Cour d'appel d'Aix-en-Provence, Chambre 4-8a, 23 juin 2026, n° 25/00597

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a



ARRÊT AU FOND 

DU 23 JUIN 2026



N°2026/373









Rôle N° RG 25/00597 - N° Portalis DBVB-V-B7J-BOHOK







S.A. [1] ' [2]



C/



CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES-DU-RHÔNE





















Copie exécutoire délivrée 

le : 23 juin 2026

à :



- Me Mathilde MOULIN, avocate au barreau de PARIS



- CPCAM des Bouches du Rhone





















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du TJ de [Localité 1] en date du 17 Décembre 2024,enregistré au répertoire général sous le n° 20/03022.





APPELANTE



S.A. [3] [J] ' [Localité 2] COTEAU [Localité 3] PRIVÉ [Localité 1] ' [J] ' [Localité 2] [4], société anonyme, dont le siège social est situé [Adresse 1], représentée par son président en exercice, domicilié audit siège en cette qualité, demeurant [Adresse 2]



représentée par Me Mathilde MOULIN, avocate au barreau de PARIS





INTIMEE



CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DES B [Localité 4]-DU-RHÔNE, située [Adresse 3] à [Localité 5], représentée par son directeur en exercice, demeurant [Adresse 4]



Mme [P] [H] en vertu d'un pouvoir spécial





*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Mai 2026, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Madame Katherine DIJOUX, Conseillère





Greffier lors des débats : Madame Mylène URBON.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 23 Juin 2026.







ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour le 23 juin 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre et Madame Mylène URBON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.







EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Suite à un contrôle d'activité par le service de contrôle médical de la CPAM des Bouches-du-Rhône portant sur des prestations d'hospitalisation facturées par l'Hôpital Privé [Localité 6]-[Localité 2] Coteau (l'Hôpital), la caisse a notifié au directeur de l'établissement un indu d'un montant total de 1 468 229 euros, par courrier du 24 février 2020, faisant suite à une notification de griefs du 20 janvier 2020 et portant sur :


GHS [Cadastre 1] : lithotritie extracorporelle de l'appareil urinaire en ambulatoire (dossiers 1 à 63),

GHS [Cadastre 2] : affections de l'ante-partum sans intervention chirurgicale, très courte durée (dossiers 64 à 209)

GHS [Cadastre 3] : accouchements uniques par voie basse chez une primipare sans complication significative (dossiers 210 à 256)

GHS 5495 : accouchements uniques par voie basse chez une multipare, sans complication significative (dossiers 257 à 305)

GHS de césariennes : (dossiers 306 à 393)

Séjours de néonatologie (dossiers de 1 à 1703).


Le 22 avril 2020, l'Hôpital a formé un recours devant la commission de recours amiable de la caisse.

Par décision du 8 octobre 2020, la commission a rejeté le recours.

Le 4 décembre 2020, l'Hôpital a ensuite saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille de sa contestation de l'indu.

Par courriers recommandés des 7 octobre 2022, la CPAM a adressé à la juridiction et à l'Hôpital une demande reconventionnelle en paiement de la somme de 1 468 229 euros, au titre de l'indu. 

Par jugement contradictoire du 17 décembre 2024, le pôle social a :


déclaré la notification d'indu régulière,

déclaré la procédure en recouvrement de l'indu régulière,

débouté l'Hôpital de ses demandes,

confirmé le caractère bien fondé de l'indu pour la somme de 1 468 229 euros,

condamné l'Hôpital à payer à la [Etablissement 1] cette somme au titre de l'indu de prestations facturées pour la période du 9 janvier 2017 au 28 février 2019,

condamné encore l'Hôpital aux dépens de l'instance et à verser à la caisse la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

ordonné l'exécution provisoire.


Le tribunal a, en effet, considéré que :


la notification d'indu n'encourt pas la nullité du chef de défaut de pouvoir de son signataire ;

la procédure en recouvrement de l'indu est régulière, l'Hôpital ne pouvant se prévaloir de l'interprétation de l'arrêt de cassation du 9 mars 2017 et ne démontrant pas l'existence d'un grief du fait de prélèvements opérés par la caisse sur les flux de remboursement de l'établissement ;

l'action en recouvrement n'est pas prescrite ;

la caisse justifie du caractère bien fondé de l'indu et l'Hôpital n'apporte pas la preuve contraire.


