Tribunal judiciaire de Marseille, GNAL SEC SOC: CPAM, 11 mars 2024, n° 19/06813

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

La SAS [7] est spécialisée dans la fourniture de matériels médicaux aux entreprises de soins et professionnels de santé. 

Par courrier recommandé du 27 juillet 2018, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône l’a informée que, suite à l’analyse administrative de ses facturations portant sur des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) au cours de la période de mandatement se situant entre le 1er février 2017 et le 28 février 2018, il a été constaté des anomalies de facturation portant sur les codes LPP suivants : 
Code LPP 1152060 (bouton de gastronomie, prolongateur adaptable, renouvellement),Code LPP 1154099 (nutrition entérale, bouton de gastronomie ou de jéjunostomie + accessoires), Code LPP 1176876 (nutrition entérale, forfait hebdomadaire avec pompe ou régulateur de débit). 
Par courrier recommandé du 17 juin 2019, la CPAM des Bouches-du-Rhône a adressé à la société [7] une notification de payer portant sur un montant de 82.021,68 euros, correspondant à 7.176 renouvellements de prolongateur adaptable sur le bouton de gastronomie, facturés en violation des conditions mentionnées au code 1152060 de la [6]. 

La société [7] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône, suivant courrier recommandé expédié le 26 août 2019.

Par requête expédiée le 29 novembre 2019, la société [7] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance – devenu tribunal judiciaire – de Marseille à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. 

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience de plaidoirie du 11 mars 2024. 

Par voie de conclusions oralement soutenues par son conseil, la société [7] demande au tribunal de : 
A titre liminaire, juger nulles les opérations de contrôle opérées par la CPAM des Bouches-du-Rhône à son encontre, Juger nul l’indu de 82.021,68 euros prononcé le 17 juin 2019 par la CPAM des Bouches-du-Rhône à l’issue de sa procédure de contrôle, et allégué par celle-ci à son encontre ; et nulles les opérations de recouvrement de ce prétendu indu, Juger nul l’acte du 17 juin 2019 de notification d’une obligation de payer une somme de 82.021,68 euros pour remboursement d’indus ; et nulles les opérations de recouvrement de ce prétendu indu, A titre principal, juger que la CPAM des Bouches-du-Rhône est mal fondée à alléguer un indu de 82.021,68 euros, Juger que la CPAM des Bouches-du-Rhône est conséquemment mal fondée à solliciter le recouvrement de l’indu qu’elle allègue, A défaut, désigner un médecin expert avec mission d’examiner les patients concernés par le contrôle et les exigences d’urgence médicale que leur état de santé commandait, En tout état de cause, rejeter les entières demandes de la CPAM des Bouches-du-Rhône, Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui payer une somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à payer les entiers dépens de la procédure. 


En réplique, la CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par un inspecteur juridique réitérant oralement ses conclusions, demande au tribunal de : 
Constater le bienfondé de l’indu en date du 17 juin 2019 pour un montant de 82.021,68 euros, Débouter la société [7] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions, Condamner reconventionnellement la société [7] au paiement des sommes de 82.021,68 euros au titre de l’indu, Condamner la société [7] à la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens. 
En application de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions respectives des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et moyens.

L'affaire est mise en délibéré au 4 juillet 2024.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la qualification de la décision

En l’espèce, toutes les parties ont comparu. Conformément aux dispositions de l’article 467 du code de procédure civile, la présente décision sera donc contradictoire. 

Par ailleurs, par application de l’article R211-3 du code de l’organisation judiciaire, la présente décision est rendue en premier ressort.


Sur la régularité des opérations de contrôle

La société [7] considère que le contrôle diligenté par la caisse, sur le fondement de l’article L114-10 du code de la sécurité sociale, ne respecte pas, pour diverses raisons qu’elle expose dans ses conclusions, les prescriptions de l’article R114-18 du même code, et viole le droit de la défense et le principe du contradictoire.

La caisse estime pour sa part que le contrôle n’a pas été effectué en application de l’article L114-10 du code de la sécurité sociale mais sur le fondement de l’article L133-4, qui ne prévoit ni le droit à un échange contradictoire, ni le droit d’être assisté par un conseil lors des opérations.

