Cour d'appel d'Aix-en-Provence, Chambre 4-8, 16 décembre 2022, n° 21/11165

Chronologie de l'affaire

• 16 décembre 2022 · Cour d'appel d'Aix-en-Provence · Autre (cette décision)
• 27 février 2025 · Cour de cassation · Rejet (suite)

Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE





La société [3], dont l'activité est le commerce de détail d'articles médicaux et orthopédiques en magasin spécialisé, met sur prescription médicale à disposition du matériel médical soit de patients soit de prestataires de services médicaux, et notamment du matériel de perfusion à domicile, permettant la nutrition artificielle, l'assistance respiratoire ou l'insulinothérapie d'assurés sociaux malades, qu'elle facture ensuite et que la caisse lui rembourse en qualité de tiers payant. 



Les matériels et produits remboursables figurent sur la nomenclature de la liste des produits et prestations dite LPP, laquelle mentionne un code et une description pour chaque matériel et prestation et le montant remboursable.



Après avoir fait usage de son droit à communication et procédé à un contrôle de facturations portant sur les années 2014 et 2015, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a adressé par lettre recommandée avec avis de réception en date du 04 novembre 2016 à la société [3], un courrier portant constat d'anomalies relatives à 47 356 sets de remplissage indûment facturés.



La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a ensuite notifié à la société [3] par lettres recommandées avec avis de réception en date des:

* 30 janvier 2017, une notification de payer portant sur un montant de 240 529.38 euros indûment facturés pour 47 616 dispositifs, 

* 18 mai 2017, une mise en demeure de payer la somme de 205 246.89 euros pour non-respect des dispositions prévues par la liste des produits et prestations (dite LPP) concernant le remboursement des perfuseurs de précision volumétrique (code LPP 1135305).



Après rejet le 1er août 2017 par la commission de recours amiable de sa contestation du recouvrement de l'indu précité, la société [3] a saisi le 04 octobre 2017 le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône.



La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a également saisi le 1er décembre 2017 (vérifier date tribunal judiciaire dit 15.11.17 et intimée dit 5.12.17) le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône aux fins d'obtenir condamnation de la société au paiement de l'indu.



Par jugement en date du 18 juin 2021, le tribunal judiciaire de Marseille, pôle social, a:

* infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône du 1er août 2017,

* débouté la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône de sa demande en paiement de la somme de 240 529.38 euros au titre du recouvrement d'un indu d'anomalies de facturations notifié le 30 janvier 2017 pour non-respect par la société [3] des dispositions prévues par la liste des produits et prestations dans le cadre d'un contrôle de facturations pour les années 2014 et 2015 et relatif au remboursement de perfuseurs de précision volumétrique, 

* dit n'y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, 

* dit que la caisse primaire d'assurance maladie sera tenue au paiement des dépens de l'instance. 



La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a relevé régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.



En l'état de ses conclusions n°2 visées par le greffier le 09 novembre 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône sollicite l'infirmation du jugement entrepris et demande à la cour de:

* confirmer la décision rendue par la commission de recours amiable en date du 1er août 2017, 

* confirmer la notification d'indu en date du 30 janvier 2017, 

* condamner la société [3] à lui rembourser la somme de 240 529.38 euros, 

* condamner la société [3] au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens. 

 



En l'état de ses conclusions en réplique et récapitulatives visées par le greffier le 09 novembre 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la société [3] sollicite la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour de:

* prononcer la nullité des opérations de contrôle, 

* prononcer la nullité de l'audition du 19 juillet 2016 de Mme [R] [X], 

* rejeter les demandes de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, 

* condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

*condamner la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux entiers dépens.

Motifs

MOTIFS



Par applications combinées des articles 4 et 954 du code de procédure civile, l'objet du litige est déterminé par les prétentions respectives des parties et la cour ne statue que sur les prétentions énoncées aux dispositifs de leurs conclusions et n'examine les moyens au soutien de celles-ci que s'ils sont invoqués dans la discussion.



Ne constituent pas une prétention les demandes de 'dire et juger' en ce qu'elles énoncent en réalité un moyen. 



* sur la régularité des opérations de contrôle:



L'article L.114-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable dispose que les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire (...).



Aux termes de l'article L.162-1-20 du code de la sécurité sociale, les agents assermentés et agréés des organismes locaux d'assurance maladie mentionnés à l'article L.114-10 peuvent réaliser leurs vérifications et enquêtes administratives sur pièces et sur place aux fins d'obtenir communication des documents et informations mentionnés à l'article L.114-19. A cet effet, ils doivent être reçus dans les établissements de santé ou par toute autre personne physique ou morale autorisée à délivrer les produits ou les prestations de services et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L.165-1 et L.162-17 aux bénéficiaires mentionnés au 1° du I de l'article L. 114-17-1, sous réserve qu'ils aient avisé la personne concernée dans un délai et dans des formes définis par décret en Conseil d'Etat et, notamment, qu'ils l'aient informée de son droit de se faire assister pendant les vérifications ou l'enquête administrative du conseil de son choix.

Lorsque les vérifications ou l'enquête administrative ont pour objet des faits (de fraude) relevant du VII du même article L. 114-17-1, cette information préalable n'est pas requise.



Il résulte de l'article L.114-19 3° du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2016.1827 en date du 23 décembre 2016, que le droit de communication permet d'obtenir (sous peine de sanctions pénales), sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires aux agents de contrôle des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment à des tiers ou des prestations recouvrables sur la succession.

Ce droit s'exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s'accompagner de la prise immédiate d'extraits et de copies.



Les documents et informations sont communiqués à titre gratuit dans les trente jours qui suivent la réception de la demande.



Aux termes de l'article L.114-20 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, sans préjudice des autres dispositions législatives applicables en matière d'échanges d'informations, le droit de communication défini à l'article L. 114-19 est exercé dans les conditions prévues et auprès des personnes mentionnées à la section 1 du chapitre II du titre II du livre des procédures fiscales à l'exception des personnes mentionnées aux articles L. 82 C, L. 83 A, L. 84, L. 84 A, L. 91, L. 95 et L. 96 B à L. 96 F.



Enfin, l'article R.114-18 du code de la sécurité sociale stipule que:

I.-Les agents chargés du contrôle, assermentés et agréés, des organismes locaux d'assurance maladie mentionnés à l'article L. 114-10 procèdent à toutes vérifications sur pièces et sur place portant sur l'exactitude des déclarations, attestations et justificatifs de toute nature fournis par les assurés sociaux en vue de bénéficier ou de faire bénéficier des prestations servies au titre des assurances maladie, maternité, accidents du travail, maladies professionnelles, invalidité, décès, de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat. (...)

