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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Nantes, CTX PROTECTION SOCIALE, 16 mai 2025, n° 21/00860

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE ET DES DEMANDES

Monsieur [F] [T] a sollicité auprès de la [7] ([10]) de [Localité 12]-Atlantique l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée.

Le 4 juin 2021, la [10] a refusé, au motif que l’ensemble des documents nécessaires à l’étude de son dossier n’était pas parvenu au service médical.

Le 30 juin 2021, monsieur [T] a formé un recours contre cette décision devant la commission de recours amiable ([11]).

Par décision du 10 août 2021, la commission de recours amiable a rejeté sa demande, après avis médical donné le 2 juin 2021 par le médecin conseil.

Le 27 septembre 2021, monsieur [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nantes aux fins de contester cette décision.

Par jugement du 7 juin 2024, le tribunal a, avant dire-droit, ordonné une expertise médicale et désigné le Docteur [W] pour y procéder.

L’expert a déposé son rapport le 9 décembre 2024 et conclut au fait que monsieur [T] présente une polyneuropathie sensitive et motrice de type axonale, lentement évolutive depuis 2010, nécessitant une prise en charge de plus de 6 mois et ne relevant pas de soins coûteux.

Les parties ont été de nouveau convoquées à l'audience qui s'est tenue le 19 mars 2025.

Monsieur [F] [T] maintient sa demande, indiquant qu’il souffre depuis de nombreuses années, outre d’une neuropathie axonale, d’une pathologie cardiaque et d’une pathologie liée à l’amiante.
Il fait valoir que n’ayant qu’une retraite de 1.580 à 1.600 € par mois, le traitement est coûteux lorsqu’il s’agit de faire l’avance des frais, même s’il est entièrement remboursé grâce à sa mutuelle complémentaire.
Il estime donc qu’il remplit les conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

La [8] sollicite l’homologation du rapport d’expertise qui confirme sans ambiguïté l’avis du médecin-conseil, et le rejet des demandes de monsieur [T].

La décision a été mise en délibéré au 16 mai 2025.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

L'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale pose le principe d’une participation des assurés sociaux aux frais de santé.

L’article L. 160-14 précise toutefois que cette participation peut être limitée ou supprimée dans un certain nombre de cas, et notamment, :
« 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; ».

Il est incontestable que la neuropathie axonale ne fait pas partie des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, listées par l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

L’article R. 160-11 prévoit également que « La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 160-13 est supprimée lorsque le malade est dans l'un des cas définis au 3° ou au 4° de l'article L. 160-14, pour les actes, prestations et traitements prévus par le protocole de soins mentionné à l'article L. 324-1. »

Enfin, l’article R. 160-12 précise que « L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

Il n’est pas contesté que monsieur [T] est atteint d’une forme évolutive et invalidante d’une maladie grave puisqu’il présente une polyneuropathie lentement évolutive depuis 2010 qui réduit son périmètre de marche et occasionne des douleurs des membres inférieurs associées à des crampes.

Il résulte de l’expertise judiciaire que cette maladie nécessite une prise en charge de plus de 6 mois, composée de :

- Un traitement antalgique du fait des douleurs reliées à la neuropathie sensitive (Gabapentine), dont le coût est estimé à 26 € par mois ;
- Des séances de kinésithérapie, à raison d’une séance par semaine, qui représentent un coût d’environ 100 € par mois ;
- Une consultation annuelle en neurologie dont le coût est de 62 € par an ;
- Un électromyogramme tous les trois ans, d’un coût de 150 €.

Il est précisé que l’ensemble de ces traitements et soins sont remboursés intégralement à monsieur [T], aucune somme ne restant à sa charge.

En conséquence, si ce n’est l’avance que monsieur [T] est contraint de faire avant remboursement par la sécurité sociale et sa mutuelle complémentaire, il ne peut être considéré que le traitement est particulièrement coûteux pour lui puisqu’il n’existe aucun reste à charge.

La deuxième condition posée par l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale n’étant pas remplie, il ne peut être fait droit à la demande de monsieur [T].

Sur les dépens

Depuis le 1er janvier 2019, s’appliquent les dispositions des articles 695 et 696 du code de procédure civile relatives à la charge des dépens.

Par ailleurs, l'article L.142-11 du code de la sécurité sociale prévoit que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes sont pris en charge par la [6].

Par conséquent, monsieur [T], qui succombe, sera condamné aux entiers dépens et les frais d’expertise judiciaire du Docteur [W] seront pris en charge par la [6].

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

DÉBOUTE monsieur [F] [T] de sa demande tendant à être exonéré du ticket modérateur ;

CONDAMNE monsieur [F] [T] aux dépens de l'instance, et dit que les frais d’expertise judiciaire du Docteur [W] seront à la charge de la [5] ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34 et 538 du code de procédure civile et R. 211-3 du code de l'organisation judiciaire, les parties disposent d’un délai d’UN MOIS à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 16 mai 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par Mme Frédérique PITEUX, Présidente, et par Mme Julie SOHIER, Greffière.




LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE
Texte intégral
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES
POLE SOCIAL

Jugement du 16 Mai 2025 


N° RG 21/00860 - N° Portalis DBYS-W-B7F-LH6M
Code affaire : 88E

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Présidente : Frédérique PITEUX
Assesseur : Sylvie GRANDET
Assesseur : Blandine PRAUD
Greffière : Julie SOHIER

DEBATS

Le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, réuni en audience publique au palais de justice à Nantes le 19 Mars 2025.


JUGEMENT

Prononcé par Frédérique PITEUX, par mise à disposition au Greffe le 16 Mai 2025. 


