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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Nantes, CTX PROTECTION SOCIALE, 26 juin 2026, n° 23/00023

Fait droit à une partie des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Motifs

EXPOSÉ DU LITIGE

Par courrier du 06 juillet 2022, la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) de Loire-Atlantique a notifié à monsieur [O] [I], masseur kinésithérapeute, un indu d'un montant de 9.113,17 euros se rapportant à des anomalies de facturation d'actes réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 30 septembre 2019.

Par courrier du 1er septembre 2022, monsieur [I] a saisi la commission de recours amiable (CRA).

Par courrier du 19 octobre 2022, la CPAM a notifié à monsieur [I] la décision de la CRA qui, lors de sa séance du 18 octobre 2022, a rejeté le recours.

Par courrier expédié le 15 décembre 2022, monsieur [I] a saisi le tribunal.

Les parties ont été convoquées à l'audience qui s'est tenue le 05 mai 2026 devant le pôle social du tribunal judiciaire de NANTES.

Monsieur [O] [I] demande au tribunal de :

Pour les paiements réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 05 juillet 2019,
- prononcer la prescription de l’action en recouvrement de la CPAM de Loire-Atlantique pour tous les paiements réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 05 juillet 2019,
- annuler, en conséquence, la notification d’indu adressée par la CPAM de Loire-Atlantique le 06 juillet 2022 pour tous les paiements réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 05 juillet 2019,

Pour les paiements réalisés entre le 06 juillet 2019 et le 1er octobre 2019,
- annuler la notification d’indu adressée par la CPAM le 06 juillet 2022 pour tous les paiements réalisés entre le 06 juillet 2019 et le 1er octobre 2019,
- condamner, en tout état de cause, la CPAM au paiement de la somme de 1 .500,00 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

-condamner la CPAM aux entiers dépens.

La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique demande au tribunal de :

- lui décerner acte de ce qu'elle a fait une exacte application des textes en vigueur,
- débouter monsieur [I] de sa demande,
- condamner monsieur [I] au remboursement de la somme de totale de 9.113,17 euros,
- condamner monsieur [I] à lui régler la somme de 500,00 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour un exposé complet des moyens développés par les parties, il est expressément renvoyé aux conclusions de monsieur [O] [I], remises à l'audience, aux conclusions en date du 22 avril 2026 de la CPAM, reçues par lettre recommandée avec accusé de réception au greffe du tribunal, et à la note d'audience, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.

La mise en délibéré de la décision a été fixée au 26 juin 2026.


EXPOSÉ DES MOTIFS

Sur la prescription des paiements réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 05 juillet 2019

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 14 mai au 25 décembre 2022, dispose :

« En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

(…) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

(…) L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

(…) En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise (…). »

L’article L. 147-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 1er mai 2022 au 25 décembre 2022, dispose :

« I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(…) 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° (…) ;

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée (…) ;

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.

En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.

L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé (…).

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. »

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 1er janvier 2016 au 29 avril 2023, dispose :

« Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;


3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

En l’espèce, la CPAM estime que le comportement de monsieur [I] n’est pas le fruit d’une simple erreur, mais d’une connaissance certaine des règles applicables par un professionnel de santé averti, ce qui révèle une volonté délibérée de contourner la réglementation et que, s’agissant d’une fraude intentionnelle, le délai de prescription de 3 ans doit être écarté au profit de l’application du délai de prescription de 5 ans. La CPAM indique que le tribunal « est ainsi appelé à reconnaître l’existence de cette fraude ».

Monsieur [I] estime qu’il appartient à la caisse d’établir l’existence d’une fraude, et que la seule référence à l’article L. 133-4 ne permet pas de qualifier la fraude, laquelle nécessite que soit observé un comportement intentionnel de son auteur, ce qui n’est pas le cas.

Outre la référence à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, le courrier du 06 juillet 2022 indique : « je vous informe que ces faits constituent un ou plusieurs des griefs cités à l’article R. 147-8 et/ou R. 147-11 du code de la sécurité sociale, susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière prononcée par le directeur de la caisse primaire ».

