Cour d'appel de Grenoble, Ch.sociale-protec.sociale, 11 juin 2026, n° 24/00244

Exposé du litige

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE 





L'activité de M. [Q] [U], masseur-kinésithérapeute, a fait l'objet d'un contrôle de la part de la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Savoie (ci-après dénommée la CPAM) pour la période allant du 1er janvier 2017 au 30 avril 2019 du fait d'une activité atypique importante par rapport à la moyenne régionale.

Le service médical de la CPAM, par courrier du 18 juin 2019, a donc informé M. [U] que le contrôle porterait sur patients déterminés et l'a informé de l'identité des dits patients susceptibles d'être convoqués et examinés dans ce cadre.



Par courrier du 7 octobre 2019, le service médical a informé M. [U] que des anomalies étaient constatées, qu'elles allaient faire l'objet d'une notification des griefs par la caisse en vue d'un entretien avec tableaux des anomalies constatées, ce qu'elle a fait le 10 octobre 2019, la CPAM lui proposant de solliciter un entretien dans le délai d'un mois.



Le 7 novembre 2019, M. [U] a sollicité un entretien auprès de la CPAM ; le 9 décembre , il a transmis ses observations en vue de cet entretien qui s'est déroulé le 13 décembre 2019.

Le 27 décembre 2019, le service médical de la caisse a adressé le compte-rendu de 1'entretien à M. [U] avec les tableaux des différents griefs annotés par le service médical.

Le 10 janvier 2020, M. [U] a renvoyé le compte-rendu en maintenant ses contestations.



Le 18 mars 2020, la CPAM a adressé à M. [U] une notification d'indu mentionnant des motifs identiques à ceux figurant dans la notification des griefs du 10 octobre 2019 pour un montant total de 58 068,86 euros.



Le 14 mai 2020, M. [U] a saisi la commission de recours amiable (la CRA) aux fins de contester la décision de notification d'indu du 18 mars 2020.

Le 10 juin 2020, la CRA a rejeté sa contestation et confirmé le bien-fondé de l'indu à hauteur de 58 014,46 euros.



Par courrier du 18 mars 2020, la CPAM de Haute Savoie a informé M. [U] qu'ensuite de la notification des griefs du 10 octobre 2019, elle entendait récupérer l'indu correspondant et mettre en oeuvre la procédure de commission des pénalités.



Le 18 mars 2020, la CPAM de Haute Savoie a adressé à M. [U] une notification d'indu mentionnant des motifs identiques à ceux figurant dans la notification des griefs du 10 octobre 2019 pour un montant total de 58.068,86 euros.

Le 14 mai 2020, M. [U] a saisi la commission de recours amiable (la CRA) aux fins de contester la décision de notification d'indu du 18 mars 2020.

Le 10 juin 2020, la CRA a rejeté la contestation de M. [U] et confirmé le bien-fondé de l'indu à hauteur de 58 014,46 euros. M. [U] a donc saisi le tribunal judiciaire pour contester l'indu. (dossier n° RG 21/440 concernant l'indu et jugement du 14 décembre 2023) 



Parallèlement, le 12 juillet 2021,la CPAM a informé M. [U] des faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière.

Le 27 juillet 2021, M. [U] a émis des observations suite à la pénalité et le 26 août 2021, la directrice de la caisse l'a avisé de la saisine de la commission des pénalités financières.

Le 20 octobre 2021, la CPAM a notifié à M. [U] une pénalité à hauteur de 29 000 euros.

Suivant requête adressée au greffe le 29 novembre 2021, M. [U] a saisi le tribunal judiciaire aux fins de contester la décision de notification de la pénalité de 29 000 euros.





Dans le dossier n° RG 21/717 concernant la pénalité, par jugement du 14 décembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy a : 

- dit n'y avoir lieu à la jonction des dossiers répertoriés aux numéros 21/440 (indu) et 21/717 (pénalité),







- rejeté l'exception de nullité tirée du caractère irrégulier de la procédure de contrôle présentée par M. [U] devant la commission des pénalités,

- constaté que la CPAM a respecté le contradictoire dans l'ensemble de la procédure d'instruction,

- rejeté le moyen tiré de la prescription de l'action en recouvrement de la caisse présenté par M. [U] concernant la décision relative à la pénalité financière, 

- déclaré recevable en la forme le recours exercé par M. [U],

- confirmé l'ensemble des griefs tels que retenus par la commission de recours amiable dans sa décision du 10 juin 2020, 

- débouté M. [U] de l'ensemble de ses demandes,

- condamné M. [U] à régler à la CPAM la somme de 29 000 euros au titre de la pénalité financière due dans le cadre de l'indu tel que notifié le 18 mars 2020,

- condamné M. [U] à verser à la CPAM une indemnité de procédure de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- débouté M. [U] de sa demande de condamnation de la CPAM à lui régler une indemnité de procédure sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné M. [U] aux entiers dépens de l'instance,

- rejeté toute autre demande.



Le 9 janvier 2024, M. [U] a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié par lettre recommandée signée le 21 décembre 2023.

L'appel concernant l'indu fait l'objet d'un dossier RG n°24/00246 dans lequel l'arrêt est rendu ce jour.

Ce dossier a fait l'objet d'une injonction de médiation qui n'a pas abouti.



Les débats ont eu lieu à l'audience du 10 mars 2026 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 11 juin 2026.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





M. [U], selon ses conclusions du 24 février 2026 reprises à l'audience, demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris, et, statuant à nouveau de :



- annuler la procédure de contrôle d'activité,

- annuler la procédure de pénalité financière,

- annuler la procédure de recouvrement de la pénalité financière,

- annuler la décision du 20 octobre 2021 par laquelle la CPAM a infligé à M. [U] une pénalité financière de 29 000 euros,

- rejeter la demande reconventionnelle en paiement de la pénalité financière de la CPAM comme étant irrecevable car prescrite,

- rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM,

- condamner la CPAM à payer à M. [U] la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.





La CPAM, selon ses conclusions du 5 mars 2026 reprises à l'audience, demande à la cour de confirmer, en toutes ses dispositions, le jugement entrepris et de :



- fixer la pénalité financière concernant M. [U] à la somme de 29 000 euros,

- condamner M. [U] au règlement de la somme de 29 000 euros,

- condamner M. [U] au règlement de la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner M. [U] aux entiers dépens,

- débouter M. [U] de l'intégralité de ses demandes,

Motifs

MOTIVATION 





I. Sur la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l'action en recouvrement :





Prétention et moyens des parties :



M. [U] soulève la prescription de l'action en paiement de la pénalité financière, la CPAM n'ayant accompli aucune diligence dans le délai de prescription de deux ans à compter de la notification de pénalité du 20 octobre 2021. Elle fait valoir que la saisine du pôle social du tribunal judiciaire par lui-même n'a pas interrompu la prescription au bénéfice de la caisse laquelle n'a délivré aucune mise en demeure ni sollicité reconventionnellement le paiement de la pénalité financière avant le 20 octobre 2023.



La CPAM n'a pas conclu sur ce moyen.





Réponse de la cour :



Aux termes de 1'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur jusqu'au 25 décembre 2022 : « Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L 'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné ».



La CPAM disposait ainsi d'un délai de deux ans à compter du 20 octobre 2021, date de notification de la pénalité financière, soit jusqu'au 20 octobre 2023, pour formuler une demande en paiement contre M. [U]. Il est constant que le recours judiciaire introduit le 29 novembre 2021 par le professionnel de santé pour contester la notification de la pénalité n'a pas eu pour effet d'interrompre la prescription biennale de l'action en recouvrement de la pénalité financière qui avait couru contre l'organisme de sécurité sociale depuis la date d'envoi de la notification. 



Pour autant, la CPAM a demandé le recouvrement de la pénalité dans ses conclusions de première instance du 6 juin 2023 soit dans le délai requis de deux ans, ce qui a interrompu la prescription, étant rappelé que même en procédure orale, le dépôt au greffe de conclusions est considéré comme un acte interruptif de prescription.



