Tribunal judiciaire de Toulouse, CTX PROTECTION SOCIALE, 19 février 2026, n° 25/00728

Exposé du litige

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Madame [S] [R] [G] a effectué auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute-Garonne une demande d'exonération du ticket modérateur au titre d'une Affection Longue Durée (ALD) hors liste en raison de l'affection suivante : fibromyalgie.

Par notification en date du 31 octobre 2024, la Caisse informait Madame [G] que le médecin conseil avait estimé qu'elle ne remplissait pas les conditions médicales requises pour l'exonération du ticket modérateur pour les affections demandées, et qu'en conséquence, l'exonération du ticket modérateur pour affection longue durée ne lui était pas accordée. 

Le 18 novembre 2024, Madame [G] contestait cette décision et saisissait la Commission Médicale de Recours Amiable.

Par décision du 13 février 2025, la Commission Médicale de Recours Amiable rejetait explicitement la demande de Madame [G] et confirmait l'avis défavorable médical rendu par le Médecin conseil de la Caisse en estimant que : " Compte tenu des éléments décrits dans le rapport du médecin conseil, notamment la nature de l'affection à l'origine de la demande, la commission estime que l'assurée n'était pas atteinte d'une affection longue durée hors liste au sens du 4° alinéa de l'article L 160-14 du code de la sécurité sociale ". 

Le 19 avril 2025, Madame [G] formait recours devant le Pôle social du Tribunal judiciaire de Toulouse à l'encontre de la décision explicite de rejet de la Commission Médicale de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute-Garonne.

Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 9 décembre 2025. 

A l'audience, madame [G] est présente. Elle maintient sa demande de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur pour la fibromyalgie dont elle souffre et a tout le moins de bénéficier d'une consultation médicale. Elle indique que sa pathologie s'est aggravée, qu'elle a un traitement depuis deux ans en continu avec des suivis chez le kinésithérapeute et chez l'ostéopathe qui lui génèrent des restes à charges. 

La CPAM 31, dûment représentée, sollicite du tribunal de : 

- CONFIRMER la décision de la Commission Médicale de Recours Amiable intervenue en date du 13 février 2025 confirmant le refus d'admission d'exonération du ticket modérateur en l'absence d'affection longue durée hors liste ; 

- DIRE ET JUGER que Madame [G] ne pouvait bénéficier à la date du 25 octobre 2024 au titre d'une exonération du ticket modérateur pour affection longue durée hors liste dès lors que les conditions médicales requises pour l'exonération du ticket modérateur pour l'affection demandée n'était pas remplie ; 

- DEBOUTER Madame [G] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions ; 

- STATUER ce que de droit sur les dépens.

*

Lors de cette audience, la juridiction a autorisé Madame [G] à communiquer à la caisse primaire de la Haute-Garonne des pièces médicales au soutien de son recours et la Caisse était autorisé à établir des observations en réponse aux pièces que pouvait communiquer l'assurée jusqu'au 10 janvier 2026, ce qu'elle a fait par courrier du 18 décembre 2025. 

*

Il est fait référence, en application de l'article 455 du code de procédure civile, aux dernières écritures des parties telles que échangées et oralement soutenues à l'audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties.


*

L'affaire est mise en délibéré au 19 février 2026.

Motifs

MOTIFS

I. Sur le droit de madame [G] à l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée : 

Au visa des articles L160-14, R160-11, D160-4L 322-3, 3° et 4° et D 322-1 du Code de la sécurité sociale ainsi que des articles 71-4 et 71-4-1 de l'Arrêté du 19 juin 1947 modifié, il apparaît que :

" L'ALD liste " doit correspondre à l'une des 30 affections prévues à l'article L 322-3, 3° et inscrite sur la liste figurant à l'article D 322-1 du code de la sécurité sociale.
" L'ALD hors liste " doit correspondre :
- soit à une affection non inscrite sur la liste mentionnée ci-dessus mais constituant une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave, nécessitant des soins prolongés ;
- soit à plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant.
En tout état de cause, cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

*

Madame [G] maintient sa demande de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur pour la fibromyalgie dont elle souffre. Elle indique que sa pathologie s'est aggravée, qu'elle a un traitement depuis deux ans en continu avec des suivis chez le kinésithérapeute et chez l'ostéopathe qui lui génèrent des restes à charges. Sur autorisation du tribunal et en respectant les délais, elle transmet durant le délibéré des documents médicaux qu'elle estime au soutien de sa demande. 

