Tribunal judiciaire d'Arras, CTX PROTECTION SOCIALE, 2 juin 2025, n° 22/00851

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

M. [I] [FU], infirmier libéral, a fait l'objet par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] (ci-après CPAM) d'un contrôle administratif de sa facturation professionnelle sur la période du 18 septembre 2019 au 4 octobre 2021.

Par courrier du 22 mars 2022, la CPAM de [Localité 5] a notifié à M. [I] [FU] un constat d'anomalies de facturation à hauteur de 76 465,28 euros pour les assurés du régime général.

Suite à l'entretien du 20 avril 2022 avec M. [I] [FU] et aux observations formulées par M. [I] [FU] par courrier du 23 mai 2022, la CPAM de [Localité 5] lui a adressé par courrier du 16 juin 2022 une notification d'indu à hauteur de 60 998,16 euros pour le régime général. Au terme de ce courrier, la CPAM a également informé M. [I] [FU] de son intention de mettre en œuvre une procédure de pénalités financières.

Par courrier du 22 août 2022, remis en mains propres à M. [I] [FU], la CPAM lui a notifié la mise en œuvre d'une procédure de pénalités financières.

M. [I] [FU], par l'intermédiaire de son conseil, a saisi la commission de recours amiable de la CPAM en contestation de l'indu pour le régime général. 

Dans sa séance du 30 septembre 2022, la commission de recours amiable a minoré l'indu à hauteur de 57 850,06 euros pour le régime général.

Par requête adressée le 14 novembre 2022, M. [I] [FU] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Arras en contestation de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable s'agissant de l'indu pour le régime général.

Suite aux observations formulées par M. [I] [FU] par courrier du 14 septembre 2022, la CPAM a, par courrier du 22 novembre 2022, notifié à M. [I] [FU] deux pénalités financières d'un montant de 10 000 euros pour les faits relevant de la faute et de 10 000 euros pour les faits relevant de la fraude. 

Par requête adressé le 7 décembre 2022, M. [I] [FU] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Arras en contestation des pénalités financières prononcées à son encontre. 


L'affaire a été appelée à l'audience du 27 février 2025.


Par conclusions soutenues oralement, M. [I] [FU], demande au tribunal de : 

S’agissant de l’indu, 

- Débouter la CPAM de l'ensemble de sa demande d'indu

- Subsidiairement juger que l'indu s'élève à la somme de 33 016 euros, 

Oralement, il sollicite l'annulation de l'indu car la CPAM ne produit le tableau complet des facturations.

S’agissant de la pénalité, 

- Constater que la CPAM a abandonné la procédure de pénalité, 
- Annuler la pénalité financière.





La CPAM de [Localité 5], dument représentée, demande au tribunal de

À titre liminaire,

- ordonner la jonction des recours n°22/00851 et 22/00907 :

S'agissant de l'indu, 

- Confirmer l'indu notifié le 16 juin 2022 à hauteur de 60 998,16 euros,

- Confirmer la décision explicite de la Commission de Recours Amiable du 30 septembre 2022 maintenant l'indu à hauteur de 57 850,06 euros, 

- Condamner le demandeur au paiement de la sommes de 57 850,05 euros majorée des intérêts de retard à compter de la date de notification, soit à compter du 16 juin 2022, 

S'agissant de la pénalité financière, 

- Confirmer la pénalité financière de 10 000 euros pour les faits relatifs à la faute, 

- Confirmer la pénalité financière de 10 000 euros pour les faits relatifs à la fraude, 

- Condamner le demandeur au paiement de cette somme majorée des intérêts de retard à compter de la date de notification, soit à compter du 22 novembre 2022.

En tout état de cause,

- Condamner l'infirmier à verser à la Caisse la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 


L'affaire a été mise en délibéré au 2 juin 2025.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION


I- SUR LA JONCTION DES INSTANCES


Aux termes des articles 367 et 368 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble, cette décision étant une mesure d'administration judiciaire.

En l'espèce, il est constant que les instances RG 22/00851 (contestation de l'indu régime général), et RG 22/00907 (contestation des pénalités) opposent les mêmes parties et ont le même objet, à savoir la contestation des indus notifiés par la CPAM à M. [I] [FU] suite au contrôle de sa facturation pour la période du 18 septembre 2019 au 4 octobre 2021 et les pénalités qui ont été prononcées en conséquence.

Dès lors, la jonction des instances sera ordonnée et l'affaire se poursuivra sous le n° RG 22/00851.




II- SUR LA RÉGULARITÉ DE LA PROCÉDURE DE CONTRÔLE

A) Sur l'absence d'accréditation du contrôleur 

Aux termes de l'article L. 114-10 code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l'accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d'un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font également foi à l'égard de ce dernier organisme dont le directeur tire, le cas échéant, les conséquences concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

L'arrêté du 05 mai 2014 fixant les conditions d'agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale, prévoit que " le ou les directeurs de la ou des caisses nationales de la branche du régime général dont relève l'agent de contrôle ou le praticien-conseil lui délivre une autorisation provisoire d'exercer ses fonctions à réception du dossier administratif complet " et en son article 4 que " l'agrément dé?nitif peut être accordé lorsque la manière de servir du candidat, ses aptitudes et capacités professionnelles ainsi que ses garanties d'intégrité auront été jugées satisfaisantes, dans le délai de six mois renouvelable une fois pour les inspecteurs du recouvrement et de trois mois renouvelable une fois pour les autres agents chargés du contrôle, à la date de la demande d'autorisation provisoire "

* * *

En l'espèce, M. [I] [FU] reproche à la Caisse de ne pas justifier l'accréditation du contrôleur de la caisse ayant procédé aux auditions de certains patients et sollicite en conséquence le rejet des indus fondés sur ces auditions. 

Or, l'arrêté du 5 mai 2014 prévoit que les décisions d'agrément sont édictées par le directeur de la Caisse national de l'assurance maladie (ci-après désignée CNAM) mais ne comporte aucune mention relative à la délégation de pouvoir et de signature.

Le tribunal est mis en mesure de vérifier, par la production du procès-verbal de prestation de serment de Madame [M] [ZK], la publication au Bulletin officiel du ministère chargé de la sécurité sociale de l'agrément définitif de Mme [ZK], ainsi que de sa carte d'identité professionnelle signée par le Directeur général de la CNAMTS [PP] [LX], de ce que la procédure d'agrément a répondu aux exigences prévues par l'arrêté du 05 mai 2014.

Dès lors, le moyen tenant au défaut de justificatif de l'accréditation du contrôleur ayant procédé aux auditions de certains patients sera donc rejeté.

B) Sur l'audition de patients souffrant de troubles cognitifs

En l'espèce, M. [I] [FU] reproche à la Caisse d'avoir fait entendre via son contrôleur des patients atteints de troubles cognitifs et sollicite en conséquence le rejet des indus fondés sur ces auditions. 

Or, en l'absence de développement sur ce moyen tendant à identifier les patients concernés et à caractériser la réalité de ces troubles, ce moyen sera écarté par le tribunal.





III -SUR LE BIEN-FONDÉ DE L'INDU 

A) Sur la charge de la preuve

En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d'un tableau récapitulatif.

Le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.

En application de cette disposition, la cour de cassation estime que les mentions obligatoires (le numéro de sécurité sociale des patients, leurs nom et prénom, la nature et la date de la prestation, l'anomalie constatée, le montant de l'indu par patient) peuvent valablement figurer dans un tableau récapitulatif annexé à la lettre de notification. 

L'article 16 du code de procédure civile impose au juge de faire respecter le principe du contradictoire entre les parties.


* * *

En l'espèce, M. [I] [FU] reproche à la CPAM de ne produire qu'un tableau récapitulatif, et non pas un tableau détaillé, contrevenant au principe du contradictoire. Il sollicite oralement l'annulation de l'indu.

Or, il ressort du courrier de notification de l'indu en date du 16 juin 2022 que les anomalies constatées sont reprises et qu'un tableau reprend pour chaque prestation l'identité des patients, leur matricule et la clé, la nature de l'anomalie et le montant des sommes versées à tort pour chaque patient et la somme due ainsi que les articles du code de la sécurité sociale fondant l'indu réclamé.

Plus précisément, la Caisse rappelle que le détail des griefs est présenté dans un tableau, consultable sur CD joint au courrier du 16 juin 2022 et un courrier explicatif a été joint faisant référence à la dernière page au CD Rom (pièce CPAM n°1 et n°43)

Sur ce point, le tribunal a d'ailleurs sollicité lors des débats et par courriels en date des 14 et 31 mars 2024, la communication du tableau récapitulatif des actes complets par voie dématérialisée.

Le conseil de M. [I] [FU] a sollicité par courriel du 3 avril 2025 que ces tableaux soient écartés des débats arguant que ces éléments n'ont pas été produits lors des débats et que ce moyen est soulevé dans ses écritures pour justifier l'annulation de l'indu. 

Or, la Caisse rappelle dans ses écritures en réplique que les tableaux détaillés figurent bien dans un CD-Rom dont M. [I] [FU] a bien été destinataire. Un accusé de réception de cette pièce datée du 17 juin 2022 le démontre. 

En conséquence, le conseil de M. [I] [FU] ne peut valablement solliciter que ces tableaux soient écartés des débats, ces éléments ayant été communiqués contradictoirement à son client et qu'il lui appartenait de les lui solliciter ce qu'il a dû faire puisque dans ses pièces numérotés 6 [NU] " tableaux " apparait des captures d'écran de ce tableau détaillé intitulé : " PREJUDICE RG ODE APRES OBSERVAT(…) "


Sur ce point, sa demande d'annulation de l'indu sera rejetée.

B) Sur le bien-fondé des griefs

L'article L. 162-1- 7 du code de la sécurité sociale, dans ses versions applicables au litige, dispose que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.

L'article 5 de la N.G.A.P. dispose que : " Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :
…... c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence".

L'article R. 161-40 du Code de la Sécurité Sociale dispose, dans ses versions applicables au litige, que " La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu."

Il suit de là que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale qualitative et quantitative préalable.


L'article R. 4312-42 du code de la santé publique dispose par ailleurs que : " L'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé (….)"

La prescription médicale ne peut évidemment qu'être préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins.

La production a posteriori de duplicatas d'ordonnances est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l'Assurance Maladie. Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués.

Il n'est pas discuté ici de l'utilité des soins au patient. Le litige ne concerne que la facturation par application des textes susvisés.

Les indus réclamés seront examinés par patient.

1/ Mme [C] [O] (9 022,20€)

À titre liminaire, il convient de relever que la CPAM reproche à M. [I] [FU] s'agissant de Madame [O] plusieurs anomalies auxquelles le conseil de M. [I] [FU] répond ainsi : 
" Pour la prescription du 27 11 2019 il y avait 2 fois par semaine 2 perfusions ainsi que 4 séances de soins infirmiers par jour dont une de nuit.

Tous les jours la facturation est AMI1 + MAU + 4 AIS3 + 4 IFA + 1 Nuit et deux fois par semaine il faut rajouter 2 perfusions lors d'un passage AMI 15 + AMI15/2 et le retrait des 2 perfusions à l'autre passage soit AMI5 + AMI5/2. L'indu doit être recalculé.


Certaines semaines les perfusions et le retrait sont notés sans être payées, il convient de le rajouter au crédit de Mr [FU] 

La CPAM rejette la facturation de nuit et de jours fériés alors qu'en application de la circulaire 30 2024 7ème point,si le rythme des interventions est explicite et si les interventions doivent se faire tous les jours ces majorations sont facturables. De plus la nuit est prescrite dans les ordonnances ".

