Tribunal judiciaire de Caen, CTX PROTECTION SOCIALE, 12 mars 2026, n° 22/00445

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE :

La caisse primaire d’assurance maladie (la caisse) du Calvados a diligenté un contrôle de l’application des règles de tarification et de facturation des actes professionnels par Mme [C] [Q], masseur-kinésithérapeute, sur la période comprise entre le 1er septembre 2020 et le 31 décembre 2021.

À l’issue de ce contrôle, la caisse a relevé des anomalies représentant une somme de 56 149,12 euros.

Par Lettre recommandée avec avis de réception (LRAR) du 24 mai 2022, présentée le 16 juin 2022, distribuée le 23 juin suivant, une « demande d’observations en application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale » a été adressée par la caisse à la professionnelle de santé, aux motifs que :

« (…), il apparaît que des soins ont été facturés et pris en charge à tort par l’assurance maladie sur cette période pour :
- facturation au-delà de la prescription
- des cotations non conformes à la NGAP
- pièces justificatives absentes
- double facturation
- non-respect de la prescription
- acte non remboursable.
Le montant du préjudice subi par la caisse s’élève à 56 149,12 euros.
Je vous informe que vous disposez d’un délai d’un mois à compter de la réception de la présente notification pour adresser vos observations et vous invite à demander par mail le détail des anomalies à l’adresse : contact-enquetesgdr.cpam-caen@assurance-maladie.fr.
A l’issue du délai précité, et au vu de vos observations, je déciderai des suites à donner à votre dossier.
Si vous n’avez pas d’observations particulières et si les anomalies de facturation s’avèrent confirmées, la somme remboursée à tort sera réclamée. (…)

Application des articles R. 147-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Le montant de la pénalité financière applicable est calculé en fonction du montant du préjudice subi ou évité par la caisse, et de la gravité des faits. Le montant maximum est de 28 074,56 euros. »

Le 29 juin 2022, Mme [W] a sollicité par courriel le tableau récapitulatif des anomalies lequel lui a été envoyé le jour même par l’organisme social.

Par email du 19 juillet 2022, la professionnelle de santé a fait valoir des observations auprès de l’agent enquêteur et l’a informé que son « secrétariat a donc repris ligne à ligne les dossiers indiqués sur le tableau récapitulatif que vous avez transmis et termine le rédactionnel du mémoire qui vous sera remis ici la fin de semaine. »

Faute de transmission du mémoire annoncé, la caisse a relancé Mme [W] par message électronique le 9 août 2022 dans lequel elle l’a informée qu’elle lui accordait un délai supplémentaire jusqu’au 12 août 2022 afin de communication de ses observations.

Suivant LRAR non datée, reçue le 16 août 2022, Mme [W] a adressé à l’organisme social ses « réponses aux anomalies constatées », et a indiqué joindre des copies d’écran et des prescriptions. 

La demanderesse a envoyé à l’organisme social d’autres observations reçues le 22 août 2022, qui n’ont pas été étudiées car émises hors délai.









Par LRAR du 23 août 2022, réceptionnée le 6 septembre 2022, la directrice de la caisse a notifié à Mme [W] un « avertissement en application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale », pour les motifs suivants :

« Par notification du 24 mai 2022 (recommandé avisé le 23 juin 2022), les services vous informaient de la mise en œuvre de la procédure des pénalités financières pour le non-respect des conditions de prise en charge d’actes soumis au remboursement.
En effet, il avait été constaté que des soins avaient été pris en charge à tort par notre organisme sur la période du 01 septembre 2020 au 31 décembre 2021.
- facturation au-delà de la prescription
- des cotations non conformes à la NGAP
- pièces justificatives absentes
- double facturation
- non-respect de la prescription
- acte non remboursable.
Vous avez présenté vos observations par mail le 16 août 2022 qui ont fait l’objet de toute mon attention mais qui n’ont pas permis de revenir sur l’ensemble des constats.
Je vous rappelle que tout professionnel de santé ayant adressé une facture à la CPAM quel que soit le mode de facturation (télétransmission ou papier) est tenue d’adresser à l’assurance maladie les pièces justificatives (article R. 161-40 du CSS) ;
La profession étant prescrite, vous devez respecter les prescriptions, tant sur le nombre des séances que sur la durée des soins quand c’est indiqué. Si vous estimez la prescription insuffisante ou non précise vous devez demander à vos patients de revoir leur médecin pour obtenir une prescription conforme ;
Vous devez appliquer strictement les cotations prévues par la Nomenclature des actes professionnels (NGAP).
N’ayant pas constaté d’antécédent de cette nature, je ne poursuivrai pas la procédure mais vous devez considérer la présente lettre comme un avertissement et vos facturations feront l’objet d’examens réguliers.
Si vous entendez contester cette décision, vous disposez d’un délai de deux mois, à compter de la réception de la présente, pour saisir le tribunal judiciaire de Caen - pôle social (…).
Au titre des anomalies constatées, le préjudice pour l’assurance maladie s’élève à 54 839,79 euros. Le montant de cet indu vous sera prochainement réclamé dans le cadre d’une procédure distincte. (…) »

Par LRAR du 23 août 2022, reçue le 6 septembre 2022, l’organisme social a adressé à Mme [W] une « notification au titre de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale », dont le contenu est le suivant :

« Par notification (du) 24 mai 2022 (recommandé avisé le 23 juin 2022), mes services vous informaient de la mise en œuvre de la procédure des pénalités financières.
En effet, suite à une étude menée par les services administratifs de la caisse primaire, des anomalies ont été identifiées dans vos facturations pour la période du 01 septembre 2020 au 31 décembre 2021.
- facturation au-delà de la prescription
- des cotations non conformes à la NGAP
- pièces justificatives absentes
- double facturation
- non-respect de la prescription
- acte non remboursable.
Le total des sommes que nous estimions indûment versées s’élever à 56 149,12 euros.
Vous aviez un mois à réception de la notification pour présenter vos observations, soit le 23 juillet 2022. Vous avez présenté vos observations par mail le 16 août 2022, ces observations ont permis de revoir votre dossier.
Après étude de vos observations, je vous rappelle ;
Facturation au-delà de la prescription :
Par dérogation à l’article 5 des dispositions générales (NGAP), les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur kinésithérapeute.


Le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur kinésithérapeute.
Cotations non conformes à la NGAP :
La cotation de l’AMK 28 ne peut être appliquée que pour les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive. Les séances ont une durée 1h30 à raison d’une séquence de 20 séances en fonction de l’évolution de l’état clinique du patient. La prolongation au-delà de 20 séances doit être exceptionnelle et nécessite une nouvelle prescription.
Pour les autres patients, la rééducation des maladies respiratoires, obstructives, restrictives ou mixtes est cotée AMK 8,3.
Concernant la rééducation de la déambulation des personnes âgées, lorsqu’il s’agit d’une rééducation dans le cadre du maintien de l’autonomie la cotation à retenir est AMK 6. Lorsque la rééducation est globale, qu’elle porte sur les membres inférieurs, la posture, l’équilibre et la coordination, la cotation à retenir est AMK 8,3.
Pour les patients atteints d’hémiplégie, la cotation à retenir est AMK 9.
Pièces justificatives absentes :
Tout professionnel de santé ayant adressé une facture à la CPAM quel que soit le mode de facturation (télétransmission ou papier) est tenu d’adresser à l’assurance maladie les pièces justificatives (article R. 161-40 du CSS).
En conséquence, les anomalies confirmées s’élèvent à ce jour à 54 839,79 euros.
Vous pouvez demander le tableau récapitulatif au format Excel à l’adresse : contact- enquetesgdr.cpam-caen@assurance-maladie.fr.
Vous êtes d’accord avec ces constats (…).
Vous n’êtes pas d’accord avec ces constats
Dans les deux mois qui suivent la réception de ce courrier, vous pouvez transmettre vos observations, en mentionnant si vous le souhaitez qu’elles valent saisine de la commission de recours amiable en l’absence d’accord entre les parties : (…). »

Le 27 octobre 2022, Mme [W] a sollicité par courriel le tableau récapitulatif des anomalies lequel lui a été envoyé le jour même par l’organisme social.