Pour sa part, la CPAM rappelle que la Commission Médicale de Recours Amiable, tenant compte des éléments versés par l'assurée, a confirmé la décision rendue par le Praticien conseil, considérant que le refus notifié à la demande d'exonération du ticket modérateur au titre des affections hors liste était médicalement justifié.

La Caisse souligne ainsi que c'est en définitive, pas moins de trois médecins qui ont tous rendus un avis concordant à propos de la demande d'exonération du ticket modérateur à effet au 25 octobre 2024 et que Madame [G] n'a pas produit devant la juridiction d'élément médical probant qui permettrait d'infirmer la décision rendue par la Commission Médicale de Recours amiable le 12 décembre 2024 ni à l'audience ni durant le temps du délibéré. 

La Caisse explique avoir réceptionné le 16 décembre 2025, sur le temps du délibéré, plusieurs pièces médicales produites par Madame [G], à savoir :

- un courrier du Docteur [F] médecin gastro-entérologue et hépatologue, en date du 9 septembre 2025, faisant état de douleurs épigastriques ainsi que des épisodes de dysphagie (trouble de la déglutition) ;
- Ie compte-rendu de la biopsie en date du 14 août 2025 prescrite par le Docteur [F] ;
- un courrier du Docteur [D], médecin psychiatre en date du 6 octobre 2025, faisant état de la consultation ayant eu lieu le 6 octobre 2025, rappelant à ce titre que l'assurée bénéficiait d'un suivi par le Centre d'évaluation et de traitement de la douleur depuis le mois de décembre 2024 dans le cadre d'un syndrome fibromyalgique.

La Caisse prend note de ces documents mais indique cependant que :

- c'est à la date du 25 octobre 2024 que le Docteur [K], Médecin conseil, a considéré que l'assurée n'était pas atteinte d'une affection grave caractérisée, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, tel qu'exigé par les articles L.160-14 et R.160-12 du Code de la sécurité sociale ; 
- la Commission Médicale de Recours Amiable, tenant compte des éléments versés par l'assurée, a confirmé la décision rendue par le Praticien conseil, considérant que le refus notifié à la demande d'exonération du ticket modérateur au titre des affections hors liste était médicalement justifié ;
- que les éléments médicaux produits par l'assurée, établis postérieurement au 25 octobre 2024, ne sauraient être pris en compte et ne justifient pas en outre de l'existence d'une affection grave ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse a la date du 25 octobre 2024. 

*

Après analyse des pièces, le tribunal constate que madame [G] ne transmet aucun élément médical nouveau ou de nature à remettre en cause les explications fournies par la caisse, à partir duquel émergerait un différend qu'il conviendrait de trancher par la mise en œuvre d'une expertise ou d'une consultation judiciaire. 

Ainsi, en dépit des difficultés et de la persistance des douleurs ressenties par l'assurée qui ne sont pas remises en causes par le tribunal, c'est à bon droit que la caisse a rejeté la demande de prise en charge d'une affection de longue durée formulée par madame [G] à la date du 25 octobre 2024, date initiale de la demande de l'assurée et seule date à laquelle le tribunal peut statuer. 

Enfin, il convient de rappeler que le tribunal est tenu, en application de l'article 12 du code de procédure civile, d'appliquer les textes en vigueur et qu'il ne peut statuer en équité en attribuant des prestations aux justiciables en considération de leur bonne foi mais également que madame [G] a la possibilité de déposer une nouvelle demande d'ALD si elle considère que son état s'est aggravé et correspond aux critères légaux ci-dessus rappelés.
 
Par conséquent, il convient de débouter madame [G] de sa demande. 


II. Sur les dépens : 

Madame [G], succombante, sera condamnée à supporter les éventuels dépens, sur le fondement des dispositions de l'article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l'article R.142-1-A du code de la sécurité sociale.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Toulouse, pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DEBOUTE madame [S] [R] [G] de l'ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE madame [S] [R] [G] aux éventuels dépens de l'instance ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires. 

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 19 février 2026, et signé par le président et la greffière.


LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

MINUTE : 
DOSSIER : N° RG 25/00728 - N° Portalis DBX4-W-B7J-UJXA
AFFAIRE : [S] [R] [G] / CPAM DE LA HAUTE GARONNE
NAC : 88G






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 19 FEVRIER 2026





COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Célia SANCHEZ, Juge

Assesseurs Valérie ARNAC, Collège employeur du régime général
Philippe MORADO, Collège salarié régime général

Greffier Florence VAILLANT

DEMANDERESSE

Madame [S] [R] [G], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne



DEFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE, dont le siège social est sis SERVICE JURIDIQUE - [Adresse 2]

représentée par Mme [H] [V] munie d’un pouvoir spécial





DEBATS : en audience publique du 09 Décembre 2025

MIS EN DELIBERE au 19 Février 2026

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 19 Février 2026







EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Madame [S] [R] [G] a effectué auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute-Garonne une demande d'exonération du ticket modérateur au titre d'une Affection Longue Durée (ALD) hors liste en raison de l'affection suivante : fibromyalgie.

Par notification en date du 31 octobre 2024, la Caisse informait Madame [G] que le médecin conseil avait estimé qu'elle ne remplissait pas les conditions médicales requises pour l'exonération du ticket modérateur pour les affections demandées, et qu'en conséquence, l'exonération du ticket modérateur pour affection longue durée ne lui était pas accordée. 

Le 18 novembre 2024, Madame [G] contestait cette décision et saisissait la Commission Médicale de Recours Amiable.

Par décision du 13 février 2025, la Commission Médicale de Recours Amiable rejetait explicitement la demande de Madame [G] et confirmait l'avis défavorable médical rendu par le Médecin conseil de la Caisse en estimant que : " Compte tenu des éléments décrits dans le rapport du médecin conseil, notamment la nature de l'affection à l'origine de la demande, la commission estime que l'assurée n'était pas atteinte d'une affection longue durée hors liste au sens du 4° alinéa de l'article L 160-14 du code de la sécurité sociale ". 

Le 19 avril 2025, Madame [G] formait recours devant le Pôle social du Tribunal judiciaire de Toulouse à l'encontre de la décision explicite de rejet de la Commission Médicale de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute-Garonne.

Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 9 décembre 2025. 

A l'audience, madame [G] est présente. Elle maintient sa demande de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur pour la fibromyalgie dont elle souffre et a tout le moins de bénéficier d'une consultation médicale. Elle indique que sa pathologie s'est aggravée, qu'elle a un traitement depuis deux ans en continu avec des suivis chez le kinésithérapeute et chez l'ostéopathe qui lui génèrent des restes à charges. 

La CPAM 31, dûment représentée, sollicite du tribunal de : 

- CONFIRMER la décision de la Commission Médicale de Recours Amiable intervenue en date du 13 février 2025 confirmant le refus d'admission d'exonération du ticket modérateur en l'absence d'affection longue durée hors liste ; 

- DIRE ET JUGER que Madame [G] ne pouvait bénéficier à la date du 25 octobre 2024 au titre d'une exonération du ticket modérateur pour affection longue durée hors liste dès lors que les conditions médicales requises pour l'exonération du ticket modérateur pour l'affection demandée n'était pas remplie ; 

- DEBOUTER Madame [G] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions ; 

- STATUER ce que de droit sur les dépens.

*

Lors de cette audience, la juridiction a autorisé Madame [G] à communiquer à la caisse primaire de la Haute-Garonne des pièces médicales au soutien de son recours et la Caisse était autorisé à établir des observations en réponse aux pièces que pouvait communiquer l'assurée jusqu'au 10 janvier 2026, ce qu'elle a fait par courrier du 18 décembre 2025. 

*

Il est fait référence, en application de l'article 455 du code de procédure civile, aux dernières écritures des parties telles que échangées et oralement soutenues à l'audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties.


*

L'affaire est mise en délibéré au 19 février 2026. 

MOTIFS

I. Sur le droit de madame [G] à l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée : 

Au visa des articles L160-14, R160-11, D160-4L 322-3, 3° et 4° et D 322-1 du Code de la sécurité sociale ainsi que des articles 71-4 et 71-4-1 de l'Arrêté du 19 juin 1947 modifié, il apparaît que :

" L'ALD liste " doit correspondre à l'une des 30 affections prévues à l'article L 322-3, 3° et inscrite sur la liste figurant à l'article D 322-1 du code de la sécurité sociale.
" L'ALD hors liste " doit correspondre :
- soit à une affection non inscrite sur la liste mentionnée ci-dessus mais constituant une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave, nécessitant des soins prolongés ;
- soit à plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant.
En tout état de cause, cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

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Madame [G] maintient sa demande de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur pour la fibromyalgie dont elle souffre. Elle indique que sa pathologie s'est aggravée, qu'elle a un traitement depuis deux ans en continu avec des suivis chez le kinésithérapeute et chez l'ostéopathe qui lui génèrent des restes à charges. Sur autorisation du tribunal et en respectant les délais, elle transmet durant le délibéré des documents médicaux qu'elle estime au soutien de sa demande. 

