Décision de justice

Tribunal judiciaire de Bastia, CTX PROTECTION SOCIALE, 6 juillet 2026, n° 25/00352

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale

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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE 

Par requête expédiée le 23 décembre 2025, Monsieur [A] [H] [U] a formé un recours devant le Pôle social du Tribunal judiciaire de BASTIA aux fins de contester la décision de la Commission de Recours Amiable du 29 octobre 2025 confirmant la notification de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Vaucluse du 25 août 2025 lui notifiant un indu pour des prestations perçues à tort d’un montant 1 057,81 euros. 

L’affaire a été appelée à l’audience du 09 février 2026, renvoyée à la demande des parties et retenue lors de l’audience du 04 mai 2026. 

Monsieur [A] [H] [U],  comparant, a soutenu oralement ses conclusions écrites adressées par courrier recommandé et réceptionnées par le greffe 08 avril 2026, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien, et a demandé au tribunal de :

Rejeter l’ensemble des demandes et conclusions de la Caisse Primaire d’Assurance Maladiede la Haute-Corse,Dire que la demande d’indu d’un montant de 1 057,81 euros est abusive, la rejeter,Constater le caractère URGENT des deux actes qu’il a réalisés,Condamner la CPAM 2B à lui rembourser la somme de 285,21 euros perçue à tort,Condamner la CPAM 2B à lui verser la somme de 1 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens. 
Le requérant a contesté le bienfondé de l’indu réclamé par la Caisse en soutenant que les actes de chirurgie réparatrice litigieux avaient été effectués dans l’urgence, qu’il avait payé par erreur la somme de 285,21 euros correspondant à ses honoraires pour l’acte réalisé sur l’assuré [M] [Z], que le montant réclamé correspondait également aux honoraires d’anesthésie qu’il n’avait pas perçus. S’agissant de l’entente préalable, il a exposé qu’elle a été rédigée mais que le service de facturation de la clinique n’avait adressé que la facture, l’entente préalable étant restée dans le dossier médical. Il a évoqué les risques et les séquelles d’une fracture de nez non opérée. Il a également argué qu’en cas d’urgence médicale, les soins sont réalisés en urgence et exonérés de la procédure d’accord préalable. 

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse, représentée par son avocat, a soutenu oralement ses conclusions écrites n°2 adressées au greffe le 30 avril 2026, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien. Elle a demandé au tribunal de :

Faire droit à la demande reconventionnelle du défendeur,Condamner le Docteur [U] à verser à la Caisse la somme de 1 057,81 euros,Décerner un titre exécutoire dudit montant,Rejeter le Docteur [U] de toutes ses demandes, fins et conclusions,Condamner le Docteur [U] aux entiers dépens d’instance.
La CPAM de la Haute-Corse a exposé que le 25 août 2025 la CPAM du Vaucluse a notifié au Docteur [U] une demande de reversement de la somme de 1 057,81 euros, correspondant au remboursement d’un indu de prestations. Elle a fait valoir que l’acte litigieux concernait un acte de chirurgie « rhinoseptoplastie sans ostéotomie, sans autogreffe de cartilage », réalisé et facturé le 02 juillet 2024, soumis à accord préalable, et qu’aucune demande d’entente préalable n’avait été réceptionnée par la caisse. Elle a ajouté que le médecin n’avait pas formalisé cette entente préalable avec la mention « urgente » et que même dans ce cas, la mention urgente doit être étudiée par le service médical de la Caisse selon les dispositions de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale. Elle a conclu que les règles de facturation n’avaient ainsi pas été respectées. Elle a sollicité ainsi à titre reconventionnel, la condamnation du requérant à lui régler la somme de 1 057,81 euros.

L’organisme a en outre précisé que l’objet du litige ne concerne que les prestations dont a bénéficié l’assuré [K] [Q] et que s’agissant de l’assuré [M] [Z], le Docteur [U] a remboursé la somme de 285,21 euros. 

L’affaire a été mise en délibéré au 06 juillet 2026.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’objet du litige
A titre liminaire, il convient de préciser que l’indu porte uniquement sur les prestations dont a bénéficié l’assuré [K] [Q] comme le démontre la pièce 5 de la CPAM listant les montants versés. L’objet du litige ne concerne donc pas les actes réalisés pour l’assuré [M] [Z]. Les demandes relatives aux actes réalisés par l’assuré [M] [Z] seront donc rejetées.