Par déclaration électronique du 16 janvier 2025, l'Hôpital a relevé appel du jugement. 







EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées et développées au cours de l'audience et auxquelles il est expressément référé pour le surplus, l'appelant demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions et, statuant à nouveau, de :


annuler l'indu,

débouter la caisse de toutes ses demandes,

condamner la caisse à lui rembourser la somme de 1 468 229 euros, versée en application de l'exécution provisoire du jugement,

condamner la caisse à lui verser la somme de 3 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.


Au soutien de ses prétentions, l'appelant fait valoir que :


s'agissant de la procédure de recouvrement :


 les dispositions de l'article 114 du code de procédure civile ne sont pas applicables aux procédures administratives de contrôle des organismes de sécurité sociale ;

au regard des prélèvements illicites effectués par la caisse entre le 16 et le 23 janvier 2024 en dépit de la contestation de l'indu, l'organisme a méconnu les règles relatives à la procédure de recouvrement en ne lui adressant pas de mise en demeure et en contrevenant aux dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale interdisant les prélèvements en cas de contestation de l'indu ;

la nullité de la procédure de recouvrement entraine celle de l'indu ;


sur le bien-fondé de l'indu :


l'action de la caisse concernant les actes médicaux remboursés aux médecins est mal dirigée puisque seul ce professionnel est responsable de l'acte effectué et du codage en CCAM choisi ;

les indus correspondant aux frais de séjours facturés par l'établissement sont infondés puisque :

les dossiers 64 à 209 concernaient des patientes ayant une grossesse à risque entrainant une hospitalisation de courte durée à la demande du praticien responsable ;

les suppléments surveillance continue (SRC) sont en lien avec la reconnaissance contractuelle de 44 lits de surveillance continue adultes dont 4 en service obstétrique et ils ont été facturés pour des patientes prises en charge dans une unité de surveillance continue ;

la prise en charge de nouveau-nés en néonatologie, autorisée par l'Agence Régionale de Santé autorise de facturer des suppléments et la caisse ne peut demander à l'établissement le remboursement des actes des médecins. 







Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées et développées au cours de l'audience et auxquelles il est expressément référé pour le surplus, l'intimée demande à la cour de confirmer le jugement entrepris, de débouter l'Hôpital de toutes ses demandes et de le condamner à lui verser la somme de 3 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

L'intimée réplique que :


la procédure de recouvrement est régulière puisqu'elle a pratiqué par erreur des retenues sur flux lesquelles sont sans incidence sur la procédure de recouvrement suspendue à la décision du juge saisi dès le stade de la notification de l'indu et ne portent pas atteinte aux droits de la défense ;

la sanction d'une prétendue irrégularité de la procédure de recouvrement n'est pas l'annulation de la procédure d'indu ;











les retenues effectuées par erreur n'ont pas causé de grief puisque les sommes ont été immédiatement restituées ;

l'indu est bien fondé en ce que :


l'établissement endosse la responsabilité de l'entièreté de la facturation à l'égard de l'assurance maladie puisqu'il s'est fait régler indistinctement les séjours hospitaliers, les honoraires et les actes externes induits par les séjours hospitaliers ;

s'agissant des séjours GHS 5481, les justifications d'un séjour d'hospitalisation faisaient défaut au regard des dossiers médicaux et l'Hôpital ne prouve pas le contraire ;

le supplément de surveillance continue pour les séjours de césariennes ne pouvaient être facturés faute de contractualisation accordée en obstétrique par l'Agence Régionale de Santé et ceux relatifs à la néonatalogie pas davantage puisqu'il n'était pas prouvé que les enfants pris en charge relevaient, du fait de leur état de santé, d'une hospitalisation en service de néonatologie, par absence de prescription ou de traçabilité d'une surveillance de type néonatologie.





