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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Coutances, PÔLE SOCIAL, 31 juillet 2026, n° 23/00244

Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs en accordant des délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Par requêtes reçues au greffe respectivement les 26 septembre 2023 et 22 février 2024, Madame [O] [K] a saisi le Tribunal judiciaire de Coutances pour contester :
1. Un avertissement notifié le 17 juillet 2023 par la CPAM, au visa de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale (CSS), pour des anomalies de facturation sur la période du 9 février 2021 au 7 février 2023, représentant un préjudice financier estimé à 31 539,07 € (affaire enregistrée sous le numéro de RG 23/00244) ;
2. Une notification d'indu du même jour, au visa de l'article L. 133-4 du CSS, réclamant le remboursement d'un montant de 30 509,34 €, puis réduit à 30 490,34 € après examen par la Commission de Recours Amiable (CRA) (affaire enregistrée sous le numéro de RG 24/00087). 

Madame [K] conteste la régularité des procédures engagées par la CPAM, soulevant les moyens suivants :
- Un défaut de respect des garanties procédurales (délais, communication des documents, droit à la défense) ;
- L'illisibilité des tableaux d'anomalies transmis par la CPAM, rendant impossible une réponse éclairée ;
- L'absence de communication préalable de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé ;
- L'usage non contradictoire du droit de communication auprès de l'EHPAD de Saint-Clair-sur-Elle, sans information préalable ;
- Le caractère injustifié et disproportionné des sanctions, eu égard à sa bonne foi et aux dysfonctionnements des logiciels agréés par l'Assurance Maladie.

La CPAM, pour sa part, soutient la régularité et le bien-fondé des procédures engagées, affirmant que :
- Les dispositions légales et réglementaires applicables ont été respectées ;
- Les garanties procédurales invoquées par Madame [K] ne s'appliquent pas aux contrôles administratifs de facturation des professionnels de santé ;
- Les anomalies de facturation sont avérées et justifient le recouvrement de l'indu ;
- Les observations de Madame [K] ont été examinées, conduisant à une réduction partielle de l'indu. 


A l'audience du 20 mai 2026, à laquelle l'affaire a été retenue, Madame [K] a présenté au Tribunal les demandes suivantes, dans l'affaire enregistrée sous le numéro de RG 23/244 :

" Sur l'avertissement notifié
Annuler ou, à tout le moins déclarer inopposable à Madame [K] la décision de la CPAM DE LA MANCHE du 17 juillet 2023 notifiant à Madame [K] un avertissement en application de l'article LI 14-17du CSS ;


Sur l'indu notifié

Annuler la décision implicite de rejet rendue par la CRA de CPAM de la Manche le 24 décembre 2023, ayant validé l'indu de 30.509,34 € notifié par la CPAM à Madame [K] le 17 juillet 2023 ;

Annuler la décision explicite de rejet rendue par la CRA de la CPAM de la Manche le 18 novembre 2024, ayant validé l'indu à hauteur de 30.490,34 €

En tout état de cause

Ordonner la jonction de la présente instance avec celle introduite par Madame [K] pour contester I'avertissement notifié par la CPAM de la Manche le 17 juillet 2023 qui est actuellement pendante devant le Tribunal judiciaire de Coutances sous la référence RG 24/87 ;

Condamner la CPAM de la Manche à payer à Madame [K] 1.500 € de dommages et intérêts au titre des préjudices causés ; 

Condamner la CPAM de la Manche à payer à Madame [K] une indemnité de 3.000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

Condamner la CPAM de la Manche au paiement des éventuels dépens liés à la présente procédure ainsi qu'au dépens liés à l'exécution du jugement à intervenir. "


Madame [K] a présenté au Tribunal les demandes suivantes, dans l'affaire enregistrée sous le numéro de RG 24/87 :

" Sur l'avertissement notifié

Annuler ou, à tout le moins déclarer inopposable à Madame [K] la décision de la CPAM DE LA MANCHE du 17 juillet 2023 notifiant à Madame [K] un avertissement en application de l'article LI 14-171 du CSS ;

Sur l'indu notifié

Annuler la décision implicite de rejet rendue par la CRA de CPAM de la Manche le 24 décembre 2023, ayant validé l'indu de 30.509,34€ notifié par la CPAM à Madame [K] le 17 juillet 2023 ;

Annuler la décision explicite de rejet rendue par la CRA de la CPAM de la Manche le 18 novembre 2024, ayant validé l'indu à hauteur de 30.490,34 € ;

