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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Bordeaux, CTX PROTECTION SOCIALE, 4 juin 2026, n° 23/00551

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE
[R] [N], exerçant en qualité d’Infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de tarification par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE, qui lui a ensuite adressé une notification de reversement des prestations indues au titre d’anomalies de facturation, datée du 24 Novembre 2022, portant sur un montant total de 77.757,90 Euros pour des soins réalisés du 10 Juillet 2020 au 30 Mai 2022 (période de mandatement du 10 Juillet 2020 au 12 Mai 2022).
Par requête de son Conseil, déposée au Service d’Accueil Unique du Justiciable le 6 Avril 2023, [R] [N] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX afin de contester la décision explicite de rejet rendue le 7 Février 2023 par la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE, rejetant son recours formé à l’encontre des anomalies de facturation relevées.
L’affaire a été appelé à une première audience de mise en état le 15 Juin 2023, puis renvoyée à plusieurs reprises pour permettre aux parties de se mettre en état, avant d’être fixée à plaider à l’audience du 17 Février 2026.
* * * *
Par conclusions en réponse n°3 de son Conseil, soutenues oralement lors de l’audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, [R] [N] demande au tribunal de :
- la juger recevable et bien fondée,
- par conséquent, juger, purement et simplement, mal fondée la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE de ses demandes dirigées à son encontre, quant à la somme de 77.757,90 Euros relative prétendument à des prestations indues sur le fondement de l’article L.133-4 et R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale,
- débouter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE quant à sa demande d’indu.
Elle souligne que conformément à l’article 1353 du Code Civil, il appartient à la Caisse de démontrer que la facturation opérée est infondée et sujette à répétition. En tout état de cause, elle soutient que l’article D.712-144 du Code de la Santé Publique prévoit que l’auto dialyse nécessite la présence d’un infirmier lors de la séance, de même que l’hémodialyse, conformément à l’article D.712-47 du même code. Sur ce fondement, et par comparaison avec la facturation opérée en matière de dialyse réalisée en structure, il convient de considérer que le forfait D13 ne saurait regrouper tous les actes réalisés par la professionnelle de santé au motif qu’ils auraient été pratiqués le même jour que la dialyse. Elle précise que les actes litigieux n’étaient pas nécessaires à l’acte de dialyse, de sorte qu’ils peuvent faire l’objet d’une facturation indépendante.
* * * *
Par conclusions n°4 en date du 25 Mars 2025, soutenues oralement lors de l’audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE demande au tribunal de : 
- débouter [R] [N] de ses recours mal fondés,
- confirmer, dans tous ses termes, motifs et conséquences, la décision de la Commission de Recours Amiable du 7 Février 2023,
- débouter [R] [N] de l’ensemble de ses demandes,
- condamner [R] [N] au paiement de la somme de 77.757,90 Euros en principal outre les intérêts de droit au sens de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, et des éventuels frais de signification et d’exécution.
La Caisse expose qu’elle a satisfait aux dispositions de l’article R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, la notification d’indu précisant la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, de sorte qu’il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en rapporter la preuve contraire. Sur les anomalies de facturation, elle fait observer que l’article L.162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale liste les établissements de santé pouvant donner lieu à facturation pour leurs activités, complété par l’article R.162-33-1 du même code, prévoyant les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par le régime obligatoire de la sécurité sociale. Quant à la catégorie mentionnée au 1er de l’article susvisé, l’article 1 de l’Arrêté du 19 Février 2015 inclus les forfaits de traitement de l’insuffisance rénale chronique. Par exception seulement, l’article R.162-33-2 du Code de la Sécurité Sociale prévoit les catégories de prestations faisant l’objet d’une prise en charge distincte puisque non inclues dans le forfait sus-visé. Par combinaison des articles précités, et lorsque la prise en charge est faite au sein d’un centre d’auto dialyse, sont exclus du forfait et peuvent faire l’objet d’une facturation distincte les honoraires des auxiliaires médicaux à l’exclusion, de ceux afférents aux soins infirmiers. 
À l’issue des débats, les parties présentes ont été avisées que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe le 5 Mai 2026 prorogé à ce jour.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

