Tribunal judiciaire de Carcassonne, CTX PROTECTION SOCIALE, 13 novembre 2025, n° 22/00271

Exposé du litige

PROCEDURE : 

Date de la saisine : 16 Novembre 2022

Débats : en audience publique du 23 Septembre 2025 



JUGEMENT : Contradictoire et en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe le TREIZE NOVEMBRE DEUX MIL VINGT CINQ par Monsieur Yann PUYO, Magistrat, Juge, qui a signé avec la Greffière.




EXPOSE DU LITIGE

Le 31 mai 2022 Madame [N] [I] a demandé à la Caisse primaire d’assurance maladie de I'Aude (la CPAM) la prise en charge d'une chirurgie réparatrice de type dermolipectomie des membres suite à une chirurgie bariatrique.

Le médecin conseil de la CPAM a émis un avis médical défavorable le 2 juin 2022, lequel lui a été notifié le 7 juin 2022.

Par courrier réceptionne au greffe le 16 novembre 2022, Madame [N] [I] a saisi le tribunal judiciaire de Carcassonne, aux fins de contester la décision rendue implicitement par la commission médicale de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de I'Aude et rejetant sa contestation.

Par jugement en date du 5 septembre 2023, le Tribunal judiciaire de Carcassonne a notamment :
- ordonné une mesure d'expertise médicale confié au docteur [...] avec notamment pour mission de déterminer si les conditions de prise en charge d'une dermolipectomie des membres sont réunies.

Le rapport d’expertise a été réceptionné au greffe le 13 février 2025.

L'affaire a pu être utilement retenue à l'audience du 23 septembre 2025.

A cette audience, Madame [N] [I] comparante a demandé :
- la prise en charge des reprises de sa chirurgie de type dermolipectomie des membres

Au soutien de sa demande, elle a contesté les conditions des examens réalisés par les médecins-conseils de la CPAM. Au demeurant, elle a déposé des pièces.

En réplique, la CPAM a demandé de rejeter la demande de Madame [N] [I].

Au soutien de ses intérêts, elle explique que les différents médecins qui ont donné leur avis dans cette affaire ont considéré qu'il n'existerait pas de conséquences fonctionnelles à la première chirurgie réalisée. Elle ajoute que la CPAM n'a pas vocation à prendre en charge des soins purement esthétiques.

A l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré le 13 novembre 2025.

Motifs

MOTIFS

Sur la prise en charge des soins

En application de l’article L 162-1-7 I du code de la sécurité sociale, la prise en charge de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.

L'article L 315-2 du code de la sécurité sociale dispose que le bénéfice de certaines prestations peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical, qui s'impose à la caisse conformément aux dispositions de l'article L 315-1 du même code. Ainsi, « cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l'un des cas suivants:
- sa nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical, notamment lorsqu'il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;
- sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
- a prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l'assurance maladie ou pour l'État en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles ;
- le recours à une autre prestation est moins coûteux ».

Selon la classification communes des actes médicaux la « dermolipectomie des membres » codé « QZFA014 » est soumise à entente préalable.

Pour que cet acte médical soit pris en charge, la classification communes des actes médicaux fixe les conditions suivantes : « indication : chirurgie réparatrice : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en postopératoire ou - en post gravidique »

En l'espèce, la CPAM rappelle les différents avis défavorables des médecins-conseils et particulièrement celui du docteur [...], établi après recours amiable de Madame [N] [I], et relevant le caractère esthétique poursuivi par l'opération sollicité et l'absence de tout retentissement fonctionnel des suites des chirurgies réparatrices intervenues postérieurement à une chirurgie bariatrique sur l'intéressée. De surcroît, la CPAM relève que dans son rapport l'expert judiciaire écrit qu'« il n'y a pas de conséquence fonctionnelle concernant la chirurgie de 2021 ». Toutefois, après cette phrase l'expert judiciaire poursuit en écrivant : « néanmoins on constate au niveau de la face interne de chacune des cuisses, des cicatrices en creux, tourmentées avec ballant de peau excédentaire a l’origine, en l'absence de contention à la marche, d'un frottement épidermique occasionnant irritation et inflammation locale. Ce défaut de cicatrice mériterait une correction telle que préconisée par les deux chirurgiens spécialistes consultés soit une dermolipectomie crurale en L ». Les symptômes décrits (irritation et inflammation locale) caractérisent ainsi un retentissement fonctionnel sur l'assurée rendant la marche prolongée difficile. Surtout, cette condition d'incidence fonctionnelle n'est pas expressément exigée par la classification communes des actes médicaux précédemment suscitée. Celle-ci pose notamment comme condition : « chirurgie réparatrice dans les suites de la chirurgie bariatrique » Or, dans son rapport l'expert conclut que la chirurgie réparatrice envisagée des membres inférieurs est imputable aux conséquences de la chirurgie bariatrique initiale (« cette chirurgie correctrice des membres inférieurs doit dés lors être imputable aux conséquences de la chirurgie bariatrique initiale »). Aussi, il en déduit qu'une dermolipectomie en L crurale bilatérale doit être prise en charge.