Sur le grief des actes/déplacements/ fériés et nuits non prescrits (172,50 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des actes, déplacements, fériés et nuits en dépit de prescription médicale pour des soins effectués entre le 5 décembre 2019 et le 31 mars 2020.
La CPAM relève dans ses écritures que M. [I] [FU] n'a formulé aucune observation et conclut à ce que le grief soit confirmé.

En réalité, M. [I] [FU] y répond de la manière suivante : " La CPAM rejette la facturation de nuit et de jours fériés alors qu'en application de la circulaire 30 2024 7ème point, si le rythme des interventions est explicite et si les interventions doivent se faire tous les jours ces majorations sont facturables. De plus la nuit est prescrite dans les ordonnances ".

En l'espèce, suivant le tableau détaillé, les actes, déplacements, fériés et nuits litigieuses ont été facturées sur la base d'une prescription encodée au 27 novembre 2019. 

Il ressort que l'ordonnance du 27 novembre 2019 du docteur [UU] est rédigée de la manière suivante : " Soins IDE Weekends et jours fériés inclus Soins de nursing à domicile 4 passage par jour/nuit et prise de médicaments pendant 6 mois " (pièce CPAM n°10).

Il résulte de cette prescription médicale que M. [I] [FU] pouvait intervenir à raison de 4 passages par jour en ce compris les weekends et les jours fériés. La prescription est valable jusqu'au 27 mai 2020. 

En conséquence, l'indu sera annulé. Il conviendra donc de retrancher du montant de l'indu la somme de 172,50 euros. 

Sur les actes et déplacements non facturables (1 098,20 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des actes et des déplacements alors qu'ils ne devaient pas l'être. En effet, elle considère suivant le tableau détaillé que l'acte n'était pas facturable car déjà compris dans l'AMI 15. Elle vise pour cela des actes cotés AMX4,1.

La CPAM relève dans ses écritures que M. [I] [FU] n'a formulé aucune observation et conclut à ce que le grief soit confirmé.

Les écritures de M. [I] [FU] ne développe pas de moyen clair sur ce point.

Dans ces conditions, l'indu doit être confirmé. 


Sur le non-respect de l'article 11 B de la NGAP (299,44 €)
L'article 11 B des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. 


L'article 11 du Titre XVI sur les soins infirmiers prévoit des exceptions à ce principe de non cumul : la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation : 
- d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre,
- ou d'un pansement lourd et complexe,
- ou d'une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter
- ou d'un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre I.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.

La nomenclature générale des actes paramédicaux définit l'AIS 3 (Acte Infirmiers de Soins) comme une " séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures qui comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne ".

* * *

En l'espèce, la CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir à plusieurs reprises facturé une seconde dépose de perfusions et côté A.M.I 5/2 alors même que la cotation maximale de 4 A.I.S 3 sur un passage était atteinte.

M. [I] [FU] soutient que : " Pour la prescription du 27 11 2019 il y avait 2 fois par semaine 2 perfusions ainsi que 4 séances de soins infirmiers par jour dont une de nuit.
Tous les jours la facturation est AMI1 + MAU + 4 AIS3 + 4 IFA + 1 Nuit et deux fois par semaine il faut rajouter 2 perfusions lors d'un passage AMI 15 + AMI15/2 et le retrait des 2 perfusions à l'autre passage soit AMI5 + AMI5/2. L'indu doit être recalculé.
Certaines semaines les perfusions et le retrait sont notés sans être payées, il convient de le rajouter au crédit de Mr [FU] ".

Il s'appuie pour cela sur l'ordonnance du 27 novembre 2019 rédigée par le docteur [HP] [LY] [PU] qui est rédigée de la manière suivante : " faire pratiquer par IDE libérale à domicile, dimanche et jours fériés inclus, 2 fois par semaine, des perfusions sous cutanée de 10 gr de GAMMANORM à l'aide de 2 pompes ambulatoires - QSP 1 cure tous les 7 jours à renouveler pour une durée totale de 7 mois " (pièce CPAM n°10).

La deuxième dépose de perfusions ne pouvait donc faire l'objet d'une facturation supplémentaire puisque la cotation maximale sur une journée était atteinte. 

La CPAM estime que si M. [I] [FU] considère que : " Certaines semaines les perfusions et le retrait sont notés sans être payées, il convient de le rajouter au crédit de Mr [FU] ", il s'agit d'une erreur de facturation dont seul M. [I] [FU] est responsable. Il lui appartenait de le signaler auprès de la CPAM afin qu'une modification soit opérée.

La CPAM ayant prouvé la réalité de l'indu, celui-ci sera dès lors confirmé.


Sur le grief de la majoration d'acte unique (M.A.U) non justifiée (1,35 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.


Sur le grief de la facturation de + de 4 A.I.S3 par jour (6 646,20 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.



Sur le grief de double facturation (804.51€)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

En conséquence, il conviendra de déduire du montant de l'indu s'agissant de Mme [O] la somme de 172,50 euros. S'agissant de cette patiente, l'indu sera donc validé partiellement à hauteur de 8 849,50 euros (9 022,20 € - 172,50 €).

2/ M. [V] [E] (7 864,50 euros)

Sur le grief de prescription utilisée au-delà de sa date de validité (7 864,50 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. Le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins.

Il reconnait cet indu lequel sera en conséquence confirmé.

En conséquence, l'indu sera confirmé.


3/ Mme [FW] [W] (13 535,56 €)

Sur le grief des actes/déplacements/ fériés et nuits non prescrits (2 983,15 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé un A.I.S 3 le midi et un déplacement sur la période du 12 avril 2020 au 18 septembre 2020 sur la base d'une prescription du 4 juin 2020 et sur la période du 20 septembre 2021 au 29 septembre 2021 sur la base d'une prescription du 27 mai 2021, alors que cela n'est pas prévu par la prescription médicale. 

M. [I] [FU] ne répond pas directement au moyen se bornant à indiquer dans les écritures de son conseil : " la patiente nécessitant 3 séances des soins infirmiers par jour du 10 juillet 2019 au mois de mars 2020 soit 4 AIS3 en trois passages. A compter du mois d'avril 2020, il n'y a plus que 2 passages par jour avec deux séances de soins d'au moins 45 minutes (…) ". Il ne fait référence à aucune prescription précise et admet qu'il ne faut plus que deux passages par jour. 

En l'espèce, il ressort des pièces versées au débat : 

- Une ordonnance bizone datée du 22 juillet 2019 qui comporte le cachet de deux médecins : docteur [B] [Y] et docteur [T] [R] prévoit : " 3 passages IDE à domicile/j, y compris WE et JF : - toilettes - nursing - aide à la mobilisation - TU (illisible) " mais ne mentionne aucune durée (pièce CPAM n°13).

- Une ordonnance bizone datée du 11 octobre 2019 émanant du docteur [B] [Y] : " Toilette le matin et le soir + nursing le midi si besoin préparation et délivrance des médicaments - à domicile même dimanche, fériés pendant 6 mois ". Cette ordonnance est valable jusqu'au 11 avril 2020 (pièce CPAM n°13).

- Une ordonnance bizone datée du 4 juin 2020 émanant d'un médecin mais dont le nom est illisible rédigée de la manière suivante : " soins IDE à domicile pour toilette matin et soir. Préparation et distribution des traitements 2 fois/j. DJF inclus à compter du 12/4/20 pdt 6 mois " (pièce CPAM n°11). Cette ordonnance ne comporte que deux passages par jour et exclut le midi. 

- Une ordonnance datée du 27 mai 2021 émanant du docteur [HW] [H], médecin généraliste rédigée de la manière suivante : " soins IDE à domicile pour préparation et distribution des médicaments - toilette matin et soir avec nursing 2 fois par jour DJF inclus pendant 6 mois à compter du 20 mars " (pièce CPAM n°12). Cette ordonnance ne comporte que deux passages par jour et exclut le midi. 

Or, il sera rappelé que les actes de soins effectués par les professionnels de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale préalable, transmise en original.

La prescription médicale ne peut évidemment qu'être préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci.

En conséquence, l'indu sera confirmé.

Sur les cotations erronées (10 552,41€)
L'article 11 B des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. 

L'article 11 du Titre XVI sur les soins infirmiers prévoit des exceptions à ce principe de non cumul : la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation : 
- d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre,
- ou d'un pansement lourd et complexe,
- ou d'une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter
- ou d'un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre I.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.

La nomenclature générale des actes paramédicaux définit l'AIS 3 comme une " séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures qui comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne ".

En application de cet article, il s'en déduit que la facturation de l'A.I.S 3 est possible aux conditions suivantes : 
- la " séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne" ce qui est communément appelé du " nursing " ou une " toilette ",
- la séance de soins infirmiers, " par séance d'une demi heure " ce qui conclut à ce que le premier A.I.S. 3 n'est facturable qu'à partir de la trentième minute atteinte, le deuxième à la soixantième...
- un nombre de séance " à raison 4 au maximum par 24 heures. " limitant ainsi sur une journée ces soins à deux heures maximum par patient.
- l'incorporation dans cette cotation forfaitaire de " l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle " dont la durée restera de quelques minutes et calculée par séance et non sur chaque A.I.S. 3.

* * *
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins par le biais de deux prescriptions l'une du 22 juillet 2019 (encodée au 12 juillet 2019) et l'autre du 11 octobre 2019 (encodée au 12 octobre 2019) pour la période du 26 août 2019 au 19 mars 2021 qui prévoyaient : " 3 passages par jour de l'IDE - toilette, nursing, aide à la mobilisation, traitement " et " toilette le matin et le soir + nursing le midi si besoin - préparation et délivrance des médicaments ", soit 4 A.I.S 3 par jour alors que l'enquête administrative démontre qu'il n'y avait pas de petite toilette le soir et que la durée des soins ne correspondait pas. Elle estime qu'il faut compter un A.I.S 3 pour la séance du matin et un A.M.I1 ou 1,2 + M.A.U pour les soins du midi et du soir étant précisé qu'aucun soin de toilette n'était dispensé sur ces périodes.

M. [I] [FU] conteste l'enquête administrative estimant qu'elle minimise l'ampleur des séances de soins infirmiers. La fille de la patiente a été auditionnée mais n'est présente que depuis quelques mois et pas pour la période contrôlée. La patiente nécessitant 3 séances des soins infirmiers par jour du 10 juillet 2019 au mois de mars 2020 soit 4 AIS3 en trois passages. À compter du mois d'avril 2020, il n'y a plus que 2 passages par jour avec deux séances de soins d'au moins 45 minutes chacune soit 4 AIS 3 + 2 IFA. M. [I] [FU] ayant sous facturé, il convient de rajouter les AIS3 manquant ". 

En l'espèce, il ressort de l'enquête administrative réalisée que la patiente a été entendue. Elle relève que M. [I] [FU] passe trois fois par jour selon le rythme suivant : 
- Le matin : " toilette complète ; administration des médicaments " d'une durée de 20 à 30 minutes. 
- Le midi : " administration des médicaments " d'une durée de 5 à 10 minutes. 
- Le soir : " déshabillage et mise en tenue de nuit. Pas de petite toilette. Administration de médicaments " d'une durée de 15 minutes. 

Or, il sera rappelé que les actes de soins effectués par les professionnels de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels. M. [I] [FU] ne peut donc solliciter la facturation de 4 A.I.S3 par jour ce qui constitue un nombre d'A.I.S3 inapproprié aux durées de séances réalisées.

En conséquence, l'indu sera confirmé.