Pour autant, la CPAM, qui revendique l’existence d’une fraude, ne verse aucun document susceptible de démonter qu’une suite ait été donnée, par l’organisme de sécurité sociale, à cette fraude, ce qui n’est pas cohérent avec les affirmations tenues par la caisse dans ses écritures, où il est fait état de « fausses déclarations », de « fausses factures », d’« abus de la qualité de masseur kinésithérapeute ».

Par ailleurs, la CPAM n’établit pas davantage, au soutien de la caractérisation de « faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie », qu’aient été relevées une ou des circonstances consistant dans « l'établissement ou l'usage de faux », ou encore dans « la falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ».

Or, le tribunal ne peut donner de suite à la demande de la CPAM tendant à voir « reconnaître l’existence de cette fraude » que si des éléments d’appréciation probants sont versés.

A cet égard, la CRA, dans sa décision du 18 octobre 2022, indique : « vous semblez ainsi confondre les actes remboursables, prévus dans la NGAP, et les techniques utilisées qui ne sont pas, par elles-mêmes, à l’origine d’une prise en charge par l’assurance maladie ».

Il résulte de ces divers éléments que la fraude n’était pas envisagée, à tout le moins, au stade amiable, et que cette hypothèse a été développée pour les besoins de la cause en phase contentieuse.

Dans ces conditions, il sera fait droit à la demande de monsieur [I] tendant à voir prononcer la prescription de l’action en recouvrement de la CPAM pour tous les paiements réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 05 juillet 2019.

Sur les paiements intervenus entre le 06 juillet 2019 et le 1er octobre 2019

L'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 12 mars 2018 au 15 février 2020, dispose :

« La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. »

L’article R. 161-45 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 04 mars 2010 au 15 février 2020, dispose :

« I.-L'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants.

Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :

1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;

2° De son propre identifiant et, le cas échéant, de l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ;

3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ;

4° Le cas échéant, de l'indication prévue à l'article L. 162-4 ;


5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l'assuré est limitée ou supprimée.

L'ordonnance est signée du prescripteur. Ce dernier indique en outre, s'il y a lieu, sur l'ordonnance écrite remise au bénéficiaire des soins, que la prescription est transmise électroniquement à l'organisme d'assurance maladie, conformément aux dispositions du 1° du I de l'article R. 161-48.


Un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie et de l'agriculture, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, détermine les spécifications techniques de l'ordonnance électronique et, pour l'ordonnance sur support papier, les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d'identification du prescripteur qu'elle comporte ainsi que le rapprochement de l'ordonnance avec la feuille de soins correspondante lorsque cette dernière est transmise par voie électronique. Cet arrêté fixe en outre les modèles et les spécifications particulières des ordonnances, électroniques ou sur support papier, relatives aux actes ou prestations destinés à des assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière.

II.-Sans préjudice des règles déontologiques qui s'appliquent aux professionnels de santé et des dispositions de l'article L. 162-36 du présent code, le professionnel qui exécute la prescription porte sur l'ordonnance écrite son identifiant et les références permettant de rapprocher cette ordonnance de la feuille de soins correspondant aux actes ou prestations qu'il a effectués ou servis.

Ces références sont

-la date des prestations qu'il sert ;

-les nom et prénoms du bénéficiaire des soins ;

-l'identification de la caisse de l'assuré ;

-le numéro d'immatriculation au répertoire national d'identification des personnes physiques de l'assuré ou, si celui-ci n'est pas le bénéficiaire des soins, le numéro d'immatriculation au répertoire national d'identification des personnes physiques ou, à défaut, la date de naissance de ce dernier.

Le professionnel ne porte pas ces références sur l'ordonnance dans le cas prévu au 1° du I de l'article R. 161-48.

