Tribunal judiciaire de Marseille, GNAL SEC SOC: CPAM, 3 juin 2026, n° 19/06835

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Par notifications du 12 juin 2019 puis du 3 juillet 2019, la caisse primaire centrale d’assurance maladie (ci-après la [1] ou la caisse) des Bouches-du-Rhône a informé Monsieur [Y] [W], masseur-kinésithérapeute, qu’il était redevable d’un indu d’un montant de 68 114,15 euros.

Par requête reçue au greffe le 9 décembre 2019, Monsieur [Y] [W] a, par l’intermédiaire de son conseil, saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire au 1er janvier 2020, d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [1], confirmant l’indu.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été retenue à l’audience du 18 mars 2026.

Monsieur [Y] [W], aux termes de ses conclusions responsives et récapitulatives n°1, demande au tribunal de :
A titre principal,
- juger que la [1] a incorrectement apprécié les faits,
- juger qu’aucun manquement n’est susceptible d’être retenu à son encontre dans la facturation de ses soins et, partant,
- annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable du 20 octobre 2019,
- annuler la notification d’indu du 12 juin 2019,
- annuler la procédure de recouvrement afférente,
A titre subsidiaire,
- ramener à de plus justes proportions le montant de l’indu réclamé,
En tout état de cause,
- condamner la [1] d’avoir à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens,
- ordonner le rejet de l’exécution provisoire en cas de condamnation.

La [1] des Bouches-du-Rhône, aux termes de ses conclusions n°2, sollicite pour sa part du tribunal de :
- confirmer le bien-fondé de l’indu d’un montant de 68 114,15 euros notifié par la caisse le 12 juin 2019 et le 3 juillet 2019,
- condamner en conséquence Monsieur [W] au remboursement de la somme de 55 684,86 euros restant dû à ce jour, 
-débouter Monsieur [W] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 juin 2026.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande en annulation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable

Il sera rappelé qu’aucun texte ne donne au tribunal judiciaire le pouvoir de confirmer, infirmer ou annuler la décision d'un organisme de sécurité sociale, ces juridictions pouvant seulement statuer sur les questions soumises à cet organisme par une décision de justice qui, lorsqu'elle est contraire à la décision de l'organisme, se substitue à celle-ci ou la déclare inopposable à la partie qui le demande.

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment, des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ou des frais de
transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

La nomenclature générale des actes professionnels fixe la cotation des actes en cause ainsi que les modalités de leur exécution. Elle est d'application stricte de telle sorte qu'il ne peut y être dérogé pour quelque motif que ce soit, et ce, même en possession d'une prescription médicale.

L’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels intitulé « Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement » prévoit que « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession (…) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. ».

Le Chapitre II du Titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels fixe les cotations applicables en cas de rééducation des conséquences des affections vasculaires.

L'article 7 du Chapitre II du Titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels - Cotation AMK 15.5 traite de la « rééducation pour un lymphœdème du membre supérieur après traitement du cancer du sein, associée à une rééducation de l’épaule homolatérale à la phase intensive du traitement du lymphœdème ». Cet article ajoute que « le nombre optimal de séances est de 10. Les cas exceptionnels nécessitant plus de 10 séances devront être précédés par un BDK. ».

Le bilan-diagnostic kinésithérapique (ou BDK) a été introduit par le décret n°96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute puis a été repris dans la nomenclature générale des actes professionnels et codifié désormais à l'article R.4321-2 du code de la santé publique.

Ainsi, il résulte de la combinaison des dispositions de l'article R.4321-2 du code de la santé publique et des dispositions de la section II Bilan-diagnostic kinésithérapique effectué par le masseur- kinésithérapeute (Titre XIV « Actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles - Chapitre I Actes de diagnostic ») de la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa version applicable au litige, que le bilan-diagnostic kinésithérapique y est défini comme étant le reflet des examens cliniques successifs réalisés par le masseur- kinésithérapeute, et assurant la liaison avec le médecin prescripteur.

