Tribunal judiciaire de Rodez, CTX PROTECTION SOCIALE, 28 avril 2026, n° 24/00027

Exposé du litige

RAPPEL DES FAITS

Madame [P] [X] exerce la profession d’infirmière libérale. Suite à un contrôle, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Aveyron a considéré qu’elle lui avait versé des prestations à tort pour la période du 1er juillet 2021 au 31 janvier 2023.

Le 19 août 2023, la CPAM a adressé à Madame [X] une notification de faits susceptibles de faire l’objet d’une sanction administrative. Le 18 septembre 2023, Madame [X] et son associée, Madame [W], ont été entendues par les services de la CPAM de l’Aveyron. Le 29 septembre 2023, Madame [X] a présenté des observations par courrier.
 
Par lettre recommandée en date du 6 octobre 2023, la CPAM de l’Aveyron a notifié à Madame [X] la mise en œuvre d’une procédure de pénalité financière. Le 20 octobre 2023, Madame [X] s’est présentée devant la commission des pénalités financières.

Le 1er décembre 2023, la CPAM de l’Aveyron a notifié à Madame [X] une pénalité financière d’un montant de 2 300 euros ainsi qu’un indu d’un montant de 19 843,58 euros.

Le 12 février 2024, Madame [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez, aux fins de contester la pénalité financière, le dossier a été inscrit sous le numéro Répertoire Général (RG) 24/00027. Le 7 février 2024, elle a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) de la CPAM de l’Aveyron, aux fins de contester la notification d’indu. En l’absence de réponse de la CRA, elle a également saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez, le 7 juin 2024, par requête enregistrée sous le numéro RG 24/00105.

Après avoir faits l’objet de plusieurs renvois à la demande expresse des parties, ces dossiers ont été appelés à l’audience du 27 février 2026 et mis en délibéré au 28 avril 2026, par mise à disposition au greffe. 

MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Dans le cadre de ses conclusions soutenues oralement à l’audience par maître [E], Madame [X], a dans un premier temps fait valoir la connexité entre les deux procédures et en a sollicité la jonction. Elle a également indiqué que sa saisine du tribunal était valable puisqu’elle avait reçu la notification de la pénalité le 9 décembre 2023 et adressé son recours le 7 février 2024.

Elle a ensuite soutenu que la notification d’indu n’était pas motivée et que la CPAM de l’Aveyron n'apportait pas la preuve de l’existence d’anomalies de facturation. Elle a affirmé que le tableau produit par la CPAM ne comportait pas les informations nécessaires à la compréhension des anomalies invoquées, et elle a considéré qu’il s’agissait d’une atteinte aux droits de la défense et au principe du contradictoire.

Elle a expliqué avoir fait appel à Monsieur [Q] [T], infirmier libéral expert près la cour d’appel de [Localité 1], afin d’analyser les anomalies relevées par la CPAM de l’Aveyron, et qu’il résultait de son rapport que nombre d’actes avaient été facturés conformément à la nomenclature en vigueur et aux prescriptions médicales établies, que certaines anomalies reposaient sur des erreurs d’interprétation de la CPAM et que les griefs retenus n’étaient ni fondés, ni suffisamment caractérisés pour justifier le recouvrement des sommes réclamées. Elle en a conclu que seuls 446,56 euros d’indu pouvaient être retenus.

Elle a soutenu que l'existence des actes de soins infirmiers n’était pas contestée et qu’il ne pouvait donc être affirmé qu’elle avait eu une quelconque intention frauduleuse ou que ses facturations n’étaient pas justifiées. Elle a contesté la pénalité financière en affirmant qu’elle avait été attribuée sans que la fraude eût fait l’objet d’une caractérisation précise, circonstanciée et individualisée et qu’elle devait donc être annulée.

En conséquence, Madame [X] a demandé au pôle social du tribunal judiciaire de Rodez de ramener le montant de l’indu à la somme maximale de 446,56 euros et de condamner la CPAM au paiement de la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Dans le cadre de ses conclusions soutenues oralement à l’audience, la CPAM de l’Aveyron a fait valoir que les litiges concernaient les mêmes parties et portaient sur des faits étroitement liés, et qu'il convenait en conséquence de joindre les instances.

Elle a contesté ne pas avoir respecté le principe du contradictoire et des droits de la défense en rappelant qu’elle avait adressé à Madame [X] une notification d’indu et les résultats du contrôle administratif et qu’elle l’avait reçue avec son associée. Elle a souligné que Madame [X] avait présenté des observations et qu’elle avait pu préparer sa défense.

La CPAM a soutenu que la liste des faits qui étaient reprochés à la requérante figurait dans le courrier de notification de l’indu et que les irrégularités avaient été récapitulées dans le tableau annexé à la notification de l’indu, comprenant tous les éléments caractéristiques et indispensables de la facturation. Elle a ajouté que Madame [X] ne pouvait pas prétendre ne pas avoir été informée des griefs retenus à son rencontre dans la mesure où ils lui avaient été présentés lors de l’entretien, ce qui était prouvé par le compte rendu d’entretien qu’elle avait signé.

Elle a expliqué s’être basée sur la facturation transmise par Madame [X] pour notifier l’indu. Elle a fait valoir que ses investigations lui avaient permis de constater que la requérante avait commis des manquements relevant de la fraude et de la faute, en falsifiant des prescriptions par surcharge, en facturant des actes au-delà de la prescription, en facturant de façon multiple des mêmes soins et en ne respectant pas les conditions de prise en charge de certains actes. Elle a rappelé que lors de l’entretien contradictoire du 18 septembre 2023, Madame [X] avait reconnu avoir modifié des dates de prescription et que l’indu avait été calculé sur la base des facturations produites par Madame [X].
 
La CPAM a contesté la neutralité de l’expert en indiquant qu’il était président du conseil national des professionnels infirmiers et administrateur national du syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux.

S'agissant de la pénalité financière, la caisse a soutenu que Madame [X] avait saisi tardivement le pôle social du tribunal judiciaire et que son recours était atteint par la forclusion. Elle a ensuite fait valoir que cette pénalité était justifiée, puisque Madame [X] avait commis des faits relevant de la faute, en ne respectant pas des formalités administratives et qu’elle avait reconnu avoir falsifié des prescriptions médicales.

En conséquence, la CPAM de l’Aveyron a demandé au pôle social du tribunal judiciaire de Rodez de rejeter le recours présenté par Madame [X] comme mal fondé, de constater que Madame [X] était redevable de la somme de 19 843,58 € au titre de l’indu, de dire que Madame [X] était redevable de la somme de 2 300 € au titre de la pénalité financière, d'ordonner l’exécution provisoire de la décision, de condamner Madame [X] aux entiers dépens et au paiement de la somme de 6 000 € au titre de l’application de l’article 700 du code de procédure civile.

En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

Motifs

MOTIFS

1. Sur la jonction des procédures

Selon l'article 367 du code de procédure civile : « Le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble. Il peut également ordonner la disjonction d'une instance en plusieurs. »

En l’espèce, la procédure inscrite sous le numéro de répertoire général 24/105 est relative à la contestation de l'indu. La procédure inscrite sous le numéro de répertoire général 24/27 concerne la pénalité financière prononcée par la CPAM de l’Aveyron à l'encontre de Madame [X], la caisse ayant estimé que certains actes ayant contribué à créer l'indu étaient frauduleux.

Dès lors, afin de garantir une bonne administration de la justice et compte-tenu de la connexité des deux procédures enregistrées au pôle social du tribunal judiciaire de Rodez sous les numéros de répertoire général 24/00027 et 24/00105 il convient d’ordonner leur jonction sous le numéro de répertoire général 24/00027.


 2. Sur la recevabilité des recours

Selon les dispositions des articles L.142-1 et L.142-8 du Code de la sécurité sociale, les décisions relatives au contentieux de la sécurité sociale peuvent faire l'objet de recours contentieux devant les tribunaux de grande instance spécialement désignés.

        Aux termes des articles L.142-4 et R.142-1-A du même code, ce recours contentieux doit être précédé d’un recours préalable et le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée.

L’article 641 du Code de procédure civile prévoit que lorsqu'un délai est exprimé en jours, celui de l'acte, de l'événement, de la décision ou de la notification qui le fait courir ne compte pas.

Selon l’article 642 du même code, tout délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures et le délai qui expirerait normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé est prorogé jusqu'au premier jour ouvrable suivant.

Aux termes des articles 668 et 669 du Code de procédure civile, la date de la notification par lettre recommandée avec demande d'avis de réception est, à l'égard de celui qui y procède, celle de l'expédition (qui figure sur le cachet du bureau d'émission) et, à l'égard de celui à qui elle est faite, la date de la réception de la lettre celle qui est apposée par l'administration des postes lors de la remise de la lettre à son destinataire.

En l’espèce, pour ce qui concerne l’indu, il est constant que Madame [X] a réceptionné le courrier de notification adressé en recommandé le 19 janvier 2024 et qu’elle a saisi la [2] le 7 février 2024, soit dans les deux mois à compter de la réception de l’indu. Elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez dans les deux mois suivant la décision de rejet implicite de la [2].

Concernant la pénalité financière, elle a été notifiée à Madame [X] par la CPAM le 1er décembre 2023 par lettre recommandée avec accusé de réception. Madame [X] a retiré le courrier le 9 décembre 2023. Madame [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez par courrier déposé le 7 février 2024, reçu au greffe le 12 février 2024.

La date de saisine du tribunal devant être prise en compte pour Madame [X] étant la date de dépôt à la poste, elle a bien saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez dans les deux mois suivant la notification de la pénalité financière. En conséquence, ses recours à l'encontre de la notification d'indu et de la notification de pénalité financière sont tous les deux recevables.


 3. Sur la régularité de la procédure
Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale :
« I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 […] l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel […].
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte [...]. »

L'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit :
« I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. »

En l'espèce, Madame [X] soutient tout d'abord que la procédure de notification de l'indu est irrégulière car la notification d'indu ne lui a pas été envoyée par courrier recommandé avec accusé de réception. La CPAM démontre que ce courrier a bien été envoyé mais qu'il n'a pas pu être distribué, raison pour laquelle une copie lui a été renvoyée le 18 janvier 2024.

Par ailleurs, Madame [X] soutient que préalablement à la procédure, l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale institue une obligation d'information préalable du praticien par le service médical quant à la possibilité d'un entretien. Or la caisse précise que cet article concerne les contrôles réalisés par le service médical, alors que dans ce dossier il s'agissait d'un contrôle administratif, auquel cet article n'est pas applicable.

