Cour d'appel de Montpellier, 3e chambre sociale, 2 juillet 2026, n° 25/03367

Exposé du litige

*

* *



EXPOSÉ DU LITIGE :



M. [B] [O], chirurgien-dentiste d'exercice libéral, a fait l'objet, en 2014, d'un contrôle de son activité par le service du contrôle médical du régime général sur la période du 27 mars 2012 au 6 novembre 2014. 



Le contrôle ayant révélé des anomalies de facturation, la caisse primaire d'assurance maladie de l' Hérault lui a notifié, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception du 15 décembre 2015, une mise en demeure pour un montant de 11 478,52 euros.



La commission de recours amiable de la caisse ayant rejeté son recours par décision du 23 février 2016, le professionnel de santé a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier.



Parallèlement à cette procédure, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault a prononcé à l'encontre du docteur [O] une pénalité financière d'un montant de 5 739 euros, qui lui a été notifiée le 9 décembre 2016.



Par courrier du 13 décembre 2016, le docteur [O] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'un recours portant sur cette pénalité financière.







Après avoir ordonné la jonction des deux procédures sous le n°21/00836, le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault a, par jugement du 9 octobre 2017, statué comme suit :



Reçoit M. [O] en ses conclusions, 



Rejette les exceptions de nullité de la procédure de contrôle, 



Condamne M. [O] à payer à la CPAM de l'Hérault les sommes suivantes :



- 11 478,52 euros représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l'assurance maladie, 



- 5 739 euros représentant le montant de la pénalité financière.



Par lettre recommandée avec accusé de réception reçue le 6 novembre 2017, M. [O] a interjeté appel de ce jugement.



Par arrêt du 28 juin 2023, la cour d'appel de Montpellier a prononcé la radiation de l'affaire du rôle constatant le défaut de diligence de la partie appelante.



M. [O] a, par conclusions du 27 mai 2025, sollicité la réinscription de l'affaire, laquelle a été ordonnée le 27 juin 2025.



L'affaire a été fixée à l'audience du 16 avril 2026.



' Suivant ses écritures, soutenues oralement à l'audience par son conseil, M. [O] demande à la cour de : 

Juger son appel recevable et bien-fondé, 

Dire et juger irrégulière toute la procédure de contrôle d'activité, 

Dire et juger infondée la demande de remboursement d'indu de la CPAM de l'Hérault, 

Rejeter la demande de remboursement d'indu de la CPAM de l'Hérault, 

Annuler la pénalité financière prononcée par la CPAM de l'Hérault,

Débouter la CPAM de l'Hérault de toutes ses demandes financières, 

Condamner la CPAM de l'Hérault à lui verser la somme de 4 000 euros hors taxes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

Subsidiairement, 

Enjoindre à la CPAM de produire toutes les convocations délivrées par le service dentaire aux patients réellement sélectionnés afin de comparer les deux listes et conclure que celle des 455 noms ne correspond en rien à la réalité des patients vraiment convoqués, 

Nommer tel expert que décidera la Cour afin de l'éclairer sur la validité des cotations du Docteur [O].









A l'appui de son appel, M. [O] fait valoir qu'en méconnaissance de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale et de la jurisprudence de la Cour de cassation, aucune information préalable ne lui a été communiquée sur l'identité des patients concernés par la vérification. Il critique la décision des premiers juges qui pour écarter ce moyen le déclarent tardif alors qu'aucune disposition n'impose de soumettre à la commission de recours amiable l'ensemble de son argumentation. Il ajoute qu'en cause d'appel la caisse a communiqué une liste comportant 455 assurés qu'elle n'avait pas communiquée devant le tribunal et souligne que le récépissé de l'envoi n'est pas produit. Au visa de l'arrêt rendu par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation (n°23-12.404), il plaide que le non-respect de cette exigence justifie la nullité du contrôle. Stigmatisant l'importance de cette liste, au regard des patients concernés par l'indu (54), il plaide que cette liste ne correspond pas à celle des patients réellement appelés au contrôle.