En tout état de cause

Ordonner la jonction de la présente instance avec celle introduite par Madame [K] pour contester I'avertissement notifié par la CPAM de la Manche le 17 juillet 2023 qui est actuellement pendante devant le Tribunal judiciaire de Coutances sous la référence RG 23/00244 ;

Condamner la CPAM de la Manche à payer à Madame [K] 1500 € de dommages et intérêts au titre des préjudices causés ;

Condamner la CPAM de la Manche à payer à Madame [K] une indemnité de 3.000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

Condamner la CPAM de la Manche au paiement des éventuels dépens liés à la présente procédure ainsi qu'aux dépens liés à l'exécution du jugement à intervenir. "


La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE, quant à elle, a présenté au Tribunal les demandes suivantes dans l'affaire enregistrée sous le numéro 23/244 :

" - DEBOUTER Madame [K] de l'ensemble de ses demandes ; 
- CONFIRMER la position de la CPAM de la Manche ; 
- CONFIRMER l'avertissement notifié à Madame [K] le 17 juillet 2023, au titre des anomalies de facturation constatées ; 
- CONDAMNER Madame [K] à verser à la CPAM de la Manche la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ; 
- CONDAMNER Madame [K] aux entiers dépens. "

Dans l'affaire enregistrée sous le numéro de RG 24/87, elle a présenté au Tribunal les demandes suivantes :

"- DEBOUTER Madame [K] de l'ensemble de ses demandes ; 
- CONFIRMER la position de la CPAM de la Manche ; 
- CONFIRMER la décision de la CPAM de la Manche du 17 juillet 2023 ; 
- CONFIRMER la décision de la Commission de Recours Amiable du 18 novembre 2024, confirmant l'indu notifié à Madame [K] pour un montant total de 30 490,34 euros ; 
 
A titre reconventionnel,
- CONDAMNER Madame [K] à rembourser à la CPAM de la Manche la somme totale de 30 490,34 euros, au titre des actes facturés et remboursés à tort ; 
- CONDAMNER Madame [K] à verser à la CPAM de la Manche la somme totale de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile ;
- ORDONNER l'exécution provisoire de la décision à intervenir ; 
- DELIVRER la grosse du jugement revêtue de la formule exécutoire ; 
- CONDAMNER Madame [K] aux entiers dépens. " 

Avec l'accord des parties, les affaires enregistrées sous les numéros de rôle général RG 23/244 et RG 24/87 ont fait l'objet d'une jonction sous le numéro RG23/00244 à l'audience du 20 mai 2026.

À l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 31 juillet 2026.

Motifs

MOTIFS


I - Rappel des règles de droit

Les procédures de contrôle et de recouvrement des indus par les Caisses primaires d'assurance maladie sont encadrées par les articles L. 133-4, L. 114-17-1, R. 133-9-1 et R. 147-2 du Code de la sécurité sociale. 

Ces dispositions prévoient notamment :
- L'obligation pour la CPAM d'informer le professionnel de santé des faits reprochés, des voies et délais de recours, et de lui laisser un délai suffisant pour présenter ses observations.
- La motivation des décisions et le respect du principe du contradictoire.
- L'absence de caractère sanctionnateur de la procédure de recouvrement d'indu, qui vise uniquement à la restitution de sommes versées à tort.

L'article L114-17-1 énonce :

" I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.- Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.
La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.
Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
VI.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis. - Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. "

L'article L133-4 du même Code dispose que :
" I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1, 
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. 
En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.
B.- Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
II.- L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.
Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.
III.-Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
IV.-Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. "


II - Sur la recevabilité de la demande

La recevabilité de la demande n'est pas contestée.

Il n'y a donc pas lieu de statuer à cet égard.


III - Sur le fond


A - Sur la régularité des procédures engagées par la CPAM


1. Sur le respect des garanties procédurales :

La CPAM a engagé à l'encontre de Madame [K] une procédure de pénalité financière le 24 avril 2023, suivie d'une notification d'avertissement et d'indu le 17 juillet 2023. 

Madame [K] soutient que la procédure a été engagée sans que soient respectées les règles régissant ce contrôle administratif. 