À titre liminaire, il est constaté que la recevabilité du recours formé par [R] [N] n’est pas contestée.
En outre, il convient de rappeler, que le simple recours devant la présente juridiction amène celle-ci à réexaminer la situation de la partie requérante au regard du droit qui lui est contesté de telle sorte qu'il n'entre pas dans le champ d'attribution du présent tribunal d'annuler, de reformer, d'infirmer ou de confirmer les décisions prononcées par la Caisse ou sa Commission de Recours Amiable. 
Dès lors, il n'y a lieu de statuer spécifiquement sur ces points.

Sur le bien-fondé de l’indu :
Aux termes de l'article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : “1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1, L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-18-1, L.162-22-6, L.162-23-1 et L.165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L.162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L.160-8 et L.160-9-1,
L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement […]. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. […].
Les actes professionnels des auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à la prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Cette nomenclature comprend des dispositions générales qui concernent tous les professionnels de santé, et des dispositions propres à certains actes. Elle est d'interprétation stricte. Ainsi, les arguments tirés de l'intérêt du patient ou de la nécessité médicale n'autorisent pas la prise en charge par l'assurance maladie en dehors des conditions prévues.
1- Sur la preuve des anomalies de facturation
Conformément à la notification d’indu adressée le 24 Novembre 2022 à [R] [N], et en l’absence de remise en cause par la demanderesse du respect des conditions de forme telles que prévues par l’article R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, il convient de considérer que la Caisse établie la nature et le montant de l’indu allégué, de sorte qu’il appartient à [R] [N] d'apporter les éléments de preuve permettant de contester l'inobservation des règles de facturation retenue par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie au terme de cette vérification.
En outre, aux termes de l’article 5 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les Caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale qualitative et quantitative, et qu’ils soient de sa compétence.
Il est rappelé que, conformément à l'article L.161-33 du Code de la Sécurité Sociale, “l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’État”. L'article R.161-45 du même code, ainsi que l'article R.4127-76 du Code de la Santé Publique prévoient que l'ordonnance doit être datée, et émaner d'un médecin prescripteur.
Il résulte des articles R.161-39 et R.161-48 du Code de la Sécurité Sociale que pour obtenir le paiement des actes remboursables par l'assurance maladie, le professionnel de santé ayant effectué les soins transmet les ordonnances correspondantes dans un délai fixé à trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ou huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. Le point de départ de ce délai, précisé par l'article R.161-42 du même code, correspond à la date du paiement des actes par l'assuré, ou de la dernière prestation lorsque sont en cause plusieurs actes ou prestations rapprochés ou relevant d'un même traitement.
Dès lors, il appartient d’une part au professionnel de santé de transmettre, dans les délais prévus par les articles du Code de la Sécurité Sociale susvisés, les prescriptions médicales, supports de la facturation. D’autre part, il lui appartient d’apporter la preuve d’une telle transmission. Sur ce même fondement, toute prescription réalisée postérieurement à la réalisation des soins et/ou leur facturation auprès de l’organisme de sécurité sociale ne saurait être valablement retenue.
2- Sur la facturation d’actes infirmiers et le forfait dialyse D13
L’article R.162-33-1 du Code de la Sécurité Sociale prévoit que “Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L.162-22-3 sont les suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R.162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés par séance, journée, ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.
Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit soit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l'article L.312-1 du code de l'action sociale et des familles et qui bénéficie d'une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l'article L.313-3 du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l'article L.162-31 du code de la sécurité sociale, soit d'un patient bénéficiant de prestations de soins infirmiers réalisées par un service autonomie à domicile relevant du 1° de l'article L.313-1-3 du code de l'action sociale et des familles ; […]”
Tel est le cas quant aux forfaits de traitement de l’insuffisance rénale chronique, en application du 3°) de l’article 1er de l’Arrêté du 19 Février 2015.
Il résulte des dispositions de l’article R.162-33-2 du Code de la Sécurité Sociale que “1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ;
2° Dans le cas des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L.162-22-6 autres que ceux mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, sont exclus des forfaits mentionnés à l'article R.162-33-1, à l'exception des forfaits assurant le financement des soins de médecine d'urgence autres que gynécologiques, et sous réserve des dispositions du 4° :
a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ;
b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R.162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R.162-33-1 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;
b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L.162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile.”
Ainsi, les actes infirmiers réalisés dans le cadre de l'acte de dialyse, quelle que soit leur nature, ne peuvent faire l'objet d'une facturation supplémentaire, sans qu'il y ait une distinction à faire entre la terminologie de ‟soins infirmiers ou ‟d'actes infirmiers au regard de la Nomenclature générale des actes professionnels, les soins infirmiers faisant référence à l'ensemble des actes infirmiers quels qu'ils soient.
En l’espèce, [R] [N] a procédé à la facturation d’actes infirmiers, que la Caisse a considéré comme mal fondée dans la mesure où lesdits actes s’inscrivent dans le cadre d’une auto dialyse, faisant déjà l’objet d’un forfait D13. 
Pour justifier de la régularité de sa facturation, la professionnelle de santé soutient que les actes facturés n’ont pas été réalisés au cours de la dialyse, justifiant une facturation autonome. Elle verse à ce titre plusieurs éléments aux débats.
À la lumière des dispositions probatoires ci-dessus rappelées, il convient de souligner que les prescriptions médicales émises postérieurement à l’action en recouvrement ou pour lesquelles il n’est pas démontré la transmission régulière dès facturation auprès de la Caisse doivent être écartées.
Pour l’assuré [I] [Y] (pièce n°4-2 demanderesse), il est relevé que les prescriptions litigieuses font référence à : “1) CERNEVIT Pdr sol inj IV 10 Fl : poudre pour solution injectable voie intraveineuse 1 flacon MA Je Sa à passer lors de la restitution (pas avant pendant la séance car dialysable) […] 2) REANUTRIFLEX OMEGA G 144/N 8/E Emuls perf 5 Poche/625ml : émulsion pour perfusion voie intraveineuse 1 poche Ma Je Sa […]”.