La société [7] répond que, ce faisant, la caisse opère une confusion entre procédure de contrôle et procédure de recouvrement, puisque l’article L133-4 du code de la sécurité sociale régit seulement l’action en recouvrement. 

Il est cependant acquis que les dispositions de l'article L114-10 du code de la sécurité sociale, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu'à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (Civ. 2è. 1er décembre 2022 n°20.22-759).

En l’espèce, le contrôle litigieux porte sur l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé. 

Les agents de la caisse, qui ont procédé uniquement à l’exploitation des documents émanant de l’établissement de santé, n’ont réalisé aucun acte de vérification ou d’enquête au sens de l’article L114-10 du code de la sécurité sociale, notamment aucune audition, transport ou constatation matérielle sur place, en sorte que seules les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale sont applicables. 

Ces dispositions ne prévoient pas de phase contradictoire au cours ni au terme des opérations de contrôle, pas plus que le droit pour le professionnel ou l’établissement de santé contrôlé d’être assisté par un conseil. 

La société [7] soutient que ces garanties sont néanmoins prescrites la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, visée et non annexée au courrier portant constat d’anomalies du 27 juillet 2018.

Or, la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, diffusée par la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012, qui prévoit effectivement que la caisse s’engage à respecter « des principes éthiques tels que […] le principe du contradictoire, les droits de la défense » et également que « à l’issue de l’analyse d’activité, le professionnel de santé se voit proposer un entretien contradictoire, réalisé au service du contrôle médical ; il peut se faire assister par un membre de la même profession et/ou un avocat de son choix » ne dispose d’aucune valeur normative et ne permet dès lors pas de fonder la nullité des opérations de contrôle (Civ. 2è. 16 mars 2023 n° 21-11.471). 

Aucun texte n’oblige en outre la caisse à annexer cette charte, dépourvue de toute valeur normative, dans le cadre de ses correspondances, et ce d’autant que rien n’interdit au professionnel de santé de consulter la circulaire n° 10/2012 l’ayant diffusée. 

Par ailleurs, le tribunal observe que, même si aucune disposition normative ne l’y contraignait, la caisse a pourtant invité la société [7] à faire part de ses observations suite au courrier portant constat d’anomalies du 27 juillet 2018, auquel la société a répondu par courrier daté du 24 août 2018. 

Le tribunal relève également que les observations de la société ont été prises en compte par la caisse puisque la notification d’indu abandonne les anomalies portant sur les codes LPP 1154099 et 1176876.

La société [7] ne peut donc raisonnablement soutenir que les principes de l’égalité des armes et du contradictoire, ainsi que le droit d’être assisté par un conseil ont été violés par la CPAM des Bouches-du-Rhône. 

Par suite, le moyen, qui n’est pas fondé, sera rejeté comme tel. 


Sur la régularité de la notification de payer

La société [7] soutient que la notification de payer du 17 juin 2019 est irrégulière pour défaut de motivation, puisque la caisse n’a pas répondu à deux de ses observations formulées par courrier du 24 août 2018. 

Selon l’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la notification de payer est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

En l’espèce, la notification du 17 juin 2019 réclame paiement de la somme de 82.021,68 euros au titre de la facturation de 7.176 renouvellements du prolongateur adaptable sur bouton de gastronomie. Il y est précisé que la société a facturé ce produit de manière journalière entre le 1er février 2017 et le 1er mars 2019, alors que le code 1152060 de la [6] prévoit une prise en charge hebdomadaire seulement. 

Un tableau récapitulatif, annexé à la notification de payer, reprend chaque facturation litigieuse en détaillant, notamment, le numéro et la date de la prescription médicale, le code LPP, la quantité prévue dans la facture et dans la [6], les montants de la base de remboursement, du remboursement et du paiement, ainsi que la date de mandatement. 

La notification de payer indique donc clairement la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Elle précise par ailleurs que la société dispose d’un délai de deux mois à partir de sa réception pour acquitter les sommes réclamées ou présenter des observations, ainsi que les délais de recours devant la commission de recours amiable. 

La notification de payer répond donc parfaitement aux exigences de motivation prévues par l’article R133-9-1 susvisé. 