Il comporte notamment l'évaluation initiale des déficiences, ainsi que celle des incapacités fonctionnelles, lesquelles permettent d'établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir, en conséquence, les objectifs de soins ainsi que le choix des actes et des techniques les plus appropriés. Il est enrichi, au fil du traitement, par la description des protocoles mis en œuvre, les résultats obtenus etc...

Une fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique est établie par le masseur-kinésithérapeute. La fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique est tenue à la disposition du patient et du service médical à sa demande.

La Cour de cassation rappelle dans un arrêt de la deuxième chambre civile en date du 6 juillet 2017, (n° 16-20.925) « qu'aux termes de la nomenclature générale des actes professionnels, la réalisation du bilan kinésithérapique ou BDK est obligatoire pour tout traitement supérieur ou égal à dix séances. ».

Il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel ou à l'établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l'espèce, la caisse a procédé à un contrôle a posteriori des facturations de Monsieur [W], masseur-kinésithérapeute, sur la période du 1er août 2017 au 31 juillet 2018.

Au titre des anomalies constatées, il est apparu que pour quarante-sept patients, Monsieur [W] avait facturé plus de dix actes de kinésithérapie cotés « AMK 15.5 » sans qu’il ne soit établi de bilan-diagnostic kinésithérapique au préalable au-delà de la dixième séance.

Par lettre recommandée en date du 18 décembre 2021, dont Monsieur [W] a accusé réception le 7 janvier suivant, la caisse a informé le requérant des anomalies de facturation constatées sur les actes de kinésithérapie cotés « AMK 15.5 » en lui demandant de préciser les circonstances de la facturation au-delà du nombre prévu par la nomenclature générale des actes professionnels et ce « avant d’envisager une notification d’indu ».

En l'absence de transmission au service médical de la caisse des bilans-diagnostic kinésithérapique, le médecin conseil n'a pu vérifier l’opportunité de la poursuite des actes au-delà de la dixième séance qui ont donné lieu à remboursement sur la période contrôlée.

C'est dans ce contexte que la caisse a procédé par notifications du 12 juin 2019 et du 3 juillet 2019 au recouvrement des soins facturés par le professionnel de santé sur ladite période, compte tenu de l'absence des bilans-diagnostic kinésithérapique réglementairement requis pour prétendre au remboursement des prestations en nature.

A l’appui de la contestation de l’indu, Monsieur [W] fait essentiellement valoir que :
- les bilans-diagnostic kinésithérapique ont tous été réalisés et communiqués lors de son entretien devant la commission des pénalités financières, précisant que la caisse a refusé de saisir les desdits documents, 
- les bilans-diagnostic kinésithérapique ont également été communiqués dans le cadre de la mise en état du 2 février 2023,
- les bilans-diagnostic kinésithérapique n’ont pas été facturés de sorte qu’il n’a commis aucune faute ou fraude et n’a causé aucun préjudice économique à la caisse,
- les bilans-diagnostic kinésithérapique ne sont pas soumis, au-delà de la dixième séance, à une demande d’entente préalable auprès du service du contrôle médical,
- les actes facturés au-delà de la dixième séance étaient nécessaires au regard de la pathologie du patient et la nomenclature générale des actes professionnels admet que les séances peuvent aller au-delà de dix séances dans des cas exceptionnels ce que constitue l’essentiel de sa patientèle,
- il n’a fait qu’exécuter et respecter les ordonnances et prescriptions médicales lesquelles ont été communiquées à la caisse et prévoient entre vingt et trente séances, 
- il n’a pas communiqué dans un premier temps les bilans-diagnostic kinésithérapique dans l’unique but de protéger le secret médical, craignant l’engagement de sa responsabilité professionnelle,
- la preuve de la réalisation des bilans peut être rapportée à tout moment notamment lors de la phase contentieuse.