Il ne peut être ignoré qu’une telle prescription est en lien direct avec la dialyse du patient dont le professionnel de santé à la charge, de sorte qu’une telle prise en charge ne pouvait donner lieu à une facturation indépendante du forfait D13 déjà retenu. Dès lors, tout acte en lien avec la dialyse, qui aurait été réalisé au domicile du patient par convenance personnelle, ne peut donner lieu à une facturation supplémentaire.
Pour l’assuré [P] [J] (pièce n°6-2 demanderesse), il apparaît que celle-ci a fait également été placée sous REANUTRIFLEX, avec bilan de contrôle. Toutefois, il n’est pas démontré qu’une telle prise en charge serait sans lien avec la dialyse.
En ce sens, il convient de relever que le forfait dit D13 comprend “[…] La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations […]” de sorte qu’il n’importe pas que l’acte litigieux soit exclusivement et intrinsèquement lié à la dialyse, mais concerne tous les actes en lien avec celle-ci, sans qu’il soit nécessaire à tout patient bénéficiant d’un tel traitement.
Il est observé que pour les prescriptions médicales versées aux débats, la professionnelle de santé n’apporte, en tout état de cause, pas la preuve de leur transmission à la Caisse dans les délais ci-avant rappelés. Ainsi, le simple paiement indu par la Caisse ne saurait être apprécié comme une transmission régulière à celle-ci.
Il est également relevé que les prescriptions litigieuses faisant mention de “bilan sanguin avant dialyse […] bilan sanguin avant et après dialyse […]” ou encore de “préparation, pose et dépose sur site de circulation extra corporelle fer Mylan injection en I.V sur 30 min sur site chez patient dialysé chronique 1 fois par semaine. Injection en I.V sur site chez un patient dialysé chronique 1 fois par semaine. Injection sous cutanée d’EPO chez un patient dialysé chronique 1 fois par semaine […]”, elles ne peuvent pas davantage être dissociables du forfait dialyse tel qu’institué par les textes applicables depuis le 9 Avril 2017 (article R.162-33-1 du Code de la Sécurité Sociale susvisé).
Enfin, [R] [N] n’apporte aucun élément supplémentaire permettant de remettre en cause les anomalies de facturation telles que retenues par la Caisse dans le cadre de sa notification d’indu du 24 Novembre 2022.
Par conséquent, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE est bien fondée à procéder auprès de [R] [N] au recouvrement de la somme de 77.757,90 Euros au titre d’anomalies de facturations pour des soins réalisés du 10 Juillet 2020 au 30 Mai 2022, et la professionnelle de santé doit être condamnée au remboursement de ladite somme.
Sur les intérêts de droit :
Aux termes des dispositions de l'article 1352-7 du Code Civil ‟Celui qui a reçu de mauvaise foi doit les intérêts, les fruits qu'il a perçus ou la valeur de la jouissance à compter du paiement. Celui qui a reçu de bonne foi ne les doit qu'à compter du jour de la demande.”
En vertu des dispositions de l'article 1231-7 du même code, ‟En toute matière, la condamnation à une indemnité emporte intérêts au taux légal même en l'absence de demande ou de disposition spéciale du jugement. Sauf disposition contraire de la loi, ces intérêts courent à compter du prononcé du jugement à moins que le juge n'en décide autrement.”
En l'espèce, faute de précision de sa demande, il convient de prévoir que la somme de 77.757,90 Euros portera intérêt au taux légal à compter de ce jour.
Sur les autres demandes :
Succombant à l'instance, [R] [N] doit prendre à sa charge les entiers dépens de l'instance, en ce compris les éventuels frais de signification et d’exécution, sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de Procédure Civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la Sécurité Sociale.
S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R.142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale. Or, la nécessité de devoir l’ordonner n’est pas démontrée.
PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, statuant par décision contradictoire, rendue par mise à disposition au greffe et en premier ressort, 