Dans la mesure où il n'est communiqué aucune information récoltée lors des examens cliniques des patients, M. [O] soutient que le contradictoire, les droits de la défense, l'équité et l'égalité des armes n'ont pas été respectés. Il reproche encore que les convocations sont intervenues sous la menace de voir le service des prestations être suspendu et que l'examen a été mené de manière unilatéral et non contradictoire, le service médical ne l'ayant pas informé de la convocation des patients.

Il ajoute que le contradictoire n'a pas davantage été respecté lors de l'entretien confraternel.

Il plaide encore qu'au mépris des dispositions de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale la mise en demeure n'a pas été précédé de la notification de payer et que l'indu n'est pas motivé sur sa nature et sa cause.

S'agissant de la pénalité financière, M. [O] soutient que dès lors que la cour annulera la procédure de contrôle, les pénalités financières, qui ne reposent sur aucun fondement, devront être rejetées.

Sur le fond, il plaide qu'il a bien effectué tous les actes litigieux, que les cotations appliquées sont conformes à la nomenclature générale, et que ses explications ont été rejetées sans motif.



' Aux termes de ses écritures soutenues oralement à l'audience par sa représentante, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault demande à la cour de : 

Confirmer dans toutes ses dispositions le jugement dont appel, 

Rejeter la demande de condamnation de la CPAM à verser la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

Rejeter toute demande d'expertise, 

Débouter l'intéressé des fins de sa demande.



À titre principal, l'intimée réplique que le service médical a satisfait à l'obligation prévue par l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale en informant M. [O], par lettre du 19 mai 2014, produite en pièce n°22, de l'analyse de son activité en même temps que la charte du praticien contrôlé.

Elle ajoute avoir satisfait à son obligation en communiquant la liste des patients susceptibles d'être entendus et examinés dans le cadre du contrôle, aucune disposition ne lui imposant de fournir la liste des personnes qui seront réellement entendues ni d'aviser le professionnel de santé des auditions/examens.

Elle observe subsidiairement que, M. [O] ayant fait l'objet précédemment d'un contrôle de son activité qui avait révélé diverses anomalies, la liste eds patients convoqué&s n'avait pas à lui être communiquée.

Soulignant que le praticien a pu échanger avec le médecin conseil dans le cadre de l'entretien confraternel, elle conteste tout manquement au principe du contradictoire, indique notamment justifier avoir communiqué à l'intéressé à sa demande les clichés panoramiques litigieux et relève qu'à l'issue de cet entretien ce sont pas moins de 88 anomalies qui ont été annulées par la caisse.

Sur le fond, elle réfute toute insuffisance de motivation de l'indu, lequel détaille, pour chaque prestation concernée, le motif, la nature, la date de l'acte, la date du paiement, le montant des sommes versées à tort et le montant total réclamé. La caisse développe les anomalies retenues au titre du non respect de la NGAP, d'actes cotés non exécutés, d'actes abusifs, de facturations multiples et d'actes non conformes aux données acquises de la science.



Soulignant que l'intéressé avait déjà fait l'objet d'une sanction à la suite d'une précédente analyse de son activité, elle réplique qu'il ressort des dispositions combinées des articles R. 147-2 et 147-8 du code de la sécurité sociale que le directeur peut infliger une pénalité financière lorsque des abus sont constatés ce qui est le cas en l'espèce et qu'il s'agit d'une procédure indépendante de l'action en répétition de l'indu.



En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par celles-ci pour l'audience du 16 avril 2026.

Motifs

MOTIVATION DE LA DÉCISION



Sur la procédure de contrôle et l'indu :



Selon l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale :

Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.



La caisse soutient que M. [O] a été avisé de la mise en oeuvre du contrôle par une lettre recommandée avec demande d'avis de réception datée du 19 mai 2024 à laquelle était jointe la liste de 554 patients susceptibles d'être entendus et/ou examinés par le praticien conseil.