Il convient d'examiner successivement les moyens qu'elle soulève.





a) Sur l'application de l'article L 162-1-20 du code de la sécurité sociale 

Madame [K] invoque le non-respect des garanties procédurales prévues par l'article L 162-1-20 du Code de la sécurité sociale qui énonce :
" Les agents assermentés et agréés des organismes locaux d'assurance maladie mentionnés à l'article L. 114-10 peuvent réaliser leurs vérifications et enquêtes administratives sur pièces et sur place aux fins d'obtenir communication des documents et informations mentionnés à l'article L. 114-19. 
A cet effet, ils doivent être reçus dans les établissements de santé ou par toute autre personne physique ou morale autorisée à délivrer les produits ou les prestations de services et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L. 165-1 et L. 162-17 aux bénéficiaires mentionnés au 10 du I de l'article L. 114-17-1, sous réserve qu'ils aient avisé la personne concernée dans un délai et dans des formes définis par décret en Conseil d Etat et, notamment, qu'ils l'aient informée de son droit de se faire assister pendant les vérifications ou l'enquête administrative du conseil de son choix.
Lorsque les vérifications ou l'enquête administrative ont pour objet des faits relevant du VII du même article L. 114-17-1, cette information préalable n 'est pas requise ".

Cependant, il ressort des pièces du dossier que la procédure suivie par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE était fondée sur les dispositions des articles L114-17-1, L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale et que ce cadre juridique a été dûment porté à la connaissance de Madame [K]. 

Or, ces dispositions ne se réfèrent aucunement à l'article L162-1-20 susvisé. 

Par ailleurs, les dispositions combinées des articles L.162-1-20 et R.11418 III invoquées par Madame [K] sont applicables au droit de communication et aux vérifications et enquêtes administratives sur pièce et sur place menées par les agents agréés et assermentés d'une Caisse Primaire d'Assurance Maladie, auprès des établissements de santé ou de tout autre personne physique ou morale autorisée à délivrer " les produits ou les prestations de service et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L.165-1 et L.162-17 " du code de la sécurité sociale. 

Sont ainsi seuls visés par ces dispositions :
- D'une part, les établissements et professionnels de santé qui délivrent des dispositifs médicaux à usage individuel ou des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17 (article L.165-1 du CSS, situé au sein du Livre I, Titre VI, Chapitre 5, Section 1 : Dispositions générales relatives aux fournitures et appareils pris en charge au titre des prestations sanitaires) ; 
Il s'agit donc des établissements et professionnels de santé habilités à délivrer les Produits et Prestations de santé limitativement énumérés à la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) par l'Assurance Maladie, à savoir notamment des traitements et matériels d'aide à la vie, des aliments diététiques, des pansements, orthèses et prothèses externes, des dispositifs médicaux implantables ou encore des fauteuils roulants. 
- D'autre part, les pharmaciens et entreprises pharmaceutiques, qui seuls sont habilités à délivrer les médicaments limitativement énumérés dans les conditions de l'article L.162-17 du Code de la sécurité sociale (lequel se situe quant à lui au sein du Livre I, Titre VI, Chapitre 2, Section 4 Pharmaciens et entreprises pharmaceutiques). 

Madame [K], qui exerce en qualité de masseur-kinésithérapeute, n'entre dans aucune de ces deux catégories. 

Comme le soutient à juste titre la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE, les garanties procédurales prévues par l'article L162-1-20 du code de la sécurité sociale sont donc inapplicables en l'espèce car elles concernent les établissements de santé. 

Une jurisprudence constante est d'ailleurs dans ce sens (Cass., Civ. 2e, 17 octobre 2024, n°22-17.088 ; Cour d'appel de Riom, chambre sociale, 13 septembre 2022, RG n°20/00204 ; Cour d'appel de Rennes, 9ème Chambre sécurité sociale, 16 avril 2025, RG n°22/05463). 

Le moyen sera en conséquence rejeté.




b) Sur la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé 

Madame [K] fait valoir que la CPAM ne l'a pas informée de l'existence de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, ni respecté le délai de 15 jours pour notifier l'avertissement après l'expiration du délai d'observations. 

Sur ce, il apparaît cependant que la Charte susvisée est dépourvue de toute portée normative, selon une jurisprudence constante (Cass., 2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471 ; Cour d'appel, Rennes, Chambre de la sécurité sociale, 5 Novembre 2025 - n° 23/00327). 

Il est d'ailleurs indiqué dans son préambule qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Le moyen sera en conséquence rejeté.


c) Sur l'usage du droit de communication auprès de l'EHPAD :

La CPAM a sollicité des informations auprès de l'EHPAD de Saint-Clair-sur-Elle pour vérifier la réalité des actes facturés. 

Cependant, elle n'a pas communiqué les éléments recueillis à Madame [K].