DIT que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE est bien fondée à recouvrer auprès de [R] [N] le reversement des prestations indues au titre d’anomalies de facturation, portant sur un montant total de 77.757,90 Euros pour la période de soins du 10 Juillet 2020 au 30 Mai 2022,

Dispositif

EN CONSÉQUENCE,
CONDAMNE [R] [N] à verser à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE la somme de SOIXANTE-DIX-SEPT MILLE SEPT CENT CINQUANTE SEPT EUROS et quatre-vingt-dix centimes (77.757,90 Euros), outre les intérêts au taux légal, à compter du prononcé du présent jugement,
CONDAMNE [R] [N] aux entiers dépens en ce compris les éventuels frais de signification et d'exécution,
DIT n’y avoir lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 4 Juin 2026 et signé par la Présidente et la Greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE
Texte intégral
88D


N° RG 23/00551 - N° Portalis DBX6-W-B7H-XYYB

__________________________

04 juin 2026 
__________________________


AFFAIRE :

[R] [N]

C/

CPAM DE LA GIRONDE



__________________________

CCC délivrées
à 

Mme [R] [N]


CPAM DE LA GIRONDE






Me Aymeric ORLIAC




__________________________

Copie exécutoire délivrée 
à 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
PÔLE SOCIAL
180 RUE LECOCQ 
CS 51029 
 33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 04 juin 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL :
lors des débats et du délibéré

Madame Sylvie BARGHEON-DUVAL, Vice Présidente,
Madame Corinne CUESTA, Assesseur représentant les employeurs,
Madame Michèle BOUCAU, Assesseur représentant les salariés,

DÉBATS :
À l’audience publique du 17 février 2026
assistés de Madame Sandrine MAUNAS, Faisant fonction de greffier

JUGEMENT :
Pris en application de l’article L.211-16 du Code de l’Organisation Judiciaire, Contradictoire, en premier ressort. Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile, en présence de Madame Sandrine MAUNAS, Faisant fonction de greffier