Sans soutenir expressément ne pas avoir reçu cette correspondance, M. [O] relève, à juste titre, qu'aucun élément ne permet de constater qu'il en a accusé réception ; en effet, contrairement à la plupart des autres correspondances que la caisse primaire d'assurance maladie a adressées en recommandé avec accusé de réception, dans le cadre de la procédure de l'indu et de la pénalité, verse aux débats, à savoir la lettre du 23 janvier 2015 valant notification des griefs, la lettre du 17 avril 2015 valant notifiation du compte-rendu de l'entretien confraternel, la correspondance du 31 juillet 2015 valant notification des griefs,  la notification des griefs en date du 25 juillet 2016 dans le cadre de la procédure de pénalité, la saisine de la commission ad hoc du 5 septembre 2016, la convocation du 19 octobre 2016 devant la commission des pénalités et la notification de la décision prononçant la pénalité, en date du 11 mars 2016, pour lesquelles la caisse communique les accusés de réception signés par le praticien, aucun accusé de réception afférent au courrier litigieux du 19 mai 2024 n'est produit.



Il ne résulte d'aucune autre pièce, telle une correspondance du professionnel de santé, que ce dernier y ait fait référence.



En toute hypothèse, et ainsi que le fait valoir à juste titre M. [O], si le corps de ce courrier fait référence à une annexe qui comporterait la liste des patients susceptibles d'être entendus ou examinés lors du contrôle, la seule pièce jointe visée en bas de page de ce courrier ne fait référence qu'à la 'copie de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale'. Il n'est pas discuté que la liste versée aux débats sous la pièce référencée 22 au bordereau de l'intimée a été produite pour la première fois en cause d'appel.



Le seul fait que M. [O] se soit vu précédemment notifier un indu, ne permet pas de retenir que le contrôle litigieux avait pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale ou des faits relatifs à un trafic de médicament. L'information, que la caisse prétend avoir portée à la connaissance du professionnel de santé le 19 mai 2024, confirme que la caisse n'a pas initié ce contrôle en raison d'une suspicion de fraude, mais qu'il avait pour but, ainsi que M. [O] le concède, de vérifier qu'il se conforme aux règles de remboursement des prestations après le précédent contrôle de son activité, réalisée sur les années 2007/2009.



Au vu de ces éléments, force est de constater que la caisse primaire d'assurance maladie ne rapporte pas la preuve qui lui incombe d'avoir informé le praticien, préalablement à la mise en oeuvre du contrôle de son activité, de la liste des patients susceptibles d'être entendus ou examinés, le praticien n'étant pas juridiquement fondé à requérir davantage de précisions sur cette liste de patients.





La régularité de la procédure de contrôle du professionnel de santé, qui requiert notamment qu'en l'absence de fraude ou de trafic de médicaments, le service du contrôle médical ne puisse procéder à ces auditions et examens qu'après avoir, au préalable, informé le professionnel de santé de l'identité des patients qu'il entend auditionner et examiner, n'est pas soumise à l'existence d'un grief. Le manquement de la caisse à ce titre emporte la nullité du contrôle subséquent.



L'annulation du contrôle emporte celle de l'action en répétition de l'indu. Le jugement sera infirmé en ses dispositions portant condamnation à l'encontre de M. [O] au titre de l'indu.



Sur la pénalité :



Selon l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité qu'il prévoit peut s'appliquer, notamment aux professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu'il énumère. 



Il est de droit qu'il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière et qu'ainsi l'irrégularité de la mise en demeure et donc de la procédure de répétition de l'indu est indifférente et qu'il appartient au juge de se prononcer en considération des faits reprochés (2ème chambre 11 octobre 2018 N° 17-22.686).



Toutefois, en l'espèce, il ne s'agit pas de la procédure de répétition de l'indu qui est annulée, mais bien du contrôle de l'activité du professionnel de santé et des constatations opérées par le service médical, faute pour ce dernier d'avoir respecté les dispositions de l'article R.315-1-1 du code,



La caisse ne pouvant se prévaloir des constatations opérées ainsi au mépris d'un principe participant du respect du contradictoire et des droits de la défense, l'annulation du contrôle, qui emporte celle subséquente de l'indu, commande d'annuler la pénalité prononcée, privée de cause.

 

L'annulation de la procédure de contrôle prive de cause la pénalité prononcée laquelle sera par voie de conséquence également annulée.



Succombant à l'instance, la caisse en supportera les dépens.



