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Décision de justice

Tribunal judiciaire de La Rochelle, CTX PROTECTION SOCIALE, 7 juillet 2026, n° 23/00105

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

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EXPOSE DU LITIGE

Par requête déposée au greffe de la juridiction le 28 avril 2023, enregistrée sous le numéro RG 23/00105, Madame [L] [N] a saisi le pôle social d’une contestation à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable prise en séance du 28 février 2023, de rejeter son recours amiable contre la décision de la CPAM en date du 3 octobre 2022 d’annuler l’attribution de la complémentaire santé solidaire (CSS) sans participation financière.

Par requête déposée au greffe de la juridiction le 19 juillet 2023, enregistrée sous le numéro RG 23/00211, Madame [L] [N] a saisi le pôle social d’une contestation à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable prise en séance du 27 juin 2023, de rejeter son recours amiable à l’encontre de l’indu notifié le 17 janvier 2023 d’un montant de 3.434,96 euros au titre de la part de la CSS indûment versée pour la période du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022, ainsi que de la pénalité financière notifiée le 20 juin 2023 d’un montant de 1.500,00 euros.

Après renvois, les affaires ont été appelées à l’audience du 13 mai 2026, à laquelle Madame [L] [N], représentée par son conseil, se référait à ses écritures n°1.

Pour l’affaire enregistrée sous le numéro RG 23/00105, Madame [L] [N] demandait au tribunal de : 

- juger ses demandes recevables et bien fondées ;
- juger qu’elle a légitimement perçu la complémentaire santé solidaire sur la période allant du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021 ; 
- infirmer les décisions des 28 février 2023 et 27 juin 2023 ; 
- infirmer le principe de la pénalité financière d’un montant de 1.500,00 euros prononcée à son encontre le 20 juin 2023 ; 

En tout état de cause : 
- débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ; 
- condamner la CPAM à lui payer la somme de 1.000,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
- condamner la CPAM aux entiers dépens. 

Pour l’affaire enregistrée sous le numéro RG 23/00211, Madame [L] [N] demandait au tribunal de : 

- juger ses demandes recevables et bien fondées ; 

Sur l’allocation perçue au titre de la CSS : 
- juger qu’elle a légitimement perçu la complémentaire santé solidaire sur la période allant du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021 ; 

Sur la contestation de l’indu : 
A titre principal, sur l’annulation de l’indu ;
- débouter la CPAM de sa demande en remboursement de la somme de 3.434,96 euros au titre des sommes payées sur la période du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021 ; 
- infirmer les décisions datées des 28 février 2023 et 27 juin 2023 ; 
- infirmer le principe de la pénalité financière d’un montant de 1.500,00 euros prononcée le 20 juin 2023 ; 

A titre subsidiaire, sur la réduction du montant de l’indu à de plus justes proportions : 
- juger que la somme de 3.434,96 euros constitue une sanction financière excessivement lourde ; 
- limiter à la somme de 1.500,00 euros l’indu notifié au titre des prestations réclamées ; 

-infirmer le principe de la pénalité financière d’un montant de 1.500,00 euros prononcée le 20 juin 2023 ; 

En tout état de cause : 
- débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ; 
- condamner la CPAM à lui payer la somme de 1.000,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
- condamner la CPAM aux entiers dépens. 

La CPAM, dûment représentée, se référait à ses écritures du 13 août 2024, aux termes desquelles elle demandait de : 

Sur l’annulation de la CSS et l’indu : 
- dire que l’annulation de la CSS gratuite au 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022 est intrinsèquement liée à l’annulation du RSA par la CAF ; 
- dire que les ressources perçues par le foyer durant les périodes de références afférentes au bénéfice de la CSS du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022, dépassent le plafond d’attribution de la CSS gratuite et avec participation financière ; 
- déclarer justifiées les décisions rendues par la CRA les 28 février 2023 et 27 juin 2023 ; 
- juger bien-fondée la créance de 3.434,96 euros opposée à titre de récupération de la part CSS prise en charge pour les soins dispensés du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022 ; 

Sur la pénalité financière :
- dire que la pénalité financière est parfaitement justifiée ; 
- juger que Madame [L] [N] est responsable d’une dissimulation de ressources ayant permis le bénéfice indu de la CSS du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022 ; 

Et par conséquent : 
- rejeter la demande de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; 
- débouter Madame [L] [N] de l’ensemble de ses demandes ; 
- condamner Madame [L] [N] à régler les sommes de 3.434,96 euros au titre de l’indu, et 1.500,00 euros au titre de la pénalité financière.

Il est expressément renvoyé aux conclusions de chaque partie pour un plus ample exposé des moyens et prétentions soulevés, en application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile. 

L’affaire a été mise en délibéré au 7 juillet 2026 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS 

A titre liminaire, le tribunal rappelle que la présente instance, initiée contre la CPAM, porte uniquement sur la décision d’annulation de la CSS découlant de l’annulation du RSA, l’indu en résultant ainsi que la pénalité financière, et n’a pas vocation à débattre des résultats du rapport d’enquête de la CAF, si bien que les moyens de Madame [L] [N] développés en ce sens sont inopérants.

Sur la jonction des instances 

Aux termes des articles 367 et 368 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble, cette décision étant une mesure d'administration judiciaire.

En l’espèce, il existe un lien tel entre les litiges enregistrés sous les numéros RG 23/00105 et 23/00211, qu'il est de l'intérêt d'une bonne justice de les juger ensemble. Leur jonction sera donc ordonnée sous le seul numéro RG 23/00105.