4/ M. [SU] [K] (11 172,55 euros)

Sur le grief des actes, déplacements, fériés non réalisés confirmés par enquête (146,40 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de la double facturation (881,60 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief des actes, déplacements, fériés et nuits non prescrits (8 146€)
L'article 14 B de la NGAP intitulé " actes effectués la nuit ou le dimanche " prévoit que : " Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ".

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des nuits alors même que la nuit n'a pas été prescrite. 

Sur ce point, M. [I] [FU] ne développe aucun moyen, soutenant que la nuit était nécessaire tout en admettant qu'elle n'a pas été prescrite. 

En l'espèce, M. [I] [FU] ne justifie pas de l'existence d'une prescription, ce qu'il admet. 

En conséquence, l'indu sera confirmé.

Sur le grief des actes et déplacements non facturables (1 977,50 €)
L'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale prévoit que : " Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins ".

L'article 13 de la NGAP intitulé : " Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade " prévoit que l'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et est compris pour l'aller et retour .


La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des déplacements à la fois à l'assuré mais également à sa conjointe vivant au sein du même foyer sur la période du 27 novembre 2019 au 23 avril 2021.

M. [I] [FU] considère que la seule limitation de facturation à un déplacement concerne les établissements hébergeant les personnes âgées en vertu de l'article 13.1 de la NGAP. 

En l'espèce, il est constant que M. [I] [FU] a réalisé des actes à l'égard de deux patients vivant dans un même domicile. 

Il ne pouvait donc facturer deux déplacements, seul le premier acte peut donner lieu à facturation du déplacement à domicile. 

L'indu sera donc confirmé.

Sur le grief des actes compris dans le forfait de l'A.I.S 3 (5,15 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de la facturation de + de 4 A.I.S 3 par jour (15,90 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.


5/ Madame [TC] [RC] (2 429,19 euros)

Sur le grief de la double facturation (66,78 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.


Sur le grief des actes et déplacements non facturables (1,26 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de la cotation erronée (2 361,15 €)
L'article 11 B des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. 
L'article 11 du Titre XVI sur les soins infirmiers prévoit des exceptions à ce principe de non cumul : la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation : 
- d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre,
- ou d'un pansement lourd et complexe,
- ou d'une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter
- ou d'un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre I.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.

La nomenclature générale des actes paramédicaux définit l'AIS 3 comme une " séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures qui comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne ".

En application de cet article, il s'en déduit que la facturation de l'A.I.S 3 est possible aux conditions suivantes : 
- la " séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne" ce qui est communément appelé du " nursing " ou une " toilette ",
- la séance de soins infirmiers, " par séance d'une demi heure " ce qui conclut à ce que le premier A.I.S. 3 n'est facturable qu'à partir de la trentième minute atteinte, le deuxième à la soixantième...
- un nombre de séance " à raison 4 au maximum par 24 heures. " limitant ainsi sur une journée ces soins à deux heures maximum par patient.
- l'incorporation dans cette cotation forfaitaire de " l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle " dont la durée restera de quelques minutes et calculée par séance et non sur chaque A.I.S. 3.

* * *
En l'espèce, la CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé sur la période du 5 octobre 2020 au 21 septembre 2021 deux AIS 3 (Acte Infirmiers de Soins) pour des soins réalisés le matin qui après enquête ne dépassaient pas 60 minutes.

La CPAM rappelle que la cotation est considérée comme abusive si la facturation d'un nombre d'A.I.S 3 est inapproprié aux durées des séances réalisées.

À cet égard, la CPAM s'appuie sur le procès-verbal d'audition de Madame [TC] [RC] qui confirme que M. [I] [FU] se rend à son domicile deux fois par jour, matin et soir. Elle précise s'agissant du matin que la durée des soins dure : " 15 à 20 minutes " et précise que : " le dimanche ' c'est la douche le matin donc toilette complète ' 40 minutes ". S'agissant du soir, elle évalue les soins à " 10 à 15 minutes ".

M. [I] [FU] conteste l'analyse de la caisse sur la durée de la séance de soins infirmiers et soutient que : " sa facturation est parfaitement justifiée ", sollicitant l'annulation du grief. Il évoque des soins réalisés mais non facturés et fait référence à deux prescriptions : " l'une du 20 décembre 2019 " et l'autre du " 21 mars 202 ".

Or, en l'espèce, les développements de M. [I] [FU] font référence à des prescriptions qui ne sont pas versées en procédure. 

En conséquence, faute de moyens développés, il y a lieu de confirmer l'indu. 

6/ Monsieur [U] [NU] (2 028.43 €) 

Sur le grief des actes, déplacements, fériés non réalisés confirmés par enquête (721 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé sur la période du 22 décembre 2019 au 17 mars 2021 un déplacement qu'il ne réalisait pas, conformément à l'enquête réalisée.

M. [I] [FU] se défend en indiquant : " La séance de soins se faisait le matin et le soir insuline dextro. Il manque le déplacement du matin soit 1 403,90 € ". 

Les prescriptions médicales du docteur [WZ], reprises par la caisse (pièce CPAM n°17) prévoient :
- Ordonnance du 20 décembre 2019 : " Soins infirmiers au domicile : 
* 1 x j le soir Surveillance dextro + Tresiba selon protocole (insuline) y compris weekend et jours fériés ; 
* 1 x semaine, aide à la toilette des membres inférieurs -3 mois "

- Ordonnance du 21 mars 2020, 
" Soins infirmiers au domicile : 
* Toilette des membres inférieurs : 1 x jour, y compris weekend et jours fériés ; 


* Insulinothérapie et glycémie capillaire, 1 x j le soir y compris weekend et jours fériés avec relevé un carnet de suivi - 6 mois "

- Ordonnance du 16 septembre 2020
" Soins infirmiers au domicile : D + JF inclus
Injection d'insuline le soir + toilette le soir 
QSP 6 mois ".

Et celle produites de manière supplémentaire par M. [I] [FU] (pièce requérant n°6) : 
- ordonnance du 22 mars 2021 " Soins infirmiers au domicile : 
* Insulinothérapie + surveillance glycémie capillaire 1 x j le soir y compris weekend et jours fériés ; 
* 1 x semaine, aide à la toilette des membres inférieurs y compris weekend et jours fériés ; 
6 mois "

Il se déduit des prescriptions précitées que les soins de M. [NU] doivent s'effectuer le soir. Il n'est pas précisé que les soins doivent être effectués sur deux passages distincts.

En outre, il ressort de l'audition de l'épouse de M. [NU] réalisée le 1er décembre 2021 que M. [I] [FU] effectuait un passage le soir pour : " piqûre d'insuline + lever les jambes + crèmes ". Il n'est pas évoqué un autre passage. 

Il y donc lieu de confirmer l'indu. 

Sur le grief de la double facturation (560,60 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief d'actes, déplacements, fériés et nuits non prescrits (52 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé sur la période du 27 septembre 2020 au 10 octobre 2020 un déplacement supplémentaire et les majorations afférentes pour les jours fériés alors même que ce déplacement n'était pas prescrit. 

M. [I] [FU] se défend en indiquant : " La séance de soins se faisait le matin et le soir insuline dextro. Il manque le déplacement du matin soit 1 403,90 € ". 

Or, il ressort de la prescription médicale du 16 septembre 2020 du docteur [WZ] précitée : " Soins infirmiers au domicile : D + JF inclus Injection d'insuline le soir + toilette le soir QSP 6 mois ", qu'un seul déplacement est déplacement.

Cela est d'ailleurs confirmé par l'audition de de l'épouse de M. [NU] réalisée le 1er décembre 2021 que M. [I] [FU] effectuait un passage le soir pour : " piqûre d'insuline + lever les jambes + crèmes ". Il n'est pas évoqué un autre passage. 

L'indu sera en conséquence confirmé.


Sur le grief du non-respect de l'article 11B NGAP (287,37 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.


Sur le grief des actes compris dans le forfait de l'A.I.S 3 (407,46 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.



7/ Monsieur [B] [ZC] (1 869,89€)

Sur le grief d'actes facturés pendant une hospitalisation (106,68 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief d'actes, déplacements, fériés et nuits non prescrits (151,10 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins du 16 mars 2021 au 4 avril 2021, à savoir un second A.I.S 3 alors qu'un seul a été prescrit le 11 mars 2021.

Elle s'appuie sur une ordonnance du docteur [J] qui prescrit : " 1 injection de LOVENOX 4000 UI sous cutanée par jour, pendant 30 jours, prélèvement sanguin pour surveillance plaquettaire 2 fois par semaines pendant 2 semaines puis 1 fois par semaine le temps du traitement, soins de pansement, tous les 2 jours, ulcère de jambe ; aide à la toilette, soins de nursing 1 fois par jour, dispensiation des traitement et organisation hebdomadaire (pilulier) " (pièce CPAM n°20).

M. [I] [FU] se défend dans ses écritures en indiquant : " à compter du 5 avril 2021 les deux passages sont prescrits. La facturation est donc justifiée ".

Or, M. [I] [FU] évoque des actes prescrits à compter du 5 avril, soit concernant une période postérieure à la période litigieuse.

En l'absence de contestation sur le période litigieuse, l'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief des cotations erronées (1 343,55 €)
L'article 11 B des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. 
L'article 11 du Titre XVI sur les soins infirmiers prévoit des exceptions à ce principe de non cumul : la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation : 
- d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre,
- ou d'un pansement lourd et complexe,
- ou d'une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter
- ou d'un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre I.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.

La nomenclature générale des actes paramédicaux définit l'AIS 3 comme une " séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures qui comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne ".

En application de cet article, il s'en déduit que la facturation de l'A.I.S 3 est possible aux conditions suivantes et se définit ainsi : 
- la " séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne" ce qui est communément appelé du " nursing " ou une " toilette ",
- la séance de soins infirmiers, " par séance d'une demi heure " ce qui conclut à ce que le premier A.I.S. 3 n'est facturable qu'à partir de la trentième minute atteinte, le deuxième à la soixantième...
- un nombre de séance " à raison 4 au maximum par 24 heures. " limitant ainsi sur une journée ces soins à deux heures maximum par patient.

- l'incorporation dans cette cotation forfaitaire de " l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle " dont la durée restera de quelques minutes et calculée par séance et non sur chaque A.I.S. 3.

* * *

En l'espèce, la CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir coté abusivement, en se basant sur l'enquête diligentée : 
- 2 A.I.S 3 le soir, à savoir des soins de 60 minutes, 
- 1 AMI 4 le soir, à savoir un pansement lourd.

M. [I] [FU] soutient dans ses écritures qu' " il manque 1 AIS le soir (séance d'une heure) et un second grand pansement soit AMI4/2 ". 

Or, il ressort de l'audition de Mme [F] [CT], la conjointe de l'assuré en date du 3 décembre 2021que les soins effectués par M. [I] [FU] duraient le matin 45 minutes et le soir 30 minutes. Elle précise que le pansement n'était changé que le matin. 

L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de prescription utilisées hors période de validité (268,56 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

8/ Madame [UZ] [MC] (2 364, 85 €)

Sur le grief des actes, déplacements, fériés non réalisés confirmés par enquête (1 105,25 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé un déplacement (1 IFA) et un acte (1 A.M.I 9) alors même qu'ils n'étaient pas réalisés, conformément à l'enquête réalisée par l'agent assermenté. 

M. [I] [FU] se défend en indiquant dans ses écritures : " du 22 2 au 23 3 2021 il y avait 4 perfusions par jour en AMI9. Pour la dernière perfusion qui était programmée, sur la prescription il y avait aussi des prises de sang justifiant la facturation ".

