Tribunal judiciaire de Bastia, CTX PROTECTION SOCIALE, 20 juillet 2026, n° 25/00093

Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 24 juillet 2024, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse (ci-après la CPAM) a adressé au Centre [V] [N] (SAS CENTRE [V] [J] [N] – hospitalisation à domicile), un constat d’anomalies présumées suite au contrôle de facturation en soins de ville de prestations réglementairement financées par les forfaits GHT pour des bénéficiaires hospitalisés à domicile du 1er janvier 2023 au 31 décembre 2023, en indiquant les anomalies constatées et le montant de l’indu initialement fixé à la somme de 268 829,55 euros. 

Le 25 septembre 2024, la CPAM de la Haute-Corse a adressé au Centre [V] [N] une notification d’indu d’un montant de 268 829,55 euros correspondant au remboursement de prestations indûment versées.

Par courrier daté et expédié le 02 décembre 2024, le Centre [V] [N] a saisi la Commission de Recours Amiable (ci-après la CRA) afin de contester la notification d’indu. 

Le 11 février 2025, la CRA a notifié au Centre [V] [N] une décision de rejet, prise lors de sa séance du 20 décembre 2024, au motif que le recours était irrecevable pour cause de forclusion. 

Par requête expédiée le 12 avril 2025, tel qu’il résulte du cachet de la Poste apposé, le Centre [V] [N] a contesté la décision de la CRA du 20 décembre 2024, notifiée le 11 février 2025 par courrier recommandé, soutenant que son recours est recevable, que la procédure de recouvrement de l’indu est irrégulière, que l’indu doit être minoré de 40% en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et qu’il n’est pas fondé, que la notification d’indu du 25 septembre 2024 et la décision de la CRA du 11 février 2025 doivent être annulées, que la CPAM de la Haute-Corse doit être condamnée à lui verser 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens. 

L’affaire a été appelée à l’audience du 12 mai 2025, renvoyée à trois reprises à la demande des parties afin de permettre la mise en état du dossier, et retenue lors de l’audience du 04 mai 2026. 

Le Centre [V] [N], représenté par son avocat, a soutenu oralement ses conclusions écrites n°1 déposées à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien. Il a demandé au tribunal de :

Sur la recevabilité :Juger que le recours devant la CRA envoyé le 02 décembre 2024 n’est pas forclos,Juger que son recours est recevable et bien-fondé en sa demande,Sur la procédure de recouvrement de l’indu :Juger que la procédure de recouvrement de l’indu est irrégulière,Au fond :Minorer le montant de l’indu à la somme de 161 297,73 euros en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et annuler l’indu pour le surplus,Juger que l’indu n’est pas fondé,En conséquence :Annuler la décision de notification d’indu du 25 septembre 2024 prononcée par la caisse ainsi que celle de la CRA du 11 février 2025,Condamner la CPAM de la Haute-Corse à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, Condamner la CPAM de la Haute-Corse aux entiers dépens. 
Le Centre [V] [N] a au préalable soutenu que son recours est recevable pour avoir été expédié le dernier jour du délai et en outre fait valoir que la procédure est irrégulière en ce que la caisse lui a accordé un délai de deux mois pour formuler des observations suivant le courrier de constat des anomalies de facturation adressé le 24 juillet 2024, sans respecter ce délai et sans davantage avoir pris en compte les observations formulées le 20 septembre 2024. 

Le requérant a également argué que les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ont été méconnues en ce que le montant de l’indu n’a pas été minoré de 40 % et a en conséquence conclu à l’annulation de la décision du 25 septembre 2024 et à titre subsidiaire, à la réduction du montant de l’indu à la somme de 161 297,73 euros. 

Enfin, concernant le bien-fondé de l’indu, l’établissement de soins a rappelé que la charge de la preuve incombe à la caisse, a soutenu que le dispositif OPTUNE devait être pris en charge en rappelant son contexte de prescription et en évoquant le coût important de ce traitement dont le reste à charge important était supporté par les établissements d’HAD. Il a évoqué les conséquences d’un refus de prise en charge de ces patients et les dérogations de certaines caisses acceptant la facturation en sus du forfait GHT. 

Sur la prise en charge des patients résidant en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (ci-après EHPAD), le requérant a argué que les services HAD peuvent intervenir au sein d’établissements sociaux ou médicaux sociaux et que les conventions conclues avec l’EHPAD déterminent les soins qui relèvent de la compétence de l’hospitalisation à domicile. 

La CPAM de la Haute-Corse, dûment représentée, a soutenu oralement les conclusions écrites n°2 déposées lors de l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien, et a demandé au tribunal de :

A titre liminaire, déclarer le recours irrecevable pour cause de forclusion,A titre reconventionnel, condamner l’HAD [N] à lui verser la somme de 268 829,55 euros,A titre principal,Rejeter l’HAD [N] de toutes ses demandes, fins et conclusions,Condamner l’HAD [N] à lui verser la somme de 268 829,55 euros,Lui délivrer un titre exécutoire dudit montant,Condamner l’HAD [N] à lui verser la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens. La CPAM a soutenu que le recours est irrecevable au motif que le délai de recours amiable expirait le 02 décembre 2024 et que la contestation formée contre la notification d’indu litigieuse n’a été reçue par la CRA que le 04 décembre suivant.

Elle a ensuite argué, s’agissant de la forme, que la notification est régulière en ce qu’aucun texte ni jurisprudence ne disposent que le non-respect du délai d’observations entraînerait la nullité de la procédure.
Sur le fond, la Caisse a explicité les modalités de facturation de l’hospitalisation à domicile à savoir que les prestations sont facturées dans le cadre d’un forfait « groupements homogènes de tarifs » dit GHT. Elle a expliqué que le contrôle opéré pour l’année 2023 avait révélé que des prestations avaient été remboursées à tort et mis en lumière trois types d’anomalies relatives:
Aux médicaments et dispositifs médicaux inscrits sur la LPP,Aux actes afférents aux examens de laboratoire,Aux charges concernant la rémunération des auxiliaires médicaux. 
La caisse a soutenu que le forfait doit couvrir l’ensemble des moyens humains, matériels et techniques mobilisés par la structure HAD pour la prise en charge des patients à domicile à l’exception de produits facturés en sus s’ils figurent sur une liste fixée par arrêté et qu’il en est de même pour les soins de ville dispensés par des professionnels de santé libéraux. 

S’agissant de la minoration de l’indu de 40 % revendiquée par l’établissement de soins, l’organisme a exposé que le principe de minoration ne s’applique pas en cas d’indus notifiés à un HAD pour double prise en charge de soins et prestations en soins de ville déjà inclus dans le GHT mais ceux notifiés à la suite d’un recodage T2A. 

Enfin, la caisse a souligné que le médecin coordonnateur est responsable de l’évaluation de la prise en charge du patient, qu’il valide et assure le suivi du projet thérapeutique élaboré par les divers intervenants et que dès lors, il est de sa responsabilité si des traitements ont été effectués et facturés à tort à la caisse par d’autres prestataires. S’agissant du traitement OPTUNE, elle a ajouté qu’aucune disposition textuelle ne lui permet de prendre en charge ce traitement en sus des forfaits et que l’HAD peut solliciter un financement spécifique sur le FIR à son ARS. Concernant la prise en charge des patients résidant en EHPAD, elle a fait valoir que les conventions signées entre l’HAD et l’EHPAD ne sont pas la preuve que les soins étaient justifiés ni qu’ils ont été dispensés. 

L’affaire a été mise en délibéré au 20 juillet 2026.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION 

Sur la recevabilité du recours 
Selon l’article L. 142-4 du code de la sécurité sociale, « les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1, à l'exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d'un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat.

Dans les matières mentionnées à l'article L. 142-3, les recours peuvent être formés par le demandeur, ses débiteurs d'aliments, l'établissement ou le service qui fournit les prestations, le représentant de l'Etat dans le département, les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole intéressés.

Le présent article n'est pas applicable aux décisions mentionnées aux articles L. 114-17, L. 114-17-1, L. 133-8-5 à L. 133-8-7, L. 162-12-16 et L. 162-34 ».