ENTRE :

DEMANDERESSE :

Madame [R] [N]
2 Rue Grand Gueynard - 33240 GAURIAGUET
représentée par Me Aymeric ORLIAC, avocat au barreau de BORDEAUX

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE
Service contentieux - Place de l’Europe
33085 BORDEAUX CEDEX
représentée par M. [M] [Q] [B], muni d’un pouvoir spécial



N° RG 23/00551 - N° Portalis DBX6-W-B7H-XYYB

EXPOSÉ DU LITIGE
[R] [N], exerçant en qualité d’Infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de tarification par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE, qui lui a ensuite adressé une notification de reversement des prestations indues au titre d’anomalies de facturation, datée du 24 Novembre 2022, portant sur un montant total de 77.757,90 Euros pour des soins réalisés du 10 Juillet 2020 au 30 Mai 2022 (période de mandatement du 10 Juillet 2020 au 12 Mai 2022).
Par requête de son Conseil, déposée au Service d’Accueil Unique du Justiciable le 6 Avril 2023, [R] [N] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX afin de contester la décision explicite de rejet rendue le 7 Février 2023 par la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE, rejetant son recours formé à l’encontre des anomalies de facturation relevées.
L’affaire a été appelé à une première audience de mise en état le 15 Juin 2023, puis renvoyée à plusieurs reprises pour permettre aux parties de se mettre en état, avant d’être fixée à plaider à l’audience du 17 Février 2026.
* * * *
Par conclusions en réponse n°3 de son Conseil, soutenues oralement lors de l’audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, [R] [N] demande au tribunal de :
- la juger recevable et bien fondée,
- par conséquent, juger, purement et simplement, mal fondée la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE de ses demandes dirigées à son encontre, quant à la somme de 77.757,90 Euros relative prétendument à des prestations indues sur le fondement de l’article L.133-4 et R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale,
- débouter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE quant à sa demande d’indu.
Elle souligne que conformément à l’article 1353 du Code Civil, il appartient à la Caisse de démontrer que la facturation opérée est infondée et sujette à répétition. En tout état de cause, elle soutient que l’article D.712-144 du Code de la Santé Publique prévoit que l’auto dialyse nécessite la présence d’un infirmier lors de la séance, de même que l’hémodialyse, conformément à l’article D.712-47 du même code. Sur ce fondement, et par comparaison avec la facturation opérée en matière de dialyse réalisée en structure, il convient de considérer que le forfait D13 ne saurait regrouper tous les actes réalisés par la professionnelle de santé au motif qu’ils auraient été pratiqués le même jour que la dialyse. Elle précise que les actes litigieux n’étaient pas nécessaires à l’acte de dialyse, de sorte qu’ils peuvent faire l’objet d’une facturation indépendante.
* * * *
Par conclusions n°4 en date du 25 Mars 2025, soutenues oralement lors de l’audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE demande au tribunal de : 
- débouter [R] [N] de ses recours mal fondés,
- confirmer, dans tous ses termes, motifs et conséquences, la décision de la Commission de Recours Amiable du 7 Février 2023,
- débouter [R] [N] de l’ensemble de ses demandes,
- condamner [R] [N] au paiement de la somme de 77.757,90 Euros en principal outre les intérêts de droit au sens de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, et des éventuels frais de signification et d’exécution.
La Caisse expose qu’elle a satisfait aux dispositions de l’article R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, la notification d’indu précisant la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, de sorte qu’il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en rapporter la preuve contraire. Sur les anomalies de facturation, elle fait observer que l’article L.162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale liste les établissements de santé pouvant donner lieu à facturation pour leurs activités, complété par l’article R.162-33-1 du même code, prévoyant les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par le régime obligatoire de la sécurité sociale. Quant à la catégorie mentionnée au 1er de l’article susvisé, l’article 1 de l’Arrêté du 19 Février 2015 inclus les forfaits de traitement de l’insuffisance rénale chronique. Par exception seulement, l’article R.162-33-2 du Code de la Sécurité Sociale prévoit les catégories de prestations faisant l’objet d’une prise en charge distincte puisque non inclues dans le forfait sus-visé. Par combinaison des articles précités, et lorsque la prise en charge est faite au sein d’un centre d’auto dialyse, sont exclus du forfait et peuvent faire l’objet d’une facturation distincte les honoraires des auxiliaires médicaux à l’exclusion, de ceux afférents aux soins infirmiers. 
À l’issue des débats, les parties présentes ont été avisées que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe le 5 Mai 2026 prorogé à ce jour.
MOTIFS DE LA DÉCISION