III.-Lorsque les vérifications portent, en application de l'article L.162-1-20, sur les médicaments, les dispositifs médicaux, les produits ou les prestations de service et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L.162-17 et L.165-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie adresse à l'établissement de santé ou à la personne physique ou morale un avis qui mentionne la date et l'heure du contrôle, l'objet des vérifications ou de l'enquête ainsi que la possibilité pour l'établissement ou la personne physique ou morale de se faire assister du conseil de son choix pendant les vérifications ou l'enquête administrative. Cet avis transmis par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception doit parvenir au moins quinze jours avant la date de la première visite.

L'envoi de cet avis ne s'applique pas aux vérifications ou à l'enquête qui ont pour objet des faits relevant du VII de l'article L. 114-17-1 (faits de fraude).

A l'issue du contrôle sur place, les agents chargés du contrôle communiquent à l'établissement ou à la personne physique ou morale un document daté et signé conjointement mentionnant l'objet du contrôle, le nom et la qualité des agents chargés du contrôle ainsi que les documents consultés et communiqués. En cas de refus de signature par l'établissement ou la personne contrôlée, les agents susmentionnés consignent ce fait dans un procès-verbal.

IV.-Les agents chargés du contrôle peuvent, dans le cadre des investigations mentionnées aux I, II et III, réclamer à la personne physique ou morale contrôlée ou à l'établissement contrôlé la communication de tout document, ou copie de document, nécessaire à l'exercice du contrôle dès lors qu'il n'est pas porté atteinte au respect du secret médical. Dans ce dernier cas, les documents sont adressés ou remis au praticien-conseil.



Au visa des articles L.114-10, R.114-18 et R.243-29 du code de la sécurité sociale la société soutient que la caisse a violé:

* le principe de loyauté en lui cachant le véritable objet des échanges en lui faisant accroire qu'ils procédaient d'une volonté légitime de connaître de son fonctionnement alors qu'il s'agissait d'un contrôle sur pièces, le rendez-vous du 19 juillet 2016 ayant donné lieu à établissement d'un procès-verbal d'audition du 16 juillet 2019 (sic), suivi de l'envoi d'une correspondance du 04 novembre 2016 recommandée avec avis de réception, à laquelle elle a répondu par lettre recommandée avec avis de réception du 16 novembre 2016.

Elle ajoute que début mai 2017 la caisse primaire d'assurance maladie a récupéré sur son compte la somme de 38 389.43 euros au titre de l'indu qu'elle estimait avoir payé sur les produits Dosiflow pour être non remboursables, puis lui a adressé une mise en demeure en date du 18 mai 2017 portant sur la somme de 205 246.89 euros et que suite à sa contestation par lettre recommandée avec avis de réception en date du 23 mai 2017 faisant état de ce qu'elle n'avait pas reçu la notification de payer du 30 janvier 2017, la caisse a accusé par courriel du 02 juin 2017 réception de sa correspondance du 23 mai 2017 en la qualifiant de recours devant la commission de recours amiable et lui a donné copie de la notification de payer du 30 janvier 2017 en l'informant procéder à la demande de remboursement de toutes prestations indûment récupérées au titre de l'indu s'élevant à 129 571.84 euros et que dans l'attente d'une décision, l'indu est suspendu, en ne retenant qu'une seule anomalie liée au matériel Dosiflow qu'elle estimait ne pas correspondre à la définition de perfuseur de précision volumétrique, défini sous la référence 1135305 de la liste LPP, mais à celle de perfuseur, appareil stérile non réutilisable, relevant de la référence 1186923 de la liste LPP, 

* le principe de la contradiction et ses droits de la défense notamment lors de l'audition du 19 juillet 2016, en faisant sciemment choix d'obtenir au visa d'un droit de communication des pièces et informations qu'elle aurait dû obtenir au visa de son droit à contrôle, et relève que:

- la lettre du 31 mars 2016 de la caisse intitulée 'exercice du droit de communication' ne contient aucune information de la décision de la caisse d'engager un contrôle,

- la caisse n'a jamais visé les mêmes bases légales sur lesquelles elle opérait réellement,

- ne l'a jamais prévenue préalablement sur les conséquences possibles des échanges intervenus,

- elle n'a jamais reçu d'avis de contrôle lui précisant la date et l'heure de celui-ci, l'objet des vérifications ou de l'enquête et la possibilité de se faire assister par un conseil de son choix comme de refuser de signer tous documents.

Elle soutient que le droit de communication ne peut s'effectuer que dans le cadre d'un contrôle opéré à l'encontre d'un tiers.



L'appelante réplique que la procédure de contrôle est régulière. 

Elle conteste le grief de manquement à la loyauté en soutenant que la société ne pouvait ignorer qu'elle souhaitait procéder à un contrôle de la facturation, son courrier du 31 mars 2016 sollicitant dans le cadre de l'exercice de son droit de communication et au visa des articles L.114-19 et L.114-20 copie des factures d'achats des produits précisément listés sur les années 2014 et 2015, et mentionnant qu'elle peut obtenir communication des documents et informations nécessaires au contrôle de la situation des personnes morales. Elle ajoute que sa nouvelle demande du 13 mai 2016, tout aussi explicite, vise les articles L.114-19 et L.114-20 du code de la sécurité sociale ainsi que les articles L.83 et L.85 du livre des procédures fiscales.

Elle souligne que l'accusé de réception remis lors de la remise en main propre des documents demandés précise qu'il est signé par l'inspecteur du service des investigations et que la convocation transmise le 27 juin 2016 pour le 19 juillet 2016, fait référence au contrôle administratif concernant les factures d'achat précédemment demandées. 

De même, elle conteste la violation du principe du contradictoire qui lui est reprochée, soulignant qu'il ne s'agit pas d'une enquête pénale et qu'elle n'avait pas l'obligation d'informer la société de la possibilité de se faire assister par un conseil et que l'audition du 19 juillet 2016 est régulière. 

Enfin, elle soutient que le droit de communication n'est pas réservé au contrôle opéré à l'encontre d'un tiers.



En l'espèce, la caisse a adressé à la société deux demandes en date des 31 mars 2016 et 13 mai 2016, la première par lettre recommandée avec avis de réception dont il a été accusé réception le 11 avril 2016, établies sur un formulaire mentionnant dans un encadré et en gras 'exercice du droit de communication', aux fins d'obtenir copie de factures d'achat pour les années 2014 et 2015 des produits qu'elle liste précisément dans un tableau en indiquant les codes LPP.



Ces demandes, mentionnent expressément qu'elles sont exercées conformément aux dispositions des articles L.114-19 et L.114-20 du code de la sécurité sociale, permettant aux 'organismes de sécurité sociale d'obtenir communication des documents et informations nécessaires au contrôle de la situation des personnes morales ayant la qualité de commerçants' et mentionnent en outre que le refus opposé constitue un délit pénal.



Il s'ensuit que la société ne pouvait effectivement se méprendre sur le cadre dans lequel la demande de communication de factures lui était adressée, et la cour relève qu'il résulte de sa pièce 2, que la demande complémentaire du 13 mai 2016 lui a été transmise par courriel du même jour qu'elle verse aux débats. 