Au surplus, il sera relevé que la Caisse verse aux débats la décision de la CRA en date du 16 juillet 2025 relative à l’indu de prestations pour les soins réalisés pour l’assuré [M] [Z] notifiée le 17 juillet suivant. Le requérant ne justifie pas avoir saisi la présente juridiction dans le délai de deux mois suivant la réception de cette décision. Ainsi, toute demande s’agissant de l’indu de 285,21 euros aurait été irrecevable dans le cadre de la présente instance.

Selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.
B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.

II.-L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.
Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.
III.-Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
IV.-Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article ».

Aux termes de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge.

II.- A. - Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l'accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l'un des cas suivants :
-sa nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical, notamment lorsqu'il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;
-sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
-la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l'assurance maladie ou pour l'Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles ;
-le recours à une autre prestation est moins coûteux.
Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l'accord préalable mentionné ci-dessus.
Les conditions d'application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Pour des motifs de santé publique, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir le collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une proposition tendant à l'application de la procédure d'accord préalable à certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1. En l'absence de décision de mise en œuvre d'une procédure d'accord préalable par ce collège à l'expiration d'un délai fixé par décret, cette décision peut être prise par arrêté des mêmes ministres.

Indépendamment des dispositions des deux précédents alinéas, la décision de subordonner le bénéfice de certaines prestations à l'accord préalable du service du contrôle médical peut être prise, à tout moment, par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale concernant les produits pris en charge au titre des listes, ou de l'une des listes, prévues aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17, ou au titre des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-7, L. 162-23-6, L. 165-1, L. 165-1-1, L. 165-1-5 ou L. 165-11 du présent code ou de l'article L. 5123-2 du code de la santé publique, ou à la suite d'une autorisation d'utilisation et de prise en charge en association dans les conditions mentionnées à l'article L. 162-18-1 du présent code. Dans ces cas, les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
B. - Pour l'application du présent II :
1° Dans le cas d'une transmission électronique des éléments permettant de demander l'accord en vue de la prise en charge d'une prestation par les établissements de santé, ou par les professionnels exerçant en leur sein, l'identification de l'émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat ;
2° Il peut être dérogé en tant que de besoin aux dispositions relatives à l'obligation d'homologation de certains formulaires administratifs, prévues aux articles 38 et 39 de l'ordonnance n° 2004-637 du 1er juillet 2004 relative à la simplification de la composition et du fonctionnement des commissions administratives et à la réduction de leur nombre.

III.-Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d'accord préalable, le service du contrôle médical estime qu'une prestation mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 321-1 n'est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l'assuré ou le bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l'article L. 321-1, la caisse en informe l'employeur. Lorsque le service du contrôle médical estime, à l'issue de l'examen d'un assuré, qu'une prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, l'intéressé en est directement informé. Sauf si le service du contrôle médical en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier.

IV.-Sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1, tout assuré ou bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation ».

Selon l’article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) relative à la formalité de l’accord préalable (Modifié par décret n° 2001-492 du 06/06/01 (JO du 10/06/01) et décret n° 2001-532 du 20/06/01 (JO du 22/06/01), décision UNCAM du 02/10/12, du 15/10/13, du 20/12/19), « la caisse d'Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.

A. Indépendamment des cas visés dans d'autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l'accord préalable :
1. les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l'article 4 ;
2. les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.

B. Lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée.

Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance.

Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé.

C. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable.

La réponse de la caisse d'Assurance Maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle.

Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation.

Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'Assurance Maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.

Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l'instruction de la demande.
Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces.

Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la réception des pièces requises. Lorsqu'il y a urgence manifeste, le praticien dispense l'acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention : "acte d'urgence".

D. Lorsque la demande d'accord préalable porte sur des actes d'orthopédie dento-faciale, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours, vaut accord de la demande.

E. Pour des motifs de santé publique, certaines prestations peuvent justifier la mise en œuvre d’une procédure d’accord préalable, mentionnée à l’avant-dernier alinéa du II. de l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale. Le prescripteur établit la demande d'accord préalable de manière dématérialisée via un télé service de l’assurance maladie développé à cet effet, sauf mention expresse précisant que le prescripteur peut adresser sa demande au service du contrôle médical placé auprès de l’organisme d’assurance maladie de l’assuré par voie postale.

Pour les demandes d’accord préalable en chirurgie bariatrique, celles-ci doivent être réalisées exclusivement sous format dématérialisé via le télé service susvisé.

Le prescripteur reçoit, à l’issue de cette demande dématérialisée, une notification l’informant immédiatement soit de l’avis médical rendu automatiquement valant accord ou refus de la prise en charge, soit de la nécessité d’une évaluation par le service du contrôle médical de l’assurance maladie.