La CPAM rappelle également que la charte du contrôle n'est pas applicable dès lors qu'il existe une suspicion de fraude, ce qui est explicitement prévu par son article 1-1, qui mentionne : « la présente charte couvre le champ des contrôles exercés par l'assurance maladie et se rapportant à l'activité d'un professionnel de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur, hors suspicion de fraude ».

Madame [X] soutient ensuite que la procédure de notification de l'indu est irrégulière car le principe du contradictoire n'aurait pas été respecté. Elle fait valoir que le tableau qui lui a été transmis par la CPAM ne lui permettait pas de comprendre la cause et la nature des sommes réclamées, et qu'il ne comportait pas le détail des facturations précisant le numéro de prescription, la date de prescription, la date de mandatement et l'anomalie détectée.

La CPAM rappelle que la liste des faits reprochés à Madame [X] figure dans le texte du courrier de notification, et que les irrégularités ont été récapitulées par la caisse dans un tableau annexé à la notification de faits et à la notification d'indu adressées à Madame [X]. La caisse précise que ce tableau reprend le nom des patients, le jour des soins, l'acte facturé et son coefficient associé, le numéro de facture, le lot dans lequel la facture été transmise ainsi que la date de paiement et que la légende des codes anomalie était annexée à la notification des faits susceptibles de faire l'objet d'une sanction administrative, en date du 19 août 2023.

S'il est vrai que le tableau transmis par la CPAM ne portait pas le numéro de prescription, la date de prescription ou la date de mandatement, à chaque ligne figure l'anomalie détectée. Par ailleurs, aucun texte n'imposait à la CPAM de fournir les détails demandés par Madame [X], ni de développer intégralement son raisonnement juridique. La caisse a indiqué dans le tableau le problème détecté, le patient concerné, la date des soins, le code des soins, le numéro de facture et de lot, qui permettaient à Madame [X] de comprendre la nature et la cause des sommes réclamées.

Par ailleurs, il ne saurait être reproché à la CPAM le volume du tableau, conséquence directe du nombre d'actes jugés irréguliers.



Enfin, les faits reprochés par la CPAM à Madame [X] lui ont été expliqués au cours de l'entretien qui s'est tenu le 18 septembre 2023, au cours duquel la caisse a pu présenter plus en détail son raisonnement et les faits qu'elle reprochait à la requérante. Madame [X] a d'ailleurs présenté des observations suite à cet entretien.

En conséquence, il n'y a pas lieu d'annuler la procédure de notification d'indu.

 4. Sur l'indu
Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale :
« I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 […] l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel […].

L'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale prévoit :
« Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
[…] 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;[…] »

L’article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale dispose :
« En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré […] en contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque le versement indu est le résultat d'une fraude de l'assuré, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort […] » 

Selon la jurisprudence de la Cour de cassation, « il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. » 

La Cour de cassation précise que lorsque la caisse établit la nature et le montant de l’indu réclamé au professionnel ou à l’établissement de santé, celui-ci doit, à son tour, apporter des éléments lui permettant de contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme à l’issue du contrôle.

Ainsi, elle retient de manière constante que la production par la caisse d’un tableau récapitulatif des actes dont la tarification ou la facturation ne lui semble pas régulière suffit à établir la nature et le montant de l’indu, de sorte qu’il revient au praticien ou à l’établissement de soin d’apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.

Selon la jurisprudence, la production par la caisse des prescriptions médicales correspondant aux soins infirmiers facturés n’est pas indispensable.

Par courrier en date du 1er décembre 2023, la CPAM a notifié à [P] [X] un indu pour fraude et faute. Elle a indiqué dans ce courrier :
« Après examen de votre dossier, il apparaît que nous avons réglé certaines prestations à tort sur la période de mandatement du 01/07/2021 au 31/01/2023, pour les motifs suivants:
Falsification par surcharge de prescriptions (fraude)Facturation d'actes au-delà de la prescription (faute)Facturations multiples des mêmes soins (faute)Non respect réitéré des conditions de prise en charge des actes suivants (faute):actes inclus dans le BSIindemnités de déplacementmajorations fériémajorations pour acte unique.
Ces irrégularités ont généré un remboursement à tort d'un montant total de 18 697,55 €, auquel s'ajoute l'exigibilité d'une indemnité de 1 146,03 € qui correspond à 10% des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort pour l'indemnisation forfaitaire des frais de gestion pour la réalisation d'un contrôle en cas de fraude (falsification par surcharge de prescriptions).
 
En conséquence, vous êtes redevable de la somme total de 19 843,58 € (dix-neuf mille huit cent quarante-trois euros et cinquante-huit centimes).
 
Vous trouverez, joint en annexe, le tableau récapitulatif reprenant pour chaque prestation remboursée concernée, la nature et la date des prestations, le motif frauduleux, la date des paiements indus, le montant des sommes versées à tort et les sommes que vous nous devez. »

Ce tableau concerne les patients suivants : [B] [Z], [L] [I], [S] [Y], [F] [U], [G] [M], [R] [A], [J] [K], [V] [H], [C] [HM], [WS] [I], [TG] [BD], [SA] [PY], [SJ] [VX] et [VO] [A].

Concernant [B] [Z]
Dans le tableau récapitulatif produit par la CPAM, des actes jugés anormaux portant le code 1 (falsification de prescription) et le code 3 (facturation d'actes inclus dans le forfait BSI) apparaissent concernant [B] [Z] pour les périodes allant du 1er au 23 juin 2021, du 1er au 31 octobre 2021, du 1er au 31 mars 2022 et du 1er juin 2022 au 18 septembre 2022.

Dans ses conclusions, la CPAM fait valoir que les ordonnances datées du 16 mars 2021 et du 1er mars 2022 sont issues de la même prescription du médecin dont la date a été surchargée manuellement. Elle estime que la prescription du Docteur [MP], qui a été établie en 2021, a été utilisé de mars 2021 à septembre 2022 grâce à des surcharges de date. Elle soutient que lors de l'entretien contradictoire du 18 septembre 2023 et de son audition par la commission des pénalités, Madame [X] a d'ailleurs reconnu avoir modifié des dates de prescription.

La CPAM ajoute que pour les soins facturés en sus du BSI (code acte AMX), Madame [X] n'a transmis aucune pièce justificative, à savoir des prescriptions, à la caisse.

La CPAM produit :
deux ordonnances prescrivant toutes deux un bilan de soins infirmiers, la première en date du 1er mars 2021 sur laquelle il apparaît que le jour et le mois ont été modifiés, et une ordonnance du 16 mars 2022 sur laquelle il apparaît que le jour, le mois et l'année ont été modifiés,
le compte rendu d'entretien qui a eu lieu le lundi 18 septembre 2023, au cours duquel Madame [X] et Madame [W], interrogées concernant Monsieur [Z], ont déclaré qu'elles avaient modifié les dates de prescriptions sur les ordonnances car elles étaient obligées d'appeler les médecins pour obtenir les prescription de soins infirmiers, les médecins ou secrétaires ne mettant pas les bonnes dates sur les ordonnances, ce qui les contraignait à les rectifier pour couvrir les soins déjà réalisés. Elles ont expliqué que Monsieur [Z] avait besoin de soins lourds, qu'il était isolé et qu'il n'avait personne pour faire les démarches permettant le renouvellement des ordonnances. Elles ont ajouté que les médecins ne donnaient pas les dates de renouvellement des prescriptions et qu'ils étaient souvent mal informés, notamment sur les prescriptions de BSI. Lorsque l'agent de la CPAM leur a indiqué que des actes normalement inclus dans le BSI avaient également été facturés à ce patient, qui plus est sans prescription spécifique, Madame [W] a répondu qu'il s'agissait d'actes liés à la surveillance de la glycémie et qui leur avait été indiqué lors de la formation sur le BSI que ces actes pouvaient être facturé en sus du BSI, mais pas qu'il fallait envoyer les prescriptions. L'agent leur a indiqué que la règle générale selon laquelle toute facturation de soins devait s'accompagner de l'envoi de la prescription n'avait pas changé.
Le courrier adressé par [P] [X] à la CPAM le 29 septembre 2023, dans lequel elle a indiqué concernant Monsieur [Z] que pour la période du 1er juin 2021 au 18 septembre 2022, il y avait une erreur dans la date de prescription de la part du médecin, que pour les soins liés au diabète, bien que formée, elle n'avait pas eu l'information selon laquelle il fallait une ordonnance supplémentaire à la BSI spécifiant ces soins.
Madame [X] soutient quant à elle que pour la période du 1er juin 2021 au 18 septembre 2022, il apparaît que le médecin a fait une erreur sur la date de prescription. Elle soutient également qu'il est possible de cumuler la facturation d'actes dans le cadre de la dépendance ([3]) et d'actes en lien avec des insulines.

Elle produit tout d'abord à l'appui de ses prétentions :
l'ordonnance de soins infirmiers (bilan de soins infirmiers), en date du 16 mars 2021, dont la date a été modifiée à la main,une ordonnance du 16 août 2021 prescrivant un bilan de soins infirmiersune ordonnance du 1er mars 2022 prescrivant un bilan de soins infirmiers,une ordonnance dont la date a été modifiée à la main, qui porte la date du 1er mars 2022 prescrivant un bilan de soins infirmiers.

Il est à noter que la présentation des deux ordonnances surchargées est identique, et que la présentation des deux ordonnances non surchargées est identique,

Madame [X] verse également aux débats l'attestation du Docteur [KC] [MP], qui a établi l'ensemble de ces ordonnances, et qui certifie que Monsieur [Z] a présenté un état de santé polypathologique jusqu'à son décès pour lequel le cabinet infirmier en charge des soins quotidiens a reçu des prescriptions réglementaires de passage chaque jour, y compris dimanches et fériés pour les soins suivants : aide à l'habillage et déshabillage, aide à la toilette, pose et dépose de bas de contention, préparation et administration des traitements chez un patient ayant des troubles cognitifs, dextro matin et soir, insulinothérapie.

Enfin, Madame [X] produit le rapport d'expertise de Monsieur [T], selon lequel l'abréviation [3] correspond au forfait dépendance, et l'abréviation [4] est liée à l'insuline. Selon l'expert, la caisse affirme que le cumul n'est pas possible avec la facturation d'actes dans le cadre de la dépendance et notifie un indu sur la totalité des périodes, y compris pour la dépendance dont l'ordonnance est valide.

