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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Marseille, GNAL SEC SOC: CPAM, 11 septembre 2025, n° 19/06380

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE

Par lettre recommandée avec demande d’avis de réception expédiée le 20 novembre 2019, Madame [K] [H] a saisi le Pôle social du Tribunal de grande instance de Marseille, devenu Pôle social du tribunal judiciaire de Marseille, aux fins de contester la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la [5] (ci-après [8] ou la caisse) des Bouches-du-Rhône, suite au recours introduit à l’encontre d’une décision de la caisse en date du 1er juillet 2019 ayant refusé la prise en charge de sa fille, [Z] [H], née le 09 janvier 2003, au titre d’une affection de longue durée (ALD) hors-liste et l’exonération du ticket modérateur.

Cette décision de la [10] faisait suite au rapport d’expertise du 21 juin 2019, diligentée à la demande de Madame [K] [H], confiée au Docteur [Y] [O], psychiatre, qui a confirmé en ses conclusions le refus initial de prise en charge.

Par décision en date du 05 novembre 2019, la Commission de recours amiable de la [10] a rendu une décision explicite de rejet aux motifs que la caisse avait suivi les conclusions de l’expert, défavorables à une prise en charge au titre de l’affection de longue durée.

Par jugement avant-dire droit du 20 janvier 2021, auquel il convient de se référer pour l'exposé des motifs, le tribunal a ordonné une expertise médicale judiciaire afin de dire si [Z] [H] souffre d’une affection grave et caractérisée, sévère de forme évolutive ou invalidante ; et, dans l’affirmative, dire si cette affection nécessite un traitement prolongé supérieur à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. 

Le Docteur [S] [B], à qui a été confiée la mission d’expertise, a rendu son rapport le 10 juillet 2023.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 04 mars 2025.

Madame [K] [H], représentée par son conseil, soutenant ses dernières conclusions déposées à l’audience, demande au tribunal d’entériner le rapport d’expertise du Docteur [S] [B] et de condamner la [10] à lui verser la somme de 1 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens de l’instance.

La [6], représentée par une inspectrice juridique, demande au tribunal de : 

entériner le rapport d’expertise du Docteur [S] [B], débouter Madame [K] [H] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,confirmer sa décision du 1er juillet 2019 de refus de lui faire bénéficier du ticket modérateur.
En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se reporter aux observations et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 11 septembre 2025.

Motifs

MOTIF DE LA DÉCISION

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, mentionne la liste des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptible d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie (ticket modérateur), en application du 3° de l'article L. 160-14.

En application du 4° de l’article L. 160-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, peuvent également être prise en charge au titre d’une affection de longue durée susceptible d’ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur les maladies non listées à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale qui répondent aux deux conditions cumulatives suivantes : 

Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
L’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige en vigueur depuis le 1er janvier 2016, précise que : « L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

En l’espèce, les pathologies dont est atteinte [Z] [H] (syndrome d’Ehlers - Danlos et fibromyalgie) ne sont pas listées à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

Au terme de son rapport d’expertise le Docteur [S] [B] conclut que le syndrome d’Ehlers - Danlos et la fibromyalgie dont est atteinte [Z] [H] « ne sont pas des pathologies graves mais entraine une répercussion gênante dans la vie de tous les jours. Elles ne sont pas graves et ne nécessitent pas un traitement prolongé supérieur à 6 mois et une thérapeutique particulièrement couteuse. ».

Les éléments produits par Madame [K] [H] ne remettent pas utilement en cause les conclusions claires, précises, motivées et dépourvues d’ambigüités du Docteur [S] [B], qui confirme l’avis du Docteur [Y] [O] et du médecin - conseil de la [10].


Il s’en suit qu’une des deux conditions cumulatives pour bénéficier d’une prise en charge en affection de longue durée susceptible d’ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur n’est pas remplie.

Dès lors, il convient d’entériner les conclusions du Docteur [S] [B], de débouter Madame [K] [H] de son recours et de l’ensemble de ses demandes.

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Madame [K] [H], partie perdante, supportera les entiers dépens de l’instance.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant après en avoir délibéré, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire rendu en premier ressort

DÉCLARE recevable mais mal fondé le recours de Madame [K] [H] ; 

DÉBOUTE Madame [K] [H] de sa contestation de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la [6], suite au recours introduit à l’encontre d’une décision de la caisse en date du 1er juillet 2019 ayant refusé la prise en charge de sa fille, [Z] [H], née le 9 janvier 2003, au titre d’une affection de longue durée (ALD) hors - liste et l’exonération du ticket modérateur, et plus largement de l’ensemble de ses demandes ; 

LAISSE les dépens de l’instance à la charge de Madame [K] [H] ; 

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.