Aux termes de l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, « les réclamations relevant de l'article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation ».

Selon l’article R. 142-1-A III du code de la sécurité sociale, « s'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande ».

De plus, aux termes de l’article 642 du code de procédure civile, « tout délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures. Le délai qui expirerait normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé est prorogé jusqu'au premier jour ouvrable suivant ». 

En l’espèce, la notification d’indu datée du 25 septembre 2024 a été réceptionnée par l’établissement de soins le 30 septembre 2024, date de sa notification. 

Le délai pour exercer le recours préalable expirait donc le 30 novembre 2024, cette date étant un samedi, le délai imparti pour former le recours préalable obligatoire a été reporté au lundi suivant, soit le 02 décembre 2024. 

En l’espèce, le recours préalable a été expédié le 02 décembre 2024, soit le dernier jour du délai, de sorte qu’il est recevable. 

La CRA a rejeté le recours ainsi formé pour cause de forclusion, lors de sa séance du 05 février 2025, décision adressée par courrier en date du 11 février 2025 et contestée le 12 avril 2025. 

L’accusé de réception de la décision de la CRA n’est pas produit aux débats ce qui ne permet pas d’établir la date à laquelle le requérant a eu connaissance de la décision litigieuse et au délai de recours de courir. En tout état de cause, il apparaît que le courrier de notification est daté du 11 février 2025, aussi, compte tenu des délais postaux, la requête datée du 12 avril 2025 doit être considérée comme avoir été formée dans le délai de deux mois requis. 

Partant, le recours contentieux formé par le Centre [V] [N] est recevable. 



Sur la régularité de la procédure de recouvrement de l’indu
En l’espèce, le contrôle effectué par la caisse est un contrôle de la facturation soumis aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. 

Cet article, dans sa version applicable au litige, dispose que « I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.
B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
II.-L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.
Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.
III.-Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
IV.-Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article ».

Le contenu de la notification d’indu est décrit par l’article R. 133-9-1 alinéa 2 du code de la sécurité sociale lequel dispose que « cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ».

La caisse a adressé un courrier à l’établissement le 24 juillet 2024 l’informant que le contrôle de facturation opéré par ses soins avait permis de relever des anomalies. Cette formalité n’est pas prévue par les dispositions précitées. 

La lettre de constat adressée par la caisse fait état des résultats d’un contrôle de facturation et ne réclame pas paiement d’un indu. Elle ne s’apparente pas à une décision telle que visée par l’article L. 211-8 du code des relations entre le public et l’administration. 

La procédure de recouvrement d’un indu s’ouvre par l’envoi de la notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, des observations. 

Dès lors, le non-respect du délai offert par la caisse pour formuler des observations sur les anomalies de facturation en amont de la notification d’indu est inopérant pour rendre irrégulière la procédure de recouvrement d’indu. 

De surcroît, l’établissement de soins ne justifie pas de l’envoi du courrier daté du 20 septembre 2024 aux termes duquel il transmettait ses observations à la Caisse. 

Au regard de ces constats, ce moyen sera écarté et il sera jugé que la procédure de recouvrement de l’indu est régulière. 

Sur la demande de minoration de l’indu à hauteur de 40%
Le Centre [V] [N] sollicite l’annulation de la décision du 25 septembre 2024 au motif qu’elle serait illégale en raison du non-respect de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et de l’arrêté du 19 avril 2018 prévoyant une minoration de l’indu à hauteur de 40%. A titre subsidiaire, l’établissement demande que le montant de l’indu soit réduit à hauteur de la somme de 161 297,73 euros. 

La Caisse soutient que ce mécanisme de minoration ne s’applique pas au cas présent lequel porte sur un indu notifié à un HAD pour une double prise en charge de soins et prestations en soins de ville déjà inclus dans le forfait GHT et non sur un indu HAD à la suite d’un recodage T2A. 

Selon l’article L. 133-4, neuvième alinéa, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ».

Aux termes de l’article 1er de l’arrêté du 19 avril 2018, le taux de minoration des indus notifiés aux établissements de santé mentionnés à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, « lorsque l'action en recouvrement mentionnée à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, le montant de l’indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré de 40 % ».

Les parties s’opposent sur l’interprétation de ces textes. 

Par un arrêt en date du 04 juin 2026 (2e civ., 4 juin 2026 – n° 23-22.813), la Cour de cassation a été amenée à trancher cette question, à savoir si comme le soutient la caisse, il convenait de limiter le champ d’application matériel de la minoration à la facturation erronée d’un GHT et de l’écarter lorsque des prestations comprises dans le forfait ont été facturées en sus du forfait à l’assurance maladie. 

La Cour de cassation rejette le pourvoi de la caisse de sécurité sociale au visa des deux dispositions précitées et statue ainsi : « L'arrêt relève que l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile, facturée par un établissement mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique concernant les établissements d'hospitalisation à domicile.
8. De ces constatations et énonciations, la cour d'appel a exactement déduit que le montant de l’indu réclamé par la caisse devait être minoré de 40 % ».

Ainsi, la minoration tend à s’appliquer lorsque l’indu concerne une activité d’hospitalisation à domicile et que la facturation est effectuée par un établissement de santé exerçant une activité de soins à domicile, ce qui est le cas en l’espèce. 

Aucune disposition ne sanctionne la non-application de la minoration du montant de l’indu par l’annulation de la procédure de recouvrement, la demande de l’établissement à ce titre sera donc rejetée. 

Il conviendra donc d’appliquer la minoration de 40% précitée sur le montant de l’indu réclamé après avoir examiné son bien-fondé. 

Sur le bien-fondé de l’indu
A titre liminaire, il sera rappelé qu’il appartient à l'organisme d'assurance maladie, à l'appui d’une demande en répétition de l’indu, de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées, consistant en la preuve de l’existence du paiement d’une part, et de son caractère indu d’autre part. 

Il convient également de préciser que la preuve peut être rapportée par tout moyen et que les juges du fond apprécient souverainement si un organisme social rapporte une telle preuve.

Une fois la nature et le montant de l’indu réclamé au professionnel de santé établis, ce dernier peut apporter des éléments lui permettant de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme à l'issue du contrôle. Il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire.

Sur la prise en charge du dispositif OPTUNE en sus du forfait GHT
L’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose qu’« un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements suivants :
a) Les établissements publics de santé, à l'exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l'article L. 6141-5 du code de la santé publique ;
b) Les établissements de santé privés à but non lucratif qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;
c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ;
d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de santé ;
e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d.
Ce décret précise :
1° Les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en œuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ;
2° Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale;
3° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie ».

Aux termes de l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « I. - L'Etat fixe, sur demande du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché, de l'entreprise assurant l'exploitation, de l'entreprise assurant l'importation parallèle, de l'entreprise assurant la distribution parallèle du médicament ou à l'initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients dans les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation susmentionnées. Cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge des médicaments et des produits et prestations en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article L. 162-22-6.
La prise en charge des médicaments orphelins au sens du règlement (CE) n° 141 / 2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 concernant les médicaments orphelins est subordonnée à la validation de la prescription initiale par le centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée, lorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés.
II. – Abrogé ».

Selon l’article R. 162-33 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « les activités de soins dont les frais sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale sur la base de tarifs nationaux, conformément aux dispositions des articles L. 162-22-6 et L. 162-22-8, sont les suivantes :
1° Les activités relevant de la médecine et des spécialités médicales, de la chirurgie et des spécialités chirurgicales, de la gynécologie-obstétrique et des spécialités gynécologiques et obstétricales, soumises ou non à autorisation en application des 1° à 3° et 8° à 19° de l'article R. 6122-25 du code de la santé publique ainsi que les activités d'odontologie ;
2° Les activités exercées sous la forme d'hospitalisation à domicile ».

