Cour d'appel de Pau, Chambre sociale, 11 juin 2026, n° 24/01323

MF/CD



Numéro 26/1743 





COUR D'APPEL DE PAU 

Chambre sociale 

 





ARRÊT DU 11/06/2026 







Dossier : N° RG 24/01323 - N° Portalis DBVV-V-B7I-I2ZR 





Nature affaire :



Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit









Affaire :



[W] [J]



C/



CPAM DES [Localité 1]









Grosse délivrée le

à :





















RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS











A R R Ê T



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 11 Juin 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.









* * * * * 







APRES DÉBATS



à l'audience publique tenue le 23 Avril 2026, devant :



Madame FILIATREAU, magistrate chargée du rapport,



assistée de Madame LAUBIE, greffière.





Madame FILIATREAU, en application de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :



Madame CAUTRES, Présidente

Madame SORONDO, Conseiller

Madame FILIATREAU, Conseiller





qui en ont délibéré conformément à la loi.

























dans l'affaire opposant :









APPELANT :





Monsieur [W] [J]

né le 20 février 1956 à [Localité 2]

de nationalité Française

[Adresse 1]

[Adresse 1]



Représenté par Maître DANJARD, avocat au barreau de TOULON











INTIMEE :





CPAM DES [Localité 1]

prise en la personne de son représentant légal,

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Adresse 2]



Représentée par Maître SERRANO loco Maître BARNABA, avocat au barreau de PAU























sur appel de la décision 

en date du 24 FEVRIER 2021

rendue par le POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MONT DE MARSAN

RG numéro : 20/6 

































FAITS ET PROCÉDURE 



M. [W] [J], infirmier libéral, a fait l'objet d'un contrôle de ses facturations par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) des [Localité 1].



Le 11 janvier 2019, par lettre recommandée avec accusé de réception, la caisse a notifié à M. [W] [J] une demande de remboursement d'indu pour la somme de 127 680,17 euros, correspondant à la période du 1er février 2015 au 11 juillet 2018.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 9 septembre 2019, la caisse a notifié à M. [W] [J] les faits constatés à l'occasion du contrôle de sa facturation susceptibles de faire l'objet de pénalités financières. 



Le 23 septembre 2019, M. [W] [J] a fait valoir ses observations à la caisse. 



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 13 décembre 2019, après avis de la commission des pénalités, la caisse lui a notifié une pénalité financière d'un montant de 63 775 euros. 



Le 6 janvier 2020, M. [W] [J] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan.



Par jugement du 24 février 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan a :



- Débouté M. [J] de l'intégralité de ses demandes, 

- Dit que c'est à bon droit et conformément à la réglementation en vigueur que la caisse a notifié à M. [J] une pénalité financière d'un montant de 63 775 euros, 

- Condamné M. [J] à supporter la charge des entiers dépens. 



Cette décision a été notifiée aux parties par lettre recommandée avec accusé de réception. L'avis de notification de M. [W] [J] a été retourné avec la mention « destinataire inconnu à l'adresse ». 



Par lettre recommandée avec avis de réception adressée du 8 mars 2021, reçue au greffe le 9 mars suivant, M. [W] [J] en a interjeté appel dans des conditions de régularité qui ne font l'objet d'aucune contestation.



L'affaire a été enregistrée sous le RG n° 21/00811.



Selon avis de convocation du 20 septembre 2022, contenant calendrier de procédure, les parties ont été convoquées à l'audience du 2 février 2023, à laquelle seule la CPAM des [Localité 1] a comparu.



Par arrêt du 14 décembre 2023, la cour d'appel de Pau a prononcé la radiation de l'affaire du rôle.



Par conclusions du 25 avril 2024, reçues au greffe le 3 mai suivant, M. [W] [J] a sollicité la réinscription de l'affaire.



Par avis du greffe de la cour d'appel du 7 mai 2024, l'affaire a été réinscrite au rôle, sous le numéro RG 24/01323. 



Selon avis de convocation du 16 octobre 2025, contenant calendrier de procédure, les parties ont été convoquées ou avisées de l'audience du 19 mars 2026, à laquelle elles ont comparu.