Sur l’annulation de l’attribution de la CSS 

Aux termes de l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale « Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 
1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; 
2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %. 
Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. […] ». 

Aux termes de l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur applicable au litige « L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles.
Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. ». 

Aux termes de l’article R. 861-2 du code de la sécurité sociale « Le foyer mentionné à l'article L. 861-1 se compose de l'auteur de la demande de protection complémentaire en matière de santé, ainsi que, le cas échéant, de son conjoint ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité lorsqu'ils sont soumis à une imposition commune, de son concubin, des personnes suivantes, considérées comme étant à charge, si elles sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité :
1° Les enfants et les autres personnes, âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande, rattachés au foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ;
2° Les enfants du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande, vivant sous le même toit que le demandeur et ayant établi une déclaration au titre de l'impôt sur le revenu en leur nom propre ;
3° Les enfants majeurs du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande et qui reçoivent une pension faisant l'objet d'une déduction fiscale prévue à l'article 80 septies du code général des impôts, et dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire.
Les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun de leurs parents en application de l'article 373-2-9 du code civil sont considérés à la charge réelle et continue de leurs deux parents ou à la charge réelle et continue de l'un d'entre eux en fonction de leur rattachement fiscal au titre des dispositions du quatrième alinéa du I de l'article 194 du code général des impôts. 
L'imposition commune du conjoint ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, le rattachement prévu au 1° et à l'alinéa précédent, la déclaration prévue au 2° et la pension mentionnée au 3° sont pris en compte conformément au dernier avis d'imposition ou de non-imposition, ou de la dernière déclaration effectuée au titre de l'impôt sur le revenu si celle-ci est plus récente. Toutefois, le rattachement au foyer du concubin s'apprécie à la date du dépôt de la demande de protection complémentaire en matière de santé ».

Aux termes de l’article R. 861-3 du code de la sécurité sociale « Le plafond de ressources prévu à l'article L. 861-1 est majoré :
1° De 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer tel que défini à l'article R. 861-2 ;
2° De 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personnes ;
3° De 40 % par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne […] ».

Aux termes de l’article R. 861-4 du code de la sécurité sociale « Les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l'ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires de quelque nature qu'elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu'il est défini à l'article R. 861-2, y compris les avantages en nature, libéralités et revenus mentionnés aux articles R. 861-5 à R. 861-6-1 ainsi que la contribution mentionnée au III de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale. Pour l'application du présent alinéa, les revenus du patrimoine et les produits de placement sont retenus pour leur montant imposable après application d'un abattement dont le taux est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. […] ». 

Aux termes de l’article R. 861-7 du code de la sécurité sociale « Les aides personnelles au logement instituées par l'article L. 821-1 du code de la construction et de l'habitation ne sont incluses dans les ressources qu'à concurrence d'un forfait égal à :
1° 12 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé d'une seule personne, lorsque le foyer est composé d'une personne ;
2° 16 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé de deux personnes, lorsque le foyer est composé de deux personnes ;
3° 16,5 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé de trois personnes, lorsque le foyer est composé d'au moins trois personnes ».

Aux termes de l’article R. 262-1 du code de l’action sociale et des familles « Le montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 applicable à un foyer composé d'une seule personne est majoré de 50 % lorsque le foyer comporte deux personnes. Ce montant est ensuite majoré de 30 % pour chaque personne supplémentaire présente au foyer et à la charge de l'intéressé. […] ». 

L’article R. 861-8 dudit code précise que « Les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues, et les avantages en nature dont les membres du foyer ont bénéficié au cours d'une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande, […] ».


En l’espèce, Madame [L] [N] faisait valoir qu’elle ne constituait pas un vrai foyer avec Monsieur [Q] puisqu’ils se sont séparés en mars 2019, se sont revus de façon épisodique à compter de mai 2020, se sont séparés en juillet 2020, se sont réinstallés ensemble en janvier 2022. Elle indiquait justifier de leurs lieux de résidence pendant ces périodes.

La CPAM faisait valoir que Madame [L] [N] n’a jamais usé des voies de recours auprès de la caisse d’allocations familiales (CAF) dont le rapport d’enquête et les créances subséquentes ont donc acquis une valeur définitive, et que le litige porte uniquement sur les conséquences à son niveau de l’annulation du revenu de solidarité active (RSA) par la CAF, c’est-à-dire l’annulation de la CSS gratuite attribuée du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022. Elle indiquait qu’un contrôle diligenté par la CAF a mis en exergue une fraude aux prestations, avec une reprise de vie de couple depuis le 30 juin 2020 et son maintien avec séparation géographique depuis le 25 mars 2021. Elle indiquait que sur les périodes de référence, les ressources annuelles dépassaient les plafonds d’attribution d’une CSS avec et sans participation financière.

Sur ce, 

Il est constant que bénéficiaire du RSA servie par la CAF, Madame [L] [N] a automatiquement bénéficié de l’attribution par la CPAM d’une complémentaire santé solidaire sans participation financière pour la période du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021, renouvelée automatiquement pour la période du 1er décembre 2021 au 30 novembre 2022.

Il ressort des éléments du dossier que suite à un contrôle, la CAF a mis en exergue une fraude aux prestations sociales par Madame [L] [N] qui n’a pas déclaré sa nouvelle situation de vie maritale, ayant abouti à la rédaction d’un rapport d’enquête en date du 23 décembre 2021, aux termes duquel il est fait état de l’annulation du revenu de solidarité active pour les périodes litigieuses, ce dont a été informée la CPAM par la suite.