À titre liminaire, il est constaté que la recevabilité du recours formé par [R] [N] n’est pas contestée.
En outre, il convient de rappeler, que le simple recours devant la présente juridiction amène celle-ci à réexaminer la situation de la partie requérante au regard du droit qui lui est contesté de telle sorte qu'il n'entre pas dans le champ d'attribution du présent tribunal d'annuler, de reformer, d'infirmer ou de confirmer les décisions prononcées par la Caisse ou sa Commission de Recours Amiable. 
Dès lors, il n'y a lieu de statuer spécifiquement sur ces points.

Sur le bien-fondé de l’indu :
Aux termes de l'article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : “1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1, L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-18-1, L.162-22-6, L.162-23-1 et L.165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L.162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L.160-8 et L.160-9-1,
L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement […]. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. […].
Les actes professionnels des auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à la prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Cette nomenclature comprend des dispositions générales qui concernent tous les professionnels de santé, et des dispositions propres à certains actes. Elle est d'interprétation stricte. Ainsi, les arguments tirés de l'intérêt du patient ou de la nécessité médicale n'autorisent pas la prise en charge par l'assurance maladie en dehors des conditions prévues.
1- Sur la preuve des anomalies de facturation
Conformément à la notification d’indu adressée le 24 Novembre 2022 à [R] [N], et en l’absence de remise en cause par la demanderesse du respect des conditions de forme telles que prévues par l’article R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, il convient de considérer que la Caisse établie la nature et le montant de l’indu allégué, de sorte qu’il appartient à [R] [N] d'apporter les éléments de preuve permettant de contester l'inobservation des règles de facturation retenue par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie au terme de cette vérification.
En outre, aux termes de l’article 5 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les Caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale qualitative et quantitative, et qu’ils soient de sa compétence.
Il est rappelé que, conformément à l'article L.161-33 du Code de la Sécurité Sociale, “l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’État”. L'article R.161-45 du même code, ainsi que l'article R.4127-76 du Code de la Santé Publique prévoient que l'ordonnance doit être datée, et émaner d'un médecin prescripteur.
Il résulte des articles R.161-39 et R.161-48 du Code de la Sécurité Sociale que pour obtenir le paiement des actes remboursables par l'assurance maladie, le professionnel de santé ayant effectué les soins transmet les ordonnances correspondantes dans un délai fixé à trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ou huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. Le point de départ de ce délai, précisé par l'article R.161-42 du même code, correspond à la date du paiement des actes par l'assuré, ou de la dernière prestation lorsque sont en cause plusieurs actes ou prestations rapprochés ou relevant d'un même traitement.
Dès lors, il appartient d’une part au professionnel de santé de transmettre, dans les délais prévus par les articles du Code de la Sécurité Sociale susvisés, les prescriptions médicales, supports de la facturation. D’autre part, il lui appartient d’apporter la preuve d’une telle transmission. Sur ce même fondement, toute prescription réalisée postérieurement à la réalisation des soins et/ou leur facturation auprès de l’organisme de sécurité sociale ne saurait être valablement retenue.
2- Sur la facturation d’actes infirmiers et le forfait dialyse D13
L’article R.162-33-1 du Code de la Sécurité Sociale prévoit que “Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L.162-22-3 sont les suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R.162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés par séance, journée, ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.
Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit soit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l'article L.312-1 du code de l'action sociale et des familles et qui bénéficie d'une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l'article L.313-3 du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l'article L.162-31 du code de la sécurité sociale, soit d'un patient bénéficiant de prestations de soins infirmiers réalisées par un service autonomie à domicile relevant du 1° de l'article L.313-1-3 du code de l'action sociale et des familles ; […]”
Tel est le cas quant aux forfaits de traitement de l’insuffisance rénale chronique, en application du 3°) de l’article 1er de l’Arrêté du 19 Février 2015.
Il résulte des dispositions de l’article R.162-33-2 du Code de la Sécurité Sociale que “1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ;
2° Dans le cas des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L.162-22-6 autres que ceux mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, sont exclus des forfaits mentionnés à l'article R.162-33-1, à l'exception des forfaits assurant le financement des soins de médecine d'urgence autres que gynécologiques, et sous réserve des dispositions du 4° :
a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ;
b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R.162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R.162-33-1 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;
b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L.162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile.”
Ainsi, les actes infirmiers réalisés dans le cadre de l'acte de dialyse, quelle que soit leur nature, ne peuvent faire l'objet d'une facturation supplémentaire, sans qu'il y ait une distinction à faire entre la terminologie de ‟soins infirmiers ou ‟d'actes infirmiers au regard de la Nomenclature générale des actes professionnels, les soins infirmiers faisant référence à l'ensemble des actes infirmiers quels qu'ils soient.
En l’espèce, [R] [N] a procédé à la facturation d’actes infirmiers, que la Caisse a considéré comme mal fondée dans la mesure où lesdits actes s’inscrivent dans le cadre d’une auto dialyse, faisant déjà l’objet d’un forfait D13. 
Pour justifier de la régularité de sa facturation, la professionnelle de santé soutient que les actes facturés n’ont pas été réalisés au cours de la dialyse, justifiant une facturation autonome. Elle verse à ce titre plusieurs éléments aux débats.
À la lumière des dispositions probatoires ci-dessus rappelées, il convient de souligner que les prescriptions médicales émises postérieurement à l’action en recouvrement ou pour lesquelles il n’est pas démontré la transmission régulière dès facturation auprès de la Caisse doivent être écartées.
Pour l’assuré [I] [Y] (pièce n°4-2 demanderesse), il est relevé que les prescriptions litigieuses font référence à : “1) CERNEVIT Pdr sol inj IV 10 Fl : poudre pour solution injectable voie intraveineuse 1 flacon MA Je Sa à passer lors de la restitution (pas avant pendant la séance car dialysable) […] 2) REANUTRIFLEX OMEGA G 144/N 8/E Emuls perf 5 Poche/625ml : émulsion pour perfusion voie intraveineuse 1 poche Ma Je Sa […]”.