La caisse rappelle pour sa part que :
- les anomalies de facturation à l’origine de l’indu contesté résultent d’un contrôle administratif a postériori réalisé sur les facturations de Monsieur [W] et il lui est reproché de ne pas avoir transmis les bilans-diagnostic kinésithérapique au-delà de dix séances d’actes côtes « AMK 15.5 » pour quarante-sept patients,
- l’article 5 de la nomenclature génale des actes professionnels prévoit un nombre optimal de séances de dix et les cas exceptionnels nécessitant plus de dix séances doivent être précédés par un bilan-diagnostic kinésithérapique, lequel doit être transmis en temps opportun par le professionnel de santé et ce afin que le service médical puisse être en mesure d’apprécier utilement l’opportunité des actes au-delà de dix séances, d’autant plus qu’il est prévu que le nombre de séances au-delà de dix doit intervenir de façon exceptionnelle,
- Monsieur [W] n’a jamais transmis les bilans-diagnostic kinésithérapique à la caisse que ce soit à la suite des différents constats d’anomalie, lors de la saisine de la commission de recours amiable ou lors de la requête introductive d’instance, 
- l’absence de facturation des bilans-diagnostic kinésithérapique met à juste titre en exergue le défaut de transmission de ces actes dont la réalisation est pourtant obligatoire et exigée par la nomenclature générale des actes professionnels.

En l’espèce, le tribunal rappelle, à l’instar de la caisse, que la réalisation d’un bilan-diagnostic kinésithérapique est obligatoire depuis 1996.

Ainsi, dans le cadre de la prescription médicale, le masseur-kinésithérapeute est tenu d’établir un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés.
Le bilan-diagnostic kinésithérapique est un document obligatoire permettant au masseur-kinésithérapeute de rassembler l’ensemble des éléments relatifs à la description du protocole thérapeutique. Le bilan-diagnostic kinésithérapique est dès lors le seul document officiel permettant de prouver la prise en charge effectuée par le masseur-kinésithérapeute.

Les règles de tarification des actes de kinésithérapie sont fixées par la nomenclature générale des actes professionnels, en son Titre XIV, qui traite des actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle. Le remboursement des actes ne peut dès lors intervenir que si le professionnel de santé respecte les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires relatives à sa profession, la nomenclature générale des actes professionnels étant, en l’espèce, d'application stricte.

Il n’est pas contesté que Monsieur [W] n'a pas télétransmis les bilans-diagnostic kinésithérapique à la suite du constat d’anomalies notifié le 28 décembre 2018, ce qui a placé le service médical de la caisse dans l’impossibilité d’apprécier l’opportunité des actes de kinésithérapie cotés « AMK 15.5 » réalisés au-delà de dix séances.

Bien que Monsieur [W] produise dans le cadre de la présente instance l’ensemble des bilans-diagnostic kinésithérapique litigieux, le tribunal considère que ces bilans produits postérieurement à la notification de l'indu du 12 juin 2019 ne permettent pas de refléter la succession des séances réalisées pour les quarante-sept patients concernés et ne permettent donc pas de justifier les soins facturés pour ces patients sur la période contrôlée allant du 1er août 2017 au 31 juillet 2018.

Il s’ensuit que la transmission a posteriori des bilans-diagnostic kinésithérapique est inopérante à justifier rétroactivement les facturations litigieuses, étant rappelé que les bilans-diagnostic kinésithérapique doivent être tenus à la disposition du service médical de la caisse à sa demande et ce sans que Monsieur [W] ne puisse se retrancher derrière le secret médical.

Par conséquent, la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement de l'indu litigieux d'un montant de 68 114,15 euros ramené à la somme de 55 684,86 euros, restant dû à ce jour, au titre de l’indu notifié le 12 juin 2019 et le 3 juillet 2019, alors que les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels n'ont pas été respectées.

Sur la demande de minoration de l’indu au motif de la non facturation des bilans-diagnostic kinésithérapique

Monsieur [W] sollicite une minoration de l’indu au motif que les bilans-diagnostic kinésithérapique ont été réalisés mais non facturés. Il considère par conséquent que la caisse aurait dû minorer l’indu au regard des économies réalisées suite à la non facturation de ces bilans.

La caisse expose pour sa part que l’absence de facturation des bilans-diagnostic kinésithérapique ou plus précisément leur non transmission ne lui a pas permis de s’assurer de l’opportunité de la poursuite des séances de rééducation, ce qui ne peut s’apprécier comme une économie réalisée par elle.