Il convient donc de rejeter la fin de non recevoir tirée de la prescription de l'action en recouvrement de la pénalité financière. 





II. Sur le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure de contrôle : 





Prétentions et moyens des parties :



M. [U] conclut à l'annulation de la procédure de contrôle, reprochant à la CPAM d'avoir violé le principe du contradictoire aux motifs que :

- la caisse ne lui a pas communiqué l'ensemble des éléments nécessaires à l'entretien contradictoire (article D. 315-2 du code de la sécurité sociale),

- la caisse ne lui a pas communiqué l'identité des patients interrogés préalablement à leurs auditions (R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale), ni les PV d'audition des patients interrogés.

Il estime que la pénalité financière ayant été établie à l'issue d'une procédure irrégulière, elle doit être annulée.









La CPAM de Haute Savoie conclut à la régularité de la procédure d'indu et soutient que lors de l'entretien du 13 décembre 2019, toutes les pièces recueillies par le service médical étaient consultables par M. [U] et qu'il n'existait pas de procès-verbal d'audition reprenant mot pour mot les déclarations des assurés mais des écrits rédigés par ceux qui ont accepté de résumer l'essentiel de leur déclaration sur les soins effectués par M. [U], lesquels ont été accessibles lors de l'entretien du 13 décembre 2019.





Réponse de la cour :



Il est constant qu'un vice de forme dans la procédure de répétition de l'indu n'empêche pas le prononcé de la pénalité (2e Civ., 11 octobre 2018, n° 17-22.686) et que la nullité de la procédure initiée pour le recouvrement de l'indu est sans incidence sur la matérialité et la qualification des manquements reprochés à l'allocataire (2e Civ., 11 mai 2023, pourvoi n° 21-15.588). 



Dans ces conditions, l'éventuelle irrégularité de la procédure de contrôle et de répétition de l'indu examinée dans le dossier RG n°24/00246, n'a pas d'incidence sur la matérialité des manquements reprochés au professionnel de santé, de sorte que, même avérée, elle n'aurait pas pour effet de voir annuler la pénalité financière comme prétendu par l'appelant. 



La cour estime donc qu'il n'y a pas lieu à examiner le moyen de M. [U] tendant à voir constater l'irrégularité de la procédure de contrôle, sans effet sur la question de la pénalité financière dont elle est saisie. 



Par ailleurs, la prescription de la demande relative à l'indu est sans conséquence sur la recevabilité de la demande relative à la pénalité.





III. Sur le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure de pénalité financière : 





Prétentions et moyens des parties :



M. [U] soutient que la procédure de pénalité financière diligentée à son encontre s'est déroulée de manière irrégulière pour les motifs suivants :

- en violation manifeste des droits de la défense, la CPAM n'a pas procédé à la communication de l'ensemble des pièces utiles du dossier, notamment les procès-verbaux d'audition réalisées au cours de la procédure de contrôle dont la transmission lui a été refusée par courrier du 10 juillet 2020,

- la CPAM ne justifie pas avoir saisi le directeur général de l'[1] dans le délai de 15 jours de l'avis de la commission des pénalités financières rendu le 17 septembre 2021 soit avant le 2 octobre 2021, en application de l'article R. 47-2 du code de la sécurité sociale,

- il n'est pas établi que le directeur de la CPAM ait notifié la décision de pénalité dans le délai de 15 jours à compter de réception dudit avis, en application de l'article R. 47-2 du code de la sécurité sociale,

- la décision portant pénalité financière est insuffisamment motivée au sens des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale.



La CPAM n'a pas conclu sur la question de la régularité de la procédure de pénalité financière.





Réponse de la cour : 



L'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale dispose : 

« I.- Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. 

(...)

A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° soit décider d'abandonner la procédure ; dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 

2° soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ; 

3° soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. 

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical. 



II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée. 

La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. 

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. 



III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 

1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ; 

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ([1]) d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 



Le directeur général de l'[1] ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l'avis du directeur général de l'[1] est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais. 

Si l'avis du directeur général de l'[1] est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. »



En l'espèce, il est établi, par les pièces 15 à 19 de l'appelant, que, le 12 juillet 2021, la CPAM a notifié à M. [U] les faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière, l'appelant ayant fait valoir ses observations par courrier du 27 juillet 2021. Il sera rappelé comme l'a fait le premier juge que la caisse n'avait pas l'obligation à ce stade de communiquer les auditions des patients entendus.

Par courrier du 26 août 2021, la CPAM a notifié à M. [U] sa décision de saisine de la commission des pénalités financières qui a rendu son avis le 17 septembre 2021, avis qui était motivé comme l'impose la loi et a été notifié le 11 octobre 2021 au professionnel de santé et, de manière concomitante, au directeur de la CPAM. 

Ce dernier a saisi dans le délai légal de 15 jours à compter de la notification de l'avis de la commission, le directeur de l'[1] qui a rendu un avis favorable le 13 octobre 2021 notifié dans le délai, le 20 octobre 2021.



La procédure de pénalité financière est donc régulière comme jugé par le tribunal dont la décision sera confirmée sur ce point.





IV. Sur le bien fondé de la pénalité :

 

En application de l'article L. 114-17-1, I, du code de la sécurité sociale, « peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

[...]

3°Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;



II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1 ° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

[...]



III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est double en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. »



Ainsi, le principe et le montant de la pénalité financière dépendent de l'existence et de la gravité des faits reprochés au professionnel de santé, ce qui conduit la cour à examiner les griefs énoncés à l'encontre de M. [U] et le bien fondé de l'indu, étant relevé que la prescription de l'action en recouvrement de l'indu est sans incidence sur la matérialité et la qualification des manquements reprochés à l'appelant. 



S'agissant de la charge de la preuve invoquée par M. [U] qui estime que la CPAM n'apporte la preuve ni du paiement des actes dont elle réclame le remboursement ni de la matérialité des griefs, il sera rappelé que, s'il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée sur l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale concernant la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du même code, d'établir l'existence du paiement, d'une part, de son caractère indu, d'autre part, cette preuve peut être rapportée par tous moyens, notamment par la production d'un tableau récapitulatif, sous réserve qu'il en ressorte suffisamment la nature et le montant de l'indu réclamé.

Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire qui, conformément à l'article 1358 du code civil, peut être rapportée par tout moyen.



Par lettre du 18 mars 2020, la CPAM a mis en demeure M. [U] de régler la somme de 58 068,86 euros au titre d'un indu concernant les prestations relatives à :

- des doubles facturations

- des bilans diagnostics kinésithérapiques (BDK) non conformes (contenu et rémunération)

- un non-respect des modalités particulières de conduite de traitements (traitements de groupes et traitements conduits en parallèle de plusieurs patients)

- un non respect des prescriptions (nombre de séances durée, domicile)

- des surcotations

- des actes facturés mais non réalisés personnellement

- des actes non-inscrits à la NGAP

- des facturations erronées (facturation sans respect du mode d'exonération de l'assuré cumul d'acte non conforme, distance limitée au professionnel le plus proche, absence de motif ou absence de prescription)

- des actes facturés en hors nomenclature HN correspondant à un dépassement d'honoraire injustifié.



M. [U] ne conteste qu'une partie des griefs sur lesquels il convient de statuer.





- Sur le dossier 2 : contenu et facturation des bilans diagnostics kinésithérapiques (BDK) non conformes (2 772,61 euros) 





Rappel des normes :



Selon la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), les rééducations intervenant dans le cadre du Titre XIV (actes de rééducation et de réadaptation professionnelles), le masseur-kinésithérapeute effectue le bilan diagnostic kinésithérapique (BDK).

Le BDK est un instrument de qualité des soins et de coordination.

Grâce à celui-ci, le masseur-kinésithérapeute évalue les déficiences et les incapacités fonctionnelles, établit le diagnostic kinésithérapique et élabore le projet thérapeutique.