Il ne peut être ignoré qu’une telle prescription est en lien direct avec la dialyse du patient dont le professionnel de santé à la charge, de sorte qu’une telle prise en charge ne pouvait donner lieu à une facturation indépendante du forfait D13 déjà retenu. Dès lors, tout acte en lien avec la dialyse, qui aurait été réalisé au domicile du patient par convenance personnelle, ne peut donner lieu à une facturation supplémentaire.
Pour l’assuré [P] [J] (pièce n°6-2 demanderesse), il apparaît que celle-ci a fait également été placée sous REANUTRIFLEX, avec bilan de contrôle. Toutefois, il n’est pas démontré qu’une telle prise en charge serait sans lien avec la dialyse.
En ce sens, il convient de relever que le forfait dit D13 comprend “[…] La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations […]” de sorte qu’il n’importe pas que l’acte litigieux soit exclusivement et intrinsèquement lié à la dialyse, mais concerne tous les actes en lien avec celle-ci, sans qu’il soit nécessaire à tout patient bénéficiant d’un tel traitement.
Il est observé que pour les prescriptions médicales versées aux débats, la professionnelle de santé n’apporte, en tout état de cause, pas la preuve de leur transmission à la Caisse dans les délais ci-avant rappelés. Ainsi, le simple paiement indu par la Caisse ne saurait être apprécié comme une transmission régulière à celle-ci.
Il est également relevé que les prescriptions litigieuses faisant mention de “bilan sanguin avant dialyse […] bilan sanguin avant et après dialyse […]” ou encore de “préparation, pose et dépose sur site de circulation extra corporelle fer Mylan injection en I.V sur 30 min sur site chez patient dialysé chronique 1 fois par semaine. Injection en I.V sur site chez un patient dialysé chronique 1 fois par semaine. Injection sous cutanée d’EPO chez un patient dialysé chronique 1 fois par semaine […]”, elles ne peuvent pas davantage être dissociables du forfait dialyse tel qu’institué par les textes applicables depuis le 9 Avril 2017 (article R.162-33-1 du Code de la Sécurité Sociale susvisé).
Enfin, [R] [N] n’apporte aucun élément supplémentaire permettant de remettre en cause les anomalies de facturation telles que retenues par la Caisse dans le cadre de sa notification d’indu du 24 Novembre 2022.
Par conséquent, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE est bien fondée à procéder auprès de [R] [N] au recouvrement de la somme de 77.757,90 Euros au titre d’anomalies de facturations pour des soins réalisés du 10 Juillet 2020 au 30 Mai 2022, et la professionnelle de santé doit être condamnée au remboursement de ladite somme.
Sur les intérêts de droit :
Aux termes des dispositions de l'article 1352-7 du Code Civil ‟Celui qui a reçu de mauvaise foi doit les intérêts, les fruits qu'il a perçus ou la valeur de la jouissance à compter du paiement. Celui qui a reçu de bonne foi ne les doit qu'à compter du jour de la demande.”
En vertu des dispositions de l'article 1231-7 du même code, ‟En toute matière, la condamnation à une indemnité emporte intérêts au taux légal même en l'absence de demande ou de disposition spéciale du jugement. Sauf disposition contraire de la loi, ces intérêts courent à compter du prononcé du jugement à moins que le juge n'en décide autrement.”
En l'espèce, faute de précision de sa demande, il convient de prévoir que la somme de 77.757,90 Euros portera intérêt au taux légal à compter de ce jour.
Sur les autres demandes :
Succombant à l'instance, [R] [N] doit prendre à sa charge les entiers dépens de l'instance, en ce compris les éventuels frais de signification et d’exécution, sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de Procédure Civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la Sécurité Sociale.
S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R.142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale. Or, la nécessité de devoir l’ordonner n’est pas démontrée.
PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, statuant par décision contradictoire, rendue par mise à disposition au greffe et en premier ressort, 