Comme soulevé à juste titre par la CPAM, le tribunal constate que Madame [L] [N] n’a jamais contesté ni les conclusions du rapport d’enquête mené par l’agent assermenté de la CAF, ni les créances qui lui ont été notifiées par la suite, dont celle subséquente à l’annulation du RSA.

Il en résulte que le rapport d’enquête et les créances de la CAF sont devenues définitives à son égard, et que la fraude reprochée à Madame [L] [N] quant à la non déclaration de sa nouvelle situation de vie maritale à compter du 25 mars 2021 est caractérisée.

Dès lors, et dans la mesure où l’attribution de la CSS est intrinsèquement liée au bénéfice du RSA, en qualité de prestation accessoire, c’est à bon droit que la CPAM, informée par la CAF de l’annulation du RSA, a donc notifié le 3 octobre 2022 à Madame [L] [N] sa décision d’annulation de l’octroi de la CSS gratuite, dont celle-ci a indûment bénéficié du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022.

Pour la période du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021
Au 1er avril 2020, par application de l’article 1er de l’arrêté pris à cette même date, le montant du plafond de ressources de la protection complémentaire en matière de santé par an pour une personne seule, a été fixé à 9.032,00 euros sans participation financière, et à 12.193,00 euros avec une participation financière. 

Dès lors, pour la période du 1er avril 2020 au 31 mars 2021, pour un foyer de trois personnes, le plafond de ressources annuelles pour l’attribution d’une CSS sans participation financière était de 16.257,00 euros, et avec participation financière de 21.947,00 euros. 

Pour la période d’attribution considérée, la période de référence court du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2020.

La CPAM justifie que les ressources du foyer de Madame [L] [N] sur la période de référence étaient, en cumulé, de 57.548,99 euros, soit supérieures au plafond annuel d’attribution de la CSS pour un foyer de trois personnes fixé à 16.257,00 euros sans participation financière, et à 21.947,00 euros avec participation financière. 

Par conséquent, sur la période considérée, Madame [L] [N] ne pouvait pas prétendre à la CSS, que ce soit avec ou sans participation financière. 

Pour la période du 1er décembre 2021 au 30 novembre 2022
Au 1er avril 2021, par application de l’article 1er de l’arrêté du 29 mars 2021, le montant du plafond de ressources de la protection complémentaire en matière de santé par an pour une personne seule, a été fixé à 9.041,00 euros sans participation financière, et à 12.205,35 euros avec une participation financière. 

Dès lors, pour la période du 1er avril 2021 au 31 mars 2022, pour un foyer de quatre personnes, le plafond de ressources annuelles pour l’attribution d’une CSS sans participation financière était de 18.985,00 euros, et avec participation financière de 25.630,00 euros. 

Pour la période d’attribution considérée, la période de référence court du 1er novembre 2020 au 31 octobre 2021.

La CPAM justifie que les ressources du foyer de Madame [L] [N] sur la période de référence étaient, en cumulé, de 53.812,15 euros, soit supérieures au plafond annuel d’attribution de la CSS pour un foyer de quatre personnes fixé à 18.985,00 euros sans participation financière, et à 25.630,00 euros avec participation financière. 

Par conséquent, sur la période considérée, Madame [L] [N] ne pouvait pas prétendre à la CSS, que ce soit avec ou sans participation financière. 

Compte tenu de ces éléments, c’est à bon droit que la CPAM a notifié sa décision d’annuler purement et simplement l’octroi de la CSS, dans la mesure où Madame [L] [N] ne justifiait pas d’un droit à la CSS, que ce soit avec ou sans participation financière, les revenus de son foyer dépassant largement les plafonds de ressources déterminés.

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article L. 861-3 du code de la sécurité sociale « Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit à la prise en charge, après application, le cas échéant, de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles dont elles bénéficient :
1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ; cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L. 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ;
2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;
3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. 

En l’espèce, la CPAM fait valoir qu’elle a pris en charge à 100 % les frais de santé, puisqu’elle a supporté le coût de la part complémentaire, mais qu’en raison de l’annulation de la CSS, Madame [L] [N] doit prendre à sa charge le ticket modérateur des soins dispensés sur la période litigieuse.

Sur ce, 

A l’aune des précédents développements, et dans la mesure où pour la période litigieuse la CSS a été annulée, Madame [L] [N] doit prendre à sa charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la part complémentaire jusqu’alors supportée par la CPAM, des soins dont elle a bénéficié ainsi que ses deux enfants du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022, qui s’élève à la somme de 3.434,96 euros.

Par conséquent, c’est à bon droit que la CPAM a notifié le17 janvier 2023 un indu d’un montant de 3.434,96 euros.

En annexe de l’indu, la CPAM justifiait des modalités de calcul de cet indu, avec un tableau récapitulatif des remboursement effectués à tort au titre de la part complémentaire des dépenses de santé dispensées pour la période du 8 décembre 2020 au 27 septembre 2022.

Madame [A] [N] ne conteste pas les modalités de calcul de cet indu, et qu’aucun élément au dossier ne justifie de le ramener à la somme de 1.500,00 euros, et encore moins de l’annuler.

Par conséquent, il sera fait droit à la demande reconventionnelle de la CPAM de condamnation de Madame [A] [N] à lui rembourser la somme de 3.434,96 euros, au titre de l’indu du 17 janvier 2023 relatif au coût de la part complémentaire des dépenses de santé prise en charge par la CPAM au titre de la CSS gratuite, dont elle a indûment bénéficié du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022.