Il appose, en outre, sa signature sur l'ordonnance. »

L’article R. 161-48 du code de la sécurité sociale dispose :

« I.-La transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l'article R. 161-47 
2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;


3° Ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 lorsque l'exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier (…).

Il incombe donc au professionnel de santé de produire, le cas échéant, les éléments justifiant l'exactitude de la facturation présentée à l'organisme payeur. »

L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose :

« La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. »

Monsieur [I] estime qu’aucun grief n’est reproché sur les actes remboursés du 06 juillet 2019 au 1er octobre 2019, et qu’aucune différence de cotation n’existe entre la cotation pratiquée par ses soins et la cotation retenue par la CPAM sur cette période.

Pour autant, les parties versent la notification d’indu en date du 06 juillet 2022, à laquelle est annexée un tableau de 14 pages comportant le numéro d’assuré social des patients, leurs dates de naissance, leurs noms, le numéro des prescripteurs, les dates de prescription, les dates de réalisation des actes litigieux, le nombre d’actes, les cotations facturées, les coefficients, les taux, les montants des remboursements, ainsi que les griefs reprochés (non-respect des cotations prévues à la NGAP), le type des anomalies (acte non remboursable – cryothérapie), les numéros de lot et de facture.

Il en résulte que monsieur [I] a eu une parfaite connaissance des griefs reprochés par la caisse quant aux actes dont les remboursements ont été sollicités du 06 juillet au 1er octobre 2019.

Concernant l’absence de différence entre la cotation pratiquée par ses soins et celle retenue par la CPAM, monsieur [I] ne communique pas les éléments de facturation présentés à l'organisme payeur, si bien qu’il ne met pas le tribunal en position de statuer sur sa demande ; il sera donc être débouté de sa demande à ce titre.

Sur les autres demandes

La CPAM succombant en partie dans le cadre de la présente instance, elle en supportera les dépens, conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.

Il n’apparaît pas équitable de donner une suite favorable aux demandes, formulées de part et d’autre, d’application de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement et contradictoirement par jugement susceptible d'appel rendu par mise à disposition au greffe,

DÉCLARE prescrite l’action en recouvrement dirigée par la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique à l’encontre de monsieur [O] [I], sur le fondement de la notification en date du 06 juillet 2022, en ce qui concerne les remboursements indus versés du 1er janvier 2017 au 05 juillet 2019 ;

DÉBOUTE monsieur [O] [I] de sa demande d’annulation de la notification d’indu en date du 06 juillet 2022 pour les paiements réalisés entre le 06 juillet 2019 et le 1er octobre 2019 ; 

CONDAMNE monsieur [O] [I] à rembourser à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique la somme indue correspondant aux paiements réalisés entre le 06 juillet 2019 et le 1er octobre 2019 ;

DIT que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique rendra monsieur [O] [I] destinataire d’un nouveau décompte de sa dette prenant uniquement en considération les remboursements indûment versés du 06 juillet 2019 au 1er octobre 2019 ;

CONDAMNE la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique aux dépens ;

DIT n’y avoir lieu à faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;

DÉBOUTE les parties de toutes autres demandes plus amples ou contraires ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34, 538 et 544 du code de procédure civile et R. 211-3 du code de l'organisation judiciaire, les parties disposent d’un délai d’UN MOIS, à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 26 juin 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par madame Catherine ROGER, présidente, et par madame Julie SOHIER, greffière.





 
LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE
Texte intégral
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES
POLE SOCIAL

Jugement du 26 Juin 2026 


N° RG 23/00023 - N° Portalis DBYS-W-B7G-L75X
Code affaire : 88D

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Présidente : Catherine ROGER
Assesseur : Candice CHANSON
Assesseur : Dragan JONOVIC
Greffière : Julie SOHIER

DEBATS

Le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, réuni en audience publique au palais de justice à Nantes le 05 Mai 2026.


JUGEMENT

Prononcé par Catherine ROGER, par mise à disposition au Greffe le 26 Juin 2026. 


