Tribunal judiciaire de Nîmes, CTX PROTECTION SOCIALE, 7 mai 2026, n° 25/00660
Exposé du litige
EXPOSE DU LITIGE Madame [H] [P] est bénéficiaire d’une pension d’invalidité catégorie 2 dont le service est assuré par la caisse primaire d’assurance maladie du Gard (la CPAM du Gard ou la caisse). Suivant certificat médical en date du 10 juin 2025, Madame [H] [P] a sollicité, auprès de la caisse, l’attribution d’une pension d’invalidité catégorie 3. Par requête du 9 août 2025, Madame [H] [P] a saisi le pôle social du tribunal judicaire de NIMES en contestation de la décision de rejet de sa contestation, rendue le 5 juin 2025, par la commission médicale de recours amiable (CMRA) portant sur le bénéfice d’une pension d’invalidité catégorie 3. Les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience du 5 mars 2026. Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, Madame [H] [P], représentée par son conseil, demande au tribunal, à titre principal, de : Annuler la décision de la CPAM du Gard du 12 juin 2025 ; Lui attribuer le bénéfice de l’invalidité 3ème catégorie ; A titre subsidiaire, elle demande au tribunal de : Désigner un médecin expert avec mission de déterminer si elle remplit les conditions pour bénéficier de l’invalidité 3ème catégorie. En tout état de cause, Madame [H] [P] sollicite la condamnation de la CPAM du Gard, au paiement de la somme de 1.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile. Au soutien de ses prétentions, elle fait essentiellement valoir que, si la CPAM reconnaît une réduction de sa capacité de travail supérieure à 50 %, l’assurée conteste en revanche l’appréciation de la caisse selon laquelle elle serait en mesure d’accomplir seule les actes ordinaires de la vie. Madame [H] [P] soutient être en situation de dépendance totale et permanente, nécessitant l’assistance constante d’un tiers. À cet égard, elle invoque un état de santé gravement altéré, caractérisé par de multiples pathologies lourdes et invalidantes, nécessitant des traitements contraignants, dont une oxygénothérapie continue. Elle souligne sa perte complète d’autonomie, se traduisant par une immobilisation en fauteuil roulant et l’impossibilité d’accomplir seule les actes essentiels de la vie quotidienne, prise en charge par son époux. La demanderesse fait en outre valoir qu’elle bénéficie d’une reconnaissance administrative de son handicap (AAH, PCH) et que les services de la MDPH ont constaté sa dépendance totale. Elle en déduit que sa situation répond aux conditions de l’invalidité de troisième catégorie, justifiant la réformation de la décision de la CPAM. Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard, représentée par l’un de ses salariés, demande au tribunal de : confirmer la décision de la [1] du 5 juin 202, notifiée le 12 juin 2025 ;rejeter la demande de condamnation, formulée à son encontre, au paiement de la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; débouter Madame [H] [P] de l’ensemble de ses demandes. A l'appui de ses prétentions, elle soutient substantiellement qu’elle ne conteste pas que l’assurée présente une réduction de sa capacité de travail supérieure à 50 %, justifiant son classement en catégorie 2. La caisse soutient toutefois que Madame [H] [P] n’est pas dans l’impossibilité d’accomplir seule les actes essentiels de la vie, condition nécessaire à l’octroi d’une pension d’invalidité troisième catégorie. La CPAM du Gard s’appuie sur les avis concordants du médecin conseil et de la commission médicale de recours amiable, lesquels concluent à l’absence de nécessité d’une assistance d’une tierce personne. Elle souligne que la [1] a statué après examen de l’ensemble des éléments médicaux produits, sans qu’aucun élément nouveau ne soit de nature à remettre en cause cette appréciation. La défenderesse rappelle que les prestations liées au handicap (AAH, PCH) répondent à des critères distincts de ceux de l’invalidité au sens du code de la sécurité sociale, et ne permettent pas, à elles seules, de caractériser la nécessité d’une tierce personne. Elle en déduit que les conditions légales de l’invalidité de troisième catégorie ne sont pas réunies. La décision a été mise en délibéré au 7 mai 2026.