PRÉTENTIONS DES PARTIES 



Selon ses conclusions notifiées par RPVA le 12 décembre 2025, reprises oralement à l'audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, M. [W] [J], appelant, entend voir la cour d'appel : 



- Infirmer le jugement entrepris, 

- Annuler la procédure de pénalité financière, 

- Subsidiairement dire et juger qu'il n'y a pas lieu de prononcer une pénalité financière, 

- Condamner la CPAM à la somme de 2 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 



Selon ses conclusions notifiées par RPVA le 12 mars 2026, reprises oralement à l'audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, la CPAM des Landes, intimée, demande à la cour d'appel de :



Sur la forme, 

- Voir statuer ce que de droit sur la recevabilité de l'appel interjeté par Monsieur [J] contre le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan en date du 24 février 2021,



Sur le fond, 

Rejetant toutes prétentions, fins et conclusions contraires, 



Vu l'arrêt de la chambre sociale de la cour d'appel de Pau du 23.11.2023 (RG N° 21/00810),

 

- Voir confirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan en date du 24 février 2021 en ce qu'il a débouté Monsieur [J] de l'intégralité de ses demandes, 

- Voir confirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan en date du 24 février 2021 en ce qu'il a dit que c'est à bon droit et conformément à la réglementation en vigueur que la CPAM des Landes a notifié à Monsieur [J] une pénalité financière, 



Sur le montant de la pénalité financière,

- Voir infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan en date du 24 février 2021 en ce qu'il a dit que c'est à bon droit et conformément à la réglementation en vigueur que la CPAM des Landes a notifié à Monsieur [J] une pénalité financière d'un montant de 63 775 euros,



Statuant à nouveau,

- Voir condamner Monsieur [J] à payer à la CPAM des Landes la somme de 45 036 € au titre de la pénalité financière, conformément aux révisions effectuées par arrêt de la chambre sociale de la cour d'appel de Pau du 23.11.2023 (RG N° 21/00810).





MOTIFS



I/ Sur la régularité de la procédure de pénalité

M. [W] [J] soutient que la procédure de pénalité financière doit être annulée pour les motifs suivants : 




son droit au procès équitable n'a pas été respecté en raison du refus d'accéder à sa demande de renvoi par la commission des pénalités, 









la caisse ne lui a pas communiqué le mémoire de saisine transmis à la commission des pénalités ; 

la caisse a violé l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale en ne justifiant pas de la date de saisine du directeur de l'[1] ainsi que de la date et de la réalité de la décision de ce dernier ; 

la caisse n'a pas respecté la présomption d'innocence et les règles du procès équitable en notifiant la pénalité alors que l'indu n'était pas définitif et ce d'autant qu'il a été diminué au cours de la procédure judiciaire y afférente ce qui entacherait de nullité la procédure de pénalité financière.






La CPAM des [Localité 1] soutient que :




M. [J] a bien été destinataire de la notification des faits susceptibles de faire l'objet d'une procédure de pénalité financière à laquelle était jointe une clé USB reprenant un tableau listant les anomalies constatées, la notification étant conforme aux articles L. 114-17-7, R. 147-2 et 147-8-1 du code de la sécurité sociale ; 

le conseil de M. [J] a régulièrement transmis ses observations auxquelles le directeur de la caisse a répondu en l'informant de sa décision de saisir la commission des pénalités pour avis lui précisant qu'il pourrait y être entendu, assisté ou représenté ; 

suite à la demande de report de M. [J], il a été informé de la possibilité de se faire représenter ou d'envoyer ses observations ; 

la commission des pénalités formation « infirmiers » s'est réunie le 14 novembre 2019 et a émis un avis transmis au directeur de la caisse et à M. [J] ; 

le directeur a notifié la pénalité dans les 15 jours de la réception de l'avis.




En application des articles L. 114-17-1 dans sa version modifiée par la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 et par l'ordonnance n° 2018-358 du 16 mai 2018 et R. 147-2 dans sa version modifiée par le décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015 en vigueur lors du contrôle et de la notification des faits reprochés, les professionnels de santé peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notamment pour toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. 