Sur la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale « I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
[…]
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
[…]
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
[…]
VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat ».

Aux termes de l’article R. 147-6 du code de la sécurité sociale « Peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 114-17-1 :
1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l'aide médicale de l'Etat :
a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ; […] ».

Aux termes de l’article R. 147-6-1 du code de la sécurité sociale « La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les cas prévus au 2° de l'article R. 147-6. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° Une fois le plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l'article R. 147-6 ; […] ».

En l’espèce, la CPAM faisait valoir que le directeur a décidé de sanctionner Madame [L] [N] en raison d’un défaut de déclaration de son concubin et corrélativement, de l’ensemble des ressources du foyer, ayant entrainé l’attribution à tort de la CSS ainsi que la prise en charge indue de la part complémentaire de frais de santé. 

Sur ce, 

A l’unanimité de ses membres, la commission a proposé une pénalité financière de 1.700,00 euros, soit une somme en deçà du montant maximum (3.428,00 euros) prévu par l’article R. 147-6-1 du code de la sécurité sociale, en retenant la gravité des faits puisque Madame [L] [N] a dissimulé sa situation de concubinage, lui permettant notamment de bénéficier de la CSS depuis le 1er décembre 2020 ; l’évidente communauté d’intérêts eu égard à la souscription d’un contrat de prêt immobilier en juin 2020, aux termes duquel Madame [N] et Monsieur [Q] sont présentés comme concubins, pour l’achat en commun d’un bien immobilier ; le recrutement de 
Madame [N] par Monsieur [Q] en qualité de salariée d’un établissement de restauration rapide et la création par Monsieur [Q] d’une holding dont le siège est au domicile du couple, et considérant que la séparation géographique du couple n’a jamais mis un terme à la communauté d’intérêts.

Le tribunal observe qu’après avoir pris connaissance de l’avis émis par la commission, le directeur de la CPAM a décidé de ramener la pénalité à la somme de 1.500,00 euros.

Il ressort des éléments du dossier que Madame [L] [N] a volontairement manqué à ses obligations déclaratives, en omettant de déclarer auprès de la CAF, et a fortiori la CPAM, la reprise d’une vie maritale à compter du 25 mars 2020, et partant l’intégralité des ressources de son foyer, si bien que la matérialité ainsi que la qualification des faits reprochés à Madame [L] [N] sont établies.

Le tribunal rappelle que le fait de dissimuler un membre du foyer et ses ressources, aux fins d’obtenir indument le bénéfice de prestations, constitue un motif suffisamment grave justifiant le prononcé d’une pénalité financière.

Dès lors, quelles que soient les raisons qui ont conduit Madame [L] [N] à réaliser des omissions déclaratives quant à sa situation familiale et les revenus de son foyer, la récurrence de son comportement à l’égard de l’organisme social justifie la pénalité infligée tant dans son principe que son quantum.

Au regard de ces considérations, Madame [L] [N] sera déboutée de sa demande d’annulation de la pénalité, et il sera fait droit à la demande reconventionnelle de la CPAM de la Charente-Maritime de confirmation de la pénalité de 1.500,00 euros prononcée à son encontre, et de condamnation de Madame [L] [N] à la régler.

Sur les dépens

Madame [L] [N] succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens de l’instance, ce qui exclut de faire droit à sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de La Rochelle, statuant publiquement, par décision contradictoire, rendue en premier ressort,

ORDONNE la jonction des instances enregistrées sous les numéros RG 23/00105 et 23/00211 sous le seul numéro RG 23/00105 ;

DEBOUTE Madame [L] [N] de l’intégralité de ses prétentions ; 

CONDAMNE Madame [L] [N] à rembourser à la CPAM la somme de 3.434,96 euros, au titre de l’indu notifié le 17 janvier 2023 relatif au coût de la part complémentaire des dépenses de santé prise en charge par la CPAM au titre de la CSS gratuite, dont elle a indûment bénéficié du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022 ; 

CONDAMNE Madame [L] [N] à payer à la CPAM la somme de 1.500,00 euros au titre de l’indu notifié le 20 juin 2023 relatif à la pénalité pour fraude ;

CONDAMNE Madame [L] [N] aux entiers dépens de l’instance.
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe les jour, mois et an susdits.

Le présent jugement a été signé par Monsieur Pierre MESNARD, président et par Madame Valérie JAGUENAUD, faisant fonction de greffière. 




LA GREFFIERE, LE PRESIDENT,
Texte intégral
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LA ROCHELLE 

POLE SOCIAL


JUGEMENT DU 07 JUILLET 2026


DOSSIER : N° RG 23/00105 - N° Portalis DBXC-W-B7H-E2GY
AFFAIRE : [L] [N] C/ CPAM de la Charente-Maritime
MINUTE : 26/00110

Notifié le


CE délivrée à
le
COMPOSITION DU TRIBUNAL
PRESIDENTE : Monsieur Pierre MESNARD, Président du tribunal judiciaire de La Rochelle, président du Pôle social

ASSESSEURS : Madame Corinne BURGATT, Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants

Madame Dany CHEVENON, Assesseur représentant les salariés

GREFFIERE : Valérie JAGUENAUD, faisant fonction de greffière


PARTIES :

DEMANDERESSE

Madame [L] [N], demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Raphaël JOYEUX, avocat au barreau de LA ROCHELLE-ROCHEFORT, avocat plaidant



DEFENDERESSE

CPAM de la Charente-Maritime, dont le siège social est sis [Adresse 2], représentée par Madame [R] [Y], Chargée d’études juridiques, en vertu d’un pouvoir en date du 7 Mai 2026



***

Débats tenus à l'audience du 13 Mai 2026
Jugement prononcé le 7 Juillet 2026, par mise à disposition au greffe.