Ce BDK doit être rédigé pour toute rééducation et quel que soit le nombre de séances. Il est régi par le Titre XIV, chapitre 1, section 2 de la NGAP.

« 1. Contenu du bilan-diagnostic kinésithérapique

a. Le bilan, extrait du dossier masso-kinésithérapique, permet d'établir le diagnostic kinésithérapique et d'assurer la liaison avec le médecin prescripteur.

Le bilan est le reflet des examens cliniques successifs réalisés par le masseur-kinésithérapeute et comporte:

- l'évaluation initiale des déficiences (analyse des déformations et des degrés de liberté articu1aire, évaluation de la force musculaire, de la sensibilité, de la douleur...) ;

- l'évaluation initiale des incapacités fonctionnelles (évaluation des aptitudes gestuelles, possibilité ou non de réaliser les gestes de la vie courante et de la vie professionnelle...).

Ces évaluations permettent d'établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir les actes et les techniques les plus appropriés.

b. Le bilan-diagnostic kinésithérapique est enrichi, au fil du traitement, par :

- la description du protocole thérapeutique mis en oeuvre (choix des actes et des techniques, nombre et rythme des séances, lieu de traitement, traitement individuel et/ou en groupe) ;

- la description des événements ayant éventuellement justifié des modifications thérapeutiques ou l'interruption du traitement ;

- les résultats obtenus par le traitement notamment en termes anatomiques et fonctionnels par rapport à l'objectif initial ;

- les conseils éventuellement donnés par le masseur-kinésithérapeute à son patient ;

- les propositions consécutives (poursuite du traitement, exercices d'entretien et de prévention...). »



S'agissant des modalités de rémunérations du BDK, la cotation en MAS, AMK ou AMC est forfaitaire ; jusqu'au 1er juillet 2018, la cotation ne pouvait être appliquée que pour un nombre de séances égal ou supérieur à 10 avec un coefficient de 8,1 ou 10,1 selon le type de rééducation (réadaptation fonctionnelle ou rééducation des conséquences des affections neurologiques et musculaires), depuis le 1er juillet 2018, la condition du nombre de séances n'existe plus et est appliqué un coefficient de 10,7 ou 10,8 selon le type de rééducation.





Prétentions des parties



La CPAM reproche à M. [U] de ne pas avoir respecté les prescriptions de la NGAP :

- le contenu des BDK pour 18 patients n'est pas conforme (certains n'émanent pas de M. [U], aucun ne contient de bilan morphologique, trois d'entre eux ne mentionnent pas les objectifs thérapeutiques),

- pour 219 dossiers antérieurs au 1er juillet 2018, la facturation ne pouvait être engagée en raison du nombre de séances inférieur à 10.



M. [U] répond que, s'il n'utilisait pas le modèle-type de fiche de synthèse mis à la disposition des masseurs-kinésithérapeutes, le contenu de ses BDK est parfaitement conforme à la nomenclature. Il fait grief à la CPAM de ne pas rapporter la preuve que le nombre de séances réalisées était inférieur à 10 pour les 219 dossiers concernés par la facturation non conforme.





Réponse de la cour :

 

La CPAM produit en pièce 7 les BDK de 18 patients qui sont non conformes à la nomenclature comme étant incomplets, aucun ne contenant le bilan morphologique et trois d'entre eux ne mentionnant pas les objectifs thérapeutiques (n°320, 363 et 404).



La caisse produit en pièce 3 la liste des 219 dossiers comportant une anomalie de facturation du BDK ; il s'agit de dossiers antérieurs au 1er juillet 2018 pour lesquels une facturation de [2] a été effectuée alors que le nombre de séances est inférieur à 10. La caisse détaille pour chaque dossier le libellé de la prescription, la date des soins, le nombre d'actes avec la cotation facturée et la cotation finalement retenue, ce qui permet de déduire le nombre de séances réalisées. Par exemple, dans le dossier n°240 pour lequel il y a une prescription de rééducation du rachis de 20 séances, M. [U] a facturé un BDK (1 AMS 8,1) alors que seules 9 séances ont été effectuées et facturées (9 AMS 9,5) dont 5 avec un supplément en balnéothérapie (5 AMS 2,2).



M. [U] ne produit aucun élément de nature à contredire les informations fournies dans ce tableau détaillé.



Dans ces conditions, la régularisation de facturation opérée par la CPAM est justifiée à ce titre.









- Sur le dossier 3 : non-respect des modalités particulières de conduites des traitements (5 989,88 euros) 





Rappel des normes :



Les articles 1 et 2 du chapitre III du titre XIV de la NGAP réglementent les traitements de groupe et les traitements conduits en parallèle de plusieurs patients. 



« Article 1- Traitements de groupe

Les traitements de groupe ne peuvent s'appliquer qu'aux rééducation figurant dans les articles 1, 2, 3 et 4 du chapitre II. Le praticien enseigne et dirige les exercices et contrôle les phases de repos tout au long de la séance.

Ces traitements de groupe doivent concerner des malades qui bénéficient d'un programme homogène d'exercices de rééducation. Le nombre de malades pris groupe ne peut excéder trois. La durée totale de la séance est égale au nombre de patients que multiplie une demi-heure. La cotation est celle du libellé correspondant du chapitre II. 



Article 2 - Traitements conduits en parallèle de plusieurs patients 

Si le praticien choisit d'accueillir deux ou trois patients (le nombre de malades pris en charge simultanément ne peut excéder trois), le temps consacré individuellement à chaque patient par le praticien doit être de l'ordre de trente minutes, par période continue ou fractionnée.

La cotation est celle du libellé correspondant du chapitre II. »





Prétentions des parties



La CPAM dit avoir relevé 72 dossiers pour lesquels il y a un non-respect de la durée des séances, ou un non-respect du nombre de malades et de la durée des séances. Elle précise que 43 patients ont témoigné et rempli les questionnaires et attestations et qu'il ressort de ces auditions que le nombre de patients limité à trois (pris en charge par un seul masseur kinésithérapeute) et le temps consacré individuellement à chaque patient de 30 minutes ne sont pas respectés. 



M. [U] reproche à la caisse d'opérer par extrapolation en évoquant le grief pour 72 patients à partir de 8 auditions. Il estime que la CPAM a méconnu ses droits en ne lui communiquant pas les PV d'audition des patients alors que ce grief repose exclusivement sur les informations obtenues auprès de ces derniers. Il conteste la prise en charge de plus de trois patients en même temps, rappelant que ses patients étaient pris en charge par lui dans la piscine en même temps que d'autres patients suivis par un autre masseur kinésithérapeute. 





Réponse de la cour :



Il résulte du tableau détaillé et des attestations ou questionnaires des patients produits par la CPAM (pièces 3 et 6) que M. [U] n'a pas respecté la durée des séances pour 3 dossiers ni le nombre de malades et la durée des séances pour 69 dossiers. En effet, tous les patients ont déclaré que la séance durait une heure, et tous, sauf trois d'entre eux, ont indiqué être à plus de trois par séance dans le bassin avec leur masseur kinésithérapeute, le questionnaire comportant également la question du nombre de groupes dans le bassin (pris en charge par d'autres professionnels), ce qui exclut toute confusion.



M. [U] ne produit pas d'éléments probants contredisant ces témoignages qui ont bien été soumis à sa contradiction. Les attestations de ses confrères aux termes desquels ils se partageaient le bassin avec leurs patients ne contredisent pas les constatations de la CPAM (pièce 24 de l'appelant).



Dans ces conditions, la régularisation de facturation opérée par la CPAM est justifiée à ce titre.











- Sur le dossier 6 : actes facturés non personnellement réalisés (19 054,87 euros) 





Rappel des normes :





Il résulte de l'article 5 de la première de la NGAP que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses de l'assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.



Les articles R. 161-39 et suivants du code de la sécurité sociale précisent les documents auxquels est subordonné le paiement des actes et prestations du professionnel de santé.