Il indique : « il faut préciser que la BSI a été intégrée en ligne par le professionnel, point non remis en cause par la caisse, et qui donc a été clôturé et validé par un plan de soins (dont les insulines qui sont indiquées dans celui-ci). Le Docteur [MP] a donc eu connaissance des dates de la validation du plan de soins. Il n'y a pas lieu de supprimer les soins de dépendance. Concernant les injections d'insuline l'indu annulé. Malgré ce que soutient la caisse, il n'est pas exact que ces soins sont inclus dans le forfait dépendance, ainsi la circulaire 342019 de l'assurance maladie et son annexe 5 sont venus préciser les choses (donc qui vient s'appliquer ici datant de 2019) cela confirme le cumul possible. »

L'expert produit un extrait de l'annexe cinq dans lequel il est précisé qu' « un seul AMX peut être côté, seul ou en association aux forfaits journaliers et/ou IFI, à chaque passage de l'infirmier (sauf exception) », et, s'agissant des exceptions « cas des actes de l'article 5 bis du chapitre II inscrit au titre XVI de la NGAP pour patients insulino-traités qui se cumulent à taux plein entre eux ».

Il n'est pas possible au tribunal de déterminer à partir de quelle date Madame [X] a bénéficié d'une ordonnance lui permettant de réaliser les soins infirmiers concernant Monsieur [Z]. En tout état de cause, aucune ordonnance non modifiée manuellement n'est fournie pour la période antérieure au 16 août 2021. Il est par ailleurs surprenant que deux ordonnances aient été établies le 1er mars 2022. Enfin, l'ensemble des ordonnances produites ne concerne qu'un bilan BSI, et non des soins infirmiers en lien avec la glycémie.

En conséquence, c'est à bon droit que la CPAM a considéré que les sommes qu'elle avait versées à Madame [X] concernant ce patient étaient indues.

 b) Concernant [G] [M]

La CPAM indique que des soins ont été prescrits à [G] [M] à compter du 1er octobre 2021 par ordonnance du docteur [GL] [CL] en date du 23 novembre 2021, et que bien que l'erreur vienne du praticien, les soins antérieurs à la date de l'ordonnance ne pouvaient pas donner lieu à un remboursement.

Madame [X] produit l'ordonnance du docteur [GL] [CL] en date du 23 novembre 2021, qui indique que l'état de santé de Monsieur [M] nécessite l'intervention d'un infirmier diplômé d'état (IDE) à à domicile une fois par jour, avec un passage avant sept heures, tous les jours, samedi, dimanche et jours fériés compris, pour préparation et distribution du traitement et ce pour une durée de six mois à compter du 1er octobre 2021.

Elle produit également un certificat médical du centre hospitalier [Localité 2] qui indique que Monsieur [M] nécessite un passage infirmier à domicile une fois par jour, tous les jours, depuis 2012 sans rupture dans la continuité des soins et ce pour une durée indéterminée, auprès du cabinet infirmier [X] – [W].

Si le praticien n'avait pas à prescrire des soins a posteriori et si le patient en avait besoin, il n'en demeure pas moins que pour effectuer ces soins, Madame [X] devait être en possession d'une ordonnance antérieure à la date de début de soins, ce dont elle ne peut pas justifier. En conséquence, c'est à bon droit que la CPAM lui a notifié un indu concernant ce patient.

 c) Concernant [F] [U]

Concernant [F] [U], Madame [X] produit une prescription de soins infirmiers émanant du Docteur [YE], en date du 1er novembre 2021, qui présente une surcharge sur la date, pour un passage IDE à domicile, tous les jours, dimanches et fériés compris, jusqu'au 11 décembre 2021. C'est le tampon d'[XQ] [W], infirmière associée à Madame [X], qui figure sur cette ordonnance.

La demanderesse produit également une attestation du Docteur [D] [YE] en date du 7 novembre 2023, qui indique qu'il n'y a pas eu de rupture dans la continuité du des soins et qu'en effet la date notée dans la zone destinée à être remplie par les IDE n'avait pas lieu d'être notée.

La CPAM indique que bien que l'ordonnance ait été établie jusqu'au 11 décembre 2021, Madame [X] a continué à demander des remboursements de soins effectués jusqu'en janvier 2022.

Madame [X] ne produisant aucune ordonnance postérieure au 11 décembre 2021, les soins postérieurs à cette date n'avaient pas à être pris en charge par la CPAM. L'indu sera donc confirmé.

 d) Concernant [R] et [VO] [A]

Concernant [R] et [VO] [A], la CPAM indique que Madame [X] a facturé tous les jours sur toute la période les indemnités de déplacement pour chacun de ces deux patients, qui sont mari et femme et vivent ensemble.

De plus, la caisse affirme que pour obtenir la facturation des soins, Madame [X] a falsifié la prescription du médecin et que la prescription du Dr [YE], établie le 16 octobre 2021, a été utilisée à partir du 16 octobre 2022 grâce à une surcharge de l'année.

A l'appui de ses prétentions, la caisse produit :
une ordonnance du Docteur [D] [YE], en date du 16 octobre 2021, et une ordonnance du même médecin en date du 16 octobre 2022, prescrivant un bilan de soins infirmiers pour une personne âgée de plus de 90 ans ;le compte rendu d'entretien qui a eu lieu le lundi 18 septembre 2023, au cours duquel de la CPAM a montré à Madame [X] les ordonnances surchargées concernant Madame [K], Monsieur [I], et Monsieur et Madame [A].
Madame [X] produit une attestation du Docteur [D] [YE], datée du 7 novembre 2023, qui certifie avoir demandé aux infirmières d'effectuer des soins du 18 octobre 2021 au 30 décembre 2022, sans rupture de la continuité des soins.

Il convient de relever que Madame [X] ne conteste pas avoir facturé deux fois les transports au domicile des époux [A], ni avoir surchargé l'ordonnance du Docteur [D] [YE], lui permettant ainsi de continuer des soins pendant une durée d'un an. En conséquence, l'indu sera maintenu.

 e) Concernant [J] [K]

Concernant [J] [K], la CPAM indique que pour cette patiente encore, Madame [X] a falsifié les prescriptions, ce qu'elle a reconnu devant l'agent enquêteur le 18 septembre 2023. Elle produit :
une ordonnance en date du 17 août 2018 prescrivant le passage d'un infirmier diplômé d'État à domicile pendant trois mois à compter du 30 juin 2018 (donc prescription a posteriori) deux fois par jour sauf week-end et jours fériés, passage le matin avant 7h50 en raison du départ en CAT en bus une ordonnance rédigée le 23 octobre 2018, mais valable à compter du 30 septembre 2018 (donc prescription a posteriori) valable trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 8 février 2019, mais valable à compter du 21 décembre 2018 (donc prescription a posteriori, et date du 21/12 corrigée à la main) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 15 mai 2019, mais valable à compter du 21 mars 2019 (donc prescription a posteriori) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 19 juillet 2019, mais valable à compter du 20 juin 2019 (donc prescription a posteriori, et date du 20/06 corrigée à la main) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 6 novembre 2019, mais valable à compter du 21 septembre 2019 (donc prescription a posteriori) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 4 février 2020, valable à compter du 21 décembre 2020 (mois et année modifiés à la main) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 2 avril 2020, mais valable à compter du 21 mars 2020 (donc prescription a posteriori) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 18 septembre 2020, mais valable à compter du 20 juin 2020 (donc prescription a posteriori) pour six mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 18 septembre 2020, valable à compter du 20 décembre 2020 (mois modifié à la main) pour six mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 21 juin 2021 (jour et mois modifiés à la main), prescrivant un passage infirmier à domicile pendant 12 mois pour délivrance et surveillance du traitement deux fois par jour sauf week-end et jours fériésMadame [X] produit une ordonnance manuscrite du docteur [LQ] [UB] en date du 21 juin 2021 prescrivant des « passages IDE à domicile pendant 12 mois, délivrance et surveillance traitement, deux fois par jour sauf week-end et férié. Passage le matin avant sept heures en raison du départ en CAT en bus », et une ordonnance du même médecin en date du même jour (date corrigée à la main) prescrivant les mêmes soins, tapée à l'ordinateur.

Elle produit également une attestation du Docteur [LQ] [UB], datée du 3 octobre 2023, qui certifie que Madame [K] est atteinte d'une maladie psychiatrique qui nécessite un suivi de soins infirmiers permanent et continu, que ce suivi a été régulier et n'a pas été interrompu entre le 21 juin 2021 et le 22 décembre 2022.

L'ensemble des ordonnances produites par la CPAM démontre que Madame [X] a réalisé des soins qui n'avaient soient pas encore été prescrits par ordonnance, soit en falsifiant une ordonnance. Cette dernière ne le nie pas, mais elle indique simplement que les soins ont bien été réalisés. Il y a donc lieu de confirmer l'indu.

 f) Concernant [WS] [I]

Concernant [WS] [I], la CPAM explique que les ordonnances datées du 19/04/2021 et du 19/04/2022 sont issues de la même prescription du médecin dont la date a été surchargée manuellement, et que la prescription du Dr [CS] établie le 19/04/2021, a été utilisée toute l'année 2022 grâce à une surcharge de l'année. Elle rappelle que Madame [X] a reconnu ces faits lors de l'entretien du 18 septembre 2023. Elle produit :
une ordonnance en date du 19 avril 2021 (année modifiée à la main) prescrivant des soins infirmiers à domicile pour préparation, distribution des traitements matin et soir, y compris dimanches et jours fériés, valable pendant un anune ordonnance en tous points similaire, en date du 19 avril 2022 (année modifiée à la main) prescrivant des soins infirmiers à domicile pour préparation, distribution des traitements matin et soir, y compris dimanches et jours fériés, valable pendant un an
Madame [X] produit une attestation du Docteur [WJ] [GN], datée du 26 septembre 2023, qui atteste de l'ininterruption des soins de janvier 2021 à septembre 2023, Monsieur [I] bénéficiant d'un passage IDE à domicile pour préparation et distribution du pilulier.

La requérante, qui souligne que l'ensemble des soins ont bien été réalisés, ne produit aucune ordonnance non surchargée justifiant qu'ils ont bien été prescrits avant d'être réalisés. L'indu sera donc confirmé.

 g) Concernant [TG] [BD]

Concernant [TG] [BD], Madame [X] produit une ordonnance de soins infirmiers à domicile du Docteur [GF] [TN], en date du 18 novembre 2021, pour contrôle glycémique, injection d'insuline quatre fois par jour, six fois par semaine, à 10 heures, midi, au goûter et le soir, pour vérification de la ligne de perfusion et changement de cathéter, valable pour l'année scolaire 2021 – 2022 à compter du 2 septembre 2021, vacances scolaires comprises, ainsi qu'une attestation de Madame [YW] [BD], qui a expliqué que le médecin n'avait oublié de lui prescrire les soins infirmiers et qui lui avait dit qu'il les prescrira lors de sa prochaine consultation.

