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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Marseille, GNAL SEC SOC: CPAM, 17 décembre 2025, n° 23/00219

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE

Par lettre recommandée avec demande d’avis de réception expédiée le 25 janvier 2023, Monsieur [I] [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contester la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable de la [5] (ci-après la [7] ou la caisse) du 3 janvier 2023, suite au recours introduit à l’encontre d’une décision de la caisse en date du 21 août 2022 ayant refusé sa demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour une affection longue durée (ALD) hors liste.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 15 septembre 2025.

Monsieur [I] [L] est présent en personne à l’audience et maintient les termes de son recours initial, en faisant valoir qu’il ne comprend pas pourquoi il lui a été refusé le renouvellement de son affection longue durée. À l’appui de son recours, il a communiqué de nombreux documents médicaux.

La [9], représentée par une inspectrice juridique, demande au tribunal de : 
- débouter Monsieur [I] [L] de sa demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur ;
- débouter Monsieur [I] [L] de l’ensemble de ses demandes. 

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se reporter aux observations et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 17 décembre 2025.

Motifs

MOTIF DE LA DÉCISION

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, mentionne la liste des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie (ticket modérateur), en application du 3° de l'article L. 160-14.

En application du 4° de l’article L. 160-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, peuvent également être prises en charge au titre d’une affection de longue durée susceptible d’ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur les maladies non listées à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale qui répondent aux deux conditions cumulatives suivantes : 
- Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
- Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

L’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige en vigueur depuis le 1er janvier 2016, précise que : 
« L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. ».

Enfin suivant les dispositions de la circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009,
trois critères doivent être réunis pour caractériser le traitement prolongé et la thérapeutique particulièrement coûteuse :
1/ une forme grave d’une maladie ou une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave;
2/un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois ;
3/un traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités ci-après, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage :
- traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier (obligatoire)
- hospitalisation
- actes techniques médicaux répétés
- actes biologiques répétés
- soins paramédicaux répétés.

En l’espèce, il ressort du rapport du médecin conseil de la caisse en date du 23 septembre 2022 que la pathologie présentée par l’assuré, « un angioréticulum intra médullaire D4 datant du 1er septembre 2019 avec chirurgie à la Timone en 2017 et douleurs résiduelles traitées par neurostimulation+ morphine+ kiné », ne présente plus les critères requis pour l’attribution de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste car le panier de soins ne consiste qu’en un traitement et de la kinésithérapie, soit deux critères au lieu de trois qui sont obligatoires.

Quant à la commission médicale de recours amiable, elle conclut dans son avis du 3 janvier 2023 : «A l’étude attentive des documents communiqués à la commission :
l’assuré a été opéré il y a sept ans d’une lésion bénigne intra médullaire actuellement stabilisée ayant laissé quelques séquelles neurologiques.
L’assuré n’est pas atteint d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D322 – 1 du code de la sécurité sociale et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois et comportant un traitement particulièrement coûteux tel que décrit dans la circulaire ministérielle 2009-308. En conséquence, la commission confirme le refus d’exonération du ticket modérateur d’une affection hors liste. ».

Les éléments produits par Monsieur [I] [L] ne remettent pas utilement en cause les conclusions susvisées.

Il s’en suit qu’une des deux conditions cumulatives pour bénéficier d’une prise en charge en affection de longue durée susceptible d’ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur n’est pas remplie.

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [I] [L], partie perdante, supportera les entiers dépens de l’instance.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant après en avoir délibéré, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire rendu en premier ressort,

DÉCLARE recevable mais mal fondé le recours de Monsieur [I] [L] ; 

DÉBOUTE Monsieur [I] [L] de sa contestation de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable de la [5] du 3 janvier 2023, suite au recours introduit à l’encontre d’une décision de la caisse en date du 21 août 2022 ayant refusé sa demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour une affection longue durée (ALD) hors liste et plus largement de l’ensemble de ses demandes ; 

LAISSE les dépens de l’instance à la charge de Monsieur [I] [L] ; 

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 17 décembre 2025.


LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE
Texte intégral
REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE [Localité 11] 

POLE SOCIAL
[Adresse 6]
[Adresse 10]
[Localité 2]


JUGEMENT N°25/04721 du 17 Décembre 2025

Numéro de recours: N° RG 23/00219 - N° Portalis DBW3-W-B7H-27OP


AFFAIRE : 
DEMANDEUR 
Monsieur [I] [L]
[Adresse 4]
[Localité 1]
comparant en personne


c/ DEFENDERESSE 
Organisme [8]

[Localité 3]
représentée par Mme [F] [O] (Inspecteur)



DÉBATS : À l'audience publique du 15 Septembre 2025
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MOLCO Karine, Vice-Présidente

Assesseurs : PFISTER Laurent
KATRAMADOS Marc
 
L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,


À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 17 Décembre 2025



NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort




EXPOSÉ DU LITIGE

Par lettre recommandée avec demande d’avis de réception expédiée le 25 janvier 2023, Monsieur [I] [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contester la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable de la [5] (ci-après la [7] ou la caisse) du 3 janvier 2023, suite au recours introduit à l’encontre d’une décision de la caisse en date du 21 août 2022 ayant refusé sa demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour une affection longue durée (ALD) hors liste.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 15 septembre 2025.

Monsieur [I] [L] est présent en personne à l’audience et maintient les termes de son recours initial, en faisant valoir qu’il ne comprend pas pourquoi il lui a été refusé le renouvellement de son affection longue durée. À l’appui de son recours, il a communiqué de nombreux documents médicaux.

La [9], représentée par une inspectrice juridique, demande au tribunal de : 
- débouter Monsieur [I] [L] de sa demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur ;
- débouter Monsieur [I] [L] de l’ensemble de ses demandes. 

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se reporter aux observations et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 17 décembre 2025.

MOTIF DE LA DÉCISION

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, mentionne la liste des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie (ticket modérateur), en application du 3° de l'article L. 160-14.

En application du 4° de l’article L. 160-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, peuvent également être prises en charge au titre d’une affection de longue durée susceptible d’ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur les maladies non listées à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale qui répondent aux deux conditions cumulatives suivantes : 
- Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
- Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

L’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige en vigueur depuis le 1er janvier 2016, précise que : 
« L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. ».

Enfin suivant les dispositions de la circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009,
trois critères doivent être réunis pour caractériser le traitement prolongé et la thérapeutique particulièrement coûteuse :
1/ une forme grave d’une maladie ou une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave;
2/un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois ;
3/un traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités ci-après, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage :
- traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier (obligatoire)
- hospitalisation
- actes techniques médicaux répétés
- actes biologiques répétés
- soins paramédicaux répétés.

En l’espèce, il ressort du rapport du médecin conseil de la caisse en date du 23 septembre 2022 que la pathologie présentée par l’assuré, « un angioréticulum intra médullaire D4 datant du 1er septembre 2019 avec chirurgie à la Timone en 2017 et douleurs résiduelles traitées par neurostimulation+ morphine+ kiné », ne présente plus les critères requis pour l’attribution de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste car le panier de soins ne consiste qu’en un traitement et de la kinésithérapie, soit deux critères au lieu de trois qui sont obligatoires.

Quant à la commission médicale de recours amiable, elle conclut dans son avis du 3 janvier 2023 : «A l’étude attentive des documents communiqués à la commission :
l’assuré a été opéré il y a sept ans d’une lésion bénigne intra médullaire actuellement stabilisée ayant laissé quelques séquelles neurologiques.
L’assuré n’est pas atteint d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D322 – 1 du code de la sécurité sociale et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois et comportant un traitement particulièrement coûteux tel que décrit dans la circulaire ministérielle 2009-308. En conséquence, la commission confirme le refus d’exonération du ticket modérateur d’une affection hors liste. ».

Les éléments produits par Monsieur [I] [L] ne remettent pas utilement en cause les conclusions susvisées.

Il s’en suit qu’une des deux conditions cumulatives pour bénéficier d’une prise en charge en affection de longue durée susceptible d’ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur n’est pas remplie.

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [I] [L], partie perdante, supportera les entiers dépens de l’instance.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant après en avoir délibéré, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire rendu en premier ressort,

DÉCLARE recevable mais mal fondé le recours de Monsieur [I] [L] ; 

DÉBOUTE Monsieur [I] [L] de sa contestation de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable de la [5] du 3 janvier 2023, suite au recours introduit à l’encontre d’une décision de la caisse en date du 21 août 2022 ayant refusé sa demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour une affection longue durée (ALD) hors liste et plus largement de l’ensemble de ses demandes ; 

LAISSE les dépens de l’instance à la charge de Monsieur [I] [L] ; 

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 17 décembre 2025.


LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

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Mise à jour de la source le 2026-01-29T17:36:05.360Z.