Plus particulièrement, l'article R. 161-40 prévoit que la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations en nature de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuille de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu.



L'article R. 161-42 précise que les rubriques de renseignements des feuilles de soins dont l'indication conditionne la constatation des soins et le droit à remboursement de l'assuré font apparaître notamment :

2° Selon que la feuille de soins est électronique ou utilise un support papier :

a) Lorsqu'elle est électronique : 

- l'identification personnelle du professionnel ayant effectué les actes, prescrit ou servi les prestations, sa situation d'exercice ainsi que l'identifiant de la structure d'activité correspondante,

- le cas échéant, lorsqu'il est différent de ceux mentionnés à l'alinéa précédent, l'identifiant de l'organisme ou de l'établissement ayant servi les prestations ,

b) Lorsqu'elle utilise un support papier :

- les noms, prénoms, identifiant personnel et situation d'exercice du professionnel ayant effectué les actes, prescrit ou servi les prestations, ainsi que la raison sociale, l'adresse et l'identifiant de la structure d'activité correspondante,

- le cas échéant, lorsqu'ils sont différents de ceux mentionnés à l'alinéa précédent, la raison sociale, l'adresse et l'identifiant de l'organisme ou de l'établissement ayant servi les prestations,



3° La date à laquelle chaque acte ou prestation est effectué ou servi.



Le seul cas où le professionnel de santé peut facturer des actes au nom d'un autre est celui d'un remplacement. Dans ce cas, le masseur kinésithérapeute remplaçant facture au nom du masseur kinésithérapeute remplacé. Dans ce cas, la carte professionnelle et la transmission électronique est adaptée pour que cette situation de remplacement apparaisse clairement dans les données télétransmises.





Prétentions des parties :





La CPAM fait valoir que M. [U] a toujours expliqué avoir prêté sa carte professionnelle aux autres masseurs kinésithérapeutes de sa société dans l'attente de la réception de leur propre carte.

Elle indique que, si les actes ont bien été réalisés, ils ne l'ont pas été par M. [U] mais par d'autres masseurs kinésithérapeutes qui n'avaient pas le statut de remplaçants. 



M. [U] explique avoir accepté de prêter sa carte CPS à ses confrères pour leur permettre de facturer leurs soins, de sorte que les séances facturées ne sont pas des séances fictives et que la CPAM n'a subi aucun préjudice.







Réponse de la cour :





Il résulte des termes des articles précités que M. [U] ne pouvait pas facturer des actes qu'il n'avait pas réalisés personnellement, de sorte que la régularisation opérée par la CPAM est justifiée. 

Il sera relevé que la CRA a retenu partiellement les observations de M. [U], l'indu ayant été minoré de 54,40 euros correspondant à la facturation d'un BDK réalisé par M. [U] ainsi qu'un certain nombre de séances. 





- Sur le dossier 7 : actes non inscrits à la NGAP (1 635,02 euros)





L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge de tout acte ou prestation réalisée par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste, le titre XIV de la NGAP détaillant les actes des masseurs kinésithérapeutes donnant lieu à prise en charge.



La CPAM fait grief à M. [U] d'avoir facturé des actes non pris en charge pour 17 dossiers retenus dans le cadre du contrôle. Elle soutient que le masseur kinésithérapeute ne peut déroger à la demande du prescripteur et qu'en cas de prescription d'acte hors NGAP, il appartenait à M. [U] d'aviser le patient que l'acte n'est pas pris en charge par le régime de la sécurité sociale et qu'il doit lui être facturé.



M. [U] soutient qu'il ne peut lui être reproché le libellé des prescriptions mal formulées. Ainsi, il fait valoir que la prescription de séances d'ondes de choc est une erreur de la part des médecins dans la mesure où il s'agit d'une technique de rééducation, et qu'il ne peut lui être reproché d'avoir pratiqué la rééducation chez les patients justifiant un tel traitement.



La CPAM justifie que M. [U] a facturé des actes non pris en charge par la NGAP dans 17 dossiers (ondes de choc, massage des jambes, massages du sein, rééducation abdominale...), ce alors qu'il ne pouvait interpréter, requalifier ou modifier les prescriptions mal libellées par les médecins (Pièce 3).



La régularisation opérée par la CPAM dans ces dossiers est donc justifiée. 





- Sur le dossier 9 : actes facturés en HN correspondant à un dépassement d'honoraire injustifié 





L'article 3-6 de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes libéraux et 1'assurance maladie indique : « le masseur kinésithérapeute s'interdit tout dépassement en dehors des cas ci-après : circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade. »



Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire, les montants qu'ils ont versés à tort.



La CPAM reproche à M. [U] d'avoir pratiqué un dépassement d'honoraire de 2 euros par séance et par patient pour financer les équipements du cabinet. 



M. [U] justifie ce dépassement pour permettre la mise à disposition des patients d'équipements de haute technicité (balnéothérapie, espace cardio-rééducation, gymnase).

Il estime que ce dépassement pèse sur les seuls patients qui en ont été informés, éventuellement leurs mutuelles, et que la CPAM n'est pas lésée, de sorte qu'elle n'est pas concernée et ne peut en réclamer le remboursement.



La cour constate que les dépassements d'honoraires litigieux ne sont pas contestés et rappelle que la CPAM a qualité et intérêt pour agir en recouvrement des indus à ce titre en vertu de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précité.





En conclusion, les griefs énoncés par la CPAM à l'encontre de M. [U] sont tous justifiés, de sorte qu'il n'y a pas lieu à annuler la pénalité financière.



Il sera relevé que l'absence de bonne foi du professionnel de santé, qui exerce sa profession depuis 2001 et au sein de la SELARL depuis 2014, est caractérisée par les éléments suivants :

- le nombre de dossiers concernés relativement importants puisqu'au total les anomalies cumulées, à différents titres, représentent plusieurs centaines d'affaires ;

- la diversité des irrégularités relevées (14 items) ;

- la longueur de la période de référence ;

- la nécessaire conscience et l'intentionnalité du professionnel de santé dans la commission de ces irrégularités (ainsi notamment les bilans diagnostics kinésithérapiques incomplets) ;

- les déclarations conformes, réitérées, concordantes et précises des patients sur le nombre et la durée des séances irrégulières ;

- la répétitivité des actes faits par les autres professionnels de santé et facturés par M. [U] ;

- le montant de l'indu excluant la simple et unique erreur.



Au vu de ces éléments, le principe et le montant de la pénalité financière sont donc justifiés comme retenu par le jugement, lequel sera confirmé en toutes ses dispositions soumises à la cour.





En application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, M. [U] sera débouté de sa demande et condamné à payer à la CPAM la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et à supporter les dépens d'appel.

Dispositif

PAR CES MOTIFS





La cour, statuant publiquement et contradictoirement :



CONFIRME le jugement rendu le 14 décembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy (RG 21/717) en toutes ses dispositions soumises à la cour,



Y ajoutant :



DÉBOUTE M. [Q] [U] de sa demande en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,



CONDAMNE M. [Q] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Savoie la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,



CONDAMNE M. [Q] [U] aux dépens d'appel.





Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

Signé par Mme Bénédicte MANTEAUX, présidente et par Mme Chrystel ROHRER, cadre greffier.