Il ne résulte d’aucune disposition légale ou réglementaire, ni de la jurisprudence en vigueur, que la notification de payer doit répondre point par point à l’ensemble des arguments soulevés antérieurement par le débiteur.

La notification de payer du 17 juin 2019 ne souffre donc d’aucune cause d’irrégularité et, partant, le moyen soulevé de ce chef par la société [7] sera rejeté. 



Sur le bienfondé de l’indu

Selon l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7, L162-22-7-3 et L162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L162-16-5-1-1, L162-16-5-2, L162-17-2-1, L162-22-1, L162-22-6, L162-23-1 et L165-1-5, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

L’article L165-1 du même code, dans sa version applicable, dispose que le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution […].

L’article R165-1 du même code, également pris dans sa version applicable au litige, prévoit que les produits et prestations mentionnés à l'article L165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L4311-1, L4321-1, L4341-1 et L4342-1 et au 6° de l’article R4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ". […]
L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. Lorsque l'utilisation de produits ou de prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste à des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins, à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations. […]

Le décret n°2001-256 du 26 mars 2001 a remplacé le tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS) par la [6], laquelle régit les modalités de remboursement des factures des fournisseurs de matériel médical par l’assurance maladie. 

La fiche LPP 1152060 désigne le bouton de gastronomie, prolongateur adaptable, renouvellement, et précise que « Le renouvellement du prolongateur adaptable sur le bouton de gastrostomie est pris en charge une fois par semaine. La prise en charge est assurée exclusivement pour les patients traités à domicile ou en cabinet médical de ville. La prise en charge du renouvellement du prolongateur adaptable sur le bouton de gastrostomie peut être cumulée avec la prise en charge des forfaits hebdomadaires 1 (1111902) et 2 (1176876) de nutrition entérale à domicile ».

Par ailleurs, aux termes de l’article 1302 du code civil, tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.

L’article 1302-1 du même code précise que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu.

Il résulte d’une jurisprudence constante que c’est au demandeur en restitution des sommes qu’il prétend avoir indûment payées qu’il incombe de prouver le caractère indu du paiement. 


Enfin, le paiement de sommes indues, simple fait juridique, peut être prouvé par tous moyens.

En l’espèce, le tableau joint à la notification de payer du 17 juin 2019 établit la nature, le motif, et le montant des facturations litigieuses, en sorte que l’indu réclamé par la CPAM des Bouches-du-Rhône est justifié. 

La société [7] ne conteste pas au demeurant avoir facturé de manière journalière le dispositif désigné au code LPP 1152060. 

Elle soutient que la mise à disposition de ces matériels procédait d’ordonnances médicales et que l’état de santé des patients qui en ont bénéficié justifient une mise à disposition journalière. Ce faisant, elle considère, sur le fondement de l’article L162-1-15 I 5° du code de la sécurité sociale, que la caisse ne pouvait se dispenser de procéder à un contrôle médical ou de prendre une mesure d’expertise.

Or, les dispositions de l’article L162-1-15 du code de la sécurité sociale, qui confèrent au directeur d’un organisme local d’assurance maladie le pouvoir de soumettre la prise en charge par l’assurance maladie de certaines prescriptions d’un médecin à l’accord préalable du service du contrôle médical, ont seulement pour objet de prévenir la réitération de prescriptions excessives. 

Ces dispositions n’ont nullement vocation à permettre à un établissement de santé de procéder, avec l’accord préalable du directeur de l’organisme, à des facturations qui ne respectent pas les conditions de prises en charges prévues par la [6]. 

L’argument soulevé de ce chef par la société [7] est dès lors inopérant. 

Il en est de même pour la demande d’expertise médicale qui, en l’absence de litige d’ordre médical, n’est pas pertinente. 

En conséquence, eu égard à la justification de l’indu par la CPAM des Bouches-du-Rhône, et aux moyens de la société [7] qui ne permettent pas de fonder sa contestation, il y aura lieu de débouter la requérante de l’intégralité de ses demandes. 

Par suite, la société [7] sera condamnée à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 82.021,68 euros, correspondant à 7.176 renouvellements de prolongateur adaptable sur le bouton de gastronomie, facturés en violation des conditions mentionnées au code 1152060 de la LPP.

Sur les demandes accessoires

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, la société [7], qui succombe, sera condamné aux dépens. 