Le directeur de l'organisme concerné notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

A l'expiration de ce délai, le directeur peut notamment dans les quinze jours, saisir la commission des pénalités et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. 

Après présentation de ses observations par le directeur de la caisse et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause ou son représentant, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité susceptible d'être appliquée. L'avis de la commission doit être rendu dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, à défaut l'avis est réputé rendu. Son avis est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.

Ensuite et à réception de l'avis de la commission, le directeur peut notamment décider de poursuivre la procédure et doit alors, dans un délai de quinze jours, saisir le directeur général de l'[1] ([1]) d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification des faits reprochés le montant de la pénalité envisagée. 





Le directeur général de l'[1] dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis qu'il transmet au directeur de la caisse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. En revanche, si l'avis du directeur général de l'[1] est défavorable, la procédure est abandonnée. Au contraire, si l'avis est favorable, le directeur de la caisse doit dans les quinze jours et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception, notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Cette notification de payer doit préciser la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité prononcée et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. 



En l'espèce, par lettre recommandée avec accusé de réception du 9 septembre 2019, la caisse a notifié à M. [W] [J] les faits constatés à l'occasion du contrôle de sa facturation susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière. La lecture de cette notification permet de relever qu'elle comporte : 


la description des faits ou manquement reprochés sur la période du 19 janvier 2016 au 11 juillet 2018 et consistant en :


un non-respect de la Nomenclature Générale des Actes professionnels (NGAP) : facturation d'actes non remboursables (64 234,20 €), cotations non conformes a la NGAP (51 146,71€) et majorations non justifiées (194,25 €) ;

une facturation d'actes et de déplacements non réalisés (7 410,82 €) ;

un non-respect de la prescription médicale : facturation de déplacements ou de nuits non prescrits (1 836,30 €) et non-respect de la durée de la prescription (1 686,70 €) ;

une facturation de déplacement non justifié (535,80 €) ;

une double facturation d'actes (505,73 €) ;


le montant de la pénalité encourue : soit un maximum de 63 775,25 € ;

l'indication que M. [W] [J] dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la notification pour être entendu ou pour présenter ses observations écrites en précisant le nom, l'adresse et le mail de la caisse ; 

une information générale sur les suites possibles de la procédure. 




Le conseil de M. [W] [J] va adresser ses observations à la caisse le 23 septembre 2019. 



Le 21 octobre 2019, le directeur de la caisse va transmettre à M. [W] [J] sa réponse dans laquelle il va l'informer de sa décision de saisir la commission des pénalités, et l'inviter à s'y présenter le jeudi 14 novembre 2019 à 13h30 en précisant que ses observations seront transmises à la commission et qu'il peut être entendu par celle-ci, y être assisté ou représenté. Cette notification a été effectuée par lettre recommandée avec accusé de réception qui n'a pas été retirée. Par ailleurs, la caisse justifie avoir envoyé copie de cette notification au conseil de M. [W] [J] le 24 octobre 2019. En outre, la caisse n'est pas contestée lorsqu'elle soutient qu'elle a notifié de nouveau à M. [W] [J], la convocation par serveur sécurisé et que celle-ci a été téléchargée à 5 reprises. 



Par ailleurs, il résulte de l'avis de la commission et de la notification de pénalité, que M. [W] [J] a sollicité un renvoi devant la commission indiquant devoir être hospitalisé pour une intervention à la date de celle-ci. Or, il ne produit aucune pièce justifiant d'une intervention programmée, ne produisant qu'une prise en charge hospitalière pour une entrée le 13 novembre sans que ne soient mentionnées l'heure de l'entrée et la durée de l'hospitalisation. Il n'est donc pas justifié d'un motif légitime à la demande de renvoi pour la commission du 14 novembre. En tout état de cause, M. [W] [J] avait été dûment informé de la possibilité de se faire représenter. Enfin, la cour d'appel relève que l'avis de la commission de pénalités fait référence aux observations adressées par le conseil de M. [W] [J] au directeur de la caisse et que dans le procès-verbal de séance, il est mentionné que ces observations ont été lues par la secrétaire de la commission.