Il ressort de la prescription médicale du docteur ([VC] en date du 22 février 2021 : 
- " faire un cathéter central d'amoxiciline 4 fois par jour à 6 h/12h/18h/0h tous les jours y compris samedi, dimanche et jours fériés QSP 36 jours jusqu'au 30 mars 2021 ", 
- " faire un cathéter central 1 fois par jour pendant 12H la nuit tous les jours y compris samedi, dimanche et jours fériés QSP 36 jours ". 

Or, il ressort de l'audition de Mme [UZ] [MC] que M. [I] [FU] n'effectuait que trois passages par jour : le matin, midi et le soir. M. [I] [FU] ne pouvait donc côté 4 A.M.I 9 et 4 I.F.A. La prescription ne prévoir nullement de prises de sang comme l'allègue le requérant. 

 C'est donc à bon droit que la CPAM a procédé à la récupération d'un A.M.I 9 et d'un déplacement et les majorations afférentes pour les jours fériés. 

Dans ces conditions, l'indu sera confirmé.

Sur le grief de prescription utilisées hors période de validité (134,40 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins sur la période du 1er avril 2021 au 13 avril 2021 en l'absence de prescription médicale.

M. [I] [FU] se défend en s'appuyant sur les dispositions prises d'un arrêté relatif à la COVID 19 lui permettant d'assurer la continuité des soins en l'absence de prescription médicale. 

L'ordonnance du 22 février 2021 du docteur ([VC] précité prévoit de : " faire un cathéter central 1 fois par jour pendant 12H la nuit tous les jours y compris samedi, dimanche et jours fériés QSP 36 jours ". Cette prescription est valable du 22 février 2021 jusqu'au 31 mars 2021. 

L'arrêté du 7 novembre 2020, modifiant l'arrêté du 10 juillet 2020 prescrit des mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé, nécessaire pour faire face à l'épidémie de covid-19, dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire. L'article 6 I prévoit : " A titre exceptionnel, lorsque la durée de validité d'une ordonnance prescrivant des soins infirmiers est expirée et afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, l'infirmier peut poursuivre dans les conditions prévues par la prescription initiale, les soins suivants :" 1° Soins infirmiers en rapport avec une affection de longue durée relevant des 3° et 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale ;" 2° Soins infirmiers nécessitant la prescription de dispositifs médicaux prévus par le I de l'article 2 de l'arrêté du 20 mars 2012 susvisé ;" 3° Suivi de la prise médicamenteuse pour les patients atteints de troubles psychiatriques et de troubles cognitifs ;
" 4° Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente ;" 5° Prélèvement dans le cadre de la prescription d'un examen de biologie de surveillance d'une pathologie chronique ". 

Or, la CPAM relève qu'à compter du 1er avril 2021, M. [I] [FU] a facturé de manière différente retenant 1 M.A.U, 1 I.F.A, 1 M.M et 1 A.M.I 1,5 . 

Dans ces conditions, la continuité de soins ne peut être invoqué. L'indu sera donc confirmé.

Sur le grief de l'absence de prescription (1 125,20 €)
L'article 5 de la N.G.A.P. dispose que : " Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :
…... c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence".

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir réalisé des soins du 24 septembre 2019 au 17 novembre 2020 grâce à des prescriptions encodées aux dates suivantes 1+ septembre 2019, 17 décembre 2019 et 4 février 2020, qu'il ne fournit pas. 

M. [I] [FU] se défend en invoquant l'arrêté relatif à la Covid qui a permis la continuité des soins sans renouvellement de prescription. 

En l'espèce, la CPAM rappelle que l'arrêté initial pris dans le cadre de l'état d'urgence date du 23 mars 2020 est entrée en vigueur au 1er avril 2020 et n'a donc pas vocation à s'appliquer à une partie des soins litigieux à savoir du 24 septembre 2019 au 31 mars 2020. 

Or, s'il est indéniable que l'arrêté excipé par M. [I] [FU] n'est effectivement entré en vigueur qu'à compter du 1er avril 2020, il n'en demeure pas moins qu'il ne justifie aucunement de prescriptions médicales. 

A défaut de prescription médicale, l'indu est confirmé.

9/ Madame [JY] [CF] (36,60 €)

Sur le grief d'actes, déplacements, fériés et nuits non prescrits (18,30 € – 36,60 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé trois nuits le 30 avril 2021. 

M. [I] [FU] reconnait une erreur de facturation. 

Toutefois, la CPAM n'explique pas pourquoi ce montant est réévalué à 36,60 euros ; Il ressort du tableau détaillé que le 30 avril 2021, trois indemnités ont été prescrites au lieu d'une seule. Le montant de la majoration en cas de nuit s'élève à 9,15 euros, soit 9,15 € x 2 = 18,30€.

L'indu sera donc confirmé partiellement à hauteur de 18,30 euros. 

Sur le grief de l'absence de prescription (2 964 € – 0,00 €)
La CPAM reprochait initialement à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins en dépit de prescription pour un montant de 2 964 euros. En réalité, il s'agit de 2964,40 euros.


Or, suite aux éléments commis dans le cadre de la commission de recours amiable, la CPAM indique que ce grief fait l'objet d'une annulation lors de la commission de recours amiable. Toutefois, il est toujours repris dans le tableau des griefs.

Dans ces conditions, l'indu de 2 964,40 euros sera donc annulé.

10/ Monsieur [L] [G] (292,17 €)

Sur le grief de prescription utilisée hors de sa période de validité (290,82 €)
o S'agissant de la période de soins réalisés du 02 mai 2020 au 8 mai 2020

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir utilisé une ordonnance du 9 mai 2020 (pièce CPAM n°24), encodée au 02 mai 2020, valable deux mois, pour des soins réalisés du 02 mai 2020 au 8 mai 2020. Elle estime donc que les soins réalisés sur cette période ont été facturés sur la base d'une prescription médicale utilisée hors de sa période de validité. 
M. [I] [FU] se borne à indiquer : " à défaut de plus ample précision de la part de la caisse nous ne pouvons apporter de réponse et l'indu qui en découle doit être rejeté ".

En l'espèce, M. [I] [FU] verse aux débats plusieurs ordonnances prescrites au profit de M. [L] [G] (pièce requérant n°10). Toutefois, toutes les prescriptions sont postérieures au 8 mai 2020, soit après la période des soins facturés. 

Or, il sera rappelé que les actes de soins effectués par les professionnels de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale préalable.

La prescription médicale ne peut évidemment qu'être préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins.

La production a posteriori de certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués. 

Il n'est pas davantage discuté de la réalité des soins ni de leur utilité au patient. Le litige ne concerne que la question de la facturation selon les règles en vigueur.

Le conseil de M. [I] [FU] ne peut valablement soutenir que la caisse n'apporte plus de précision, tous les éléments figurent dans le tableau détaillé présent dans le CD Rom qui a été remis à M. [I] [FU]. 

En conséquence, l'indu sera confirmé.

o S'agissant de la période de soins réalisés du 17 avril 2020 au 1er mai 2020

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir utilisé une ordonnance du 17 novembre 2020 (pièce CPAM n°25), encodée au 17 avril 2020, pour des soins réalisés du 17 avril 2020 au 1er mai 2020. Elle estime donc que les soins réalisés sur cette période ont été facturés sur la base d'une prescription médicale postérieure. 

M. [I] [FU] se borne à indiquer : " à défaut de plus ample précision de la part de la caisse nous ne pouvons apporter de réponse et l'indu qui en découle doit être rejeté ".

En l'espèce, M. [I] [FU] verse aux débats plusieurs ordonnances prescrites au profit de M. [L] [G] (pièce requérant n°10). Toutefois, toutes les prescriptions sont postérieures au 8 mai 2020, soit après la période des soins facturés. 

Or, il sera rappelé que les actes de soins effectués par les professionnels de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale préalable.

La prescription médicale ne peut évidemment qu'être préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins.

La production a posteriori de certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués. 

Il n'est pas davantage discuté de la réalité des soins ni de leur utilité au patient. Le litige ne concerne que la question de la facturation selon les règles en vigueur.

Le conseil de M. [I] [FU] ne peut valablement soutenir que la caisse n'apporte plus de précision, tous les éléments figurent dans le tableau détaillé présent dans le CD Rom qui a été remis à M. [I] [FU]. 

En conséquence, l'indu sera confirmé.

Sur le grief de la M.A.U non justifiée (1,35 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.


11/ Monsieur [L] [FP] (1 978 ,32 €)

A titre liminaire, il convient de préciser que concernant ce patient, la CPAM le vise dans deux lignes de son tableau détaillé.

Sur le grief des actes, déplacements, fériés non réalisés confirmé par enquête (1 108,56 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir, sur la base de deux prescriptions du 18 novembre 2020 et 10 juillet 2021, facturé : 1 A.M.I 4 + M.C.I + I.F.A par jour sur la période du 10 avril 2021 au 27 septembre 2021 alors que l'enquête réalisé par l'agent assermenté révèle qu'il n'effectuait qu'un pansement que tous les deux jours. 

M. [I] [FU] conteste l'enquête administrative, arguant effectuer des passages quotidiens et précise que le père du patient n'était pas présent tous les jours. Il fait valoir que le médecin l'atteste. 

En l'espèce, les prescriptions du docteur [Z] prévoient : 
- Prescription du 18 novembre 2020 : " soins infirmiers (pansement quotidien fistule anale très infecté jusqu'à à cicatrisation + weekend + fériés à domicile), 
- Prescription du 10 juillet 2021 : " pansement kyste pilonidal + méchage - tous les jours weekend et jours fériés inclus jusqu' à cicatrisation à domicile ". 

Or, il ressort de l'audition de Monsieur [S] [FP] réalisé le 03 décembre 2021 que M. [I] [FU] changeait le pansement : " 1 x/jour puis par la suite 1x tous les 2 jours (depuis environ 8 mois) ". 

En vertu de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les enquêtes administratives font foi jusqu'à preuve du contraire. 

Or, M. [I] [FU] ne rapporte aucun élément à l'appui de ses allégations. Il évoque une attestation du médecin qu'il ne produit pas. Les seules pièces versées par le requérant sont 8 prescriptions médicales datées des 1er mai 2019, 27 septembre 2019, 9 novembre 2019, 12 décembre 2019, 18 février 2020, 20 mai 2020, 17 août 2020, 18 novembre 2020 et 10 juillet 2021 (pièce requérant n°14).

C'est donc à bon droit que la CPAM a procédé à la récupération d'1 A.M.I 4 + M.C.I + I.F.A sur la période du 10 avril 2021 au 27 septembre 2021.

Dans ces conditions, l'indu sera confirmé.

Sur le grief de double facturation (176,88 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de prescriptions utilisées hors période de validité (167,82 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief d'absence de prescription (525,06 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.


12/ Monsieur [SP] [HY] (0 €)

S'agissant de M. [SP] [HY], la CPAM indique dans ses écritures que les griefs ont été annulés lors de la commission de recours amiable. Or, dans le tableau récapitulatif des griefs figurent toujours un montant de 202 euros. Le tribunal n'est plus saisi d'aucun grief, l'indu ayant été annulé. M. [I] [FU] n'a donc aucune somme à devoir concernant ce patient.

13/ Monsieur [D] [WU] (378,91 €)

À titre liminaire, il convient de relever que dans le tableau des griefs, la CPAM a retiré la somme de 12,43 euros correspondant à une cotation erronée. Les parties n'évoquent pas ce point qui sera repris dans le calcul car la somme de 378, 91 correspondant à l'indu reproché à M. [I] [FU] s'agissant de M. [WU] provient de la somme de 110,26 €, 46,27€ et 234,81 € déduction faite de 12,43 euros.