Il est en outre établi que les copies des factures demandées ont été remises en main propre, que cette remise est matérialisée par un accusé de réception en date du 24 mai 2016, signé et au nom de 'l'inspecteur service investigations' de la caisse primaire d'assurance maladie. 



Il s'ensuit que ces demandes de communication n'ont pas été faites dans le cadre d'un contrôle sur place, mais pour la première par lettre recommandée avec avis de réception et pour la seconde par courriel et que les dispositions de l'article L.162-1-20 du code de la sécurité sociale exigeant l'envoi par l'organisme d'un avis préalable ne sont pas applicables en l'espèce, la caisse n'ayant pas exercé son droit de communication dans le cadre d'un contrôle sur place.



La société n'est pas davantage fondée à invoquer la violation des dispositions précitées de l'article R.114-18 du code de la sécurité sociale, relatives à l'envoi de l'avis en cas de contrôle avec vérifications sur pièces et sur place alors qu'il ne résulte pas des éléments soumis à l'appréciation de la cour, que la caisse a procédé le 19 juillet 2016 à des vérifications sur place c'est à dire dans les locaux de la société. 



Il résulte du courriel en date du 27 juin 2016 adressé par l'inspecteur de la caisse primaire d'assurance maladie à la société, convocation de celle-ci 'dans le cadre d'un contrôle administratif concernant les factures d'achats (...) que nous vous avions réclamées pour les années 2014 et 2015" le mardi 19 juillet 2016 à 9 heures dans les locaux de la caisse, et il lui est demandé de venir 'avec les catalogues des grossistes avec lesquels la société a travaillé en 2014 et 2015 (comportant les codes LPP associés aux produits vendus) ainsi que (son) stock aux 31/12/2013, 1/12/2014 et 31/12/2015".



Le procès-verbal d'audition en date du 19 juillet 2016, non point de Mme [R] [X], mais du gérant de la société (M. [K] [L]), établi sur 14 pages mentionne les questions et réponses données portant sur les facturations des codes LPP.



La cour constate que par courriel en date du 29 juin 2016 ayant pour objet 'préparation RDV C.P.A.M 19/07/16" l'inspecteur de la caisse avait adressé des informations précises sur les 4 codes LPP devant être abordés ainsi que sur les produits associés utilisés, en demandant de comptabiliser le nombre exact facturé à l'assurance maladie. 



S'il est exact que ce procès-verbal ne mentionne pas de notification de droits, pour autant il n'est pas établi dans le cadre d'une enquête pénale.



Il recueille les explications données par le gérant de la société sur les codes utilisés, au regard des documents précédemment communiqués, en ayant été préalablement avisé des points sur lesquels il serait entendu et la cour constate que par courriel en date du 07 juillet 2016, la société a transmis un certain nombre d'éléments de réponse sur lequel le gérant a aussi été entendu le 19 juillet 2016, puis a procédé dans les suites de cette audition, le même jour à une transmission complémentaire toujours par courriel.



Du reste, il est reconnu par la société qu'à la suite de cette audition, la caisse n'a retenu des anomalies de facturations que pour un seul code LPP alors que lors de l'audition du 19 juillet 2016, 4 codes LPP utilisés pour les facturations ont donné lieu à des questions et explications de sa part.



Ce procès-verbal s'inscrit en conséquence dans le cadre d'un échange contradictoire avant la décision de la caisse et l'envoi du courrier daté du 04 novembre 2016 de 'constat d'anomalies suite à étude administrative' dans le cadre duquel il est indiqué à la société la possibilité de faire des observations écrites dans le délai de quinze jours à réception du courrier.



La société procède par confusion avec les procédures de contrôle diligentées par l'URSSAF en invoquant la violation de l'article R.243-29 du code de la sécurité sociale, d'autant qu'il n'y a pas eu en l'espèce de contrôle sur place. 



En l'absence de violation des dispositions sus-rappelées, la société est mal fondée en ses moyens tenant à l'irrégularité de la procédure de contrôle et doit être déboutée de ses demandes d'annulation de la procédure de contrôle ainsi que de l'audition du 19 juillet 2016.



* sur l'indu:



Aux termes de l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction antérieure au 1er janvier 2019 applicable en l'espèce, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel (...), des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation (...).



L'article R.165-1 du code de la sécurité sociale stipule que les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L.4311-1 et L.4321-1 et au 6° de l'article R.4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L.165-1 du présent code et dénommée "Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé". (...) L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge (...)



La caisse soutient que les dispositifs de perfusion ont été facturés comme des perfuseurs à précision volumétrique, correspondant au code 1135305 de la liste des produits et prestations remboursables alors qu'ils ne comprennent pas les spécifications techniques prévues pour ces perfuseurs par la liste réglementaire et devait l'être sous le code 1186923. 

Tout en reconnaissant que le libellé des conditions de prise en charge des perfuseurs à précision volumétrique ne rappelle pas les spécifications techniques de ces appareillages, elle soutient qu'il n'est pas sérieusement discutable que ce type de perfuseur remboursable sous le code 1135305 est un appareil permettant la diffusion des médicaments 'comprenant un réservoir gradué semi-rigide, de 100 à 150 ml, une tubulure d'entrée et une tubulure de sortie avec un système de clampage' selon la définition contenue dans la partie spécifications techniques de la liste des produits et prestations remboursables alors que le perfuseur 'Dosi-flow3" facturé sous le code 

1135305, s'il a une roulette de réglage du débit, n'a pas le réservoir gradué en amont de la chambre à gouttes, permettant de contrôler avec précision le volume de médicaments à administrer. 

Elle conteste qu'il puisse être tiré des lettres du ministère et du comité économique des produits de santé, qui ne constituaient pas des circulaires ni des lignes directives générales de l'administration susceptibles d'avoir des effets notables sur les droits, une portée réglementaire et conteste également avoir un temps considéré que les perfuseurs Dosiflow 3 pouvaient faire l'objet d'un remboursement au titre de la rubrique des perfuseurs volumétriques au sens de la LPP, soutenant n'avoir pu détecter l'erreur de facturation des perfuseurs Dosiflow. Elle souligne n'exercer aucun contrôle a priori des facturations qui lui sont présentées.

Elle ajoute que le principe de légalité, consubstantiel à l'état de droit et rattaché, comme la sécurité juridique, à l'article 16 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789, commande de faire primer la conformité de l'action de l'administration à la règle de droit et ne permet pas de se prévaloir d'une doctrine illégale de l'administration ni, a fortiori, de demander au juge de donner application à une doctrine illégale.