L’article R. 162-33-1 du code de sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que « les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 sont les suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.
Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit soit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et qui bénéficie d'une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l'article L. 313-3 du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale, soit d'un patient bénéficiant de prestations de soins infirmiers réalisées par un service de soins infirmiers à domicile mentionné à l'article D. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ou d'un service polyvalent d'aide et de soins à domicile mentionné à l'article D. 312-7 du même code ;
2° Les soins dispensés dans une structure des urgences autorisée selon les modalités mentionnées au 3° de l'article R. 6123-1 du code de la santé publique, à l'exception des soins dispensés au sein d'une unité d'hospitalisation de courte durée, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'accueil et au traitement du patient à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés pour chaque passage non programmé dans une structure des urgences autorisée, dès lors que ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement ;
3° Les prélèvements d'organes ou de tissus, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires au prélèvement d'organes ou de tissus et, le cas échéant, à la conservation, à la restauration et à la restitution du corps à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque prélèvement d'un ou plusieurs organes ou tissus ;
4° Les soins non programmés non suivis d'une hospitalisation dans les établissements qui ne sont pas autorisés à exercer l'activité d'accueil et de traitement des urgences, représentatifs de la mise à disposition de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits ;
Ces forfaits sont facturés dès lors que certains actes nécessitant l'utilisation de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation sont effectués lors des soins non programmés ;
5° Les soins non suivis d'une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition des moyens nécessaires à l'utilisation d'un secteur opératoire ou l'observation du patient dans un environnement hospitalier. La prise en charge des frais résultant de l'utilisation de ces moyens est assurée par des forfaits facturés pour chaque passage à l'exception des cas où le passage est réalisé dans les conditions du 2° ou du 4° du présent article ;
6° Les soins non suivis d'une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'administration, en environnement hospitalier, des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 ou de produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1, à l'exception des moyens faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque administration d'un ou plusieurs produits, prestations ou spécialités pharmaceutiques mentionnées au précédent alinéa ».

Selon l’article R. 162-33-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « 1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ;
2° Dans le cas des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 autres que ceux mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, sont exclus des forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1, à l'exception des forfaits assurant le financement des soins de médecine d'urgence autres que gynécologiques, et sous réserve des dispositions du 4°:
a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ;
b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers;
3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R. 162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-33-1 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;
b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile ».

Aux termes de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que « le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution.
L'inscription sur la liste peut distinguer au sein d'une même catégorie de produits ou de prestations plusieurs classes, définies, d'une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d'autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. L'une au moins de ces classes a vocation à faire l'objet d'une prise en charge renforcée, par l'application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1.
L'inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les exploitants ou distributeurs au détail, d'une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L'inscription de ces produits sur la liste prend la forme d'une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l'agence précitée.
La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au troisième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat, compte tenu de l'intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l'assurance maladie.
L'inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa peut également être subordonnée, à l'initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à une procédure de référencement visant à sélectionner les produits et, le cas échéant, les prestations associées pris en charge, selon des critères fondés sur le respect de spécifications techniques, sur la qualité des produits et prestations, sur le volume des produits et prestations nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ainsi que sur l'intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l'objectif d'efficience des dépenses d'assurance maladie.

La mise en œuvre de la procédure de référencement prévue au cinquième alinéa peut déroger aux articles L. 165-2, L. 165-3, L. 165-3-3 et L. 165-4 dans des conditions précisées par décret en Conseil d'Etat. Les produits et prestations ainsi sélectionnés sont référencés pour une période maximale de deux ans, le cas échéant prorogeable un an, pour une catégorie de produits et prestations comparables. La procédure peut conduire à exclure de la prise en charge, pour la période précédemment mentionnée, les produits ou prestations comparables les moins avantageux au regard des critères de sélection. La procédure de référencement ne peut conduire à placer, pour un produit ou une prestation remboursable, une entreprise en situation de monopole.
Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, les conditions de mise en œuvre, le cas échéant, de la procédure de référencement, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité, leur mode d'utilisation et, le cas échéant, selon le recours à la procédure de référencement ».

Ainsi, l’article R.162-33-2 du code de la sécurité sociale précité liste les actes et prestations pouvant être facturés en sus du forfait GHT par une prise en charge distincte.

Par conséquent, l’ensemble des prestations ne figurant pas dans cette liste sont réputées incluses dans le GHT.

Le dispositif OPTUNE de la société NOVOCURE France n’est pas un produit inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnés à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et ne peut ainsi pas faire l’objet d’une prise en charge en sus des prestations d’hospitalisation à domicile. 

Le Centre [V] [N] évoque le coût important de ce dispositif au regard du forfait GHT, des difficultés de prise en charge reconnues et le fait que certaines caisses de sécurité sociale acceptent sa prise en charge en sus du forfait GHT. 

L’établissement reconnaît toutefois que ce dispositif n’est pas inscrit sur la liste des produits dont la facturation peut être sollicitée en sus du forfait perçu par l’établissement HAD. 

Aucune disposition ne prévoyant la prise en charge de produit en sus du forfait GHT, il ne peut donc être imposé à la caisse sa prise en charge s’agissant de la période du contrôle, à savoir l’année 2023. Il convient toutefois de préciser qu’il ressort des éléments du dossier qu’une prise en charge dérogatoire est réalisée depuis le 1er janvier 2025. 

La CPAM de la Haute-Corse verse aux débats un tableau mentionnant notamment les prestations litigieuses, le nom de l’assuré, la date de début et de fin de prise en charge de l’HAD, la date de la prescription de la prestation indue, la date de l’exécution de celle-ci, et le montant versé. Ces éléments permettent d’établir la nature et le montant de l’indu réclamé au professionnel de santé. 

Ce tableau indique pour l’assuré Monsieur [Y] [S], pris en charge en HAD du 03 octobre 2023 au 19 décembre 2023, deux prestations OPTUNE ont été effectuées les 04 octobre 2023 et 04 novembre 2023 pour un montant chacune de 19 200 euros, soit durant son hospitalisation à domicile. S’agissant de l’assuré Monsieur [C] [Q] [W], ce dernier a été pris en charge en HAD du 09 octobre 2023 au 31 décembre 2023 et trois prestations OPTUNE ont été réalisées les 25 octobre, 25 novembre et 25 décembre 2023 pour un montant chacune de 19 200 euros. 

Si la preuve du paiement des sommes n’est pas versée aux débats, le requérant reconnaît avoir facturé ce dispositif en sus du forfait GHT. 

Le montant total de ces prestations est de 96 000 euros. Or, comme indiqué précédemment, celui-ci doit être minoré de 40%. 

L’indu correspondant à la prise en charge du dispositif OPTUNE en sus du forfait GHT est donc fondé à hauteur de la somme de 57 600 euros. 

Sur l’indu correspondant à la prise en charge de patients résidents d’EHPAD
Selon l’article D. 6124-311 du code de la sécurité sociale, « préalablement à la première intervention d'une structure d'hospitalisation à domicile dans un établissement mentionné au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, la structure d'hospitalisation à domicile et l'établissement signent une convention.
Lorsque l'établissement bénéficie d'une autorisation mentionnée au quatrième alinéa de l'article L. 313-3 du code de l'action sociale et des familles, la convention prévoit notamment :
1° Les conditions de l'intervention de la structure d'hospitalisation à domicile dans l'établissement;
2° Les modalités d'élaboration et d'adaptation des protocoles de soins ;
3° L'organisation de l'accès des personnels à certains éléments du dossier du patient ;
4° L'organisation des circuits du médicament ;
5° Les modalités d'évaluation de l'organisation ainsi définie.
Une copie de l'autorisation est annexée à la convention.
Lorsque l'établissement ne bénéficie pas de l'autorisation mentionnée au quatrième alinéa de l'article L. 313-3 du code de l'action sociale et des familles, la convention prévoit uniquement les conditions de l'intervention de la structure d'hospitalisation à domicile dans l'établissement.
La convention est transmise pour information à l'agence régionale de l'hospitalisation, à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, au président du conseil général et à la caisse primaire d'assurance maladie compétents ».