Sur le grief de double facturation (110,26 €)
M. [I] [FU] reconnait cet indu. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief des actes et déplacements non facturables (234,81 €)
La CPAM relève qu'elle a accordé à M. [I] [FU] la facturation de l'A.M.I 5 sur la période du 2 janvier au 1er février 2020 en dépit de la facturation. 

M. [I] [FU] sollicite, compte tenu de la facturation de l'A.M.I 5 de branchement que lui soit ajouté les 32 A.M.I 15 et les déplacements correspondants (I.F.A).

Or, il est constant que M. [I] [FU] a oublié de réaliser cette facturation. Il s'agit d'une erreur de facturation imputable à M. [I] [FU] qu'il ne peut solliciter. 

Il appartenait à M. [I] [FU] de solliciter des modifications auprès du service de réclamation de l'Assurance Maladie ce qu'il n'a pas fait. 

Il convient donc de confirmer l'indu. 
 
Sur le grief de l'absence de prescription (46,27 €)
M. [I] [FU] reconnait cet indu. L'indu sera en conséquence confirmé.

14/ Monsieur [OC] [V] [P] (748,55 €)

Sur le grief des double facturations (416,50 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé


Sur le grief des actes et déplacements non facturables (2,50 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de la majoration d'acte unique (M.A.U) non justifiée (4,05 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief d'absence de prescription (325,50 €)
A titre liminaire, il convient de rappeler que l'indu concernant le grief d'absence de prescription s'agissant du patient M. [P] s'élève à la somme de 325,50 euros. Les développements du conseil de M. [I] [FU] sur un indu de 11 146 euros car " la CPAM a recoté la séance du midi et du soir de 1 ASI 3(7,95 €) en AMI1 + MAU (4,50€) (…) " sont hors de propos. 
Il évoque des prescriptions qui d'ailleurs ne sont pas produites. Le tribunal ne répondra donc pas à ces développements. 

En l'espèce, la CPAM reproche à M. [I] [FU] de facturer des soins sur la base d'une prescription datée du 24 décembre 2019 qu'elle n'avait jusqu'alors pas produite devant la commission de recours amiable, qui serait postérieure aux soins et qui ne concorde avec aucune visite chez le médecin traitant. 

M. [I] [FU] soutient qu'il dispose d'une ordonnance valable datée du 24 décembre 2019 pour couvrir la période litigieuse. 

M. [I] [FU] verse aux débats une ordonnance du 24 décembre 2019 du docteur [X] pour " Mr [P] " rédigée de la manière suivante : " ALD administration 1/j du traitement présentant des troubles cognitifs DOM DIM JF pour 2 mois " (pièce requérant n°12).

Il a, sur la base de cette prescription, facturé des soins sur la période du 25 décembre 2019 au 3 février 2020 comme cela ressort du tableau détaillé.

Bien que cette prescription n'a pas été produite devant la commission de recours amiable, elle couvre la période de soins du 09 janvier 2019 au 09 octobre 2019. Il est indifférent que la prescription ne corresponde pas à une visite médicale de M. [P] chez le médecin prescripteur.

En conséquence, l'indu sera annulé partiellement à hauteur de 325,50 euros. La somme que M. [I] [FU] devra devoir s'agissant de M. [P] s'élève à 423,05 euros (748,55€ - (416,50 € + 2,50 € + 4,05€)).

15/ Monsieur [VK] [A] (1 958,26 €)

Sur le grief de falsification d'ordonnance (1 763,80 €)
L'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dispose que sont qualifiés de fraude, " 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ". 

En vertu de l'article 441-1 du code pénal, constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir falsifié une ordonnance du 1er juin 2020 afin qu'elle puisse justifier une facturation en modifiant sa date (1er août 2020) et sa période de validité (2 mois). 

M. [I] [FU] conteste toute falsification de l'ordonnance du 1er août 2020.


En l'espèce, la CPAM produit une ordonnance du docteur [X] au profit de " [A] [VK] " datée du " 1/06 " rédigée manuscritement de la manière suivante : " pansement méchage 1 S/j -> 2 mois DOM DIM JF ".Elle précise que cette ordonnance lui a été présentée pour facturer des soins du 1er juin au 31 juillet 2020 (pièce CPAM n° 29).

La CPAM produit une seconde ordonnance du docteur [X] qu'elle considère falsifiée qui est rédigée de la même manière à la différence que la date inscrite manuscritement est " 1/08 " et la durée de validité est " 6 mois " (pièce CPAM n° 30).

Or, M. [I] [FU] dément le caractère frauduleux de l'ordonnance du 1er août 2020. Il produit une ordonnance du docteur [X] au profit de " [A] [VK] " datée du " 1/8/20 " rédigée manuscritement de la manière suivante : " ALD - Prolongation des soins jusqu'à cicatrisation après amputation Hallux, Dr, avec méchage - 6 mois Dom Dim JF " (pièce requérant n°13). Cette ordonnance est différente de celle produite par la CPAM (pièce CPAM n°30). 

Il résulte donc qu'est soumis au tribunal deux prescriptions datées du même jour et concernant le même patient avec les mêmes indications de soins qui ne sont pas rédigées exactement de la même manière. 

Il ressort du procès-verbal d'entretien qui s'est tenue dans les locaux de la Caisse le 20 avril 2022 que s'agissant de Monsieur [VK] [A], " M. [I] [FU] reconnait la falsification et explique avoir augmenté la durée des soins car il ne disposait pas de l'ordonnance ".(pièce CPAM n°31). M. [I] [FU] admet donc avoir falsifié l'ordonnance du 1er juin 2020 pour la dater du 1er août 2020 et y mentionner une durée de soins de 6 mois.

Ce procès-verbal a été signé le 23 mai 2022 par M. [I] [FU]. Sur ce point, M. [I] [FU] ne conteste pas la réalité de ce procès-verbal. 

Il existe donc une incohérence patente puisque M. [I] [FU] a reconnu avoir falsifié une ordonnance pour la dater du 1er août 2020 car il ne la possédait pas et produit lors des débats, de manière surprenante, une autre ordonnance datée également du 1er août 2020 en indiquant qu'elle n'est pas falsifiée.

Dans ces conditions, et au vu des incohérences, il y a lieu de considérer que l'ordonnance datée du 1er août 2020 remise à la Caisse est falsifiée. L'ordonnance versée par M. [I] [FU] en pièce n° 13 ne pourra qu'être écartée. L'indu sera donc confirmé. 

Sur le grief de la prescription utilisée hors période de validité (194,46 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins du 22 février 2020 jusqu'au 1er avril 2020 sur la base d'une prescription du 6 février 2020 qui n'était valable que pour 15 jours, soit jusqu'au 21 février 2020.

M. [I] [FU] se défend en produisant une ordonnance datée du 21 février 2020.

En l'espèce, M. [I] [FU] verse deux prescriptions médicales émanant du docteur [X] pour [VK] [A] : 
- Datée du 6 février 2020, rédigée de la manière suivante : " 1 SOIN INFIRMEIER TOUS LES JOURS DOM DIM JF PENDANT 15 J " 
- Datée du 21 février 2020, rédigée de la manière suivante : " pansement de pied (illisible) 1/ J ' 2 mois - ALD - DOM DIM JF ".

Il en résulté que l'ordonnance du 21 février 2020 produite pour la cause devant le tribunal judiciaire est valable jusqu'au 21 avril 2020. Elle couvre donc la période litigieuse. 

Il est indifférent que cette ordonnance, bien que cela puisse apparaître surprenant, n'ait pas été produite lors de la commission de recours amiable, ni que cela ne corresponde à aucune visite médicale de M. [A] au docteur [X] à cette date ; la seule visite médicale apparait au 6 février 2020.

En conséquence, l'indu sera partiellement annulé à hauteur de 194,46 euros.

La somme que M. [I] [FU] devra devoir s'agissant de M. [A] s'élève à 1763,80 euros (1 958,26 € - 194,46 €).


16/ Madame [F] [CT] (830, 52€)

Sur le grief d'actes, déplacements, fériés non prescrits (171,36€)
L'article 5 de la N.G.A.P. dispose que : " Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :
…... c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence".

* * *

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins
- pour la période du 24 janvier 2021 au 28 mars 2021, trois semaines par semaine au lieu de deux prévus initialement par la prescription médicale 
- pour la période du 13 mai 2021 au 19 septembre 2021, quatre à cinq soins par semaine au lieu de trois initialement prévus par la prescription médicale ; 

M. [I] [FU] conclut concernant cette patiente de la manière suivante : " Mr [FU] pour l'heure ne retrouve pas la prescription, mais a remis à la caisse une attestation du médecin justifiant la facturation. Concernant les déplacements ils sont prescrits et ce n'est pas parce que son compagnon est Mr [HS] que la caisse n'aurait pas à les payer ".

Il y a lieu de considérer que M. [I] [FU] ne répond pas au grief soulevé. 

Il ressort de la prescription médicale du docteur [Z] du 6 janvier 2021 et 10 mai 2021 concernant [F] [CT] qu'elles prévoient : 
- " soins ophtalmo (infection chronique) 2 X semaine ",
- " nettoyage prothèse œil gauche (énuclation infectée 3 X semaine) ". 

Or, conformément au tableau détaillé, M. [I] [FU] a facturé à plusieurs reprises des soins et des déplacements au-delà du nombre prévu par les prescriptions médicales. 

En conséquence, l'indu sera confirmé.

Sur le grief d'actes, déplacements non facturables (180 € )
L'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale prévoit que : " Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins ".

L'article 13 de la NGAP intitulé : " Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade " prévoit que l'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et est compris pour l'aller et retour .

* * *

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des déplacements à la fois à l'assuré mais également à sa conjointe vivant au sein du même foyer sur la période du 10 novembre 2020 au 27 septembre 2021.

M. [I] [FU] considère que : " Concernant les déplacements ils sont prescrits et ce nest pas parce que son compagnon est Mr [HS] que la caisse n'aurait pas à les payer ". 

En l'espèce, il est constant que M. [I] [FU] a réalisé des actes à l'égard de deux patients vivant dans un même domicile. 

Il ne pouvait donc facturer deux déplacements, seul le premier acte peut donner lieu à facturation du déplacement à domicile. 

L'indu sera donc confirmé.

Sur le grief d'absence de prescription (479,16 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins par le biais d'une prescription médicale qui n'était pas au nom de l'assurée mais d'une autre patiente. Elle précise que M. [I] [FU] s'était engagé lors de l'entretien qui a eu lieu avec l'infirmier de produire cette prescription. 

M. [I] [FU] admet ne pas avoir la prescription mais indique produire " une attestation du médecin " pour justifier la facturation. 

En l'espèce, le tribunal ne retrouve pas dans les pièces l'attestation évoquée tant par la caisse que par M. [I] [FU].

En tout état de cause, conformément à l'article 5 de la NGAP déjà précité, l'attestation évoquée par les parties ne peut justifier une facturation car il ne s'agit pas d'une prescription originale. Il sera rappelé que les actes de soins effectués par les professionnels de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale préalable, transmise en original.

En conséquence, l'indu sera confirmé. 


17/ Madame [NY] [LP] (29,43 €) et 18/ Monsieur [XC] [JU] (370,25 €)

La CPAM se contente d'indiquer que M. [I] [FU] est d'accord avec l'indu pour la patiente Madame [NY] [LP], ce qui est confirmé dans les écritures du conseil de M. [I] [FU] s'agissant du patient " [LP] [JU] ". 