La société réplique que la qualification de perfuseur de précision volumétrique du dispositif 'Dosiflow3" est acquise depuis 1999, en se prévalant de la correspondance du chef de bureau du Ministère de l'emploi et de la solidarité, de la correspondance du comité économique des produits de santé du 18 septembre 2001 et de l'attestation du fournisseur en date du 09 novembre 2016. Elle soutient que la position explicite du ministère a été diffusée auprès des acteurs de la distribution sans jamais être remise en cause par les autorités de tutelle et qu'il y a eu acceptation tacite sur l'ensemble du territoire.

Elle se prévaut de la fiche fournisseur pour soutenir que les 47 616 appareils de perfusions dénommés 'Dosiflow3" vendus en 2014 et 2015 contenaient en amont la chambre goutte à goutte, une molette graduée permettant le réglage précis du produit administré sous perfusion et ajoute que si cette fiche technique qui date de mai 2017 ne mentionne pas le code LPP 1135305 c'est parce que celui-ci est arrivé à fin de validité au 1er mai 2016, alors que l'indu porte sur les années 2014 et 2015.

Elle ajoute que la définition LPP du perfuseur de précision volumétrique ne précise pas qu'il doit avoir un réservoir gradué

Invoquant le principe de confiance légitime, elle soutient qu'il ne peut y avoir remise en cause de la qualification des dispositifs Dosiflow pour soutenir que cette pratique (de prise en charge durant plusieurs années) doit être considérée comme une décision implicite 



En l'espèce, le code de la liste des produits et des prestations 1135305 correspond à des perfuseurs de précision volumétrique non réutilisables ainsi désignés:

' PERFUSION, PERFUSEUR DE PRECISION VOLUMETRIQUE NON REUTILISABLE, ACHAT

Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Appareillage pour maladies chroniques nécessitant des perfusions continues à domicile: perfuseur de précision volumétrique non réutilisable, à l'achat. 

La prise en charge est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de traitement et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur. 

La prise en charge est effectuée après consultation ou hospitalisation auprès d'un service spécialisé dans l'accueil des patients atteints des maladies sous-citées permettant d'assurer l'éducation du malade ou de sa famille à l'utilisation de ce mode de traitement à domicile. 

La prise en charge du perfuseur est assurée pour l'administration: 

- de chimiothérapie anticancéreuse, 

- d'antibiothérapie pour maladies au long cours chroniques récidivantes, 

- de traitement antiviral et antifongique des malades immunodéprimés, 

- de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale, - de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d'hypertension artérielle pulmonaire primitive, 

- de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées'. 



Les matériels ainsi spécifiés sur la liste des produits et des prestations dite LPP ainsi que leurs conditions de prise en charge sont d'interprétation stricte pour leur prise en charge par l'assurance maladie.



Si en cause d'appel la société allègue, contrairement à ce qui a été retenu par les premiers juges, que les perfuseurs 'Dosiflow3" facturés comportaient la chambre goutte à goutte, une molette graduée permettant le réglage précis du produit administré sous perfusion alors que la caisse a soutient qu'ils n'étaient pas équipés d'un réservoir gradué en amont de la chambre à gouttes, permettant de contrôler avec précision le volume de médicaments à administrer, la cour constate que:

* la fiche fournisseur dont se prévaut la société qui mentionne effectivement dans son descriptif la présence d'une 'mallette graduée de 5 à 250 ml/h' est datée du 05/2017, 

* les deux références catalogue sont 'régulateur de débit Dosiflow 3- FRA+perfuseur et/sans site d'injection' ayant pour références respectives 201107 et 201108 alors que l'indu porte sur des facturations en 2014 et en 2015,

* l'attestation fournisseur Sept InMed du 09 novembre 2016, est dépourvue de caractère probant, en ce que celui-ci y affirme péremptoirement que ses régulateurs de débit Dosiflow 3 références 201108 et 201551 sont conformes à la description des lignes génériques du code LPP 1135305 jusqu'au 1er mai 2016, date de fin de validité de ce code LPP, alors qu'il n'a aucune qualité pour ce faire,

* la société ne justifie nullement par les factures de son fournisseur correspondantes que les perfuseurs concernés par l'indu étaient équipés d'un réservoir gradué, alors que l'attestation du 09 novembre 2016 n'en fait pas mention. 



Elle ne justifie pas davantage, au soutien de son moyen tiré de la violation du principe de confiance légitime, de précédents contrôles de facturations portant sur ce type de perfuseurs et par conséquent d'une pratique admise pendant plusieurs années par la caisse sur la facturation de régulateurs de débit Dosiflow 3 en code LPP 1135305.



Il est par ailleurs exact que les contrôle de facturations, sont tous réalisés a posteriori, et il incombe à la société de démontrer qu'un précédent contrôle a porté sur ce type de facturations sans que soit relevé un indu.



La société ne peut pas davantage se prévaloir utilement de documents dépourvus de valeur normative (lettre du 30 novembre 1999 du chef de bureau de la tarification qui n'est pas davantage une lettre circulaire publiée, correspondance du comité économique des produits de santé du 18 septembre 2001) qui se réfèrent toutes deux au code 101A00.2.



La cour relève que le code LPP 1135305 date de l'arrêté 26/06/2003 publié au JO du 06/09/2003 ainsi que mentionné sur l'extrait de la nomenclature que la société verse aux débats (sa pièce 17), et qu'il est donc postérieur à ces documents. 



Il s'ensuit que l'indu de facturations est justifié en ce que la société a facturé indûment sous le code LPP 1135305 des perfuseurs qui ne correspondaient pas aux caractéristiques posées par cette liste.



Le montant de l'indu de facturations retenu par la caisse n'est pas discuté.



Par infirmation du jugement entrepris, la cour condamne la société [3] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 240 529.38 euros.



La juridiction du contentieux de sécurité sociale n'est pas juge d'appel des décisions de la commission de recours amiable d'un organisme social.



Il s'ensuit qu'elle n'a ni à infirmer, ni à confirmer une telle décision, l'objet du litige étant de surcroît la décision initialement prise par cet organisme, soit en l'espèce l'indu de facturations retenu, et le rejet par la commission de recours amiable de la contestation de celui-ci par la société a pour unique conséquence d'ouvrir la voie du recours judiciaire.



Les premiers juges ne pouvaient donc infirmer la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie, et la cour n'a pas davantage à confirmer cette décision devenue caduque du fait du recours judiciaire.



Succombant en ses prétentions, la société [3] doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement solliciter l'application à son bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône les frais qu'elle a été contrainte d'exposer pour sa défense, ce qui justifie de lui allouer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS,



- Infirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour,



Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant,



- Déboute la société [3] de l'intégralité de ses demandes,



- Condamne la société [3] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 240 529.38 euros au titre de l'indu,



- Condamne la société [3] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



- Condamne la société [3] aux dépens.





Le Greffier Le Président

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 16 DECEMBRE 2022



N°2022/.













Rôle N° RG 21/11165 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BH3PL







CPCAM DES BOUCHES DU RHONE





C/



S.A.R.L. [3]

























Copie exécutoire délivrée 

le :

à :



- CPCAM DES BOUCHES DU RHONE





- Me Guy ANDRE













Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 18 Juin 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 17/06224.





