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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Marseille, GNAL SEC SOC: CPAM, 4 février 2026, n° 22/00307

Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Après saisine infructueuse de la commission de recours amiable, Mme [H] [W] épouse [A] (ci-après Mme [W]) a saisi, par requête expédiée le 24 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre d’une décision de la [5] (ci-après [7]) des Bouches-du-Rhône du 16 juin 2021 lui notifiant la cessation du bénéfice de l’exonération du ticket modérateur à compter du 20 juin 2021. 

Par jugement du 24 septembre 2024, le pôle social a ordonné la réalisation d’une d’expertise judiciaire en vue de déterminer si, à la date du 20 juin 2021, Mme [W] était ou non atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l’article D.160-4 du Code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse. 

L’expert a rendu son rapport le 24 janvier 2025, répondant par l’affirmative. 
 
L’affaire a de nouveau été appelée et retenue à l’audience du 26 novembre 2025. 

En demande, Mme [W], comparant en personne, sollicite le bénéfice de sa requête, indiquant avoir subi, depuis le 10 septembre 2020, sept interventions chirurgicales successives et n’avoir bénéficié d’aucune amélioration de son état de santé. 
 
En défense, la [9], reprenant à l’audience les termes de ses dernières écritures par l’intermédiaire d’un inspecteur juridique habilité, demande au tribunal de bien vouloir :

- La recevoir en ses conclusions ; 
- Prendre acte qu’elle s’oppose à l’entérinement du rapport d’expertise du docteur [Z] ; 
- Débouter Mme [W] de sa demande d’exonération du ticket modérateur ; 
- Débouter Mme [W] de l’intégralité de ses demandes.
 
Au soutien de ses prétentions, la caisse fait essentiellement valoir que l’expert n’a pas caractérisé le panier de soins prévisibles de l’assurée de sorte que le rapport ne saurait être entériné. 

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions. 

L'affaire est mise en délibéré au 4 février 2026.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur

Aux termes de l’article L.160-14 du Code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré aux frais de santé pris en charge par l’assurance maladie peut être limitée ou supprimée dans des cas expressément prévus par la loi et notamment :
(...)

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. 

La circulaire n°2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste propose que le panier de soins soit considéré comme particulièrement coûteux lorsqu’il se compose prévisiblement d’au moins trois éléments parmi les cinq actes et prestations suivantes, dont obligatoirement le premier : 

- Traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ; 
- Hospitalisation ; 
- Actes techniques médicaux répétés ; 
- Actes biologiques répétés ; 
- Soins paramédicaux répétés. 

En l'espèce, l’assurée demande le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour une maladie non listée s’agissant d’une dysplasie bilatérale des hanches congénitale. 

Il ressort des conclusions du Dr [V], saisi par la caisse en application de l’ancien article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, que la pathologie présentée sur le protocole de soins ne répond pas aux critères du 4° de l’article L.160-14 précité dans la mesure où, si elle nécessite un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois, celui-ci n’est pas particulièrement coûteux, au sens de la circulaire n°2009-308 du 8 octobre 2009, ni par la fréquence des actes, ni par celle des prestations et des traitements. 

Le Dr [Z], saisi par la juridiction, a quant à lui conclu que Mme [W] présente une forme grave d’une maladie, évolutive et invalidante nécessitant un traitement pour une durée prévisible supérieure à six mois particulièrement couteux au regard de la fréquence des actes médicaux, des actes chirurgicaux, des différentes hospitalisations, du traitement médicamenteux régulièrement reconduit à ce jour avec suivi hématologique et biologique, des actes biologiques répétés, des soins paramédicaux rendus nécessaires par les différents soins post-chirurgicaux et injections d’antibiotiques ainsi que des actes techniques médicaux répétés tel qu’un programme rééducationnel. 

La caisse s’oppose à l’entérinement du rapport d’expertise au motif que l’expert n’a pas caractérisé le panier de soins prévisibles de l’assurée dans son rapport. 