En l’espèce, il sera relevé que Monsieur [W] admet n’avoir adressé les bilans-diagnostic kinésithérapique qu’en cours d’instance alors qu’ils devaient être tenus à la disposition du service médical de la caisse à sa demande.

Il s’ensuit que si Monsieur [W] verse, dans le cadre de la présente audience, les bilans-diagnostic kinésithérapique litigieux, ceux-ci n'ont pour autant jamais été transmis au service médical de la caisse, ni même dans le cadre du recours devant la commission de recours amiable mais uniquement devant la commission des pénalités laquelle commission met en œuvre une procédure indépendante de celle de l’indu contesté en l’espèce.

Par conséquent, il conviendra de débouter Monsieur [W] de sa demande de minoration de l’indu.

Sur la bonne foi de Monsieur [W]

Monsieur [W], pour démontrer sa bonne foi, relate ses qualités professionnelles, et évoque la protection du secret médical de ses patients et la crainte d’un engagement de sa responsabilité professionnelle dans le cas où les données protégées seraient divulguées.

La caisse considère, pour sa part, que la demande de restitution de l’indu est indépendante de la bonne foi de Monsieur [W].

Le tribunal, qui ne remet pas en cause la qualité des soins prodigués aux patients de Monsieur [W], relève à l’instar de la caisse que la demande en restitution de l’indu est indépendante de la bonne foi du professionnel de santé.

Il s’ensuit que la bonne foi de Monsieur [W] est sans incidence sur le droit de l’organisme social à récupérer les sommes qui ont été indument versées.

Il ressort de l’ensemble de ces éléments que la caisse justifie du grief reproché à Monsieur [W] et de son montant.

Il conviendra en conséquence de débouter Monsieur [W] de sa contestation, et de le condamner au paiement de la somme de 55 684,86 euros au titre de l’indu notifié le 12 juin 2019.

Sur les demandes accessoires

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [W], qui succombe dans ses prétentions, sera condamné aux dépens de l’instance. Il sera par ailleurs débouté de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours formé par Monsieur [Y] [W], à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône confirmant l’indu notifié le 12 juin 2019 et le 3 juillet 2019 ;

DÉBOUTE Monsieur [Y] [W] de l’intégralité de ses demandes et prétentions ;

CONDAMNE Monsieur [Y] [W] à payer à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme actualisée de 55 684,86 euros au titre de l’indu notifié le 12 juin 2019 et le 3 juillet 2019 suite au constat d’anomalies de facturations pour la période courant du 1er août 2017 au 31 juillet 2018 ;

CONDAMNE Monsieur [Y] [W] aux dépens de l’instance ;

RAPPELLE que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 3 juin 2026.



LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

















La République Française mande et ordonne à tous huissiers sur ce requis de mettre la présente décision à exécution aux Procureurs Généraux et aux Procureurs de la République près les Tribunaux Judiciaires d’y tenir la main, à tous les commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu’ils en seront légalement requis.
En foi de quoi la présente décision a été signée sur la minute par le président et le greffier du Tribunal.
La présente grosse certifiée conforme a été signée par le greffier du Tribunal Judiciaire de Marseille.

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE [Localité 1] 

POLE SOCIAL
[Adresse 1]
[Adresse 2]
[Localité 2]


JUGEMENT DU 03 Juin 2026


Numéro de recours: N° RG 19/06835 - N° Portalis DBW3-W-B7D-XBAJ


AFFAIRE : 

DEMANDEUR 
Monsieur [T] [W]
[Adresse 3]
[Localité 3]
représenté par Me Renaud DE LAUBIER, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Léa FRANCESCHI, avocat au barreau de MARSEILLE


c/ DEFENDERESSE 
Organisme CPAM 13
[Localité 4]
comparante



DÉBATS : À l'audience publique du 18 Mars 2026
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : VESPA Serge
[I] [V]
 
L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,



À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 03 Juin 2026



NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort








EXPOSE DU LITIGE

Par notifications du 12 juin 2019 puis du 3 juillet 2019, la caisse primaire centrale d’assurance maladie (ci-après la [1] ou la caisse) des Bouches-du-Rhône a informé Monsieur [Y] [W], masseur-kinésithérapeute, qu’il était redevable d’un indu d’un montant de 68 114,15 euros.