APPELANTE





CPCAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 2]



représenté par Mme [T] en vertu d'un pouvoir spécial





INTIMEE



S.A.R.L. [3] l, demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Guy ANDRE, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Franck PEREZ, avocat au barreau de MARSEILLE







*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 Novembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Mme Isabelle PERRIN, Conseiller







Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 16 Décembre 2022.







ARRÊT



contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 16 Décembre 2022



Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.























































EXPOSÉ DU LITIGE





La société [3], dont l'activité est le commerce de détail d'articles médicaux et orthopédiques en magasin spécialisé, met sur prescription médicale à disposition du matériel médical soit de patients soit de prestataires de services médicaux, et notamment du matériel de perfusion à domicile, permettant la nutrition artificielle, l'assistance respiratoire ou l'insulinothérapie d'assurés sociaux malades, qu'elle facture ensuite et que la caisse lui rembourse en qualité de tiers payant. 



Les matériels et produits remboursables figurent sur la nomenclature de la liste des produits et prestations dite LPP, laquelle mentionne un code et une description pour chaque matériel et prestation et le montant remboursable.



Après avoir fait usage de son droit à communication et procédé à un contrôle de facturations portant sur les années 2014 et 2015, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a adressé par lettre recommandée avec avis de réception en date du 04 novembre 2016 à la société [3], un courrier portant constat d'anomalies relatives à 47 356 sets de remplissage indûment facturés.



La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a ensuite notifié à la société [3] par lettres recommandées avec avis de réception en date des:

* 30 janvier 2017, une notification de payer portant sur un montant de 240 529.38 euros indûment facturés pour 47 616 dispositifs, 

* 18 mai 2017, une mise en demeure de payer la somme de 205 246.89 euros pour non-respect des dispositions prévues par la liste des produits et prestations (dite LPP) concernant le remboursement des perfuseurs de précision volumétrique (code LPP 1135305).



Après rejet le 1er août 2017 par la commission de recours amiable de sa contestation du recouvrement de l'indu précité, la société [3] a saisi le 04 octobre 2017 le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône.



La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a également saisi le 1er décembre 2017 (vérifier date tribunal judiciaire dit 15.11.17 et intimée dit 5.12.17) le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône aux fins d'obtenir condamnation de la société au paiement de l'indu.



Par jugement en date du 18 juin 2021, le tribunal judiciaire de Marseille, pôle social, a:

* infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône du 1er août 2017,

* débouté la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône de sa demande en paiement de la somme de 240 529.38 euros au titre du recouvrement d'un indu d'anomalies de facturations notifié le 30 janvier 2017 pour non-respect par la société [3] des dispositions prévues par la liste des produits et prestations dans le cadre d'un contrôle de facturations pour les années 2014 et 2015 et relatif au remboursement de perfuseurs de précision volumétrique, 

* dit n'y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, 

* dit que la caisse primaire d'assurance maladie sera tenue au paiement des dépens de l'instance. 



La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a relevé régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.



En l'état de ses conclusions n°2 visées par le greffier le 09 novembre 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône sollicite l'infirmation du jugement entrepris et demande à la cour de:

* confirmer la décision rendue par la commission de recours amiable en date du 1er août 2017, 

* confirmer la notification d'indu en date du 30 janvier 2017, 

* condamner la société [3] à lui rembourser la somme de 240 529.38 euros, 

* condamner la société [3] au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens. 

 



En l'état de ses conclusions en réplique et récapitulatives visées par le greffier le 09 novembre 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la société [3] sollicite la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour de:

* prononcer la nullité des opérations de contrôle, 

* prononcer la nullité de l'audition du 19 juillet 2016 de Mme [R] [X], 

* rejeter les demandes de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, 

* condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

*condamner la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux entiers dépens. 



MOTIFS



Par applications combinées des articles 4 et 954 du code de procédure civile, l'objet du litige est déterminé par les prétentions respectives des parties et la cour ne statue que sur les prétentions énoncées aux dispositifs de leurs conclusions et n'examine les moyens au soutien de celles-ci que s'ils sont invoqués dans la discussion.



Ne constituent pas une prétention les demandes de 'dire et juger' en ce qu'elles énoncent en réalité un moyen. 



* sur la régularité des opérations de contrôle:



L'article L.114-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable dispose que les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire (...).



Aux termes de l'article L.162-1-20 du code de la sécurité sociale, les agents assermentés et agréés des organismes locaux d'assurance maladie mentionnés à l'article L.114-10 peuvent réaliser leurs vérifications et enquêtes administratives sur pièces et sur place aux fins d'obtenir communication des documents et informations mentionnés à l'article L.114-19. A cet effet, ils doivent être reçus dans les établissements de santé ou par toute autre personne physique ou morale autorisée à délivrer les produits ou les prestations de services et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L.165-1 et L.162-17 aux bénéficiaires mentionnés au 1° du I de l'article L. 114-17-1, sous réserve qu'ils aient avisé la personne concernée dans un délai et dans des formes définis par décret en Conseil d'Etat et, notamment, qu'ils l'aient informée de son droit de se faire assister pendant les vérifications ou l'enquête administrative du conseil de son choix.

Lorsque les vérifications ou l'enquête administrative ont pour objet des faits (de fraude) relevant du VII du même article L. 114-17-1, cette information préalable n'est pas requise.



Il résulte de l'article L.114-19 3° du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2016.1827 en date du 23 décembre 2016, que le droit de communication permet d'obtenir (sous peine de sanctions pénales), sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires aux agents de contrôle des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment à des tiers ou des prestations recouvrables sur la succession.

Ce droit s'exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s'accompagner de la prise immédiate d'extraits et de copies.



Les documents et informations sont communiqués à titre gratuit dans les trente jours qui suivent la réception de la demande.



Aux termes de l'article L.114-20 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, sans préjudice des autres dispositions législatives applicables en matière d'échanges d'informations, le droit de communication défini à l'article L. 114-19 est exercé dans les conditions prévues et auprès des personnes mentionnées à la section 1 du chapitre II du titre II du livre des procédures fiscales à l'exception des personnes mentionnées aux articles L. 82 C, L. 83 A, L. 84, L. 84 A, L. 91, L. 95 et L. 96 B à L. 96 F.



Enfin, l'article R.114-18 du code de la sécurité sociale stipule que:

I.-Les agents chargés du contrôle, assermentés et agréés, des organismes locaux d'assurance maladie mentionnés à l'article L. 114-10 procèdent à toutes vérifications sur pièces et sur place portant sur l'exactitude des déclarations, attestations et justificatifs de toute nature fournis par les assurés sociaux en vue de bénéficier ou de faire bénéficier des prestations servies au titre des assurances maladie, maternité, accidents du travail, maladies professionnelles, invalidité, décès, de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat. (...)