La CPAM a relevé que les soins avaient été prescrits a posteriori et ne devaient donc pas être facturés à la Caisse par Madame [X] car ils étaient non remboursables.

Madame [X] ayant reconnu lors de l'entretien du 18 septembre 2023 qu'elle avait accepté de réaliser des soins infirmiers avant d'avoir une prescription, l'indu sera maintenu.

 h) Concernant [C] [HM]

La CPAM indique que l'ordonnance concernant [C] [HM] mentionne une fin de soins au 19 octobre 2021, alors que [P] [X] a facturé des soins jusqu'en décembre 2021. Elle produit une ordonnance de soins infirmiers en date du 1er septembre 2021, visant à faire pratiquer par un infirmier diplômé d'État des jours scolaires en début de récréation du matin jusqu'au 19 octobre 2021 un contrôle glycémique et surveillance d'un traitement par pompe d'insuline.

En défense, Madame [X] s'appuie sur le rapport d'expertise de Monsieur [T], qui évoque une ordonnance du 1er septembre 2021, qu'il reproduit de manière illisible, dont la date d'émission est la même que celle de l'ordonnance versée aux débats par la CPAM.

Il convient de relever que les actes ayant donné lieu à des remboursements indus concernant cette personne sont postérieurs au 21 octobre 2021. Madame [X] ne produisant aucune ordonnance prescrivant des soins pour la période comprise entre le 20 octobre et la fin décembre 2021, l'indu sera confirmé.

 i) Concernant [V] [H], [SA] [PY], [S] [Y] [SJ] [VX]

Madame [X] reconnaît concernant ces patients que l'indu est justifié.


 5. Sur la pénalité financière et l'indemnité de frais de gestion de 10% due en cas de fraude
Selon l’article L.114-17 du code de la sécurité sociale :
 « I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme chargé de la gestion des prestations familiales ou des prestations d'assurance vieillesse, au titre de toute prestation servie par l'organisme concerné :
1° L'inexactitude ou le caractère incomplet des déclarations faites pour le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; [...]
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir le versement indu de prestations servies par un organisme mentionné au premier alinéa, même sans en être le bénéficiaire ; […] »

L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose quant à lui :
« I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie […] 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. »

L’article L.114-17-2 du code de la sécurité sociale prévoit :
« I.-Le directeur de l'organisme mentionné aux articles L. 114-17 ou L. 114-17-1 notifie la description des faits reprochés à la personne physique ou morale qui en est l'auteur afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au II du présent article. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application du même article L. 211-16, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. [...] ».

Selon l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale :
« Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l’État, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l’État, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ; [...] »

En l'espèce, Madame [X] fait valoir que l'avis émis par la commission des pénalités le 20 octobre 2023, retranscrit dans un procès-verbal en date du 24 octobre 2023 ne présente aucun élément factuel précis, ne reprend pas les actes concernés, ne détaille pas les prestations litigieuses, ne précise ni les dates ni les patients concernés, ne mentionnent aucun raisonnement technique de codification, et ne caractérise aucunement les éléments constitutifs d'une fraude. Elle estime que cette décision administrative ne comporte pas de motivation suffisamment précise pour lui permettre d'en comprendre le fondement dans contester la légalité.

Elle soutient que la fraude suppose cumulativement un élément matériel, à savoir l'altération volontaire de la vérité, et un élément intentionnel, à savoir une volonté délibérée d'obtenir un avantage indu. Or elle estime que le procès-verbal de la commission ne démontre aucune intention, ne contient aucune analyse individualisée des actes et ne procède à aucune démonstration factuelle.

En conséquence, Madame [X] estime qu'en l'absence de qualité caractérisation précise, circonstancié et individualisé de l'élément moral, la qualification de fraude doit être écartée. Elle souligne par ailleurs que les actes qu'elle a réalisés ne sont pas fictifs, que les patients ont été pris en charge, que les prescriptions médicales existent et que les médecins confirment la réalité des soins. Elle conteste ainsi toute intention frauduleuse.

Le procès-verbal établi par la commission des pénalités mentionne que le dossier a été présenté en séance par le rapporteur, que l'environnement juridique des pénalités et la procédure suivie, le déroulement du contrôle et l'analyse des faits réalisés par l'organisme, les griefs reprochés, les sanctions encourues et les voies de recours ouvertes contre une éventuelle sanction ont été rappelés. Il indique également que Madame [X], accompagnée de son avocat, a souhaité amener les éléments suivants : les indus sont liés aux difficultés rencontrées par Madame [X] pour obtenir des renouvellements aux bonnes dates de la part des médecins, elle reconnaît avoir modifié les dates sur les ordonnances en raison des erreurs d'ordonnance mais il ne s'agit pas d'une volonté de sa part.

Il convient de souligner que Madame [X] n'a fait aucune observation devant la commission des pénalités financières pour dénoncer l'absence d'éléments factuels précis. Par ailleurs, aucun texte ne prévoit que le procès-verbal de la séance reprenne l'ensemble des éléments factuels ou caractérise la fraude de manière détaillée. 

En outre, l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale prévoit que « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie […] lorsque aura été constatée […] la falsification, notamment par surcharge[…] d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature […]. »

Ainsi, la pratique habituelle de Madame [X] consistant à surcharger des ordonnances afin de modifier leur date d'émission est constitutive de fraude. Le nombre de faits frauduleux par surcharge d'ordonnances qui lui sont reprochés et les périodes concernées, très étendues, sont autant d'éléments de nature à caractériser une fraude, quand bien même il serait établi que les patients qui ont bénéficié de ces soins en avaient besoin, ce qui n'est pas remis en question. En effet, l'indu correspondant aux faits de surcharge d'ordonnance est de 11 460,26 €.

Il est par ailleurs reproché à [P] [X] des faits de facturation d'actes au-delà de la prescription pour un montant total de 4 436,49 €, qui comprennent les facturations d'actes non prescrits ou non couverts par l'ordonnance, dont la date de validité était dépassée ou concernant des prescriptions a posteriori. Il est également reproché à Madame [X] d'avoir facturé des actes inclus dans le BSI pour un montant de 1 676,22 € et d'avoir facturé plusieurs indemnités de déplacement pour des couples, à hauteur de 1 063,06 €. Le nombre de ces fautes tend lui aussi à démontrer que Madame [X] se soustrayait régulièrement volontairement aux règles applicables en matière de prise en charge par la CPAM des actes réalisés par les infirmiers.

En outre, la notification de la pénalité financière mentionne que celle-ci devait être comprise entre 1 833 € et 22 921 €. Ainsi, la pénalité financières de 2 300 € qui a été notifiée à Madame [X] prend en compte son argumentation, et notamment le fait que les soins ont été réalisés et que les patients en avaient besoin.

En conséquence, la pénalité financière et l'indemnité de frais de gestion seront validées.


 6. Sur l'exécution provisoire

Selon l'article 514 du code de procédure civile, « les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire à moins que la loi ou la décision rendue n'en dispose autrement. » 

L'article 514-1 du même code prévoit que « Le juge peut écarter l'exécution provisoire de droit, en tout ou partie, s'il estime qu'elle est incompatible avec la nature de l'affaire. Il statue, d'office ou à la demande d'une partie, par décision spécialement motivée. »

Selon l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale :
« Le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions.
Les décisions relatives à l'indemnité journalière sont, nonobstant appel, exécutoires par provision pour l'indemnité échue depuis l'accident jusqu'au trentième jour qui suit l'appel. Passé ce délai, l'exécution provisoire ne peut être continuée que de mois en mois, sur requête adressée, pour chaque période mensuelle, au président de la formation de jugement dont la décision a été frappée d'appel, statuant seul. Les décisions du président sont susceptibles de recours en cassation pour violation de la loi. »

En l'espèce, la CPAM sollicite que l'exécution provisoire soit prononcée afin d'éviter tout appel dilatoire, compte tenu notamment du montant de la créance. Madame [X] fait quant à elle valoir qu'aucune circonstance particulière ne justifie qu'il soit dérogé au principe de l'effet suspensif.

Les textes prévoient désormais que l'exécution provisoire des décisions de justice est le principe, et que le juge ne peut écarter que par décision spécialement motivée. En l'espèce, aucun motif ne justifie d'écarter l'exécution provisoire, qui sera donc ordonnée.

 7. Sur les dépens
Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. 

En l'espèce, [P] [X], qui succombe, sera condamnée aux dépens.

8. Sur l'application de l'article 700 du Code de procédure civile
 
L’article 700 du Code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. 

Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.

En l'espèce, aucun élément ne justifie d'écarter la demande présentée par la CPAM au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Celle-ci sera cependant ramenée à la somme de 1 500 €.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de Rodez, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe

Ordonne la jonction des deux procédures enregistrées au pôle social du tribunal judiciaire de Rodez sous les numéros de répertoire général 24/00027 et 24/00105 sous le numéro de répertoire général 24/00027 ;

Déclare recevables les recours de Madame [P] [X] à l'encontre de la notification d'indu et de la notification de pénalité financière qui lui ont été faites par la CPAM le 19 janvier 2024 et le 1er décembre 2023 ;

Déboute Madame [P] [X] de sa demande d'annulation de la procédure d'indu ;

Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aveyron de son exception de forclusion s'agissant du recours exercé par Madame [P] [X] à l'encontre de la pénalité financière ;

Dit que [P] [X] est redevable envers la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aveyron de la somme de 19 843,58 € au titre de l'indu ;

Dit que [P] [X] est redevable envers la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aveyron de la somme de 2 300 € au titre de la pénalité financière ;

Ordonne l'exécution provisoire de la présente décision ;

Condamne Madame [P] [X] aux dépens de l'instance;

Condamne Madame [P] [X] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aveyron, prise en la personne de son représentant légal en exercice, la somme de 1 500 € en application de l'article 700 du code de procédure civile ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 28 avril 2026, et signé par le président et le greffier.    