Par conséquent, il en résulte que M. [W] [J] a eu la possibilité de faire valoir ses observations, a été régulièrement invité à se présenter à la commission de pénalités et informé de la possibilité de s'y faire représenter. Il ne justifie pas en outre d'un motif légitime à son absence à la séance de la commission du 14 novembre 2019. Il n'y a donc pas de violation du contradictoire ou du droit à un procès équitable à supposer que ce droit soit applicable devant la commission de pénalités. C'est donc à juste titre que le tribunal a estimé n'y avoir lieu à annulation de la procédure de ce chef. Ajoutant au jugement, ce moyen tiré de la nullité de la procédure de pénalité financière sera rejeté.



Par ailleurs, aucune disposition textuelle n'impose à la caisse de transmettre un mémoire de saisine à la commission et de le communiquer à la personne faisant l'objet de la procédure de pénalité. Au surplus, il n'est pas justifié en l'espèce qu'un tel mémoire ait été rédigé, ni le procès-verbal de séance ni l'avis de la commission n'en faisant mention. Dès lors, aucune violation du contradictoire n'étant démontrée, il convient de rejeter ce moyen tiré de la nullité de la procédure de pénalité financière.



Sur l'avis du directeur de l'[1], il sera relevé que la caisse a été rendue destinataire de l'avis de la commission des pénalités le 21 novembre 2019. Par ailleurs, la caisse verse aux débats la fiche synthèse de l'avis « DG [1] » permettant de constater que :


le directeur général de l'[1] a été saisi le 22 novembre 2019 d'une demande d'avis soit dans le délai de 15 jours suivant la réception de l'avis de la commission des pénalités financières ; 

ce dernier a bien été informé des faits reprochés et du montant de la pénalité envisagée ; 

le directeur a émis un avis conforme le 10 décembre 2019 soit dans le délai d'un mois à compter de la réception de la demande d'avis ;

cet avis a été notifié le même jour à la caisse. 




Il convient de rappeler en outre que la saisine du directeur général de l'[1] et la transmission de sa décision n'ont pas à être effectuées par lettre recommandée avec accusé de réception mais par tout moyen permettant de rapporter la preuve de leur réception. A ce titre, les mentions de la fiche de synthèse sont suffisantes pour rapporter la preuve de la date de réception de la saisine pour avis du directeur général de l'[1] et celle de la réception de son avis conforme par la caisse.



C'est donc à juste titre que ce moyen n'a pas été retenu par le tribunal. Ajoutant au jugement, il convient de rejeter le moyen tiré de la nullité de la procédure de ce chef.



En outre, contrairement à ce que soutient M. [W] [J] ni la réglementation ni la jurisprudence n'imposent au directeur de la caisse d'attendre que l'indu présente un caractère définitif avant d'entamer la procédure de pénalité financière. En effet, le directeur est tenu notamment par les délais de prescription et est donc contraint d'engager la procédure rapidement après la constatation de faits susceptibles, selon lui, de relever d'une pénalité financière. Au demeurant, il sera constaté que suite à la contestation de l'indu, la présente cour d'appel a, dans un arrêt du 23 novembre 2023 statué sur le montant de l'indu. A ce titre, il ne peut qu'être constaté qu'il n'est pas invoqué et a fortiori justifié qu'un pourvoi ait été formé contre cette décision qui revêt donc un caractère définitif désormais.



Enfin, il sera relevé que suite à cette décision minorant le montant de l'indu, la caisse a procédé à un nouveau calcul de la pénalité financière en application de l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale. Le montant de la pénalité financière a donc été minoré ce qui ne peut faire grief à M. [W] [J] et ce d'autant qu'aucune disposition textuelle n'impose dans cette hypothèse une nouvelle saisine de la commission de pénalités. 



Par conséquent, aucune violation des règles du procès équitable ou encore de la présomption d'innocence n'est démontrée et le moyen tiré de la nullité de la procédure de ce chef sera rejeté.