Demandeur :

Monsieur [O] [I]
[Adresse 1]
[Localité 1]
Représenté par Maître [...], avocate au barreau de TOULOUSE, substituée par Maître [...], avocate au barreau de NANTES


Défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LOIRE-ATLANTIQUE
Service contentieux
[Adresse 2]
[Localité 2]
Représentée par Madame [B] [Z], audiencière munie à cet effet d’un pouvoir spécial 


La Présidente et les assesseurs, après avoir entendu le CINQ MAI DEUX MIL VINGT SIX les parties présentes, en leurs observations, les ont avisées, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le VINGT SIX JUIN DEUX MIL VINGT SIX, dans les termes suivants :


EXPOSÉ DU LITIGE

Par courrier du 06 juillet 2022, la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) de Loire-Atlantique a notifié à monsieur [O] [I], masseur kinésithérapeute, un indu d'un montant de 9.113,17 euros se rapportant à des anomalies de facturation d'actes réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 30 septembre 2019.

Par courrier du 1er septembre 2022, monsieur [I] a saisi la commission de recours amiable (CRA).

Par courrier du 19 octobre 2022, la CPAM a notifié à monsieur [I] la décision de la CRA qui, lors de sa séance du 18 octobre 2022, a rejeté le recours.

Par courrier expédié le 15 décembre 2022, monsieur [I] a saisi le tribunal.

Les parties ont été convoquées à l'audience qui s'est tenue le 05 mai 2026 devant le pôle social du tribunal judiciaire de NANTES.

Monsieur [O] [I] demande au tribunal de :

Pour les paiements réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 05 juillet 2019,
- prononcer la prescription de l’action en recouvrement de la CPAM de Loire-Atlantique pour tous les paiements réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 05 juillet 2019,
- annuler, en conséquence, la notification d’indu adressée par la CPAM de Loire-Atlantique le 06 juillet 2022 pour tous les paiements réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 05 juillet 2019,

Pour les paiements réalisés entre le 06 juillet 2019 et le 1er octobre 2019,
- annuler la notification d’indu adressée par la CPAM le 06 juillet 2022 pour tous les paiements réalisés entre le 06 juillet 2019 et le 1er octobre 2019,
- condamner, en tout état de cause, la CPAM au paiement de la somme de 1 .500,00 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

-condamner la CPAM aux entiers dépens.

La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique demande au tribunal de :

- lui décerner acte de ce qu'elle a fait une exacte application des textes en vigueur,
- débouter monsieur [I] de sa demande,
- condamner monsieur [I] au remboursement de la somme de totale de 9.113,17 euros,
- condamner monsieur [I] à lui régler la somme de 500,00 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour un exposé complet des moyens développés par les parties, il est expressément renvoyé aux conclusions de monsieur [O] [I], remises à l'audience, aux conclusions en date du 22 avril 2026 de la CPAM, reçues par lettre recommandée avec accusé de réception au greffe du tribunal, et à la note d'audience, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.

La mise en délibéré de la décision a été fixée au 26 juin 2026.


EXPOSÉ DES MOTIFS

Sur la prescription des paiements réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 05 juillet 2019

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 14 mai au 25 décembre 2022, dispose :

« En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

(…) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

(…) L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

(…) En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise (…). »

L’article L. 147-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 1er mai 2022 au 25 décembre 2022, dispose :

« I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(…) 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° (…) ;

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée (…) ;

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.

En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.

L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé (…).

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. »

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 1er janvier 2016 au 29 avril 2023, dispose :

« Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;


3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

En l’espèce, la CPAM estime que le comportement de monsieur [I] n’est pas le fruit d’une simple erreur, mais d’une connaissance certaine des règles applicables par un professionnel de santé averti, ce qui révèle une volonté délibérée de contourner la réglementation et que, s’agissant d’une fraude intentionnelle, le délai de prescription de 3 ans doit être écarté au profit de l’application du délai de prescription de 5 ans. La CPAM indique que le tribunal « est ainsi appelé à reconnaître l’existence de cette fraude ».