LE GREFFIER                                                                   LE PRÉSIDENT

JUGEMENT DU : 28 Avril 2026
DOSSIER N° : N° RG 24/00027 - N° Portalis DBWZ-W-B7I-C6QA
AFFAIRE : [P] [X] C/ Organisme [1]


TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RODEZ

POLE SOCIAL

COMPOSITION DU TRIBUNAL


PRÉSIDENT : Elodie JOVIGNOT,

ASSESSEURS : [D] GIGAREL,
Bruno GIULIANI,

GREFFIER : Laurent MARTY,


PARTIES :

 DEMANDERESSE

Mme [P] [X], demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Sébastien MAFRAY, avocat au barreau de PYRENEES-ORIENTALES,



DEFENDERESSE

Organisme [1], dont le siège social est sis [Adresse 2]
représentée par Mme [N] [O], en vertu d’un pouvoir régulier,





Débats tenus à l'audience du : 27 Février 2026

Jugement prononcé à l'audience du 28 Avril 2026, par mise à disposition au greffe 





RAPPEL DES FAITS

Madame [P] [X] exerce la profession d’infirmière libérale. Suite à un contrôle, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Aveyron a considéré qu’elle lui avait versé des prestations à tort pour la période du 1er juillet 2021 au 31 janvier 2023.

Le 19 août 2023, la CPAM a adressé à Madame [X] une notification de faits susceptibles de faire l’objet d’une sanction administrative. Le 18 septembre 2023, Madame [X] et son associée, Madame [W], ont été entendues par les services de la CPAM de l’Aveyron. Le 29 septembre 2023, Madame [X] a présenté des observations par courrier.
 
Par lettre recommandée en date du 6 octobre 2023, la CPAM de l’Aveyron a notifié à Madame [X] la mise en œuvre d’une procédure de pénalité financière. Le 20 octobre 2023, Madame [X] s’est présentée devant la commission des pénalités financières.

Le 1er décembre 2023, la CPAM de l’Aveyron a notifié à Madame [X] une pénalité financière d’un montant de 2 300 euros ainsi qu’un indu d’un montant de 19 843,58 euros.

Le 12 février 2024, Madame [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez, aux fins de contester la pénalité financière, le dossier a été inscrit sous le numéro Répertoire Général (RG) 24/00027. Le 7 février 2024, elle a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) de la CPAM de l’Aveyron, aux fins de contester la notification d’indu. En l’absence de réponse de la CRA, elle a également saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez, le 7 juin 2024, par requête enregistrée sous le numéro RG 24/00105.

Après avoir faits l’objet de plusieurs renvois à la demande expresse des parties, ces dossiers ont été appelés à l’audience du 27 février 2026 et mis en délibéré au 28 avril 2026, par mise à disposition au greffe. 

MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Dans le cadre de ses conclusions soutenues oralement à l’audience par maître [E], Madame [X], a dans un premier temps fait valoir la connexité entre les deux procédures et en a sollicité la jonction. Elle a également indiqué que sa saisine du tribunal était valable puisqu’elle avait reçu la notification de la pénalité le 9 décembre 2023 et adressé son recours le 7 février 2024.

Elle a ensuite soutenu que la notification d’indu n’était pas motivée et que la CPAM de l’Aveyron n'apportait pas la preuve de l’existence d’anomalies de facturation. Elle a affirmé que le tableau produit par la CPAM ne comportait pas les informations nécessaires à la compréhension des anomalies invoquées, et elle a considéré qu’il s’agissait d’une atteinte aux droits de la défense et au principe du contradictoire.

Elle a expliqué avoir fait appel à Monsieur [Q] [T], infirmier libéral expert près la cour d’appel de [Localité 1], afin d’analyser les anomalies relevées par la CPAM de l’Aveyron, et qu’il résultait de son rapport que nombre d’actes avaient été facturés conformément à la nomenclature en vigueur et aux prescriptions médicales établies, que certaines anomalies reposaient sur des erreurs d’interprétation de la CPAM et que les griefs retenus n’étaient ni fondés, ni suffisamment caractérisés pour justifier le recouvrement des sommes réclamées. Elle en a conclu que seuls 446,56 euros d’indu pouvaient être retenus.

Elle a soutenu que l'existence des actes de soins infirmiers n’était pas contestée et qu’il ne pouvait donc être affirmé qu’elle avait eu une quelconque intention frauduleuse ou que ses facturations n’étaient pas justifiées. Elle a contesté la pénalité financière en affirmant qu’elle avait été attribuée sans que la fraude eût fait l’objet d’une caractérisation précise, circonstanciée et individualisée et qu’elle devait donc être annulée.

En conséquence, Madame [X] a demandé au pôle social du tribunal judiciaire de Rodez de ramener le montant de l’indu à la somme maximale de 446,56 euros et de condamner la CPAM au paiement de la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Dans le cadre de ses conclusions soutenues oralement à l’audience, la CPAM de l’Aveyron a fait valoir que les litiges concernaient les mêmes parties et portaient sur des faits étroitement liés, et qu'il convenait en conséquence de joindre les instances.

Elle a contesté ne pas avoir respecté le principe du contradictoire et des droits de la défense en rappelant qu’elle avait adressé à Madame [X] une notification d’indu et les résultats du contrôle administratif et qu’elle l’avait reçue avec son associée. Elle a souligné que Madame [X] avait présenté des observations et qu’elle avait pu préparer sa défense.

La CPAM a soutenu que la liste des faits qui étaient reprochés à la requérante figurait dans le courrier de notification de l’indu et que les irrégularités avaient été récapitulées dans le tableau annexé à la notification de l’indu, comprenant tous les éléments caractéristiques et indispensables de la facturation. Elle a ajouté que Madame [X] ne pouvait pas prétendre ne pas avoir été informée des griefs retenus à son rencontre dans la mesure où ils lui avaient été présentés lors de l’entretien, ce qui était prouvé par le compte rendu d’entretien qu’elle avait signé.

Elle a expliqué s’être basée sur la facturation transmise par Madame [X] pour notifier l’indu. Elle a fait valoir que ses investigations lui avaient permis de constater que la requérante avait commis des manquements relevant de la fraude et de la faute, en falsifiant des prescriptions par surcharge, en facturant des actes au-delà de la prescription, en facturant de façon multiple des mêmes soins et en ne respectant pas les conditions de prise en charge de certains actes. Elle a rappelé que lors de l’entretien contradictoire du 18 septembre 2023, Madame [X] avait reconnu avoir modifié des dates de prescription et que l’indu avait été calculé sur la base des facturations produites par Madame [X].
 
La CPAM a contesté la neutralité de l’expert en indiquant qu’il était président du conseil national des professionnels infirmiers et administrateur national du syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux.

S'agissant de la pénalité financière, la caisse a soutenu que Madame [X] avait saisi tardivement le pôle social du tribunal judiciaire et que son recours était atteint par la forclusion. Elle a ensuite fait valoir que cette pénalité était justifiée, puisque Madame [X] avait commis des faits relevant de la faute, en ne respectant pas des formalités administratives et qu’elle avait reconnu avoir falsifié des prescriptions médicales.

En conséquence, la CPAM de l’Aveyron a demandé au pôle social du tribunal judiciaire de Rodez de rejeter le recours présenté par Madame [X] comme mal fondé, de constater que Madame [X] était redevable de la somme de 19 843,58 € au titre de l’indu, de dire que Madame [X] était redevable de la somme de 2 300 € au titre de la pénalité financière, d'ordonner l’exécution provisoire de la décision, de condamner Madame [X] aux entiers dépens et au paiement de la somme de 6 000 € au titre de l’application de l’article 700 du code de procédure civile.

En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. 

MOTIFS

1. Sur la jonction des procédures

Selon l'article 367 du code de procédure civile : « Le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble. Il peut également ordonner la disjonction d'une instance en plusieurs. »

En l’espèce, la procédure inscrite sous le numéro de répertoire général 24/105 est relative à la contestation de l'indu. La procédure inscrite sous le numéro de répertoire général 24/27 concerne la pénalité financière prononcée par la CPAM de l’Aveyron à l'encontre de Madame [X], la caisse ayant estimé que certains actes ayant contribué à créer l'indu étaient frauduleux.

Dès lors, afin de garantir une bonne administration de la justice et compte-tenu de la connexité des deux procédures enregistrées au pôle social du tribunal judiciaire de Rodez sous les numéros de répertoire général 24/00027 et 24/00105 il convient d’ordonner leur jonction sous le numéro de répertoire général 24/00027.


 2. Sur la recevabilité des recours

Selon les dispositions des articles L.142-1 et L.142-8 du Code de la sécurité sociale, les décisions relatives au contentieux de la sécurité sociale peuvent faire l'objet de recours contentieux devant les tribunaux de grande instance spécialement désignés.

        Aux termes des articles L.142-4 et R.142-1-A du même code, ce recours contentieux doit être précédé d’un recours préalable et le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée.

L’article 641 du Code de procédure civile prévoit que lorsqu'un délai est exprimé en jours, celui de l'acte, de l'événement, de la décision ou de la notification qui le fait courir ne compte pas.

Selon l’article 642 du même code, tout délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures et le délai qui expirerait normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé est prorogé jusqu'au premier jour ouvrable suivant.

Aux termes des articles 668 et 669 du Code de procédure civile, la date de la notification par lettre recommandée avec demande d'avis de réception est, à l'égard de celui qui y procède, celle de l'expédition (qui figure sur le cachet du bureau d'émission) et, à l'égard de celui à qui elle est faite, la date de la réception de la lettre celle qui est apposée par l'administration des postes lors de la remise de la lettre à son destinataire.

En l’espèce, pour ce qui concerne l’indu, il est constant que Madame [X] a réceptionné le courrier de notification adressé en recommandé le 19 janvier 2024 et qu’elle a saisi la [2] le 7 février 2024, soit dans les deux mois à compter de la réception de l’indu. Elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez dans les deux mois suivant la décision de rejet implicite de la [2].

Concernant la pénalité financière, elle a été notifiée à Madame [X] par la CPAM le 1er décembre 2023 par lettre recommandée avec accusé de réception. Madame [X] a retiré le courrier le 9 décembre 2023. Madame [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez par courrier déposé le 7 février 2024, reçu au greffe le 12 février 2024.

La date de saisine du tribunal devant être prise en compte pour Madame [X] étant la date de dépôt à la poste, elle a bien saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez dans les deux mois suivant la notification de la pénalité financière. En conséquence, ses recours à l'encontre de la notification d'indu et de la notification de pénalité financière sont tous les deux recevables.


 3. Sur la régularité de la procédure
Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale :
« I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 […] l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel […].
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte [...]. »

L'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit :
« I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. »

En l'espèce, Madame [X] soutient tout d'abord que la procédure de notification de l'indu est irrégulière car la notification d'indu ne lui a pas été envoyée par courrier recommandé avec accusé de réception. La CPAM démontre que ce courrier a bien été envoyé mais qu'il n'a pas pu être distribué, raison pour laquelle une copie lui a été renvoyée le 18 janvier 2024.

