Tribunal judiciaire de Lille, Pôle social, 5 mai 2026, n° 21/01282

Exposé du litige

Laurence LOONÈS,




DÉBATS :

A l’audience publique du 03 mars 2026, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 05 Mai 2026.






La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a procédé à un contrôle de la facturation de l'établissement d'hospitalisation à domicile (HAD) de [Localité 5] MARITIME sur la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018.

Par courrier du 19 novembre 2019, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a informé l'HAD de FLANDRE MARITIME des anomalies de facturation constatées pour un préjudice de 80.976,26 euros et l'a invité à présenter ses observations.

Par mail du 31 décembre 2019, l'HAD de FLANDRE MARITIME a sollicité un entretien qui a eu lieu le 13 janvier 2020.

Par courrier du 26 février 2020, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a notifié à l'HAD de FLANDRE MARITIME un indu de 75.685,16 euros portant sur la facturation de soins présentés au remboursement au titre des soins de ville en sus des forfaits facturés par l'HAD pendant une période de prise en charge en HAD de patients sur la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018.

Le 21 avril 2020, l'HAD de FLANDRE MARITIME a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Le 17 août 2020, l'HAD de FLANDRE MARITIME a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Douai d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Par jugement du 9 mars 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Douai s'est déclaré territorialement incompétent au profit du pôle social du tribunal judiciaire de Lille.

L'affaire a été appelée à l'audience de mise en état du 16 septembre 2021. Après de nombreux renvois à la demande de l'une au moins des parties, l'affaire a été fixée à plaider à l'audience du 3 mars 2026.

Lors de celle-ci, l'établissement d'hospitalisation à domicile (HAD) de [Localité 5] MARITIME, par l'intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions récapitulative n°4 auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Il demande au tribunal de :

-A titre liminaire, rejeter les conclusions récapitulatives n°3 de la CPAM et de la MSA pour non-respect des dispositions de l'article 768 du code de procédure civile,
-A titre principal, annuler la notification d'indu du 26 février 2020 pour irrégularité,
-A titre subsidiaire, annuler la notification d'indu du 26 février 2020 en ce que l'indu est mal fondé,
-A titre plus subsidiaire, minorer le montant de l'indu réclamé à une somme qui ne saurait être supérieure à 45.411,96 euros par application combinée de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 19 avril 2018,
-En tout état de cause, condamner la CPAM et la MSA au paiement de la somme de 5.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
-Condamner la CPAM et la MSA aux dépens,
-Ordonner l'exécution provisoire du jugement à intervenir.


En défense, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES et la Mutualité Sociale Agricole du Nord Pas de [Localité 6] ont déposé des écritures n°4 auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elles demandent au tribunal de :

-Constater que l'indu notifié par la CPAM des Flandres est fondé,
-Condamner l'HAD FLANDRE MARITIME au remboursement de la somme de 75.685,16 euros au titre de l'indu,
-Rejeter la demande de minoration de l'indu,
-Débouter l'HAD FLANDRE MARITIME de l'ensemble de ses demandes,
-Condamner l'HAD FLANDRE MARITIME à payer à la Caisse la somme de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande liminaire 

L'HAD de FLANDRE MARITIME sollicite le rejet des conclusions récapitulatives n°3 de la CPAM et de la MSA pour non-respect des dispositions de l'article 768 du code de procédure civile.

Il s'avère que la CPAM et la MSA ont échangé des conclusions récapitulatives n°4 conformes de sorte que cette demande est devenue sans objet.

Sur la régularité de la notification d'indu

L'article L133-4 du code de la sécurité sociale précise que " En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation d'actes, prestations ou produits figurant sur des listes ou relevant de certaines dispositions, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement."

Et aux termes de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale, "La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie."

En premier lieu, l'établissement [1] de [Localité 5] MARITIME soutient que la notification d'indu est irrégulière en ce que la CPAM n'apporte pas la preuve des paiements aux professionnels de santé ni de leur caractère indu.

Il souligne que les tableaux Excel joints ne mentionnent pas la référence de paiement ni le destinataire du règlement et que la CPAM devait dès lors, pour démontrer l'effectivité du paiement, produire les factures litigieuses et les prescriptions médicales correspondantes d'une part, l'ordre de virement et le relevé bancaire correspondant d'autre part.

En réponse, la CPAM considère que le caractère indu des anomalies reprochées est apporté par les tableaux annexés à la notification d'indu qui détaillent précisément les résultats du contrôle à charge pour la structure HAD de prouver que les prestations ne sont pas comprises dans le GHT. 

Par ailleurs, elle indique produire les prescriptions médicales, les factures sur l'enveloppe de ville ainsi que les attestations de paiement de son agent comptable

 
En second lieu, l'HAD de FLANDRE MARITIME soutient que l'action de la CPAM est mal orientée en ce que la CPAM devait recouvrer l'indu auprès des professionnels de santé de ville à l'origine du non-respect des règles de facturation.

Il considère dès lors que les anomalies relevées ne lui sont pas imputables mais sont imputables aux professionnels de santé libéraux qui, de mauvaise foi, ont facturés à la CPAM au lieu de facturer uniquement à l'HAD en violation des conventions signées avec l'HAD. Et en amont, la CPAM a failli à son propre contrôle puisqu'elle se devait d'opérer des vérifications aux fins de rejeter les facturations des professionnels de santé libéraux.

En réponse, la CPAM rappelle qu'il appartient à la structure HAD et notamment au médecin coordonnateur, en tant que responsable du suivi médical global du patient, lequel ne peut donc ignorer les traitements reçus par les patients pour lesquels les anomalies ont été relevées, de veiller au respect de la convention conclue avec les praticiens libéraux et de procéder au paiement de ces prestations effectués par les praticiens libéraux.

Elle soutient dès lors qu'elle est fondée à recouvrer auprès de l'HAD la part correspondante du forfait qui lui a été versée correspondant au coût des prestations prises en charge au titre des soins de ville alors que leur financement était couvert par le forfait du GHT, sans que le non-respect par les professionnels de santé de l'admission en HAD du patient n'exonère l'HAD de son obligation de rembourser.

*******

Par lettre recommandée du 26 février 2020, la CPAM a notifié à l'HAD FLANDRE MARITIME un indu de 75.685,16 euros ainsi motivé :

" Les caisses vérifient que la part forfaitaire du GHT correspondant aux frais afférents aux médicaments, LPP et auxiliaires de santé, pour des patients en HAD n'a pas fait l'objet d'une double facturation sur l'enveloppe des soins de ville.

La compagne de contrôle analyse la consommation des patients hospitalisés en HAD sur la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018.

Lors de ce contrôle, nous avons constaté que, de manière répétée, des facturations individuelles concernant des patients hospitalisés de votre établissement ont été remboursées par la caisse, alors que ces prestations font partie intégrante du forfait GHT déjà versé à votre établissement.

Par courrier du 19 novembre 2019, je vous ai informé de ces anomalies de facturation constatées et vous ai invité à me faire part de vos observations dans un délai de deux mois.
Par mail du 31 décembre 2019, vous avez sollicité un entretien qui s'est déroulé le 13 janvier 2020 (…)
L'étude attentive de vos observations a donc permis de réexaminer le montant de l'indu, la somme de 5.291,05 euros vient en déduction du montant initial de 80.976,21 euros.
Après prise en compte, nous vous confirmons que le non-respect du caractère forfaitaire du financement GHT pour les patients hospitalisés en HAD a entraîné un indu de 75.685,16 euros.
Un lien vous permettant de télécharger le tableau récapitulatif des anomalies constatées vous sera adressé par mail (…) "

En vertu de l'article 1353 du code civil, " Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver, réciproquement celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation "

L'article 9 du code de procédure civile énonce que " Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ".

La jurisprudence de la Cour de Cassation pose que l'article L133-4 du code de la sécurité sociale ne déroge pas à l'article 1353 du code civil (cassation 2ème civile, 16 décembre 2018, n°09-17.188).

Il suit de là qu'il appartient à la CPAM de rapporter, à l'appui de sa demande en répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation. 

La CPAM doit démontrer l'existence du paiement et le caractère indu de ce dernier.

S'agissant de la charge de la preuve de l'indu réclamé par la caisse, la Cour de Cassation a jugé dans un arrêt du 28 novembre 2013 ( 2ème civile, N°12-26.506), que la caisse établissait la nature et le montant de l'indu par la production d'un tableau récapitulatif de sorte qu'il revenait au praticien d'apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendiquait et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.

Dans un arrêt du 23 janvier 2020 (2ème civile 19-11.698), la Cour de Cassation a confirmé ce régime probatoire de l'indu réclamé par la caisse en retenant que :

" - le forfait global annuel versé par l'assurance maladie à un [2] couvre l'ensemble des soins infirmiers dispensés aux personnes prises en charge par ledit service ; qu'en écartant tout indu, motif pris de ce que la caisse ne produisait pas les prescriptions médicales correspondant aux indus notifiés, quand ces prescriptions importaient peu dès lors qu'aucun soin infirmier, dispensé à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un [2], ne peut être facturé directement et individuellement à l'assurance maladie,
- la preuve de l'indu résulte du seul constat de ce que des soins infirmiers, dispensés à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un [2], ont été facturés directement et individuellement à l'assurance maladie,
- la caisse rapporte la preuve des paiements dès lors que la notification d'indu indique, pour chacun, la date des soins, la date de mandatement, le nom du professionnel de santé, l'acte côté et le montant acquitté,
Qu'en décidant que le tableau annexé à la notification d'indu ne suffisait pas à faire la preuve de l'indu, les juges du fond ont violé l'article L133-4 du code civil, ensemble l'article 1315 devenu 1353 du code civil. "

Dans un arrêt du 22 octobre 2020 (2ème civile 19-16.689), la Cour de Cassation a confirmé sa position pour l'HAD après avoir relevé que :