MOTIVATION 


Sur la régularité de la procédure de recouvrement :


Selon les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige « en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8 :

L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article [Etablissement 2] 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. »

Le 24 février 2020, l'Hôpital a été destinataire d'une notification d'indu d'un montant total de 1 468 229 euros précisant que :


faute de règlement de cette somme dans les deux mois, elle pourrait être retenue sur les prestations à venir,

pendant ce délai de deux mois, l'établissement pouvait présenter des observations écrites ou contester l'indu en saisissant la commission de recours amiable.


L'Hôpital a saisi cette commission, le 22 avril 2020, soit dans le délai de deux mois pour contester l'indu. Or, il est reconnu par la caisse qu'elle a procédé entre le 16 et le 23 janvier 2024 à des retenues sur flux pour le montant total de l'indu. Ces retenues ont donc été effectuées en violation des dispositions légales sus rappelées. 

Certes, l'Hôpital admet que le montant total des prélèvements a été remboursé le 26 février 2024. Cependant, ces retenues opérées rendent la procédure de recouvrement diligentée par la caisse irrégulière.

Cette seule irrégularité constatée par la cour suffit alors qu'il est, au surplus, effectif que l'action en recouvrement exige de la CPAM l'envoi d'une mise en demeure de payer l'indu ainsi qu'il a été rappelé par la Cour de cassation dans l'arrêt du 9 mars 2017 (pourvoi n° 16-12.209) cité par l'appelant. Cependant, la cour rappelle que la demande reconventionnelle en paiement notifiée par la caisse au pôle social et à l'Hôpital a valeur de mise en demeure, de sorte que les développements des parties sur l'absence d'une mise en demeure sont inopérants.

Il importe ensuite peu que les retenues sur flux effectuées indument aient, ou non, causé un grief à l'Hôpital (la cour note néanmoins qu'elles ont permis à la caisse de se rembourser la totalité de l'indu qui présente un montant important) puisque la seule violation des dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale suffit à rendre nulle la procédure de recouvrement. Au demeurant, l'irrégularité commise vicie le fond de l'action en recouvrement et ne constitue pas une simple nullité de forme laquelle exige, pour être relevée, la preuve d'un grief causé à celui qui s'en prévaut.

Les motifs du jugement entrepris manquent de pertinence puisque les premiers juges ont mal appliqué les dispositions légales et considéré, à tort, que la nullité susceptible d'être encourue consistait en une nullité de forme.

Le jugement est infirmé et la cour annule la procédure de recouvrement de l'indu initiée par la CPAM.


Sur la nullité de la notification de l'indu :


L'appelant soutient vainement que la nullité de la procédure de recouvrement de l'indu entraine de facto celle de l'indu. En effet, la procédure de notification d'indu initiée par la caisse à l'issue de l'analyse de l'activité de l'Hôpital reste indépendante de celle mise en 'uvre pour recouvrer le montant résultant de l'indu.

En dépit des allégations de l'appelant, les arrêts de cours d'appel rendus en pareille matière précisent parfaitement que seule l'action en recouvrement est annulée et implique le débouté de la demande en paiement formée par la caisse. Ainsi, l'indu ou la notification de l'indu ne sont pas annulés de sorte que la caisse serait toujours à même, dans le respect des règles de prescription de l'action en recouvrement, d'intenter une nouvelle action en paiement de l'indu.

L'Hôpital ne forme aucun autre moyen de nullité au titre de la notification de l'indu en cause d'appel. 

Dès lors, la cour confirme le jugement entrepris de ce chef.


Sur le bien-fondé de l'indu :


Selon les dispositions de l'article L 315-1 III du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige « le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l'article L. 162-1-7 ».

Il est rappelé qu'il appartient à la CPAM de justifier de l'indu et, à l'Hôpital qui en conteste le bien-fondé, de démontrer le contraire.

En l'occurrence, la CPAM a produit, à l'appui de la notification des griefs puis de l'indu, des tableaux et des documents reprenant l'ensemble des dossiers pour lesquels elle estime qu'elle n'aurait pas dû payer des prestations à l'Hôpital.

La cour statuera sur les différentes contestations de l'appelant en reprenant les griefs dans l'ordre retenu par les parties.