Pour sa part, la CPAM rappelle que la Commission Médicale de Recours Amiable, tenant compte des éléments versés par l'assurée, a confirmé la décision rendue par le Praticien conseil, considérant que le refus notifié à la demande d'exonération du ticket modérateur au titre des affections hors liste était médicalement justifié.

La Caisse souligne ainsi que c'est en définitive, pas moins de trois médecins qui ont tous rendus un avis concordant à propos de la demande d'exonération du ticket modérateur à effet au 25 octobre 2024 et que Madame [G] n'a pas produit devant la juridiction d'élément médical probant qui permettrait d'infirmer la décision rendue par la Commission Médicale de Recours amiable le 12 décembre 2024 ni à l'audience ni durant le temps du délibéré. 

La Caisse explique avoir réceptionné le 16 décembre 2025, sur le temps du délibéré, plusieurs pièces médicales produites par Madame [G], à savoir :

- un courrier du Docteur [F] médecin gastro-entérologue et hépatologue, en date du 9 septembre 2025, faisant état de douleurs épigastriques ainsi que des épisodes de dysphagie (trouble de la déglutition) ;
- Ie compte-rendu de la biopsie en date du 14 août 2025 prescrite par le Docteur [F] ;
- un courrier du Docteur [D], médecin psychiatre en date du 6 octobre 2025, faisant état de la consultation ayant eu lieu le 6 octobre 2025, rappelant à ce titre que l'assurée bénéficiait d'un suivi par le Centre d'évaluation et de traitement de la douleur depuis le mois de décembre 2024 dans le cadre d'un syndrome fibromyalgique.

La Caisse prend note de ces documents mais indique cependant que :

- c'est à la date du 25 octobre 2024 que le Docteur [K], Médecin conseil, a considéré que l'assurée n'était pas atteinte d'une affection grave caractérisée, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, tel qu'exigé par les articles L.160-14 et R.160-12 du Code de la sécurité sociale ; 
- la Commission Médicale de Recours Amiable, tenant compte des éléments versés par l'assurée, a confirmé la décision rendue par le Praticien conseil, considérant que le refus notifié à la demande d'exonération du ticket modérateur au titre des affections hors liste était médicalement justifié ;
- que les éléments médicaux produits par l'assurée, établis postérieurement au 25 octobre 2024, ne sauraient être pris en compte et ne justifient pas en outre de l'existence d'une affection grave ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse a la date du 25 octobre 2024. 

*

Après analyse des pièces, le tribunal constate que madame [G] ne transmet aucun élément médical nouveau ou de nature à remettre en cause les explications fournies par la caisse, à partir duquel émergerait un différend qu'il conviendrait de trancher par la mise en œuvre d'une expertise ou d'une consultation judiciaire. 

Ainsi, en dépit des difficultés et de la persistance des douleurs ressenties par l'assurée qui ne sont pas remises en causes par le tribunal, c'est à bon droit que la caisse a rejeté la demande de prise en charge d'une affection de longue durée formulée par madame [G] à la date du 25 octobre 2024, date initiale de la demande de l'assurée et seule date à laquelle le tribunal peut statuer. 

Enfin, il convient de rappeler que le tribunal est tenu, en application de l'article 12 du code de procédure civile, d'appliquer les textes en vigueur et qu'il ne peut statuer en équité en attribuant des prestations aux justiciables en considération de leur bonne foi mais également que madame [G] a la possibilité de déposer une nouvelle demande d'ALD si elle considère que son état s'est aggravé et correspond aux critères légaux ci-dessus rappelés.
 
Par conséquent, il convient de débouter madame [G] de sa demande. 


II. Sur les dépens : 

Madame [G], succombante, sera condamnée à supporter les éventuels dépens, sur le fondement des dispositions de l'article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l'article R.142-1-A du code de la sécurité sociale.



PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Toulouse, pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DEBOUTE madame [S] [R] [G] de l'ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE madame [S] [R] [G] aux éventuels dépens de l'instance ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires. 

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 19 février 2026, et signé par le président et la greffière.


LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

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Mise à jour de la source le 2026-06-12T13:07:59.058Z.