"- l'arrêt retient que l'association ne produit pas son cahier des charges qui aurait permis de contredire les éléments versés par la caisse et de vérifier l'accord sur les produits inclus dans le forfait et les différents protocoles liés à la prise en charge des patients et, qu'il n'y a pas eu de renversement de la charge de la preuve dans la mesure où la caisse a justifié, dans sa demande à l'association, du nom des patients concernés, des références des prescriptions en cause, du prescripteur et des exécutants, des dates de mandatements, de la date du paiement et du montant payé;

de ces constatations, relevant de l'appréciation souveraine de la valeur et de la portée des éléments de fait et de preuve débattus devant elle, dont il ressortait que la caisse établissait la nature et le montant de l'indu, la cour d'appel a exactement déduit, sans inverser la charge de la preuve, qu'il appartenait à l'association d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle ;

- l'arrêt énonce que le forfait versé à l'établissement inclut pendant sa période d'application tous les soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge du patient, que les professionnels libéraux intervenant auprès d'un patient en hospitalisation à domiciles ne peuvent pas être payés par le patient, ni même par l'assurance maladie mais doivent être rémunérés par le budget de la structure d'hospitalisation à domicile, et constate que l'association ne produit pas son cahier des charges qui aurait permis de contredire les éléments versés par la caisse et de vérifier l'accord sur les produits inclus dans le forfait et les différents protocoles liés à la prise en charge des patients ;
De ces constatations, la cour d'appel a exactement déduit que les paiements litigieux étaient indus de sorte que la caisse était fondée à en solliciter le remboursement ;

- l'arrêt retient que l'association n'est pas fondée à soutenir qu'il lui est impossible de savoir si une facture a été adressée directement à la caisse alors qu'il lui appartient d'établir des règles claires avec les professionnels libéraux intervenants, sauf à vider de sa substance le principe même de l'hospitalisation à domicile. Il ajoute que si l'association affirme avoir informé chaque professionnel concerné de la prise en charge du patient dans le cadre d'une hospitalisation à domicile et des obligations en découlant dont l'impossibilité de facturation distincte et directe, elle n'en justifie pas alors que cela rentre dans sa mission de coordination ;

De ces constatations, la cour d'appel a exactement déduit que l'association était à l'origine du non-respect des règles de facturation et de tarification au sens de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale de sorte que la caisse était fondée à récupérer l'indu en résultant auprès de celle-ci. "

La Cour de Cassation retient ainsi de manière constante que la production par la caisse d'un tableau récapitulatif des actes dont la tarification ou la facturation ne lui semble pas régulière suffit à établir la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il revient au praticien ou à l'établissement de soin d'apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.

Par ailleurs, la Cour de Cassation juge que la production des prescriptions médicales et des factures litigieuses n'est pas indispensable, la preuve par la caisse du paiement et de son caractère indu pouvant être rapportée par tous moyens. (C. Cass 2ème civile n° 19-14.925, n° 20-18.132).


En l'espèce, il est constant que l'HAD FLANDRE MARITIME perçoit de la CPAM un forfait GHT.

A la notification d'indu du 26 février 2020 portant sur la facturation des frais afférents aux médicaments, LPP et auxiliaires de santé pour des patients en HAD sur la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018 était joint des tableaux récapitulatifs : 

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 21/01282 - N° Portalis DBZS-W-B7F-VMLT
Pour le régime général : 

-Le tableau des produits et prestations au remboursement en soins de ville des patients en HAD 
-Le tableau des actes d'orthophonie
-Le tableau des actes de pédicure
-Le tableau des actes de biologie
-Le tableau des dispositifs médicaux
-Le tableau des actes infirmiers
-Le tableau des actes de kinésithérapie reprenant chacun l'identité des bénéficiaires, les dates de début et de fin de séjour, la date de la prescription, l'identité du professionnel de santé prescripteur, la date des actes, la quantité, le libellé de l'acte, le code affiné prestation, la base de remboursement, le taux, le montant du remboursement, le numéro de facture, le numéro de lot, l'identité du professionnel de santé exécutant, la date de mandatement, le montant du préjudice, les observations de l'établissement, le montant de l'indu.

Pour la MSA, le tableau des produits et prestations au remboursement en soins de ville des patients en HAD reprenant : l'identité des bénéficiaires, les dates de début et de fin de séjour, la date de la prescription, l'identité du professionnel de santé prescripteur, la date des actes, la quantité, le libellé de l'acte, le code affiné prestation, la base de remboursement, le taux, le montant du remboursement, le numéro de facture, le numéro de lot, l'identité du professionnel de santé exécutant, la date de mandatement, le montant du préjudice, les observations de l'établissement, le montant de l'indu.

Ce faisant, la CPAM a apporté la preuve du caractère indu des anomalies reprochées et a fondé son action en répétition de l'indu auprès de la structure HAD quand bien même le paiement indu a été effectué à un autre professionnel de santé, ce dans le respect de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, 1353 du code civil et 9 du code de procédure civile.

Par ailleurs, la CPAM apporte la preuve des paiements, laquelle peut se faire par tous moyens, en produisant les attestations de son agent comptable qui confirment la réalité du paiement des actes mentionnés aux tableaux récapitulatifs de l'indu.

S'agissant de la responsabilité de l'établissement HAD, la coordination des soins en HAD est assurée par un médecin coordonnateur dont le rôle est bien, conformément aux textes, la coordination des professionnels intervenant auprès des personnes prises en charge par ses structures ainsi que les activités d'administration et de gestion du service. Il est ainsi seul responsable de la coordination de l'ensemble des soins dispensés par le service au patient. Il appartient à la structure HAD de veiller au strict respect des conventions signées avec les praticiens libéraux et de procéder au paiement de ces prestations effectués par les praticiens libéraux.

En tant que médecin coordonnateur de l'HAD responsable du suivi médical global du patient et en possession des dossiers médicaux des patients, ce dernier ne peut ignorer les traitements reçus par les patients pour lesquels les anomalies ont été relevées.

Ainsi, l'établissement HAD FLANDRE MARITIME ne peut se considérer comme étranger à la situation alors qu'en sa qualité d'établissement d'hospitalisation à domicile doté d'une mission de coordination des soins, il appartient au médecin coordinateur de vérifier les prises en charge des patients, ce qui implique la mise en place d'un suivi des facturations entre la structure HAD et les tiers.

Par ailleurs, les conventions signées entre l'établissement HAD et les professionnels de santé libéraux ne sont pas opposables à la CPAM.

La CPAM est dès lors fondée en son action en remboursement à l'encontre de l'HAD FLANDRE MARITIME de la part du forfait GHT correspondant aux prestations remboursées parallèlement aux praticiens au titre des soins de ville en application des dispositions de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale qui dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation d'actes, prestations ou produits figurant sur des listes ou relevant de certaines dispositions, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

La notification d'indu du 26 février 2020 étant régulière en la forme, l'établissement HAD FLANDRE MARITIME devra être débouté de sa demande en annulation de l'indu de ce chef.

Sur le bienfondé de l'indu

Aux termes de l'article R 162-33-1 du code de la sécurité sociale, 

" Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L.162-22-6 sont les suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.
Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit soit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l'article L.312-1 du code de l'action sociale et des familles et qui bénéficie d'une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l'article L313-3 du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l'article L162-31 du code de la sécurité sociale, soit d'un patient bénéficiant de prestations de soins infirmiers réalisées par un service de soins infirmiers à domicile mentionné à l'article D. 312-1du code de l'action sociale et des familles ou d'un service polyvalent d'aide et de soins à domicile mentionné à l'article D.312-7 du même code"

L'article R 162-33-2 du même code liste les actes et les prestations qui ne peuvent être facturés en sus du forfait [3] :

" 1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L162-22-7 ;
2° Sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 :
a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ;
b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5°, 6° et 7° de l'article R. 162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-33-1 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;
b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile."

La réglementation pose ainsi que les dépenses de soins exposés par les structures [1] sont pris en charge par l'Assurance Maladie sous la forme d'un forfait GHT déterminé par une procédure budgétaire et que ce forfait couvre l'ensemble des charges supportées par l'établissement pour assurer la prise en charge globale du patient pour la ou les pathologies à l'origine de l'hospitalisation et les éventuelles pathologies intercurrentes.

Les seules exceptions sont celles définies par les dispositions réglementaires (R162-33-2 du code de la sécurité sociale). L'ensemble des prestations qui ne figurent pas dans cette liste sont réputées incluses dans le forfait GHT.

L'indu notifié à l'établissement HAD correspond à des prestations payées en sus du forfait GHT alors que normalement inclus dans ledit forfait GHT alloué à la structure [1]. Les factures payées aux professionnels libéraux auraient dues être transmises directement à la structure HAD pour règlement et non pas à la caisse qui, ce faisant, a payé deux fois. Elle réclame donc la part du forfait GHT correspondant aux prestations remboursées parallèlement aux praticiens au titre des soins de ville.

En l'espèce, l'indu de 75.685,16 euros porte sur les éléments suivants :

-Infirmiers : 1.785,11 euros
-Actes de kinésithérapie : 15.938,08 euros
-Orthophonistes : 2.096,50 euros
-Pédicure : 538,74 euros
-Biologie : 8.718,26 euros
-LPP : 23.516,76 euros
-Pharmacie : 19.925,03 euros
-MSA : 3.166,68 euros


Il convient d'examiner les points de contestation de l'établissement [1] FLANDRE MARITIME tels que repris dans ses conclusions.

° Dossiers de nutrition parentéale (indu LPP)

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME fait valoir que la nutrition parentéale ne fait pas partie des dispositifs médicaux médicamenteux compris dans le forfait GHT et qu'il n'a pas été informé par la pharmacie des prescriptions ni de la délivrance de sorte qu'il n'a pas intégré ces éléments dans son codage.

La CPAM indique qu'il s'agit des dossiers concernant Mr [M] [V] et de Mr [I] [R].
Le tableau de notification d'indu vise pour le libellé " nutrition entérale " :

-un indu de 146,85 euros ([M] [V]) avec une date de prescription médicale du 12 juin 2018, une date de l'acte du 22 juin 2018 et pour exécutant la pharmacie Billet-Sobrie,
-un indu de 365,47 euros ([I] [R]) avec une date de prescription médicale du 31 octobre 2017, une date de l'acte du 26 décembre 2017 et 4 janvier 2018 et pour exécutant la pharmacie Dom,
L'établissement HAD FLANDRE MARITIME a observé n'avoir pas reçu les factures des pharmacies concernées.
La nutrition entérale peut être assurée par les structures d'hospitalisation à domicile et n'est pas exclue du forfait GHT.
Tel a été le cas pour les patients concernés dans le cadre de l'HAD FLANDRE MARITIME.