Le cadre greffier Le président

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

 

COUR D'APPEL DE GRENOBLE

 

CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 11 JUIN 2026





N° RG 24/00244 - N° Portalis DBVM-V-B7I-MC4T

C8



Appel d'une décision (N° RG 21/00717)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy

en date du 14 décembre 2023

suivant déclaration d'appel du 09 janvier 2024



 

APPELANT :

 

M. [Q] [U]

né le 22 février 1977 à [Localité 1]

[Adresse 1]

[Localité 2]



représenté par Me Thibaud VIDAL de la SAS VIDAL AVOCATS, et par Me Nicolas CHOLEY, avocats au barreau de PARIS, substitués par Me Romain JAY, avocat au barreau de GRENOBLE



 

INTIMEE :

 

La CPAM DE HAUTE SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège 

Service contentieux

[Adresse 2]

[Localité 3]



comparante en la personne de Mme [B] [W], régulièrement munie d'un pouvoir 



 

COMPOSITION DE LA COUR :

 

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

 

Mme Bénédicte MANTEAUX, Présidente,

Mme Martine RIVIERE, Conseillère,

Mme Elsa WEIL, Conseillère,

 

Assistées lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier,

 



DÉBATS :

 

A l'audience publique du 10 mars 2026,

Mme Martine RIVIERE, Conseillère chargée du rapport, Mme Bénédicte MANTEAUX, Présidente et Mme Elsa WEIL, Conseillère ont entendu les représentants des parties en leurs observations, 

 

Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.











EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE 





L'activité de M. [Q] [U], masseur-kinésithérapeute, a fait l'objet d'un contrôle de la part de la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Savoie (ci-après dénommée la CPAM) pour la période allant du 1er janvier 2017 au 30 avril 2019 du fait d'une activité atypique importante par rapport à la moyenne régionale.

Le service médical de la CPAM, par courrier du 18 juin 2019, a donc informé M. [U] que le contrôle porterait sur patients déterminés et l'a informé de l'identité des dits patients susceptibles d'être convoqués et examinés dans ce cadre.



Par courrier du 7 octobre 2019, le service médical a informé M. [U] que des anomalies étaient constatées, qu'elles allaient faire l'objet d'une notification des griefs par la caisse en vue d'un entretien avec tableaux des anomalies constatées, ce qu'elle a fait le 10 octobre 2019, la CPAM lui proposant de solliciter un entretien dans le délai d'un mois.



Le 7 novembre 2019, M. [U] a sollicité un entretien auprès de la CPAM ; le 9 décembre , il a transmis ses observations en vue de cet entretien qui s'est déroulé le 13 décembre 2019.

Le 27 décembre 2019, le service médical de la caisse a adressé le compte-rendu de 1'entretien à M. [U] avec les tableaux des différents griefs annotés par le service médical.

Le 10 janvier 2020, M. [U] a renvoyé le compte-rendu en maintenant ses contestations.



Le 18 mars 2020, la CPAM a adressé à M. [U] une notification d'indu mentionnant des motifs identiques à ceux figurant dans la notification des griefs du 10 octobre 2019 pour un montant total de 58 068,86 euros.



Le 14 mai 2020, M. [U] a saisi la commission de recours amiable (la CRA) aux fins de contester la décision de notification d'indu du 18 mars 2020.

Le 10 juin 2020, la CRA a rejeté sa contestation et confirmé le bien-fondé de l'indu à hauteur de 58 014,46 euros.



Par courrier du 18 mars 2020, la CPAM de Haute Savoie a informé M. [U] qu'ensuite de la notification des griefs du 10 octobre 2019, elle entendait récupérer l'indu correspondant et mettre en oeuvre la procédure de commission des pénalités.



Le 18 mars 2020, la CPAM de Haute Savoie a adressé à M. [U] une notification d'indu mentionnant des motifs identiques à ceux figurant dans la notification des griefs du 10 octobre 2019 pour un montant total de 58.068,86 euros.

Le 14 mai 2020, M. [U] a saisi la commission de recours amiable (la CRA) aux fins de contester la décision de notification d'indu du 18 mars 2020.

Le 10 juin 2020, la CRA a rejeté la contestation de M. [U] et confirmé le bien-fondé de l'indu à hauteur de 58 014,46 euros. M. [U] a donc saisi le tribunal judiciaire pour contester l'indu. (dossier n° RG 21/440 concernant l'indu et jugement du 14 décembre 2023) 



Parallèlement, le 12 juillet 2021,la CPAM a informé M. [U] des faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière.

Le 27 juillet 2021, M. [U] a émis des observations suite à la pénalité et le 26 août 2021, la directrice de la caisse l'a avisé de la saisine de la commission des pénalités financières.

Le 20 octobre 2021, la CPAM a notifié à M. [U] une pénalité à hauteur de 29 000 euros.

Suivant requête adressée au greffe le 29 novembre 2021, M. [U] a saisi le tribunal judiciaire aux fins de contester la décision de notification de la pénalité de 29 000 euros.





Dans le dossier n° RG 21/717 concernant la pénalité, par jugement du 14 décembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy a : 

- dit n'y avoir lieu à la jonction des dossiers répertoriés aux numéros 21/440 (indu) et 21/717 (pénalité),







- rejeté l'exception de nullité tirée du caractère irrégulier de la procédure de contrôle présentée par M. [U] devant la commission des pénalités,

- constaté que la CPAM a respecté le contradictoire dans l'ensemble de la procédure d'instruction,

- rejeté le moyen tiré de la prescription de l'action en recouvrement de la caisse présenté par M. [U] concernant la décision relative à la pénalité financière, 

- déclaré recevable en la forme le recours exercé par M. [U],

- confirmé l'ensemble des griefs tels que retenus par la commission de recours amiable dans sa décision du 10 juin 2020, 

- débouté M. [U] de l'ensemble de ses demandes,

- condamné M. [U] à régler à la CPAM la somme de 29 000 euros au titre de la pénalité financière due dans le cadre de l'indu tel que notifié le 18 mars 2020,

- condamné M. [U] à verser à la CPAM une indemnité de procédure de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- débouté M. [U] de sa demande de condamnation de la CPAM à lui régler une indemnité de procédure sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné M. [U] aux entiers dépens de l'instance,

- rejeté toute autre demande.



Le 9 janvier 2024, M. [U] a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié par lettre recommandée signée le 21 décembre 2023.

L'appel concernant l'indu fait l'objet d'un dossier RG n°24/00246 dans lequel l'arrêt est rendu ce jour.

Ce dossier a fait l'objet d'une injonction de médiation qui n'a pas abouti.



Les débats ont eu lieu à l'audience du 10 mars 2026 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 11 juin 2026.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





M. [U], selon ses conclusions du 24 février 2026 reprises à l'audience, demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris, et, statuant à nouveau de :



- annuler la procédure de contrôle d'activité,

- annuler la procédure de pénalité financière,

- annuler la procédure de recouvrement de la pénalité financière,

- annuler la décision du 20 octobre 2021 par laquelle la CPAM a infligé à M. [U] une pénalité financière de 29 000 euros,

- rejeter la demande reconventionnelle en paiement de la pénalité financière de la CPAM comme étant irrecevable car prescrite,

- rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM,

- condamner la CPAM à payer à M. [U] la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.





La CPAM, selon ses conclusions du 5 mars 2026 reprises à l'audience, demande à la cour de confirmer, en toutes ses dispositions, le jugement entrepris et de :



- fixer la pénalité financière concernant M. [U] à la somme de 29 000 euros,

- condamner M. [U] au règlement de la somme de 29 000 euros,

- condamner M. [U] au règlement de la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner M. [U] aux entiers dépens,

- débouter M. [U] de l'intégralité de ses demandes,

















MOTIVATION 





I. Sur la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l'action en recouvrement :





Prétention et moyens des parties :



M. [U] soulève la prescription de l'action en paiement de la pénalité financière, la CPAM n'ayant accompli aucune diligence dans le délai de prescription de deux ans à compter de la notification de pénalité du 20 octobre 2021. Elle fait valoir que la saisine du pôle social du tribunal judiciaire par lui-même n'a pas interrompu la prescription au bénéfice de la caisse laquelle n'a délivré aucune mise en demeure ni sollicité reconventionnellement le paiement de la pénalité financière avant le 20 octobre 2023.



La CPAM n'a pas conclu sur ce moyen.





Réponse de la cour :



Aux termes de 1'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur jusqu'au 25 décembre 2022 : « Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L 'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné ».