III.-Lorsque les vérifications portent, en application de l'article L.162-1-20, sur les médicaments, les dispositifs médicaux, les produits ou les prestations de service et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L.162-17 et L.165-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie adresse à l'établissement de santé ou à la personne physique ou morale un avis qui mentionne la date et l'heure du contrôle, l'objet des vérifications ou de l'enquête ainsi que la possibilité pour l'établissement ou la personne physique ou morale de se faire assister du conseil de son choix pendant les vérifications ou l'enquête administrative. Cet avis transmis par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception doit parvenir au moins quinze jours avant la date de la première visite.

L'envoi de cet avis ne s'applique pas aux vérifications ou à l'enquête qui ont pour objet des faits relevant du VII de l'article L. 114-17-1 (faits de fraude).

A l'issue du contrôle sur place, les agents chargés du contrôle communiquent à l'établissement ou à la personne physique ou morale un document daté et signé conjointement mentionnant l'objet du contrôle, le nom et la qualité des agents chargés du contrôle ainsi que les documents consultés et communiqués. En cas de refus de signature par l'établissement ou la personne contrôlée, les agents susmentionnés consignent ce fait dans un procès-verbal.

IV.-Les agents chargés du contrôle peuvent, dans le cadre des investigations mentionnées aux I, II et III, réclamer à la personne physique ou morale contrôlée ou à l'établissement contrôlé la communication de tout document, ou copie de document, nécessaire à l'exercice du contrôle dès lors qu'il n'est pas porté atteinte au respect du secret médical. Dans ce dernier cas, les documents sont adressés ou remis au praticien-conseil.



Au visa des articles L.114-10, R.114-18 et R.243-29 du code de la sécurité sociale la société soutient que la caisse a violé:

* le principe de loyauté en lui cachant le véritable objet des échanges en lui faisant accroire qu'ils procédaient d'une volonté légitime de connaître de son fonctionnement alors qu'il s'agissait d'un contrôle sur pièces, le rendez-vous du 19 juillet 2016 ayant donné lieu à établissement d'un procès-verbal d'audition du 16 juillet 2019 (sic), suivi de l'envoi d'une correspondance du 04 novembre 2016 recommandée avec avis de réception, à laquelle elle a répondu par lettre recommandée avec avis de réception du 16 novembre 2016.

Elle ajoute que début mai 2017 la caisse primaire d'assurance maladie a récupéré sur son compte la somme de 38 389.43 euros au titre de l'indu qu'elle estimait avoir payé sur les produits Dosiflow pour être non remboursables, puis lui a adressé une mise en demeure en date du 18 mai 2017 portant sur la somme de 205 246.89 euros et que suite à sa contestation par lettre recommandée avec avis de réception en date du 23 mai 2017 faisant état de ce qu'elle n'avait pas reçu la notification de payer du 30 janvier 2017, la caisse a accusé par courriel du 02 juin 2017 réception de sa correspondance du 23 mai 2017 en la qualifiant de recours devant la commission de recours amiable et lui a donné copie de la notification de payer du 30 janvier 2017 en l'informant procéder à la demande de remboursement de toutes prestations indûment récupérées au titre de l'indu s'élevant à 129 571.84 euros et que dans l'attente d'une décision, l'indu est suspendu, en ne retenant qu'une seule anomalie liée au matériel Dosiflow qu'elle estimait ne pas correspondre à la définition de perfuseur de précision volumétrique, défini sous la référence 1135305 de la liste LPP, mais à celle de perfuseur, appareil stérile non réutilisable, relevant de la référence 1186923 de la liste LPP, 

* le principe de la contradiction et ses droits de la défense notamment lors de l'audition du 19 juillet 2016, en faisant sciemment choix d'obtenir au visa d'un droit de communication des pièces et informations qu'elle aurait dû obtenir au visa de son droit à contrôle, et relève que:

- la lettre du 31 mars 2016 de la caisse intitulée 'exercice du droit de communication' ne contient aucune information de la décision de la caisse d'engager un contrôle,

- la caisse n'a jamais visé les mêmes bases légales sur lesquelles elle opérait réellement,

- ne l'a jamais prévenue préalablement sur les conséquences possibles des échanges intervenus,

- elle n'a jamais reçu d'avis de contrôle lui précisant la date et l'heure de celui-ci, l'objet des vérifications ou de l'enquête et la possibilité de se faire assister par un conseil de son choix comme de refuser de signer tous documents.

Elle soutient que le droit de communication ne peut s'effectuer que dans le cadre d'un contrôle opéré à l'encontre d'un tiers.



L'appelante réplique que la procédure de contrôle est régulière. 

Elle conteste le grief de manquement à la loyauté en soutenant que la société ne pouvait ignorer qu'elle souhaitait procéder à un contrôle de la facturation, son courrier du 31 mars 2016 sollicitant dans le cadre de l'exercice de son droit de communication et au visa des articles L.114-19 et L.114-20 copie des factures d'achats des produits précisément listés sur les années 2014 et 2015, et mentionnant qu'elle peut obtenir communication des documents et informations nécessaires au contrôle de la situation des personnes morales. Elle ajoute que sa nouvelle demande du 13 mai 2016, tout aussi explicite, vise les articles L.114-19 et L.114-20 du code de la sécurité sociale ainsi que les articles L.83 et L.85 du livre des procédures fiscales.

Elle souligne que l'accusé de réception remis lors de la remise en main propre des documents demandés précise qu'il est signé par l'inspecteur du service des investigations et que la convocation transmise le 27 juin 2016 pour le 19 juillet 2016, fait référence au contrôle administratif concernant les factures d'achat précédemment demandées. 

De même, elle conteste la violation du principe du contradictoire qui lui est reprochée, soulignant qu'il ne s'agit pas d'une enquête pénale et qu'elle n'avait pas l'obligation d'informer la société de la possibilité de se faire assister par un conseil et que l'audition du 19 juillet 2016 est régulière. 

Enfin, elle soutient que le droit de communication n'est pas réservé au contrôle opéré à l'encontre d'un tiers.



En l'espèce, la caisse a adressé à la société deux demandes en date des 31 mars 2016 et 13 mai 2016, la première par lettre recommandée avec avis de réception dont il a été accusé réception le 11 avril 2016, établies sur un formulaire mentionnant dans un encadré et en gras 'exercice du droit de communication', aux fins d'obtenir copie de factures d'achat pour les années 2014 et 2015 des produits qu'elle liste précisément dans un tableau en indiquant les codes LPP.



Ces demandes, mentionnent expressément qu'elles sont exercées conformément aux dispositions des articles L.114-19 et L.114-20 du code de la sécurité sociale, permettant aux 'organismes de sécurité sociale d'obtenir communication des documents et informations nécessaires au contrôle de la situation des personnes morales ayant la qualité de commerçants' et mentionnent en outre que le refus opposé constitue un délit pénal.