Suivant LRAR du 29 octobre 2022, distribuée le 7 novembre suivant, Mme [W] a saisi la commission de recours amiable de la caisse d’une contestation à l’encontre des : « notifications d’avertissement et d’indu du 23. 08. 2022 ».

Par requête rédigée par son conseil le 28 octobre 2022, déposée le même jour au service d’accueil unique du justiciable, Mme [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Caen d’une demande d’annulation de l’avertissement notifié par la caisse le 23 août 2022 sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Cette procédure a été enrôlée sous le numéro de RG 22-00445.

Par LRAR du 15 décembre 2022, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours formé par Mme [W] et a maintenu l’indu ainsi que la mise en demeure pour un montant de 54 839,79 euros.

Une mise en demeure datée du 15 février 2023, expédiée le lendemain par Lrar, réceptionnée le 22 février suivant, a été émise par la caisse à l’encontre de la professionnelle de santé dans les termes suivants :

« Je vous rappelle notre notification de créances du 29/09/2022 pour les motifs suivants :
par notification (du) 24 mai 2022 (recommandé avisé le 23 juin 2022), mes services vous informaient de la mise en œuvre des pénalités financières.
En effet, suite à une étude menée par les services administratifs que la caisse primaire, des anomalies ont été identifiées dans vos facturations pour la période du 01 septembre 2020 au 31 décembre 2021.
Vous disposiez d’un délai de deux mois à compter de la date de réception de cette notification pour vous acquitter du règlement de cette somme, formuler vos observations éventuelles saisir la commission de recours amiable.
(…) Vous restez redevable de la somme de 54 839,79 €.




Conformément aux articles notés ci-dessous, vous disposez d’un délai de deux mois à compter de la réception de ce courrier, pour procéder au remboursement de cette somme soit : (…)
Suivant l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, vous disposez d’un délai de deux mois à compter de la réception de la présente lettre pour contester la régularité de cette mise en demeure par lettre adressée à : (…)
A l’issue de ce délai, en l’absence de paiement et de contestation de votre part, la caisse pourra, le cas échéant, récupérer cette somme sur vos prestations à venir et engager une procédure contentieuse. (…) »

Suivant requête rédigée par son conseil le 16 février 2023, déposée le même jour au service d’accueil unique du justiciable, Mme [W] a saisi la juridiction de céans de plusieurs demandes dont une tendant à l’annulation de la décision rendue le 15 décembre 2022 par la commission de recours amiable de la caisse ayant validé l’indu de 54 839,79 euros notifié le 23 août 2022, et une autre relative à la condamnation de l’organisme social à lui reverser la totalité des retenues opérées sur les versements de prestations à lui revenir postérieurement à la notification dudit indu.

Cette procédure a été enrôlée sous le numéro de RG 23-00073.

Par courriel envoyé le 16 avril 2023, Mme [W] a contesté la délivrance et le contenu de la mise en demeure litigieuse aux motifs notamment qu’une procédure judiciaire était en cours à l’encontre dudit indu et qu’aucune retenue sur les sommes devant lui être versées n’était en conséquence possible.

Suivant LRAR rédigée par son conseil le 18 avril 2023, reçue le lendemain, Mme [W] a saisi la commission de recours amiable de la caisse d’une contestation à l’encontre de la mise en demeure du 15 février 2023.

En sa séance du 6 juin 2023, la commission de recours amiable a rejeté ce recours au motif que l’indu était justifié.

Par requête rédigée par son conseil le 2 août 2023, déposée le même jour au service d’accueil unique du justiciable, Mme [W] a saisi la juridiction de céans de plusieurs demandes dont une tendant à l’annulation de la décision rendue le 15 décembre 2022 par la commission de recours amiable de la caisse ayant validé l’indu de 54 839,79 euros notifié le 23 août 2022, une autre tendant à l’annulation de la décision rendue le 6 juin 2023 par la commission ayant validé la mise en demeure du 15 février 2023 et à titre subsidiaire, que soit ordonnée une expertise technique sur le fondement de l’article R. 142-17-3 du code de la sécurité sociale.

Cette procédure a été enrôlée sous le numéro de RG 23-00409.

La jonction des dossiers RG 23-00073 et RG 23-00409 a été ordonnée avec le dossier RG 22-00445 selon décisions respectivement rendues le 9 février 2024 et le 14 juin 2024.

Aux termes de ses conclusions n°2 datées du 12 mai 2025, soutenues oralement par son conseil lors de l’audience de plaidoirie du 2 décembre 2025, Mme [W] demande au tribunal de :

A titre principal,
- annuler la décision de la caisse du 23 août 2022 lui notifiant un avertissement en application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale,
- annuler la décision de la caisse du 23 août 2022 lui notifiant un indu de 54 839,79 euros,
- annuler la décision de la commission de recours amiable du 15 décembre 2022 validant l’indu de 54 839,79 euros notifié par la caisse le 23 août 2022,
- annuler la mise en demeure notifiée par la caisse le 15 février 2023,
- annuler la décision de la commission de recours amiable du 6 juin 2023 validant la mise en demeure du 15 février 2023 ;
A titre subsidiaire,
- ordonner une expertise technique au visa de l’article R. 142-17-3 du code de la sécurité sociale et désigner un expert qui devra notamment prendre connaissance de l’entier dossier de la procédure, se faire communiquer tout document médical et administratif relatif aux prétendues anomalies de facturation de soins qui lui reprochées par la caisse sur la période du 1er septembre 2020 au 31 



décembre 2021 selon notification du 23 août 2022, donner un avis motivé permettant à la juridiction d’apprécier si les prétendues anomalies de facturation reprochées par la caisse dans la notification précitée sont ou non avérées en l’état de la NGAP et des dispositions légales applicables tout en précisant avec exactitude le montant des anomalies effectivement sujettes à répétition de l’indu, faire toute observation utile à la résolution du litige,
- dire que l’expert déposera son rapport au greffe dans les 3 mois suivant la consignation de la provision et en transmettre une copie à chacune des parties par tout moyen permettant d’attester de sa date de réception,
- dire que la caisse devra faire l’avance des frais de l’expertise y compris la provision à valoir sur ces frais,
- renvoyer l’affaire à une audience ultérieure pour que les parties puissent contradictoirement débattre de la teneur du rapport d’expertise à intervenir ;

En tout état de cause,
- condamner la caisse à lui payer 5 000 euros de dommages-intérêts au titre des préjudices causés,
- condamner la caisse à lui verser une indemnité de 6 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile compte tenu des 3 procédures judiciaires engagées successivement,
- condamner la caisse au paiement des éventuels dépens liés à la présente procédure ainsi qu’aux dépens liés à l’exécution du jugement à intervenir.

Par conclusions datées du 27 novembre 2024, soutenues oralement à l’audience par sa représentante dûment mandatée, la caisse demande au tribunal, sous le bénéfice de l’exécution provisoire, de :

- dire les recours de Mme [W] recevables sur la forme,
Au fond,
- rejeter sa demande tendant à faire annuler l’avertissement notifié le 23 août 2022,
- consacrer la régularité de l’avertissement critiqué,
- rejeter la demande tendant à l’annulation de l’indu notifié le 23 août 2022,
- rejeter la demande tendant au versement d’une somme de 5 000 euros au titre d’un prétendu préjudice moral et du caractère injustifié de l’avertissement,
- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 15 décembre 2022 qui a maintenu l’indu de 54 839,79 euros à l’encontre de Mme [W],
- condamner Mme [W] à lui reverser la somme de 54 839,79 euros au titre de l’indu qui lui a été notifié le 23 août 2022,
- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 6 juin 2023 quant à la régularité de l’indu notifié, objet d’une mise en demeure,
- rejeter la demande d’expertise technique sollicitée,
- condamner Mme [W] à lui verser une indemnité de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il sera renvoyé aux écritures pour un exposé des moyens développés par les parties au soutien de leurs prétentions.