Par requête reçue au greffe le 9 décembre 2019, Monsieur [Y] [W] a, par l’intermédiaire de son conseil, saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire au 1er janvier 2020, d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [1], confirmant l’indu.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été retenue à l’audience du 18 mars 2026.

Monsieur [Y] [W], aux termes de ses conclusions responsives et récapitulatives n°1, demande au tribunal de :
A titre principal,
- juger que la [1] a incorrectement apprécié les faits,
- juger qu’aucun manquement n’est susceptible d’être retenu à son encontre dans la facturation de ses soins et, partant,
- annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable du 20 octobre 2019,
- annuler la notification d’indu du 12 juin 2019,
- annuler la procédure de recouvrement afférente,
A titre subsidiaire,
- ramener à de plus justes proportions le montant de l’indu réclamé,
En tout état de cause,
- condamner la [1] d’avoir à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens,
- ordonner le rejet de l’exécution provisoire en cas de condamnation.

La [1] des Bouches-du-Rhône, aux termes de ses conclusions n°2, sollicite pour sa part du tribunal de :
- confirmer le bien-fondé de l’indu d’un montant de 68 114,15 euros notifié par la caisse le 12 juin 2019 et le 3 juillet 2019,
- condamner en conséquence Monsieur [W] au remboursement de la somme de 55 684,86 euros restant dû à ce jour, 
-débouter Monsieur [W] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 juin 2026.


MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande en annulation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable

Il sera rappelé qu’aucun texte ne donne au tribunal judiciaire le pouvoir de confirmer, infirmer ou annuler la décision d'un organisme de sécurité sociale, ces juridictions pouvant seulement statuer sur les questions soumises à cet organisme par une décision de justice qui, lorsqu'elle est contraire à la décision de l'organisme, se substitue à celle-ci ou la déclare inopposable à la partie qui le demande.

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment, des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ou des frais de
transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

La nomenclature générale des actes professionnels fixe la cotation des actes en cause ainsi que les modalités de leur exécution. Elle est d'application stricte de telle sorte qu'il ne peut y être dérogé pour quelque motif que ce soit, et ce, même en possession d'une prescription médicale.

L’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels intitulé « Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement » prévoit que « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession (…) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. ».

Le Chapitre II du Titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels fixe les cotations applicables en cas de rééducation des conséquences des affections vasculaires.

L'article 7 du Chapitre II du Titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels - Cotation AMK 15.5 traite de la « rééducation pour un lymphœdème du membre supérieur après traitement du cancer du sein, associée à une rééducation de l’épaule homolatérale à la phase intensive du traitement du lymphœdème ». Cet article ajoute que « le nombre optimal de séances est de 10. Les cas exceptionnels nécessitant plus de 10 séances devront être précédés par un BDK. ».

Le bilan-diagnostic kinésithérapique (ou BDK) a été introduit par le décret n°96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute puis a été repris dans la nomenclature générale des actes professionnels et codifié désormais à l'article R.4321-2 du code de la santé publique.

Ainsi, il résulte de la combinaison des dispositions de l'article R.4321-2 du code de la santé publique et des dispositions de la section II Bilan-diagnostic kinésithérapique effectué par le masseur- kinésithérapeute (Titre XIV « Actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles - Chapitre I Actes de diagnostic ») de la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa version applicable au litige, que le bilan-diagnostic kinésithérapique y est défini comme étant le reflet des examens cliniques successifs réalisés par le masseur- kinésithérapeute, et assurant la liaison avec le médecin prescripteur.

Il comporte notamment l'évaluation initiale des déficiences, ainsi que celle des incapacités fonctionnelles, lesquelles permettent d'établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir, en conséquence, les objectifs de soins ainsi que le choix des actes et des techniques les plus appropriés. Il est enrichi, au fil du traitement, par la description des protocoles mis en œuvre, les résultats obtenus etc...