La CPAM argue que des anomalies de facturation ont été constatées dans le cadre de la prise en charge de patients résidents d’EHPAD et ajoute que les conventions de soins entre l’EHPAD et l’HAD ne constituent pas la preuve que les soins étaient justifiés ni qu’ils ont été dispensés. Elle mentionne que l’HAD n’apporte aucun élément en ce sens. 

Le Centre [V] [N] soutient que des soins délivrés par un service d’HAD peuvent être réalisés également dans un établissement social ou médico-social avec hébergement et que dans ce cas, ils ne se substituent pas aux prestations sanitaires et médico-sociales dispensées par la structure. Il ajoute que des conventions sont signées entre l’HAD et l’EHPAD pour déterminer les soins qui relèvent de la compétence de l’hospitalisation à domicile. Le requérant ajoute que dans le cadre de la facturation GHT, ce forfait est minoré pour les résidents admis en EHPAD. Il précise que conformément à l’article 6 de l’arrêté du 30 mars 2023, pour l’année 2023, la minoration est de 13%. Le requérant ajoute que des conventions cadres ont été signées avec les EHPAD, que des protocoles d’accord pour chaque patient ont également été signés et que ceux-ci précisent le motif de l’hospitalisation à domicile, les types de soins effectués par le personnel soignant de l’EHPAD et ceux qui sont effectués par le personnel soignant de l’HAD, les médicaments nécessaires aux traitements de la ou des pathologie (s) prise (s) en charge de manière régulière pour les patients dans l’EHPAD et fournies par ce dernier, et ceux nécessaires à la prise en charge des pathologies intercurrentes du patient pris en charge par l’HAD, les dispositifs médicaux nécessaires aux traitements des pathologies respectivement prises en charge par l’EHPAD et par l’HAD. 

Le requérant verse aux débats les protocoles pour les patients dont les soins sont litigieux. En outre, il a établi un tableau listant le début et la fin de la prise en charge ainsi que les prestations à la charge de l’HAD conformément aux protocoles signés. Il fait également valoir que les soins litigieux correspondent au traitement de fond des patients qui devaient être pris en charge sur le forfait de soins de l’établissement ou en sus par l’assurance maladie et que ces soins ne relèvent pas de l’intervention de l’HAD. 

Le requérant ajoute que le présent contentieux porte sur un contrôle administratif et non sur l’appréciation de l’opportunité ou de la justificatif médicale des soins, compétence dévolue au contrôle du service médical. 

Il convient de rappeler que la charge de la preuve de l’indu repose tout d’abord sur la caisse qui en l’espèce, conteste la nécessité des soins ou leur réalisation, puis, qu’il revient à l’établissement de contester l’inobservation des règles de facturation. 

S’agissant de la nécessité des soins, le présent litige porte sur un contrôle de la facturation et s’inscrit ainsi dans le cadre de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, et non sur un contrôle médical portant sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, et qui aurait vocation à constater notamment un abus de soins. Dès lors, le débat ne porte pas sur la démonstration de la nécessité des soins comme le soutient la caisse. 

La caisse indique en outre qu’il n’est pas démontré que les soins ont été dispensés. 

Force est de constater que la CPAM n’apporte aucune explication sur les soins litigieux dont elle réclame le remboursement. C’est au regard des écritures du requérant qu’il est indiqué que les soins et prestations réalisés, dont le montant est réclamé, sont ceux réalisés par l’EHPAD conformément aux conventions et protocoles. 

Il convient de relever des incohérences sur les sommes réclamées par la caisse. A titre d’exemple, pour l’assuré Monsieur [K] [L], pour sa prise en charge à compter du 23 mai 2023, il est indiqué dans le tableau de la caisse plusieurs sommes relatives à des frais de médicaments, or le protocole de soins détaillant les interventions de l’HAD et de l’EHPAD indique que le motif de l’intervention de l’HAD est la réalisation de soins de nursing lourds. Le protocole précise également que les médicaments nécessaires au traitement de la pathologie ou des pathologies en charge de manière régulière pour ce patient sont fournis par l’EHPAD ou la pharmacie GCS avec une prise en charge financière éventuellement. 

Ainsi, les soins de nursing sont des soins d’hygiène indispensables au bien-être du patient et ne correspondent pas aux soins et prestations réclamés dans le tableau dont la charge est assurée par l’EHPAD conformément au protocole de soins. 

Il en est de même pour le patient Monsieur [X] [A], pris en charge en HAD à compter du 12 juillet 2023, pour des soins de nursing lourds matin et soir (pas de mode de prise en charge associé) dont la prise en charge des médicaments nécessaires aux traitements des pathologies est réalisée par l’EHPAD ou la pharmacie GCS avec une prise en charge financière éventuellement. 

A la lecture du tableau, il est réclamé par la caisse notamment plusieurs prescriptions pour des médicaments. 

Ainsi, la caisse ne justifie pas que les sommes réclamées au Centre [V] [N] devaient entrer dans le forfait GHT de chacun des patients résidant en EHPAD. De surcroît, la caisse ne justifie pas non plus du paiement de ces sommes réclamées à un tiers. Le seul tableau qu’elle produit est insuffisant à rapporter la preuve de l’existence d’un indu. 

Dès lors, au regard de la carence de la caisse à justifier de l’existence de l’indu des soins et prestations, la CPAM de la Haute-Corse sera déboutée de ses demandes.

*

Par conséquent, il convient de juger que l’indu réclamé par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse au Centre [V] [N] (SAS CENTRE [V] [J] [N] – hospitalisation à domicile) est seulement fondé à hauteur de la somme de 57 600,00 euros, de sorte que Centre [V] [N] sera condamné à payer à la Caisse la somme de 57 600,00 euros. 

La CPAM de la Haute-Corse sera déboutée du surplus de ses demandes. 

Sur les demandes accessoires
Au regard de l’issue du litige, chacune des parties sera condamnée au paiement de la moitié des dépens de l’instance. 

L’équité ne commande pas de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. 

Les parties seront déboutées de leur demande à ce titre.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de BASTIA, statuant publiquement, par jugement contradictoire par mise à disposition au greffe, en premier ressort, 

DÉCLARE recevable le recours formé par le Centre [V] [N] (SAS CENTRE [V] [J] [N] – hospitalisation à domicile) selon requête du 12 avril 2025,

JUGE régulière la procédure de recouvrement de l’indu menée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse à l’égard du Centre [V] [N], 

JUGE bien-fondé l’indu réclamé au Centre [V] [N] par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse le 25 septembre 2024, à hauteur de la somme de 57 600,00 euros, correspondant à l’indu de facturation du dispositif OPTUNE (NOVOCURE) minoré de 40% et DIT que cet indu n’est pas fondé pour le surplus, 

CONDAMNE en conséquence le Centre [V] [N] (SAS CENTRE [V] [J] [N] – hospitalisation à domicile) à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse la somme de 57 600,00 euros, correspondant à l’indu de facturation du dispositif OPTUNE (NOVOCURE) minoré de 40%, 

DÉBOUTE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse du surplus de ses demandes, 

DÉBOUTE les parties de leur demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE chacune des parties au paiement de la moitié des dépens de l’instance. 

DIT QU’APPEL pourra être formé dans le délai d’UN MOIS suivant la notification du présent jugement, auprès du Greffe de la COUR D’APPEL – Chambre Sociale – Rond Point de Moro Giafferi – 20407 BASTIA CEDEX.

LA GREFFIÈRE FF LA PRÉSIDENTE
Mme CAMPOCASSO Mme VINCENSINI

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BASTIA
Pôle social
Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale



MINUTE N° : 
JUGEMENT DU : 20 Juillet 2026
DOSSIER N° : N° RG 25/00093 - N° Portalis DBXI-W-B7J-DL6I
Nature de l’affaire : 88D Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.  
                             0A




COMPOSITION DU TRIBUNAL


PRÉSIDENT : Madame Muriel VINCENSINI, Juge

ASSESSEURS :
Monsieur Jean Marc ATTOLINI, Assesseur représentant les travailleurs non salariés

Madame Véronique PIEVE, Assesseur représentant les travailleurs salariés

GREFFIER : Madame Marie-Angèle CAMPOCASSO, FF Greffier.