L’équité commande d’allouer à la CPAM des Bouches-du-Rhône l’intégralité de l’indemnité de procédure qu’elle sollicite. La société [7] sera dès lors condamnée à lui verser la somme de 2.000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe en premier ressort, 

DEBOUTE la SAS [7] de l’intégralité de ses demandes, 

CONDAMNE la SAS [7] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône la somme de 82.021,68 au titre de l’indu notifié le 17 juin 2019, et correspondant aux renouvellements de prolongateur adaptable sur le bouton de gastronomie facturés en violation des conditions mentionnées au code 1152060 de la LPP, 
CONDAMNE la SAS [7] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE la SAS [7] aux dépens de l’instance, 



LA GREFFIERELE PRÉSIDENT

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]


JUGEMENT N°24/01455 du 11 Mars 2024

Numéro de recours: N° RG 19/06813 - N° Portalis DBW3-W-B7D-XA2J

AFFAIRE : 
DEMANDERESSE
Société [7]
[Adresse 4]
[Localité 1]
représentée par Me Guy ANDRE, avocat au barreau de MARSEILLE


c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Localité 3]
comparante en personne


DÉBATS : À l'audience publique du 11 Mars 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : DEPARIS Eric, Vice-Président


Assesseurs : HERAN Claude
BUILLES Jacques
 
L’agent du greffe lors des débats : LAINE Aurélie,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 04 Juillet 2024


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort






EXPOSE DU LITIGE

La SAS [7] est spécialisée dans la fourniture de matériels médicaux aux entreprises de soins et professionnels de santé. 

Par courrier recommandé du 27 juillet 2018, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône l’a informée que, suite à l’analyse administrative de ses facturations portant sur des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) au cours de la période de mandatement se situant entre le 1er février 2017 et le 28 février 2018, il a été constaté des anomalies de facturation portant sur les codes LPP suivants : 
Code LPP 1152060 (bouton de gastronomie, prolongateur adaptable, renouvellement),Code LPP 1154099 (nutrition entérale, bouton de gastronomie ou de jéjunostomie + accessoires), Code LPP 1176876 (nutrition entérale, forfait hebdomadaire avec pompe ou régulateur de débit). 
Par courrier recommandé du 17 juin 2019, la CPAM des Bouches-du-Rhône a adressé à la société [7] une notification de payer portant sur un montant de 82.021,68 euros, correspondant à 7.176 renouvellements de prolongateur adaptable sur le bouton de gastronomie, facturés en violation des conditions mentionnées au code 1152060 de la [6]. 

La société [7] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône, suivant courrier recommandé expédié le 26 août 2019.

Par requête expédiée le 29 novembre 2019, la société [7] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance – devenu tribunal judiciaire – de Marseille à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. 

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience de plaidoirie du 11 mars 2024. 

Par voie de conclusions oralement soutenues par son conseil, la société [7] demande au tribunal de : 
A titre liminaire, juger nulles les opérations de contrôle opérées par la CPAM des Bouches-du-Rhône à son encontre, Juger nul l’indu de 82.021,68 euros prononcé le 17 juin 2019 par la CPAM des Bouches-du-Rhône à l’issue de sa procédure de contrôle, et allégué par celle-ci à son encontre ; et nulles les opérations de recouvrement de ce prétendu indu, Juger nul l’acte du 17 juin 2019 de notification d’une obligation de payer une somme de 82.021,68 euros pour remboursement d’indus ; et nulles les opérations de recouvrement de ce prétendu indu, A titre principal, juger que la CPAM des Bouches-du-Rhône est mal fondée à alléguer un indu de 82.021,68 euros, Juger que la CPAM des Bouches-du-Rhône est conséquemment mal fondée à solliciter le recouvrement de l’indu qu’elle allègue, A défaut, désigner un médecin expert avec mission d’examiner les patients concernés par le contrôle et les exigences d’urgence médicale que leur état de santé commandait, En tout état de cause, rejeter les entières demandes de la CPAM des Bouches-du-Rhône, Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui payer une somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à payer les entiers dépens de la procédure. 