*************



EXPOSE DU LITIGE

Par requête déposée au greffe de la juridiction le 28 avril 2023, enregistrée sous le numéro RG 23/00105, Madame [L] [N] a saisi le pôle social d’une contestation à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable prise en séance du 28 février 2023, de rejeter son recours amiable contre la décision de la CPAM en date du 3 octobre 2022 d’annuler l’attribution de la complémentaire santé solidaire (CSS) sans participation financière.

Par requête déposée au greffe de la juridiction le 19 juillet 2023, enregistrée sous le numéro RG 23/00211, Madame [L] [N] a saisi le pôle social d’une contestation à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable prise en séance du 27 juin 2023, de rejeter son recours amiable à l’encontre de l’indu notifié le 17 janvier 2023 d’un montant de 3.434,96 euros au titre de la part de la CSS indûment versée pour la période du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022, ainsi que de la pénalité financière notifiée le 20 juin 2023 d’un montant de 1.500,00 euros.

Après renvois, les affaires ont été appelées à l’audience du 13 mai 2026, à laquelle Madame [L] [N], représentée par son conseil, se référait à ses écritures n°1.

Pour l’affaire enregistrée sous le numéro RG 23/00105, Madame [L] [N] demandait au tribunal de : 

- juger ses demandes recevables et bien fondées ;
- juger qu’elle a légitimement perçu la complémentaire santé solidaire sur la période allant du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021 ; 
- infirmer les décisions des 28 février 2023 et 27 juin 2023 ; 
- infirmer le principe de la pénalité financière d’un montant de 1.500,00 euros prononcée à son encontre le 20 juin 2023 ; 

En tout état de cause : 
- débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ; 
- condamner la CPAM à lui payer la somme de 1.000,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
- condamner la CPAM aux entiers dépens. 

Pour l’affaire enregistrée sous le numéro RG 23/00211, Madame [L] [N] demandait au tribunal de : 

- juger ses demandes recevables et bien fondées ; 

Sur l’allocation perçue au titre de la CSS : 
- juger qu’elle a légitimement perçu la complémentaire santé solidaire sur la période allant du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021 ; 

Sur la contestation de l’indu : 
A titre principal, sur l’annulation de l’indu ;
- débouter la CPAM de sa demande en remboursement de la somme de 3.434,96 euros au titre des sommes payées sur la période du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021 ; 
- infirmer les décisions datées des 28 février 2023 et 27 juin 2023 ; 
- infirmer le principe de la pénalité financière d’un montant de 1.500,00 euros prononcée le 20 juin 2023 ; 

A titre subsidiaire, sur la réduction du montant de l’indu à de plus justes proportions : 
- juger que la somme de 3.434,96 euros constitue une sanction financière excessivement lourde ; 
- limiter à la somme de 1.500,00 euros l’indu notifié au titre des prestations réclamées ; 

-infirmer le principe de la pénalité financière d’un montant de 1.500,00 euros prononcée le 20 juin 2023 ; 

En tout état de cause : 
- débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ; 
- condamner la CPAM à lui payer la somme de 1.000,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
- condamner la CPAM aux entiers dépens. 

La CPAM, dûment représentée, se référait à ses écritures du 13 août 2024, aux termes desquelles elle demandait de : 

Sur l’annulation de la CSS et l’indu : 
- dire que l’annulation de la CSS gratuite au 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022 est intrinsèquement liée à l’annulation du RSA par la CAF ; 
- dire que les ressources perçues par le foyer durant les périodes de références afférentes au bénéfice de la CSS du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022, dépassent le plafond d’attribution de la CSS gratuite et avec participation financière ; 
- déclarer justifiées les décisions rendues par la CRA les 28 février 2023 et 27 juin 2023 ; 
- juger bien-fondée la créance de 3.434,96 euros opposée à titre de récupération de la part CSS prise en charge pour les soins dispensés du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022 ; 

Sur la pénalité financière :
- dire que la pénalité financière est parfaitement justifiée ; 
- juger que Madame [L] [N] est responsable d’une dissimulation de ressources ayant permis le bénéfice indu de la CSS du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022 ; 

Et par conséquent : 
- rejeter la demande de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; 
- débouter Madame [L] [N] de l’ensemble de ses demandes ; 
- condamner Madame [L] [N] à régler les sommes de 3.434,96 euros au titre de l’indu, et 1.500,00 euros au titre de la pénalité financière.

Il est expressément renvoyé aux conclusions de chaque partie pour un plus ample exposé des moyens et prétentions soulevés, en application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile. 

L’affaire a été mise en délibéré au 7 juillet 2026 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

MOTIFS 

A titre liminaire, le tribunal rappelle que la présente instance, initiée contre la CPAM, porte uniquement sur la décision d’annulation de la CSS découlant de l’annulation du RSA, l’indu en résultant ainsi que la pénalité financière, et n’a pas vocation à débattre des résultats du rapport d’enquête de la CAF, si bien que les moyens de Madame [L] [N] développés en ce sens sont inopérants.

Sur la jonction des instances 

Aux termes des articles 367 et 368 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble, cette décision étant une mesure d'administration judiciaire.