Motifs
MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la pension d’invalidité Aux termes de l’article L.341-1 du code de la sécurité sociale : « L'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu'il percevait dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité ». L'article R. 341-2 du même code précise que, « pour l'application des dispositions de l'article L. 341-1 : 1°) l'invalidité que présente l'assuré doit réduire au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain ; 2°) le salaire de référence ne doit pas être supérieur au tiers de la rémunération normale mentionnée audit article ». L'article L. 341-3 du code de la sécurité sociale indique que : « l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle: 1°) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ; 2°) soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l'article L. 321-1 ; 3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ; 4°) soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme ». Suivant l'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale, « en vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit : 1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ; 2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ; 3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ». Selon l’article L341-4 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 21 décembre 1985, « En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit : 1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ; 2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ; 3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. » Aux termes de l’article 143 du code de procédure civile : « Les faits dont dépend la solution du litige peuvent, à la demande des parties ou d'office, être l'objet de toute mesure d'instruction légalement admissible. » Selon l’article R142-16 du code de la sécurité sociale, applicable depuis le 1er janvier 2019 : « La juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée. » En vertu de l’article R142-16-1 du même code, en vigueur depuis le 1er janvier 2020 : « L'expert ou le consultant commis pour éclairer la juridiction saisie est choisi sur l'une des listes dressées en application de l'article 2 de la loi n°° 71-498 du 29 juin 1971 ou, à défaut, parmi les médecins spécialistes ou compétents pour l'affection considérée. » Selon l’article 257 du code de procédure civile, applicable depuis le 1er janvier 1976 : « La consultation peut être prescrite à tout moment, y compris en conciliation ou au cours du délibéré. Dans ce dernier cas, les parties en sont avisées. La consultation est présentée oralement à moins que le juge ne prescrive qu'elle soit consignée par écrit. » En l’espèce, le 20 février 2025, le médecin-conseil de la caisse a estimé que l’état de santé de Madame [H] [P] ne justifiait pas l’attribution d’une pension d’invalidité catégorie 3. Cette décision a été confirmée par la commission médicale de recours amiable le 5 juin 2025, qui a considéré que : « La réduction de la capacité de travail et de gain demeure supérieure à 50%, l’assuré relève donc de l’invalidité de 2ème catégorie au 10/01/2025, toutefois, l’assuré n’est pas dans l’impossibilité d’exercer seul les actes essentiels de la vie et ne justifie pas la majoration pour l’assistance d’une tierce personne : rejet catégorie 3. » L’assurée qui conteste les décisions de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard et de la commission médicale de recours amiable fait état d’une pluralité de pathologies. Elle verse d’ailleurs aux débats un certificat médical rédigé par un médecin généraliste, le Docteur [E] [R], qui confirme l’existence de multiples pathologies, ce qui pourrait laisser penser que Madame [H] [P] est dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Ce certificat milite en outre dans le sens d’une « dégradation de son état de santé qui peut permettre la réévaluation de la catégorie de son invalidité ». L’assurée produit donc un commencement de preuve qui justifie le prononcé d’une mesure de consultation afin d’éclairer le tribunal sur l’existence d’un état d’invalidité rendant Madame [H] [P] absolument incapable d'exercer une profession et la mettant dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie à la date de sa demande soit le 10 janvier 2025. Tenant compte de ces éléments, il convient d’ordonner une consultation clinique avant dire droit - selon les modalités prévues au dispositif du présent jugement - afin d’éclairer le tribunal sur l’existence d’un état d’invalidité rendant Madame [H] [P] absolument incapable d'exercer une profession et la mettant dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie à la date de sa demande soit le 10 janvier 2025. Les autres demandes ainsi que les dépens seront réservés.
Dispositif
PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe, après en avoir délibéré et en premier ressort : AVANT DIRE DROIT, ORDONNE une mesure de consultation médiale au cabinet du médecin ; DESIGNE, pour y procéder, le : Docteur : [J] [D] exerçant la mesure d'instruction au sein du cabinet médical du conseil de prud'hommes de Nîmes ([Adresse 3]) Avec pour mission de : Prendre connaissance du dossier médical complet de l’assuré et, en tant que de besoin, se faire communiquer par tout tiers détenteur les pièces médicales nécessaires à la consultation .Examiner Madame [H] [P] ;POUR : Décrire les pathologies médicalement constatées chez Madame [H] [P] à la date de la demande du 10 janvier 2025 ; Dire si Madame [H] [P] présente un état d’invalidité la rendant absolument incapable d'exercer une profession et la mettant dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie justifiant le bénéfice d’une pension d’invalidité 3ème catégorie à la date de sa demande soit le 10 janvier 2025 ; Donner toute information et faire toute remarque susceptible de favoriser la résolution du présent litige ; RAPPELLE aux parties qu'elles doivent remettre sans délai au médecin consultant tous les documents qu'il estime utile à l'accomplissement de sa mission ; DIT qu'aux termes de la consultation, le médecin consultant exposera son pré-rapport aux parties, recueillera leurs observations et dires éventuels, y répondra et déposera son rapport définitif au greffe ; RAPPELLE que les frais de consultation sont tarifés et seront pris en charge par la [2] sur présentation d'une facture ; RENVOIE à l’audience de consultation médicale hors audience 11 SEPTEMBRE 2026 à 10h00 ; RENVOIE à l’audience de plaidoirie 10 DECEMBRE 2026 à 09h00 ; DIT que la notification du présent jugement vaudra convocation des parties qui devront se présenter à ces audiences, dans les locaux du Pôle social de [Localité 4] ([Adresse 4]), aux dates et heures susvisées ; RESERVE l’ensemble des demandes et les dépens. Le présent jugement a été signé par la présidente et le greffier. LE GREFFIER LA PRESIDENTE
Texte intégral
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE Dossier N° : N° RG 25/00660 - N° Portalis DBX2-W-B7J-LE5T AFFAIRE : [H] [P] C/ CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD Copie exécutoire délivrée à [H] [P] et à CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD Copie certifiée conforme délivrée à : Me Marina OTTAN JUGEMENT RENDU LE 07 MAI 2026 RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Au nom du peuple français DEMANDERESSE Madame [H] [P] née le 31 Décembre 1968 à [Localité 1] demeurant [Adresse 1] [Localité 2] représentée par Me Marina OTTAN, avocat au barreau de MONTPELLIER DÉFENDERESSE CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD, dont le siège social est sis [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Madame [U], selon pouvoir du Directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard, Monsieur [G] [Y], en date du 18 février 2026 Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Jean-Pierre FERNANDEZ, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Thomas MENDES, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l'audience du 05 Mars 2026, a mis l'affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l'audience du 07 Mai 2026, date à laquelle Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Jean-Pierre FERNANDEZ, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Thomas MENDES, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ; EXPOSE DU LITIGE Madame [H] [P] est bénéficiaire d’une pension d’invalidité catégorie 2 dont le service est assuré par la caisse primaire d’assurance maladie du Gard (la CPAM du Gard ou la caisse). Suivant certificat médical en date du 10 juin 2025, Madame [H] [P] a sollicité, auprès de la caisse, l’attribution d’une pension d’invalidité catégorie 3. Par requête du 9 août 2025, Madame [H] [P] a saisi le pôle social du tribunal judicaire de NIMES en contestation de la décision de rejet de sa contestation, rendue le 5 juin 2025, par la commission médicale de recours amiable (CMRA) portant sur le bénéfice d’une pension d’invalidité catégorie 3. Les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience du 5 mars 2026. Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, Madame [H] [P], représentée par son conseil, demande au tribunal, à titre principal, de : Annuler la décision de la CPAM du Gard du 12 juin 2025 ; Lui attribuer le bénéfice de l’invalidité 3ème catégorie ; A titre subsidiaire, elle demande au tribunal de : Désigner un médecin expert avec mission de déterminer si elle remplit les conditions pour bénéficier de l’invalidité 3ème catégorie. En tout état de cause, Madame [H] [P] sollicite la condamnation de la CPAM du Gard, au paiement de la somme de 1.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile. Au soutien de ses prétentions, elle fait essentiellement valoir que, si la CPAM reconnaît une réduction de sa capacité de travail supérieure à 50 %, l’assurée conteste en revanche l’appréciation de la caisse selon laquelle elle serait en mesure d’accomplir seule les actes ordinaires de la vie. Madame [H] [P] soutient être en situation de dépendance totale et permanente, nécessitant l’assistance constante d’un tiers. À cet égard, elle invoque un état de santé gravement altéré, caractérisé par de multiples pathologies lourdes et invalidantes, nécessitant des traitements contraignants, dont une oxygénothérapie continue. Elle souligne sa perte complète d’autonomie, se traduisant par une immobilisation en fauteuil roulant et l’impossibilité d’accomplir seule les actes essentiels de la vie quotidienne, prise en charge par son époux. La demanderesse fait en outre valoir qu’elle bénéficie d’une reconnaissance administrative de son handicap (AAH, PCH) et que les services de la MDPH ont constaté sa dépendance totale. Elle en déduit que sa situation répond aux conditions de l’invalidité de troisième catégorie, justifiant la réformation de la décision de la CPAM. Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard, représentée par l’un de ses salariés, demande au tribunal de : confirmer la décision de la [1] du 5 juin 202, notifiée le 12 juin 2025 ;rejeter la demande de condamnation, formulée à son encontre, au paiement de la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; débouter Madame [H] [P] de l’ensemble de ses demandes. A l'appui de ses prétentions, elle soutient substantiellement qu’elle ne conteste pas que l’assurée présente une réduction de sa capacité de travail supérieure à 50 %, justifiant son classement en catégorie 2. La caisse soutient toutefois que Madame [H] [P] n’est pas dans l’impossibilité d’accomplir seule les actes essentiels de la vie, condition nécessaire à l’octroi d’une pension d’invalidité troisième catégorie. La CPAM du Gard s’appuie sur les avis concordants du médecin conseil et de la commission médicale de recours amiable, lesquels concluent à l’absence de nécessité d’une assistance d’une tierce personne. Elle souligne que la [1] a statué après examen de l’ensemble des éléments médicaux produits, sans qu’aucun élément nouveau ne soit de nature à remettre en cause cette appréciation. La défenderesse rappelle que les prestations liées au handicap (AAH, PCH) répondent à des critères distincts de ceux de l’invalidité au sens du code de la sécurité sociale, et ne permettent pas, à elles seules, de caractériser la nécessité d’une tierce personne. Elle en déduit que les conditions légales de l’invalidité de troisième catégorie ne sont pas réunies. La décision a été mise en délibéré au 7 mai 2026. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la pension d’invalidité Aux termes de l’article L.341-1 du code de la sécurité sociale : « L'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu'il percevait dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité ». L'article R. 341-2 du même code précise que, « pour l'application des dispositions de l'article L. 341-1 : 1°) l'invalidité que présente l'assuré doit réduire au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain ; 2°) le salaire de référence ne doit pas être supérieur au tiers de la rémunération normale mentionnée audit article ». 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Suivant l'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale, « en vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit : 1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ; 2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ; 3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ». 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Elle verse d’ailleurs aux débats un certificat médical rédigé par un médecin généraliste, le Docteur [E] [R], qui confirme l’existence de multiples pathologies, ce qui pourrait laisser penser que Madame [H] [P] est dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Ce certificat milite en outre dans le sens d’une « dégradation de son état de santé qui peut permettre la réévaluation de la catégorie de son invalidité ». L’assurée produit donc un commencement de preuve qui justifie le prononcé d’une mesure de consultation afin d’éclairer le tribunal sur l’existence d’un état d’invalidité rendant Madame [H] [P] absolument incapable d'exercer une profession et la mettant dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie à la date de sa demande soit le 10 janvier 2025. Tenant compte de ces éléments, il convient d’ordonner une consultation clinique avant dire droit - selon les modalités prévues au dispositif du présent jugement - afin d’éclairer le tribunal sur l’existence d’un état d’invalidité rendant Madame [H] [P] absolument incapable d'exercer une profession et la mettant dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie à la date de sa demande soit le 10 janvier 2025. Les autres demandes ainsi que les dépens seront réservés. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe, après en avoir délibéré et en premier ressort : AVANT DIRE DROIT, ORDONNE une mesure de consultation médiale au cabinet du médecin ; DESIGNE, pour y procéder, le : Docteur : [J] [D] exerçant la mesure d'instruction au sein du cabinet médical du conseil de prud'hommes de Nîmes ([Adresse 3]) Avec pour mission de : Prendre connaissance du dossier médical complet de l’assuré et, en tant que de besoin, se faire communiquer par tout tiers détenteur les pièces médicales nécessaires à la consultation .Examiner Madame [H] [P] ;POUR : Décrire les pathologies médicalement constatées chez Madame [H] [P] à la date de la demande du 10 janvier 2025 ; Dire si Madame [H] [P] présente un état d’invalidité la rendant absolument incapable d'exercer une profession et la mettant dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie justifiant le bénéfice d’une pension d’invalidité 3ème catégorie à la date de sa demande soit le 10 janvier 2025 ; Donner toute information et faire toute remarque susceptible de favoriser la résolution du présent litige ; RAPPELLE aux parties qu'elles doivent remettre sans délai au médecin consultant tous les documents qu'il estime utile à l'accomplissement de sa mission ; DIT qu'aux termes de la consultation, le médecin consultant exposera son pré-rapport aux parties, recueillera leurs observations et dires éventuels, y répondra et déposera son rapport définitif au greffe ; RAPPELLE que les frais de consultation sont tarifés et seront pris en charge par la [2] sur présentation d'une facture ; RENVOIE à l’audience de consultation médicale hors audience 11 SEPTEMBRE 2026 à 10h00 ; RENVOIE à l’audience de plaidoirie 10 DECEMBRE 2026 à 09h00 ; DIT que la notification du présent jugement vaudra convocation des parties qui devront se présenter à ces audiences, dans les locaux du Pôle social de [Localité 4] ([Adresse 4]), aux dates et heures susvisées ; RESERVE l’ensemble des demandes et les dépens. 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