L'équité ne commande pas de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS



La Cour, 



Infirme le jugement déféré,



Statuant à nouveau et y ajoutant,



Constate le non-respect des dispositions de l'article R. 315-1 du code de la sécurité sociale,



Prononce l'annulation de la procédure de contrôle d'activité et celle de l'action en répétition de l'indu,



Prononce l'annulation de la pénalité prononcée,



Déboute la caisse d'assurance maladie de l'Hérault de sa demande de remboursement d'indu et de sa demande en paiement de la pénalité,



Rejette les demandes des parties au titre de l'article 700 du code de procédure civile, tant en première instance qu'en cause d'appel.



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l' Hérault aux dépens.



Le Greffier Le Président

ARRÊT n°



























Grosse + copie

délivrées le

à









































3e chambre sociale



ARRÊT DU 02 Juillet 2026





Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 25/03367 - N° Portalis DBVK-V-B7J-QWWD







Décision déférée à la Cour : Jugement du 09 OCTOBRE 2017 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT 

N° RG21600836





APPELANT :



Monsieur [B] [O]

[Adresse 1]

[Adresse 2]

[Localité 1]

Représentant : Me Philippe rudyard BESSIS, avocat au barreau de PARIS





INTIMEE :



CPAM DE L'HERAULT

[Adresse 3]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentant : Mme CHAIB (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir général

























COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 16 AVRIL 2026, en audience publique, devant la Cour composée de :



M. Thomas LE MONNYER, Président de chambre

M. Patrick HIDALGO, Conseiller

Mme Frédérique BLANC, Conseill're





qui en ont délibéré.



Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL





ARRÊT : 



- contradictoire;

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;



- signé par M. Thomas LE MONNYER, Président de chambre, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.







*

* *



EXPOSÉ DU LITIGE :



M. [B] [O], chirurgien-dentiste d'exercice libéral, a fait l'objet, en 2014, d'un contrôle de son activité par le service du contrôle médical du régime général sur la période du 27 mars 2012 au 6 novembre 2014. 



Le contrôle ayant révélé des anomalies de facturation, la caisse primaire d'assurance maladie de l' Hérault lui a notifié, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception du 15 décembre 2015, une mise en demeure pour un montant de 11 478,52 euros.



La commission de recours amiable de la caisse ayant rejeté son recours par décision du 23 février 2016, le professionnel de santé a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier.



Parallèlement à cette procédure, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault a prononcé à l'encontre du docteur [O] une pénalité financière d'un montant de 5 739 euros, qui lui a été notifiée le 9 décembre 2016.



Par courrier du 13 décembre 2016, le docteur [O] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'un recours portant sur cette pénalité financière.







Après avoir ordonné la jonction des deux procédures sous le n°21/00836, le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault a, par jugement du 9 octobre 2017, statué comme suit :



Reçoit M. [O] en ses conclusions, 



Rejette les exceptions de nullité de la procédure de contrôle, 



Condamne M. [O] à payer à la CPAM de l'Hérault les sommes suivantes :



- 11 478,52 euros représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l'assurance maladie, 



- 5 739 euros représentant le montant de la pénalité financière.



Par lettre recommandée avec accusé de réception reçue le 6 novembre 2017, M. [O] a interjeté appel de ce jugement.



Par arrêt du 28 juin 2023, la cour d'appel de Montpellier a prononcé la radiation de l'affaire du rôle constatant le défaut de diligence de la partie appelante.



M. [O] a, par conclusions du 27 mai 2025, sollicité la réinscription de l'affaire, laquelle a été ordonnée le 27 juin 2025.



L'affaire a été fixée à l'audience du 16 avril 2026.



' Suivant ses écritures, soutenues oralement à l'audience par son conseil, M. [O] demande à la cour de : 

Juger son appel recevable et bien-fondé, 

Dire et juger irrégulière toute la procédure de contrôle d'activité, 

Dire et juger infondée la demande de remboursement d'indu de la CPAM de l'Hérault, 

Rejeter la demande de remboursement d'indu de la CPAM de l'Hérault, 

Annuler la pénalité financière prononcée par la CPAM de l'Hérault,

Débouter la CPAM de l'Hérault de toutes ses demandes financières, 

Condamner la CPAM de l'Hérault à lui verser la somme de 4 000 euros hors taxes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

Subsidiairement, 

Enjoindre à la CPAM de produire toutes les convocations délivrées par le service dentaire aux patients réellement sélectionnés afin de comparer les deux listes et conclure que celle des 455 noms ne correspond en rien à la réalité des patients vraiment convoqués, 

Nommer tel expert que décidera la Cour afin de l'éclairer sur la validité des cotations du Docteur [O].