Par ailleurs, Madame [X] soutient que préalablement à la procédure, l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale institue une obligation d'information préalable du praticien par le service médical quant à la possibilité d'un entretien. Or la caisse précise que cet article concerne les contrôles réalisés par le service médical, alors que dans ce dossier il s'agissait d'un contrôle administratif, auquel cet article n'est pas applicable.

La CPAM rappelle également que la charte du contrôle n'est pas applicable dès lors qu'il existe une suspicion de fraude, ce qui est explicitement prévu par son article 1-1, qui mentionne : « la présente charte couvre le champ des contrôles exercés par l'assurance maladie et se rapportant à l'activité d'un professionnel de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur, hors suspicion de fraude ».

Madame [X] soutient ensuite que la procédure de notification de l'indu est irrégulière car le principe du contradictoire n'aurait pas été respecté. Elle fait valoir que le tableau qui lui a été transmis par la CPAM ne lui permettait pas de comprendre la cause et la nature des sommes réclamées, et qu'il ne comportait pas le détail des facturations précisant le numéro de prescription, la date de prescription, la date de mandatement et l'anomalie détectée.

La CPAM rappelle que la liste des faits reprochés à Madame [X] figure dans le texte du courrier de notification, et que les irrégularités ont été récapitulées par la caisse dans un tableau annexé à la notification de faits et à la notification d'indu adressées à Madame [X]. La caisse précise que ce tableau reprend le nom des patients, le jour des soins, l'acte facturé et son coefficient associé, le numéro de facture, le lot dans lequel la facture été transmise ainsi que la date de paiement et que la légende des codes anomalie était annexée à la notification des faits susceptibles de faire l'objet d'une sanction administrative, en date du 19 août 2023.

S'il est vrai que le tableau transmis par la CPAM ne portait pas le numéro de prescription, la date de prescription ou la date de mandatement, à chaque ligne figure l'anomalie détectée. Par ailleurs, aucun texte n'imposait à la CPAM de fournir les détails demandés par Madame [X], ni de développer intégralement son raisonnement juridique. La caisse a indiqué dans le tableau le problème détecté, le patient concerné, la date des soins, le code des soins, le numéro de facture et de lot, qui permettaient à Madame [X] de comprendre la nature et la cause des sommes réclamées.

Par ailleurs, il ne saurait être reproché à la CPAM le volume du tableau, conséquence directe du nombre d'actes jugés irréguliers.



Enfin, les faits reprochés par la CPAM à Madame [X] lui ont été expliqués au cours de l'entretien qui s'est tenu le 18 septembre 2023, au cours duquel la caisse a pu présenter plus en détail son raisonnement et les faits qu'elle reprochait à la requérante. Madame [X] a d'ailleurs présenté des observations suite à cet entretien.

En conséquence, il n'y a pas lieu d'annuler la procédure de notification d'indu.

 4. Sur l'indu
Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale :
« I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-22-19, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 […] l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel […].

L'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale prévoit :
« Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
[…] 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;[…] »

L’article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale dispose :
« En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré […] en contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque le versement indu est le résultat d'une fraude de l'assuré, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort […] » 

Selon la jurisprudence de la Cour de cassation, « il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. » 

La Cour de cassation précise que lorsque la caisse établit la nature et le montant de l’indu réclamé au professionnel ou à l’établissement de santé, celui-ci doit, à son tour, apporter des éléments lui permettant de contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme à l’issue du contrôle.

Ainsi, elle retient de manière constante que la production par la caisse d’un tableau récapitulatif des actes dont la tarification ou la facturation ne lui semble pas régulière suffit à établir la nature et le montant de l’indu, de sorte qu’il revient au praticien ou à l’établissement de soin d’apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.

Selon la jurisprudence, la production par la caisse des prescriptions médicales correspondant aux soins infirmiers facturés n’est pas indispensable.

Par courrier en date du 1er décembre 2023, la CPAM a notifié à [P] [X] un indu pour fraude et faute. Elle a indiqué dans ce courrier :
« Après examen de votre dossier, il apparaît que nous avons réglé certaines prestations à tort sur la période de mandatement du 01/07/2021 au 31/01/2023, pour les motifs suivants:
Falsification par surcharge de prescriptions (fraude)Facturation d'actes au-delà de la prescription (faute)Facturations multiples des mêmes soins (faute)Non respect réitéré des conditions de prise en charge des actes suivants (faute):actes inclus dans le BSIindemnités de déplacementmajorations fériémajorations pour acte unique.
Ces irrégularités ont généré un remboursement à tort d'un montant total de 18 697,55 €, auquel s'ajoute l'exigibilité d'une indemnité de 1 146,03 € qui correspond à 10% des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort pour l'indemnisation forfaitaire des frais de gestion pour la réalisation d'un contrôle en cas de fraude (falsification par surcharge de prescriptions).
 
En conséquence, vous êtes redevable de la somme total de 19 843,58 € (dix-neuf mille huit cent quarante-trois euros et cinquante-huit centimes).
 
Vous trouverez, joint en annexe, le tableau récapitulatif reprenant pour chaque prestation remboursée concernée, la nature et la date des prestations, le motif frauduleux, la date des paiements indus, le montant des sommes versées à tort et les sommes que vous nous devez. »

Ce tableau concerne les patients suivants : [B] [Z], [L] [I], [S] [Y], [F] [U], [G] [M], [R] [A], [J] [K], [V] [H], [C] [HM], [WS] [I], [TG] [BD], [SA] [PY], [SJ] [VX] et [VO] [A].

Concernant [B] [Z]
Dans le tableau récapitulatif produit par la CPAM, des actes jugés anormaux portant le code 1 (falsification de prescription) et le code 3 (facturation d'actes inclus dans le forfait BSI) apparaissent concernant [B] [Z] pour les périodes allant du 1er au 23 juin 2021, du 1er au 31 octobre 2021, du 1er au 31 mars 2022 et du 1er juin 2022 au 18 septembre 2022.

Dans ses conclusions, la CPAM fait valoir que les ordonnances datées du 16 mars 2021 et du 1er mars 2022 sont issues de la même prescription du médecin dont la date a été surchargée manuellement. Elle estime que la prescription du Docteur [MP], qui a été établie en 2021, a été utilisé de mars 2021 à septembre 2022 grâce à des surcharges de date. Elle soutient que lors de l'entretien contradictoire du 18 septembre 2023 et de son audition par la commission des pénalités, Madame [X] a d'ailleurs reconnu avoir modifié des dates de prescription.

La CPAM ajoute que pour les soins facturés en sus du BSI (code acte AMX), Madame [X] n'a transmis aucune pièce justificative, à savoir des prescriptions, à la caisse.

La CPAM produit :
deux ordonnances prescrivant toutes deux un bilan de soins infirmiers, la première en date du 1er mars 2021 sur laquelle il apparaît que le jour et le mois ont été modifiés, et une ordonnance du 16 mars 2022 sur laquelle il apparaît que le jour, le mois et l'année ont été modifiés,
le compte rendu d'entretien qui a eu lieu le lundi 18 septembre 2023, au cours duquel Madame [X] et Madame [W], interrogées concernant Monsieur [Z], ont déclaré qu'elles avaient modifié les dates de prescriptions sur les ordonnances car elles étaient obligées d'appeler les médecins pour obtenir les prescription de soins infirmiers, les médecins ou secrétaires ne mettant pas les bonnes dates sur les ordonnances, ce qui les contraignait à les rectifier pour couvrir les soins déjà réalisés. Elles ont expliqué que Monsieur [Z] avait besoin de soins lourds, qu'il était isolé et qu'il n'avait personne pour faire les démarches permettant le renouvellement des ordonnances. Elles ont ajouté que les médecins ne donnaient pas les dates de renouvellement des prescriptions et qu'ils étaient souvent mal informés, notamment sur les prescriptions de BSI. Lorsque l'agent de la CPAM leur a indiqué que des actes normalement inclus dans le BSI avaient également été facturés à ce patient, qui plus est sans prescription spécifique, Madame [W] a répondu qu'il s'agissait d'actes liés à la surveillance de la glycémie et qui leur avait été indiqué lors de la formation sur le BSI que ces actes pouvaient être facturé en sus du BSI, mais pas qu'il fallait envoyer les prescriptions. L'agent leur a indiqué que la règle générale selon laquelle toute facturation de soins devait s'accompagner de l'envoi de la prescription n'avait pas changé.
Le courrier adressé par [P] [X] à la CPAM le 29 septembre 2023, dans lequel elle a indiqué concernant Monsieur [Z] que pour la période du 1er juin 2021 au 18 septembre 2022, il y avait une erreur dans la date de prescription de la part du médecin, que pour les soins liés au diabète, bien que formée, elle n'avait pas eu l'information selon laquelle il fallait une ordonnance supplémentaire à la BSI spécifiant ces soins.
Madame [X] soutient quant à elle que pour la période du 1er juin 2021 au 18 septembre 2022, il apparaît que le médecin a fait une erreur sur la date de prescription. Elle soutient également qu'il est possible de cumuler la facturation d'actes dans le cadre de la dépendance ([3]) et d'actes en lien avec des insulines.

Elle produit tout d'abord à l'appui de ses prétentions :
l'ordonnance de soins infirmiers (bilan de soins infirmiers), en date du 16 mars 2021, dont la date a été modifiée à la main,une ordonnance du 16 août 2021 prescrivant un bilan de soins infirmiersune ordonnance du 1er mars 2022 prescrivant un bilan de soins infirmiers,une ordonnance dont la date a été modifiée à la main, qui porte la date du 1er mars 2022 prescrivant un bilan de soins infirmiers.

Il est à noter que la présentation des deux ordonnances surchargées est identique, et que la présentation des deux ordonnances non surchargées est identique,

Madame [X] verse également aux débats l'attestation du Docteur [KC] [MP], qui a établi l'ensemble de ces ordonnances, et qui certifie que Monsieur [Z] a présenté un état de santé polypathologique jusqu'à son décès pour lequel le cabinet infirmier en charge des soins quotidiens a reçu des prescriptions réglementaires de passage chaque jour, y compris dimanches et fériés pour les soins suivants : aide à l'habillage et déshabillage, aide à la toilette, pose et dépose de bas de contention, préparation et administration des traitements chez un patient ayant des troubles cognitifs, dextro matin et soir, insulinothérapie.

Enfin, Madame [X] produit le rapport d'expertise de Monsieur [T], selon lequel l'abréviation [3] correspond au forfait dépendance, et l'abréviation [4] est liée à l'insuline. Selon l'expert, la caisse affirme que le cumul n'est pas possible avec la facturation d'actes dans le cadre de la dépendance et notifie un indu sur la totalité des périodes, y compris pour la dépendance dont l'ordonnance est valide.