Dans les cas où, la décision d’accord préalable nécessite une évaluation par le service du contrôle médical, l'absence de réponse de l'organisme d'assurance maladie dans un délai de 15 jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge.
En cas de refus, la décision est notifiée à l'assuré avec la mention des motifs par l'organisme d'assurance maladie. Elle mentionne les voies et délais de recours qui lui sont applicables. Le prescripteur à l'origine de la demande en est informé.

La décision d’accord préalable du service médical émise de manière dématérialisée peut être consultée par le prescripteur via un télé service mis en place par la caisse. Dans les cas où, la décision ne peut être émise de manière dématérialisée, le prescripteur sera informé de la décision du service médical par courrier envoyé dans un délai raisonnable dans les cas où la décision a fait l’objet d’un refus ».

En l’espèce, le 25 août 2025, la CPAM du Vaucluse a adressé à Monsieur [U] une demande de remboursement de prestations indûment versées d’un montant de 1 057,81 euros relatives à une prestation du 02 juillet 2024 pour un acte de chirurgie codé GAMA001 soumis à entente préalable.

Cette décision concerne la facture de l’acte chirurgical réalisé pour l’assuré [K] [Q].

Le requérant a contesté cette décision devant la CRA qui a confirmé la décision de la Caisse le 29 octobre 2025.

La Caisse justifie que l’acte de chirurgie « GAMA001 - Rhinoseptoplastie sans ostéotomie, sans autogreffe de cartilage » est soumis à l’accord préalable du service médical.

Monsieur [U] argue qu’il s’agissait d’un acte réalisé en urgence et donc non soumis à cette formalité. Il précise que le formulaire de demande d’accord préalable a été rempli, mais non envoyé par la clinique.

A la lecture de la demande d’entente préalable, pièce 7 du requérant, il est indiqué «GAM001 reconstruction nez post trauma urgence ». Il est précisé en bas du formulaire « reconstruction nasale post trauma X du 29-06-2024. XXX urgence ».

Il ressort des dispositions précitées que pour certains actes, la formalité de l’accord préalable est obligatoire et que lorsqu'il y a urgence manifeste, la mention « acte d’urgence » doit être indiquée sur le formulaire.

Si la jurisprudence n’impose pas que l’entente préalable soit adressée avant le début des soins en cas d’urgence, le remboursement des frais reste tout de même soumis à l’envoi de ce formulaire.

En l’espèce, il figure bien la mention « acte urgent » sur le formulaire d’accord préalable, or, le requérant indique qu’il ne l’a pas adressé à la Caisse et que celui-ci est resté classé dans le dossier du patient.

Dès lors, il apparaît que les règles de facturation n’ont pas été respectées de sorte que l’indu litigieux est fondé.

Il convient d’ajouter que conformément à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l’indu est recouvré auprès du professionnel à l'origine du non-respect des règles de facturation et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement, de sorte que l’indu de la prestation peut être réclamé au Docteur [U] dans le cas d’espèce.

En conséquence, l’indu étant fondé, Monsieur [A] [H] [U] sera débouté de son recours et condamné à titre reconventionnel au paiement de la somme de 1 057,81 euros à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse.

Au regard de l’issue du litige, ce dernier supportera la charge des dépens de l’instance.

Dispositif

PAR CES MOTIFS


Le Pôle social du Tribunal judiciaire de BASTIA, statuant publiquement, contradictoirement et en DERNIER RESSORT, 

DIT que l’objet du litige ne porte que sur l’indu de prestation concernant l’acte de chirurgie dont a bénéficié l’assuré Monsieur [K] [Q], 

DÉBOUTE Monsieur [A] [H] [U] de l’ensemble de ses demandes,

CONDAMNE, à titre reconventionnel, Monsieur [A] [H] [U] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse la somme de 1 057,81 euros au titre d’un indu pour des prestations perçues à tort, notifié au professionnel de santé le 25 avril 2025, 

CONDAMNE Monsieur [A] [H] [U] aux dépens de l’instance.

DIT QUE POURVOI EN CASSATION pourra être formé dans le délai de DEUX MOIS suivant la notification du présent jugement, auprès de la COUR DE CASSATION (5, Quai de l’Horloge – 75055 PARIS 01).

LA GREFFIÈRE FF LA PRÉSIDENTE
Mme CAMPOCASSO Mme VINCENSINI

Texte intégral

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BASTIA
Pôle social
Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

MINUTE N° :
JUGEMENT DU : 06 Juillet 2026
DOSSIER N° : N° RG 25/00352 - N° Portalis DBXI-W-B7J-DPFE
Nature de l’affaire : 88D Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.
0A

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENT : Madame Muriel VINCENSINI, Juge

ASSESSEURS :
Monsieur Jean Marc ATTOLINI, Assesseur représentant les travailleurs non salariés

Madame Véronique PIEVE, Assesseur représentant les travailleurs salariés

GREFFIER : Madame Marie-Angèle CAMPOCASSO, FF Greffier.