Les indus seront dès lors maintenus.

° Dossiers d'oxygénothérapie (indu LPP)

L'indu de 789,51 euros concerne cinq patients ([P] [Y], [Q] [F], [A] [X], [W] [H], [C] [G]).

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME fait valoir qu'il n'a pas été informé par la pharmacie des prescriptions ni de la délivrance de sorte qu'il n'a pas intégré ces éléments dans son codage.
L'établissement HAD FLANDRE MARITIME a observé n'avoir pas reçu les factures des pharmacies concernées.

Les produits d'oxygénothérapie sont compris dans le forfait GHT.

Pour la patiente [H], l'HAD soulève à l'audience une incohérence au regard d'une prescription médicale du 13 décembre 2017 alors que le séjour en HAD a eu lieu du 27 septembre 2018 au 1er novembre 2018. Cependant, les actes d'oxygénothérapie litigieux ont bien eu lieu pendant le séjour en HAD de sorte que le moyen est inopérant.

L'indu est dès lors justifié.

° Dossier [T] [J]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 12 juin 2018 au 21 août 2018 avec des soins infirmiers dispensés par une infirmière, Mme [D] [S], conformément à la lettre de mission signée le 13 juin 2018 mais que malgré une relance, l'infirmière n'a jamais adressé sa facturation à l'HAD qui ne lui a donc pas payé ses actes.

La CPAM indique que l'infirmière a facturé ses actes à l'assurance maladie qui a payé l'infirmière entre le 11 juillet 2018 et le 20 août 2018. La relance de l'HAD auprès de l'infirmière pour obtenir sa facturation est datée du 23 janvier 2019.
Si l'HAD n'a pas payé l'infirmière, il a perçu le forfait GHT pour cette patiente.

L'indu sera dès lors confirmé.

° Dossier [E] [B]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 13 au 24 octobre 2018 avec des soins infirmiers dispensés par une infirmière, Mme [D] [S], conformément à la lettre de mission signée le 12 octobre 2018 qui stipulait des actes avec la cotation BS ponctuels 1,5, AMI 1 et MAU. Or, il fait valoir que l'indu concerne des actes côtés par l'infirmière en AMI 2, AMI [Cadastre 1], MAU et IFA qui n'entraient pas dans le cadre des prestations des soins à domicile.

La CPAM indique que les actes ont été effectués par l'infirmière le 23 octobre 2018, que la lettre de mission ne comporte pas la date de sa signature par Mme [O] mais uniquement la date de signature par l'HAD au 12 octobre 2018 ; qu'il est dès lors permis de penser que Mme [O] a facturé à l'assurance maladie avant sa prise de connaissance de la lettre de mission et qu'en tout état de cause les soins infirmiers reçus font partie du forfait GHT.

Il est constaté que la lettre de mission ne mentionne pas la date de signature par Mme [O] et le tampon " reçu le 24 octobre 2018 " ne précise pas qui a reçu le document. Il reste que la CPAM produit les prescriptions médicales justifiant la facturation des actes litigieux. 

L'HAD n'est pas en mesure de justifier que l'infirmière a eu connaissance de la lettre de mission avant la réalisation des actes le 23 octobre 2018. 

L'indu de 11,38 euros sera donc confirmé.

° Dossier [N] [K]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que le patient a été pris en charge en HAD du 19 juillet au 12 septembre 2018 pour des actes de kinésithérapie réalisés par Mr [U] visant, aux termes de la lettre de mission, 8 AMK 8. Or, l'indu porte sur un acte AMK8 et un acte IFD 1 et il s'agissait de soins palliatifs non prévus au forfait GHT.

La CPAM fait valoir que la prescription médicale, telle que reprise dans ses écritures, a mentionné des séances de remobilisation à la marche à domicile et que les séances ont de kinésithérapie ont bien été effectuées durant l'hospitalisation à domicile du patient, ce qui n'est pas contesté par l'HAD.

Par ailleurs, ni la prescription médicale ni la lettre de mission ne vise des soins palliatifs.

L'indu de 19,70 euros de la MSA sera dès lors confirmé.

° Dossier [L] [VM]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 17 janvier 2018 au 5 août 2018 avec des soins infirmiers dispensés par une infirmière, Mme [NE] [NM], conformément à la lettre de mission signée qui stipulait des actes avec la cotation AMI 1, MAU et IFD. Or, il fait valoir que l'indu concerne des actes côtés par l'infirmière en AMI 1,5, AMI 1, MAU et IFA qui n'entraient pas dans le cadre des prestations des soins à domicile.

La CPAM indique que l'acte contesté côté AMI [Cadastre 2] effectué par l'infirmière a été prescrit par le médecin et relève du forfait GHT, aucun acte médical n'ayant été précisé ni exclu par l'HAD.

La lettre de mission signée par l'infirmière le 24 janvier 2018 indique " pose bande de contention " et la prescription médicale mentionne des " soins IDE à domicile d'une plaie du talon gauche avec … bandes de contention ".

Il suit de là que l'acte côté et facturé AMI [Cadastre 2] par l'infirmière a bien été médicalement prescrit et était inclus dans le forfait GHT.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [FJ] [UD]

L'établissement [4] expose que le patient a été pris en charge en HAD du 29 juin au 13 juillet 2018 et qu'il a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mr [OZ] alors que ce professionnel était inconnu de l'établissement et non désigné par le patient pour assurer sa prise en charge.

La CPAM produit la prescription médicale visant un bilan kinésithérapeute avec rééducation respiratoire à domicile et l'indu porte sur les actes effectués par Mr [OZ] entre le 6 et le 11 juillet 2018.

Les soins de kinésithérapie sont intégrés au forfait GHT nonobstant le fait que le patient ne désigne pas le praticien et l'HAD n'établit pas que le patient était pris en charge en HAD pour une ou plusieurs pathologies excluant des soins de kinésithérapie.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [JI] [TA]

L'établissement [4] expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 1er janvier au 12 février 2018 et qu'elle a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mme [ZC] avec une lettre de mission signée le 4 juillet 2018 visant des actes côtés AMK 8. Or les indus portent sur des actes côtés AMK [Cadastre 3] et [Localité 7] s'agissant d'actes de pansement et de nursing non inclus dans le forfait GHT.

La CPAM indique que les actes ont été réalisés non pas par Mme [ZC] mais par Mr [EM] [NB], ainsi qu'il figure au tableau récapitulatif, et produit la prescription médicale du 27 octobre 2017 de séances de rééducation à la marche ainsi que la facturation correspondante de Mr [NB].

Les soins de kinésithérapie sont intégrés au forfait GHT.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [L] [XE]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 1er janvier au 31 décembre 2018 avec une lettre de mission pour des soins infirmiers du cabinet DELABAERE visant des actes côtés en AMI 3. Or l'indu porte sur des actes côtés AMI [Cadastre 2], MAU et IFA qui n'entraient pas dans le cadre des prestations des soins à domicile.

La CPAM relève que la lettre de mission produite n'a pas été signée par le cabinet infirmier DELABAERE mais uniquement par l'HAD et n'est donc pas valable.

L'HAD a perçu le forfait GHT pour cette patiente.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [N] [SB]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que le patient a été pris en charge en HAD du 30 mai au 4 septembre 2018 avec une lettre de mission pour des soins infirmiers par Mme [NG] et Mme [LQ] visant des actes côtés en AMI 1, AMI [Cadastre 2], MAU et IFD. Or l'indu porte sur des actes côtés AMI [Cadastre 4] et IFA qui n'entraient pas dans le cadre des prestations des soins à domicile.

La CPAM relève à juste titre que la cotation IFA (déplacement de l'infirmière) est similaire à la cotation IFD du même montant prévu dans la lettre de mission.

S'agissant de la cotation AMI [Cadastre 4], l'infirmière l'a côté à 4 reprises sur le tableau récapitulatif et correspond à une cotation qui regroupe plusieurs actes AMI 1 alors même que toutes les facturations ont été effectuées par l'infirmière sur la base de la même prescription médicale.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [JM] [RK]

L'établissement [4] expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 1er janvier au 25 mars 2018 et qu'elle a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mme [UW] avec une lettre de mission signée le 15 mai 2017 visant des actes côtés AMK [Cadastre 5], AMK [Cadastre 6] et IFN. Or les indus portent sur des actes côtés AMK [Cadastre 4] et AMK [Cadastre 7] s'agissant d'actes de nutrition et de nursing lourds non inclus dans le forfait GHT.

La CPAM indique que les actes ont été réalisés non pas par Mme [UW] mais par Mr [EA] [JF], ainsi qu'il figure au tableau récapitulatif, et produit la prescription médicale du 29 janvier 2018 pour des séances de soins respiratoires et non pas des soins de nursing ainsi que la facturation correspondante de Mr [JF].

Les soins de kinésithérapie sont intégrés au forfait GHT.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [KR] [GK]

L'établissement [1] FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 14 juin au 31 décembre 2018 et qu'elle a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mme [ZO] avec une lettre de mission signée le 27 juillet 2018 visant des actes côtés AMK 10. Or les indus portent sur des actes de soins palliatifs non compris dans le forfait GHT.

La CPAM rejette l'argument selon lequel les soins n'étaient pas prévus dans le forfait GHT.

Les prescriptions médicales visent des séances de rééducations fonctionnelles, massage des 4 membres à domicile.

Le fait qu'il s'agisse d'actes de soins palliatifs non compris dans le forfait GHT n'est donc pas démontré par l'HAD.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [SF] [DR]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 1er janvier au 4 novembre 2018 et qu'elle a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mr [MZ] avec une lettre de mission signée le 13 août 2018 visant des actes côtés AMK [Cadastre 6], AMK 10,7 et IFR. Or les indus portent sur des actes de soins palliatifs et de nutrition entérale non compris dans le forfait GHT.