L’AGENT DE GREFFE LE PRESIDENT














Notifié le :
Texte intégral
REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE [Localité 12] 

POLE SOCIAL
[Adresse 7]
[Adresse 11]
[Localité 2]


JUGEMENT N°25/03195 du 11 Septembre 2025

Numéro de recours: N° RG 19/06380 - N° Portalis DBW3-W-B7D-W5T6

AFFAIRE : 
DEMANDERESSE 
Madame [K] [H]
née le 05 Décembre 1964 à [Localité 13]
[Adresse 3]
[Localité 1]
représentée par Me Julien BERNARD, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Hichem HARZI, avocat au barreau de MARSEILLE


c/ DEFENDERESSE 
Organisme [9]
[Localité 4]
représenté par Madame [V] [E], Inspecteur de la [6], munie d’un pouvoir régulier, 



DÉBATS : À l'audience publique du 04 Mars 2025
 

DÉBATS : À l'audience publique du 04 Mars 2025
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : DEPARIS Eric, Vice-Président

Assesseurs : QUIBEL Corinne
MATTEI Martine
 
L’agent du greffe lors des débats : FANGET Maëva,

L’agent du greffe lors du délibéré : COULOMB Maryse,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 11 Septembre 2025


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSÉ DU LITIGE

Par lettre recommandée avec demande d’avis de réception expédiée le 20 novembre 2019, Madame [K] [H] a saisi le Pôle social du Tribunal de grande instance de Marseille, devenu Pôle social du tribunal judiciaire de Marseille, aux fins de contester la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la [5] (ci-après [8] ou la caisse) des Bouches-du-Rhône, suite au recours introduit à l’encontre d’une décision de la caisse en date du 1er juillet 2019 ayant refusé la prise en charge de sa fille, [Z] [H], née le 09 janvier 2003, au titre d’une affection de longue durée (ALD) hors-liste et l’exonération du ticket modérateur.

Cette décision de la [10] faisait suite au rapport d’expertise du 21 juin 2019, diligentée à la demande de Madame [K] [H], confiée au Docteur [Y] [O], psychiatre, qui a confirmé en ses conclusions le refus initial de prise en charge.

Par décision en date du 05 novembre 2019, la Commission de recours amiable de la [10] a rendu une décision explicite de rejet aux motifs que la caisse avait suivi les conclusions de l’expert, défavorables à une prise en charge au titre de l’affection de longue durée.

Par jugement avant-dire droit du 20 janvier 2021, auquel il convient de se référer pour l'exposé des motifs, le tribunal a ordonné une expertise médicale judiciaire afin de dire si [Z] [H] souffre d’une affection grave et caractérisée, sévère de forme évolutive ou invalidante ; et, dans l’affirmative, dire si cette affection nécessite un traitement prolongé supérieur à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. 

Le Docteur [S] [B], à qui a été confiée la mission d’expertise, a rendu son rapport le 10 juillet 2023.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 04 mars 2025.

Madame [K] [H], représentée par son conseil, soutenant ses dernières conclusions déposées à l’audience, demande au tribunal d’entériner le rapport d’expertise du Docteur [S] [B] et de condamner la [10] à lui verser la somme de 1 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens de l’instance.

La [6], représentée par une inspectrice juridique, demande au tribunal de : 

entériner le rapport d’expertise du Docteur [S] [B], débouter Madame [K] [H] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,confirmer sa décision du 1er juillet 2019 de refus de lui faire bénéficier du ticket modérateur.
En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se reporter aux observations et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 11 septembre 2025.


MOTIF DE LA DÉCISION

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, mentionne la liste des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptible d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie (ticket modérateur), en application du 3° de l'article L. 160-14.

En application du 4° de l’article L. 160-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, peuvent également être prise en charge au titre d’une affection de longue durée susceptible d’ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur les maladies non listées à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale qui répondent aux deux conditions cumulatives suivantes : 

Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
L’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige en vigueur depuis le 1er janvier 2016, précise que : « L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

En l’espèce, les pathologies dont est atteinte [Z] [H] (syndrome d’Ehlers - Danlos et fibromyalgie) ne sont pas listées à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

Au terme de son rapport d’expertise le Docteur [S] [B] conclut que le syndrome d’Ehlers - Danlos et la fibromyalgie dont est atteinte [Z] [H] « ne sont pas des pathologies graves mais entraine une répercussion gênante dans la vie de tous les jours. Elles ne sont pas graves et ne nécessitent pas un traitement prolongé supérieur à 6 mois et une thérapeutique particulièrement couteuse. ».

Les éléments produits par Madame [K] [H] ne remettent pas utilement en cause les conclusions claires, précises, motivées et dépourvues d’ambigüités du Docteur [S] [B], qui confirme l’avis du Docteur [Y] [O] et du médecin - conseil de la [10].


Il s’en suit qu’une des deux conditions cumulatives pour bénéficier d’une prise en charge en affection de longue durée susceptible d’ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur n’est pas remplie.

Dès lors, il convient d’entériner les conclusions du Docteur [S] [B], de débouter Madame [K] [H] de son recours et de l’ensemble de ses demandes.

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Madame [K] [H], partie perdante, supportera les entiers dépens de l’instance.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant après en avoir délibéré, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire rendu en premier ressort

DÉCLARE recevable mais mal fondé le recours de Madame [K] [H] ; 

DÉBOUTE Madame [K] [H] de sa contestation de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la [6], suite au recours introduit à l’encontre d’une décision de la caisse en date du 1er juillet 2019 ayant refusé la prise en charge de sa fille, [Z] [H], née le 9 janvier 2003, au titre d’une affection de longue durée (ALD) hors - liste et l’exonération du ticket modérateur, et plus largement de l’ensemble de ses demandes ; 

LAISSE les dépens de l’instance à la charge de Madame [K] [H] ; 

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.


L’AGENT DE GREFFE LE PRESIDENT














Notifié le :

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Mise à jour de la source le 2025-09-11T18:28:00.791Z.