Celle-ci soutient que l'article L. 114-21 du CSS, qui impose de porter à la connaissance du professionnel les informations obtenues auprès de tiers, a été violé et que cela l'a privée de la possibilité de répondre utilement aux accusations d'actes fictifs.

Sur ce, l'article L114-21 du CSS dispose que : 
" L 'organisme ayant usé du droit de communication en application de l'article L. 114-19 est tenu d'informer la personne physique ou morale à l'encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d'une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l'origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s'est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande ".

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE réplique que les modalités de la procédure du contrôle administratif des professionnels de santé sont définies par les articles R315-1-1 et R315-1-2 du code de la sécurité sociale qui ne prévoient pas, dans la phase non contentieuse, une obligation de communiquer les procès-verbaux d'audition des patients. 

Elle ajoute que dans le cadre du contrôle administratif de l'activité du professionnel de santé, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. 

Elle en déduit que la procédure de contrôle de facturation préalable à la procédure de recouvrement d'un indu n'a pas de caractère contentieux et n'est donc soumise ni au respect des droits de la défense, ni aux dispositions de l'article 16 du code de procédure civile. 

Elle cite une jurisprudence aux termes de laquelle aucune nullité ne saurait être retenue du chef de l'absence de communication des procès-verbaux d'auditions des patients à la professionnelle de santé préalablement à son audition ou au moment de la notification de l'indu (Cour d'appel de Nîmes, 19/06/2025, RG n°24/01118). 

Sur ce, il apparaît que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE a usé de son droit de communication d'éléments auprès de tiers dans le cadre de sa procédure de contrôle. 

Cela ressort en effet du tableau des anomalies maintenues établi par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, en réponse aux observations de Madame [K], qui se réfère à la détection d'une anomalie dans des éléments de la traçabilité transmis par un EHPAD.
Or, ces éléments de " traçabilité " recueillis par la CPAM auprès de I'EHPAD n'ont pas été portés à la connaissance de la requérante.

Selon la jurisprudence de la Cour de cassation, le non-respect de cette formalité entraîne la nullité de la procédure de contrôle et des décisions subséquentes (Cassation Civile 2ème, 7 juillet 2022, 21-11.484 ; Cassation Civile 2ème, 21 juin 2018, 17-20.227). 

Il convient donc, sans qu'il soit nécessaire d'examiner les autres moyens, de prononcer la nullité de la procédure de contrôle mise en œuvre par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE et d'annuler tant l'avertissement que la décision de notification de recouvrement d'un indu.

 
2. Sur la demande de dommages et intérêts :

Les fautes commises par la CPAM ont causé un préjudice moral à Madame [K].

Une indemnisation de 1500 € est justifiée.


IV - Sur les demandes accessoires

Il y a lieu de mettre à la charge de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE, qui succombe en ses demandes, les dépens de l'instance ainsi qu'une somme de 3000 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du Tribunal, statuant publiquement, en premier ressort, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe,

ANNULE la décision de la CPAM de la Manche du 17 juillet 2023 notifiant un avertissement à Madame [K] et la décision du même jour lui notifiant un indu ;

INFIRME la décision implicite de rejet de la CRA du 24 décembre 2023 et la décision expresse du 18 novembre 2024 validant la notification d'indu ; 

CONDAMNE la CPAM de la Manche à verser à Madame [K] la somme de 1 500 euros à titre de dommages et intérêts pour préjudice moral ;

CONDAMNE la CPAM de la Manche à verser à Madame [K] la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE la CPAM de la Manche aux dépens.


Fait à COUTANCES, le 31 juillet 2026.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Texte intégral
TRIBUNAL
JUDICIAIRE
DE COUTANCES

PÔLE SOCIAL
Tribunal judiciaire
38 rue Tancrède - CS 70838
50208 COUTANCES CEDEX





JUGEMENT DU 31 Juillet 2026



AFFAIRE : N° RG 23/00244 - N° Portalis DBY6-W-B7H-DPCC


JUGEMENT RENDU LE 31 Juillet 2026




ENTRE


DEMANDEUR 
Madame [O] [A] [K]
née le 06 Octobre 1962 à COLMAR (HAUT RHIN)
26 rue Octave Mirbeau
14710 TREVIERES

non comparante, représentée par Me Yann JULIEN, avocat au barreau de CAEN



DÉFENDEUR

CPAM DE LA MANCHE
Montée du Bois André - service du personnel
CS 51212
50012 SAINT-LO CEDEX

Prise en la personne de son Directeur, non comparant, représenté par Madame [U] [R], régulièrement munie d’un pouvoir, 



COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré 

Président : Ariane SIMON, 
Assesseur : Loise LEPLEY,
Assesseur : Daniel LEBOURGEOIS,
Greffier : Romane LAUNEY



Après débats à l'audience publique du 20 Mai 2026, l'affaire a été mise en délibéré au 31 JUILLET 2026, date à laquelle le jugement suivant a été rendu par mise à disposition au greffe. 