En l’espèce, il existe un lien tel entre les litiges enregistrés sous les numéros RG 23/00105 et 23/00211, qu'il est de l'intérêt d'une bonne justice de les juger ensemble. Leur jonction sera donc ordonnée sous le seul numéro RG 23/00105.

Sur l’annulation de l’attribution de la CSS 

Aux termes de l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale « Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 
1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; 
2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %. 
Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. […] ». 

Aux termes de l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur applicable au litige « L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles.
Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. ». 

Aux termes de l’article R. 861-2 du code de la sécurité sociale « Le foyer mentionné à l'article L. 861-1 se compose de l'auteur de la demande de protection complémentaire en matière de santé, ainsi que, le cas échéant, de son conjoint ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité lorsqu'ils sont soumis à une imposition commune, de son concubin, des personnes suivantes, considérées comme étant à charge, si elles sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité :
1° Les enfants et les autres personnes, âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande, rattachés au foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ;
2° Les enfants du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande, vivant sous le même toit que le demandeur et ayant établi une déclaration au titre de l'impôt sur le revenu en leur nom propre ;
3° Les enfants majeurs du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande et qui reçoivent une pension faisant l'objet d'une déduction fiscale prévue à l'article 80 septies du code général des impôts, et dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire.
Les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun de leurs parents en application de l'article 373-2-9 du code civil sont considérés à la charge réelle et continue de leurs deux parents ou à la charge réelle et continue de l'un d'entre eux en fonction de leur rattachement fiscal au titre des dispositions du quatrième alinéa du I de l'article 194 du code général des impôts. 
L'imposition commune du conjoint ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, le rattachement prévu au 1° et à l'alinéa précédent, la déclaration prévue au 2° et la pension mentionnée au 3° sont pris en compte conformément au dernier avis d'imposition ou de non-imposition, ou de la dernière déclaration effectuée au titre de l'impôt sur le revenu si celle-ci est plus récente. Toutefois, le rattachement au foyer du concubin s'apprécie à la date du dépôt de la demande de protection complémentaire en matière de santé ».

Aux termes de l’article R. 861-3 du code de la sécurité sociale « Le plafond de ressources prévu à l'article L. 861-1 est majoré :
1° De 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer tel que défini à l'article R. 861-2 ;
2° De 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personnes ;
3° De 40 % par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne […] ».

Aux termes de l’article R. 861-4 du code de la sécurité sociale « Les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l'ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires de quelque nature qu'elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu'il est défini à l'article R. 861-2, y compris les avantages en nature, libéralités et revenus mentionnés aux articles R. 861-5 à R. 861-6-1 ainsi que la contribution mentionnée au III de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale. Pour l'application du présent alinéa, les revenus du patrimoine et les produits de placement sont retenus pour leur montant imposable après application d'un abattement dont le taux est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. […] ». 

Aux termes de l’article R. 861-7 du code de la sécurité sociale « Les aides personnelles au logement instituées par l'article L. 821-1 du code de la construction et de l'habitation ne sont incluses dans les ressources qu'à concurrence d'un forfait égal à :
1° 12 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé d'une seule personne, lorsque le foyer est composé d'une personne ;
2° 16 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé de deux personnes, lorsque le foyer est composé de deux personnes ;
3° 16,5 % du montant forfaitaire prévu à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles applicable à un foyer composé de trois personnes, lorsque le foyer est composé d'au moins trois personnes ».

Aux termes de l’article R. 262-1 du code de l’action sociale et des familles « Le montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 applicable à un foyer composé d'une seule personne est majoré de 50 % lorsque le foyer comporte deux personnes. Ce montant est ensuite majoré de 30 % pour chaque personne supplémentaire présente au foyer et à la charge de l'intéressé. […] ». 

L’article R. 861-8 dudit code précise que « Les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues, et les avantages en nature dont les membres du foyer ont bénéficié au cours d'une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande, […] ».


En l’espèce, Madame [L] [N] faisait valoir qu’elle ne constituait pas un vrai foyer avec Monsieur [Q] puisqu’ils se sont séparés en mars 2019, se sont revus de façon épisodique à compter de mai 2020, se sont séparés en juillet 2020, se sont réinstallés ensemble en janvier 2022. Elle indiquait justifier de leurs lieux de résidence pendant ces périodes.

La CPAM faisait valoir que Madame [L] [N] n’a jamais usé des voies de recours auprès de la caisse d’allocations familiales (CAF) dont le rapport d’enquête et les créances subséquentes ont donc acquis une valeur définitive, et que le litige porte uniquement sur les conséquences à son niveau de l’annulation du revenu de solidarité active (RSA) par la CAF, c’est-à-dire l’annulation de la CSS gratuite attribuée du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022. Elle indiquait qu’un contrôle diligenté par la CAF a mis en exergue une fraude aux prestations, avec une reprise de vie de couple depuis le 30 juin 2020 et son maintien avec séparation géographique depuis le 25 mars 2021. Elle indiquait que sur les périodes de référence, les ressources annuelles dépassaient les plafonds d’attribution d’une CSS avec et sans participation financière.

Sur ce, 

Il est constant que bénéficiaire du RSA servie par la CAF, Madame [L] [N] a automatiquement bénéficié de l’attribution par la CPAM d’une complémentaire santé solidaire sans participation financière pour la période du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021, renouvelée automatiquement pour la période du 1er décembre 2021 au 30 novembre 2022.