Toutefois, il convient de souligner une difficulté car dans les écritures de la Caisse, le montant du grief s'élève à la somme de 370, 25 euros. 

Or, il résulte du tableau récapitulatif et du tableau détaillé que le montant de l'indu s'élève pour cette patiente à la somme de 29,43 euros se décomposant ainsi : 
- Acte, déplacement, nuit non prescrit : 3,15 €, 
- Acte, déplacement non facturable : 14,13 €
- M.A.U non justifié : 12,15€. 

Le tribunal n’est donc pas saisi de l’indu de 29,43 euros concernant Mme [NY] [LP].

En réalité, il apparait que la somme de 370,25 euros concerne le patient [XC] [JU] pour lequel le conseil de M. [I] [FU] se borne a indiqué dans ses écritures : " [LP] [JU] Mr [FU] est d'accord avec l'indu ".

Il résulte du tableau récapitulatif et du tableau détaillé que le montant de l'indu s'agissant de monsieur [XC] [JU] se décompose ainsi : 
- Acte, déplacement, nuit non prescrit : 336,50 €, 
- M.A.U non justifié : 33,75€. 

L'indu sera donc confirmé à hauteur de 370,25 euros concernant Monsieur [XC] [JU].

19/ Madame [B] [NP] (1 127, 90 €)

Sur le grief d'absence de prescription (1 127,90€)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins sur la période du 3 septembre 2019 au 7 février 2021 pour cette patiente.

M. [I] [FU] soutient qu'il ne s'agit pas d'une de ses patientes et qu'il n'a jamais sollicité pour cette dernière.

En l'espèce, la CPAM verse aux débats une feuille de soins au nom de " [DU] [LL] " dont le numéro de sécurité sociale correspond en réalité à Madame [B] [NP]. 


Il s'agit d'une erreur imputable à M. [I] [FU] et pour laquelle la CPAM est en droit de solliciter la récupération. 

L’indu est donc confirmé.

* * *

En conséquence de tout ce qui précède, l'indu réclamé par la CPAM à l'encontre de M. [I] [FU] sera confirmé à hauteur de 57 297,89 euros au titre du régime général.

M. [I] [FU] sera condamné à payer cette somme à la CPAM, outre les intérêts de retard à compter de la notification de l'indu le 16 juin 2022 et ceux restant à courir jusqu'à parfait paiement.


IV - SUR LES PÉNALITÉS FINANCIÈRES

A) Sur la régularité de la procédure de pénalités financières

L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose : 
" I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
(…)
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;

10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
IV.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VI.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat ".
L'article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale précise que : " I.-Le directeur de l'organisme mentionné aux articles L. 114-17 ou L. 114-17-1 notifie la description des faits reprochés à la personne physique ou morale qui en est l'auteur afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au II du présent article. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
(…)
IV.-Lorsque la pénalité est prononcée par le directeur de l'organisme mentionné à l'article L. 114-17-1, elle peut être prononcée sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au II du présent article dans les cas de fraude définis par voie réglementaire ".

L'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale dispose que : " Le directeur de l'organisme d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.

S'il décide de solliciter l'avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu'un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d'un délai de quinze jours suivant réception de l'avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou au directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Le délai prévu au III de l'article R. 147-5 est porté à cinq ans ".


* * *

En l'espèce, M. [I] [FU] conteste la régularité de la procédure de pénalités financières. Il considère que la procédure est abandonnée car la CPAM n'a pas notifié la date de la saisine de la commission de pénalités financières. Il estime également que la preuve de la saisine dans les délais du directeur général de l'UNCAM pour avis n'est pas rapportée par la caisse tout comme l'avis concluant à l'abandon de la procédure. Il invoque le défaut de motivation de la décision de pénalités s'agissant de la faute et de la fraude

La CPAM conteste les moyens invoqués estimant que la procédure de pénalités financières a été respectée. 

Il résulte de la combinaison des textes visés ci-dessus que la saisine du directeur général de l'union des caisses d'assurance-maladie (ci-après DGUNCAM) pour avis conforme avant le prononcé éventuel d'une pénalité est une formalité substantielle et la caisse doit pouvoir justifier de la date de saisine du DGUNCAM et de l'avis donné par ce dernier.

Or, il ressort des pièces versées au débat que M. [I] [FU] a été informé par courrier du 6 octobre 2022, réceptionné le 10 octobre 2022 de la saisine de la Commission des Pénalités qui s'est réunie le 18 octobre 2022 (pièce CPAM n°36). Il a également été informé par courrier du 21 octobre 2022 de la teneur de cet avis et du déroulement des débats auxquels son conseil était d'ailleurs présent et a fait des observations, le procès-verbal de séance lui ayant été adressé, ce que M. [I] [FU] ne conteste pas. Ce procès-verbal a également été transmis à la Directrice de la CPAM le 21 octobre 2022 (pièces CPAM n°37 et 38).

En outre, la CPAM justifie avoir saisi, dans le délai de 15 jours imposé par les textes précités, soit par courriel du 25 octobre 2022, le directeur général de l'union Nationale des Caisse d'Assurance Maladie pour avis conforme. Ce dernier a émis un avis favorable explicite par courriel du 16 novembre 2022 qui figurent aux pièces versées contrairement à ce que peut soutenir le requérant (pièces CPAM n°39 et 40).

Enfin, M. [I] [FU] se borne dans les écritures de son conseil a indiqué que : " la décision n'est pas motivée pour justifier les facturations pour faute et celles pour fraude ". 

Or, par courrier du 22 novembre 2022, la CPAM a notifié à M. [I] [FU] le montant des pénalités financières en rappelant le déroulement de la procédure et son caractère contradictoire au cours duquel tant M. [I] [FU] que son conseil ont eu la possibilité d'émettre des observations. À ce stade, la question du bien-fondé des griefs a également été débattue et a fait l'objet d'une notification qui a été contestée devant la commission de recours amiable et devant le tribunal. 

Sur ce point, le présent jugement statue sur leur bien fondé. Il n'y a donc pas lieu d'y revenir.

En conséquence, les moyens soulevés par M. [I] [FU] tirés de l'irrégularité de la procédure seront rejetés. 



B) Sur le caractère prématuré de la procédure

L'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l'espèce, prévoit que : " Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale 
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ".

L'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l'espèce, prévoit que : " Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ".

* * *

M. [I] [FU] soutient au visa, de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de la santé de l'Assurance Maladie, de l'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme- droit à un procès équitable que la procédure de pénalités est prématurée dans la mesure où le montant des indus n'est pas définitif. Il considère également que la procédure est " mal dirigée ", estimant que les pénalités ne peuvent s'appliquer qu'en cas de : " fraude manifeste et volontaire ce qui n'est pas prouvé et une simple affirmation de la part de la CPAM ne peut être une preuve en soi ". Il reproche également que la procédure devienne " un accessoire à la procédure d'indu pour la caisse " et que la procédure est contraire aux principes du droit (principe du contradictoire et impartialité) en ce qu'il y a une confusion entre l'autorité qui poursuit et qui sanctionne.

La CPAM conteste ces points.

En l'espèce, il convient de rappeler que la procédure de pénalité est régulière et que conformément aux articles L. 114-17-1 et suivants du code de la sécurité sociale, la CPAM a la possibilité dans le cadre de la procédure de recouvrement des indus de professionnels de santé, en cas de fraude ou de faute de prononcer des pénalités financières, nonobstant toute contestation ultérieure de l'indu. Elle doit alors respecter des montants définis selon la nature de l'anomalie (faute ou fraude) par décret. 

Il ne peut donc lui être reproché le caractère prématuré de la procédure. Le prononcé de pénalité est une simple faculté qui ne revêt aucun caractère automatique comme l'allègue le requérant et n'exige pas l'existence d'une fraude " manifeste et volontaire ", les conditions sont définies par l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale précité. 

La procédure de pénalités imposée à M. [I] [FU] respecte le principe du contradictoire. À cet égard, M. [I] [FU] a eu la possibilité de faire valoir ses observations, via son conseil qui était présent devant la commission de pénalités. Le principe du contradictoire a donc été respecté.


Enfin, les principes de séparation des fonctions et d'impartialité auxquels fait référence le conseil du requérant concernent notamment le procès pénal et n'a pas lieu à s'appliquer en l'espèce. 

En conséquence, les moyens soulevés par M. [I] [FU] sur le caractère prématuré de la procédure sont écartés.


C) Sur le bien-fondé des pénalités prononcées

L'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l'espèce, prévoit que la pénalité financière, concernant les faits relevant de la faute, ne peut excéder 50% de l'indu relatif aux fautes.


L'article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l'espèce, prévoit que la pénalité financière, concernant les faits relevant de la fraude, ne peut être inférieure à un demi plafond mensuel de la sécurité sociale et peut aller jusqu'à 200% de l'indu relatif aux fraudes. 

* * * 
M. [I] [FU] se borne dans les écritures de son conseil à renvoyer au recours de la procédure d'indu (" cf. recours contre la procédure d'indu ") sans développer aucun moyen. Le tribunal n'a donc pas à répondre sur ce point.

Ensuite, le conseil de M. [I] [FU] cite après un titre intitulé page 5 " en conclusion " de nombreux textes et de jurisprudence qui ne permettent pas de saisir avec clarté l'argumentation du requérant. Il invoque notamment la circulaire interministérielle n°DSS/2b/4d/2010/214 du 23 juin 2010 relative au recouvrement des indus de prestations et à l'habilitation des prestations, les principes généraux du droit, l'article 1382 du code civil, l'article L. 211-1 du code de la sécurité sociale, l'article 60 du décret du 23 février 1963, la charte de contrôle et l'article R. 613-55 du code de la sécurité sociale. 

Il reproche à la CPAM de " distribuer les fonds de la sécurité sociale les yeux fermés sans vérifier que les pièces nécessaires ont été produites avec la facturation " sous peine d'engager sa responsabilité ou du moins celles des " personnes chargées du paiement ". Il rappelle qu'il règle ses cotisations fiscales et sociales et que les erreurs de cotations réalisées ne sont que de " simples erreurs ", considérant que lui imposer une pénalité serait " inique ". Il reproche également à la CPAM de se constituer des preuves par soi-même et considère que le principe et le quantum de la pénalité ne sont pas justifiées par la caisse. Il estime également que la pénalité n'est pas proportionnée, qu'elle viole le principe de présomption d'innocence et que le caractère intentionnel de l'acte n'est pas rapporté. 

La CPAM s'oppose à ces arguments.

À titre liminaire, il convient de rappeler que le système de facturation des professionnels de santé passe par une mise automatique du paiement et qu'un contrôle peut avoir lieu a posteriori par les agents de la caisse. Il appartient au professionnel de santé au nom de la convention qui le lie avec la CPAM de solliciter un paiement sur la base d'éléments exactes. Il ne peut donc être invoqué une quelconque responsabilité de l'agent ayant procédé au paiement.

Il est constant que M. [I] [FU] s'est vu notifier un indu d'un montant de 60 998,16 qui a été minoré lors de la commission de recours amiable à la somme de 57 850, 06 en ce compris 49 881,24 euros s'agissant des faits de faute et 7 968,82 euros s'agissant des faits relevant de la fraude. 

M. [I] [FU] reconnait a minima des anomalies s'agissant de l'indu du régime général à hauteur de 33 016 euros.

Il a également été prononcé à son encontre deux pénalités financières d'un montant de 10 000 euros l'une pour faute et l'autre pour fraude. Ces pénalités lui ont été notifiées par courrier du 22 novembre 2022 et qu'il a pu contester de manière contradictoire.