Monsieur [I] estime qu’il appartient à la caisse d’établir l’existence d’une fraude, et que la seule référence à l’article L. 133-4 ne permet pas de qualifier la fraude, laquelle nécessite que soit observé un comportement intentionnel de son auteur, ce qui n’est pas le cas.

Outre la référence à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, le courrier du 06 juillet 2022 indique : « je vous informe que ces faits constituent un ou plusieurs des griefs cités à l’article R. 147-8 et/ou R. 147-11 du code de la sécurité sociale, susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière prononcée par le directeur de la caisse primaire ».

Pour autant, la CPAM, qui revendique l’existence d’une fraude, ne verse aucun document susceptible de démonter qu’une suite ait été donnée, par l’organisme de sécurité sociale, à cette fraude, ce qui n’est pas cohérent avec les affirmations tenues par la caisse dans ses écritures, où il est fait état de « fausses déclarations », de « fausses factures », d’« abus de la qualité de masseur kinésithérapeute ».

Par ailleurs, la CPAM n’établit pas davantage, au soutien de la caractérisation de « faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie », qu’aient été relevées une ou des circonstances consistant dans « l'établissement ou l'usage de faux », ou encore dans « la falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ».

Or, le tribunal ne peut donner de suite à la demande de la CPAM tendant à voir « reconnaître l’existence de cette fraude » que si des éléments d’appréciation probants sont versés.

A cet égard, la CRA, dans sa décision du 18 octobre 2022, indique : « vous semblez ainsi confondre les actes remboursables, prévus dans la NGAP, et les techniques utilisées qui ne sont pas, par elles-mêmes, à l’origine d’une prise en charge par l’assurance maladie ».

Il résulte de ces divers éléments que la fraude n’était pas envisagée, à tout le moins, au stade amiable, et que cette hypothèse a été développée pour les besoins de la cause en phase contentieuse.

Dans ces conditions, il sera fait droit à la demande de monsieur [I] tendant à voir prononcer la prescription de l’action en recouvrement de la CPAM pour tous les paiements réalisés entre le 1er janvier 2017 et le 05 juillet 2019.

Sur les paiements intervenus entre le 06 juillet 2019 et le 1er octobre 2019

L'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 12 mars 2018 au 15 février 2020, dispose :

« La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. »

L’article R. 161-45 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable du 04 mars 2010 au 15 février 2020, dispose :

« I.-L'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants.

Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :

1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;

2° De son propre identifiant et, le cas échéant, de l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ;

3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ;

4° Le cas échéant, de l'indication prévue à l'article L. 162-4 ;


5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l'assuré est limitée ou supprimée.

L'ordonnance est signée du prescripteur. Ce dernier indique en outre, s'il y a lieu, sur l'ordonnance écrite remise au bénéficiaire des soins, que la prescription est transmise électroniquement à l'organisme d'assurance maladie, conformément aux dispositions du 1° du I de l'article R. 161-48.


Un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie et de l'agriculture, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, détermine les spécifications techniques de l'ordonnance électronique et, pour l'ordonnance sur support papier, les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d'identification du prescripteur qu'elle comporte ainsi que le rapprochement de l'ordonnance avec la feuille de soins correspondante lorsque cette dernière est transmise par voie électronique. Cet arrêté fixe en outre les modèles et les spécifications particulières des ordonnances, électroniques ou sur support papier, relatives aux actes ou prestations destinés à des assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière.

II.-Sans préjudice des règles déontologiques qui s'appliquent aux professionnels de santé et des dispositions de l'article L. 162-36 du présent code, le professionnel qui exécute la prescription porte sur l'ordonnance écrite son identifiant et les références permettant de rapprocher cette ordonnance de la feuille de soins correspondant aux actes ou prestations qu'il a effectués ou servis.