La CPAM disposait ainsi d'un délai de deux ans à compter du 20 octobre 2021, date de notification de la pénalité financière, soit jusqu'au 20 octobre 2023, pour formuler une demande en paiement contre M. [U]. Il est constant que le recours judiciaire introduit le 29 novembre 2021 par le professionnel de santé pour contester la notification de la pénalité n'a pas eu pour effet d'interrompre la prescription biennale de l'action en recouvrement de la pénalité financière qui avait couru contre l'organisme de sécurité sociale depuis la date d'envoi de la notification. 



Pour autant, la CPAM a demandé le recouvrement de la pénalité dans ses conclusions de première instance du 6 juin 2023 soit dans le délai requis de deux ans, ce qui a interrompu la prescription, étant rappelé que même en procédure orale, le dépôt au greffe de conclusions est considéré comme un acte interruptif de prescription.



Il convient donc de rejeter la fin de non recevoir tirée de la prescription de l'action en recouvrement de la pénalité financière. 





II. Sur le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure de contrôle : 





Prétentions et moyens des parties :



M. [U] conclut à l'annulation de la procédure de contrôle, reprochant à la CPAM d'avoir violé le principe du contradictoire aux motifs que :

- la caisse ne lui a pas communiqué l'ensemble des éléments nécessaires à l'entretien contradictoire (article D. 315-2 du code de la sécurité sociale),

- la caisse ne lui a pas communiqué l'identité des patients interrogés préalablement à leurs auditions (R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale), ni les PV d'audition des patients interrogés.

Il estime que la pénalité financière ayant été établie à l'issue d'une procédure irrégulière, elle doit être annulée.









La CPAM de Haute Savoie conclut à la régularité de la procédure d'indu et soutient que lors de l'entretien du 13 décembre 2019, toutes les pièces recueillies par le service médical étaient consultables par M. [U] et qu'il n'existait pas de procès-verbal d'audition reprenant mot pour mot les déclarations des assurés mais des écrits rédigés par ceux qui ont accepté de résumer l'essentiel de leur déclaration sur les soins effectués par M. [U], lesquels ont été accessibles lors de l'entretien du 13 décembre 2019.





Réponse de la cour :



Il est constant qu'un vice de forme dans la procédure de répétition de l'indu n'empêche pas le prononcé de la pénalité (2e Civ., 11 octobre 2018, n° 17-22.686) et que la nullité de la procédure initiée pour le recouvrement de l'indu est sans incidence sur la matérialité et la qualification des manquements reprochés à l'allocataire (2e Civ., 11 mai 2023, pourvoi n° 21-15.588). 



Dans ces conditions, l'éventuelle irrégularité de la procédure de contrôle et de répétition de l'indu examinée dans le dossier RG n°24/00246, n'a pas d'incidence sur la matérialité des manquements reprochés au professionnel de santé, de sorte que, même avérée, elle n'aurait pas pour effet de voir annuler la pénalité financière comme prétendu par l'appelant. 



La cour estime donc qu'il n'y a pas lieu à examiner le moyen de M. [U] tendant à voir constater l'irrégularité de la procédure de contrôle, sans effet sur la question de la pénalité financière dont elle est saisie. 



Par ailleurs, la prescription de la demande relative à l'indu est sans conséquence sur la recevabilité de la demande relative à la pénalité.





III. Sur le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure de pénalité financière : 





Prétentions et moyens des parties :



M. [U] soutient que la procédure de pénalité financière diligentée à son encontre s'est déroulée de manière irrégulière pour les motifs suivants :

- en violation manifeste des droits de la défense, la CPAM n'a pas procédé à la communication de l'ensemble des pièces utiles du dossier, notamment les procès-verbaux d'audition réalisées au cours de la procédure de contrôle dont la transmission lui a été refusée par courrier du 10 juillet 2020,

- la CPAM ne justifie pas avoir saisi le directeur général de l'[1] dans le délai de 15 jours de l'avis de la commission des pénalités financières rendu le 17 septembre 2021 soit avant le 2 octobre 2021, en application de l'article R. 47-2 du code de la sécurité sociale,

- il n'est pas établi que le directeur de la CPAM ait notifié la décision de pénalité dans le délai de 15 jours à compter de réception dudit avis, en application de l'article R. 47-2 du code de la sécurité sociale,

- la décision portant pénalité financière est insuffisamment motivée au sens des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale.



La CPAM n'a pas conclu sur la question de la régularité de la procédure de pénalité financière.





Réponse de la cour : 



L'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale dispose : 

« I.- Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. 

(...)

A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° soit décider d'abandonner la procédure ; dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 

2° soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ; 

3° soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. 

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical. 



II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée. 

La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. 

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. 



III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 

1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ; 

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ([1]) d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 



Le directeur général de l'[1] ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l'avis du directeur général de l'[1] est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais. 

Si l'avis du directeur général de l'[1] est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. »



En l'espèce, il est établi, par les pièces 15 à 19 de l'appelant, que, le 12 juillet 2021, la CPAM a notifié à M. [U] les faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière, l'appelant ayant fait valoir ses observations par courrier du 27 juillet 2021. Il sera rappelé comme l'a fait le premier juge que la caisse n'avait pas l'obligation à ce stade de communiquer les auditions des patients entendus.

Par courrier du 26 août 2021, la CPAM a notifié à M. [U] sa décision de saisine de la commission des pénalités financières qui a rendu son avis le 17 septembre 2021, avis qui était motivé comme l'impose la loi et a été notifié le 11 octobre 2021 au professionnel de santé et, de manière concomitante, au directeur de la CPAM. 

Ce dernier a saisi dans le délai légal de 15 jours à compter de la notification de l'avis de la commission, le directeur de l'[1] qui a rendu un avis favorable le 13 octobre 2021 notifié dans le délai, le 20 octobre 2021.



La procédure de pénalité financière est donc régulière comme jugé par le tribunal dont la décision sera confirmée sur ce point.





IV. Sur le bien fondé de la pénalité :

 

En application de l'article L. 114-17-1, I, du code de la sécurité sociale, « peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

[...]

3°Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;



II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1 ° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

[...]



III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est double en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. »



Ainsi, le principe et le montant de la pénalité financière dépendent de l'existence et de la gravité des faits reprochés au professionnel de santé, ce qui conduit la cour à examiner les griefs énoncés à l'encontre de M. [U] et le bien fondé de l'indu, étant relevé que la prescription de l'action en recouvrement de l'indu est sans incidence sur la matérialité et la qualification des manquements reprochés à l'appelant. 



S'agissant de la charge de la preuve invoquée par M. [U] qui estime que la CPAM n'apporte la preuve ni du paiement des actes dont elle réclame le remboursement ni de la matérialité des griefs, il sera rappelé que, s'il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée sur l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale concernant la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du même code, d'établir l'existence du paiement, d'une part, de son caractère indu, d'autre part, cette preuve peut être rapportée par tous moyens, notamment par la production d'un tableau récapitulatif, sous réserve qu'il en ressorte suffisamment la nature et le montant de l'indu réclamé.

Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire qui, conformément à l'article 1358 du code civil, peut être rapportée par tout moyen.



Par lettre du 18 mars 2020, la CPAM a mis en demeure M. [U] de régler la somme de 58 068,86 euros au titre d'un indu concernant les prestations relatives à :

- des doubles facturations

- des bilans diagnostics kinésithérapiques (BDK) non conformes (contenu et rémunération)

- un non-respect des modalités particulières de conduite de traitements (traitements de groupes et traitements conduits en parallèle de plusieurs patients)

- un non respect des prescriptions (nombre de séances durée, domicile)

- des surcotations

- des actes facturés mais non réalisés personnellement

- des actes non-inscrits à la NGAP

- des facturations erronées (facturation sans respect du mode d'exonération de l'assuré cumul d'acte non conforme, distance limitée au professionnel le plus proche, absence de motif ou absence de prescription)

- des actes facturés en hors nomenclature HN correspondant à un dépassement d'honoraire injustifié.