DIT que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE est bien fondée à recouvrer auprès de [R] [N] le reversement des prestations indues au titre d’anomalies de facturation, portant sur un montant total de 77.757,90 Euros pour la période de soins du 10 Juillet 2020 au 30 Mai 2022,
EN CONSÉQUENCE,
CONDAMNE [R] [N] à verser à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la GIRONDE la somme de SOIXANTE-DIX-SEPT MILLE SEPT CENT CINQUANTE SEPT EUROS et quatre-vingt-dix centimes (77.757,90 Euros), outre les intérêts au taux légal, à compter du prononcé du présent jugement,
CONDAMNE [R] [N] aux entiers dépens en ce compris les éventuels frais de signification et d'exécution,
DIT n’y avoir lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 4 Juin 2026 et signé par la Présidente et la Greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

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Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale L162-31, code de l'action sociale et des familles L313-1-3, code de la sante publique D712-144, code de la sante publique D712-47, code de la securite sociale R162-33-2, code de la securite sociale L162-22-6, code de la securite sociale R161-42, code de la securite sociale R161-39, code de l'action sociale et des familles L313-3, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R161-48, code de la securite sociale R161-45, code de la sante publique R4127-76, code de la securite sociale R162-33-1, code civil 1352-7, code de l'action sociale et des familles L312-1, code de la securite sociale L161-33, code de la securite sociale L133-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2026-06-22T18:09:11.356Z.