DEMANDERESSE

Société CENTRE [V] [J] [N], dont le siège social est sis ZAE d’Erbajolo - Route d’Agliani - 20600 BASTIA
représentée par Me Mathilde MOULIN,



DÉFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE CORSE, dont le siège social est sis TSA 99998 - 20406 BASTIA CEDEX 9
représentée par Me Valérie PERINO SCARCELLA,





Débats tenus à l'audience du 04 Mai 2026, l’affaire a été mise en délibéré au 20 Juillet 2026 .




Le
Copie Certifiée conforme délivrée : 

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 24 juillet 2024, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse (ci-après la CPAM) a adressé au Centre [V] [N] (SAS CENTRE [V] [J] [N] – hospitalisation à domicile), un constat d’anomalies présumées suite au contrôle de facturation en soins de ville de prestations réglementairement financées par les forfaits GHT pour des bénéficiaires hospitalisés à domicile du 1er janvier 2023 au 31 décembre 2023, en indiquant les anomalies constatées et le montant de l’indu initialement fixé à la somme de 268 829,55 euros. 

Le 25 septembre 2024, la CPAM de la Haute-Corse a adressé au Centre [V] [N] une notification d’indu d’un montant de 268 829,55 euros correspondant au remboursement de prestations indûment versées.

Par courrier daté et expédié le 02 décembre 2024, le Centre [V] [N] a saisi la Commission de Recours Amiable (ci-après la CRA) afin de contester la notification d’indu. 

Le 11 février 2025, la CRA a notifié au Centre [V] [N] une décision de rejet, prise lors de sa séance du 20 décembre 2024, au motif que le recours était irrecevable pour cause de forclusion. 

Par requête expédiée le 12 avril 2025, tel qu’il résulte du cachet de la Poste apposé, le Centre [V] [N] a contesté la décision de la CRA du 20 décembre 2024, notifiée le 11 février 2025 par courrier recommandé, soutenant que son recours est recevable, que la procédure de recouvrement de l’indu est irrégulière, que l’indu doit être minoré de 40% en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et qu’il n’est pas fondé, que la notification d’indu du 25 septembre 2024 et la décision de la CRA du 11 février 2025 doivent être annulées, que la CPAM de la Haute-Corse doit être condamnée à lui verser 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens. 

L’affaire a été appelée à l’audience du 12 mai 2025, renvoyée à trois reprises à la demande des parties afin de permettre la mise en état du dossier, et retenue lors de l’audience du 04 mai 2026. 

Le Centre [V] [N], représenté par son avocat, a soutenu oralement ses conclusions écrites n°1 déposées à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien. Il a demandé au tribunal de :

Sur la recevabilité :Juger que le recours devant la CRA envoyé le 02 décembre 2024 n’est pas forclos,Juger que son recours est recevable et bien-fondé en sa demande,Sur la procédure de recouvrement de l’indu :Juger que la procédure de recouvrement de l’indu est irrégulière,Au fond :Minorer le montant de l’indu à la somme de 161 297,73 euros en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et annuler l’indu pour le surplus,Juger que l’indu n’est pas fondé,En conséquence :Annuler la décision de notification d’indu du 25 septembre 2024 prononcée par la caisse ainsi que celle de la CRA du 11 février 2025,Condamner la CPAM de la Haute-Corse à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, Condamner la CPAM de la Haute-Corse aux entiers dépens. 
Le Centre [V] [N] a au préalable soutenu que son recours est recevable pour avoir été expédié le dernier jour du délai et en outre fait valoir que la procédure est irrégulière en ce que la caisse lui a accordé un délai de deux mois pour formuler des observations suivant le courrier de constat des anomalies de facturation adressé le 24 juillet 2024, sans respecter ce délai et sans davantage avoir pris en compte les observations formulées le 20 septembre 2024. 

Le requérant a également argué que les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ont été méconnues en ce que le montant de l’indu n’a pas été minoré de 40 % et a en conséquence conclu à l’annulation de la décision du 25 septembre 2024 et à titre subsidiaire, à la réduction du montant de l’indu à la somme de 161 297,73 euros. 

Enfin, concernant le bien-fondé de l’indu, l’établissement de soins a rappelé que la charge de la preuve incombe à la caisse, a soutenu que le dispositif OPTUNE devait être pris en charge en rappelant son contexte de prescription et en évoquant le coût important de ce traitement dont le reste à charge important était supporté par les établissements d’HAD. Il a évoqué les conséquences d’un refus de prise en charge de ces patients et les dérogations de certaines caisses acceptant la facturation en sus du forfait GHT. 

Sur la prise en charge des patients résidant en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (ci-après EHPAD), le requérant a argué que les services HAD peuvent intervenir au sein d’établissements sociaux ou médicaux sociaux et que les conventions conclues avec l’EHPAD déterminent les soins qui relèvent de la compétence de l’hospitalisation à domicile. 

La CPAM de la Haute-Corse, dûment représentée, a soutenu oralement les conclusions écrites n°2 déposées lors de l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien, et a demandé au tribunal de :

A titre liminaire, déclarer le recours irrecevable pour cause de forclusion,A titre reconventionnel, condamner l’HAD [N] à lui verser la somme de 268 829,55 euros,A titre principal,Rejeter l’HAD [N] de toutes ses demandes, fins et conclusions,Condamner l’HAD [N] à lui verser la somme de 268 829,55 euros,Lui délivrer un titre exécutoire dudit montant,Condamner l’HAD [N] à lui verser la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens. La CPAM a soutenu que le recours est irrecevable au motif que le délai de recours amiable expirait le 02 décembre 2024 et que la contestation formée contre la notification d’indu litigieuse n’a été reçue par la CRA que le 04 décembre suivant.

Elle a ensuite argué, s’agissant de la forme, que la notification est régulière en ce qu’aucun texte ni jurisprudence ne disposent que le non-respect du délai d’observations entraînerait la nullité de la procédure.
Sur le fond, la Caisse a explicité les modalités de facturation de l’hospitalisation à domicile à savoir que les prestations sont facturées dans le cadre d’un forfait « groupements homogènes de tarifs » dit GHT. Elle a expliqué que le contrôle opéré pour l’année 2023 avait révélé que des prestations avaient été remboursées à tort et mis en lumière trois types d’anomalies relatives:
Aux médicaments et dispositifs médicaux inscrits sur la LPP,Aux actes afférents aux examens de laboratoire,Aux charges concernant la rémunération des auxiliaires médicaux. 
La caisse a soutenu que le forfait doit couvrir l’ensemble des moyens humains, matériels et techniques mobilisés par la structure HAD pour la prise en charge des patients à domicile à l’exception de produits facturés en sus s’ils figurent sur une liste fixée par arrêté et qu’il en est de même pour les soins de ville dispensés par des professionnels de santé libéraux. 

S’agissant de la minoration de l’indu de 40 % revendiquée par l’établissement de soins, l’organisme a exposé que le principe de minoration ne s’applique pas en cas d’indus notifiés à un HAD pour double prise en charge de soins et prestations en soins de ville déjà inclus dans le GHT mais ceux notifiés à la suite d’un recodage T2A. 

Enfin, la caisse a souligné que le médecin coordonnateur est responsable de l’évaluation de la prise en charge du patient, qu’il valide et assure le suivi du projet thérapeutique élaboré par les divers intervenants et que dès lors, il est de sa responsabilité si des traitements ont été effectués et facturés à tort à la caisse par d’autres prestataires. S’agissant du traitement OPTUNE, elle a ajouté qu’aucune disposition textuelle ne lui permet de prendre en charge ce traitement en sus des forfaits et que l’HAD peut solliciter un financement spécifique sur le FIR à son ARS. Concernant la prise en charge des patients résidant en EHPAD, elle a fait valoir que les conventions signées entre l’HAD et l’EHPAD ne sont pas la preuve que les soins étaient justifiés ni qu’ils ont été dispensés. 

L’affaire a été mise en délibéré au 20 juillet 2026. 