II/ Sur le bien-fondé de la décision du 13 décembre 2019



M. [W] [J] soutient que :




la procédure de pénalité n'est plus justifiée puisque l'indu a été minoré par décision judiciaire ;

la caisse ne rapporte pas la preuve d'une fraude ne justifiant pas du caractère intentionnel de l'acte commis ;

sa bonne foi ne peut être remise en cause ; 

pour toute sanction, le principe de proportionnalité s'impose. 






La caisse soutient pour sa part que :


la procédure a été engagée sur le fondement de l'article R. 147-8 et non R. 147-11 du code de la sécurité sociale, les anomalies relevées entrant dans le champ du premier ; 

elle a recalculé le montant de l'indu en fonction de l'arrêt mixte de la cour d'appel de Pau du 6 avril 2023 ce qui n'a pas modifié les chefs de manquement qu'elle détaille dans ses conclusions ; 

la commission de pénalités s'est prononcée sur la matérialité des faits, leur gravité et sur le montant de la pénalité financière. 




A titre liminaire, il sera relevé que la caisse n'a pas retenu la fraude, la procédure de pénalité étant fondée sur l'article R. 174-8 du code de la sécurité sociale. 



Selon l'article L. 114-17-1 I du code de la sécurité sociale dans sa version rappelée plus haut, les professionnels de santé peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notamment pour toute inobservation des règles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. 

En son paragraphe III, il est prévu que Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'État pour la fixation de la pénalité.

En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.



Selon l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable en l'espèce, peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, 

1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :

a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; (...)

2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques (').



En application de ces textes, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière.



En l'espèce, la notification des faits reprochés, le tableau récapitulatif comprenant la liste des anomalies relevées, le tableau récapitulatif modifié, le procès-verbal de la séance de la commission de pénalités et son avis ainsi que l'arrêt de la cour d'appel de Pau du 23 novembre 2023 permettent de constater que :


des anomalies de facturation ont été relevées dans 24 dossiers, 

le tableau récapitulatif modifié après la décision de la cour d'appel sur l'indu porte sur plus de 200 pages et plus de 9 000 anomalies ; ce tableau très précis comporte les informations suivantes dans les colonnes : numéro d'immatriculation et identité du patient/date de la prescription/ date des soins/ la quantité ou le code de l'acte/le montant facturé/ le montant remboursé/ la date du paiement/ la référence de la facture/ le numéro de lot/ les griefs retenus/ un commentaire/ le montant de l'indu ; chaque ligne est ensuite complétée des données spécifiques ; 

ces anomalies consistent en :


la facturation d'actes non remboursables, d'actes et de déplacements non réalisés ou encore de déplacements ou de nuits non prescrits ou ne respectant pas la durée de la prescription ;

la facturation de cotations non conformes à la NGAP et de majorations non justifiées ;

la facturation de déplacement non justifié ;

une double facturation d'actes ; 


la cour d'appel a fixé le montant de l'indu à la somme de 90 141,06 € après avoir pour quatre dossiers retenu une cotation des actes différente de celle de la caisse.




Par ailleurs, le procès-verbal de séance du 21 novembre 2019 de la commission de pénalités en sa formation « infirmiers » permet de relever que M. [W] [J] est infirmier libéral depuis le 1er janvier 2015 et est installé à [Localité 3], depuis le 1er août 2016. 

Le procès-verbal indique ensuite : « A la lecture des RIAP de Monsieur [J], on constate que son activité est atypique. Il est très largement au-dessus de la moyenne régionale sur l'ensemble des critères. 