EXPOSE DU LITIGE

Par requêtes reçues au greffe respectivement les 26 septembre 2023 et 22 février 2024, Madame [O] [K] a saisi le Tribunal judiciaire de Coutances pour contester :
1. Un avertissement notifié le 17 juillet 2023 par la CPAM, au visa de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale (CSS), pour des anomalies de facturation sur la période du 9 février 2021 au 7 février 2023, représentant un préjudice financier estimé à 31 539,07 € (affaire enregistrée sous le numéro de RG 23/00244) ;
2. Une notification d'indu du même jour, au visa de l'article L. 133-4 du CSS, réclamant le remboursement d'un montant de 30 509,34 €, puis réduit à 30 490,34 € après examen par la Commission de Recours Amiable (CRA) (affaire enregistrée sous le numéro de RG 24/00087). 

Madame [K] conteste la régularité des procédures engagées par la CPAM, soulevant les moyens suivants :
- Un défaut de respect des garanties procédurales (délais, communication des documents, droit à la défense) ;
- L'illisibilité des tableaux d'anomalies transmis par la CPAM, rendant impossible une réponse éclairée ;
- L'absence de communication préalable de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé ;
- L'usage non contradictoire du droit de communication auprès de l'EHPAD de Saint-Clair-sur-Elle, sans information préalable ;
- Le caractère injustifié et disproportionné des sanctions, eu égard à sa bonne foi et aux dysfonctionnements des logiciels agréés par l'Assurance Maladie.

La CPAM, pour sa part, soutient la régularité et le bien-fondé des procédures engagées, affirmant que :
- Les dispositions légales et réglementaires applicables ont été respectées ;
- Les garanties procédurales invoquées par Madame [K] ne s'appliquent pas aux contrôles administratifs de facturation des professionnels de santé ;
- Les anomalies de facturation sont avérées et justifient le recouvrement de l'indu ;
- Les observations de Madame [K] ont été examinées, conduisant à une réduction partielle de l'indu. 


A l'audience du 20 mai 2026, à laquelle l'affaire a été retenue, Madame [K] a présenté au Tribunal les demandes suivantes, dans l'affaire enregistrée sous le numéro de RG 23/244 :

" Sur l'avertissement notifié
Annuler ou, à tout le moins déclarer inopposable à Madame [K] la décision de la CPAM DE LA MANCHE du 17 juillet 2023 notifiant à Madame [K] un avertissement en application de l'article LI 14-17du CSS ;


Sur l'indu notifié

Annuler la décision implicite de rejet rendue par la CRA de CPAM de la Manche le 24 décembre 2023, ayant validé l'indu de 30.509,34 € notifié par la CPAM à Madame [K] le 17 juillet 2023 ;

Annuler la décision explicite de rejet rendue par la CRA de la CPAM de la Manche le 18 novembre 2024, ayant validé l'indu à hauteur de 30.490,34 €

En tout état de cause

Ordonner la jonction de la présente instance avec celle introduite par Madame [K] pour contester I'avertissement notifié par la CPAM de la Manche le 17 juillet 2023 qui est actuellement pendante devant le Tribunal judiciaire de Coutances sous la référence RG 24/87 ;

Condamner la CPAM de la Manche à payer à Madame [K] 1.500 € de dommages et intérêts au titre des préjudices causés ; 

Condamner la CPAM de la Manche à payer à Madame [K] une indemnité de 3.000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

Condamner la CPAM de la Manche au paiement des éventuels dépens liés à la présente procédure ainsi qu'au dépens liés à l'exécution du jugement à intervenir. "


Madame [K] a présenté au Tribunal les demandes suivantes, dans l'affaire enregistrée sous le numéro de RG 24/87 :

" Sur l'avertissement notifié

Annuler ou, à tout le moins déclarer inopposable à Madame [K] la décision de la CPAM DE LA MANCHE du 17 juillet 2023 notifiant à Madame [K] un avertissement en application de l'article LI 14-171 du CSS ;