La CPAM indique que la prescription médicale du 28 mars 2018 mentionne " kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique post injection bronchique " sans mention de soins palliatifs ni de nutrition entérale.

Le fait qu'il s'agisse d'actes de soins palliatifs et de nutrition entérale n'est donc pas démontré par l'HAD.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [KX] [LA]

L'établissement [1] FLANDRE MARITIME expose que le patient a été pris en charge en HAD du 1er au 9 août 2018 et qu'il a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mr [KH] avec une lettre de mission signée le 20 juillet 2018 visant des actes côtés AMK [Cadastre 3]. Or les indus portent sur des actes côtés AMK [Cadastre 5] relatifs à des pansements et de l'assistance respiratoire Cnon compris dans le forfait GHT.

Cependant, ainsi que le relève à juste titre la CPAM, il ressort du tableau récapitulatif que aucune facturation en AMK 8 de figure en indu mais uniquement les facturations en AMK 12 effectuées par Mme [EF] [AS] qui n'a pas signé la lettre de mission.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [W] [H]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que le patient a été pris en charge en HAD du 27 septembre au 1er novembre 2018 avec une lettre de mission pour des soins infirmiers par Mme [ZI] visant des actes côtés en AMI 1,5, MAU et IFD. Or l'indu porte sur des actes côtés AMI 4, AMI 0,75 et IFA qui n'entraient pas dans le cadre des prestations des soins à domicile.

La CPAM relève à juste titre que la cotation IFA (déplacement de l'infirmière) est similaire à la cotation IFD du même montant prévu dans la lettre de mission.

La CPAM relève également que la cotation ne permet pas d'exclure un acte et qu'il appartient à l'HAD de préciser les actes à exclure.

La CPAM n'a pas versé aux débats les prescriptions médicales du 13 février 2018 pour la facturation AMI 0,75 ni du 19 mars 2018 pour la facturation AMI 4 et l'HAD n'a donné aucune précision sur la nature des soins infirmiers objets des prescriptions médicales sachant que si la lettre de mission concerne l'infirmière Mme [ZI], il ressort du tableau récapitulatif que les soins ont été effectués et facturés par Mme [NN] [PU].

L'indu sera dès lors maintenu.

Au total de l'ensemble des développements qui précèdent, il convient de confirmer l'indu pour un montant de 75.685,16 euros.

Sur la demande subsidiaire en annulation de l'indu au motif d'un contrôle irrégulier

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que l'indu a été notifié en application des articles L133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale comme s'inscrivant dans la campagne de contrôle nationale qui analyse la consommation des patients hospitalisés en HAD du 1er janvier au 31 décembre 2018. Or, les articles précipités ne prévoient pas de procédure de contrôle de la tarification et ne régissent que le recouvrement de l'indu alors que l'indu doit obligatoirement trouver sa source dans un contrôle prévus par les textes.

La CPAM rappelle que l'HAD est un dispositif d'hospitalisation à part entière portée par des établissements de santé.

Les structures d'HAD sont des établissements de santé soumis aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers avec hébergement.

L'indu trouve donc sa source dans les textes régissant le contrôle de la facturation des établissements de santé. Dès lors que des anomalies dans les règles de facturation des prestations visées par l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale sont constatées, l'organisme d'assurance maladie est habilité à opérer un contrôle et à recouvrer l'indu.

Par ailleurs, les exigences réglementaires du contrôle de la facturation des établissements de santé sont des procédures internes à l'administration. Il suit de là que l'appréciation de la régularité d'actes administratifs incombe aux seules juridictions de l'ordre administratif.

En outre, ces exigences réglementaires ne sont pas posées à peine de nullité du contrôle et du recouvrement de l'indu en résultant.

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME sera dès lors débouté de sa demande en annulation de l'indu de ce chef.

Sur la demande de minoration de l'indu

L'établissement [1] FLANDRE MARITIME sollicite une minoration du montant de l'indu à hauteur de la somme de 45.411,96 euros en application de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale qui énonce au III alinéa 7 que " Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article [Etablissement 2] 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. "

L'arrêté du 19 avril 2018 dispose que " Lorsque l'action en recouvrement mentionnée à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article [Etablissement 2] 6125-2 du code de la santé publique, le montant de l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré de 40 %. "

Il fait valoir un arrêt de la Cour d'Appel d'Amiens du 22 septembre 2023 n°22/03461 qui a fait application de ces textes en minorant l'indu dans un litige similaire. 

Il considère en outre que les dispositions légales n'opèrent par ailleurs aucune distinction entre les catégories d'indus ou catégories de contrôle.

En réponse, la CPAM soutient que la minoration de l'indu HAD mentionnée à l'alinéa 7 de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, instaurée par l'article 79 de la LFSS de 2017, ne s'applique pas aux indus administratifs notifiés au motif d'un double paiement dans le cadre du programme de contrôle mais uniquement aux indus HAD T2A lorsque la facturation d'un GHT est remise en cause. 

Elle considère ainsi que le principe de minoration de l'indu n'impacte pas le contrôle administratif des établissement HAD dès lors que le bien fondé de la facturation d'un GHT n'est pas en litige et que l'indu ne vise qu'à recouvrer des prestations indument facturées en soins de ville alors qu'elles sont comprises dans le forfait GHT déjà versé à l'établissement HAD.

La CPAM souligne également que l'arrêt rendu par la Cour d'Appel d'Amiens du 22 septembre 2023 n°22/03461 fait actuellement l'objet d'un pourvoi en cassation en cours.

Elle produit un arrêt postérieur rendu par la Cour d'Appel d'Amiens en date du 19 décembre 2024 n°23/04059, lequel au visa du libellé de l'alinéa 7 de l'article L133-4, a jugé que le contrôle a porté sur des facturations imputées sur l'enveloppe des soins de ville en sus du forfait GHT et non pas sur la facturation même de l'activité d'hospitalisation à domicile par l'établissement HAD de sorte que l'arrêté du 19 avril 2018 n'était pas applicable.

Tel est bien le cas en l'espèce du présent litige concernant un double paiement sur l'enveloppe des soins de ville en sus du forfait [3] versé à l'établissement HAD FLANDRE MARITIME.

Nonobstant le fait que ce dernier arrêt de la Cour d'Appel d'Amiens fasse également l'objet d'un pourvoi en cassation, le tribunal la pertinence de sa motivation.

En conséquence, l'établissement HAD FLANDRE MARITIME sera débouté de sa demande de minoration de l'indu.

Sur les demandes annexes

L'établissement [5], qui succombe, sera condamné aux dépens de la présente instance. Sa demande indemnitaire présentée à l'encontre de la CPAM et de la MSA sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile sera dès lors rejetée.

Il apparaît inéquitable de laisser à la charge de la CPAM les frais irrépétibles exposés de sorte que l'établissement [4] sera condamné à payer à la CPAM somme de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Aucune circonstance particulière ou urgence ne justifie le prononcé de l'exécution provisoire du présent jugement, laquelle ne sera dès lors pas ordonnée.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

CONSTATE que la demande liminaire de l'établissement [1] de [Localité 5] [6] est devenue sans objet,

DEBOUTE l'établissement [1] de [Localité 5] [6] de l'ensemble de ses demandes,

CONDAMNE à titre reconventionnel l'établissement [1] de [Localité 5] MARITIME à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 75.685,16 euros au titre de l'indu notifié le 26 février 2020,

CONDAMME l'établissement [1] de [Localité 5] MARITIME à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de la somme de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

CONDAMME l'établissement HAD de FLANDRE MARITIME aux dépens,

DIT n'y avoir lieu au prononcé de l'exécution provisoire du présent jugement,

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus



Le GREFFIER Le PRESIDENT











































Pôle social

N° RG 21/01282 - N° Portalis DBZS-W-B7F-VMLT
HOPITAL [Etablissement 1] C/ CPAM DES FLANDRES, MSA NORD PAS DE [Localité 6]

Dispositif

EN CONSÉQUENCE


LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE MANDE ET ORDONNE




A tous commissaires de justice sur ce requis, de mettre les présentes à exécution ; 


Aux Procureurs Généraux et aux Procureurs de la République près des Tribunaux Judiciaires d'y tenir la main ; 


A tous Commandants et Officiers de la force publique de prêter main-forte lorsqu'ils en seront légalement requis ; 


En foi de quoi les présentes ont été signées et scellées du sceau du Tribunal ; 




POUR EXPÉDITION CONFORME

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 21/01282 - N° Portalis DBZS-W-B7F-VMLT
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

-o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 05 MAI 2026



N° RG 21/01282 - N° Portalis DBZS-W-B7F-VMLT

DEMANDERESSE :


HOPITAL [Etablissement 1]
[Adresse 1]
[Adresse 2]
[Localité 1]
représentée par Me Omar YAHIA, avocat au barreau de PARIS



DEFENDERESSES :

CPAM DES FLANDRES
[Adresse 3]
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée par Mme [Z] selon pouvoir


MSA NORD PAS [Localité 3]
[Adresse 5]
[Localité 4]
représentée par Mme [Z] selon pouvoir






COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : Abdelrahman BESSER, Assesseur du pôle social collège employeur 
Assesseur : Fabrice CAMBIER, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier 

Laurence LOONÈS,




DÉBATS :

A l’audience publique du 03 mars 2026, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 05 Mai 2026.






La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a procédé à un contrôle de la facturation de l'établissement d'hospitalisation à domicile (HAD) de [Localité 5] MARITIME sur la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018.

Par courrier du 19 novembre 2019, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a informé l'HAD de FLANDRE MARITIME des anomalies de facturation constatées pour un préjudice de 80.976,26 euros et l'a invité à présenter ses observations.

Par mail du 31 décembre 2019, l'HAD de FLANDRE MARITIME a sollicité un entretien qui a eu lieu le 13 janvier 2020.

Par courrier du 26 février 2020, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a notifié à l'HAD de FLANDRE MARITIME un indu de 75.685,16 euros portant sur la facturation de soins présentés au remboursement au titre des soins de ville en sus des forfaits facturés par l'HAD pendant une période de prise en charge en HAD de patients sur la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018.