Ces références sont

-la date des prestations qu'il sert ;

-les nom et prénoms du bénéficiaire des soins ;

-l'identification de la caisse de l'assuré ;

-le numéro d'immatriculation au répertoire national d'identification des personnes physiques de l'assuré ou, si celui-ci n'est pas le bénéficiaire des soins, le numéro d'immatriculation au répertoire national d'identification des personnes physiques ou, à défaut, la date de naissance de ce dernier.

Le professionnel ne porte pas ces références sur l'ordonnance dans le cas prévu au 1° du I de l'article R. 161-48.

Il appose, en outre, sa signature sur l'ordonnance. »

L’article R. 161-48 du code de la sécurité sociale dispose :

« I.-La transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l'article R. 161-47 
2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;


3° Ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 lorsque l'exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier (…).

Il incombe donc au professionnel de santé de produire, le cas échéant, les éléments justifiant l'exactitude de la facturation présentée à l'organisme payeur. »

L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose :

« La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. »

Monsieur [I] estime qu’aucun grief n’est reproché sur les actes remboursés du 06 juillet 2019 au 1er octobre 2019, et qu’aucune différence de cotation n’existe entre la cotation pratiquée par ses soins et la cotation retenue par la CPAM sur cette période.

Pour autant, les parties versent la notification d’indu en date du 06 juillet 2022, à laquelle est annexée un tableau de 14 pages comportant le numéro d’assuré social des patients, leurs dates de naissance, leurs noms, le numéro des prescripteurs, les dates de prescription, les dates de réalisation des actes litigieux, le nombre d’actes, les cotations facturées, les coefficients, les taux, les montants des remboursements, ainsi que les griefs reprochés (non-respect des cotations prévues à la NGAP), le type des anomalies (acte non remboursable – cryothérapie), les numéros de lot et de facture.

Il en résulte que monsieur [I] a eu une parfaite connaissance des griefs reprochés par la caisse quant aux actes dont les remboursements ont été sollicités du 06 juillet au 1er octobre 2019.

Concernant l’absence de différence entre la cotation pratiquée par ses soins et celle retenue par la CPAM, monsieur [I] ne communique pas les éléments de facturation présentés à l'organisme payeur, si bien qu’il ne met pas le tribunal en position de statuer sur sa demande ; il sera donc être débouté de sa demande à ce titre.

Sur les autres demandes

La CPAM succombant en partie dans le cadre de la présente instance, elle en supportera les dépens, conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.

Il n’apparaît pas équitable de donner une suite favorable aux demandes, formulées de part et d’autre, d’application de l'article 700 du code de procédure civile.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement et contradictoirement par jugement susceptible d'appel rendu par mise à disposition au greffe,

DÉCLARE prescrite l’action en recouvrement dirigée par la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique à l’encontre de monsieur [O] [I], sur le fondement de la notification en date du 06 juillet 2022, en ce qui concerne les remboursements indus versés du 1er janvier 2017 au 05 juillet 2019 ;

DÉBOUTE monsieur [O] [I] de sa demande d’annulation de la notification d’indu en date du 06 juillet 2022 pour les paiements réalisés entre le 06 juillet 2019 et le 1er octobre 2019 ; 

CONDAMNE monsieur [O] [I] à rembourser à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique la somme indue correspondant aux paiements réalisés entre le 06 juillet 2019 et le 1er octobre 2019 ;

DIT que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique rendra monsieur [O] [I] destinataire d’un nouveau décompte de sa dette prenant uniquement en considération les remboursements indûment versés du 06 juillet 2019 au 1er octobre 2019 ;

CONDAMNE la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique aux dépens ;

DIT n’y avoir lieu à faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;

DÉBOUTE les parties de toutes autres demandes plus amples ou contraires ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34, 538 et 544 du code de procédure civile et R. 211-3 du code de l'organisation judiciaire, les parties disposent d’un délai d’UN MOIS, à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 26 juin 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par madame Catherine ROGER, présidente, et par madame Julie SOHIER, greffière.





 
LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

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Mise à jour de la source le 2026-06-26T20:29:13.310Z.