Il ressort des éléments du dossier que suite à un contrôle, la CAF a mis en exergue une fraude aux prestations sociales par Madame [L] [N] qui n’a pas déclaré sa nouvelle situation de vie maritale, ayant abouti à la rédaction d’un rapport d’enquête en date du 23 décembre 2021, aux termes duquel il est fait état de l’annulation du revenu de solidarité active pour les périodes litigieuses, ce dont a été informée la CPAM par la suite.

Comme soulevé à juste titre par la CPAM, le tribunal constate que Madame [L] [N] n’a jamais contesté ni les conclusions du rapport d’enquête mené par l’agent assermenté de la CAF, ni les créances qui lui ont été notifiées par la suite, dont celle subséquente à l’annulation du RSA.

Il en résulte que le rapport d’enquête et les créances de la CAF sont devenues définitives à son égard, et que la fraude reprochée à Madame [L] [N] quant à la non déclaration de sa nouvelle situation de vie maritale à compter du 25 mars 2021 est caractérisée.

Dès lors, et dans la mesure où l’attribution de la CSS est intrinsèquement liée au bénéfice du RSA, en qualité de prestation accessoire, c’est à bon droit que la CPAM, informée par la CAF de l’annulation du RSA, a donc notifié le 3 octobre 2022 à Madame [L] [N] sa décision d’annulation de l’octroi de la CSS gratuite, dont celle-ci a indûment bénéficié du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022.

Pour la période du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2021
Au 1er avril 2020, par application de l’article 1er de l’arrêté pris à cette même date, le montant du plafond de ressources de la protection complémentaire en matière de santé par an pour une personne seule, a été fixé à 9.032,00 euros sans participation financière, et à 12.193,00 euros avec une participation financière. 

Dès lors, pour la période du 1er avril 2020 au 31 mars 2021, pour un foyer de trois personnes, le plafond de ressources annuelles pour l’attribution d’une CSS sans participation financière était de 16.257,00 euros, et avec participation financière de 21.947,00 euros. 

Pour la période d’attribution considérée, la période de référence court du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2020.

La CPAM justifie que les ressources du foyer de Madame [L] [N] sur la période de référence étaient, en cumulé, de 57.548,99 euros, soit supérieures au plafond annuel d’attribution de la CSS pour un foyer de trois personnes fixé à 16.257,00 euros sans participation financière, et à 21.947,00 euros avec participation financière. 

Par conséquent, sur la période considérée, Madame [L] [N] ne pouvait pas prétendre à la CSS, que ce soit avec ou sans participation financière. 

Pour la période du 1er décembre 2021 au 30 novembre 2022
Au 1er avril 2021, par application de l’article 1er de l’arrêté du 29 mars 2021, le montant du plafond de ressources de la protection complémentaire en matière de santé par an pour une personne seule, a été fixé à 9.041,00 euros sans participation financière, et à 12.205,35 euros avec une participation financière. 

Dès lors, pour la période du 1er avril 2021 au 31 mars 2022, pour un foyer de quatre personnes, le plafond de ressources annuelles pour l’attribution d’une CSS sans participation financière était de 18.985,00 euros, et avec participation financière de 25.630,00 euros. 

Pour la période d’attribution considérée, la période de référence court du 1er novembre 2020 au 31 octobre 2021.

La CPAM justifie que les ressources du foyer de Madame [L] [N] sur la période de référence étaient, en cumulé, de 53.812,15 euros, soit supérieures au plafond annuel d’attribution de la CSS pour un foyer de quatre personnes fixé à 18.985,00 euros sans participation financière, et à 25.630,00 euros avec participation financière. 

Par conséquent, sur la période considérée, Madame [L] [N] ne pouvait pas prétendre à la CSS, que ce soit avec ou sans participation financière. 

Compte tenu de ces éléments, c’est à bon droit que la CPAM a notifié sa décision d’annuler purement et simplement l’octroi de la CSS, dans la mesure où Madame [L] [N] ne justifiait pas d’un droit à la CSS, que ce soit avec ou sans participation financière, les revenus de son foyer dépassant largement les plafonds de ressources déterminés.

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article L. 861-3 du code de la sécurité sociale « Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit à la prise en charge, après application, le cas échéant, de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles dont elles bénéficient :
1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ; cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L. 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ;
2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;
3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. 

En l’espèce, la CPAM fait valoir qu’elle a pris en charge à 100 % les frais de santé, puisqu’elle a supporté le coût de la part complémentaire, mais qu’en raison de l’annulation de la CSS, Madame [L] [N] doit prendre à sa charge le ticket modérateur des soins dispensés sur la période litigieuse.

Sur ce, 

A l’aune des précédents développements, et dans la mesure où pour la période litigieuse la CSS a été annulée, Madame [L] [N] doit prendre à sa charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la part complémentaire jusqu’alors supportée par la CPAM, des soins dont elle a bénéficié ainsi que ses deux enfants du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022, qui s’élève à la somme de 3.434,96 euros.

Par conséquent, c’est à bon droit que la CPAM a notifié le17 janvier 2023 un indu d’un montant de 3.434,96 euros.

En annexe de l’indu, la CPAM justifiait des modalités de calcul de cet indu, avec un tableau récapitulatif des remboursement effectués à tort au titre de la part complémentaire des dépenses de santé dispensées pour la période du 8 décembre 2020 au 27 septembre 2022.

Madame [A] [N] ne conteste pas les modalités de calcul de cet indu, et qu’aucun élément au dossier ne justifie de le ramener à la somme de 1.500,00 euros, et encore moins de l’annuler.