 Quelques atypies relevées : 

- une augmentation du montant de ses honoraires de l'ordre de 252 % en un an entre 2015 et 2016 ; 

- en 2018, 81 % de ses actes sont des AIS alors que ses confrères n'en facturent que 38 % ; 

- une facturation d'AIS 3 nettement supérieure à la moyenne des infirmiers landais : 8 451 actes contre 1 287 en 2016, alors qu'il n'a que 67 patients contre 168 pour la moyenne des IDE du département ; 

- de très nombreux AIS 3 sont facturés de nuit ; 

- aucune facturation d'AIS 4 en 4 ans ; 

- un nombre de majorations très élevés, par exemple en 2018 : 


Nuit : 3 328 contre 105 pour ses homologues landais 

Férié : 856 contre 598 

MCI : 4 120 € contre 1 035 € 


- depuis plusieurs années, environ 88 % de sa facturation est en Tiers Payant. En 2018, le TP représente 36,7 % des Feuilles de Soins Electroniques (FSE sécurisée : carte CPS + carte vitale), 47,1 % des Feuilles de Soins Papier (FSP), et 100 % des télétransmissions en mode dégradé (FSE Dégradée : carte CPS mais pas de carte vitale). 

Le contrôle a porté sur les actes remboursés du 19/01/2016 au 11/07/2018 et a révélé de nombreuses anomalies. 

Tout d'abord, la répétition de ces anomalies sur la période démontre une application erronée de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ainsi que le non-respect de la prescription médicale. De plus, son profil d'activité très atypique par rapport aux infirmiers landais et aquitains suggère également un comportement déviant, notamment en ce qui concerne les séances de soins infirmiers (AIS). (...)

A la lecture des anomalies relevées, les membres de la Commission s'étonnent des cotations effectuées par Monsieur [J]. En effet, selon eux le descriptif des soins réalisés ne correspond pas aux cotations facturées. Au regard des soins accomplis, ils sont également étonnés par les horaires de séance mentionnés (5h-8h ou 20h-23h), impliquant la facturation de majorations de nuit. 

Les membres de la Commission s'interrogent également sur le fait que l'ensemble des prescriptions litigieuses est établi par le même médecin. Ils pensent qu'il serait peut être nécessaire de rencontrer ce dernier et de s'assurer qu'il n'y ait pas d'éventuelle connivence entre eux. 

Les membres de la Commission notent que les observations faites par le Conseil de Monsieur [J] sont hors de propos, la Commission n'étant pas une juridiction. Ils regrettent que les explications ne soient pas plus fournies s'agissant des anomalies relevées. 

D'une manière générale, les membres de la Commission trouvent le comportement de Monsieur [J] préjudiciable à la profession ». 

 

Sur la matérialité des faits, le procès-verbal indique « Les membres de la Commission constatent la violation par Monsieur [J] des textes concernés, en effet les griefs reprochés contreviennent aux dispositions prévues par la NGAP et le Code de la sécurité sociale. 

En effet, pour les membres de la Commission les cotations facturées par Monsieur [J] ne correspondent pas à celles prévues par la NGAP, au regard des soins qu'il dit effectuer. Pour l'ensemble des membres, le descriptif des séances de soins fait par le conseil de Monsieur [J] dans ses observations écrites ne correspond pas à des séances de soins cotées AIS 3 (et facturées jusqu'à un nombre de 4 par jour) mais à des séances de surveillance clinique infirmière, cotées AIS 4 et facturables de manière hebdomadaire. 

Dans ce sens, les membres de la Commission constatent que plusieurs patients ont fait le choix, pour des raisons personnelles, de changer d'infirmier et que les mêmes soins sont cotés tout à fait différemment et en conformité avec la NGAP, par les nouveaux intervenants. Madame [E] en appelle au vote concernant la matérialité des faits. 

Les membres de la Commission, à l'unanimité, considèrent que la matérialité des faits est constatée et que la responsabilité de Monsieur [J] est établie ». 

 

L'avis de la commission reprend pour partie des éléments de discussion sans en ajouter de nouveau.



Au vu de l'ensemble de ces éléments, la matérialité des manquements reprochés à M. [W] [J] est établie étant ajouté que ce dernier ne la conteste pas dans la présente procédure.



Sur la gravité des faits, le procès-verbal de séance de la commission de pénalité formation « infirmiers » indique que : « Les membres de la Commission ne sont pas d'accord avec l'argument de Me [H] selon lequel « les éventuelles erreurs de cotation de Monsieur [J] ne découlent que d'une simple erreur d'appréciation » de ce dernier. 