Le 21 avril 2020, l'HAD de FLANDRE MARITIME a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Le 17 août 2020, l'HAD de FLANDRE MARITIME a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Douai d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Par jugement du 9 mars 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Douai s'est déclaré territorialement incompétent au profit du pôle social du tribunal judiciaire de Lille.

L'affaire a été appelée à l'audience de mise en état du 16 septembre 2021. Après de nombreux renvois à la demande de l'une au moins des parties, l'affaire a été fixée à plaider à l'audience du 3 mars 2026.

Lors de celle-ci, l'établissement d'hospitalisation à domicile (HAD) de [Localité 5] MARITIME, par l'intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions récapitulative n°4 auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Il demande au tribunal de :

-A titre liminaire, rejeter les conclusions récapitulatives n°3 de la CPAM et de la MSA pour non-respect des dispositions de l'article 768 du code de procédure civile,
-A titre principal, annuler la notification d'indu du 26 février 2020 pour irrégularité,
-A titre subsidiaire, annuler la notification d'indu du 26 février 2020 en ce que l'indu est mal fondé,
-A titre plus subsidiaire, minorer le montant de l'indu réclamé à une somme qui ne saurait être supérieure à 45.411,96 euros par application combinée de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 19 avril 2018,
-En tout état de cause, condamner la CPAM et la MSA au paiement de la somme de 5.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
-Condamner la CPAM et la MSA aux dépens,
-Ordonner l'exécution provisoire du jugement à intervenir.


En défense, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES et la Mutualité Sociale Agricole du Nord Pas de [Localité 6] ont déposé des écritures n°4 auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elles demandent au tribunal de :

-Constater que l'indu notifié par la CPAM des Flandres est fondé,
-Condamner l'HAD FLANDRE MARITIME au remboursement de la somme de 75.685,16 euros au titre de l'indu,
-Rejeter la demande de minoration de l'indu,
-Débouter l'HAD FLANDRE MARITIME de l'ensemble de ses demandes,
-Condamner l'HAD FLANDRE MARITIME à payer à la Caisse la somme de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande liminaire 

L'HAD de FLANDRE MARITIME sollicite le rejet des conclusions récapitulatives n°3 de la CPAM et de la MSA pour non-respect des dispositions de l'article 768 du code de procédure civile.

Il s'avère que la CPAM et la MSA ont échangé des conclusions récapitulatives n°4 conformes de sorte que cette demande est devenue sans objet.

Sur la régularité de la notification d'indu

L'article L133-4 du code de la sécurité sociale précise que " En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation d'actes, prestations ou produits figurant sur des listes ou relevant de certaines dispositions, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement."

Et aux termes de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale, "La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie."

En premier lieu, l'établissement [1] de [Localité 5] MARITIME soutient que la notification d'indu est irrégulière en ce que la CPAM n'apporte pas la preuve des paiements aux professionnels de santé ni de leur caractère indu.

Il souligne que les tableaux Excel joints ne mentionnent pas la référence de paiement ni le destinataire du règlement et que la CPAM devait dès lors, pour démontrer l'effectivité du paiement, produire les factures litigieuses et les prescriptions médicales correspondantes d'une part, l'ordre de virement et le relevé bancaire correspondant d'autre part.

En réponse, la CPAM considère que le caractère indu des anomalies reprochées est apporté par les tableaux annexés à la notification d'indu qui détaillent précisément les résultats du contrôle à charge pour la structure HAD de prouver que les prestations ne sont pas comprises dans le GHT. 

Par ailleurs, elle indique produire les prescriptions médicales, les factures sur l'enveloppe de ville ainsi que les attestations de paiement de son agent comptable

 
En second lieu, l'HAD de FLANDRE MARITIME soutient que l'action de la CPAM est mal orientée en ce que la CPAM devait recouvrer l'indu auprès des professionnels de santé de ville à l'origine du non-respect des règles de facturation.

Il considère dès lors que les anomalies relevées ne lui sont pas imputables mais sont imputables aux professionnels de santé libéraux qui, de mauvaise foi, ont facturés à la CPAM au lieu de facturer uniquement à l'HAD en violation des conventions signées avec l'HAD. Et en amont, la CPAM a failli à son propre contrôle puisqu'elle se devait d'opérer des vérifications aux fins de rejeter les facturations des professionnels de santé libéraux.

En réponse, la CPAM rappelle qu'il appartient à la structure HAD et notamment au médecin coordonnateur, en tant que responsable du suivi médical global du patient, lequel ne peut donc ignorer les traitements reçus par les patients pour lesquels les anomalies ont été relevées, de veiller au respect de la convention conclue avec les praticiens libéraux et de procéder au paiement de ces prestations effectués par les praticiens libéraux.

Elle soutient dès lors qu'elle est fondée à recouvrer auprès de l'HAD la part correspondante du forfait qui lui a été versée correspondant au coût des prestations prises en charge au titre des soins de ville alors que leur financement était couvert par le forfait du GHT, sans que le non-respect par les professionnels de santé de l'admission en HAD du patient n'exonère l'HAD de son obligation de rembourser.

*******

Par lettre recommandée du 26 février 2020, la CPAM a notifié à l'HAD FLANDRE MARITIME un indu de 75.685,16 euros ainsi motivé :

" Les caisses vérifient que la part forfaitaire du GHT correspondant aux frais afférents aux médicaments, LPP et auxiliaires de santé, pour des patients en HAD n'a pas fait l'objet d'une double facturation sur l'enveloppe des soins de ville.

La compagne de contrôle analyse la consommation des patients hospitalisés en HAD sur la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018.

Lors de ce contrôle, nous avons constaté que, de manière répétée, des facturations individuelles concernant des patients hospitalisés de votre établissement ont été remboursées par la caisse, alors que ces prestations font partie intégrante du forfait GHT déjà versé à votre établissement.

Par courrier du 19 novembre 2019, je vous ai informé de ces anomalies de facturation constatées et vous ai invité à me faire part de vos observations dans un délai de deux mois.
Par mail du 31 décembre 2019, vous avez sollicité un entretien qui s'est déroulé le 13 janvier 2020 (…)
L'étude attentive de vos observations a donc permis de réexaminer le montant de l'indu, la somme de 5.291,05 euros vient en déduction du montant initial de 80.976,21 euros.
Après prise en compte, nous vous confirmons que le non-respect du caractère forfaitaire du financement GHT pour les patients hospitalisés en HAD a entraîné un indu de 75.685,16 euros.
Un lien vous permettant de télécharger le tableau récapitulatif des anomalies constatées vous sera adressé par mail (…) "

En vertu de l'article 1353 du code civil, " Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver, réciproquement celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation "

L'article 9 du code de procédure civile énonce que " Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ".

La jurisprudence de la Cour de Cassation pose que l'article L133-4 du code de la sécurité sociale ne déroge pas à l'article 1353 du code civil (cassation 2ème civile, 16 décembre 2018, n°09-17.188).

Il suit de là qu'il appartient à la CPAM de rapporter, à l'appui de sa demande en répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation. 

La CPAM doit démontrer l'existence du paiement et le caractère indu de ce dernier.

S'agissant de la charge de la preuve de l'indu réclamé par la caisse, la Cour de Cassation a jugé dans un arrêt du 28 novembre 2013 ( 2ème civile, N°12-26.506), que la caisse établissait la nature et le montant de l'indu par la production d'un tableau récapitulatif de sorte qu'il revenait au praticien d'apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendiquait et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.

Dans un arrêt du 23 janvier 2020 (2ème civile 19-11.698), la Cour de Cassation a confirmé ce régime probatoire de l'indu réclamé par la caisse en retenant que :

" - le forfait global annuel versé par l'assurance maladie à un [2] couvre l'ensemble des soins infirmiers dispensés aux personnes prises en charge par ledit service ; qu'en écartant tout indu, motif pris de ce que la caisse ne produisait pas les prescriptions médicales correspondant aux indus notifiés, quand ces prescriptions importaient peu dès lors qu'aucun soin infirmier, dispensé à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un [2], ne peut être facturé directement et individuellement à l'assurance maladie,
- la preuve de l'indu résulte du seul constat de ce que des soins infirmiers, dispensés à une personne pendant la période au cours de laquelle celle-ci est prise en charge par un [2], ont été facturés directement et individuellement à l'assurance maladie,
- la caisse rapporte la preuve des paiements dès lors que la notification d'indu indique, pour chacun, la date des soins, la date de mandatement, le nom du professionnel de santé, l'acte côté et le montant acquitté,
Qu'en décidant que le tableau annexé à la notification d'indu ne suffisait pas à faire la preuve de l'indu, les juges du fond ont violé l'article L133-4 du code civil, ensemble l'article 1315 devenu 1353 du code civil. "

Dans un arrêt du 22 octobre 2020 (2ème civile 19-16.689), la Cour de Cassation a confirmé sa position pour l'HAD après avoir relevé que :

"- l'arrêt retient que l'association ne produit pas son cahier des charges qui aurait permis de contredire les éléments versés par la caisse et de vérifier l'accord sur les produits inclus dans le forfait et les différents protocoles liés à la prise en charge des patients et, qu'il n'y a pas eu de renversement de la charge de la preuve dans la mesure où la caisse a justifié, dans sa demande à l'association, du nom des patients concernés, des références des prescriptions en cause, du prescripteur et des exécutants, des dates de mandatements, de la date du paiement et du montant payé;

de ces constatations, relevant de l'appréciation souveraine de la valeur et de la portée des éléments de fait et de preuve débattus devant elle, dont il ressortait que la caisse établissait la nature et le montant de l'indu, la cour d'appel a exactement déduit, sans inverser la charge de la preuve, qu'il appartenait à l'association d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle ;

- l'arrêt énonce que le forfait versé à l'établissement inclut pendant sa période d'application tous les soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge du patient, que les professionnels libéraux intervenant auprès d'un patient en hospitalisation à domiciles ne peuvent pas être payés par le patient, ni même par l'assurance maladie mais doivent être rémunérés par le budget de la structure d'hospitalisation à domicile, et constate que l'association ne produit pas son cahier des charges qui aurait permis de contredire les éléments versés par la caisse et de vérifier l'accord sur les produits inclus dans le forfait et les différents protocoles liés à la prise en charge des patients ;
De ces constatations, la cour d'appel a exactement déduit que les paiements litigieux étaient indus de sorte que la caisse était fondée à en solliciter le remboursement ;

- l'arrêt retient que l'association n'est pas fondée à soutenir qu'il lui est impossible de savoir si une facture a été adressée directement à la caisse alors qu'il lui appartient d'établir des règles claires avec les professionnels libéraux intervenants, sauf à vider de sa substance le principe même de l'hospitalisation à domicile. Il ajoute que si l'association affirme avoir informé chaque professionnel concerné de la prise en charge du patient dans le cadre d'une hospitalisation à domicile et des obligations en découlant dont l'impossibilité de facturation distincte et directe, elle n'en justifie pas alors que cela rentre dans sa mission de coordination ;

De ces constatations, la cour d'appel a exactement déduit que l'association était à l'origine du non-respect des règles de facturation et de tarification au sens de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale de sorte que la caisse était fondée à récupérer l'indu en résultant auprès de celle-ci. "

La Cour de Cassation retient ainsi de manière constante que la production par la caisse d'un tableau récapitulatif des actes dont la tarification ou la facturation ne lui semble pas régulière suffit à établir la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il revient au praticien ou à l'établissement de soin d'apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.