En réplique, la CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par un inspecteur juridique réitérant oralement ses conclusions, demande au tribunal de : 
Constater le bienfondé de l’indu en date du 17 juin 2019 pour un montant de 82.021,68 euros, Débouter la société [7] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions, Condamner reconventionnellement la société [7] au paiement des sommes de 82.021,68 euros au titre de l’indu, Condamner la société [7] à la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens. 
En application de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions respectives des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et moyens.

L'affaire est mise en délibéré au 4 juillet 2024. 


MOTIFS DE LA DECISION

Sur la qualification de la décision

En l’espèce, toutes les parties ont comparu. Conformément aux dispositions de l’article 467 du code de procédure civile, la présente décision sera donc contradictoire. 

Par ailleurs, par application de l’article R211-3 du code de l’organisation judiciaire, la présente décision est rendue en premier ressort.


Sur la régularité des opérations de contrôle

La société [7] considère que le contrôle diligenté par la caisse, sur le fondement de l’article L114-10 du code de la sécurité sociale, ne respecte pas, pour diverses raisons qu’elle expose dans ses conclusions, les prescriptions de l’article R114-18 du même code, et viole le droit de la défense et le principe du contradictoire.

La caisse estime pour sa part que le contrôle n’a pas été effectué en application de l’article L114-10 du code de la sécurité sociale mais sur le fondement de l’article L133-4, qui ne prévoit ni le droit à un échange contradictoire, ni le droit d’être assisté par un conseil lors des opérations.

La société [7] répond que, ce faisant, la caisse opère une confusion entre procédure de contrôle et procédure de recouvrement, puisque l’article L133-4 du code de la sécurité sociale régit seulement l’action en recouvrement. 

Il est cependant acquis que les dispositions de l'article L114-10 du code de la sécurité sociale, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu'à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (Civ. 2è. 1er décembre 2022 n°20.22-759).

En l’espèce, le contrôle litigieux porte sur l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé. 

Les agents de la caisse, qui ont procédé uniquement à l’exploitation des documents émanant de l’établissement de santé, n’ont réalisé aucun acte de vérification ou d’enquête au sens de l’article L114-10 du code de la sécurité sociale, notamment aucune audition, transport ou constatation matérielle sur place, en sorte que seules les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale sont applicables. 

Ces dispositions ne prévoient pas de phase contradictoire au cours ni au terme des opérations de contrôle, pas plus que le droit pour le professionnel ou l’établissement de santé contrôlé d’être assisté par un conseil. 

La société [7] soutient que ces garanties sont néanmoins prescrites la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, visée et non annexée au courrier portant constat d’anomalies du 27 juillet 2018.

Or, la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, diffusée par la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012, qui prévoit effectivement que la caisse s’engage à respecter « des principes éthiques tels que […] le principe du contradictoire, les droits de la défense » et également que « à l’issue de l’analyse d’activité, le professionnel de santé se voit proposer un entretien contradictoire, réalisé au service du contrôle médical ; il peut se faire assister par un membre de la même profession et/ou un avocat de son choix » ne dispose d’aucune valeur normative et ne permet dès lors pas de fonder la nullité des opérations de contrôle (Civ. 2è. 16 mars 2023 n° 21-11.471). 

Aucun texte n’oblige en outre la caisse à annexer cette charte, dépourvue de toute valeur normative, dans le cadre de ses correspondances, et ce d’autant que rien n’interdit au professionnel de santé de consulter la circulaire n° 10/2012 l’ayant diffusée. 

Par ailleurs, le tribunal observe que, même si aucune disposition normative ne l’y contraignait, la caisse a pourtant invité la société [7] à faire part de ses observations suite au courrier portant constat d’anomalies du 27 juillet 2018, auquel la société a répondu par courrier daté du 24 août 2018. 

Le tribunal relève également que les observations de la société ont été prises en compte par la caisse puisque la notification d’indu abandonne les anomalies portant sur les codes LPP 1154099 et 1176876.

La société [7] ne peut donc raisonnablement soutenir que les principes de l’égalité des armes et du contradictoire, ainsi que le droit d’être assisté par un conseil ont été violés par la CPAM des Bouches-du-Rhône. 

Par suite, le moyen, qui n’est pas fondé, sera rejeté comme tel. 