Sur l'indu notifié

Annuler la décision implicite de rejet rendue par la CRA de CPAM de la Manche le 24 décembre 2023, ayant validé l'indu de 30.509,34€ notifié par la CPAM à Madame [K] le 17 juillet 2023 ;

Annuler la décision explicite de rejet rendue par la CRA de la CPAM de la Manche le 18 novembre 2024, ayant validé l'indu à hauteur de 30.490,34 € ;

En tout état de cause

Ordonner la jonction de la présente instance avec celle introduite par Madame [K] pour contester I'avertissement notifié par la CPAM de la Manche le 17 juillet 2023 qui est actuellement pendante devant le Tribunal judiciaire de Coutances sous la référence RG 23/00244 ;

Condamner la CPAM de la Manche à payer à Madame [K] 1500 € de dommages et intérêts au titre des préjudices causés ;

Condamner la CPAM de la Manche à payer à Madame [K] une indemnité de 3.000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

Condamner la CPAM de la Manche au paiement des éventuels dépens liés à la présente procédure ainsi qu'aux dépens liés à l'exécution du jugement à intervenir. "


La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE, quant à elle, a présenté au Tribunal les demandes suivantes dans l'affaire enregistrée sous le numéro 23/244 :

" - DEBOUTER Madame [K] de l'ensemble de ses demandes ; 
- CONFIRMER la position de la CPAM de la Manche ; 
- CONFIRMER l'avertissement notifié à Madame [K] le 17 juillet 2023, au titre des anomalies de facturation constatées ; 
- CONDAMNER Madame [K] à verser à la CPAM de la Manche la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ; 
- CONDAMNER Madame [K] aux entiers dépens. "

Dans l'affaire enregistrée sous le numéro de RG 24/87, elle a présenté au Tribunal les demandes suivantes :

"- DEBOUTER Madame [K] de l'ensemble de ses demandes ; 
- CONFIRMER la position de la CPAM de la Manche ; 
- CONFIRMER la décision de la CPAM de la Manche du 17 juillet 2023 ; 
- CONFIRMER la décision de la Commission de Recours Amiable du 18 novembre 2024, confirmant l'indu notifié à Madame [K] pour un montant total de 30 490,34 euros ; 
 
A titre reconventionnel,
- CONDAMNER Madame [K] à rembourser à la CPAM de la Manche la somme totale de 30 490,34 euros, au titre des actes facturés et remboursés à tort ; 
- CONDAMNER Madame [K] à verser à la CPAM de la Manche la somme totale de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile ;
- ORDONNER l'exécution provisoire de la décision à intervenir ; 
- DELIVRER la grosse du jugement revêtue de la formule exécutoire ; 
- CONDAMNER Madame [K] aux entiers dépens. " 

Avec l'accord des parties, les affaires enregistrées sous les numéros de rôle général RG 23/244 et RG 24/87 ont fait l'objet d'une jonction sous le numéro RG23/00244 à l'audience du 20 mai 2026.

À l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 31 juillet 2026.


MOTIFS


I - Rappel des règles de droit

Les procédures de contrôle et de recouvrement des indus par les Caisses primaires d'assurance maladie sont encadrées par les articles L. 133-4, L. 114-17-1, R. 133-9-1 et R. 147-2 du Code de la sécurité sociale. 

Ces dispositions prévoient notamment :
- L'obligation pour la CPAM d'informer le professionnel de santé des faits reprochés, des voies et délais de recours, et de lui laisser un délai suffisant pour présenter ses observations.
- La motivation des décisions et le respect du principe du contradictoire.
- L'absence de caractère sanctionnateur de la procédure de recouvrement d'indu, qui vise uniquement à la restitution de sommes versées à tort.

L'article L114-17-1 énonce :

" I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.- Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.
La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.
Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
VI.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis. - Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. "

L'article L133-4 du même Code dispose que :
" I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1, 
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. 
En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.
B.- Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
II.- L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.
Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.
III.-Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
IV.-Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. "


II - Sur la recevabilité de la demande

La recevabilité de la demande n'est pas contestée.

Il n'y a donc pas lieu de statuer à cet égard.


III - Sur le fond


A - Sur la régularité des procédures engagées par la CPAM


1. Sur le respect des garanties procédurales :

La CPAM a engagé à l'encontre de Madame [K] une procédure de pénalité financière le 24 avril 2023, suivie d'une notification d'avertissement et d'indu le 17 juillet 2023. 