Il indique : « il faut préciser que la BSI a été intégrée en ligne par le professionnel, point non remis en cause par la caisse, et qui donc a été clôturé et validé par un plan de soins (dont les insulines qui sont indiquées dans celui-ci). Le Docteur [MP] a donc eu connaissance des dates de la validation du plan de soins. Il n'y a pas lieu de supprimer les soins de dépendance. Concernant les injections d'insuline l'indu annulé. Malgré ce que soutient la caisse, il n'est pas exact que ces soins sont inclus dans le forfait dépendance, ainsi la circulaire 342019 de l'assurance maladie et son annexe 5 sont venus préciser les choses (donc qui vient s'appliquer ici datant de 2019) cela confirme le cumul possible. »

L'expert produit un extrait de l'annexe cinq dans lequel il est précisé qu' « un seul AMX peut être côté, seul ou en association aux forfaits journaliers et/ou IFI, à chaque passage de l'infirmier (sauf exception) », et, s'agissant des exceptions « cas des actes de l'article 5 bis du chapitre II inscrit au titre XVI de la NGAP pour patients insulino-traités qui se cumulent à taux plein entre eux ».

Il n'est pas possible au tribunal de déterminer à partir de quelle date Madame [X] a bénéficié d'une ordonnance lui permettant de réaliser les soins infirmiers concernant Monsieur [Z]. En tout état de cause, aucune ordonnance non modifiée manuellement n'est fournie pour la période antérieure au 16 août 2021. Il est par ailleurs surprenant que deux ordonnances aient été établies le 1er mars 2022. Enfin, l'ensemble des ordonnances produites ne concerne qu'un bilan BSI, et non des soins infirmiers en lien avec la glycémie.

En conséquence, c'est à bon droit que la CPAM a considéré que les sommes qu'elle avait versées à Madame [X] concernant ce patient étaient indues.

 b) Concernant [G] [M]

La CPAM indique que des soins ont été prescrits à [G] [M] à compter du 1er octobre 2021 par ordonnance du docteur [GL] [CL] en date du 23 novembre 2021, et que bien que l'erreur vienne du praticien, les soins antérieurs à la date de l'ordonnance ne pouvaient pas donner lieu à un remboursement.

Madame [X] produit l'ordonnance du docteur [GL] [CL] en date du 23 novembre 2021, qui indique que l'état de santé de Monsieur [M] nécessite l'intervention d'un infirmier diplômé d'état (IDE) à à domicile une fois par jour, avec un passage avant sept heures, tous les jours, samedi, dimanche et jours fériés compris, pour préparation et distribution du traitement et ce pour une durée de six mois à compter du 1er octobre 2021.

Elle produit également un certificat médical du centre hospitalier [Localité 2] qui indique que Monsieur [M] nécessite un passage infirmier à domicile une fois par jour, tous les jours, depuis 2012 sans rupture dans la continuité des soins et ce pour une durée indéterminée, auprès du cabinet infirmier [X] – [W].

Si le praticien n'avait pas à prescrire des soins a posteriori et si le patient en avait besoin, il n'en demeure pas moins que pour effectuer ces soins, Madame [X] devait être en possession d'une ordonnance antérieure à la date de début de soins, ce dont elle ne peut pas justifier. En conséquence, c'est à bon droit que la CPAM lui a notifié un indu concernant ce patient.

 c) Concernant [F] [U]

Concernant [F] [U], Madame [X] produit une prescription de soins infirmiers émanant du Docteur [YE], en date du 1er novembre 2021, qui présente une surcharge sur la date, pour un passage IDE à domicile, tous les jours, dimanches et fériés compris, jusqu'au 11 décembre 2021. C'est le tampon d'[XQ] [W], infirmière associée à Madame [X], qui figure sur cette ordonnance.

La demanderesse produit également une attestation du Docteur [D] [YE] en date du 7 novembre 2023, qui indique qu'il n'y a pas eu de rupture dans la continuité du des soins et qu'en effet la date notée dans la zone destinée à être remplie par les IDE n'avait pas lieu d'être notée.

La CPAM indique que bien que l'ordonnance ait été établie jusqu'au 11 décembre 2021, Madame [X] a continué à demander des remboursements de soins effectués jusqu'en janvier 2022.

Madame [X] ne produisant aucune ordonnance postérieure au 11 décembre 2021, les soins postérieurs à cette date n'avaient pas à être pris en charge par la CPAM. L'indu sera donc confirmé.

 d) Concernant [R] et [VO] [A]

Concernant [R] et [VO] [A], la CPAM indique que Madame [X] a facturé tous les jours sur toute la période les indemnités de déplacement pour chacun de ces deux patients, qui sont mari et femme et vivent ensemble.

De plus, la caisse affirme que pour obtenir la facturation des soins, Madame [X] a falsifié la prescription du médecin et que la prescription du Dr [YE], établie le 16 octobre 2021, a été utilisée à partir du 16 octobre 2022 grâce à une surcharge de l'année.

A l'appui de ses prétentions, la caisse produit :
une ordonnance du Docteur [D] [YE], en date du 16 octobre 2021, et une ordonnance du même médecin en date du 16 octobre 2022, prescrivant un bilan de soins infirmiers pour une personne âgée de plus de 90 ans ;le compte rendu d'entretien qui a eu lieu le lundi 18 septembre 2023, au cours duquel de la CPAM a montré à Madame [X] les ordonnances surchargées concernant Madame [K], Monsieur [I], et Monsieur et Madame [A].
Madame [X] produit une attestation du Docteur [D] [YE], datée du 7 novembre 2023, qui certifie avoir demandé aux infirmières d'effectuer des soins du 18 octobre 2021 au 30 décembre 2022, sans rupture de la continuité des soins.

Il convient de relever que Madame [X] ne conteste pas avoir facturé deux fois les transports au domicile des époux [A], ni avoir surchargé l'ordonnance du Docteur [D] [YE], lui permettant ainsi de continuer des soins pendant une durée d'un an. En conséquence, l'indu sera maintenu.

 e) Concernant [J] [K]

Concernant [J] [K], la CPAM indique que pour cette patiente encore, Madame [X] a falsifié les prescriptions, ce qu'elle a reconnu devant l'agent enquêteur le 18 septembre 2023. Elle produit :
une ordonnance en date du 17 août 2018 prescrivant le passage d'un infirmier diplômé d'État à domicile pendant trois mois à compter du 30 juin 2018 (donc prescription a posteriori) deux fois par jour sauf week-end et jours fériés, passage le matin avant 7h50 en raison du départ en CAT en bus une ordonnance rédigée le 23 octobre 2018, mais valable à compter du 30 septembre 2018 (donc prescription a posteriori) valable trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 8 février 2019, mais valable à compter du 21 décembre 2018 (donc prescription a posteriori, et date du 21/12 corrigée à la main) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 15 mai 2019, mais valable à compter du 21 mars 2019 (donc prescription a posteriori) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 19 juillet 2019, mais valable à compter du 20 juin 2019 (donc prescription a posteriori, et date du 20/06 corrigée à la main) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 6 novembre 2019, mais valable à compter du 21 septembre 2019 (donc prescription a posteriori) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 4 février 2020, valable à compter du 21 décembre 2020 (mois et année modifiés à la main) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 2 avril 2020, mais valable à compter du 21 mars 2020 (donc prescription a posteriori) pour trois mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 18 septembre 2020, mais valable à compter du 20 juin 2020 (donc prescription a posteriori) pour six mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 18 septembre 2020, valable à compter du 20 décembre 2020 (mois modifié à la main) pour six mois, pour les mêmes soinsune ordonnance rédigée le 21 juin 2021 (jour et mois modifiés à la main), prescrivant un passage infirmier à domicile pendant 12 mois pour délivrance et surveillance du traitement deux fois par jour sauf week-end et jours fériésMadame [X] produit une ordonnance manuscrite du docteur [LQ] [UB] en date du 21 juin 2021 prescrivant des « passages IDE à domicile pendant 12 mois, délivrance et surveillance traitement, deux fois par jour sauf week-end et férié. Passage le matin avant sept heures en raison du départ en CAT en bus », et une ordonnance du même médecin en date du même jour (date corrigée à la main) prescrivant les mêmes soins, tapée à l'ordinateur.

Elle produit également une attestation du Docteur [LQ] [UB], datée du 3 octobre 2023, qui certifie que Madame [K] est atteinte d'une maladie psychiatrique qui nécessite un suivi de soins infirmiers permanent et continu, que ce suivi a été régulier et n'a pas été interrompu entre le 21 juin 2021 et le 22 décembre 2022.

L'ensemble des ordonnances produites par la CPAM démontre que Madame [X] a réalisé des soins qui n'avaient soient pas encore été prescrits par ordonnance, soit en falsifiant une ordonnance. Cette dernière ne le nie pas, mais elle indique simplement que les soins ont bien été réalisés. Il y a donc lieu de confirmer l'indu.

 f) Concernant [WS] [I]

Concernant [WS] [I], la CPAM explique que les ordonnances datées du 19/04/2021 et du 19/04/2022 sont issues de la même prescription du médecin dont la date a été surchargée manuellement, et que la prescription du Dr [CS] établie le 19/04/2021, a été utilisée toute l'année 2022 grâce à une surcharge de l'année. Elle rappelle que Madame [X] a reconnu ces faits lors de l'entretien du 18 septembre 2023. Elle produit :
une ordonnance en date du 19 avril 2021 (année modifiée à la main) prescrivant des soins infirmiers à domicile pour préparation, distribution des traitements matin et soir, y compris dimanches et jours fériés, valable pendant un anune ordonnance en tous points similaire, en date du 19 avril 2022 (année modifiée à la main) prescrivant des soins infirmiers à domicile pour préparation, distribution des traitements matin et soir, y compris dimanches et jours fériés, valable pendant un an
Madame [X] produit une attestation du Docteur [WJ] [GN], datée du 26 septembre 2023, qui atteste de l'ininterruption des soins de janvier 2021 à septembre 2023, Monsieur [I] bénéficiant d'un passage IDE à domicile pour préparation et distribution du pilulier.