3.1- Sur les honoraires perçus par les médecins et les actes côtés par les médecins :

La CPAM a relevé au titre des prestations indues des actes effectués en cours d'hospitalisations de patients par des praticiens exerçant en libéral . L'Hôpital conteste ces indus au motif que ces actes sont sous la responsabilité du prescripteur et invoque les dispositions des articles L 6113-7 et R 6113-4 du code de la santé publique et les articles R 161-43 et R 161-43-1 du code de la sécurité sociale desquels il retire que le médecin auteur de l'acte est seul responsable de la facturation de ses actes et prestations dès lors qu'il a transmis et certifié par sa signature les cotations retenues.

Cependant, comme parfaitement soutenu par la caisse et non contesté par l'appelant :


la procédure d'analyse d'activité de l'Hôpital a porté tant sur les séjours hospitaliers que sur l'ensemble des actes CCAM et NGAP (dont relèvent les actes des praticiens exerçant en libéral) dont il a aussi obtenu le remboursement ;

des séjours hospitaliers découlent des honoraires et soins externes qui font partie de la facturation du séjour et qui figurent sous le même bordereau de facturation ;

ce bordereau de facturation qui sert de justificatif au remboursement des frais de séjours et des honoraires et actes externes en application de l'article R 161-40 du code de la sécurité sociale, comporte la signature du ou des médecins s'agissant des actes et honoraires et celle du directeur de l'établissement ;

les honoraires et actes induits par chaque séjour hospitalier forment un tout indissociable ;

il importe peu que les paiements des actes [5] et NGAP soient parvenus à l'Hôpital via un compte mandataire, pour le compte des praticiens libéraux alors que ce compte mandataire ne correspond pas aux coordonnées bancaires professionnelles de ces praticiens ;

il appartient à l'Hôpital de se retourner le cas échéant contre chacun des médecins concernés dans le cas d'un mauvais codage [5] ou NGAP.


Les moyens et arguments de l'Hôpital ne sont donc pas de nature à remettre en cause les pièces produites par la CPAM pour justifier du caractère indu des prestations qu'elle a ainsi payées à l'Hôpital.

3.2- Sur les indus correspondant aux frais de séjours facturés par l'Hôpital :

Aux termes de l'article D 6124-301-1 du code de la santé publique « les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires dispensent les prises en charge prévues à l'article R. 6121-4, d'une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d'hébergement, au bénéfice de patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge.

Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet.

Ces structures doivent être aisément identifiables par leurs usagers et font l'objet d'une organisation spécifique. Elles sont organisées en une ou plusieurs unités de soins individualisées et disposent de moyens dédiés en locaux et en matériel. Elles disposent également d'une équipe médicale et paramédicale dont les fonctions et les tâches sont définies par la charte de fonctionnement prévue à l'article D. 6124-305 et dont tous les membres sont formés à la prise en charge à temps partiel ou à celle d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires.

Cette équipe peut comprendre, dans le respect de l'organisation spécifique de la prise en charge à temps partiel et des dispositions prévues à l'article D. 6124-303, des personnels exerçant également en hospitalisation complète sur le même site.

Toutefois lorsqu'il s'agit d'une prise en charge en anesthésie ou chirurgie ambulatoires, les membres de l'équipe mentionnée au troisième alinéa n'intervenant pas à titre principal en secteur opératoire sont affectés à la seule structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires pendant la durée des prises en charge.

Lorsque les prises en charge requièrent l'utilisation d'un plateau technique, elles peuvent être réalisées avec les moyens en personnel et en matériel du ou des plateaux techniques existant sur le site, dans le respect de l'organisation spécifique et des contraintes de la prise en charge à temps partiel ou de celle d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires.

Les structures mentionnées au présent article peuvent recourir aux éléments du plateau technique d'un autre établissement de santé.

Les unités mentionnées au troisième alinéa garantissent l'accessibilité et la circulation d'un patient couché, appareillé et accompagné.

Les conditions d'accès de ces unités aux divers éléments du plateau technique sont organisées de manière à limiter le plus possible les déplacements des patients ».