Une ordonnance de clôture a été rendue le 7 novembre 2025.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION :


I- Sur les demandes tendant à l’annulation des décisions de la caisse tirées de la violation des garanties procédurales :

Au soutien de ses demandes d’annulation de l’avertissement, de l’indu, de la mise en demeure ainsi que des trois décisions rendues par la commission de recours amiable de la caisse, exposées ci-dessus, Mme [W] se prévaut du non-respect par la caisse de la procédure de contrôle sur pièces, de la procédure d’avertissement et de pénalité financière, ainsi que de la procédure de recouvrement de l’indu au visa du code de la sécurité sociale, de la charte édictée par l’assurance maladie en cas de 



vérification excédant le contrôle ponctuel d’une facture et du code des relations entre le public et l’administration.

A- Sur la régularité de la procédure de contrôle sur pièces :

Le contrôle litigieux porte sur un contrôle de la facturation effectuée par la caisse sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, et non l’article L. 114-17-1 qui a trait à la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière.

Mme [W] revendique le bénéfice des dispositions spécifiques prévues aux articles L. 162-1-20, R. 114-18 III et L. 114-19 du même code.

Cependant, la caisse soutient à juste titre que le premier texte n’est pas applicable au contrôle contesté car il ne régit que les cas dans lesquels les éléments, qui ont déterminé le contrôle, ont été obtenus par l’exercice du droit de communication octroyé aux agents agréés et assermentés à cet effet, de sorte que les informations obtenues ne peuvent être utilisées par l’organisme social sans en avertir la personne concernée et l’inviter à adresser des observations.

L’application de l’article R. 114-18 III du même code au contrôle litigieux doit également être exclue car ce texte renvoie à l’article L. 162-1-20 et ne vise pas les professionnels de santé.

Il en est de même de l’article L. 114-19 du code susvisé relatif au droit de communication visé à l’article L. 162-1-20.

Par ailleurs, Mme [W] revendique le bénéfice de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, diffusée par la circulaire n°10/2012 du directeur général de la caisse nationale d’assurance maladie du 10 avril 2012, ainsi que de l’article 1100-1 du code civil s’agissant de la sanction par la nullité de la décision rendue découlant des inexécutions les plus graves (avis de contrôle, droit d’être assisté notamment).

La caisse rétorque que cette charte n’a aucune valeur normative et n’est pas créatrice de droits tant pour les professionnels de santé que pour les organismes d’assurance maladie.

Il sera rappelé que le juge doit trancher le litige conformément aux règles de droit applicable en la matière.

Il est constant que la charte, qui organise le respect de garanties procédurales applicables au contrôle de l’activité des professionnels de santé réalisé par la caisse, n’est pas un document à valeur réglementaire et son éventuel non-respect ne peut être apprécié par une juridiction.

En effet, ni l’article L. 133-4 précité, ni aucun autre article du code de la sécurité sociale, ne prévoit que les dispositions contenues dans la charte sont opposables à la caisse, de sorte que la juridiction est uniquement tenue de vérifier que l’organisme social a respecté ses obligations légales et réglementaires, et un non-respect éventuel de la charte ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d’effet la notification de l’indu.

Il résulte de tout ce qui précède que Mme [W] échoue à démontrer que la procédure de contrôle sur pièces diligentée par la caisse est irrégulière.

Dans ces conditions, Mme [W] sera déboutée de sa demande tendant à l’annulation de la procédure de contrôle sur pièces.

B- Sur la régularité de la procédure d’avertissement et de pénalité financière :

La procédure contestée est fondée sur l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version alors applicable, qui dispose : « I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : (…) ; 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à 
dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; (…). IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l'intéressé un avertissement ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur : a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ; (…). »

L’article R. 147-2 du même code, alors applicable, prévoit que : « I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-7-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou (…) adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. (…) A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou (…) peut : 1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ; (…). »

Il résulte de ces 2 articles, tels qu’appliqués par la jurisprudence, que peuvent faire l’objet d’une pénalité financière tous les faits constitutifs d’inobservation des règles du code de la sécurité sociale notamment, ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par la caisse, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée, indépendamment de la caractérisation de la fraude.

Au cas présent, Mme [W] a été informée de faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par lettre recommandée du 24 mai 2022, présentée le 16 juin, réceptionnée le 23 juin 2022.

Il lui était précisé qu’elle disposait d’un délai d’un mois à compter de la réception de cette notification pour faire valoir ses observations écrites, soit jusqu’au 25 juillet 2022 selon la caisse.

Ce délai a été volontairement prorogé par l’organisme social jusqu’au 12 août 2022.

Mme [W] a fait parvenir des observations le 16 août 2022 qui ont été étudiées par la caisse.

En revanche, la professionnelle de santé a fait parvenir d’autres observations à la caisse le 22 août 2022 lesquelles n’ont pas été examinées par celle-ci qui a estimé qu’elles étaient hors délai.

L’avertissement contesté a été notifié par courrier du 23 août 2022, réceptionné par Mme [W] le 6 septembre suivant.

La professionnelle de santé conclut à la nullité de l’avertissement aux motifs que la directrice de la caisse d’une part, n’a pas respecté le délai de 15 jours pour prononcer l’avertissement qui courait à compter de l’expiration du délai d’un mois de la notification précitée du 24 mai 2022, soit le 25 juillet 2022 comme indiqué ci-dessus et d’autre part, n’a pas informé simultanément la commission.

La caisse oppose que le délai de 15 jours n’a commencé à courir qu’à compter de la date à laquelle elle a réceptionné les premières observations de Mme [W] soit le 16 août 2022, et que l’information de la commission n’avait pas lieu d’être car la procédure ne relevait pas du 3° du IV mais du 2° du IV de l’article L. 114-17-1.

Force est de constater que l’organisme social s’est affranchi des délais prévus par les dispositions légales et réglementaires susvisées rendant ainsi irrégulière la procédure ayant abouti au prononcé d’un avertissement à l’encontre de Mme [W].



Dans ces conditions et sans qu’il soit besoin d’examiner les autres moyens développés par Mme [W], il sera fait droit à la demande d’annulation de l’avertissement.


C- Sur le non-respect de la procédure de recouvrement de l’indu :

L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel de santé d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.

Il résulte de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale que la notification de payer prévue à l’article L 133-4 du même code est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. La notification de payer précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

En cas de rejet total ou partiel des observations du professionnel de santé, le directeur de la caisse lui adresse, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, une mise en demeure de payer, prévue à l'article L. 133-4, dans le délai d’un mois laquelle ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées.

Il appartient au juge de vérifier si la notification de payer et la mise en demeure sont conformes aux dispositions de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, les mentions exigées par ce texte permettant au professionnel de santé de connaître de façon précise les faits retenus par l’organisme social comme constituant des anomalies.

Au cas présent, il est établi que la caisse a notifié le 23 août 2022 à Mme [W] un indu d’un montant de 54 839,79 euros, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale,

Ce courrier l’informait qu’elle pouvait demander par courriel le tableau récapitulatif des anomalies confirmées au format Excel, et qu’elle disposait d’un délai de 2 mois à compter de la réception dudit courrier pour transmettre ses observations, en mentionnant si elle le souhaitait, que celles-ci valaient saisine de la commission de recours amiable en l’absence d’accord entre les parties.