A l'appui de son appel, M. [O] fait valoir qu'en méconnaissance de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale et de la jurisprudence de la Cour de cassation, aucune information préalable ne lui a été communiquée sur l'identité des patients concernés par la vérification. Il critique la décision des premiers juges qui pour écarter ce moyen le déclarent tardif alors qu'aucune disposition n'impose de soumettre à la commission de recours amiable l'ensemble de son argumentation. Il ajoute qu'en cause d'appel la caisse a communiqué une liste comportant 455 assurés qu'elle n'avait pas communiquée devant le tribunal et souligne que le récépissé de l'envoi n'est pas produit. Au visa de l'arrêt rendu par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation (n°23-12.404), il plaide que le non-respect de cette exigence justifie la nullité du contrôle. Stigmatisant l'importance de cette liste, au regard des patients concernés par l'indu (54), il plaide que cette liste ne correspond pas à celle des patients réellement appelés au contrôle.

Dans la mesure où il n'est communiqué aucune information récoltée lors des examens cliniques des patients, M. [O] soutient que le contradictoire, les droits de la défense, l'équité et l'égalité des armes n'ont pas été respectés. Il reproche encore que les convocations sont intervenues sous la menace de voir le service des prestations être suspendu et que l'examen a été mené de manière unilatéral et non contradictoire, le service médical ne l'ayant pas informé de la convocation des patients.

Il ajoute que le contradictoire n'a pas davantage été respecté lors de l'entretien confraternel.

Il plaide encore qu'au mépris des dispositions de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale la mise en demeure n'a pas été précédé de la notification de payer et que l'indu n'est pas motivé sur sa nature et sa cause.

S'agissant de la pénalité financière, M. [O] soutient que dès lors que la cour annulera la procédure de contrôle, les pénalités financières, qui ne reposent sur aucun fondement, devront être rejetées.

Sur le fond, il plaide qu'il a bien effectué tous les actes litigieux, que les cotations appliquées sont conformes à la nomenclature générale, et que ses explications ont été rejetées sans motif.



' Aux termes de ses écritures soutenues oralement à l'audience par sa représentante, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault demande à la cour de : 

Confirmer dans toutes ses dispositions le jugement dont appel, 

Rejeter la demande de condamnation de la CPAM à verser la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

Rejeter toute demande d'expertise, 

Débouter l'intéressé des fins de sa demande.



À titre principal, l'intimée réplique que le service médical a satisfait à l'obligation prévue par l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale en informant M. [O], par lettre du 19 mai 2014, produite en pièce n°22, de l'analyse de son activité en même temps que la charte du praticien contrôlé.

Elle ajoute avoir satisfait à son obligation en communiquant la liste des patients susceptibles d'être entendus et examinés dans le cadre du contrôle, aucune disposition ne lui imposant de fournir la liste des personnes qui seront réellement entendues ni d'aviser le professionnel de santé des auditions/examens.

Elle observe subsidiairement que, M. [O] ayant fait l'objet précédemment d'un contrôle de son activité qui avait révélé diverses anomalies, la liste eds patients convoqué&s n'avait pas à lui être communiquée.

Soulignant que le praticien a pu échanger avec le médecin conseil dans le cadre de l'entretien confraternel, elle conteste tout manquement au principe du contradictoire, indique notamment justifier avoir communiqué à l'intéressé à sa demande les clichés panoramiques litigieux et relève qu'à l'issue de cet entretien ce sont pas moins de 88 anomalies qui ont été annulées par la caisse.

Sur le fond, elle réfute toute insuffisance de motivation de l'indu, lequel détaille, pour chaque prestation concernée, le motif, la nature, la date de l'acte, la date du paiement, le montant des sommes versées à tort et le montant total réclamé. La caisse développe les anomalies retenues au titre du non respect de la NGAP, d'actes cotés non exécutés, d'actes abusifs, de facturations multiples et d'actes non conformes aux données acquises de la science.