Il s'ensuit que la société ne pouvait effectivement se méprendre sur le cadre dans lequel la demande de communication de factures lui était adressée, et la cour relève qu'il résulte de sa pièce 2, que la demande complémentaire du 13 mai 2016 lui a été transmise par courriel du même jour qu'elle verse aux débats. 



Il est en outre établi que les copies des factures demandées ont été remises en main propre, que cette remise est matérialisée par un accusé de réception en date du 24 mai 2016, signé et au nom de 'l'inspecteur service investigations' de la caisse primaire d'assurance maladie. 



Il s'ensuit que ces demandes de communication n'ont pas été faites dans le cadre d'un contrôle sur place, mais pour la première par lettre recommandée avec avis de réception et pour la seconde par courriel et que les dispositions de l'article L.162-1-20 du code de la sécurité sociale exigeant l'envoi par l'organisme d'un avis préalable ne sont pas applicables en l'espèce, la caisse n'ayant pas exercé son droit de communication dans le cadre d'un contrôle sur place.



La société n'est pas davantage fondée à invoquer la violation des dispositions précitées de l'article R.114-18 du code de la sécurité sociale, relatives à l'envoi de l'avis en cas de contrôle avec vérifications sur pièces et sur place alors qu'il ne résulte pas des éléments soumis à l'appréciation de la cour, que la caisse a procédé le 19 juillet 2016 à des vérifications sur place c'est à dire dans les locaux de la société. 



Il résulte du courriel en date du 27 juin 2016 adressé par l'inspecteur de la caisse primaire d'assurance maladie à la société, convocation de celle-ci 'dans le cadre d'un contrôle administratif concernant les factures d'achats (...) que nous vous avions réclamées pour les années 2014 et 2015" le mardi 19 juillet 2016 à 9 heures dans les locaux de la caisse, et il lui est demandé de venir 'avec les catalogues des grossistes avec lesquels la société a travaillé en 2014 et 2015 (comportant les codes LPP associés aux produits vendus) ainsi que (son) stock aux 31/12/2013, 1/12/2014 et 31/12/2015".



Le procès-verbal d'audition en date du 19 juillet 2016, non point de Mme [R] [X], mais du gérant de la société (M. [K] [L]), établi sur 14 pages mentionne les questions et réponses données portant sur les facturations des codes LPP.



La cour constate que par courriel en date du 29 juin 2016 ayant pour objet 'préparation RDV C.P.A.M 19/07/16" l'inspecteur de la caisse avait adressé des informations précises sur les 4 codes LPP devant être abordés ainsi que sur les produits associés utilisés, en demandant de comptabiliser le nombre exact facturé à l'assurance maladie. 



S'il est exact que ce procès-verbal ne mentionne pas de notification de droits, pour autant il n'est pas établi dans le cadre d'une enquête pénale.



Il recueille les explications données par le gérant de la société sur les codes utilisés, au regard des documents précédemment communiqués, en ayant été préalablement avisé des points sur lesquels il serait entendu et la cour constate que par courriel en date du 07 juillet 2016, la société a transmis un certain nombre d'éléments de réponse sur lequel le gérant a aussi été entendu le 19 juillet 2016, puis a procédé dans les suites de cette audition, le même jour à une transmission complémentaire toujours par courriel.



Du reste, il est reconnu par la société qu'à la suite de cette audition, la caisse n'a retenu des anomalies de facturations que pour un seul code LPP alors que lors de l'audition du 19 juillet 2016, 4 codes LPP utilisés pour les facturations ont donné lieu à des questions et explications de sa part.



Ce procès-verbal s'inscrit en conséquence dans le cadre d'un échange contradictoire avant la décision de la caisse et l'envoi du courrier daté du 04 novembre 2016 de 'constat d'anomalies suite à étude administrative' dans le cadre duquel il est indiqué à la société la possibilité de faire des observations écrites dans le délai de quinze jours à réception du courrier.



La société procède par confusion avec les procédures de contrôle diligentées par l'URSSAF en invoquant la violation de l'article R.243-29 du code de la sécurité sociale, d'autant qu'il n'y a pas eu en l'espèce de contrôle sur place. 



En l'absence de violation des dispositions sus-rappelées, la société est mal fondée en ses moyens tenant à l'irrégularité de la procédure de contrôle et doit être déboutée de ses demandes d'annulation de la procédure de contrôle ainsi que de l'audition du 19 juillet 2016.



* sur l'indu:



Aux termes de l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction antérieure au 1er janvier 2019 applicable en l'espèce, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel (...), des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation (...).



L'article R.165-1 du code de la sécurité sociale stipule que les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L.4311-1 et L.4321-1 et au 6° de l'article R.4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L.165-1 du présent code et dénommée "Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé". (...) L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge (...)



La caisse soutient que les dispositifs de perfusion ont été facturés comme des perfuseurs à précision volumétrique, correspondant au code 1135305 de la liste des produits et prestations remboursables alors qu'ils ne comprennent pas les spécifications techniques prévues pour ces perfuseurs par la liste réglementaire et devait l'être sous le code 1186923. 

Tout en reconnaissant que le libellé des conditions de prise en charge des perfuseurs à précision volumétrique ne rappelle pas les spécifications techniques de ces appareillages, elle soutient qu'il n'est pas sérieusement discutable que ce type de perfuseur remboursable sous le code 1135305 est un appareil permettant la diffusion des médicaments 'comprenant un réservoir gradué semi-rigide, de 100 à 150 ml, une tubulure d'entrée et une tubulure de sortie avec un système de clampage' selon la définition contenue dans la partie spécifications techniques de la liste des produits et prestations remboursables alors que le perfuseur 'Dosi-flow3" facturé sous le code 

1135305, s'il a une roulette de réglage du débit, n'a pas le réservoir gradué en amont de la chambre à gouttes, permettant de contrôler avec précision le volume de médicaments à administrer. 

Elle conteste qu'il puisse être tiré des lettres du ministère et du comité économique des produits de santé, qui ne constituaient pas des circulaires ni des lignes directives générales de l'administration susceptibles d'avoir des effets notables sur les droits, une portée réglementaire et conteste également avoir un temps considéré que les perfuseurs Dosiflow 3 pouvaient faire l'objet d'un remboursement au titre de la rubrique des perfuseurs volumétriques au sens de la LPP, soutenant n'avoir pu détecter l'erreur de facturation des perfuseurs Dosiflow. Elle souligne n'exercer aucun contrôle a priori des facturations qui lui sont présentées.

Elle ajoute que le principe de légalité, consubstantiel à l'état de droit et rattaché, comme la sécurité juridique, à l'article 16 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789, commande de faire primer la conformité de l'action de l'administration à la règle de droit et ne permet pas de se prévaloir d'une doctrine illégale de l'administration ni, a fortiori, de demander au juge de donner application à une doctrine illégale.