Sur la régularité de la notification de payer

La société [7] soutient que la notification de payer du 17 juin 2019 est irrégulière pour défaut de motivation, puisque la caisse n’a pas répondu à deux de ses observations formulées par courrier du 24 août 2018. 

Selon l’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la notification de payer est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

En l’espèce, la notification du 17 juin 2019 réclame paiement de la somme de 82.021,68 euros au titre de la facturation de 7.176 renouvellements du prolongateur adaptable sur bouton de gastronomie. Il y est précisé que la société a facturé ce produit de manière journalière entre le 1er février 2017 et le 1er mars 2019, alors que le code 1152060 de la [6] prévoit une prise en charge hebdomadaire seulement. 

Un tableau récapitulatif, annexé à la notification de payer, reprend chaque facturation litigieuse en détaillant, notamment, le numéro et la date de la prescription médicale, le code LPP, la quantité prévue dans la facture et dans la [6], les montants de la base de remboursement, du remboursement et du paiement, ainsi que la date de mandatement. 

La notification de payer indique donc clairement la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Elle précise par ailleurs que la société dispose d’un délai de deux mois à partir de sa réception pour acquitter les sommes réclamées ou présenter des observations, ainsi que les délais de recours devant la commission de recours amiable. 

La notification de payer répond donc parfaitement aux exigences de motivation prévues par l’article R133-9-1 susvisé. 

Il ne résulte d’aucune disposition légale ou réglementaire, ni de la jurisprudence en vigueur, que la notification de payer doit répondre point par point à l’ensemble des arguments soulevés antérieurement par le débiteur.

La notification de payer du 17 juin 2019 ne souffre donc d’aucune cause d’irrégularité et, partant, le moyen soulevé de ce chef par la société [7] sera rejeté. 



Sur le bienfondé de l’indu

Selon l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7, L162-22-7-3 et L162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L162-16-5-1-1, L162-16-5-2, L162-17-2-1, L162-22-1, L162-22-6, L162-23-1 et L165-1-5, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

L’article L165-1 du même code, dans sa version applicable, dispose que le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution […].

L’article R165-1 du même code, également pris dans sa version applicable au litige, prévoit que les produits et prestations mentionnés à l'article L165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L4311-1, L4321-1, L4341-1 et L4342-1 et au 6° de l’article R4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ". […]
L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. Lorsque l'utilisation de produits ou de prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste à des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins, à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations. […]

Le décret n°2001-256 du 26 mars 2001 a remplacé le tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS) par la [6], laquelle régit les modalités de remboursement des factures des fournisseurs de matériel médical par l’assurance maladie. 

La fiche LPP 1152060 désigne le bouton de gastronomie, prolongateur adaptable, renouvellement, et précise que « Le renouvellement du prolongateur adaptable sur le bouton de gastrostomie est pris en charge une fois par semaine. La prise en charge est assurée exclusivement pour les patients traités à domicile ou en cabinet médical de ville. La prise en charge du renouvellement du prolongateur adaptable sur le bouton de gastrostomie peut être cumulée avec la prise en charge des forfaits hebdomadaires 1 (1111902) et 2 (1176876) de nutrition entérale à domicile ».

Par ailleurs, aux termes de l’article 1302 du code civil, tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.

L’article 1302-1 du même code précise que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu.

Il résulte d’une jurisprudence constante que c’est au demandeur en restitution des sommes qu’il prétend avoir indûment payées qu’il incombe de prouver le caractère indu du paiement. 


Enfin, le paiement de sommes indues, simple fait juridique, peut être prouvé par tous moyens.

En l’espèce, le tableau joint à la notification de payer du 17 juin 2019 établit la nature, le motif, et le montant des facturations litigieuses, en sorte que l’indu réclamé par la CPAM des Bouches-du-Rhône est justifié. 

La société [7] ne conteste pas au demeurant avoir facturé de manière journalière le dispositif désigné au code LPP 1152060. 

Elle soutient que la mise à disposition de ces matériels procédait d’ordonnances médicales et que l’état de santé des patients qui en ont bénéficié justifient une mise à disposition journalière. Ce faisant, elle considère, sur le fondement de l’article L162-1-15 I 5° du code de la sécurité sociale, que la caisse ne pouvait se dispenser de procéder à un contrôle médical ou de prendre une mesure d’expertise.