Soulignant que l'intéressé avait déjà fait l'objet d'une sanction à la suite d'une précédente analyse de son activité, elle réplique qu'il ressort des dispositions combinées des articles R. 147-2 et 147-8 du code de la sécurité sociale que le directeur peut infliger une pénalité financière lorsque des abus sont constatés ce qui est le cas en l'espèce et qu'il s'agit d'une procédure indépendante de l'action en répétition de l'indu.



En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par celles-ci pour l'audience du 16 avril 2026.





MOTIVATION DE LA DÉCISION



Sur la procédure de contrôle et l'indu :



Selon l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale :

Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.



La caisse soutient que M. [O] a été avisé de la mise en oeuvre du contrôle par une lettre recommandée avec demande d'avis de réception datée du 19 mai 2024 à laquelle était jointe la liste de 554 patients susceptibles d'être entendus et/ou examinés par le praticien conseil.



Sans soutenir expressément ne pas avoir reçu cette correspondance, M. [O] relève, à juste titre, qu'aucun élément ne permet de constater qu'il en a accusé réception ; en effet, contrairement à la plupart des autres correspondances que la caisse primaire d'assurance maladie a adressées en recommandé avec accusé de réception, dans le cadre de la procédure de l'indu et de la pénalité, verse aux débats, à savoir la lettre du 23 janvier 2015 valant notification des griefs, la lettre du 17 avril 2015 valant notifiation du compte-rendu de l'entretien confraternel, la correspondance du 31 juillet 2015 valant notification des griefs,  la notification des griefs en date du 25 juillet 2016 dans le cadre de la procédure de pénalité, la saisine de la commission ad hoc du 5 septembre 2016, la convocation du 19 octobre 2016 devant la commission des pénalités et la notification de la décision prononçant la pénalité, en date du 11 mars 2016, pour lesquelles la caisse communique les accusés de réception signés par le praticien, aucun accusé de réception afférent au courrier litigieux du 19 mai 2024 n'est produit.



Il ne résulte d'aucune autre pièce, telle une correspondance du professionnel de santé, que ce dernier y ait fait référence.



En toute hypothèse, et ainsi que le fait valoir à juste titre M. [O], si le corps de ce courrier fait référence à une annexe qui comporterait la liste des patients susceptibles d'être entendus ou examinés lors du contrôle, la seule pièce jointe visée en bas de page de ce courrier ne fait référence qu'à la 'copie de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale'. Il n'est pas discuté que la liste versée aux débats sous la pièce référencée 22 au bordereau de l'intimée a été produite pour la première fois en cause d'appel.



Le seul fait que M. [O] se soit vu précédemment notifier un indu, ne permet pas de retenir que le contrôle litigieux avait pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale ou des faits relatifs à un trafic de médicament. L'information, que la caisse prétend avoir portée à la connaissance du professionnel de santé le 19 mai 2024, confirme que la caisse n'a pas initié ce contrôle en raison d'une suspicion de fraude, mais qu'il avait pour but, ainsi que M. [O] le concède, de vérifier qu'il se conforme aux règles de remboursement des prestations après le précédent contrôle de son activité, réalisée sur les années 2007/2009.



Au vu de ces éléments, force est de constater que la caisse primaire d'assurance maladie ne rapporte pas la preuve qui lui incombe d'avoir informé le praticien, préalablement à la mise en oeuvre du contrôle de son activité, de la liste des patients susceptibles d'être entendus ou examinés, le praticien n'étant pas juridiquement fondé à requérir davantage de précisions sur cette liste de patients.





La régularité de la procédure de contrôle du professionnel de santé, qui requiert notamment qu'en l'absence de fraude ou de trafic de médicaments, le service du contrôle médical ne puisse procéder à ces auditions et examens qu'après avoir, au préalable, informé le professionnel de santé de l'identité des patients qu'il entend auditionner et examiner, n'est pas soumise à l'existence d'un grief. Le manquement de la caisse à ce titre emporte la nullité du contrôle subséquent.