S'agissant de la pénalité financière prononcée pour faute, le caractère non intentionnel est indifférent. Compte tenu du montant de l'indu, la pénalité financière pouvait s'élever jusqu'à la somme de 24 940,62 euros. Le montant de la pénalité pour les faits fautifs d'un montant 10 000 euros apparait donc proportionné aux anomalies constatées et reconnues. Il y a donc lieu de confirmer cette pénalité.

S'agissant de la pénalité financière prononcée pour fraude, M. [I] [FU] a reconnu même s'il le conteste désormais qu'il a falsifié une prescription médicale lui permettant de facturer la somme de 1 763, 80 euros pour le patient [VK] [A]. Ce grief est validé par le présent jugement. 

En outre, M. [I] [FU] a facturé le même acte deux fois, ou a facturé des actes pour des patients alors que l'acte n'a pas été réalisé ou que le patient était hospitalisé pour un montant total de 6 205,02 euros. Ces griefs ont été confirmés par le présent jugement. Ces actes revêtent un caractère frauduleux. 

En application de l'article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, le quantum de la pénalité financière pour fraude est compris entre un demi plafond de la sécurité sociale, soit 1 688,50 euros et 200 % de l'indu notifié pour fraude, soit le double de l'indu notifié pour fraude : 15 937,64 euros. Il convient de relever que M. [I] [FU] a reconnu a minima la somme de 4 887,75 euros. Le présent jugement a validé la totalité des griefs relevant de la fraude. La pénalité de 10 000 euros prononcée apparait donc proportionnée aux faits reprochés. Il y a lieu de la confirmer. 

En conséquence, il y a lieu de rejeter les moyens invoqués par le requérant et de confirmer les pénalités financières notifiées à M. [I] [FU] par courrier du 22 novembre 2022. 

V - SUR LES AUTRES DEMANDES

Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d'une partie qui bénéficie de l'aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l'instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020.
Aux termes de l'article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :
1° à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens, 
2° et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. 

En l'espèce, M. [I] [FU], partie succombante de façon majoritaire, sera condamné à supporter les dépens de l'instance et sera condamné à verser à la CPAM de [Localité 5] la somme de 3 000 euros au titre des frais irrépétibles.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire d’Arras, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

ORDONNE la jonction des instances RG 22/00851 et 22/00907 et DIT que l'instance se poursuit sous le seul numéro RG 22/00851 ;

DÉBOUTE M. [I] [FU] de sa demande de rejet des indus tirés de l'irrégularité de la procédure de contrôle ;

DÉBOUTE M. [I] [FU] de sa demande d'annulation de l'indu pour violation du principe du contradictoire ;

CONFIRME l'indu notifié à M. [I] [FU] le 16 juin 2022 à hauteur de 57 297,89 euros (régime général);

CONDAMNE M. [I] [FU] à verser à la CPAM de [Localité 5] la somme de 57 297,89 euros, outre les intérêts de retard échus à compter du 16 juin 2022 et les intérêts de retard à venir jusqu'à parfait paiement au titre de l'indu du régime général ;

DÉBOUTE M. [I] [FU] de ses demandes d'annulation des pénalités financières tirées de l'irrégularité et de la prématurité de la procédure de pénalités financières ;

CONFIRME les pénalités financières notifiées à [I] [FU] le 22 novembre 2022 à hauteur de 10 000 euros pour les faits relevant de faute et à hauteur de 10 000 euros pour les faits relevant de fraude ;

CONDAMNE M. [I] [FU] aux dépens ;

CONDAMNE M. [I] [FU] à verser à la CPAM de [Localité 5] la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

DÉBOUTE les parties du surplus de leurs demandes ;

RAPPELLE aux parties que le délai pour interjeter appel est, à peine de forclusion, d'un mois à compter de la notification de la présente décision (article 538 du code de procédure civile). L'appel est à adresser à la Cour d'Appel d'Amiens, [Adresse 2]

 
Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal les jour, mois et an susdits.
 
 
LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ARRAS
——————————








PL/MF 


PÔLE SOCIAL
Contentieux de la sécurité sociale 
et de l’aide sociale

Annexe du palais de justice
[Adresse 3]
[Adresse 3]

Greffe : [Adresse 3]
[Adresse 3]



N° RG 22/00851 - N° Portalis DBZZ-W-B7G-EMQV




Expédié aux parties le : 


- 1 ce à CPAM 
- 1 ccc à Me Danjard
- 1 ccc à M. [FU] 
- 1 ccc au dossier










JUGEMENT DU 02 JUIN 2025



DEMANDEUR:

Monsieur [I] [FU], demeurant [Adresse 4]

présent assisté de Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

D’UNE PART,


DEFENDERESSE:

CPAM DE [Localité 5], dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par M. [VF] [N], mandaté aux termes des dispositions de l'article L142-9 du code de la sécurité sociale 


D’AUTRE PART,



COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE

Présidente : Pauline LAMAU, Vice-Présidente
Assesseur : Bernard DEHUY, Assesseur représentant les travailleurs salariés
Assesseur : André-Robert MAQUERE, Assesseur représentant les travailleurs non salariés


DEBATS: tenus à l’audience publique du 27 FEVRIER 2025, en présence de Margaux FERNANDES, Greffière, les parties ayant été avisées à l’issue des débats que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe.


JUGEMENT: prononcé le 02 JUIN 2025, par sa mise à disposition au greffe, et signé par Pauline LAMAU, Vice-Présidente et Margaux FERNANDES, Greffière, en application de l’article 450 du code de procédure civile.








EXPOSE DU LITIGE

M. [I] [FU], infirmier libéral, a fait l'objet par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] (ci-après CPAM) d'un contrôle administratif de sa facturation professionnelle sur la période du 18 septembre 2019 au 4 octobre 2021.

Par courrier du 22 mars 2022, la CPAM de [Localité 5] a notifié à M. [I] [FU] un constat d'anomalies de facturation à hauteur de 76 465,28 euros pour les assurés du régime général.

Suite à l'entretien du 20 avril 2022 avec M. [I] [FU] et aux observations formulées par M. [I] [FU] par courrier du 23 mai 2022, la CPAM de [Localité 5] lui a adressé par courrier du 16 juin 2022 une notification d'indu à hauteur de 60 998,16 euros pour le régime général. Au terme de ce courrier, la CPAM a également informé M. [I] [FU] de son intention de mettre en œuvre une procédure de pénalités financières.

Par courrier du 22 août 2022, remis en mains propres à M. [I] [FU], la CPAM lui a notifié la mise en œuvre d'une procédure de pénalités financières.

M. [I] [FU], par l'intermédiaire de son conseil, a saisi la commission de recours amiable de la CPAM en contestation de l'indu pour le régime général. 

Dans sa séance du 30 septembre 2022, la commission de recours amiable a minoré l'indu à hauteur de 57 850,06 euros pour le régime général.

Par requête adressée le 14 novembre 2022, M. [I] [FU] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Arras en contestation de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable s'agissant de l'indu pour le régime général.

Suite aux observations formulées par M. [I] [FU] par courrier du 14 septembre 2022, la CPAM a, par courrier du 22 novembre 2022, notifié à M. [I] [FU] deux pénalités financières d'un montant de 10 000 euros pour les faits relevant de la faute et de 10 000 euros pour les faits relevant de la fraude. 

Par requête adressé le 7 décembre 2022, M. [I] [FU] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Arras en contestation des pénalités financières prononcées à son encontre. 


L'affaire a été appelée à l'audience du 27 février 2025.


Par conclusions soutenues oralement, M. [I] [FU], demande au tribunal de : 

S’agissant de l’indu, 

- Débouter la CPAM de l'ensemble de sa demande d'indu

- Subsidiairement juger que l'indu s'élève à la somme de 33 016 euros, 

Oralement, il sollicite l'annulation de l'indu car la CPAM ne produit le tableau complet des facturations.

S’agissant de la pénalité, 

- Constater que la CPAM a abandonné la procédure de pénalité, 
- Annuler la pénalité financière.





La CPAM de [Localité 5], dument représentée, demande au tribunal de

À titre liminaire,

- ordonner la jonction des recours n°22/00851 et 22/00907 :

S'agissant de l'indu, 

- Confirmer l'indu notifié le 16 juin 2022 à hauteur de 60 998,16 euros,

- Confirmer la décision explicite de la Commission de Recours Amiable du 30 septembre 2022 maintenant l'indu à hauteur de 57 850,06 euros, 

- Condamner le demandeur au paiement de la sommes de 57 850,05 euros majorée des intérêts de retard à compter de la date de notification, soit à compter du 16 juin 2022, 

S'agissant de la pénalité financière, 

- Confirmer la pénalité financière de 10 000 euros pour les faits relatifs à la faute, 

- Confirmer la pénalité financière de 10 000 euros pour les faits relatifs à la fraude, 

- Condamner le demandeur au paiement de cette somme majorée des intérêts de retard à compter de la date de notification, soit à compter du 22 novembre 2022.

En tout état de cause,

- Condamner l'infirmier à verser à la Caisse la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 


L'affaire a été mise en délibéré au 2 juin 2025.


MOTIFS DE LA DÉCISION


I- SUR LA JONCTION DES INSTANCES


Aux termes des articles 367 et 368 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble, cette décision étant une mesure d'administration judiciaire.

En l'espèce, il est constant que les instances RG 22/00851 (contestation de l'indu régime général), et RG 22/00907 (contestation des pénalités) opposent les mêmes parties et ont le même objet, à savoir la contestation des indus notifiés par la CPAM à M. [I] [FU] suite au contrôle de sa facturation pour la période du 18 septembre 2019 au 4 octobre 2021 et les pénalités qui ont été prononcées en conséquence.

Dès lors, la jonction des instances sera ordonnée et l'affaire se poursuivra sous le n° RG 22/00851.




II- SUR LA RÉGULARITÉ DE LA PROCÉDURE DE CONTRÔLE

A) Sur l'absence d'accréditation du contrôleur 

Aux termes de l'article L. 114-10 code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l'accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d'un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font également foi à l'égard de ce dernier organisme dont le directeur tire, le cas échéant, les conséquences concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

L'arrêté du 05 mai 2014 fixant les conditions d'agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale, prévoit que " le ou les directeurs de la ou des caisses nationales de la branche du régime général dont relève l'agent de contrôle ou le praticien-conseil lui délivre une autorisation provisoire d'exercer ses fonctions à réception du dossier administratif complet " et en son article 4 que " l'agrément dé?nitif peut être accordé lorsque la manière de servir du candidat, ses aptitudes et capacités professionnelles ainsi que ses garanties d'intégrité auront été jugées satisfaisantes, dans le délai de six mois renouvelable une fois pour les inspecteurs du recouvrement et de trois mois renouvelable une fois pour les autres agents chargés du contrôle, à la date de la demande d'autorisation provisoire "

* * *

En l'espèce, M. [I] [FU] reproche à la Caisse de ne pas justifier l'accréditation du contrôleur de la caisse ayant procédé aux auditions de certains patients et sollicite en conséquence le rejet des indus fondés sur ces auditions. 

Or, l'arrêté du 5 mai 2014 prévoit que les décisions d'agrément sont édictées par le directeur de la Caisse national de l'assurance maladie (ci-après désignée CNAM) mais ne comporte aucune mention relative à la délégation de pouvoir et de signature.