Demandeur :

Monsieur [F] [T]
[Adresse 1]
[Localité 2]
comparant


Défenderesse :

[9]
[Adresse 4]
[Localité 3]
Représentée par Madame [Z] [P], audiencière munie à cet effet d’un pouvoir spécial
 



La Présidente et les assesseurs, après avoir entendu le DIX NEUF MARS DEUX MILLE VINGT CINQ les parties présentes, en leurs observations, les ont avisées, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le SEIZE MAI DEUX MILLE VINGT CINQ, dans les termes suivants :


EXPOSÉ DU LITIGE ET DES DEMANDES

Monsieur [F] [T] a sollicité auprès de la [7] ([10]) de [Localité 12]-Atlantique l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée.

Le 4 juin 2021, la [10] a refusé, au motif que l’ensemble des documents nécessaires à l’étude de son dossier n’était pas parvenu au service médical.

Le 30 juin 2021, monsieur [T] a formé un recours contre cette décision devant la commission de recours amiable ([11]).

Par décision du 10 août 2021, la commission de recours amiable a rejeté sa demande, après avis médical donné le 2 juin 2021 par le médecin conseil.

Le 27 septembre 2021, monsieur [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nantes aux fins de contester cette décision.

Par jugement du 7 juin 2024, le tribunal a, avant dire-droit, ordonné une expertise médicale et désigné le Docteur [W] pour y procéder.

L’expert a déposé son rapport le 9 décembre 2024 et conclut au fait que monsieur [T] présente une polyneuropathie sensitive et motrice de type axonale, lentement évolutive depuis 2010, nécessitant une prise en charge de plus de 6 mois et ne relevant pas de soins coûteux.

Les parties ont été de nouveau convoquées à l'audience qui s'est tenue le 19 mars 2025.

Monsieur [F] [T] maintient sa demande, indiquant qu’il souffre depuis de nombreuses années, outre d’une neuropathie axonale, d’une pathologie cardiaque et d’une pathologie liée à l’amiante.
Il fait valoir que n’ayant qu’une retraite de 1.580 à 1.600 € par mois, le traitement est coûteux lorsqu’il s’agit de faire l’avance des frais, même s’il est entièrement remboursé grâce à sa mutuelle complémentaire.
Il estime donc qu’il remplit les conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

La [8] sollicite l’homologation du rapport d’expertise qui confirme sans ambiguïté l’avis du médecin-conseil, et le rejet des demandes de monsieur [T].

La décision a été mise en délibéré au 16 mai 2025.




MOTIFS DE LA DÉCISION

L'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale pose le principe d’une participation des assurés sociaux aux frais de santé.

L’article L. 160-14 précise toutefois que cette participation peut être limitée ou supprimée dans un certain nombre de cas, et notamment, :
« 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; ».

Il est incontestable que la neuropathie axonale ne fait pas partie des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, listées par l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

L’article R. 160-11 prévoit également que « La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 160-13 est supprimée lorsque le malade est dans l'un des cas définis au 3° ou au 4° de l'article L. 160-14, pour les actes, prestations et traitements prévus par le protocole de soins mentionné à l'article L. 324-1. »

Enfin, l’article R. 160-12 précise que « L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

Il n’est pas contesté que monsieur [T] est atteint d’une forme évolutive et invalidante d’une maladie grave puisqu’il présente une polyneuropathie lentement évolutive depuis 2010 qui réduit son périmètre de marche et occasionne des douleurs des membres inférieurs associées à des crampes.

Il résulte de l’expertise judiciaire que cette maladie nécessite une prise en charge de plus de 6 mois, composée de :

- Un traitement antalgique du fait des douleurs reliées à la neuropathie sensitive (Gabapentine), dont le coût est estimé à 26 € par mois ;
- Des séances de kinésithérapie, à raison d’une séance par semaine, qui représentent un coût d’environ 100 € par mois ;
- Une consultation annuelle en neurologie dont le coût est de 62 € par an ;
- Un électromyogramme tous les trois ans, d’un coût de 150 €.

Il est précisé que l’ensemble de ces traitements et soins sont remboursés intégralement à monsieur [T], aucune somme ne restant à sa charge.

En conséquence, si ce n’est l’avance que monsieur [T] est contraint de faire avant remboursement par la sécurité sociale et sa mutuelle complémentaire, il ne peut être considéré que le traitement est particulièrement coûteux pour lui puisqu’il n’existe aucun reste à charge.

La deuxième condition posée par l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale n’étant pas remplie, il ne peut être fait droit à la demande de monsieur [T].

Sur les dépens

Depuis le 1er janvier 2019, s’appliquent les dispositions des articles 695 et 696 du code de procédure civile relatives à la charge des dépens.

Par ailleurs, l'article L.142-11 du code de la sécurité sociale prévoit que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes sont pris en charge par la [6].

Par conséquent, monsieur [T], qui succombe, sera condamné aux entiers dépens et les frais d’expertise judiciaire du Docteur [W] seront pris en charge par la [6].


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

DÉBOUTE monsieur [F] [T] de sa demande tendant à être exonéré du ticket modérateur ;

CONDAMNE monsieur [F] [T] aux dépens de l'instance, et dit que les frais d’expertise judiciaire du Docteur [W] seront à la charge de la [5] ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34 et 538 du code de procédure civile et R. 211-3 du code de l'organisation judiciaire, les parties disposent d’un délai d’UN MOIS à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 16 mai 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par Mme Frédérique PITEUX, Présidente, et par Mme Julie SOHIER, Greffière.




LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

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Mise à jour de la source le 2025-05-16T19:31:02.948Z.