DEMANDEUR

[A] [H] [U], demeurant Résidence La Colline B - Montepiano - 20200 BASTIA
Comparant,

DÉFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE CORSE, dont le siège social est sis TSA 99998 - 20406 BASTIA CEDEX 9
représentée par Me Valérie PERINO SCARCELLA,

Débats tenus à l'audience du 04 Mai 2026, l’affaire a été mise en délibéré au 06 Juillet 2026 .

Le
Copie Certifiée conforme délivrée :

EXPOSÉ DU LITIGE

Par requête expédiée le 23 décembre 2025, Monsieur [A] [H] [U] a formé un recours devant le Pôle social du Tribunal judiciaire de BASTIA aux fins de contester la décision de la Commission de Recours Amiable du 29 octobre 2025 confirmant la notification de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Vaucluse du 25 août 2025 lui notifiant un indu pour des prestations perçues à tort d’un montant 1 057,81 euros.

L’affaire a été appelée à l’audience du 09 février 2026, renvoyée à la demande des parties et retenue lors de l’audience du 04 mai 2026.

Monsieur [A] [H] [U], comparant, a soutenu oralement ses conclusions écrites adressées par courrier recommandé et réceptionnées par le greffe 08 avril 2026, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien, et a demandé au tribunal de :

Rejeter l’ensemble des demandes et conclusions de la Caisse Primaire d’Assurance Maladiede la Haute-Corse,Dire que la demande d’indu d’un montant de 1 057,81 euros est abusive, la rejeter,Constater le caractère URGENT des deux actes qu’il a réalisés,Condamner la CPAM 2B à lui rembourser la somme de 285,21 euros perçue à tort,Condamner la CPAM 2B à lui verser la somme de 1 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.
Le requérant a contesté le bienfondé de l’indu réclamé par la Caisse en soutenant que les actes de chirurgie réparatrice litigieux avaient été effectués dans l’urgence, qu’il avait payé par erreur la somme de 285,21 euros correspondant à ses honoraires pour l’acte réalisé sur l’assuré [M] [Z], que le montant réclamé correspondait également aux honoraires d’anesthésie qu’il n’avait pas perçus. S’agissant de l’entente préalable, il a exposé qu’elle a été rédigée mais que le service de facturation de la clinique n’avait adressé que la facture, l’entente préalable étant restée dans le dossier médical. Il a évoqué les risques et les séquelles d’une fracture de nez non opérée. Il a également argué qu’en cas d’urgence médicale, les soins sont réalisés en urgence et exonérés de la procédure d’accord préalable.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Corse, représentée par son avocat, a soutenu oralement ses conclusions écrites n°2 adressées au greffe le 30 avril 2026, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien. Elle a demandé au tribunal de :

Faire droit à la demande reconventionnelle du défendeur,Condamner le Docteur [U] à verser à la Caisse la somme de 1 057,81 euros,Décerner un titre exécutoire dudit montant,Rejeter le Docteur [U] de toutes ses demandes, fins et conclusions,Condamner le Docteur [U] aux entiers dépens d’instance.
La CPAM de la Haute-Corse a exposé que le 25 août 2025 la CPAM du Vaucluse a notifié au Docteur [U] une demande de reversement de la somme de 1 057,81 euros, correspondant au remboursement d’un indu de prestations. Elle a fait valoir que l’acte litigieux concernait un acte de chirurgie « rhinoseptoplastie sans ostéotomie, sans autogreffe de cartilage », réalisé et facturé le 02 juillet 2024, soumis à accord préalable, et qu’aucune demande d’entente préalable n’avait été réceptionnée par la caisse. Elle a ajouté que le médecin n’avait pas formalisé cette entente préalable avec la mention « urgente » et que même dans ce cas, la mention urgente doit être étudiée par le service médical de la Caisse selon les dispositions de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale. Elle a conclu que les règles de facturation n’avaient ainsi pas été respectées. Elle a sollicité ainsi à titre reconventionnel, la condamnation du requérant à lui régler la somme de 1 057,81 euros.

L’organisme a en outre précisé que l’objet du litige ne concerne que les prestations dont a bénéficié l’assuré [K] [Q] et que s’agissant de l’assuré [M] [Z], le Docteur [U] a remboursé la somme de 285,21 euros.

L’affaire a été mise en délibéré au 06 juillet 2026.