La requérante a reçu cette notification le 6 septembre 2022 et a sollicité la transmission du tableau récapitulatif des anomalies confirmées au format Excel le 27 octobre 2022, que l’organisme lui a transmis le jour même.

Le 29 octobre 2022, elle a saisi la commission de recours amiable de la caisse d’une contestation sur la forme et sur le fond à l’encontre de l’indu litigieux.

Mme [W] ne saurait valablement invoquer le courrier du 24 mai 2022 que la caisse lui a adressé car il a pour unique objet la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière régie par l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, et non la procédure de recouvrement de l’indu.

La professionnelle de santé reproche également à la caisse de ne pas avoir annexé le détail de l’indu dans la notification du 23 août 2022, en violation de l’article R. 133-9-1 rappelé ci-dessus, au motif qu’il prévoit « que cette communication doit être réalisée par la CPAM « par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception » ».

Il n’est pas contestable que Mme [W] a réceptionné la notification de payer le 6 septembre 2022.

Pour être régulière, cette notification doit comporter « la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. »





Or, la notification de l’indu ne respecte pas les exigences posées par ce texte de nature à permettre au professionnel de santé de connaître de façon précise les faits car elle se limite à indiquer :

- que des anomalies ont été identifiées dans les facturations du 1er septembre 2020 au 31 décembre 2021,

- une liste de 6 catégories d’anomalies : « facturation au-delà de la prescription, des cotations non conformes à la NGAP, pièces justificatives absentes, double facturation, non-respect de la prescription, acte non remboursable »,
- le total de l’indu (56 149,12 euros).

La caisse n’a pas permis à Mme [W] d’identifier parfaitement l’indu car elle n’a pas visé les textes non respectés par les anomalies qu’elle a relevées, n’a pas ventilé le montant de chacune des sommes réclamées au titre des six catégories et n’a pas annexé un tableau fournissant le détail des anomalies.

Sur ce dernier point, la professionnelle de santé a été contrainte de solliciter la transmission dudit tableau le 27 octobre 2022 alors que le délai pour formuler des observations d’une durée de 2 mois était sur le point d’expirer.

Le manquement à l’obligation d’information, et partant au respect du principe du contradictoire, est caractérisé.

Le non-respect par la caisse des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 susvisés entache la régularité de l’indu et par voie de conséquence, celle de la mise en demeure délivrée postérieurement qui vise, au surplus, une notification de créance du 29 septembre 2022, et non celle du 23 août 2022, et renseigne un indu d’un montant différent de celui de la notification de payer - 54 839,79 euros au lieu de 56 149,12 euros, sans justification.

Dans ces conditions et sans qu’il soit besoin d’examiner les autres moyens développés par Mme [W], il sera fait droit à la demande d’annulation de la procédure de recouvrement de l’indu constituée par la notification de payer datée du 23 août 2022 et la mise en demeure conséquente émise le 15 février 2023.

En revanche, il sera rappelé que le tribunal n’est pas juge de la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse, le recours administratif préalable n’étant qu’une condition de recevabilité de l’action judiciaire.

Dès lors, Mme [W] sera déboutée de ses deux demandes à ce titre.

II- Sur la demande de dommages-intérêts :

Dès lors qu’elle entraîne un préjudice pour l’assuré, la faute commise par un organisme de sécurité sociale est de nature à engager sa responsabilité civile, sur le fondement de l’article 1240 du code civil, peu important que la faute soit grossière ou non, et que le préjudice soit ou non anormal.

A ce titre, il incombe au demandeur, qui recherche la responsabilité civile d’un organisme de sécurité sociale sur le fondement du droit commun, de démontrer la faute qu’il lui impute ainsi que le préjudice qu’il prétend avoir subi et dont il réclame l’indemnisation, outre le lien entre cette faute et ce préjudice.

Au visa de l’article 1240 précité, Mme [W] entend engager la responsabilité civile de la caisse.

Elle expose subir un préjudice moral en raison, notamment, du non-respect par l’organisme social des procédures de contrôle sur pièces et de recouvrement de l’indu, d’un contrôle initié immédiatement après un 1er contentieux judiciaire introduit par elle, de la remise en question de sa probité et de ses compétences professionnelles.





Les griefs reprochés par Mme [W] à la caisse sont, pour partie non prouvés et/ou inexistants et, en tout état de cause, ne caractérisent pas des manquements fautifs de cette dernière.

Pa ailleurs, Mme [W] ne démontre ni le préjudice qu’elle allègue, ni le lien de causalité entre les prétendues fautes commises par l’organisme social et un préjudice moral.

En conséquence, la demande en paiement de dommages-intérêts n’est pas fondée et doit être rejetée.

Dans ces conditions, il convient de débouter Mme [W] de sa demande indemnitaire.

III- Sur les frais irrépétibles, les dépens et l’exécution provisoire :

Il n’est pas inéquitable de laisser à la charge de chacune des parties ses dépens ainsi que les frais irrépétibles exposés pour faire valoir leur défense respectivement sur le fondement des articles 696 et 700 du code de procédure civile.

Aucun élément ne justifie d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision si bien que la demande de la caisse à ce titre sera rejetée.


PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe, et en premier ressort,

Déboute Mme [C] [W] de sa demande d’annulation de la procédure de contrôle sur pièces ;

Juge irrégulière la procédure de mise en œuvre d’une éventuelle pénalité financière notifiée le 24 mai 2022 à Mme [C] [W] par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados ;

Annule en conséquence l’avertissement notifié le 23 août 2022 à Mme [C] [W] par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados et fondé sur l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale ;

Juge irrégulière la procédure de recouvrement de l’indu diligentée à l’encontre de Mme [C] [W] pour la période allant du 1er septembre 2020 au 31 décembre 2021 ;

Dispositif

En conséquence,

Annule l’indu d’un montant total de 56 149,12 euros réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados suivant notification de payer datée du 23 août 2022 et fondée sur l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;

Annule la mise en demeure d’un montant total de 54 839,79 euros délivrée le 15 février 2023 par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados à Mme [C] [W] ;

Déboute Mme [C] [W] de sa demande tendant à l’annulation de la décision de rejet rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados notifiée le 15 décembre 2022 maintenant la notification de payer l’indu datée du 23 août 2022 ;

Déboute Mme [C] [W] de sa demande tendant à l’annulation de la décision de rejet rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados en sa séance du 6 juin 2023 relative à la contestation de la mise en demeure émise le 15 février 2023 ;








Déboute Mme [C] [W] de sa demande de dommages-intérêts ;

Dit que chacune des parties conservera la charge de ses dépens ;

Déboute Mme [C] [W] et la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados chacune de leur demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados de sa demande d’exécution provisoire ;

Déboute les parties de toutes leurs autres demandes plus amples ou contraires.