Une fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique est établie par le masseur-kinésithérapeute. La fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique est tenue à la disposition du patient et du service médical à sa demande.

La Cour de cassation rappelle dans un arrêt de la deuxième chambre civile en date du 6 juillet 2017, (n° 16-20.925) « qu'aux termes de la nomenclature générale des actes professionnels, la réalisation du bilan kinésithérapique ou BDK est obligatoire pour tout traitement supérieur ou égal à dix séances. ».

Il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel ou à l'établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l'espèce, la caisse a procédé à un contrôle a posteriori des facturations de Monsieur [W], masseur-kinésithérapeute, sur la période du 1er août 2017 au 31 juillet 2018.

Au titre des anomalies constatées, il est apparu que pour quarante-sept patients, Monsieur [W] avait facturé plus de dix actes de kinésithérapie cotés « AMK 15.5 » sans qu’il ne soit établi de bilan-diagnostic kinésithérapique au préalable au-delà de la dixième séance.

Par lettre recommandée en date du 18 décembre 2021, dont Monsieur [W] a accusé réception le 7 janvier suivant, la caisse a informé le requérant des anomalies de facturation constatées sur les actes de kinésithérapie cotés « AMK 15.5 » en lui demandant de préciser les circonstances de la facturation au-delà du nombre prévu par la nomenclature générale des actes professionnels et ce « avant d’envisager une notification d’indu ».

En l'absence de transmission au service médical de la caisse des bilans-diagnostic kinésithérapique, le médecin conseil n'a pu vérifier l’opportunité de la poursuite des actes au-delà de la dixième séance qui ont donné lieu à remboursement sur la période contrôlée.

C'est dans ce contexte que la caisse a procédé par notifications du 12 juin 2019 et du 3 juillet 2019 au recouvrement des soins facturés par le professionnel de santé sur ladite période, compte tenu de l'absence des bilans-diagnostic kinésithérapique réglementairement requis pour prétendre au remboursement des prestations en nature.

A l’appui de la contestation de l’indu, Monsieur [W] fait essentiellement valoir que :
- les bilans-diagnostic kinésithérapique ont tous été réalisés et communiqués lors de son entretien devant la commission des pénalités financières, précisant que la caisse a refusé de saisir les desdits documents, 
- les bilans-diagnostic kinésithérapique ont également été communiqués dans le cadre de la mise en état du 2 février 2023,
- les bilans-diagnostic kinésithérapique n’ont pas été facturés de sorte qu’il n’a commis aucune faute ou fraude et n’a causé aucun préjudice économique à la caisse,
- les bilans-diagnostic kinésithérapique ne sont pas soumis, au-delà de la dixième séance, à une demande d’entente préalable auprès du service du contrôle médical,
- les actes facturés au-delà de la dixième séance étaient nécessaires au regard de la pathologie du patient et la nomenclature générale des actes professionnels admet que les séances peuvent aller au-delà de dix séances dans des cas exceptionnels ce que constitue l’essentiel de sa patientèle,
- il n’a fait qu’exécuter et respecter les ordonnances et prescriptions médicales lesquelles ont été communiquées à la caisse et prévoient entre vingt et trente séances, 
- il n’a pas communiqué dans un premier temps les bilans-diagnostic kinésithérapique dans l’unique but de protéger le secret médical, craignant l’engagement de sa responsabilité professionnelle,
- la preuve de la réalisation des bilans peut être rapportée à tout moment notamment lors de la phase contentieuse.

La caisse rappelle pour sa part que :
- les anomalies de facturation à l’origine de l’indu contesté résultent d’un contrôle administratif a postériori réalisé sur les facturations de Monsieur [W] et il lui est reproché de ne pas avoir transmis les bilans-diagnostic kinésithérapique au-delà de dix séances d’actes côtes « AMK 15.5 » pour quarante-sept patients,
- l’article 5 de la nomenclature génale des actes professionnels prévoit un nombre optimal de séances de dix et les cas exceptionnels nécessitant plus de dix séances doivent être précédés par un bilan-diagnostic kinésithérapique, lequel doit être transmis en temps opportun par le professionnel de santé et ce afin que le service médical puisse être en mesure d’apprécier utilement l’opportunité des actes au-delà de dix séances, d’autant plus qu’il est prévu que le nombre de séances au-delà de dix doit intervenir de façon exceptionnelle,
- Monsieur [W] n’a jamais transmis les bilans-diagnostic kinésithérapique à la caisse que ce soit à la suite des différents constats d’anomalie, lors de la saisine de la commission de recours amiable ou lors de la requête introductive d’instance, 
- l’absence de facturation des bilans-diagnostic kinésithérapique met à juste titre en exergue le défaut de transmission de ces actes dont la réalisation est pourtant obligatoire et exigée par la nomenclature générale des actes professionnels.