Par conséquent, il sera fait droit à la demande reconventionnelle de la CPAM de condamnation de Madame [A] [N] à lui rembourser la somme de 3.434,96 euros, au titre de l’indu du 17 janvier 2023 relatif au coût de la part complémentaire des dépenses de santé prise en charge par la CPAM au titre de la CSS gratuite, dont elle a indûment bénéficié du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022.

Sur la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale « I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
[…]
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
[…]
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
[…]
VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat ».

Aux termes de l’article R. 147-6 du code de la sécurité sociale « Peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 114-17-1 :
1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l'aide médicale de l'Etat :
a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ; […] ».

Aux termes de l’article R. 147-6-1 du code de la sécurité sociale « La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les cas prévus au 2° de l'article R. 147-6. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° Une fois le plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l'article R. 147-6 ; […] ».

En l’espèce, la CPAM faisait valoir que le directeur a décidé de sanctionner Madame [L] [N] en raison d’un défaut de déclaration de son concubin et corrélativement, de l’ensemble des ressources du foyer, ayant entrainé l’attribution à tort de la CSS ainsi que la prise en charge indue de la part complémentaire de frais de santé. 

Sur ce, 

A l’unanimité de ses membres, la commission a proposé une pénalité financière de 1.700,00 euros, soit une somme en deçà du montant maximum (3.428,00 euros) prévu par l’article R. 147-6-1 du code de la sécurité sociale, en retenant la gravité des faits puisque Madame [L] [N] a dissimulé sa situation de concubinage, lui permettant notamment de bénéficier de la CSS depuis le 1er décembre 2020 ; l’évidente communauté d’intérêts eu égard à la souscription d’un contrat de prêt immobilier en juin 2020, aux termes duquel Madame [N] et Monsieur [Q] sont présentés comme concubins, pour l’achat en commun d’un bien immobilier ; le recrutement de 
Madame [N] par Monsieur [Q] en qualité de salariée d’un établissement de restauration rapide et la création par Monsieur [Q] d’une holding dont le siège est au domicile du couple, et considérant que la séparation géographique du couple n’a jamais mis un terme à la communauté d’intérêts.

Le tribunal observe qu’après avoir pris connaissance de l’avis émis par la commission, le directeur de la CPAM a décidé de ramener la pénalité à la somme de 1.500,00 euros.

Il ressort des éléments du dossier que Madame [L] [N] a volontairement manqué à ses obligations déclaratives, en omettant de déclarer auprès de la CAF, et a fortiori la CPAM, la reprise d’une vie maritale à compter du 25 mars 2020, et partant l’intégralité des ressources de son foyer, si bien que la matérialité ainsi que la qualification des faits reprochés à Madame [L] [N] sont établies.

Le tribunal rappelle que le fait de dissimuler un membre du foyer et ses ressources, aux fins d’obtenir indument le bénéfice de prestations, constitue un motif suffisamment grave justifiant le prononcé d’une pénalité financière.

Dès lors, quelles que soient les raisons qui ont conduit Madame [L] [N] à réaliser des omissions déclaratives quant à sa situation familiale et les revenus de son foyer, la récurrence de son comportement à l’égard de l’organisme social justifie la pénalité infligée tant dans son principe que son quantum.

Au regard de ces considérations, Madame [L] [N] sera déboutée de sa demande d’annulation de la pénalité, et il sera fait droit à la demande reconventionnelle de la CPAM de la Charente-Maritime de confirmation de la pénalité de 1.500,00 euros prononcée à son encontre, et de condamnation de Madame [L] [N] à la régler.

Sur les dépens

Madame [L] [N] succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens de l’instance, ce qui exclut de faire droit à sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile. 

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de La Rochelle, statuant publiquement, par décision contradictoire, rendue en premier ressort,

ORDONNE la jonction des instances enregistrées sous les numéros RG 23/00105 et 23/00211 sous le seul numéro RG 23/00105 ;

DEBOUTE Madame [L] [N] de l’intégralité de ses prétentions ; 

CONDAMNE Madame [L] [N] à rembourser à la CPAM la somme de 3.434,96 euros, au titre de l’indu notifié le 17 janvier 2023 relatif au coût de la part complémentaire des dépenses de santé prise en charge par la CPAM au titre de la CSS gratuite, dont elle a indûment bénéficié du 1er décembre 2020 au 30 novembre 2022 ; 

CONDAMNE Madame [L] [N] à payer à la CPAM la somme de 1.500,00 euros au titre de l’indu notifié le 20 juin 2023 relatif à la pénalité pour fraude ;

CONDAMNE Madame [L] [N] aux entiers dépens de l’instance.
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe les jour, mois et an susdits.

Le présent jugement a été signé par Monsieur Pierre MESNARD, président et par Madame Valérie JAGUENAUD, faisant fonction de greffière. 




LA GREFFIERE, LE PRESIDENT,

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R861-7, code de la securite sociale R861-4, code de procedure civile 368, code de la securite sociale L861-3, code de la securite sociale R861-3, code de la securite sociale L861-2, code de la securite sociale L911-7, code de la securite sociale R147-6, code general des impots 194, code de l'action sociale et des familles L251-1, code de l'action sociale et des familles R262-1, code de la securite sociale L861-1, code de l'action sociale et des familles L262-2, code de la construction et de l'habitation L821-1, code de l'action sociale et des familles R861-8, code de la securite sociale L114-17-1, code de la securite sociale R861-2, code de la securite sociale R147-6-1, code civil 373-2-9). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2026-07-08T21:19:36.837Z.