La greffière La présidente




Mme LAMARE Mme ROUSSEAU

AFFAIRE :
Madame [C] [W]

REPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CAEN
Contentieux de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale 

CONTRE :
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS


N° RG 22/00445 - N° Portalis DBW5-W-B7G-IFVG

Minute n°

IR / EL 
JUGEMENT DU 12 MARS 2026


Demandeur : Madame [C] [W]
26 Rue Octave Mirbeau
14710 TRÉVIÈRES

Représentée par Me JULLIEN, 
Avocat au Barreau de Caen ;


Défendeur : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS
108 Boulevard Jean Moulin
CS 10001
14031 CAEN CEDEX 9

Représentée par Mme [E], munie d’un pouvoir régulier ;
COMPOSITION DU TRIBUNAL 

Lors des débats :

Président : Mme ROUSSEAU Isabelle Vice Présidente au Tribunal judiciaire de Caen,

Le Président statuant seul en l’absence d’opposition des parties, conformément à l’Article L 218-1 du Code de l’Organisation Judiciaire,

Greffière assermentée lors des débats et du prononcé, Mme LAMARE Edwige qui a signé le jugement avec le Président,

DEBATS

A l’audience publique du 02 Décembre 2025, l’affaire était mise en délibéré au 12 Février 2026, à cette date prorogée au 12 Mars 2026,

JUGEMENT contradictoire et en premier ressort,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe,

Vu les convocations reconnues régulières adressées par la greffière,



Notifications faites
aux parties le :
à
- Madame [C] [W]
- Me Yann JULLIEN
- CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS








EXPOSE DU LITIGE :

La caisse primaire d’assurance maladie (la caisse) du Calvados a diligenté un contrôle de l’application des règles de tarification et de facturation des actes professionnels par Mme [C] [Q], masseur-kinésithérapeute, sur la période comprise entre le 1er septembre 2020 et le 31 décembre 2021.

À l’issue de ce contrôle, la caisse a relevé des anomalies représentant une somme de 56 149,12 euros.

Par Lettre recommandée avec avis de réception (LRAR) du 24 mai 2022, présentée le 16 juin 2022, distribuée le 23 juin suivant, une « demande d’observations en application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale » a été adressée par la caisse à la professionnelle de santé, aux motifs que :

« (…), il apparaît que des soins ont été facturés et pris en charge à tort par l’assurance maladie sur cette période pour :
- facturation au-delà de la prescription
- des cotations non conformes à la NGAP
- pièces justificatives absentes
- double facturation
- non-respect de la prescription
- acte non remboursable.
Le montant du préjudice subi par la caisse s’élève à 56 149,12 euros.
Je vous informe que vous disposez d’un délai d’un mois à compter de la réception de la présente notification pour adresser vos observations et vous invite à demander par mail le détail des anomalies à l’adresse : contact-enquetesgdr.cpam-caen@assurance-maladie.fr.
A l’issue du délai précité, et au vu de vos observations, je déciderai des suites à donner à votre dossier.
Si vous n’avez pas d’observations particulières et si les anomalies de facturation s’avèrent confirmées, la somme remboursée à tort sera réclamée. (…)

Application des articles R. 147-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Le montant de la pénalité financière applicable est calculé en fonction du montant du préjudice subi ou évité par la caisse, et de la gravité des faits. Le montant maximum est de 28 074,56 euros. »

Le 29 juin 2022, Mme [W] a sollicité par courriel le tableau récapitulatif des anomalies lequel lui a été envoyé le jour même par l’organisme social.

Par email du 19 juillet 2022, la professionnelle de santé a fait valoir des observations auprès de l’agent enquêteur et l’a informé que son « secrétariat a donc repris ligne à ligne les dossiers indiqués sur le tableau récapitulatif que vous avez transmis et termine le rédactionnel du mémoire qui vous sera remis ici la fin de semaine. »

Faute de transmission du mémoire annoncé, la caisse a relancé Mme [W] par message électronique le 9 août 2022 dans lequel elle l’a informée qu’elle lui accordait un délai supplémentaire jusqu’au 12 août 2022 afin de communication de ses observations.

Suivant LRAR non datée, reçue le 16 août 2022, Mme [W] a adressé à l’organisme social ses « réponses aux anomalies constatées », et a indiqué joindre des copies d’écran et des prescriptions. 

La demanderesse a envoyé à l’organisme social d’autres observations reçues le 22 août 2022, qui n’ont pas été étudiées car émises hors délai.









Par LRAR du 23 août 2022, réceptionnée le 6 septembre 2022, la directrice de la caisse a notifié à Mme [W] un « avertissement en application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale », pour les motifs suivants :

« Par notification du 24 mai 2022 (recommandé avisé le 23 juin 2022), les services vous informaient de la mise en œuvre de la procédure des pénalités financières pour le non-respect des conditions de prise en charge d’actes soumis au remboursement.
En effet, il avait été constaté que des soins avaient été pris en charge à tort par notre organisme sur la période du 01 septembre 2020 au 31 décembre 2021.
- facturation au-delà de la prescription
- des cotations non conformes à la NGAP
- pièces justificatives absentes
- double facturation
- non-respect de la prescription
- acte non remboursable.
Vous avez présenté vos observations par mail le 16 août 2022 qui ont fait l’objet de toute mon attention mais qui n’ont pas permis de revenir sur l’ensemble des constats.
Je vous rappelle que tout professionnel de santé ayant adressé une facture à la CPAM quel que soit le mode de facturation (télétransmission ou papier) est tenue d’adresser à l’assurance maladie les pièces justificatives (article R. 161-40 du CSS) ;
La profession étant prescrite, vous devez respecter les prescriptions, tant sur le nombre des séances que sur la durée des soins quand c’est indiqué. Si vous estimez la prescription insuffisante ou non précise vous devez demander à vos patients de revoir leur médecin pour obtenir une prescription conforme ;
Vous devez appliquer strictement les cotations prévues par la Nomenclature des actes professionnels (NGAP).
N’ayant pas constaté d’antécédent de cette nature, je ne poursuivrai pas la procédure mais vous devez considérer la présente lettre comme un avertissement et vos facturations feront l’objet d’examens réguliers.
Si vous entendez contester cette décision, vous disposez d’un délai de deux mois, à compter de la réception de la présente, pour saisir le tribunal judiciaire de Caen - pôle social (…).
Au titre des anomalies constatées, le préjudice pour l’assurance maladie s’élève à 54 839,79 euros. Le montant de cet indu vous sera prochainement réclamé dans le cadre d’une procédure distincte. (…) »

Par LRAR du 23 août 2022, reçue le 6 septembre 2022, l’organisme social a adressé à Mme [W] une « notification au titre de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale », dont le contenu est le suivant :

« Par notification (du) 24 mai 2022 (recommandé avisé le 23 juin 2022), mes services vous informaient de la mise en œuvre de la procédure des pénalités financières.
En effet, suite à une étude menée par les services administratifs de la caisse primaire, des anomalies ont été identifiées dans vos facturations pour la période du 01 septembre 2020 au 31 décembre 2021.
- facturation au-delà de la prescription
- des cotations non conformes à la NGAP
- pièces justificatives absentes
- double facturation
- non-respect de la prescription
- acte non remboursable.
Le total des sommes que nous estimions indûment versées s’élever à 56 149,12 euros.
Vous aviez un mois à réception de la notification pour présenter vos observations, soit le 23 juillet 2022. Vous avez présenté vos observations par mail le 16 août 2022, ces observations ont permis de revoir votre dossier.
Après étude de vos observations, je vous rappelle ;
Facturation au-delà de la prescription :
Par dérogation à l’article 5 des dispositions générales (NGAP), les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur kinésithérapeute.