Madame [K] soutient que la procédure a été engagée sans que soient respectées les règles régissant ce contrôle administratif. 

Il convient d'examiner successivement les moyens qu'elle soulève.





a) Sur l'application de l'article L 162-1-20 du code de la sécurité sociale 

Madame [K] invoque le non-respect des garanties procédurales prévues par l'article L 162-1-20 du Code de la sécurité sociale qui énonce :
" Les agents assermentés et agréés des organismes locaux d'assurance maladie mentionnés à l'article L. 114-10 peuvent réaliser leurs vérifications et enquêtes administratives sur pièces et sur place aux fins d'obtenir communication des documents et informations mentionnés à l'article L. 114-19. 
A cet effet, ils doivent être reçus dans les établissements de santé ou par toute autre personne physique ou morale autorisée à délivrer les produits ou les prestations de services et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L. 165-1 et L. 162-17 aux bénéficiaires mentionnés au 10 du I de l'article L. 114-17-1, sous réserve qu'ils aient avisé la personne concernée dans un délai et dans des formes définis par décret en Conseil d Etat et, notamment, qu'ils l'aient informée de son droit de se faire assister pendant les vérifications ou l'enquête administrative du conseil de son choix.
Lorsque les vérifications ou l'enquête administrative ont pour objet des faits relevant du VII du même article L. 114-17-1, cette information préalable n 'est pas requise ".

Cependant, il ressort des pièces du dossier que la procédure suivie par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE était fondée sur les dispositions des articles L114-17-1, L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale et que ce cadre juridique a été dûment porté à la connaissance de Madame [K]. 

Or, ces dispositions ne se réfèrent aucunement à l'article L162-1-20 susvisé. 

Par ailleurs, les dispositions combinées des articles L.162-1-20 et R.11418 III invoquées par Madame [K] sont applicables au droit de communication et aux vérifications et enquêtes administratives sur pièce et sur place menées par les agents agréés et assermentés d'une Caisse Primaire d'Assurance Maladie, auprès des établissements de santé ou de tout autre personne physique ou morale autorisée à délivrer " les produits ou les prestations de service et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L.165-1 et L.162-17 " du code de la sécurité sociale. 

Sont ainsi seuls visés par ces dispositions :
- D'une part, les établissements et professionnels de santé qui délivrent des dispositifs médicaux à usage individuel ou des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17 (article L.165-1 du CSS, situé au sein du Livre I, Titre VI, Chapitre 5, Section 1 : Dispositions générales relatives aux fournitures et appareils pris en charge au titre des prestations sanitaires) ; 
Il s'agit donc des établissements et professionnels de santé habilités à délivrer les Produits et Prestations de santé limitativement énumérés à la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) par l'Assurance Maladie, à savoir notamment des traitements et matériels d'aide à la vie, des aliments diététiques, des pansements, orthèses et prothèses externes, des dispositifs médicaux implantables ou encore des fauteuils roulants. 
- D'autre part, les pharmaciens et entreprises pharmaceutiques, qui seuls sont habilités à délivrer les médicaments limitativement énumérés dans les conditions de l'article L.162-17 du Code de la sécurité sociale (lequel se situe quant à lui au sein du Livre I, Titre VI, Chapitre 2, Section 4 Pharmaciens et entreprises pharmaceutiques). 

Madame [K], qui exerce en qualité de masseur-kinésithérapeute, n'entre dans aucune de ces deux catégories. 

Comme le soutient à juste titre la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE, les garanties procédurales prévues par l'article L162-1-20 du code de la sécurité sociale sont donc inapplicables en l'espèce car elles concernent les établissements de santé. 

Une jurisprudence constante est d'ailleurs dans ce sens (Cass., Civ. 2e, 17 octobre 2024, n°22-17.088 ; Cour d'appel de Riom, chambre sociale, 13 septembre 2022, RG n°20/00204 ; Cour d'appel de Rennes, 9ème Chambre sécurité sociale, 16 avril 2025, RG n°22/05463). 

Le moyen sera en conséquence rejeté.




b) Sur la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé 

Madame [K] fait valoir que la CPAM ne l'a pas informée de l'existence de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, ni respecté le délai de 15 jours pour notifier l'avertissement après l'expiration du délai d'observations. 

Sur ce, il apparaît cependant que la Charte susvisée est dépourvue de toute portée normative, selon une jurisprudence constante (Cass., 2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471 ; Cour d'appel, Rennes, Chambre de la sécurité sociale, 5 Novembre 2025 - n° 23/00327). 