Le moyen est toutefois contredit par les termes même des conclusions d’expertise, reproduits ci-dessus, de sorte qu’il sera dit manifestement infondé et le rapport du Dr [Z] entériné. 

En outre, il est démontré que l’état de santé de Madame [W] justifie, un traitement médicamenteux réguliers, des hospitalisations régulières et des actes médicaux et biologiques réguliers.

Il en résulte que les conditions pour bénéficier du ticket modérateur sont réunies.

En conséquence, il sera fait droit à la demande de Mme [W] de son exonération du ticket modérateur à compter du 20 juin 2021. 

Sur les dépens

En application des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, la [9], qui succombe en ses prétentions, sera condamnée aux dépens de l’instance.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats publics par jugement contradictoire et en premier ressort mis à disposition au greffe,

DÉCLARE recevable et bien-fondé le recours de Mme [H] [W] à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [9], devenue explicite le 20 septembre 2022 et confirmant la décision de ladite caisse du 16 juin 2021 lui notifiant la cessation du bénéfice de l’exonération du ticket modérateur à compter du 20 juin 2021 ; 

DIT que Mme [H] [W] doit bénéficier d’une exonération du ticket modérateur au titre de sa dysplasie bilatérale congénitale des hanches à compter du 20 juin 2021 ; 

RENVOIE Mme [H] [W] devant la [9] pour y être remplie de ses droits ; 

CONDAMNE la [9] aux dépens de l’instance.

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification, conformément aux dispositions de l'article 538 du Code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 4 février 2026.


Notifié le : 



LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE
Texte intégral
REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE [Localité 11] 

POLE SOCIAL
[Adresse 6]
[Adresse 10]
[Localité 3]


JUGEMENT N°26/00303 du 04 Février 2026

Numéro de recours: N° RG 22/00307 - N° Portalis DBW3-W-B7G-ZUPG

AFFAIRE : 
DEMANDERESSE 
Madame [H] [W] épouse [A]
née le 24 Mars 1959 à [Localité 11] (BOUCHES-DU-RHONE)
[Adresse 1]
[Adresse 12]
[Localité 2]
comparante en personne


c/ DEFENDERESSE 
Organisme [8]
[Localité 4]
représentée par Mme [Y] [X] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier 


DÉBATS : À l'audience publique du 26 Novembre 2025
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : HERAN Claude
LOZIER Michaël
 
Le greffier lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 04 Février 2026


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort


EXPOSE DU LITIGE

Après saisine infructueuse de la commission de recours amiable, Mme [H] [W] épouse [A] (ci-après Mme [W]) a saisi, par requête expédiée le 24 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre d’une décision de la [5] (ci-après [7]) des Bouches-du-Rhône du 16 juin 2021 lui notifiant la cessation du bénéfice de l’exonération du ticket modérateur à compter du 20 juin 2021. 

Par jugement du 24 septembre 2024, le pôle social a ordonné la réalisation d’une d’expertise judiciaire en vue de déterminer si, à la date du 20 juin 2021, Mme [W] était ou non atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l’article D.160-4 du Code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse. 

L’expert a rendu son rapport le 24 janvier 2025, répondant par l’affirmative. 
 
L’affaire a de nouveau été appelée et retenue à l’audience du 26 novembre 2025. 

En demande, Mme [W], comparant en personne, sollicite le bénéfice de sa requête, indiquant avoir subi, depuis le 10 septembre 2020, sept interventions chirurgicales successives et n’avoir bénéficié d’aucune amélioration de son état de santé. 
 
En défense, la [9], reprenant à l’audience les termes de ses dernières écritures par l’intermédiaire d’un inspecteur juridique habilité, demande au tribunal de bien vouloir :

- La recevoir en ses conclusions ; 
- Prendre acte qu’elle s’oppose à l’entérinement du rapport d’expertise du docteur [Z] ; 
- Débouter Mme [W] de sa demande d’exonération du ticket modérateur ; 
- Débouter Mme [W] de l’intégralité de ses demandes.
 