Le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur kinésithérapeute.
Cotations non conformes à la NGAP :
La cotation de l’AMK 28 ne peut être appliquée que pour les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive. Les séances ont une durée 1h30 à raison d’une séquence de 20 séances en fonction de l’évolution de l’état clinique du patient. La prolongation au-delà de 20 séances doit être exceptionnelle et nécessite une nouvelle prescription.
Pour les autres patients, la rééducation des maladies respiratoires, obstructives, restrictives ou mixtes est cotée AMK 8,3.
Concernant la rééducation de la déambulation des personnes âgées, lorsqu’il s’agit d’une rééducation dans le cadre du maintien de l’autonomie la cotation à retenir est AMK 6. Lorsque la rééducation est globale, qu’elle porte sur les membres inférieurs, la posture, l’équilibre et la coordination, la cotation à retenir est AMK 8,3.
Pour les patients atteints d’hémiplégie, la cotation à retenir est AMK 9.
Pièces justificatives absentes :
Tout professionnel de santé ayant adressé une facture à la CPAM quel que soit le mode de facturation (télétransmission ou papier) est tenu d’adresser à l’assurance maladie les pièces justificatives (article R. 161-40 du CSS).
En conséquence, les anomalies confirmées s’élèvent à ce jour à 54 839,79 euros.
Vous pouvez demander le tableau récapitulatif au format Excel à l’adresse : contact- enquetesgdr.cpam-caen@assurance-maladie.fr.
Vous êtes d’accord avec ces constats (…).
Vous n’êtes pas d’accord avec ces constats
Dans les deux mois qui suivent la réception de ce courrier, vous pouvez transmettre vos observations, en mentionnant si vous le souhaitez qu’elles valent saisine de la commission de recours amiable en l’absence d’accord entre les parties : (…). »

Le 27 octobre 2022, Mme [W] a sollicité par courriel le tableau récapitulatif des anomalies lequel lui a été envoyé le jour même par l’organisme social.

Suivant LRAR du 29 octobre 2022, distribuée le 7 novembre suivant, Mme [W] a saisi la commission de recours amiable de la caisse d’une contestation à l’encontre des : « notifications d’avertissement et d’indu du 23. 08. 2022 ».

Par requête rédigée par son conseil le 28 octobre 2022, déposée le même jour au service d’accueil unique du justiciable, Mme [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Caen d’une demande d’annulation de l’avertissement notifié par la caisse le 23 août 2022 sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Cette procédure a été enrôlée sous le numéro de RG 22-00445.

Par LRAR du 15 décembre 2022, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours formé par Mme [W] et a maintenu l’indu ainsi que la mise en demeure pour un montant de 54 839,79 euros.

Une mise en demeure datée du 15 février 2023, expédiée le lendemain par Lrar, réceptionnée le 22 février suivant, a été émise par la caisse à l’encontre de la professionnelle de santé dans les termes suivants :

« Je vous rappelle notre notification de créances du 29/09/2022 pour les motifs suivants :
par notification (du) 24 mai 2022 (recommandé avisé le 23 juin 2022), mes services vous informaient de la mise en œuvre des pénalités financières.
En effet, suite à une étude menée par les services administratifs que la caisse primaire, des anomalies ont été identifiées dans vos facturations pour la période du 01 septembre 2020 au 31 décembre 2021.
Vous disposiez d’un délai de deux mois à compter de la date de réception de cette notification pour vous acquitter du règlement de cette somme, formuler vos observations éventuelles saisir la commission de recours amiable.
(…) Vous restez redevable de la somme de 54 839,79 €.




Conformément aux articles notés ci-dessous, vous disposez d’un délai de deux mois à compter de la réception de ce courrier, pour procéder au remboursement de cette somme soit : (…)
Suivant l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, vous disposez d’un délai de deux mois à compter de la réception de la présente lettre pour contester la régularité de cette mise en demeure par lettre adressée à : (…)
A l’issue de ce délai, en l’absence de paiement et de contestation de votre part, la caisse pourra, le cas échéant, récupérer cette somme sur vos prestations à venir et engager une procédure contentieuse. (…) »

Suivant requête rédigée par son conseil le 16 février 2023, déposée le même jour au service d’accueil unique du justiciable, Mme [W] a saisi la juridiction de céans de plusieurs demandes dont une tendant à l’annulation de la décision rendue le 15 décembre 2022 par la commission de recours amiable de la caisse ayant validé l’indu de 54 839,79 euros notifié le 23 août 2022, et une autre relative à la condamnation de l’organisme social à lui reverser la totalité des retenues opérées sur les versements de prestations à lui revenir postérieurement à la notification dudit indu.

Cette procédure a été enrôlée sous le numéro de RG 23-00073.

Par courriel envoyé le 16 avril 2023, Mme [W] a contesté la délivrance et le contenu de la mise en demeure litigieuse aux motifs notamment qu’une procédure judiciaire était en cours à l’encontre dudit indu et qu’aucune retenue sur les sommes devant lui être versées n’était en conséquence possible.

Suivant LRAR rédigée par son conseil le 18 avril 2023, reçue le lendemain, Mme [W] a saisi la commission de recours amiable de la caisse d’une contestation à l’encontre de la mise en demeure du 15 février 2023.

En sa séance du 6 juin 2023, la commission de recours amiable a rejeté ce recours au motif que l’indu était justifié.

Par requête rédigée par son conseil le 2 août 2023, déposée le même jour au service d’accueil unique du justiciable, Mme [W] a saisi la juridiction de céans de plusieurs demandes dont une tendant à l’annulation de la décision rendue le 15 décembre 2022 par la commission de recours amiable de la caisse ayant validé l’indu de 54 839,79 euros notifié le 23 août 2022, une autre tendant à l’annulation de la décision rendue le 6 juin 2023 par la commission ayant validé la mise en demeure du 15 février 2023 et à titre subsidiaire, que soit ordonnée une expertise technique sur le fondement de l’article R. 142-17-3 du code de la sécurité sociale.

Cette procédure a été enrôlée sous le numéro de RG 23-00409.

La jonction des dossiers RG 23-00073 et RG 23-00409 a été ordonnée avec le dossier RG 22-00445 selon décisions respectivement rendues le 9 février 2024 et le 14 juin 2024.

Aux termes de ses conclusions n°2 datées du 12 mai 2025, soutenues oralement par son conseil lors de l’audience de plaidoirie du 2 décembre 2025, Mme [W] demande au tribunal de :

A titre principal,
- annuler la décision de la caisse du 23 août 2022 lui notifiant un avertissement en application de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale,
- annuler la décision de la caisse du 23 août 2022 lui notifiant un indu de 54 839,79 euros,
- annuler la décision de la commission de recours amiable du 15 décembre 2022 validant l’indu de 54 839,79 euros notifié par la caisse le 23 août 2022,
- annuler la mise en demeure notifiée par la caisse le 15 février 2023,
- annuler la décision de la commission de recours amiable du 6 juin 2023 validant la mise en demeure du 15 février 2023 ;
A titre subsidiaire,
- ordonner une expertise technique au visa de l’article R. 142-17-3 du code de la sécurité sociale et désigner un expert qui devra notamment prendre connaissance de l’entier dossier de la procédure, se faire communiquer tout document médical et administratif relatif aux prétendues anomalies de facturation de soins qui lui reprochées par la caisse sur la période du 1er septembre 2020 au 31 



décembre 2021 selon notification du 23 août 2022, donner un avis motivé permettant à la juridiction d’apprécier si les prétendues anomalies de facturation reprochées par la caisse dans la notification précitée sont ou non avérées en l’état de la NGAP et des dispositions légales applicables tout en précisant avec exactitude le montant des anomalies effectivement sujettes à répétition de l’indu, faire toute observation utile à la résolution du litige,
- dire que l’expert déposera son rapport au greffe dans les 3 mois suivant la consignation de la provision et en transmettre une copie à chacune des parties par tout moyen permettant d’attester de sa date de réception,
- dire que la caisse devra faire l’avance des frais de l’expertise y compris la provision à valoir sur ces frais,
- renvoyer l’affaire à une audience ultérieure pour que les parties puissent contradictoirement débattre de la teneur du rapport d’expertise à intervenir ;

En tout état de cause,
- condamner la caisse à lui payer 5 000 euros de dommages-intérêts au titre des préjudices causés,
- condamner la caisse à lui verser une indemnité de 6 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile compte tenu des 3 procédures judiciaires engagées successivement,
- condamner la caisse au paiement des éventuels dépens liés à la présente procédure ainsi qu’aux dépens liés à l’exécution du jugement à intervenir.