La requérante, qui souligne que l'ensemble des soins ont bien été réalisés, ne produit aucune ordonnance non surchargée justifiant qu'ils ont bien été prescrits avant d'être réalisés. L'indu sera donc confirmé.

 g) Concernant [TG] [BD]

Concernant [TG] [BD], Madame [X] produit une ordonnance de soins infirmiers à domicile du Docteur [GF] [TN], en date du 18 novembre 2021, pour contrôle glycémique, injection d'insuline quatre fois par jour, six fois par semaine, à 10 heures, midi, au goûter et le soir, pour vérification de la ligne de perfusion et changement de cathéter, valable pour l'année scolaire 2021 – 2022 à compter du 2 septembre 2021, vacances scolaires comprises, ainsi qu'une attestation de Madame [YW] [BD], qui a expliqué que le médecin n'avait oublié de lui prescrire les soins infirmiers et qui lui avait dit qu'il les prescrira lors de sa prochaine consultation.

La CPAM a relevé que les soins avaient été prescrits a posteriori et ne devaient donc pas être facturés à la Caisse par Madame [X] car ils étaient non remboursables.

Madame [X] ayant reconnu lors de l'entretien du 18 septembre 2023 qu'elle avait accepté de réaliser des soins infirmiers avant d'avoir une prescription, l'indu sera maintenu.

 h) Concernant [C] [HM]

La CPAM indique que l'ordonnance concernant [C] [HM] mentionne une fin de soins au 19 octobre 2021, alors que [P] [X] a facturé des soins jusqu'en décembre 2021. Elle produit une ordonnance de soins infirmiers en date du 1er septembre 2021, visant à faire pratiquer par un infirmier diplômé d'État des jours scolaires en début de récréation du matin jusqu'au 19 octobre 2021 un contrôle glycémique et surveillance d'un traitement par pompe d'insuline.

En défense, Madame [X] s'appuie sur le rapport d'expertise de Monsieur [T], qui évoque une ordonnance du 1er septembre 2021, qu'il reproduit de manière illisible, dont la date d'émission est la même que celle de l'ordonnance versée aux débats par la CPAM.

Il convient de relever que les actes ayant donné lieu à des remboursements indus concernant cette personne sont postérieurs au 21 octobre 2021. Madame [X] ne produisant aucune ordonnance prescrivant des soins pour la période comprise entre le 20 octobre et la fin décembre 2021, l'indu sera confirmé.

 i) Concernant [V] [H], [SA] [PY], [S] [Y] [SJ] [VX]

Madame [X] reconnaît concernant ces patients que l'indu est justifié.


 5. Sur la pénalité financière et l'indemnité de frais de gestion de 10% due en cas de fraude
Selon l’article L.114-17 du code de la sécurité sociale :
 « I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme chargé de la gestion des prestations familiales ou des prestations d'assurance vieillesse, au titre de toute prestation servie par l'organisme concerné :
1° L'inexactitude ou le caractère incomplet des déclarations faites pour le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; [...]
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir le versement indu de prestations servies par un organisme mentionné au premier alinéa, même sans en être le bénéficiaire ; […] »

L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose quant à lui :
« I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie […] 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. »

L’article L.114-17-2 du code de la sécurité sociale prévoit :
« I.-Le directeur de l'organisme mentionné aux articles L. 114-17 ou L. 114-17-1 notifie la description des faits reprochés à la personne physique ou morale qui en est l'auteur afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au II du présent article. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application du même article L. 211-16, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. [...] ».

Selon l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale :
« Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l’État, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l’État, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ; [...] »

En l'espèce, Madame [X] fait valoir que l'avis émis par la commission des pénalités le 20 octobre 2023, retranscrit dans un procès-verbal en date du 24 octobre 2023 ne présente aucun élément factuel précis, ne reprend pas les actes concernés, ne détaille pas les prestations litigieuses, ne précise ni les dates ni les patients concernés, ne mentionnent aucun raisonnement technique de codification, et ne caractérise aucunement les éléments constitutifs d'une fraude. Elle estime que cette décision administrative ne comporte pas de motivation suffisamment précise pour lui permettre d'en comprendre le fondement dans contester la légalité.

Elle soutient que la fraude suppose cumulativement un élément matériel, à savoir l'altération volontaire de la vérité, et un élément intentionnel, à savoir une volonté délibérée d'obtenir un avantage indu. Or elle estime que le procès-verbal de la commission ne démontre aucune intention, ne contient aucune analyse individualisée des actes et ne procède à aucune démonstration factuelle.

En conséquence, Madame [X] estime qu'en l'absence de qualité caractérisation précise, circonstancié et individualisé de l'élément moral, la qualification de fraude doit être écartée. Elle souligne par ailleurs que les actes qu'elle a réalisés ne sont pas fictifs, que les patients ont été pris en charge, que les prescriptions médicales existent et que les médecins confirment la réalité des soins. Elle conteste ainsi toute intention frauduleuse.

Le procès-verbal établi par la commission des pénalités mentionne que le dossier a été présenté en séance par le rapporteur, que l'environnement juridique des pénalités et la procédure suivie, le déroulement du contrôle et l'analyse des faits réalisés par l'organisme, les griefs reprochés, les sanctions encourues et les voies de recours ouvertes contre une éventuelle sanction ont été rappelés. Il indique également que Madame [X], accompagnée de son avocat, a souhaité amener les éléments suivants : les indus sont liés aux difficultés rencontrées par Madame [X] pour obtenir des renouvellements aux bonnes dates de la part des médecins, elle reconnaît avoir modifié les dates sur les ordonnances en raison des erreurs d'ordonnance mais il ne s'agit pas d'une volonté de sa part.

Il convient de souligner que Madame [X] n'a fait aucune observation devant la commission des pénalités financières pour dénoncer l'absence d'éléments factuels précis. Par ailleurs, aucun texte ne prévoit que le procès-verbal de la séance reprenne l'ensemble des éléments factuels ou caractérise la fraude de manière détaillée. 

En outre, l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale prévoit que « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie […] lorsque aura été constatée […] la falsification, notamment par surcharge[…] d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature […]. »

Ainsi, la pratique habituelle de Madame [X] consistant à surcharger des ordonnances afin de modifier leur date d'émission est constitutive de fraude. Le nombre de faits frauduleux par surcharge d'ordonnances qui lui sont reprochés et les périodes concernées, très étendues, sont autant d'éléments de nature à caractériser une fraude, quand bien même il serait établi que les patients qui ont bénéficié de ces soins en avaient besoin, ce qui n'est pas remis en question. En effet, l'indu correspondant aux faits de surcharge d'ordonnance est de 11 460,26 €.

Il est par ailleurs reproché à [P] [X] des faits de facturation d'actes au-delà de la prescription pour un montant total de 4 436,49 €, qui comprennent les facturations d'actes non prescrits ou non couverts par l'ordonnance, dont la date de validité était dépassée ou concernant des prescriptions a posteriori. Il est également reproché à Madame [X] d'avoir facturé des actes inclus dans le BSI pour un montant de 1 676,22 € et d'avoir facturé plusieurs indemnités de déplacement pour des couples, à hauteur de 1 063,06 €. Le nombre de ces fautes tend lui aussi à démontrer que Madame [X] se soustrayait régulièrement volontairement aux règles applicables en matière de prise en charge par la CPAM des actes réalisés par les infirmiers.

En outre, la notification de la pénalité financière mentionne que celle-ci devait être comprise entre 1 833 € et 22 921 €. Ainsi, la pénalité financières de 2 300 € qui a été notifiée à Madame [X] prend en compte son argumentation, et notamment le fait que les soins ont été réalisés et que les patients en avaient besoin.

En conséquence, la pénalité financière et l'indemnité de frais de gestion seront validées.


 6. Sur l'exécution provisoire

Selon l'article 514 du code de procédure civile, « les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire à moins que la loi ou la décision rendue n'en dispose autrement. » 

L'article 514-1 du même code prévoit que « Le juge peut écarter l'exécution provisoire de droit, en tout ou partie, s'il estime qu'elle est incompatible avec la nature de l'affaire. Il statue, d'office ou à la demande d'une partie, par décision spécialement motivée. »

Selon l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale :
« Le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions.
Les décisions relatives à l'indemnité journalière sont, nonobstant appel, exécutoires par provision pour l'indemnité échue depuis l'accident jusqu'au trentième jour qui suit l'appel. Passé ce délai, l'exécution provisoire ne peut être continuée que de mois en mois, sur requête adressée, pour chaque période mensuelle, au président de la formation de jugement dont la décision a été frappée d'appel, statuant seul. Les décisions du président sont susceptibles de recours en cassation pour violation de la loi. »

En l'espèce, la CPAM sollicite que l'exécution provisoire soit prononcée afin d'éviter tout appel dilatoire, compte tenu notamment du montant de la créance. Madame [X] fait quant à elle valoir qu'aucune circonstance particulière ne justifie qu'il soit dérogé au principe de l'effet suspensif.

Les textes prévoient désormais que l'exécution provisoire des décisions de justice est le principe, et que le juge ne peut écarter que par décision spécialement motivée. En l'espèce, aucun motif ne justifie d'écarter l'exécution provisoire, qui sera donc ordonnée.

 7. Sur les dépens
Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. 

En l'espèce, [P] [X], qui succombe, sera condamnée aux dépens.

8. Sur l'application de l'article 700 du Code de procédure civile
 
L’article 700 du Code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. 

Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.

En l'espèce, aucun élément ne justifie d'écarter la demande présentée par la CPAM au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Celle-ci sera cependant ramenée à la somme de 1 500 €.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de Rodez, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe

Ordonne la jonction des deux procédures enregistrées au pôle social du tribunal judiciaire de Rodez sous les numéros de répertoire général 24/00027 et 24/00105 sous le numéro de répertoire général 24/00027 ;

Déclare recevables les recours de Madame [P] [X] à l'encontre de la notification d'indu et de la notification de pénalité financière qui lui ont été faites par la CPAM le 19 janvier 2024 et le 1er décembre 2023 ;

Déboute Madame [P] [X] de sa demande d'annulation de la procédure d'indu ;

Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aveyron de son exception de forclusion s'agissant du recours exercé par Madame [P] [X] à l'encontre de la pénalité financière ;

Dit que [P] [X] est redevable envers la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aveyron de la somme de 19 843,58 € au titre de l'indu ;

Dit que [P] [X] est redevable envers la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aveyron de la somme de 2 300 € au titre de la pénalité financière ;

Ordonne l'exécution provisoire de la présente décision ;

Condamne Madame [P] [X] aux dépens de l'instance;

Condamne Madame [P] [X] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aveyron, prise en la personne de son représentant légal en exercice, la somme de 1 500 € en application de l'article 700 du code de procédure civile ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 28 avril 2026, et signé par le président et le greffier.    

LE GREFFIER                                                                   LE PRÉSIDENT

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