M. [U] ne conteste qu'une partie des griefs sur lesquels il convient de statuer.





- Sur le dossier 2 : contenu et facturation des bilans diagnostics kinésithérapiques (BDK) non conformes (2 772,61 euros) 





Rappel des normes :



Selon la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), les rééducations intervenant dans le cadre du Titre XIV (actes de rééducation et de réadaptation professionnelles), le masseur-kinésithérapeute effectue le bilan diagnostic kinésithérapique (BDK).

Le BDK est un instrument de qualité des soins et de coordination.

Grâce à celui-ci, le masseur-kinésithérapeute évalue les déficiences et les incapacités fonctionnelles, établit le diagnostic kinésithérapique et élabore le projet thérapeutique.



Ce BDK doit être rédigé pour toute rééducation et quel que soit le nombre de séances. Il est régi par le Titre XIV, chapitre 1, section 2 de la NGAP.

« 1. Contenu du bilan-diagnostic kinésithérapique

a. Le bilan, extrait du dossier masso-kinésithérapique, permet d'établir le diagnostic kinésithérapique et d'assurer la liaison avec le médecin prescripteur.

Le bilan est le reflet des examens cliniques successifs réalisés par le masseur-kinésithérapeute et comporte:

- l'évaluation initiale des déficiences (analyse des déformations et des degrés de liberté articu1aire, évaluation de la force musculaire, de la sensibilité, de la douleur...) ;

- l'évaluation initiale des incapacités fonctionnelles (évaluation des aptitudes gestuelles, possibilité ou non de réaliser les gestes de la vie courante et de la vie professionnelle...).

Ces évaluations permettent d'établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir les actes et les techniques les plus appropriés.

b. Le bilan-diagnostic kinésithérapique est enrichi, au fil du traitement, par :

- la description du protocole thérapeutique mis en oeuvre (choix des actes et des techniques, nombre et rythme des séances, lieu de traitement, traitement individuel et/ou en groupe) ;

- la description des événements ayant éventuellement justifié des modifications thérapeutiques ou l'interruption du traitement ;

- les résultats obtenus par le traitement notamment en termes anatomiques et fonctionnels par rapport à l'objectif initial ;

- les conseils éventuellement donnés par le masseur-kinésithérapeute à son patient ;

- les propositions consécutives (poursuite du traitement, exercices d'entretien et de prévention...). »



S'agissant des modalités de rémunérations du BDK, la cotation en MAS, AMK ou AMC est forfaitaire ; jusqu'au 1er juillet 2018, la cotation ne pouvait être appliquée que pour un nombre de séances égal ou supérieur à 10 avec un coefficient de 8,1 ou 10,1 selon le type de rééducation (réadaptation fonctionnelle ou rééducation des conséquences des affections neurologiques et musculaires), depuis le 1er juillet 2018, la condition du nombre de séances n'existe plus et est appliqué un coefficient de 10,7 ou 10,8 selon le type de rééducation.





Prétentions des parties



La CPAM reproche à M. [U] de ne pas avoir respecté les prescriptions de la NGAP :

- le contenu des BDK pour 18 patients n'est pas conforme (certains n'émanent pas de M. [U], aucun ne contient de bilan morphologique, trois d'entre eux ne mentionnent pas les objectifs thérapeutiques),

- pour 219 dossiers antérieurs au 1er juillet 2018, la facturation ne pouvait être engagée en raison du nombre de séances inférieur à 10.



M. [U] répond que, s'il n'utilisait pas le modèle-type de fiche de synthèse mis à la disposition des masseurs-kinésithérapeutes, le contenu de ses BDK est parfaitement conforme à la nomenclature. Il fait grief à la CPAM de ne pas rapporter la preuve que le nombre de séances réalisées était inférieur à 10 pour les 219 dossiers concernés par la facturation non conforme.





Réponse de la cour :

 

La CPAM produit en pièce 7 les BDK de 18 patients qui sont non conformes à la nomenclature comme étant incomplets, aucun ne contenant le bilan morphologique et trois d'entre eux ne mentionnant pas les objectifs thérapeutiques (n°320, 363 et 404).



La caisse produit en pièce 3 la liste des 219 dossiers comportant une anomalie de facturation du BDK ; il s'agit de dossiers antérieurs au 1er juillet 2018 pour lesquels une facturation de [2] a été effectuée alors que le nombre de séances est inférieur à 10. La caisse détaille pour chaque dossier le libellé de la prescription, la date des soins, le nombre d'actes avec la cotation facturée et la cotation finalement retenue, ce qui permet de déduire le nombre de séances réalisées. Par exemple, dans le dossier n°240 pour lequel il y a une prescription de rééducation du rachis de 20 séances, M. [U] a facturé un BDK (1 AMS 8,1) alors que seules 9 séances ont été effectuées et facturées (9 AMS 9,5) dont 5 avec un supplément en balnéothérapie (5 AMS 2,2).



M. [U] ne produit aucun élément de nature à contredire les informations fournies dans ce tableau détaillé.



Dans ces conditions, la régularisation de facturation opérée par la CPAM est justifiée à ce titre.









- Sur le dossier 3 : non-respect des modalités particulières de conduites des traitements (5 989,88 euros) 





Rappel des normes :



Les articles 1 et 2 du chapitre III du titre XIV de la NGAP réglementent les traitements de groupe et les traitements conduits en parallèle de plusieurs patients. 



« Article 1- Traitements de groupe

Les traitements de groupe ne peuvent s'appliquer qu'aux rééducation figurant dans les articles 1, 2, 3 et 4 du chapitre II. Le praticien enseigne et dirige les exercices et contrôle les phases de repos tout au long de la séance.

Ces traitements de groupe doivent concerner des malades qui bénéficient d'un programme homogène d'exercices de rééducation. Le nombre de malades pris groupe ne peut excéder trois. La durée totale de la séance est égale au nombre de patients que multiplie une demi-heure. La cotation est celle du libellé correspondant du chapitre II. 



Article 2 - Traitements conduits en parallèle de plusieurs patients 

Si le praticien choisit d'accueillir deux ou trois patients (le nombre de malades pris en charge simultanément ne peut excéder trois), le temps consacré individuellement à chaque patient par le praticien doit être de l'ordre de trente minutes, par période continue ou fractionnée.

La cotation est celle du libellé correspondant du chapitre II. »





Prétentions des parties



La CPAM dit avoir relevé 72 dossiers pour lesquels il y a un non-respect de la durée des séances, ou un non-respect du nombre de malades et de la durée des séances. Elle précise que 43 patients ont témoigné et rempli les questionnaires et attestations et qu'il ressort de ces auditions que le nombre de patients limité à trois (pris en charge par un seul masseur kinésithérapeute) et le temps consacré individuellement à chaque patient de 30 minutes ne sont pas respectés. 



M. [U] reproche à la caisse d'opérer par extrapolation en évoquant le grief pour 72 patients à partir de 8 auditions. Il estime que la CPAM a méconnu ses droits en ne lui communiquant pas les PV d'audition des patients alors que ce grief repose exclusivement sur les informations obtenues auprès de ces derniers. Il conteste la prise en charge de plus de trois patients en même temps, rappelant que ses patients étaient pris en charge par lui dans la piscine en même temps que d'autres patients suivis par un autre masseur kinésithérapeute. 





Réponse de la cour :



Il résulte du tableau détaillé et des attestations ou questionnaires des patients produits par la CPAM (pièces 3 et 6) que M. [U] n'a pas respecté la durée des séances pour 3 dossiers ni le nombre de malades et la durée des séances pour 69 dossiers. En effet, tous les patients ont déclaré que la séance durait une heure, et tous, sauf trois d'entre eux, ont indiqué être à plus de trois par séance dans le bassin avec leur masseur kinésithérapeute, le questionnaire comportant également la question du nombre de groupes dans le bassin (pris en charge par d'autres professionnels), ce qui exclut toute confusion.