En l’espèce, le tribunal rappelle, à l’instar de la caisse, que la réalisation d’un bilan-diagnostic kinésithérapique est obligatoire depuis 1996.

Ainsi, dans le cadre de la prescription médicale, le masseur-kinésithérapeute est tenu d’établir un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés.
Le bilan-diagnostic kinésithérapique est un document obligatoire permettant au masseur-kinésithérapeute de rassembler l’ensemble des éléments relatifs à la description du protocole thérapeutique. Le bilan-diagnostic kinésithérapique est dès lors le seul document officiel permettant de prouver la prise en charge effectuée par le masseur-kinésithérapeute.

Les règles de tarification des actes de kinésithérapie sont fixées par la nomenclature générale des actes professionnels, en son Titre XIV, qui traite des actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle. Le remboursement des actes ne peut dès lors intervenir que si le professionnel de santé respecte les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires relatives à sa profession, la nomenclature générale des actes professionnels étant, en l’espèce, d'application stricte.

Il n’est pas contesté que Monsieur [W] n'a pas télétransmis les bilans-diagnostic kinésithérapique à la suite du constat d’anomalies notifié le 28 décembre 2018, ce qui a placé le service médical de la caisse dans l’impossibilité d’apprécier l’opportunité des actes de kinésithérapie cotés « AMK 15.5 » réalisés au-delà de dix séances.

Bien que Monsieur [W] produise dans le cadre de la présente instance l’ensemble des bilans-diagnostic kinésithérapique litigieux, le tribunal considère que ces bilans produits postérieurement à la notification de l'indu du 12 juin 2019 ne permettent pas de refléter la succession des séances réalisées pour les quarante-sept patients concernés et ne permettent donc pas de justifier les soins facturés pour ces patients sur la période contrôlée allant du 1er août 2017 au 31 juillet 2018.

Il s’ensuit que la transmission a posteriori des bilans-diagnostic kinésithérapique est inopérante à justifier rétroactivement les facturations litigieuses, étant rappelé que les bilans-diagnostic kinésithérapique doivent être tenus à la disposition du service médical de la caisse à sa demande et ce sans que Monsieur [W] ne puisse se retrancher derrière le secret médical.

Par conséquent, la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement de l'indu litigieux d'un montant de 68 114,15 euros ramené à la somme de 55 684,86 euros, restant dû à ce jour, au titre de l’indu notifié le 12 juin 2019 et le 3 juillet 2019, alors que les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels n'ont pas été respectées.

Sur la demande de minoration de l’indu au motif de la non facturation des bilans-diagnostic kinésithérapique

Monsieur [W] sollicite une minoration de l’indu au motif que les bilans-diagnostic kinésithérapique ont été réalisés mais non facturés. Il considère par conséquent que la caisse aurait dû minorer l’indu au regard des économies réalisées suite à la non facturation de ces bilans.

La caisse expose pour sa part que l’absence de facturation des bilans-diagnostic kinésithérapique ou plus précisément leur non transmission ne lui a pas permis de s’assurer de l’opportunité de la poursuite des séances de rééducation, ce qui ne peut s’apprécier comme une économie réalisée par elle.

En l’espèce, il sera relevé que Monsieur [W] admet n’avoir adressé les bilans-diagnostic kinésithérapique qu’en cours d’instance alors qu’ils devaient être tenus à la disposition du service médical de la caisse à sa demande.