La société réplique que la qualification de perfuseur de précision volumétrique du dispositif 'Dosiflow3" est acquise depuis 1999, en se prévalant de la correspondance du chef de bureau du Ministère de l'emploi et de la solidarité, de la correspondance du comité économique des produits de santé du 18 septembre 2001 et de l'attestation du fournisseur en date du 09 novembre 2016. Elle soutient que la position explicite du ministère a été diffusée auprès des acteurs de la distribution sans jamais être remise en cause par les autorités de tutelle et qu'il y a eu acceptation tacite sur l'ensemble du territoire.

Elle se prévaut de la fiche fournisseur pour soutenir que les 47 616 appareils de perfusions dénommés 'Dosiflow3" vendus en 2014 et 2015 contenaient en amont la chambre goutte à goutte, une molette graduée permettant le réglage précis du produit administré sous perfusion et ajoute que si cette fiche technique qui date de mai 2017 ne mentionne pas le code LPP 1135305 c'est parce que celui-ci est arrivé à fin de validité au 1er mai 2016, alors que l'indu porte sur les années 2014 et 2015.

Elle ajoute que la définition LPP du perfuseur de précision volumétrique ne précise pas qu'il doit avoir un réservoir gradué

Invoquant le principe de confiance légitime, elle soutient qu'il ne peut y avoir remise en cause de la qualification des dispositifs Dosiflow pour soutenir que cette pratique (de prise en charge durant plusieurs années) doit être considérée comme une décision implicite 



En l'espèce, le code de la liste des produits et des prestations 1135305 correspond à des perfuseurs de précision volumétrique non réutilisables ainsi désignés:

' PERFUSION, PERFUSEUR DE PRECISION VOLUMETRIQUE NON REUTILISABLE, ACHAT

Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Appareillage pour maladies chroniques nécessitant des perfusions continues à domicile: perfuseur de précision volumétrique non réutilisable, à l'achat. 

La prise en charge est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de traitement et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur. 

La prise en charge est effectuée après consultation ou hospitalisation auprès d'un service spécialisé dans l'accueil des patients atteints des maladies sous-citées permettant d'assurer l'éducation du malade ou de sa famille à l'utilisation de ce mode de traitement à domicile. 

La prise en charge du perfuseur est assurée pour l'administration: 

- de chimiothérapie anticancéreuse, 

- d'antibiothérapie pour maladies au long cours chroniques récidivantes, 

- de traitement antiviral et antifongique des malades immunodéprimés, 

- de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale, - de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d'hypertension artérielle pulmonaire primitive, 

- de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées'. 



Les matériels ainsi spécifiés sur la liste des produits et des prestations dite LPP ainsi que leurs conditions de prise en charge sont d'interprétation stricte pour leur prise en charge par l'assurance maladie.



Si en cause d'appel la société allègue, contrairement à ce qui a été retenu par les premiers juges, que les perfuseurs 'Dosiflow3" facturés comportaient la chambre goutte à goutte, une molette graduée permettant le réglage précis du produit administré sous perfusion alors que la caisse a soutient qu'ils n'étaient pas équipés d'un réservoir gradué en amont de la chambre à gouttes, permettant de contrôler avec précision le volume de médicaments à administrer, la cour constate que:

* la fiche fournisseur dont se prévaut la société qui mentionne effectivement dans son descriptif la présence d'une 'mallette graduée de 5 à 250 ml/h' est datée du 05/2017, 

* les deux références catalogue sont 'régulateur de débit Dosiflow 3- FRA+perfuseur et/sans site d'injection' ayant pour références respectives 201107 et 201108 alors que l'indu porte sur des facturations en 2014 et en 2015,

* l'attestation fournisseur Sept InMed du 09 novembre 2016, est dépourvue de caractère probant, en ce que celui-ci y affirme péremptoirement que ses régulateurs de débit Dosiflow 3 références 201108 et 201551 sont conformes à la description des lignes génériques du code LPP 1135305 jusqu'au 1er mai 2016, date de fin de validité de ce code LPP, alors qu'il n'a aucune qualité pour ce faire,

* la société ne justifie nullement par les factures de son fournisseur correspondantes que les perfuseurs concernés par l'indu étaient équipés d'un réservoir gradué, alors que l'attestation du 09 novembre 2016 n'en fait pas mention. 



Elle ne justifie pas davantage, au soutien de son moyen tiré de la violation du principe de confiance légitime, de précédents contrôles de facturations portant sur ce type de perfuseurs et par conséquent d'une pratique admise pendant plusieurs années par la caisse sur la facturation de régulateurs de débit Dosiflow 3 en code LPP 1135305.



Il est par ailleurs exact que les contrôle de facturations, sont tous réalisés a posteriori, et il incombe à la société de démontrer qu'un précédent contrôle a porté sur ce type de facturations sans que soit relevé un indu.



La société ne peut pas davantage se prévaloir utilement de documents dépourvus de valeur normative (lettre du 30 novembre 1999 du chef de bureau de la tarification qui n'est pas davantage une lettre circulaire publiée, correspondance du comité économique des produits de santé du 18 septembre 2001) qui se réfèrent toutes deux au code 101A00.2.



La cour relève que le code LPP 1135305 date de l'arrêté 26/06/2003 publié au JO du 06/09/2003 ainsi que mentionné sur l'extrait de la nomenclature que la société verse aux débats (sa pièce 17), et qu'il est donc postérieur à ces documents. 



Il s'ensuit que l'indu de facturations est justifié en ce que la société a facturé indûment sous le code LPP 1135305 des perfuseurs qui ne correspondaient pas aux caractéristiques posées par cette liste.



Le montant de l'indu de facturations retenu par la caisse n'est pas discuté.



Par infirmation du jugement entrepris, la cour condamne la société [3] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 240 529.38 euros.



La juridiction du contentieux de sécurité sociale n'est pas juge d'appel des décisions de la commission de recours amiable d'un organisme social.



Il s'ensuit qu'elle n'a ni à infirmer, ni à confirmer une telle décision, l'objet du litige étant de surcroît la décision initialement prise par cet organisme, soit en l'espèce l'indu de facturations retenu, et le rejet par la commission de recours amiable de la contestation de celui-ci par la société a pour unique conséquence d'ouvrir la voie du recours judiciaire.



Les premiers juges ne pouvaient donc infirmer la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie, et la cour n'a pas davantage à confirmer cette décision devenue caduque du fait du recours judiciaire.



Succombant en ses prétentions, la société [3] doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement solliciter l'application à son bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône les frais qu'elle a été contrainte d'exposer pour sa défense, ce qui justifie de lui allouer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS,



- Infirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour,



Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant,



- Déboute la société [3] de l'intégralité de ses demandes,



- Condamne la société [3] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 240 529.38 euros au titre de l'indu,



- Condamne la société [3] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



- Condamne la société [3] aux dépens.





Le Greffier Le Président

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Mise à jour de la source le 2022-12-25T23:00:00.000Z.