Selon l'article 7 de l'arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé Médecine Chirurgie Obstétrique, à la facturation d'un GHS (groupe homogène de séjours) peut s'ajouter la facturation de suppléments dans les conditions définies ci-après :

1° Lorsque le patient est pris en charge dans une unité de réanimation, de soins intensifs, de surveillance continue ou dans une chambre spécifique d'une unité d'hématologie, un des suppléments suivants est facturé :

a) Un supplément dénommé " réanimation " (REA) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de réanimation autorisée et qu'il présente un indice de gravité simplifié (IGS) d'une valeur supérieure ou égale à 15 et qu'un des actes de la liste 1 figurant en annexe 7 y a été effectué, ou que trois occurrences d'au moins un des actes de la liste 2 figurant à la même annexe y ont été effectuées. Pour les patients de moins de 18 ans, la valeur de l'IGS n'est pas prise en compte.

b) Un supplément dénommé " réanimation pédiatrique " (REP) pour chaque journée où le patient de moins de 18 ans est pris en charge dans une unité de réanimation pédiatrique ou de réanimation pédiatrique spécialisée autorisée et que les conditions mentionnées au c du 2° sont remplies.

Les établissements pratiquant l'activité de réanimation adulte, pédiatrique ou pédiatrique spécialisée à la date d'ouverture de la période de dépôt de demande d'autorisation mentionnés à l'article 4 du décret du 5 avril 2002 ou à l'article 5 du décret du 24 janvier 2006 susvisés peuvent facturer les suppléments mentionnés aux a et b, s'il y a lieu, à compter de la notification de leur autorisation.

c) Un supplément dénommé " soins intensifs " (STF) pour chaque journée où le patient est pris en charge soit dans une unité de réanimation autorisée et que les conditions définies aux a et b ne sont pas remplies, soit dans une unité de soins intensifs reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de santé et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D. 6124-104 à D. 6124-116 du code de la santé publique, soit dans une chambre d'une unité d'hématologie équipée d'un système de traitement et de contrôle de l'air réduisant les risques de contamination microbienne par voie aérienne et reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de santé.

d) Un supplément dénommé " surveillance continue " (SRC) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de surveillance continue reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de santé et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D. 6124-117 à D. 6124-120 du code de la santé publique et que l'une des conditions suivantes est remplie :

-le patient a été directement transféré depuis une unité de réanimation autorisée et sa prise en charge dans cette unité a donné lieu à facturation du supplément mentionné au a ou au b ;

-le patient présente un indice de gravité simplifié (IGS) d'une valeur supérieure ou égale à 7, après déduction des points générés par le critère de l'âge, et le diagnostic établi correspond à l'un des diagnostics, associé le cas échéant à un acte, fixé par la liste 1 ou pour les enfants de moins de 18 ans fixé par la liste 3, figurant en annexe 8. Pour les patients de moins de 18 ans, la valeur de l'IGS n'est pas prise en compte ;

-le patient présente un indice de gravité simplifié (IGS) d'une valeur supérieure ou égale à 15, après déduction des points générés par le critère de l'âge ;

-un acte de la liste 2 établie en annexe 8 a été effectué.

2° Lorsque l'enfant est pris en charge en unité de néonatologie ou de réanimation néonatale, un des suppléments suivants est facturé en sus du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins, à l'exception du GHS 5903 :

a) Un supplément dénommé " néonatologie " (NN1) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge dans une unité de néonatologie autorisée ;

b) Un supplément dénommé " néonatologie avec soins intensifs " (NN2) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge soit dans un lit de soins intensifs d'une unité de néonatologie autorisée, soit dans un lit d'une unité de réanimation néonatale autorisée et que les conditions définies au c ne sont pas remplies ;

c) Un supplément dénommé " réanimation néonatale " (NN3) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge dans une unité de réanimation néonatale autorisée et qu'un des actes de la liste 1 figurant en annexe 7 y a été effectué, ou qu'une occurrence de l'acte de la liste 2 figurant à la même annexe y a été effectuée.

3° Un supplément dénommé " dialyse péritonéale " (DIP) est facturé en sus d'un GHS pour chaque journée où le patient sous dialyse péritonéale est hospitalisé au sein d'un établissement de santé, à l'exception des cas où ce [Etablissement 3] est l'un de ceux figurant sur la liste 2 fixée à l'annexe 5. Les séjours dont la date de sortie est égale à la date d'entrée ne peuvent donner lieu à facturation du supplément.