Par conclusions datées du 27 novembre 2024, soutenues oralement à l’audience par sa représentante dûment mandatée, la caisse demande au tribunal, sous le bénéfice de l’exécution provisoire, de :

- dire les recours de Mme [W] recevables sur la forme,
Au fond,
- rejeter sa demande tendant à faire annuler l’avertissement notifié le 23 août 2022,
- consacrer la régularité de l’avertissement critiqué,
- rejeter la demande tendant à l’annulation de l’indu notifié le 23 août 2022,
- rejeter la demande tendant au versement d’une somme de 5 000 euros au titre d’un prétendu préjudice moral et du caractère injustifié de l’avertissement,
- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 15 décembre 2022 qui a maintenu l’indu de 54 839,79 euros à l’encontre de Mme [W],
- condamner Mme [W] à lui reverser la somme de 54 839,79 euros au titre de l’indu qui lui a été notifié le 23 août 2022,
- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 6 juin 2023 quant à la régularité de l’indu notifié, objet d’une mise en demeure,
- rejeter la demande d’expertise technique sollicitée,
- condamner Mme [W] à lui verser une indemnité de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il sera renvoyé aux écritures pour un exposé des moyens développés par les parties au soutien de leurs prétentions.

Une ordonnance de clôture a été rendue le 7 novembre 2025.



MOTIFS DE LA DECISION :


I- Sur les demandes tendant à l’annulation des décisions de la caisse tirées de la violation des garanties procédurales :

Au soutien de ses demandes d’annulation de l’avertissement, de l’indu, de la mise en demeure ainsi que des trois décisions rendues par la commission de recours amiable de la caisse, exposées ci-dessus, Mme [W] se prévaut du non-respect par la caisse de la procédure de contrôle sur pièces, de la procédure d’avertissement et de pénalité financière, ainsi que de la procédure de recouvrement de l’indu au visa du code de la sécurité sociale, de la charte édictée par l’assurance maladie en cas de 



vérification excédant le contrôle ponctuel d’une facture et du code des relations entre le public et l’administration.

A- Sur la régularité de la procédure de contrôle sur pièces :

Le contrôle litigieux porte sur un contrôle de la facturation effectuée par la caisse sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, et non l’article L. 114-17-1 qui a trait à la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière.

Mme [W] revendique le bénéfice des dispositions spécifiques prévues aux articles L. 162-1-20, R. 114-18 III et L. 114-19 du même code.

Cependant, la caisse soutient à juste titre que le premier texte n’est pas applicable au contrôle contesté car il ne régit que les cas dans lesquels les éléments, qui ont déterminé le contrôle, ont été obtenus par l’exercice du droit de communication octroyé aux agents agréés et assermentés à cet effet, de sorte que les informations obtenues ne peuvent être utilisées par l’organisme social sans en avertir la personne concernée et l’inviter à adresser des observations.

L’application de l’article R. 114-18 III du même code au contrôle litigieux doit également être exclue car ce texte renvoie à l’article L. 162-1-20 et ne vise pas les professionnels de santé.

Il en est de même de l’article L. 114-19 du code susvisé relatif au droit de communication visé à l’article L. 162-1-20.

Par ailleurs, Mme [W] revendique le bénéfice de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, diffusée par la circulaire n°10/2012 du directeur général de la caisse nationale d’assurance maladie du 10 avril 2012, ainsi que de l’article 1100-1 du code civil s’agissant de la sanction par la nullité de la décision rendue découlant des inexécutions les plus graves (avis de contrôle, droit d’être assisté notamment).

La caisse rétorque que cette charte n’a aucune valeur normative et n’est pas créatrice de droits tant pour les professionnels de santé que pour les organismes d’assurance maladie.

Il sera rappelé que le juge doit trancher le litige conformément aux règles de droit applicable en la matière.

Il est constant que la charte, qui organise le respect de garanties procédurales applicables au contrôle de l’activité des professionnels de santé réalisé par la caisse, n’est pas un document à valeur réglementaire et son éventuel non-respect ne peut être apprécié par une juridiction.

En effet, ni l’article L. 133-4 précité, ni aucun autre article du code de la sécurité sociale, ne prévoit que les dispositions contenues dans la charte sont opposables à la caisse, de sorte que la juridiction est uniquement tenue de vérifier que l’organisme social a respecté ses obligations légales et réglementaires, et un non-respect éventuel de la charte ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d’effet la notification de l’indu.

Il résulte de tout ce qui précède que Mme [W] échoue à démontrer que la procédure de contrôle sur pièces diligentée par la caisse est irrégulière.

Dans ces conditions, Mme [W] sera déboutée de sa demande tendant à l’annulation de la procédure de contrôle sur pièces.

B- Sur la régularité de la procédure d’avertissement et de pénalité financière :

La procédure contestée est fondée sur l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version alors applicable, qui dispose : « I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : (…) ; 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à 
dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; (…). IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l'intéressé un avertissement ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur : a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ; (…). »

L’article R. 147-2 du même code, alors applicable, prévoit que : « I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-7-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou (…) adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. (…) A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou (…) peut : 1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ; (…). »

Il résulte de ces 2 articles, tels qu’appliqués par la jurisprudence, que peuvent faire l’objet d’une pénalité financière tous les faits constitutifs d’inobservation des règles du code de la sécurité sociale notamment, ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par la caisse, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée, indépendamment de la caractérisation de la fraude.

Au cas présent, Mme [W] a été informée de faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par lettre recommandée du 24 mai 2022, présentée le 16 juin, réceptionnée le 23 juin 2022.

Il lui était précisé qu’elle disposait d’un délai d’un mois à compter de la réception de cette notification pour faire valoir ses observations écrites, soit jusqu’au 25 juillet 2022 selon la caisse.

Ce délai a été volontairement prorogé par l’organisme social jusqu’au 12 août 2022.

Mme [W] a fait parvenir des observations le 16 août 2022 qui ont été étudiées par la caisse.

En revanche, la professionnelle de santé a fait parvenir d’autres observations à la caisse le 22 août 2022 lesquelles n’ont pas été examinées par celle-ci qui a estimé qu’elles étaient hors délai.

L’avertissement contesté a été notifié par courrier du 23 août 2022, réceptionné par Mme [W] le 6 septembre suivant.

La professionnelle de santé conclut à la nullité de l’avertissement aux motifs que la directrice de la caisse d’une part, n’a pas respecté le délai de 15 jours pour prononcer l’avertissement qui courait à compter de l’expiration du délai d’un mois de la notification précitée du 24 mai 2022, soit le 25 juillet 2022 comme indiqué ci-dessus et d’autre part, n’a pas informé simultanément la commission.

La caisse oppose que le délai de 15 jours n’a commencé à courir qu’à compter de la date à laquelle elle a réceptionné les premières observations de Mme [W] soit le 16 août 2022, et que l’information de la commission n’avait pas lieu d’être car la procédure ne relevait pas du 3° du IV mais du 2° du IV de l’article L. 114-17-1.

Force est de constater que l’organisme social s’est affranchi des délais prévus par les dispositions légales et réglementaires susvisées rendant ainsi irrégulière la procédure ayant abouti au prononcé d’un avertissement à l’encontre de Mme [W].



Dans ces conditions et sans qu’il soit besoin d’examiner les autres moyens développés par Mme [W], il sera fait droit à la demande d’annulation de l’avertissement.


C- Sur le non-respect de la procédure de recouvrement de l’indu :

L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel de santé d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.

Il résulte de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale que la notification de payer prévue à l’article L 133-4 du même code est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. La notification de payer précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

En cas de rejet total ou partiel des observations du professionnel de santé, le directeur de la caisse lui adresse, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, une mise en demeure de payer, prévue à l'article L. 133-4, dans le délai d’un mois laquelle ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées.