MOTIFS DE LA DÉCISION 

Sur la recevabilité du recours 
Selon l’article L. 142-4 du code de la sécurité sociale, « les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1, à l'exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d'un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat.

Dans les matières mentionnées à l'article L. 142-3, les recours peuvent être formés par le demandeur, ses débiteurs d'aliments, l'établissement ou le service qui fournit les prestations, le représentant de l'Etat dans le département, les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole intéressés.

Le présent article n'est pas applicable aux décisions mentionnées aux articles L. 114-17, L. 114-17-1, L. 133-8-5 à L. 133-8-7, L. 162-12-16 et L. 162-34 ».

Aux termes de l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, « les réclamations relevant de l'article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation ».

Selon l’article R. 142-1-A III du code de la sécurité sociale, « s'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande ».

De plus, aux termes de l’article 642 du code de procédure civile, « tout délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures. Le délai qui expirerait normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé est prorogé jusqu'au premier jour ouvrable suivant ». 

En l’espèce, la notification d’indu datée du 25 septembre 2024 a été réceptionnée par l’établissement de soins le 30 septembre 2024, date de sa notification. 

Le délai pour exercer le recours préalable expirait donc le 30 novembre 2024, cette date étant un samedi, le délai imparti pour former le recours préalable obligatoire a été reporté au lundi suivant, soit le 02 décembre 2024. 

En l’espèce, le recours préalable a été expédié le 02 décembre 2024, soit le dernier jour du délai, de sorte qu’il est recevable. 

La CRA a rejeté le recours ainsi formé pour cause de forclusion, lors de sa séance du 05 février 2025, décision adressée par courrier en date du 11 février 2025 et contestée le 12 avril 2025. 

L’accusé de réception de la décision de la CRA n’est pas produit aux débats ce qui ne permet pas d’établir la date à laquelle le requérant a eu connaissance de la décision litigieuse et au délai de recours de courir. En tout état de cause, il apparaît que le courrier de notification est daté du 11 février 2025, aussi, compte tenu des délais postaux, la requête datée du 12 avril 2025 doit être considérée comme avoir été formée dans le délai de deux mois requis. 

Partant, le recours contentieux formé par le Centre [V] [N] est recevable. 



Sur la régularité de la procédure de recouvrement de l’indu
En l’espèce, le contrôle effectué par la caisse est un contrôle de la facturation soumis aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. 

Cet article, dans sa version applicable au litige, dispose que « I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.
B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
II.-L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.
Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.
III.-Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
IV.-Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article ».

Le contenu de la notification d’indu est décrit par l’article R. 133-9-1 alinéa 2 du code de la sécurité sociale lequel dispose que « cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ».

La caisse a adressé un courrier à l’établissement le 24 juillet 2024 l’informant que le contrôle de facturation opéré par ses soins avait permis de relever des anomalies. Cette formalité n’est pas prévue par les dispositions précitées. 

La lettre de constat adressée par la caisse fait état des résultats d’un contrôle de facturation et ne réclame pas paiement d’un indu. Elle ne s’apparente pas à une décision telle que visée par l’article L. 211-8 du code des relations entre le public et l’administration. 

La procédure de recouvrement d’un indu s’ouvre par l’envoi de la notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, des observations. 

Dès lors, le non-respect du délai offert par la caisse pour formuler des observations sur les anomalies de facturation en amont de la notification d’indu est inopérant pour rendre irrégulière la procédure de recouvrement d’indu. 

De surcroît, l’établissement de soins ne justifie pas de l’envoi du courrier daté du 20 septembre 2024 aux termes duquel il transmettait ses observations à la Caisse. 

Au regard de ces constats, ce moyen sera écarté et il sera jugé que la procédure de recouvrement de l’indu est régulière. 

Sur la demande de minoration de l’indu à hauteur de 40%
Le Centre [V] [N] sollicite l’annulation de la décision du 25 septembre 2024 au motif qu’elle serait illégale en raison du non-respect de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et de l’arrêté du 19 avril 2018 prévoyant une minoration de l’indu à hauteur de 40%. A titre subsidiaire, l’établissement demande que le montant de l’indu soit réduit à hauteur de la somme de 161 297,73 euros. 

La Caisse soutient que ce mécanisme de minoration ne s’applique pas au cas présent lequel porte sur un indu notifié à un HAD pour une double prise en charge de soins et prestations en soins de ville déjà inclus dans le forfait GHT et non sur un indu HAD à la suite d’un recodage T2A. 

Selon l’article L. 133-4, neuvième alinéa, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ».

Aux termes de l’article 1er de l’arrêté du 19 avril 2018, le taux de minoration des indus notifiés aux établissements de santé mentionnés à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, « lorsque l'action en recouvrement mentionnée à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, le montant de l’indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré de 40 % ».

Les parties s’opposent sur l’interprétation de ces textes. 

Par un arrêt en date du 04 juin 2026 (2e civ., 4 juin 2026 – n° 23-22.813), la Cour de cassation a été amenée à trancher cette question, à savoir si comme le soutient la caisse, il convenait de limiter le champ d’application matériel de la minoration à la facturation erronée d’un GHT et de l’écarter lorsque des prestations comprises dans le forfait ont été facturées en sus du forfait à l’assurance maladie. 

La Cour de cassation rejette le pourvoi de la caisse de sécurité sociale au visa des deux dispositions précitées et statue ainsi : « L'arrêt relève que l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile, facturée par un établissement mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique concernant les établissements d'hospitalisation à domicile.
8. De ces constatations et énonciations, la cour d'appel a exactement déduit que le montant de l’indu réclamé par la caisse devait être minoré de 40 % ».

Ainsi, la minoration tend à s’appliquer lorsque l’indu concerne une activité d’hospitalisation à domicile et que la facturation est effectuée par un établissement de santé exerçant une activité de soins à domicile, ce qui est le cas en l’espèce. 

Aucune disposition ne sanctionne la non-application de la minoration du montant de l’indu par l’annulation de la procédure de recouvrement, la demande de l’établissement à ce titre sera donc rejetée. 

Il conviendra donc d’appliquer la minoration de 40% précitée sur le montant de l’indu réclamé après avoir examiné son bien-fondé. 

Sur le bien-fondé de l’indu
A titre liminaire, il sera rappelé qu’il appartient à l'organisme d'assurance maladie, à l'appui d’une demande en répétition de l’indu, de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées, consistant en la preuve de l’existence du paiement d’une part, et de son caractère indu d’autre part. 

Il convient également de préciser que la preuve peut être rapportée par tout moyen et que les juges du fond apprécient souverainement si un organisme social rapporte une telle preuve.

Une fois la nature et le montant de l’indu réclamé au professionnel de santé établis, ce dernier peut apporter des éléments lui permettant de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme à l'issue du contrôle. Il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire.

Sur la prise en charge du dispositif OPTUNE en sus du forfait GHT
L’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose qu’« un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements suivants :
a) Les établissements publics de santé, à l'exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l'article L. 6141-5 du code de la santé publique ;
b) Les établissements de santé privés à but non lucratif qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;
c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ;
d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de santé ;
e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d.
Ce décret précise :
1° Les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en œuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ;
2° Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale;
3° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie ».

Aux termes de l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « I. - L'Etat fixe, sur demande du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché, de l'entreprise assurant l'exploitation, de l'entreprise assurant l'importation parallèle, de l'entreprise assurant la distribution parallèle du médicament ou à l'initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients dans les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation susmentionnées. Cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge des médicaments et des produits et prestations en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article L. 162-22-6.
La prise en charge des médicaments orphelins au sens du règlement (CE) n° 141 / 2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 concernant les médicaments orphelins est subordonnée à la validation de la prescription initiale par le centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée, lorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés.
II. – Abrogé ».