Par ailleurs, la Cour de Cassation juge que la production des prescriptions médicales et des factures litigieuses n'est pas indispensable, la preuve par la caisse du paiement et de son caractère indu pouvant être rapportée par tous moyens. (C. Cass 2ème civile n° 19-14.925, n° 20-18.132).


En l'espèce, il est constant que l'HAD FLANDRE MARITIME perçoit de la CPAM un forfait GHT.

A la notification d'indu du 26 février 2020 portant sur la facturation des frais afférents aux médicaments, LPP et auxiliaires de santé pour des patients en HAD sur la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018 était joint des tableaux récapitulatifs : 

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 21/01282 - N° Portalis DBZS-W-B7F-VMLT
Pour le régime général : 

-Le tableau des produits et prestations au remboursement en soins de ville des patients en HAD 
-Le tableau des actes d'orthophonie
-Le tableau des actes de pédicure
-Le tableau des actes de biologie
-Le tableau des dispositifs médicaux
-Le tableau des actes infirmiers
-Le tableau des actes de kinésithérapie reprenant chacun l'identité des bénéficiaires, les dates de début et de fin de séjour, la date de la prescription, l'identité du professionnel de santé prescripteur, la date des actes, la quantité, le libellé de l'acte, le code affiné prestation, la base de remboursement, le taux, le montant du remboursement, le numéro de facture, le numéro de lot, l'identité du professionnel de santé exécutant, la date de mandatement, le montant du préjudice, les observations de l'établissement, le montant de l'indu.

Pour la MSA, le tableau des produits et prestations au remboursement en soins de ville des patients en HAD reprenant : l'identité des bénéficiaires, les dates de début et de fin de séjour, la date de la prescription, l'identité du professionnel de santé prescripteur, la date des actes, la quantité, le libellé de l'acte, le code affiné prestation, la base de remboursement, le taux, le montant du remboursement, le numéro de facture, le numéro de lot, l'identité du professionnel de santé exécutant, la date de mandatement, le montant du préjudice, les observations de l'établissement, le montant de l'indu.

Ce faisant, la CPAM a apporté la preuve du caractère indu des anomalies reprochées et a fondé son action en répétition de l'indu auprès de la structure HAD quand bien même le paiement indu a été effectué à un autre professionnel de santé, ce dans le respect de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, 1353 du code civil et 9 du code de procédure civile.

Par ailleurs, la CPAM apporte la preuve des paiements, laquelle peut se faire par tous moyens, en produisant les attestations de son agent comptable qui confirment la réalité du paiement des actes mentionnés aux tableaux récapitulatifs de l'indu.

S'agissant de la responsabilité de l'établissement HAD, la coordination des soins en HAD est assurée par un médecin coordonnateur dont le rôle est bien, conformément aux textes, la coordination des professionnels intervenant auprès des personnes prises en charge par ses structures ainsi que les activités d'administration et de gestion du service. Il est ainsi seul responsable de la coordination de l'ensemble des soins dispensés par le service au patient. Il appartient à la structure HAD de veiller au strict respect des conventions signées avec les praticiens libéraux et de procéder au paiement de ces prestations effectués par les praticiens libéraux.

En tant que médecin coordonnateur de l'HAD responsable du suivi médical global du patient et en possession des dossiers médicaux des patients, ce dernier ne peut ignorer les traitements reçus par les patients pour lesquels les anomalies ont été relevées.

Ainsi, l'établissement HAD FLANDRE MARITIME ne peut se considérer comme étranger à la situation alors qu'en sa qualité d'établissement d'hospitalisation à domicile doté d'une mission de coordination des soins, il appartient au médecin coordinateur de vérifier les prises en charge des patients, ce qui implique la mise en place d'un suivi des facturations entre la structure HAD et les tiers.

Par ailleurs, les conventions signées entre l'établissement HAD et les professionnels de santé libéraux ne sont pas opposables à la CPAM.

La CPAM est dès lors fondée en son action en remboursement à l'encontre de l'HAD FLANDRE MARITIME de la part du forfait GHT correspondant aux prestations remboursées parallèlement aux praticiens au titre des soins de ville en application des dispositions de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale qui dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation d'actes, prestations ou produits figurant sur des listes ou relevant de certaines dispositions, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

La notification d'indu du 26 février 2020 étant régulière en la forme, l'établissement HAD FLANDRE MARITIME devra être débouté de sa demande en annulation de l'indu de ce chef.

Sur le bienfondé de l'indu

Aux termes de l'article R 162-33-1 du code de la sécurité sociale, 

" Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L.162-22-6 sont les suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.
Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit soit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l'article L.312-1 du code de l'action sociale et des familles et qui bénéficie d'une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l'article L313-3 du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l'article L162-31 du code de la sécurité sociale, soit d'un patient bénéficiant de prestations de soins infirmiers réalisées par un service de soins infirmiers à domicile mentionné à l'article D. 312-1du code de l'action sociale et des familles ou d'un service polyvalent d'aide et de soins à domicile mentionné à l'article D.312-7 du même code"

L'article R 162-33-2 du même code liste les actes et les prestations qui ne peuvent être facturés en sus du forfait [3] :

" 1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L162-22-7 ;
2° Sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 :
a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ;
b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5°, 6° et 7° de l'article R. 162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-33-1 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;
b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile."

La réglementation pose ainsi que les dépenses de soins exposés par les structures [1] sont pris en charge par l'Assurance Maladie sous la forme d'un forfait GHT déterminé par une procédure budgétaire et que ce forfait couvre l'ensemble des charges supportées par l'établissement pour assurer la prise en charge globale du patient pour la ou les pathologies à l'origine de l'hospitalisation et les éventuelles pathologies intercurrentes.

Les seules exceptions sont celles définies par les dispositions réglementaires (R162-33-2 du code de la sécurité sociale). L'ensemble des prestations qui ne figurent pas dans cette liste sont réputées incluses dans le forfait GHT.

L'indu notifié à l'établissement HAD correspond à des prestations payées en sus du forfait GHT alors que normalement inclus dans ledit forfait GHT alloué à la structure [1]. Les factures payées aux professionnels libéraux auraient dues être transmises directement à la structure HAD pour règlement et non pas à la caisse qui, ce faisant, a payé deux fois. Elle réclame donc la part du forfait GHT correspondant aux prestations remboursées parallèlement aux praticiens au titre des soins de ville.

En l'espèce, l'indu de 75.685,16 euros porte sur les éléments suivants :

-Infirmiers : 1.785,11 euros
-Actes de kinésithérapie : 15.938,08 euros
-Orthophonistes : 2.096,50 euros
-Pédicure : 538,74 euros
-Biologie : 8.718,26 euros
-LPP : 23.516,76 euros
-Pharmacie : 19.925,03 euros
-MSA : 3.166,68 euros


Il convient d'examiner les points de contestation de l'établissement [1] FLANDRE MARITIME tels que repris dans ses conclusions.

° Dossiers de nutrition parentéale (indu LPP)

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME fait valoir que la nutrition parentéale ne fait pas partie des dispositifs médicaux médicamenteux compris dans le forfait GHT et qu'il n'a pas été informé par la pharmacie des prescriptions ni de la délivrance de sorte qu'il n'a pas intégré ces éléments dans son codage.

La CPAM indique qu'il s'agit des dossiers concernant Mr [M] [V] et de Mr [I] [R].
Le tableau de notification d'indu vise pour le libellé " nutrition entérale " :

-un indu de 146,85 euros ([M] [V]) avec une date de prescription médicale du 12 juin 2018, une date de l'acte du 22 juin 2018 et pour exécutant la pharmacie Billet-Sobrie,
-un indu de 365,47 euros ([I] [R]) avec une date de prescription médicale du 31 octobre 2017, une date de l'acte du 26 décembre 2017 et 4 janvier 2018 et pour exécutant la pharmacie Dom,
L'établissement HAD FLANDRE MARITIME a observé n'avoir pas reçu les factures des pharmacies concernées.
La nutrition entérale peut être assurée par les structures d'hospitalisation à domicile et n'est pas exclue du forfait GHT.
Tel a été le cas pour les patients concernés dans le cadre de l'HAD FLANDRE MARITIME.

Les indus seront dès lors maintenus.

° Dossiers d'oxygénothérapie (indu LPP)

L'indu de 789,51 euros concerne cinq patients ([P] [Y], [Q] [F], [A] [X], [W] [H], [C] [G]).

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME fait valoir qu'il n'a pas été informé par la pharmacie des prescriptions ni de la délivrance de sorte qu'il n'a pas intégré ces éléments dans son codage.
L'établissement HAD FLANDRE MARITIME a observé n'avoir pas reçu les factures des pharmacies concernées.