Par conséquent, il conviendra de condamner la CPAM à la prise en charge, de l'acte médical codé QFZA014 (« dermolipectomie des membres »), sollicitée le 31 mai 2022 au profit de Madame [N] [I].

Sur les dépens

La CPAM de l'Aude, partie succombante, sera condamnée aux dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS,

Le Tribunal judiciaire, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et rendu en premier ressort,

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l'Aude à la prise en charge, de l'acte médical codé QFZA014 (« dermolipectomie des membres »), sollicitée le 31 mai 2022 au profit de Madame [N] [I] ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l'Aude aux dépens ;

REJETTE les autres demandes de chacune des parties.



Le Greffier Le Président
Céline ROUSSELET Yann PUYO

JUGEMENT DU 13 Novembre 2025

DOSSIER : N° RG 22/00271 - N° Portalis DBWW-W-B7G-DFNA

MINUTE ELECTRONIQUE

POLE SOCIAL 
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CARCASSONNE


Le Pôle social du Tribunal judiciaire de Carcassonne, statuant le TREIZE NOVEMBRE DEUX MIL VINGT CINQ a rendu le jugement suivant :


ENTRE

Madame [N] [I], demeurant [Adresse 1]



ET

CPAM DE L’AUDE, dont le siège social est sis [Adresse 2]



COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Monsieur Yann PUYO, Magistrat, Vice-président, 
Président de la formation de jugement
Madame Lucie SPINELLI, Assesseur représentant des employeurs
Monsieur Philippe CARLES, Assesseur représentant des salariés

GREFFIÈRE : Madame Céline ROUSSELET, lors des débats et du prononcé 



PROCEDURE : 

Date de la saisine : 16 Novembre 2022

Débats : en audience publique du 23 Septembre 2025 



JUGEMENT : Contradictoire et en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe le TREIZE NOVEMBRE DEUX MIL VINGT CINQ par Monsieur Yann PUYO, Magistrat, Juge, qui a signé avec la Greffière.




EXPOSE DU LITIGE

Le 31 mai 2022 Madame [N] [I] a demandé à la Caisse primaire d’assurance maladie de I'Aude (la CPAM) la prise en charge d'une chirurgie réparatrice de type dermolipectomie des membres suite à une chirurgie bariatrique.

Le médecin conseil de la CPAM a émis un avis médical défavorable le 2 juin 2022, lequel lui a été notifié le 7 juin 2022.

Par courrier réceptionne au greffe le 16 novembre 2022, Madame [N] [I] a saisi le tribunal judiciaire de Carcassonne, aux fins de contester la décision rendue implicitement par la commission médicale de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de I'Aude et rejetant sa contestation.

Par jugement en date du 5 septembre 2023, le Tribunal judiciaire de Carcassonne a notamment :
- ordonné une mesure d'expertise médicale confié au docteur [...] avec notamment pour mission de déterminer si les conditions de prise en charge d'une dermolipectomie des membres sont réunies.

Le rapport d’expertise a été réceptionné au greffe le 13 février 2025.

L'affaire a pu être utilement retenue à l'audience du 23 septembre 2025.

A cette audience, Madame [N] [I] comparante a demandé :
- la prise en charge des reprises de sa chirurgie de type dermolipectomie des membres

Au soutien de sa demande, elle a contesté les conditions des examens réalisés par les médecins-conseils de la CPAM. Au demeurant, elle a déposé des pièces.