4° Lorsque la prise en charge de la patiente donne lieu à la production de l'un des GHM figurant sur la liste 1 fixée à l'annexe 12 et que le diagnostic établi correspond à un des diagnostics figurant sur la liste 2 de la même annexe, un supplément journalier dénommé " antepartum " (ANT) est facturé pour chaque journée de la période de l'antepartum, à l'exception des deux jours qui précèdent la date de l'accouchement.

5° La prise en charge d'un patient de moins de 18 ans pour une séance de radiothérapie donne lieu à la facturation d'un supplément au séjour dénommé " radiothérapie pédiatrique " (RAP) en sus d'un des GHS couvrant les prestations de séjour et de soins correspondant à une séance de radiothérapie de la catégorie majeure 28 définie à l'annexe I de l'arrêté du 23 décembre 2016 susvisé.

6° A l'exception des cas où la prise en charge donne lieu à la production du GHM 05C191, 05C192, 05C193, 05C194 ou 05C19T, la réalisation de l'un des actes mentionnés à l'annexe 17 donne lieu à la facturation d'un supplément au séjour dénommé " Supplément défibrillateur cardiaque " (SDC) en sus du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins.

7° Le transport d'un patient hospitalisé, pris en charge par les établissements de santé dans les conditions définies par le décret pris en application de l' article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale et correspondant à un transfert entre deux établissements de santé d'une durée supérieure à deux jours donne lieu à facturation d'un supplément au séjour dénommé transport définitif (TDE) par l'établissement depuis lequel le patient est transféré, en sus des forfaits mentionnés au 1° et 3° de l'article 1er couvrant les prestations de séjour et de soins.

8° Le transport d'un patient hospitalisé, pris en charge par les établissements de santé dans les conditions définies par le décret pris en application de l' article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale et correspondant à un transfert entre deux établissements de santé d'une durée inférieure à deux jours donne lieu à facturation d'un supplément au séjour dénommé "transport séance" (TSE) :

- par l'établissement prestataire, en sus des forfaits mentionnés au 1° de l'article 1er, lorsque ce transfert a pour objet la réalisation d'une prestation de séjours ou de soins correspondant à un GHM de la catégorie majeure 28 définie à l'annexe I de l'arrêté du 23 décembre 2016 susvisé, à l'exception des GHM 28Z14Z, 28Z15Z et 28Z16Z ;

- par l'établissement prestataire, en sus des forfaits mentionnés au 3° de l'article 1er, lorsque ce transfert a pour objet la réalisation d'une prestation correspondant à l'un des forfaits mentionnés au 3° de l'article 1er et correspond à la catégorie définie au 1er alinéa de l'article 4 ter ;

- par l'établissement demandeur, en sus des forfaits mentionnés au 1° de l'article 1er, lorsque ce transfert a pour objet la réalisation d'une prestation correspondant à l'un des forfaits mentionnés au 3° de l'article 1er et correspond à la catégorie définie au 1er alinéa de l'article 4bis. »




 les séjours GHS 5481 affections de l'ante-partum sans intervention chirurgicale, très courte durée :


L'Hôpital se contente d'affirmer, sans le démontrer, que l'ensemble des dossiers n° 64 à 209 concernaient des patientes ayant une grossesse à risque entrainant une hospitalisation de courte durée à la demande du praticien responsable et que l'établissement a donc mis à leur disposition des chambres pour effectuer des examens cliniques et une surveillance adaptée. 

Or, la CPAM a justifié les indus par le fait que les dossiers médicaux examinés par le médecin conseil comportaient des lacunes ou des mentions insuffisantes pour vérifier que l'hospitalisation était justifiée, voire qu'il n'avait pas pu avoir accès au dossier médical . 


sur la facturation des suppléments surveillance continue (SRC) dossiers n° 306 à 393 (séjours de césariennes):


Vu les articles L 162-22-6, R 162-32 et suivants du code de la sécurité sociale, 

Vu l'article 7 de l'arrêté du 19 février 2015 sus visé,

Les SRC sont liés à l'activité de soins de réanimation et doivent faire l'objet d'une contractualisation par l'Agence Régionale de Santé.

L'Hôpital justifie avoir conclu avec l'[Etablissement 4] un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en 2012 aux termes duquel il a obtenu 44 lits de surveillance continue adultes.