Les produits d'oxygénothérapie sont compris dans le forfait GHT.

Pour la patiente [H], l'HAD soulève à l'audience une incohérence au regard d'une prescription médicale du 13 décembre 2017 alors que le séjour en HAD a eu lieu du 27 septembre 2018 au 1er novembre 2018. Cependant, les actes d'oxygénothérapie litigieux ont bien eu lieu pendant le séjour en HAD de sorte que le moyen est inopérant.

L'indu est dès lors justifié.

° Dossier [T] [J]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 12 juin 2018 au 21 août 2018 avec des soins infirmiers dispensés par une infirmière, Mme [D] [S], conformément à la lettre de mission signée le 13 juin 2018 mais que malgré une relance, l'infirmière n'a jamais adressé sa facturation à l'HAD qui ne lui a donc pas payé ses actes.

La CPAM indique que l'infirmière a facturé ses actes à l'assurance maladie qui a payé l'infirmière entre le 11 juillet 2018 et le 20 août 2018. La relance de l'HAD auprès de l'infirmière pour obtenir sa facturation est datée du 23 janvier 2019.
Si l'HAD n'a pas payé l'infirmière, il a perçu le forfait GHT pour cette patiente.

L'indu sera dès lors confirmé.

° Dossier [E] [B]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 13 au 24 octobre 2018 avec des soins infirmiers dispensés par une infirmière, Mme [D] [S], conformément à la lettre de mission signée le 12 octobre 2018 qui stipulait des actes avec la cotation BS ponctuels 1,5, AMI 1 et MAU. Or, il fait valoir que l'indu concerne des actes côtés par l'infirmière en AMI 2, AMI [Cadastre 1], MAU et IFA qui n'entraient pas dans le cadre des prestations des soins à domicile.

La CPAM indique que les actes ont été effectués par l'infirmière le 23 octobre 2018, que la lettre de mission ne comporte pas la date de sa signature par Mme [O] mais uniquement la date de signature par l'HAD au 12 octobre 2018 ; qu'il est dès lors permis de penser que Mme [O] a facturé à l'assurance maladie avant sa prise de connaissance de la lettre de mission et qu'en tout état de cause les soins infirmiers reçus font partie du forfait GHT.

Il est constaté que la lettre de mission ne mentionne pas la date de signature par Mme [O] et le tampon " reçu le 24 octobre 2018 " ne précise pas qui a reçu le document. Il reste que la CPAM produit les prescriptions médicales justifiant la facturation des actes litigieux. 

L'HAD n'est pas en mesure de justifier que l'infirmière a eu connaissance de la lettre de mission avant la réalisation des actes le 23 octobre 2018. 

L'indu de 11,38 euros sera donc confirmé.

° Dossier [N] [K]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que le patient a été pris en charge en HAD du 19 juillet au 12 septembre 2018 pour des actes de kinésithérapie réalisés par Mr [U] visant, aux termes de la lettre de mission, 8 AMK 8. Or, l'indu porte sur un acte AMK8 et un acte IFD 1 et il s'agissait de soins palliatifs non prévus au forfait GHT.

La CPAM fait valoir que la prescription médicale, telle que reprise dans ses écritures, a mentionné des séances de remobilisation à la marche à domicile et que les séances ont de kinésithérapie ont bien été effectuées durant l'hospitalisation à domicile du patient, ce qui n'est pas contesté par l'HAD.

Par ailleurs, ni la prescription médicale ni la lettre de mission ne vise des soins palliatifs.

L'indu de 19,70 euros de la MSA sera dès lors confirmé.

° Dossier [L] [VM]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 17 janvier 2018 au 5 août 2018 avec des soins infirmiers dispensés par une infirmière, Mme [NE] [NM], conformément à la lettre de mission signée qui stipulait des actes avec la cotation AMI 1, MAU et IFD. Or, il fait valoir que l'indu concerne des actes côtés par l'infirmière en AMI 1,5, AMI 1, MAU et IFA qui n'entraient pas dans le cadre des prestations des soins à domicile.

La CPAM indique que l'acte contesté côté AMI [Cadastre 2] effectué par l'infirmière a été prescrit par le médecin et relève du forfait GHT, aucun acte médical n'ayant été précisé ni exclu par l'HAD.

La lettre de mission signée par l'infirmière le 24 janvier 2018 indique " pose bande de contention " et la prescription médicale mentionne des " soins IDE à domicile d'une plaie du talon gauche avec … bandes de contention ".

Il suit de là que l'acte côté et facturé AMI [Cadastre 2] par l'infirmière a bien été médicalement prescrit et était inclus dans le forfait GHT.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [FJ] [UD]

L'établissement [4] expose que le patient a été pris en charge en HAD du 29 juin au 13 juillet 2018 et qu'il a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mr [OZ] alors que ce professionnel était inconnu de l'établissement et non désigné par le patient pour assurer sa prise en charge.

La CPAM produit la prescription médicale visant un bilan kinésithérapeute avec rééducation respiratoire à domicile et l'indu porte sur les actes effectués par Mr [OZ] entre le 6 et le 11 juillet 2018.

Les soins de kinésithérapie sont intégrés au forfait GHT nonobstant le fait que le patient ne désigne pas le praticien et l'HAD n'établit pas que le patient était pris en charge en HAD pour une ou plusieurs pathologies excluant des soins de kinésithérapie.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [JI] [TA]

L'établissement [4] expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 1er janvier au 12 février 2018 et qu'elle a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mme [ZC] avec une lettre de mission signée le 4 juillet 2018 visant des actes côtés AMK 8. Or les indus portent sur des actes côtés AMK [Cadastre 3] et [Localité 7] s'agissant d'actes de pansement et de nursing non inclus dans le forfait GHT.

La CPAM indique que les actes ont été réalisés non pas par Mme [ZC] mais par Mr [EM] [NB], ainsi qu'il figure au tableau récapitulatif, et produit la prescription médicale du 27 octobre 2017 de séances de rééducation à la marche ainsi que la facturation correspondante de Mr [NB].

Les soins de kinésithérapie sont intégrés au forfait GHT.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [L] [XE]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 1er janvier au 31 décembre 2018 avec une lettre de mission pour des soins infirmiers du cabinet DELABAERE visant des actes côtés en AMI 3. Or l'indu porte sur des actes côtés AMI [Cadastre 2], MAU et IFA qui n'entraient pas dans le cadre des prestations des soins à domicile.

La CPAM relève que la lettre de mission produite n'a pas été signée par le cabinet infirmier DELABAERE mais uniquement par l'HAD et n'est donc pas valable.

L'HAD a perçu le forfait GHT pour cette patiente.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [N] [SB]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que le patient a été pris en charge en HAD du 30 mai au 4 septembre 2018 avec une lettre de mission pour des soins infirmiers par Mme [NG] et Mme [LQ] visant des actes côtés en AMI 1, AMI [Cadastre 2], MAU et IFD. Or l'indu porte sur des actes côtés AMI [Cadastre 4] et IFA qui n'entraient pas dans le cadre des prestations des soins à domicile.

La CPAM relève à juste titre que la cotation IFA (déplacement de l'infirmière) est similaire à la cotation IFD du même montant prévu dans la lettre de mission.

S'agissant de la cotation AMI [Cadastre 4], l'infirmière l'a côté à 4 reprises sur le tableau récapitulatif et correspond à une cotation qui regroupe plusieurs actes AMI 1 alors même que toutes les facturations ont été effectuées par l'infirmière sur la base de la même prescription médicale.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [JM] [RK]

L'établissement [4] expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 1er janvier au 25 mars 2018 et qu'elle a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mme [UW] avec une lettre de mission signée le 15 mai 2017 visant des actes côtés AMK [Cadastre 5], AMK [Cadastre 6] et IFN. Or les indus portent sur des actes côtés AMK [Cadastre 4] et AMK [Cadastre 7] s'agissant d'actes de nutrition et de nursing lourds non inclus dans le forfait GHT.

La CPAM indique que les actes ont été réalisés non pas par Mme [UW] mais par Mr [EA] [JF], ainsi qu'il figure au tableau récapitulatif, et produit la prescription médicale du 29 janvier 2018 pour des séances de soins respiratoires et non pas des soins de nursing ainsi que la facturation correspondante de Mr [JF].

Les soins de kinésithérapie sont intégrés au forfait GHT.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [KR] [GK]

L'établissement [1] FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 14 juin au 31 décembre 2018 et qu'elle a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mme [ZO] avec une lettre de mission signée le 27 juillet 2018 visant des actes côtés AMK 10. Or les indus portent sur des actes de soins palliatifs non compris dans le forfait GHT.

La CPAM rejette l'argument selon lequel les soins n'étaient pas prévus dans le forfait GHT.

Les prescriptions médicales visent des séances de rééducations fonctionnelles, massage des 4 membres à domicile.

Le fait qu'il s'agisse d'actes de soins palliatifs non compris dans le forfait GHT n'est donc pas démontré par l'HAD.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [SF] [DR]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que la patiente a été prise en charge en HAD du 1er janvier au 4 novembre 2018 et qu'elle a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mr [MZ] avec une lettre de mission signée le 13 août 2018 visant des actes côtés AMK [Cadastre 6], AMK 10,7 et IFR. Or les indus portent sur des actes de soins palliatifs et de nutrition entérale non compris dans le forfait GHT.

La CPAM indique que la prescription médicale du 28 mars 2018 mentionne " kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique post injection bronchique " sans mention de soins palliatifs ni de nutrition entérale.

Le fait qu'il s'agisse d'actes de soins palliatifs et de nutrition entérale n'est donc pas démontré par l'HAD.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [KX] [LA]

L'établissement [1] FLANDRE MARITIME expose que le patient a été pris en charge en HAD du 1er au 9 août 2018 et qu'il a bénéficié d'actes de kinésithérapie réalisés par Mr [KH] avec une lettre de mission signée le 20 juillet 2018 visant des actes côtés AMK [Cadastre 3]. Or les indus portent sur des actes côtés AMK [Cadastre 5] relatifs à des pansements et de l'assistance respiratoire Cnon compris dans le forfait GHT.