L'annulation du contrôle emporte celle de l'action en répétition de l'indu. Le jugement sera infirmé en ses dispositions portant condamnation à l'encontre de M. [O] au titre de l'indu.



Sur la pénalité :



Selon l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité qu'il prévoit peut s'appliquer, notamment aux professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu'il énumère. 



Il est de droit qu'il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière et qu'ainsi l'irrégularité de la mise en demeure et donc de la procédure de répétition de l'indu est indifférente et qu'il appartient au juge de se prononcer en considération des faits reprochés (2ème chambre 11 octobre 2018 N° 17-22.686).



Toutefois, en l'espèce, il ne s'agit pas de la procédure de répétition de l'indu qui est annulée, mais bien du contrôle de l'activité du professionnel de santé et des constatations opérées par le service médical, faute pour ce dernier d'avoir respecté les dispositions de l'article R.315-1-1 du code,



La caisse ne pouvant se prévaloir des constatations opérées ainsi au mépris d'un principe participant du respect du contradictoire et des droits de la défense, l'annulation du contrôle, qui emporte celle subséquente de l'indu, commande d'annuler la pénalité prononcée, privée de cause.

 

L'annulation de la procédure de contrôle prive de cause la pénalité prononcée laquelle sera par voie de conséquence également annulée.



Succombant à l'instance, la caisse en supportera les dépens.



L'équité ne commande pas de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



















PAR CES MOTIFS



La Cour, 



Infirme le jugement déféré,



Statuant à nouveau et y ajoutant,



Constate le non-respect des dispositions de l'article R. 315-1 du code de la sécurité sociale,



Prononce l'annulation de la procédure de contrôle d'activité et celle de l'action en répétition de l'indu,



Prononce l'annulation de la pénalité prononcée,



Déboute la caisse d'assurance maladie de l'Hérault de sa demande de remboursement d'indu et de sa demande en paiement de la pénalité,



Rejette les demandes des parties au titre de l'article 700 du code de procédure civile, tant en première instance qu'en cause d'appel.



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l' Hérault aux dépens.



Le Greffier Le Président

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R315-1-1, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R147-2, code de la securite sociale R147-11, code de la securite sociale 147-8, code de la securite sociale L114-17-1, code de la securite sociale R315-1, code de la securite sociale L315-1). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

• 23 juin 2026 · Tribunal judiciaire d'Évry · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 24/00141

  en commun : code de la securite sociale R147-2, code de la securite sociale 147-8, code de la securite sociale L114-17-1

• 6 novembre 2025 · Cour d'appel de Toulouse · Autre · n° 23/01990

  en commun : code de la securite sociale R315-1-1, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R147-11, code de la securite sociale R315-1, code de la securite sociale L315-1

• 21 novembre 2025 · Tribunal judiciaire d'Auxerre · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/00415

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R147-2, code de la securite sociale R147-11, code de la securite sociale R315-1, code de la securite sociale L315-1

• 21 novembre 2025 · Tribunal judiciaire d'Auxerre · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/00412

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R147-2, code de la securite sociale R147-11, code de la securite sociale R315-1, code de la securite sociale L315-1

• 19 juin 2025 · Cour d'appel de Nîmes · Autre · n° 24/00637

  en commun : code de la securite sociale R315-1-1, code de la securite sociale R147-2, code de la securite sociale R147-11, code de la securite sociale R315-1

• 19 novembre 2025 · Tribunal judiciaire d'Avignon · Déclare la demande ou le recours irrecevable · n° 21/00843

  en commun : code de la securite sociale R315-1-1, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R315-1, code de la securite sociale L315-1

• 19 novembre 2025 · Tribunal judiciaire d'Avignon · Déclare la demande ou le recours irrecevable · n° 21/00842

  en commun : code de la securite sociale R315-1-1, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R315-1, code de la securite sociale L315-1

• 31 juillet 2026 · Tribunal judiciaire de Coutances · Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs en accordant des délais d'exécution au défendeur · n° 23/00244

  en commun : code de la securite sociale R315-1-1, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R147-2, code de la securite sociale L114-17-1

Mise à jour de la source le 2026-07-12T19:56:03.270Z.