Or, les dispositions de l’article L162-1-15 du code de la sécurité sociale, qui confèrent au directeur d’un organisme local d’assurance maladie le pouvoir de soumettre la prise en charge par l’assurance maladie de certaines prescriptions d’un médecin à l’accord préalable du service du contrôle médical, ont seulement pour objet de prévenir la réitération de prescriptions excessives. 

Ces dispositions n’ont nullement vocation à permettre à un établissement de santé de procéder, avec l’accord préalable du directeur de l’organisme, à des facturations qui ne respectent pas les conditions de prises en charges prévues par la [6]. 

L’argument soulevé de ce chef par la société [7] est dès lors inopérant. 

Il en est de même pour la demande d’expertise médicale qui, en l’absence de litige d’ordre médical, n’est pas pertinente. 

En conséquence, eu égard à la justification de l’indu par la CPAM des Bouches-du-Rhône, et aux moyens de la société [7] qui ne permettent pas de fonder sa contestation, il y aura lieu de débouter la requérante de l’intégralité de ses demandes. 

Par suite, la société [7] sera condamnée à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 82.021,68 euros, correspondant à 7.176 renouvellements de prolongateur adaptable sur le bouton de gastronomie, facturés en violation des conditions mentionnées au code 1152060 de la LPP.

Sur les demandes accessoires

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, la société [7], qui succombe, sera condamné aux dépens. 

L’équité commande d’allouer à la CPAM des Bouches-du-Rhône l’intégralité de l’indemnité de procédure qu’elle sollicite. La société [7] sera dès lors condamnée à lui verser la somme de 2.000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. 




PAR CES MOTIFS

Le tribunal, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe en premier ressort, 

DEBOUTE la SAS [7] de l’intégralité de ses demandes, 

CONDAMNE la SAS [7] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône la somme de 82.021,68 au titre de l’indu notifié le 17 juin 2019, et correspondant aux renouvellements de prolongateur adaptable sur le bouton de gastronomie facturés en violation des conditions mentionnées au code 1152060 de la LPP, 
CONDAMNE la SAS [7] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE la SAS [7] aux dépens de l’instance, 



LA GREFFIERELE PRÉSIDENT

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale L114-10, code de la securite sociale L165-1, code de la securite sociale R114-18, code de la securite sociale R133-9-1, code de la sante publique R4322-1, code de la securite sociale L162-1-15, code de l'organisation judiciaire R211-3, code de la securite sociale R165-1, code civil 1302-1, code de la securite sociale L133-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

• 16 décembre 2022 · Cour d'appel d'Aix-en-Provence · Autre · n° 21/11165

  en commun : code de la securite sociale L165-1, code de la securite sociale R114-18, code de la sante publique R4322-1, code de la securite sociale R165-1

• 5 février 2026 · Cour d'appel d'Aix-en-Provence · Autre · n° 24/09878

  en commun : code de la securite sociale R114-18, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale L162-1-15

• 2 juillet 2026 · Cour d'appel de Montpellier · Autre · n° 25/00315

  en commun : code de la securite sociale L114-10, code de la securite sociale R114-18, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale L133-4

• 3 septembre 2026 · Cour d'appel de Bordeaux · Autre · n° 24/02646

  en commun : code de la securite sociale L114-10, code de la securite sociale R114-18, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale L133-4

• 25 juin 2026 · Tribunal judiciaire de Marseille · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 21/00424

  en commun : code de la securite sociale L165-1, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R165-1, code de la securite sociale L133-4

• 30 septembre 2025 · Cour d'appel d'Amiens · Autre · n° 24/00732

  en commun : code de la securite sociale L114-10, code de la securite sociale R114-18, code de la securite sociale R133-9-1

• 30 septembre 2025 · Cour d'appel d'Amiens · Autre · n° 24/00731

  en commun : code de la securite sociale L114-10, code de la securite sociale R114-18, code de la securite sociale R133-9-1

• 30 septembre 2025 · Cour d'appel d'Amiens · Autre · n° 24/00730

  en commun : code de la securite sociale L114-10, code de la securite sociale R114-18, code de la securite sociale R133-9-1

Mise à jour de la source le 2024-07-05T18:19:05.400Z.