M. [U] ne produit pas d'éléments probants contredisant ces témoignages qui ont bien été soumis à sa contradiction. Les attestations de ses confrères aux termes desquels ils se partageaient le bassin avec leurs patients ne contredisent pas les constatations de la CPAM (pièce 24 de l'appelant).



Dans ces conditions, la régularisation de facturation opérée par la CPAM est justifiée à ce titre.











- Sur le dossier 6 : actes facturés non personnellement réalisés (19 054,87 euros) 





Rappel des normes :





Il résulte de l'article 5 de la première de la NGAP que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses de l'assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.



Les articles R. 161-39 et suivants du code de la sécurité sociale précisent les documents auxquels est subordonné le paiement des actes et prestations du professionnel de santé.

Plus particulièrement, l'article R. 161-40 prévoit que la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations en nature de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuille de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu.



L'article R. 161-42 précise que les rubriques de renseignements des feuilles de soins dont l'indication conditionne la constatation des soins et le droit à remboursement de l'assuré font apparaître notamment :

2° Selon que la feuille de soins est électronique ou utilise un support papier :

a) Lorsqu'elle est électronique : 

- l'identification personnelle du professionnel ayant effectué les actes, prescrit ou servi les prestations, sa situation d'exercice ainsi que l'identifiant de la structure d'activité correspondante,

- le cas échéant, lorsqu'il est différent de ceux mentionnés à l'alinéa précédent, l'identifiant de l'organisme ou de l'établissement ayant servi les prestations ,

b) Lorsqu'elle utilise un support papier :

- les noms, prénoms, identifiant personnel et situation d'exercice du professionnel ayant effectué les actes, prescrit ou servi les prestations, ainsi que la raison sociale, l'adresse et l'identifiant de la structure d'activité correspondante,

- le cas échéant, lorsqu'ils sont différents de ceux mentionnés à l'alinéa précédent, la raison sociale, l'adresse et l'identifiant de l'organisme ou de l'établissement ayant servi les prestations,



3° La date à laquelle chaque acte ou prestation est effectué ou servi.



Le seul cas où le professionnel de santé peut facturer des actes au nom d'un autre est celui d'un remplacement. Dans ce cas, le masseur kinésithérapeute remplaçant facture au nom du masseur kinésithérapeute remplacé. Dans ce cas, la carte professionnelle et la transmission électronique est adaptée pour que cette situation de remplacement apparaisse clairement dans les données télétransmises.





Prétentions des parties :





La CPAM fait valoir que M. [U] a toujours expliqué avoir prêté sa carte professionnelle aux autres masseurs kinésithérapeutes de sa société dans l'attente de la réception de leur propre carte.

Elle indique que, si les actes ont bien été réalisés, ils ne l'ont pas été par M. [U] mais par d'autres masseurs kinésithérapeutes qui n'avaient pas le statut de remplaçants. 



M. [U] explique avoir accepté de prêter sa carte CPS à ses confrères pour leur permettre de facturer leurs soins, de sorte que les séances facturées ne sont pas des séances fictives et que la CPAM n'a subi aucun préjudice.







Réponse de la cour :





Il résulte des termes des articles précités que M. [U] ne pouvait pas facturer des actes qu'il n'avait pas réalisés personnellement, de sorte que la régularisation opérée par la CPAM est justifiée. 

Il sera relevé que la CRA a retenu partiellement les observations de M. [U], l'indu ayant été minoré de 54,40 euros correspondant à la facturation d'un BDK réalisé par M. [U] ainsi qu'un certain nombre de séances. 





- Sur le dossier 7 : actes non inscrits à la NGAP (1 635,02 euros)





L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge de tout acte ou prestation réalisée par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste, le titre XIV de la NGAP détaillant les actes des masseurs kinésithérapeutes donnant lieu à prise en charge.



La CPAM fait grief à M. [U] d'avoir facturé des actes non pris en charge pour 17 dossiers retenus dans le cadre du contrôle. Elle soutient que le masseur kinésithérapeute ne peut déroger à la demande du prescripteur et qu'en cas de prescription d'acte hors NGAP, il appartenait à M. [U] d'aviser le patient que l'acte n'est pas pris en charge par le régime de la sécurité sociale et qu'il doit lui être facturé.



M. [U] soutient qu'il ne peut lui être reproché le libellé des prescriptions mal formulées. Ainsi, il fait valoir que la prescription de séances d'ondes de choc est une erreur de la part des médecins dans la mesure où il s'agit d'une technique de rééducation, et qu'il ne peut lui être reproché d'avoir pratiqué la rééducation chez les patients justifiant un tel traitement.



La CPAM justifie que M. [U] a facturé des actes non pris en charge par la NGAP dans 17 dossiers (ondes de choc, massage des jambes, massages du sein, rééducation abdominale...), ce alors qu'il ne pouvait interpréter, requalifier ou modifier les prescriptions mal libellées par les médecins (Pièce 3).



La régularisation opérée par la CPAM dans ces dossiers est donc justifiée. 





- Sur le dossier 9 : actes facturés en HN correspondant à un dépassement d'honoraire injustifié 





L'article 3-6 de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes libéraux et 1'assurance maladie indique : « le masseur kinésithérapeute s'interdit tout dépassement en dehors des cas ci-après : circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade. »



Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire, les montants qu'ils ont versés à tort.



La CPAM reproche à M. [U] d'avoir pratiqué un dépassement d'honoraire de 2 euros par séance et par patient pour financer les équipements du cabinet. 



M. [U] justifie ce dépassement pour permettre la mise à disposition des patients d'équipements de haute technicité (balnéothérapie, espace cardio-rééducation, gymnase).

Il estime que ce dépassement pèse sur les seuls patients qui en ont été informés, éventuellement leurs mutuelles, et que la CPAM n'est pas lésée, de sorte qu'elle n'est pas concernée et ne peut en réclamer le remboursement.



La cour constate que les dépassements d'honoraires litigieux ne sont pas contestés et rappelle que la CPAM a qualité et intérêt pour agir en recouvrement des indus à ce titre en vertu de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précité.





En conclusion, les griefs énoncés par la CPAM à l'encontre de M. [U] sont tous justifiés, de sorte qu'il n'y a pas lieu à annuler la pénalité financière.



Il sera relevé que l'absence de bonne foi du professionnel de santé, qui exerce sa profession depuis 2001 et au sein de la SELARL depuis 2014, est caractérisée par les éléments suivants :

- le nombre de dossiers concernés relativement importants puisqu'au total les anomalies cumulées, à différents titres, représentent plusieurs centaines d'affaires ;

- la diversité des irrégularités relevées (14 items) ;

- la longueur de la période de référence ;

- la nécessaire conscience et l'intentionnalité du professionnel de santé dans la commission de ces irrégularités (ainsi notamment les bilans diagnostics kinésithérapiques incomplets) ;

- les déclarations conformes, réitérées, concordantes et précises des patients sur le nombre et la durée des séances irrégulières ;

- la répétitivité des actes faits par les autres professionnels de santé et facturés par M. [U] ;

- le montant de l'indu excluant la simple et unique erreur.



Au vu de ces éléments, le principe et le montant de la pénalité financière sont donc justifiés comme retenu par le jugement, lequel sera confirmé en toutes ses dispositions soumises à la cour.





En application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, M. [U] sera débouté de sa demande et condamné à payer à la CPAM la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et à supporter les dépens d'appel.





PAR CES MOTIFS





La cour, statuant publiquement et contradictoirement :



CONFIRME le jugement rendu le 14 décembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy (RG 21/717) en toutes ses dispositions soumises à la cour,



Y ajoutant :



DÉBOUTE M. [Q] [U] de sa demande en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,



CONDAMNE M. [Q] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Savoie la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,



CONDAMNE M. [Q] [U] aux dépens d'appel.





Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

Signé par Mme Bénédicte MANTEAUX, présidente et par Mme Chrystel ROHRER, cadre greffier.



Le cadre greffier Le président

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