En réplique, la CPAM a demandé de rejeter la demande de Madame [N] [I].

Au soutien de ses intérêts, elle explique que les différents médecins qui ont donné leur avis dans cette affaire ont considéré qu'il n'existerait pas de conséquences fonctionnelles à la première chirurgie réalisée. Elle ajoute que la CPAM n'a pas vocation à prendre en charge des soins purement esthétiques.

A l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré le 13 novembre 2025.

MOTIFS

Sur la prise en charge des soins

En application de l’article L 162-1-7 I du code de la sécurité sociale, la prise en charge de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.

L'article L 315-2 du code de la sécurité sociale dispose que le bénéfice de certaines prestations peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical, qui s'impose à la caisse conformément aux dispositions de l'article L 315-1 du même code. Ainsi, « cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l'un des cas suivants:
- sa nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical, notamment lorsqu'il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;
- sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
- a prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l'assurance maladie ou pour l'État en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles ;
- le recours à une autre prestation est moins coûteux ».

Selon la classification communes des actes médicaux la « dermolipectomie des membres » codé « QZFA014 » est soumise à entente préalable.

Pour que cet acte médical soit pris en charge, la classification communes des actes médicaux fixe les conditions suivantes : « indication : chirurgie réparatrice : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en postopératoire ou - en post gravidique »

En l'espèce, la CPAM rappelle les différents avis défavorables des médecins-conseils et particulièrement celui du docteur [...], établi après recours amiable de Madame [N] [I], et relevant le caractère esthétique poursuivi par l'opération sollicité et l'absence de tout retentissement fonctionnel des suites des chirurgies réparatrices intervenues postérieurement à une chirurgie bariatrique sur l'intéressée. De surcroît, la CPAM relève que dans son rapport l'expert judiciaire écrit qu'« il n'y a pas de conséquence fonctionnelle concernant la chirurgie de 2021 ». Toutefois, après cette phrase l'expert judiciaire poursuit en écrivant : « néanmoins on constate au niveau de la face interne de chacune des cuisses, des cicatrices en creux, tourmentées avec ballant de peau excédentaire a l’origine, en l'absence de contention à la marche, d'un frottement épidermique occasionnant irritation et inflammation locale. Ce défaut de cicatrice mériterait une correction telle que préconisée par les deux chirurgiens spécialistes consultés soit une dermolipectomie crurale en L ». Les symptômes décrits (irritation et inflammation locale) caractérisent ainsi un retentissement fonctionnel sur l'assurée rendant la marche prolongée difficile. Surtout, cette condition d'incidence fonctionnelle n'est pas expressément exigée par la classification communes des actes médicaux précédemment suscitée. Celle-ci pose notamment comme condition : « chirurgie réparatrice dans les suites de la chirurgie bariatrique » Or, dans son rapport l'expert conclut que la chirurgie réparatrice envisagée des membres inférieurs est imputable aux conséquences de la chirurgie bariatrique initiale (« cette chirurgie correctrice des membres inférieurs doit dés lors être imputable aux conséquences de la chirurgie bariatrique initiale »). Aussi, il en déduit qu'une dermolipectomie en L crurale bilatérale doit être prise en charge.

Par conséquent, il conviendra de condamner la CPAM à la prise en charge, de l'acte médical codé QFZA014 (« dermolipectomie des membres »), sollicitée le 31 mai 2022 au profit de Madame [N] [I].

Sur les dépens

La CPAM de l'Aude, partie succombante, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS,

Le Tribunal judiciaire, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et rendu en premier ressort,

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l'Aude à la prise en charge, de l'acte médical codé QFZA014 (« dermolipectomie des membres »), sollicitée le 31 mai 2022 au profit de Madame [N] [I] ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l'Aude aux dépens ;

REJETTE les autres demandes de chacune des parties.



Le Greffier Le Président
Céline ROUSSELET Yann PUYO

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de l'action sociale et des familles L254-1, code de la securite sociale L315-2, code de l'action sociale et des familles L251-2, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale L315-1). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

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Mise à jour de la source le 2026-06-15T21:39:40.563Z.