Cependant, ainsi que le relève à juste titre la CPAM, il ressort du tableau récapitulatif que aucune facturation en AMK 8 de figure en indu mais uniquement les facturations en AMK 12 effectuées par Mme [EF] [AS] qui n'a pas signé la lettre de mission.

L'indu sera dès lors maintenu.

° Dossier [W] [H]

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que le patient a été pris en charge en HAD du 27 septembre au 1er novembre 2018 avec une lettre de mission pour des soins infirmiers par Mme [ZI] visant des actes côtés en AMI 1,5, MAU et IFD. Or l'indu porte sur des actes côtés AMI 4, AMI 0,75 et IFA qui n'entraient pas dans le cadre des prestations des soins à domicile.

La CPAM relève à juste titre que la cotation IFA (déplacement de l'infirmière) est similaire à la cotation IFD du même montant prévu dans la lettre de mission.

La CPAM relève également que la cotation ne permet pas d'exclure un acte et qu'il appartient à l'HAD de préciser les actes à exclure.

La CPAM n'a pas versé aux débats les prescriptions médicales du 13 février 2018 pour la facturation AMI 0,75 ni du 19 mars 2018 pour la facturation AMI 4 et l'HAD n'a donné aucune précision sur la nature des soins infirmiers objets des prescriptions médicales sachant que si la lettre de mission concerne l'infirmière Mme [ZI], il ressort du tableau récapitulatif que les soins ont été effectués et facturés par Mme [NN] [PU].

L'indu sera dès lors maintenu.

Au total de l'ensemble des développements qui précèdent, il convient de confirmer l'indu pour un montant de 75.685,16 euros.

Sur la demande subsidiaire en annulation de l'indu au motif d'un contrôle irrégulier

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME expose que l'indu a été notifié en application des articles L133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale comme s'inscrivant dans la campagne de contrôle nationale qui analyse la consommation des patients hospitalisés en HAD du 1er janvier au 31 décembre 2018. Or, les articles précipités ne prévoient pas de procédure de contrôle de la tarification et ne régissent que le recouvrement de l'indu alors que l'indu doit obligatoirement trouver sa source dans un contrôle prévus par les textes.

La CPAM rappelle que l'HAD est un dispositif d'hospitalisation à part entière portée par des établissements de santé.

Les structures d'HAD sont des établissements de santé soumis aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers avec hébergement.

L'indu trouve donc sa source dans les textes régissant le contrôle de la facturation des établissements de santé. Dès lors que des anomalies dans les règles de facturation des prestations visées par l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale sont constatées, l'organisme d'assurance maladie est habilité à opérer un contrôle et à recouvrer l'indu.

Par ailleurs, les exigences réglementaires du contrôle de la facturation des établissements de santé sont des procédures internes à l'administration. Il suit de là que l'appréciation de la régularité d'actes administratifs incombe aux seules juridictions de l'ordre administratif.

En outre, ces exigences réglementaires ne sont pas posées à peine de nullité du contrôle et du recouvrement de l'indu en résultant.

L'établissement HAD FLANDRE MARITIME sera dès lors débouté de sa demande en annulation de l'indu de ce chef.

Sur la demande de minoration de l'indu

L'établissement [1] FLANDRE MARITIME sollicite une minoration du montant de l'indu à hauteur de la somme de 45.411,96 euros en application de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale qui énonce au III alinéa 7 que " Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article [Etablissement 2] 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. "

L'arrêté du 19 avril 2018 dispose que " Lorsque l'action en recouvrement mentionnée à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article [Etablissement 2] 6125-2 du code de la santé publique, le montant de l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré de 40 %. "

Il fait valoir un arrêt de la Cour d'Appel d'Amiens du 22 septembre 2023 n°22/03461 qui a fait application de ces textes en minorant l'indu dans un litige similaire. 

Il considère en outre que les dispositions légales n'opèrent par ailleurs aucune distinction entre les catégories d'indus ou catégories de contrôle.

En réponse, la CPAM soutient que la minoration de l'indu HAD mentionnée à l'alinéa 7 de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, instaurée par l'article 79 de la LFSS de 2017, ne s'applique pas aux indus administratifs notifiés au motif d'un double paiement dans le cadre du programme de contrôle mais uniquement aux indus HAD T2A lorsque la facturation d'un GHT est remise en cause. 

Elle considère ainsi que le principe de minoration de l'indu n'impacte pas le contrôle administratif des établissement HAD dès lors que le bien fondé de la facturation d'un GHT n'est pas en litige et que l'indu ne vise qu'à recouvrer des prestations indument facturées en soins de ville alors qu'elles sont comprises dans le forfait GHT déjà versé à l'établissement HAD.

La CPAM souligne également que l'arrêt rendu par la Cour d'Appel d'Amiens du 22 septembre 2023 n°22/03461 fait actuellement l'objet d'un pourvoi en cassation en cours.

Elle produit un arrêt postérieur rendu par la Cour d'Appel d'Amiens en date du 19 décembre 2024 n°23/04059, lequel au visa du libellé de l'alinéa 7 de l'article L133-4, a jugé que le contrôle a porté sur des facturations imputées sur l'enveloppe des soins de ville en sus du forfait GHT et non pas sur la facturation même de l'activité d'hospitalisation à domicile par l'établissement HAD de sorte que l'arrêté du 19 avril 2018 n'était pas applicable.

Tel est bien le cas en l'espèce du présent litige concernant un double paiement sur l'enveloppe des soins de ville en sus du forfait [3] versé à l'établissement HAD FLANDRE MARITIME.

Nonobstant le fait que ce dernier arrêt de la Cour d'Appel d'Amiens fasse également l'objet d'un pourvoi en cassation, le tribunal la pertinence de sa motivation.

En conséquence, l'établissement HAD FLANDRE MARITIME sera débouté de sa demande de minoration de l'indu.

Sur les demandes annexes

L'établissement [5], qui succombe, sera condamné aux dépens de la présente instance. Sa demande indemnitaire présentée à l'encontre de la CPAM et de la MSA sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile sera dès lors rejetée.

Il apparaît inéquitable de laisser à la charge de la CPAM les frais irrépétibles exposés de sorte que l'établissement [4] sera condamné à payer à la CPAM somme de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Aucune circonstance particulière ou urgence ne justifie le prononcé de l'exécution provisoire du présent jugement, laquelle ne sera dès lors pas ordonnée.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

CONSTATE que la demande liminaire de l'établissement [1] de [Localité 5] [6] est devenue sans objet,

DEBOUTE l'établissement [1] de [Localité 5] [6] de l'ensemble de ses demandes,

CONDAMNE à titre reconventionnel l'établissement [1] de [Localité 5] MARITIME à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 75.685,16 euros au titre de l'indu notifié le 26 février 2020,

CONDAMME l'établissement [1] de [Localité 5] MARITIME à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de la somme de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

CONDAMME l'établissement HAD de FLANDRE MARITIME aux dépens,

DIT n'y avoir lieu au prononcé de l'exécution provisoire du présent jugement,

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus



Le GREFFIER Le PRESIDENT











































Pôle social

N° RG 21/01282 - N° Portalis DBZS-W-B7F-VMLT
HOPITAL [Etablissement 1] C/ CPAM DES FLANDRES, MSA NORD PAS DE [Localité 6] 






EN CONSÉQUENCE


LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE MANDE ET ORDONNE




A tous commissaires de justice sur ce requis, de mettre les présentes à exécution ; 


Aux Procureurs Généraux et aux Procureurs de la République près des Tribunaux Judiciaires d'y tenir la main ; 


A tous Commandants et Officiers de la force publique de prêter main-forte lorsqu'ils en seront légalement requis ; 


En foi de quoi les présentes ont été signées et scellées du sceau du Tribunal ; 




POUR EXPÉDITION CONFORME

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de l'action sociale et des familles L313-3, code de la securite sociale L162-31, code de la securite sociale R133-9-1, code civil L133-4, code de la securite sociale R142-10-7, code de la securite sociale R162-33-1, code de l'action sociale et des familles L312-1, code de la securite sociale R162-33-2, code de la securite sociale L133-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

• 4 juin 2026 · Tribunal judiciaire de Bordeaux · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/00551

  en commun : code de l'action sociale et des familles L313-3, code de la securite sociale L162-31, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R162-33-1, code de l'action sociale et des familles L312-1, code de la securite sociale R162-33-2, code de la securite sociale L133-4

• 24 août 2026 · Tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 24/00230

  en commun : code de l'action sociale et des familles L313-3, code de la securite sociale L162-31, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R162-33-1, code de l'action sociale et des familles L312-1, code de la securite sociale L133-4

• 20 juillet 2026 · Tribunal judiciaire de Bastia · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 25/00093

  en commun : code de l'action sociale et des familles L313-3, code de la securite sociale L162-31, code de la securite sociale R133-9-1, code de l'action sociale et des familles L312-1, code de la securite sociale R162-33-2, code de la securite sociale L133-4

• 23 mai 2022 · Cour d'appel d'Amiens · Autre · n° 21/00562

  en commun : code de l'action sociale et des familles L313-3, code de la securite sociale L162-31, code de la securite sociale R162-33-1, code de la securite sociale R162-33-2

• 27 août 2025 · Tribunal judiciaire de Saint-Denis de La Réunion · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/00626

  en commun : code de l'action sociale et des familles L313-3, code de la securite sociale L162-31, code de la securite sociale R162-33-1, code de la securite sociale R162-33-2

• 7 janvier 2025 · Tribunal judiciaire de Lille · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 22/01298

  en commun : code civil L133-4, code de la securite sociale R162-33-1, code de la securite sociale R162-33-2

• 16 novembre 2023 · Cour d'appel de Bordeaux · Autre · n° 22/01263

  en commun : code de l'action sociale et des familles L313-3, code de la securite sociale L162-31, code de la securite sociale R162-33-2

• 7 décembre 2023 · Cour d'appel de Bordeaux · Autre · n° 22/01262

  en commun : code de l'action sociale et des familles L313-3, code de la securite sociale L162-31, code de la securite sociale R162-33-2

Mise à jour de la source le 2026-06-12T08:50:44.754Z.