Il précise que sur ces 44 lits, une unité de 4 lits est identifiée sur le pôle obstétrique et qu'en conséquence les patientes admises dans cette unité en post accouchement se voient facturer des forfaits SRC. Il souligne que chaque dossier fait référence à une des conditions des arrêtés applicables.

Cependant, la caisse expose à juste titre que l'activité de réanimation, listée au 15° de l'article R 6122-25 du code de la santé publique est distincte de celle de soins en gynécologie-obstétrique listée au 3° du même article et conteste que le SRC puisse donner lieu à facturation dans le cadre de soins de gynécologie-obstétrique pour une patiente admise dans une unité d'obstétrique. Elle précise que l'unité de 4 lits constituée par l'Hôpital ne ressort nullement des clauses du contrat pluriannuel signé avec l'Agence Régionale de Santé. Elle conclut donc, à raison, que les conditions de l'arrêté sus visé n'étaient pas remplies pour ces dossiers.


Les séjours de néonatologie :


Selon l'article R 6123-41 du code de la santé publique, « la néonatologie a pour objet la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés à risques et de ceux dont l'état s'est dégradé après la naissance ».

Vu l'article 7 de l'arrêté du 19 février 2015 précité,

La néonatologie fait partie de l'activité gynécologie-obstétrique-néonatologie-réanimation néonatale et est soumise à autorisation du directeur de l'Agence Régionale de Santé.

La CPAM a relevé lors de l'analyse de l'activité de l'unité de néonatologie que pour le contrôle de décembre 2018 et les séjours de janvier 2017 à février 2019, les éléments des dossiers médicaux n'ont pas permis de démontrer que les enfants ont été pris en charge dans une unité de néonatologie : des comptes-rendus d'hospitalisation informatiques ont été supprimés le jour du contrôle et modifiés pour être mis en adéquation avec la facturation effectuée ou la date de fin de 1er séjour spécifiée dans le dossier médical du patient ne correspond pas à la date inscrite dans les données de facturation.

Pour contredire les constatations de la caisse, l'Hôpital justifie qu'il est autorisé à exercer l'activité de néonatologie sans soins intensifs par le directeur de l'Agence Nationale de Santé. Cependant, face aux constatations de la caisse, il lui appartenait de démontrer la réalité de la prise en charge des patients concernés en unité de néonatologie. Les seules considérations d'ordre général présentées dans les écritures restent insuffisantes.

L'Hôpital allègue encore, s'agissant des actes des médecins réalisés au titre des dossiers concernés par l'indu que la cotation des actes reste de la seule responsabilité du praticien. Il a déjà été répondu sur ce point par la cour.

3.3- Conclusion sur le bien-fondé de l'indu :

Au regard des développements précédents, la cour considère que la notification d'indu est bien fondée.

Le pôle social a statué dans le même sens ne motivant sa décision que sur l'indu relatif aux séjours en néonatologie.

La cour confirme en conséquence le jugement en ce qu'il a déclaré l'indu bien fondé. Par contre, elle l'infirme en ce qu'il a condamné l'Hôpital au paiement de l'indu, ayant annulé la procédure de recouvrement.


Sur les dépens et les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile :


L'appelant, succombant partiellement, est condamné aux dépens.

Les demandes des parties fondées sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile sont rejetées. 



PAR CES MOTIFS

La cour 

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour, sauf en ce qu'il a déclaré la procédure de recouvrement de l'indu régulière et condamné l'Hôpital Privé [Localité 6]-[Localité 2] Coteau au paiement de la somme de 1 468 229 euros au titre de l'indu,

Statuant à nouveau de ces chefs,

Déclare nulle la procédure de recouvrement de l'indu notifié à l'Hôpital Privé [Localité 6]-[Localité 2] Coteau par la CPAM des Bouches-du-Rhône,

Déboute la CPAM des Bouches-du-Rhône de sa demande en paiement de l'indu,

Y ajoutant

Condamne l'Hôpital Privé [Localité 6]-[Localité 2] Coteau aux dépens

Déboute l'Hôpital Privé [Localité 6]-[Localité 2] Coteau et la CPAM des Bouches-du-Rhône de leurs demandes fondées sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

La greffière La présidente