 En effet, pour eux cet argument est irrecevable tant les cotations pratiquées par Monsieur [J] leur paraissent démesurées et inappropriées par rapport d'une part, au libellé des prescriptions médicales s'y rapportant et d'autre part au descriptif des soins reçus par les patients entendus par l'agent assermenté de la Caisse. 

Les membres de la Commission relèvent une sur cotation manifeste des actes. 

Au regard des anomalies relevées, des prescriptions médicales établies et des auditions des patients réalisés par agent assermenté, les membres de la section professionnelle de la Commission craignent une pratique dangereuse voire une pratique illégale de la psychanalyse et/ou de la psychologie. 

Madame [E] en appelle au vote concernant la gravité des faits. 

Les membres de la Commission retiennent la gravité des faits, à l'unanimité ». 

Ces éléments sont repris dans la motivation de l'avis de la commission.

Sur la gravité des faits, la cour d'appel retient que plus de 9000 actes ont été facturés par M. [W] [J] sans respect de la réglementation en ce compris pour des actes non réalisés, non remboursables, non prescrits ou ne respectant pas la prescription de sorte qu'une simple erreur de cotation n'est pas crédible. Par ailleurs, son activité est atypique comme étant très largement au-dessus de la moyenne régionale des autres infirmiers sur l'ensemble des critères. Ainsi en un an il a pu faire augmenter ses honoraires de plus de 250 %. Par ailleurs, il facture 81% d'AIS alors que ses confrères n'en facturent que 38 %, étant précisé en ce qui concerne les AIS 3 qu'il en facture 8451 alors que la moyenne des infirmiers landais s'élèvent à 1287. Le nombre de majorations et d'AIS 3 de nuit est également anormalement élevé par rapport aux autres infirmiers du secteur. Or, M. [W] [J] n'a que 67 patients contre 168 pour la moyenne des infirmiers libéraux du département.

Les membres de la commission ont également relevé que plusieurs de ses patients avaient changé d'infirmier depuis et que les mêmes soins sont cotés tout à fait différemment et en conformité avec la NGAP, par les nouveaux intervenants. 

Il sera encore retenu qu'ils ont estimé le comportement de M. [W] [J] comme déviant en ce qui concerne l'application des règles de facturation et préjudiciable à la profession. 

Enfin, la commission a décidé du principe d'une pénalité en retenant que : « Les membres de la Commission regrettent que Monsieur [J] ait refusé tout dialogue et toute explication dès le début de son contrôle (notification préalable d'anomalies), avant même l'engagement d'une éventuelle suite contentieuse. 

La Commission relève que les explications écrites données par son conseil (8 pages), sont malheureusement très complètes sur des règles de procédure qui sont ici hors de propos (règles d'un procès équitable, respect des règles processuelles du droit pénal, définition de la fraude') et par contre très succinctes sur les anomalies constatées (1 page). 

Les membres de la Commission constatent que Monsieur [J], depuis son contrôle, n'a pas changé ses cotations et sont très inquiets pour d'éventuels collègues et/ou associés qui rejoindraient son cabinet et adopteraient les mêmes cotations, ils souhaitent que la Caisse surveille leur activité. 

Ils trouvent que le comportement de Monsieur [J] est fortement préjudiciable au reste de la profession et n'est pas correct également vis-à-vis des patients. 

Les membres de la Commission estiment qu'en choisissant une activité libérale, Monsieur [J] ne peut prétendre ignorer les règles qui régissent sa profession et ses relations avec l'Assurance Maladie, notamment celles édictées par la NGAP. Il y a un cadre administratif qui se doit d'être respecté ».