Il s’ensuit que si Monsieur [W] verse, dans le cadre de la présente audience, les bilans-diagnostic kinésithérapique litigieux, ceux-ci n'ont pour autant jamais été transmis au service médical de la caisse, ni même dans le cadre du recours devant la commission de recours amiable mais uniquement devant la commission des pénalités laquelle commission met en œuvre une procédure indépendante de celle de l’indu contesté en l’espèce.

Par conséquent, il conviendra de débouter Monsieur [W] de sa demande de minoration de l’indu.

Sur la bonne foi de Monsieur [W]

Monsieur [W], pour démontrer sa bonne foi, relate ses qualités professionnelles, et évoque la protection du secret médical de ses patients et la crainte d’un engagement de sa responsabilité professionnelle dans le cas où les données protégées seraient divulguées.

La caisse considère, pour sa part, que la demande de restitution de l’indu est indépendante de la bonne foi de Monsieur [W].

Le tribunal, qui ne remet pas en cause la qualité des soins prodigués aux patients de Monsieur [W], relève à l’instar de la caisse que la demande en restitution de l’indu est indépendante de la bonne foi du professionnel de santé.

Il s’ensuit que la bonne foi de Monsieur [W] est sans incidence sur le droit de l’organisme social à récupérer les sommes qui ont été indument versées.

Il ressort de l’ensemble de ces éléments que la caisse justifie du grief reproché à Monsieur [W] et de son montant.

Il conviendra en conséquence de débouter Monsieur [W] de sa contestation, et de le condamner au paiement de la somme de 55 684,86 euros au titre de l’indu notifié le 12 juin 2019.

Sur les demandes accessoires

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [W], qui succombe dans ses prétentions, sera condamné aux dépens de l’instance. Il sera par ailleurs débouté de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours formé par Monsieur [Y] [W], à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône confirmant l’indu notifié le 12 juin 2019 et le 3 juillet 2019 ;

DÉBOUTE Monsieur [Y] [W] de l’intégralité de ses demandes et prétentions ;

CONDAMNE Monsieur [Y] [W] à payer à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme actualisée de 55 684,86 euros au titre de l’indu notifié le 12 juin 2019 et le 3 juillet 2019 suite au constat d’anomalies de facturations pour la période courant du 1er août 2017 au 31 juillet 2018 ;

CONDAMNE Monsieur [Y] [W] aux dépens de l’instance ;

RAPPELLE que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 3 juin 2026.



LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

















La République Française mande et ordonne à tous huissiers sur ce requis de mettre la présente décision à exécution aux Procureurs Généraux et aux Procureurs de la République près les Tribunaux Judiciaires d’y tenir la main, à tous les commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu’ils en seront légalement requis.
En foi de quoi la présente décision a été signée sur la minute par le président et le greffier du Tribunal.
La présente grosse certifiée conforme a été signée par le greffier du Tribunal Judiciaire de Marseille.

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la sante publique R4321-2, code de la securite sociale L133-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

• 2 juillet 2024 · Cour d'appel de Metz · Autre · n° 21/02415

  en commun : code de la sante publique R4321-2

• 16 octobre 2024 · Tribunal judiciaire d'Avignon · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 19/01564

  en commun : code de la sante publique R4321-2

• 5 décembre 2024 · Tribunal judiciaire de Tours · Fait droit à une partie des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur · n° 22/05492

  en commun : code de la sante publique R4321-2

• 20 février 2025 · Cour d'appel de Toulouse · Autre · n° 23/02677

  en commun : code de la sante publique R4321-2

• 20 mars 2025 · Cour d'appel de Montpellier · Autre · n° 19/01722

  en commun : code de la sante publique R4321-2

• 21 mars 2025 · Tribunal judiciaire de Bordeaux · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 21/01200

  en commun : code de la sante publique R4321-2

• 1 avril 2025 · Tribunal judiciaire de Lille · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 22/01676

  en commun : code de la sante publique R4321-2

• 17 avril 2025 · Cour d'appel de Montpellier · Autre · n° 20/03892

  en commun : code de la sante publique R4321-2

Mise à jour de la source le 2026-06-03T18:47:24.572Z.