Au soutien de ses prétentions, la caisse fait essentiellement valoir que l’expert n’a pas caractérisé le panier de soins prévisibles de l’assurée de sorte que le rapport ne saurait être entériné. 

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions. 

L'affaire est mise en délibéré au 4 février 2026. 

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur

Aux termes de l’article L.160-14 du Code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré aux frais de santé pris en charge par l’assurance maladie peut être limitée ou supprimée dans des cas expressément prévus par la loi et notamment :
(...)

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. 

La circulaire n°2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste propose que le panier de soins soit considéré comme particulièrement coûteux lorsqu’il se compose prévisiblement d’au moins trois éléments parmi les cinq actes et prestations suivantes, dont obligatoirement le premier : 

- Traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ; 
- Hospitalisation ; 
- Actes techniques médicaux répétés ; 
- Actes biologiques répétés ; 
- Soins paramédicaux répétés. 

En l'espèce, l’assurée demande le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour une maladie non listée s’agissant d’une dysplasie bilatérale des hanches congénitale. 

Il ressort des conclusions du Dr [V], saisi par la caisse en application de l’ancien article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, que la pathologie présentée sur le protocole de soins ne répond pas aux critères du 4° de l’article L.160-14 précité dans la mesure où, si elle nécessite un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois, celui-ci n’est pas particulièrement coûteux, au sens de la circulaire n°2009-308 du 8 octobre 2009, ni par la fréquence des actes, ni par celle des prestations et des traitements. 

Le Dr [Z], saisi par la juridiction, a quant à lui conclu que Mme [W] présente une forme grave d’une maladie, évolutive et invalidante nécessitant un traitement pour une durée prévisible supérieure à six mois particulièrement couteux au regard de la fréquence des actes médicaux, des actes chirurgicaux, des différentes hospitalisations, du traitement médicamenteux régulièrement reconduit à ce jour avec suivi hématologique et biologique, des actes biologiques répétés, des soins paramédicaux rendus nécessaires par les différents soins post-chirurgicaux et injections d’antibiotiques ainsi que des actes techniques médicaux répétés tel qu’un programme rééducationnel. 

La caisse s’oppose à l’entérinement du rapport d’expertise au motif que l’expert n’a pas caractérisé le panier de soins prévisibles de l’assurée dans son rapport. 

Le moyen est toutefois contredit par les termes même des conclusions d’expertise, reproduits ci-dessus, de sorte qu’il sera dit manifestement infondé et le rapport du Dr [Z] entériné. 

En outre, il est démontré que l’état de santé de Madame [W] justifie, un traitement médicamenteux réguliers, des hospitalisations régulières et des actes médicaux et biologiques réguliers.

Il en résulte que les conditions pour bénéficier du ticket modérateur sont réunies.

En conséquence, il sera fait droit à la demande de Mme [W] de son exonération du ticket modérateur à compter du 20 juin 2021. 

Sur les dépens

En application des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, la [9], qui succombe en ses prétentions, sera condamnée aux dépens de l’instance. 

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats publics par jugement contradictoire et en premier ressort mis à disposition au greffe,

DÉCLARE recevable et bien-fondé le recours de Mme [H] [W] à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [9], devenue explicite le 20 septembre 2022 et confirmant la décision de ladite caisse du 16 juin 2021 lui notifiant la cessation du bénéfice de l’exonération du ticket modérateur à compter du 20 juin 2021 ; 

DIT que Mme [H] [W] doit bénéficier d’une exonération du ticket modérateur au titre de sa dysplasie bilatérale congénitale des hanches à compter du 20 juin 2021 ; 

RENVOIE Mme [H] [W] devant la [9] pour y être remplie de ses droits ; 

CONDAMNE la [9] aux dépens de l’instance.

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification, conformément aux dispositions de l'article 538 du Code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 4 février 2026.


Notifié le : 



LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

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Mise à jour de la source le 2026-02-06T12:13:06.922Z.