Compte tenu du nombre d'actes concernés (plus de 9 000) sur la période du 19 janvier 2016 au 11 juillet 2018 (soit sur presque 30 mois), de la répétition des facturations ne respectant pas la réglementation, de facturations sans prescription ou non remboursables ou encore de facturations pour des soins non réalisés, alors qu'il a relativement peu de patients par rapport à la moyenne départementale (40 % en moins) et qu'il a réussi à faire augmenter ses revenus de l'ordre de 250 % en un an et enfin compte tenu du montant de l'indu retenu par la cour d'appel dans son arrêt du 23 novembre 2023 (90 141,06 €), la mauvaise foi de M. [W] [J] apparaît patente. D'ailleurs les membres de la commission ont clairement exclu toute erreur d'appréciation « tant les cotations pratiquées par Monsieur [J] leur paraissent démesurées et inappropriées par rapport d'une part, au libellé des prescriptions médicales s'y rapportant et d'autre part au descriptif des soins reçus par les patients entendus par l'agent assermenté de la Caisse ». Ils ont donc estimé qu'il existait une sur cotation manifeste s'interrogeant sur une pratique dangereuse voir même illégale de la psychanalyse et/ou de la psychologie. 

En outre, il sera relevé que la commission a retenu que M. [W] [J], après le contrôle, a maintenu une pratique identique de cotation.

Enfin, le constat de ces anomalies n'a pu être effectué que lors d'un contrôle des agents de la caisse vraisemblablement alerté par le caractère « atypique » de son activité sur la région avec beaucoup plus d'actes remboursés par patient et une fréquence beaucoup plus élevée de facturation de certains actes. A ce titre, il sera souligné que le système français repose sur un remboursement au professionnel de santé des soins avancés pour ses patients sur simple présentation de la facturation et de la prescription et est donc basé sur la confiance dans la facturation des professionnels de santé qui se doivent de connaître et d'appliquer la réglementation. 



Au vu de l'ensemble de ces éléments, les faits relevés à l'encontre de M. [W] [J] par leur nombre, leur répétition et leur ampleur revêtent un caractère particulièrement grave portant atteinte à l'image de la profession d'infirmiers. Dans ces conditions, la pénalité financière est bien-fondée en son principe. 



Sur son montant, il sera relevé que les membres de la Commission ont voté à l'unanimité pour une pénalité financière d'un montant de 63 775 euros ce qui représente le maximum prévu par l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale (soit 50 % des sommes indues).



Cependant, suite à la décision de la cour d'appel de Pau sur l'indu et portant celui-ci à la somme de 90 141,06 €, la caisse a re-calculé le montant de la pénalité la portant à la somme de 45 036 euros (soit un peu moins de 50 % de l'indu tel qu'arrêté par la décision précitée). 









Compte tenu du nombre de facturations concernées, du montant de l'indu, de la répétition des faits et de leur nature, de l'atteinte portée à l'image de la profession par un tel comportement qui s'est maintenu après le contrôle, la pénalité de 45 036 euros telle que calculée de nouveau par la caisse, apparaît adaptée et proportionnée à la gravité des faits reprochés. Le jugement étant infirmé en ce qu'il a dit que la pénalité avait été à bon droit fixée à la somme de 63 775 €. Statuant de nouveau, il convient donc de condamner M. [W] [J] à verser à la CPAM des [Localité 1] la somme de 45 036 euros au titre de la pénalité financière. 



Sur l'article 700 du code de procédure civile et les dépens



Compte tenu de la nature de la présente décision, il convient de débouter M. [W] [J] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Enfin, en application de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens.



Il convient donc de confirmer le jugement de ce chef et de condamner M. [W] [J] aux dépens d'appel.



PAR CES MOTIFS



La cour d'appel statuant publiquement, par décision mise à disposition au greffe, contradictoire et en dernier ressort, 



CONFIRME le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan en date du 24 février 2021 sauf en ce qui concerne le montant de la pénalité financière ; 



L'INFIRME en ce qu'il a : Dit que c'est à bon droit et conformément à la réglementation en vigueur que la caisse a notifié à M. [J] une pénalité financière d'un montant de 63 775 euros, 



Y ajoutant, 



REJETTE les moyens tirés de la nullité de la procédure de pénalité financière, 



Statuant de nouveau, 



CONDAMNE M. [W] [J] à verser à la CPAM des [Localité 1] la somme de 45 036 euros ; 



Y ajoutant, 



DEBOUTE M. [W] [J] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 



CONDAMNE M. [W] [J] aux dépens d'appel.



Arrêt signé par Madame CAUTRES, Présidente, et par Madame DEBON, Greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,