Selon l’article R. 162-33 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « les activités de soins dont les frais sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale sur la base de tarifs nationaux, conformément aux dispositions des articles L. 162-22-6 et L. 162-22-8, sont les suivantes :
1° Les activités relevant de la médecine et des spécialités médicales, de la chirurgie et des spécialités chirurgicales, de la gynécologie-obstétrique et des spécialités gynécologiques et obstétricales, soumises ou non à autorisation en application des 1° à 3° et 8° à 19° de l'article R. 6122-25 du code de la santé publique ainsi que les activités d'odontologie ;
2° Les activités exercées sous la forme d'hospitalisation à domicile ».

L’article R. 162-33-1 du code de sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que « les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 sont les suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.
Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit soit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et qui bénéficie d'une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l'article L. 313-3 du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale, soit d'un patient bénéficiant de prestations de soins infirmiers réalisées par un service de soins infirmiers à domicile mentionné à l'article D. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ou d'un service polyvalent d'aide et de soins à domicile mentionné à l'article D. 312-7 du même code ;
2° Les soins dispensés dans une structure des urgences autorisée selon les modalités mentionnées au 3° de l'article R. 6123-1 du code de la santé publique, à l'exception des soins dispensés au sein d'une unité d'hospitalisation de courte durée, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'accueil et au traitement du patient à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés pour chaque passage non programmé dans une structure des urgences autorisée, dès lors que ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement ;
3° Les prélèvements d'organes ou de tissus, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires au prélèvement d'organes ou de tissus et, le cas échéant, à la conservation, à la restauration et à la restitution du corps à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque prélèvement d'un ou plusieurs organes ou tissus ;
4° Les soins non programmés non suivis d'une hospitalisation dans les établissements qui ne sont pas autorisés à exercer l'activité d'accueil et de traitement des urgences, représentatifs de la mise à disposition de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits ;
Ces forfaits sont facturés dès lors que certains actes nécessitant l'utilisation de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation sont effectués lors des soins non programmés ;
5° Les soins non suivis d'une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition des moyens nécessaires à l'utilisation d'un secteur opératoire ou l'observation du patient dans un environnement hospitalier. La prise en charge des frais résultant de l'utilisation de ces moyens est assurée par des forfaits facturés pour chaque passage à l'exception des cas où le passage est réalisé dans les conditions du 2° ou du 4° du présent article ;
6° Les soins non suivis d'une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'administration, en environnement hospitalier, des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 ou de produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1, à l'exception des moyens faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque administration d'un ou plusieurs produits, prestations ou spécialités pharmaceutiques mentionnées au précédent alinéa ».

Selon l’article R. 162-33-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « 1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ;
2° Dans le cas des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 autres que ceux mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, sont exclus des forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1, à l'exception des forfaits assurant le financement des soins de médecine d'urgence autres que gynécologiques, et sous réserve des dispositions du 4°:
a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ;
b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers;
3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R. 162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-33-1 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;
b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile ».

Aux termes de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que « le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution.
L'inscription sur la liste peut distinguer au sein d'une même catégorie de produits ou de prestations plusieurs classes, définies, d'une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d'autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. L'une au moins de ces classes a vocation à faire l'objet d'une prise en charge renforcée, par l'application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1.
L'inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les exploitants ou distributeurs au détail, d'une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L'inscription de ces produits sur la liste prend la forme d'une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l'agence précitée.
La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au troisième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat, compte tenu de l'intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l'assurance maladie.
L'inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa peut également être subordonnée, à l'initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à une procédure de référencement visant à sélectionner les produits et, le cas échéant, les prestations associées pris en charge, selon des critères fondés sur le respect de spécifications techniques, sur la qualité des produits et prestations, sur le volume des produits et prestations nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ainsi que sur l'intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l'objectif d'efficience des dépenses d'assurance maladie.

La mise en œuvre de la procédure de référencement prévue au cinquième alinéa peut déroger aux articles L. 165-2, L. 165-3, L. 165-3-3 et L. 165-4 dans des conditions précisées par décret en Conseil d'Etat. Les produits et prestations ainsi sélectionnés sont référencés pour une période maximale de deux ans, le cas échéant prorogeable un an, pour une catégorie de produits et prestations comparables. La procédure peut conduire à exclure de la prise en charge, pour la période précédemment mentionnée, les produits ou prestations comparables les moins avantageux au regard des critères de sélection. La procédure de référencement ne peut conduire à placer, pour un produit ou une prestation remboursable, une entreprise en situation de monopole.
Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, les conditions de mise en œuvre, le cas échéant, de la procédure de référencement, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité, leur mode d'utilisation et, le cas échéant, selon le recours à la procédure de référencement ».

Ainsi, l’article R.162-33-2 du code de la sécurité sociale précité liste les actes et prestations pouvant être facturés en sus du forfait GHT par une prise en charge distincte.

Par conséquent, l’ensemble des prestations ne figurant pas dans cette liste sont réputées incluses dans le GHT.

Le dispositif OPTUNE de la société NOVOCURE France n’est pas un produit inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnés à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et ne peut ainsi pas faire l’objet d’une prise en charge en sus des prestations d’hospitalisation à domicile. 

Le Centre [V] [N] évoque le coût important de ce dispositif au regard du forfait GHT, des difficultés de prise en charge reconnues et le fait que certaines caisses de sécurité sociale acceptent sa prise en charge en sus du forfait GHT. 

L’établissement reconnaît toutefois que ce dispositif n’est pas inscrit sur la liste des produits dont la facturation peut être sollicitée en sus du forfait perçu par l’établissement HAD. 

Aucune disposition ne prévoyant la prise en charge de produit en sus du forfait GHT, il ne peut donc être imposé à la caisse sa prise en charge s’agissant de la période du contrôle, à savoir l’année 2023. Il convient toutefois de préciser qu’il ressort des éléments du dossier qu’une prise en charge dérogatoire est réalisée depuis le 1er janvier 2025. 

La CPAM de la Haute-Corse verse aux débats un tableau mentionnant notamment les prestations litigieuses, le nom de l’assuré, la date de début et de fin de prise en charge de l’HAD, la date de la prescription de la prestation indue, la date de l’exécution de celle-ci, et le montant versé. Ces éléments permettent d’établir la nature et le montant de l’indu réclamé au professionnel de santé. 

Ce tableau indique pour l’assuré Monsieur [Y] [S], pris en charge en HAD du 03 octobre 2023 au 19 décembre 2023, deux prestations OPTUNE ont été effectuées les 04 octobre 2023 et 04 novembre 2023 pour un montant chacune de 19 200 euros, soit durant son hospitalisation à domicile. S’agissant de l’assuré Monsieur [C] [Q] [W], ce dernier a été pris en charge en HAD du 09 octobre 2023 au 31 décembre 2023 et trois prestations OPTUNE ont été réalisées les 25 octobre, 25 novembre et 25 décembre 2023 pour un montant chacune de 19 200 euros. 

Si la preuve du paiement des sommes n’est pas versée aux débats, le requérant reconnaît avoir facturé ce dispositif en sus du forfait GHT. 

Le montant total de ces prestations est de 96 000 euros. Or, comme indiqué précédemment, celui-ci doit être minoré de 40%. 

L’indu correspondant à la prise en charge du dispositif OPTUNE en sus du forfait GHT est donc fondé à hauteur de la somme de 57 600 euros. 

Sur l’indu correspondant à la prise en charge de patients résidents d’EHPAD
Selon l’article D. 6124-311 du code de la sécurité sociale, « préalablement à la première intervention d'une structure d'hospitalisation à domicile dans un établissement mentionné au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, la structure d'hospitalisation à domicile et l'établissement signent une convention.
Lorsque l'établissement bénéficie d'une autorisation mentionnée au quatrième alinéa de l'article L. 313-3 du code de l'action sociale et des familles, la convention prévoit notamment :
1° Les conditions de l'intervention de la structure d'hospitalisation à domicile dans l'établissement;
2° Les modalités d'élaboration et d'adaptation des protocoles de soins ;
3° L'organisation de l'accès des personnels à certains éléments du dossier du patient ;
4° L'organisation des circuits du médicament ;
5° Les modalités d'évaluation de l'organisation ainsi définie.
Une copie de l'autorisation est annexée à la convention.
Lorsque l'établissement ne bénéficie pas de l'autorisation mentionnée au quatrième alinéa de l'article L. 313-3 du code de l'action sociale et des familles, la convention prévoit uniquement les conditions de l'intervention de la structure d'hospitalisation à domicile dans l'établissement.
La convention est transmise pour information à l'agence régionale de l'hospitalisation, à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, au président du conseil général et à la caisse primaire d'assurance maladie compétents ».