Il appartient au juge de vérifier si la notification de payer et la mise en demeure sont conformes aux dispositions de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, les mentions exigées par ce texte permettant au professionnel de santé de connaître de façon précise les faits retenus par l’organisme social comme constituant des anomalies.

Au cas présent, il est établi que la caisse a notifié le 23 août 2022 à Mme [W] un indu d’un montant de 54 839,79 euros, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale,

Ce courrier l’informait qu’elle pouvait demander par courriel le tableau récapitulatif des anomalies confirmées au format Excel, et qu’elle disposait d’un délai de 2 mois à compter de la réception dudit courrier pour transmettre ses observations, en mentionnant si elle le souhaitait, que celles-ci valaient saisine de la commission de recours amiable en l’absence d’accord entre les parties.

La requérante a reçu cette notification le 6 septembre 2022 et a sollicité la transmission du tableau récapitulatif des anomalies confirmées au format Excel le 27 octobre 2022, que l’organisme lui a transmis le jour même.

Le 29 octobre 2022, elle a saisi la commission de recours amiable de la caisse d’une contestation sur la forme et sur le fond à l’encontre de l’indu litigieux.

Mme [W] ne saurait valablement invoquer le courrier du 24 mai 2022 que la caisse lui a adressé car il a pour unique objet la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière régie par l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, et non la procédure de recouvrement de l’indu.

La professionnelle de santé reproche également à la caisse de ne pas avoir annexé le détail de l’indu dans la notification du 23 août 2022, en violation de l’article R. 133-9-1 rappelé ci-dessus, au motif qu’il prévoit « que cette communication doit être réalisée par la CPAM « par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception » ».

Il n’est pas contestable que Mme [W] a réceptionné la notification de payer le 6 septembre 2022.

Pour être régulière, cette notification doit comporter « la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. »





Or, la notification de l’indu ne respecte pas les exigences posées par ce texte de nature à permettre au professionnel de santé de connaître de façon précise les faits car elle se limite à indiquer :

- que des anomalies ont été identifiées dans les facturations du 1er septembre 2020 au 31 décembre 2021,

- une liste de 6 catégories d’anomalies : « facturation au-delà de la prescription, des cotations non conformes à la NGAP, pièces justificatives absentes, double facturation, non-respect de la prescription, acte non remboursable »,
- le total de l’indu (56 149,12 euros).

La caisse n’a pas permis à Mme [W] d’identifier parfaitement l’indu car elle n’a pas visé les textes non respectés par les anomalies qu’elle a relevées, n’a pas ventilé le montant de chacune des sommes réclamées au titre des six catégories et n’a pas annexé un tableau fournissant le détail des anomalies.

Sur ce dernier point, la professionnelle de santé a été contrainte de solliciter la transmission dudit tableau le 27 octobre 2022 alors que le délai pour formuler des observations d’une durée de 2 mois était sur le point d’expirer.

Le manquement à l’obligation d’information, et partant au respect du principe du contradictoire, est caractérisé.

Le non-respect par la caisse des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 susvisés entache la régularité de l’indu et par voie de conséquence, celle de la mise en demeure délivrée postérieurement qui vise, au surplus, une notification de créance du 29 septembre 2022, et non celle du 23 août 2022, et renseigne un indu d’un montant différent de celui de la notification de payer - 54 839,79 euros au lieu de 56 149,12 euros, sans justification.

Dans ces conditions et sans qu’il soit besoin d’examiner les autres moyens développés par Mme [W], il sera fait droit à la demande d’annulation de la procédure de recouvrement de l’indu constituée par la notification de payer datée du 23 août 2022 et la mise en demeure conséquente émise le 15 février 2023.

En revanche, il sera rappelé que le tribunal n’est pas juge de la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse, le recours administratif préalable n’étant qu’une condition de recevabilité de l’action judiciaire.

Dès lors, Mme [W] sera déboutée de ses deux demandes à ce titre.

II- Sur la demande de dommages-intérêts :

Dès lors qu’elle entraîne un préjudice pour l’assuré, la faute commise par un organisme de sécurité sociale est de nature à engager sa responsabilité civile, sur le fondement de l’article 1240 du code civil, peu important que la faute soit grossière ou non, et que le préjudice soit ou non anormal.

A ce titre, il incombe au demandeur, qui recherche la responsabilité civile d’un organisme de sécurité sociale sur le fondement du droit commun, de démontrer la faute qu’il lui impute ainsi que le préjudice qu’il prétend avoir subi et dont il réclame l’indemnisation, outre le lien entre cette faute et ce préjudice.

Au visa de l’article 1240 précité, Mme [W] entend engager la responsabilité civile de la caisse.

Elle expose subir un préjudice moral en raison, notamment, du non-respect par l’organisme social des procédures de contrôle sur pièces et de recouvrement de l’indu, d’un contrôle initié immédiatement après un 1er contentieux judiciaire introduit par elle, de la remise en question de sa probité et de ses compétences professionnelles.





Les griefs reprochés par Mme [W] à la caisse sont, pour partie non prouvés et/ou inexistants et, en tout état de cause, ne caractérisent pas des manquements fautifs de cette dernière.

Pa ailleurs, Mme [W] ne démontre ni le préjudice qu’elle allègue, ni le lien de causalité entre les prétendues fautes commises par l’organisme social et un préjudice moral.

En conséquence, la demande en paiement de dommages-intérêts n’est pas fondée et doit être rejetée.

Dans ces conditions, il convient de débouter Mme [W] de sa demande indemnitaire.

III- Sur les frais irrépétibles, les dépens et l’exécution provisoire :

Il n’est pas inéquitable de laisser à la charge de chacune des parties ses dépens ainsi que les frais irrépétibles exposés pour faire valoir leur défense respectivement sur le fondement des articles 696 et 700 du code de procédure civile.

Aucun élément ne justifie d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision si bien que la demande de la caisse à ce titre sera rejetée.


PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe, et en premier ressort,

Déboute Mme [C] [W] de sa demande d’annulation de la procédure de contrôle sur pièces ;

Juge irrégulière la procédure de mise en œuvre d’une éventuelle pénalité financière notifiée le 24 mai 2022 à Mme [C] [W] par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados ;

Annule en conséquence l’avertissement notifié le 23 août 2022 à Mme [C] [W] par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados et fondé sur l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale ;

Juge irrégulière la procédure de recouvrement de l’indu diligentée à l’encontre de Mme [C] [W] pour la période allant du 1er septembre 2020 au 31 décembre 2021 ;

En conséquence,

Annule l’indu d’un montant total de 56 149,12 euros réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados suivant notification de payer datée du 23 août 2022 et fondée sur l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;

Annule la mise en demeure d’un montant total de 54 839,79 euros délivrée le 15 février 2023 par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados à Mme [C] [W] ;

Déboute Mme [C] [W] de sa demande tendant à l’annulation de la décision de rejet rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados notifiée le 15 décembre 2022 maintenant la notification de payer l’indu datée du 23 août 2022 ;

Déboute Mme [C] [W] de sa demande tendant à l’annulation de la décision de rejet rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados en sa séance du 6 juin 2023 relative à la contestation de la mise en demeure émise le 15 février 2023 ;








Déboute Mme [C] [W] de sa demande de dommages-intérêts ;

Dit que chacune des parties conservera la charge de ses dépens ;

Déboute Mme [C] [W] et la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados chacune de leur demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados de sa demande d’exécution provisoire ;

Déboute les parties de toutes leurs autres demandes plus amples ou contraires.



La greffière La présidente




Mme LAMARE Mme ROUSSEAU

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Mise à jour de la source le 2026-03-13T11:45:13.257Z.