Il est d'ailleurs indiqué dans son préambule qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Le moyen sera en conséquence rejeté.


c) Sur l'usage du droit de communication auprès de l'EHPAD :

La CPAM a sollicité des informations auprès de l'EHPAD de Saint-Clair-sur-Elle pour vérifier la réalité des actes facturés. 

Cependant, elle n'a pas communiqué les éléments recueillis à Madame [K].

Celle-ci soutient que l'article L. 114-21 du CSS, qui impose de porter à la connaissance du professionnel les informations obtenues auprès de tiers, a été violé et que cela l'a privée de la possibilité de répondre utilement aux accusations d'actes fictifs.

Sur ce, l'article L114-21 du CSS dispose que : 
" L 'organisme ayant usé du droit de communication en application de l'article L. 114-19 est tenu d'informer la personne physique ou morale à l'encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d'une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l'origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s'est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande ".

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE réplique que les modalités de la procédure du contrôle administratif des professionnels de santé sont définies par les articles R315-1-1 et R315-1-2 du code de la sécurité sociale qui ne prévoient pas, dans la phase non contentieuse, une obligation de communiquer les procès-verbaux d'audition des patients. 

Elle ajoute que dans le cadre du contrôle administratif de l'activité du professionnel de santé, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. 

Elle en déduit que la procédure de contrôle de facturation préalable à la procédure de recouvrement d'un indu n'a pas de caractère contentieux et n'est donc soumise ni au respect des droits de la défense, ni aux dispositions de l'article 16 du code de procédure civile. 

Elle cite une jurisprudence aux termes de laquelle aucune nullité ne saurait être retenue du chef de l'absence de communication des procès-verbaux d'auditions des patients à la professionnelle de santé préalablement à son audition ou au moment de la notification de l'indu (Cour d'appel de Nîmes, 19/06/2025, RG n°24/01118). 

Sur ce, il apparaît que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE a usé de son droit de communication d'éléments auprès de tiers dans le cadre de sa procédure de contrôle. 

Cela ressort en effet du tableau des anomalies maintenues établi par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, en réponse aux observations de Madame [K], qui se réfère à la détection d'une anomalie dans des éléments de la traçabilité transmis par un EHPAD.
Or, ces éléments de " traçabilité " recueillis par la CPAM auprès de I'EHPAD n'ont pas été portés à la connaissance de la requérante.

Selon la jurisprudence de la Cour de cassation, le non-respect de cette formalité entraîne la nullité de la procédure de contrôle et des décisions subséquentes (Cassation Civile 2ème, 7 juillet 2022, 21-11.484 ; Cassation Civile 2ème, 21 juin 2018, 17-20.227). 

Il convient donc, sans qu'il soit nécessaire d'examiner les autres moyens, de prononcer la nullité de la procédure de contrôle mise en œuvre par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE et d'annuler tant l'avertissement que la décision de notification de recouvrement d'un indu.

 
2. Sur la demande de dommages et intérêts :

Les fautes commises par la CPAM ont causé un préjudice moral à Madame [K].

Une indemnisation de 1500 € est justifiée.


IV - Sur les demandes accessoires

Il y a lieu de mettre à la charge de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la MANCHE, qui succombe en ses demandes, les dépens de l'instance ainsi qu'une somme de 3000 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile. 


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du Tribunal, statuant publiquement, en premier ressort, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe,

ANNULE la décision de la CPAM de la Manche du 17 juillet 2023 notifiant un avertissement à Madame [K] et la décision du même jour lui notifiant un indu ;

INFIRME la décision implicite de rejet de la CRA du 24 décembre 2023 et la décision expresse du 18 novembre 2024 validant la notification d'indu ; 

CONDAMNE la CPAM de la Manche à verser à Madame [K] la somme de 1 500 euros à titre de dommages et intérêts pour préjudice moral ;

CONDAMNE la CPAM de la Manche à verser à Madame [K] la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE la CPAM de la Manche aux dépens.


Fait à COUTANCES, le 31 juillet 2026.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale L162-1-20, code de la securite sociale R315-1-1, code de la securite sociale R315-1-2, code de la securite sociale R147-2, code de l'action sociale et des familles L251-1, code de la securite sociale R133-9-1, code civil L133-4, code de la sante publique L6125-2, code de la securite sociale L114-17-1, code de la securite sociale L162-17, code de la securite sociale L133-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2026-07-31T20:23:24.547Z.