La CPAM argue que des anomalies de facturation ont été constatées dans le cadre de la prise en charge de patients résidents d’EHPAD et ajoute que les conventions de soins entre l’EHPAD et l’HAD ne constituent pas la preuve que les soins étaient justifiés ni qu’ils ont été dispensés. Elle mentionne que l’HAD n’apporte aucun élément en ce sens. 

Le Centre [V] [N] soutient que des soins délivrés par un service d’HAD peuvent être réalisés également dans un établissement social ou médico-social avec hébergement et que dans ce cas, ils ne se substituent pas aux prestations sanitaires et médico-sociales dispensées par la structure. Il ajoute que des conventions sont signées entre l’HAD et l’EHPAD pour déterminer les soins qui relèvent de la compétence de l’hospitalisation à domicile. Le requérant ajoute que dans le cadre de la facturation GHT, ce forfait est minoré pour les résidents admis en EHPAD. Il précise que conformément à l’article 6 de l’arrêté du 30 mars 2023, pour l’année 2023, la minoration est de 13%. Le requérant ajoute que des conventions cadres ont été signées avec les EHPAD, que des protocoles d’accord pour chaque patient ont également été signés et que ceux-ci précisent le motif de l’hospitalisation à domicile, les types de soins effectués par le personnel soignant de l’EHPAD et ceux qui sont effectués par le personnel soignant de l’HAD, les médicaments nécessaires aux traitements de la ou des pathologie (s) prise (s) en charge de manière régulière pour les patients dans l’EHPAD et fournies par ce dernier, et ceux nécessaires à la prise en charge des pathologies intercurrentes du patient pris en charge par l’HAD, les dispositifs médicaux nécessaires aux traitements des pathologies respectivement prises en charge par l’EHPAD et par l’HAD. 

Le requérant verse aux débats les protocoles pour les patients dont les soins sont litigieux. En outre, il a établi un tableau listant le début et la fin de la prise en charge ainsi que les prestations à la charge de l’HAD conformément aux protocoles signés. Il fait également valoir que les soins litigieux correspondent au traitement de fond des patients qui devaient être pris en charge sur le forfait de soins de l’établissement ou en sus par l’assurance maladie et que ces soins ne relèvent pas de l’intervention de l’HAD. 

Le requérant ajoute que le présent contentieux porte sur un contrôle administratif et non sur l’appréciation de l’opportunité ou de la justificatif médicale des soins, compétence dévolue au contrôle du service médical. 

Il convient de rappeler que la charge de la preuve de l’indu repose tout d’abord sur la caisse qui en l’espèce, conteste la nécessité des soins ou leur réalisation, puis, qu’il revient à l’établissement de contester l’inobservation des règles de facturation. 

S’agissant de la nécessité des soins, le présent litige porte sur un contrôle de la facturation et s’inscrit ainsi dans le cadre de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, et non sur un contrôle médical portant sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, et qui aurait vocation à constater notamment un abus de soins. Dès lors, le débat ne porte pas sur la démonstration de la nécessité des soins comme le soutient la caisse. 

La caisse indique en outre qu’il n’est pas démontré que les soins ont été dispensés. 

Force est de constater que la CPAM n’apporte aucune explication sur les soins litigieux dont elle réclame le remboursement. C’est au regard des écritures du requérant qu’il est indiqué que les soins et prestations réalisés, dont le montant est réclamé, sont ceux réalisés par l’EHPAD conformément aux conventions et protocoles. 

Il convient de relever des incohérences sur les sommes réclamées par la caisse. A titre d’exemple, pour l’assuré Monsieur [K] [L], pour sa prise en charge à compter du 23 mai 2023, il est indiqué dans le tableau de la caisse plusieurs sommes relatives à des frais de médicaments, or le protocole de soins détaillant les interventions de l’HAD et de l’EHPAD indique que le motif de l’intervention de l’HAD est la réalisation de soins de nursing lourds. Le protocole précise également que les médicaments nécessaires au traitement de la pathologie ou des pathologies en charge de manière régulière pour ce patient sont fournis par l’EHPAD ou la pharmacie GCS avec une prise en charge financière éventuellement. 

Ainsi, les soins de nursing sont des soins d’hygiène indispensables au bien-être du patient et ne correspondent pas aux soins et prestations réclamés dans le tableau dont la charge est assurée par l’EHPAD conformément au protocole de soins. 

Il en est de même pour le patient Monsieur [X] [A], pris en charge en HAD à compter du 12 juillet 2023, pour des soins de nursing lourds matin et soir (pas de mode de prise en charge associé) dont la prise en charge des médicaments nécessaires aux traitements des pathologies est réalisée par l’EHPAD ou la pharmacie GCS avec une prise en charge financière éventuellement. 

A la lecture du tableau, il est réclamé par la caisse notamment plusieurs prescriptions pour des médicaments. 

Ainsi, la caisse ne justifie pas que les sommes réclamées au Centre [V] [N] devaient entrer dans le forfait GHT de chacun des patients résidant en EHPAD. De surcroît, la caisse ne justifie pas non plus du paiement de ces sommes réclamées à un tiers. Le seul tableau qu’elle produit est insuffisant à rapporter la preuve de l’existence d’un indu. 

Dès lors, au regard de la carence de la caisse à justifier de l’existence de l’indu des soins et prestations, la CPAM de la Haute-Corse sera déboutée de ses demandes.

*

Par conséquent, il convient de juger que l’indu réclamé par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse au Centre [V] [N] (SAS CENTRE [V] [J] [N] – hospitalisation à domicile) est seulement fondé à hauteur de la somme de 57 600,00 euros, de sorte que Centre [V] [N] sera condamné à payer à la Caisse la somme de 57 600,00 euros. 

La CPAM de la Haute-Corse sera déboutée du surplus de ses demandes. 

Sur les demandes accessoires
Au regard de l’issue du litige, chacune des parties sera condamnée au paiement de la moitié des dépens de l’instance. 

L’équité ne commande pas de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. 

Les parties seront déboutées de leur demande à ce titre. 


PAR CES MOTIFS

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de BASTIA, statuant publiquement, par jugement contradictoire par mise à disposition au greffe, en premier ressort, 

DÉCLARE recevable le recours formé par le Centre [V] [N] (SAS CENTRE [V] [J] [N] – hospitalisation à domicile) selon requête du 12 avril 2025,

JUGE régulière la procédure de recouvrement de l’indu menée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse à l’égard du Centre [V] [N], 

JUGE bien-fondé l’indu réclamé au Centre [V] [N] par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse le 25 septembre 2024, à hauteur de la somme de 57 600,00 euros, correspondant à l’indu de facturation du dispositif OPTUNE (NOVOCURE) minoré de 40% et DIT que cet indu n’est pas fondé pour le surplus, 

CONDAMNE en conséquence le Centre [V] [N] (SAS CENTRE [V] [J] [N] – hospitalisation à domicile) à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse la somme de 57 600,00 euros, correspondant à l’indu de facturation du dispositif OPTUNE (NOVOCURE) minoré de 40%, 

DÉBOUTE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse du surplus de ses demandes, 

DÉBOUTE les parties de leur demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE chacune des parties au paiement de la moitié des dépens de l’instance. 

DIT QU’APPEL pourra être formé dans le délai d’UN MOIS suivant la notification du présent jugement, auprès du Greffe de la COUR D’APPEL – Chambre Sociale – Rond Point de Moro Giafferi – 20407 BASTIA CEDEX.

LA GREFFIÈRE FF LA PRÉSIDENTE
Mme CAMPOCASSO Mme VINCENSINI

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Mise à jour de la source le 2026-07-20T21:18:17.317Z.