Le tribunal est mis en mesure de vérifier, par la production du procès-verbal de prestation de serment de Madame [M] [ZK], la publication au Bulletin officiel du ministère chargé de la sécurité sociale de l'agrément définitif de Mme [ZK], ainsi que de sa carte d'identité professionnelle signée par le Directeur général de la CNAMTS [PP] [LX], de ce que la procédure d'agrément a répondu aux exigences prévues par l'arrêté du 05 mai 2014.

Dès lors, le moyen tenant au défaut de justificatif de l'accréditation du contrôleur ayant procédé aux auditions de certains patients sera donc rejeté.

B) Sur l'audition de patients souffrant de troubles cognitifs

En l'espèce, M. [I] [FU] reproche à la Caisse d'avoir fait entendre via son contrôleur des patients atteints de troubles cognitifs et sollicite en conséquence le rejet des indus fondés sur ces auditions. 

Or, en l'absence de développement sur ce moyen tendant à identifier les patients concernés et à caractériser la réalité de ces troubles, ce moyen sera écarté par le tribunal.





III -SUR LE BIEN-FONDÉ DE L'INDU 

A) Sur la charge de la preuve

En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d'un tableau récapitulatif.

Le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.

En application de cette disposition, la cour de cassation estime que les mentions obligatoires (le numéro de sécurité sociale des patients, leurs nom et prénom, la nature et la date de la prestation, l'anomalie constatée, le montant de l'indu par patient) peuvent valablement figurer dans un tableau récapitulatif annexé à la lettre de notification. 

L'article 16 du code de procédure civile impose au juge de faire respecter le principe du contradictoire entre les parties.


* * *

En l'espèce, M. [I] [FU] reproche à la CPAM de ne produire qu'un tableau récapitulatif, et non pas un tableau détaillé, contrevenant au principe du contradictoire. Il sollicite oralement l'annulation de l'indu.

Or, il ressort du courrier de notification de l'indu en date du 16 juin 2022 que les anomalies constatées sont reprises et qu'un tableau reprend pour chaque prestation l'identité des patients, leur matricule et la clé, la nature de l'anomalie et le montant des sommes versées à tort pour chaque patient et la somme due ainsi que les articles du code de la sécurité sociale fondant l'indu réclamé.

Plus précisément, la Caisse rappelle que le détail des griefs est présenté dans un tableau, consultable sur CD joint au courrier du 16 juin 2022 et un courrier explicatif a été joint faisant référence à la dernière page au CD Rom (pièce CPAM n°1 et n°43)

Sur ce point, le tribunal a d'ailleurs sollicité lors des débats et par courriels en date des 14 et 31 mars 2024, la communication du tableau récapitulatif des actes complets par voie dématérialisée.

Le conseil de M. [I] [FU] a sollicité par courriel du 3 avril 2025 que ces tableaux soient écartés des débats arguant que ces éléments n'ont pas été produits lors des débats et que ce moyen est soulevé dans ses écritures pour justifier l'annulation de l'indu. 

Or, la Caisse rappelle dans ses écritures en réplique que les tableaux détaillés figurent bien dans un CD-Rom dont M. [I] [FU] a bien été destinataire. Un accusé de réception de cette pièce datée du 17 juin 2022 le démontre. 

En conséquence, le conseil de M. [I] [FU] ne peut valablement solliciter que ces tableaux soient écartés des débats, ces éléments ayant été communiqués contradictoirement à son client et qu'il lui appartenait de les lui solliciter ce qu'il a dû faire puisque dans ses pièces numérotés 6 [NU] " tableaux " apparait des captures d'écran de ce tableau détaillé intitulé : " PREJUDICE RG ODE APRES OBSERVAT(…) "


Sur ce point, sa demande d'annulation de l'indu sera rejetée.

B) Sur le bien-fondé des griefs

L'article L. 162-1- 7 du code de la sécurité sociale, dans ses versions applicables au litige, dispose que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.

L'article 5 de la N.G.A.P. dispose que : " Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :
…... c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence".

L'article R. 161-40 du Code de la Sécurité Sociale dispose, dans ses versions applicables au litige, que " La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu."

Il suit de là que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale qualitative et quantitative préalable.


L'article R. 4312-42 du code de la santé publique dispose par ailleurs que : " L'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé (….)"

La prescription médicale ne peut évidemment qu'être préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins.

La production a posteriori de duplicatas d'ordonnances est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l'Assurance Maladie. Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués.

Il n'est pas discuté ici de l'utilité des soins au patient. Le litige ne concerne que la facturation par application des textes susvisés.

Les indus réclamés seront examinés par patient.

1/ Mme [C] [O] (9 022,20€)

À titre liminaire, il convient de relever que la CPAM reproche à M. [I] [FU] s'agissant de Madame [O] plusieurs anomalies auxquelles le conseil de M. [I] [FU] répond ainsi : 
" Pour la prescription du 27 11 2019 il y avait 2 fois par semaine 2 perfusions ainsi que 4 séances de soins infirmiers par jour dont une de nuit.

Tous les jours la facturation est AMI1 + MAU + 4 AIS3 + 4 IFA + 1 Nuit et deux fois par semaine il faut rajouter 2 perfusions lors d'un passage AMI 15 + AMI15/2 et le retrait des 2 perfusions à l'autre passage soit AMI5 + AMI5/2. L'indu doit être recalculé.


Certaines semaines les perfusions et le retrait sont notés sans être payées, il convient de le rajouter au crédit de Mr [FU] 

La CPAM rejette la facturation de nuit et de jours fériés alors qu'en application de la circulaire 30 2024 7ème point,si le rythme des interventions est explicite et si les interventions doivent se faire tous les jours ces majorations sont facturables. De plus la nuit est prescrite dans les ordonnances ".

Sur le grief des actes/déplacements/ fériés et nuits non prescrits (172,50 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des actes, déplacements, fériés et nuits en dépit de prescription médicale pour des soins effectués entre le 5 décembre 2019 et le 31 mars 2020.
La CPAM relève dans ses écritures que M. [I] [FU] n'a formulé aucune observation et conclut à ce que le grief soit confirmé.

En réalité, M. [I] [FU] y répond de la manière suivante : " La CPAM rejette la facturation de nuit et de jours fériés alors qu'en application de la circulaire 30 2024 7ème point, si le rythme des interventions est explicite et si les interventions doivent se faire tous les jours ces majorations sont facturables. De plus la nuit est prescrite dans les ordonnances ".

En l'espèce, suivant le tableau détaillé, les actes, déplacements, fériés et nuits litigieuses ont été facturées sur la base d'une prescription encodée au 27 novembre 2019. 

Il ressort que l'ordonnance du 27 novembre 2019 du docteur [UU] est rédigée de la manière suivante : " Soins IDE Weekends et jours fériés inclus Soins de nursing à domicile 4 passage par jour/nuit et prise de médicaments pendant 6 mois " (pièce CPAM n°10).

Il résulte de cette prescription médicale que M. [I] [FU] pouvait intervenir à raison de 4 passages par jour en ce compris les weekends et les jours fériés. La prescription est valable jusqu'au 27 mai 2020. 

En conséquence, l'indu sera annulé. Il conviendra donc de retrancher du montant de l'indu la somme de 172,50 euros. 

Sur les actes et déplacements non facturables (1 098,20 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des actes et des déplacements alors qu'ils ne devaient pas l'être. En effet, elle considère suivant le tableau détaillé que l'acte n'était pas facturable car déjà compris dans l'AMI 15. Elle vise pour cela des actes cotés AMX4,1.

La CPAM relève dans ses écritures que M. [I] [FU] n'a formulé aucune observation et conclut à ce que le grief soit confirmé.

Les écritures de M. [I] [FU] ne développe pas de moyen clair sur ce point.

Dans ces conditions, l'indu doit être confirmé. 


Sur le non-respect de l'article 11 B de la NGAP (299,44 €)
L'article 11 B des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. 


L'article 11 du Titre XVI sur les soins infirmiers prévoit des exceptions à ce principe de non cumul : la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation : 
- d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre,
- ou d'un pansement lourd et complexe,
- ou d'une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter
- ou d'un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre I.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.

La nomenclature générale des actes paramédicaux définit l'AIS 3 (Acte Infirmiers de Soins) comme une " séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures qui comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne ".

* * *

En l'espèce, la CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir à plusieurs reprises facturé une seconde dépose de perfusions et côté A.M.I 5/2 alors même que la cotation maximale de 4 A.I.S 3 sur un passage était atteinte.

M. [I] [FU] soutient que : " Pour la prescription du 27 11 2019 il y avait 2 fois par semaine 2 perfusions ainsi que 4 séances de soins infirmiers par jour dont une de nuit.
Tous les jours la facturation est AMI1 + MAU + 4 AIS3 + 4 IFA + 1 Nuit et deux fois par semaine il faut rajouter 2 perfusions lors d'un passage AMI 15 + AMI15/2 et le retrait des 2 perfusions à l'autre passage soit AMI5 + AMI5/2. L'indu doit être recalculé.
Certaines semaines les perfusions et le retrait sont notés sans être payées, il convient de le rajouter au crédit de Mr [FU] ".

Il s'appuie pour cela sur l'ordonnance du 27 novembre 2019 rédigée par le docteur [HP] [LY] [PU] qui est rédigée de la manière suivante : " faire pratiquer par IDE libérale à domicile, dimanche et jours fériés inclus, 2 fois par semaine, des perfusions sous cutanée de 10 gr de GAMMANORM à l'aide de 2 pompes ambulatoires - QSP 1 cure tous les 7 jours à renouveler pour une durée totale de 7 mois " (pièce CPAM n°10).

La deuxième dépose de perfusions ne pouvait donc faire l'objet d'une facturation supplémentaire puisque la cotation maximale sur une journée était atteinte. 

La CPAM estime que si M. [I] [FU] considère que : " Certaines semaines les perfusions et le retrait sont notés sans être payées, il convient de le rajouter au crédit de Mr [FU] ", il s'agit d'une erreur de facturation dont seul M. [I] [FU] est responsable. Il lui appartenait de le signaler auprès de la CPAM afin qu'une modification soit opérée.

La CPAM ayant prouvé la réalité de l'indu, celui-ci sera dès lors confirmé.


Sur le grief de la majoration d'acte unique (M.A.U) non justifiée (1,35 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.


Sur le grief de la facturation de + de 4 A.I.S3 par jour (6 646,20 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.



Sur le grief de double facturation (804.51€)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

En conséquence, il conviendra de déduire du montant de l'indu s'agissant de Mme [O] la somme de 172,50 euros. S'agissant de cette patiente, l'indu sera donc validé partiellement à hauteur de 8 849,50 euros (9 022,20 € - 172,50 €).

2/ M. [V] [E] (7 864,50 euros)

Sur le grief de prescription utilisée au-delà de sa date de validité (7 864,50 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. Le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins.

Il reconnait cet indu lequel sera en conséquence confirmé.

En conséquence, l'indu sera confirmé.


3/ Mme [FW] [W] (13 535,56 €)

Sur le grief des actes/déplacements/ fériés et nuits non prescrits (2 983,15 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé un A.I.S 3 le midi et un déplacement sur la période du 12 avril 2020 au 18 septembre 2020 sur la base d'une prescription du 4 juin 2020 et sur la période du 20 septembre 2021 au 29 septembre 2021 sur la base d'une prescription du 27 mai 2021, alors que cela n'est pas prévu par la prescription médicale. 

M. [I] [FU] ne répond pas directement au moyen se bornant à indiquer dans les écritures de son conseil : " la patiente nécessitant 3 séances des soins infirmiers par jour du 10 juillet 2019 au mois de mars 2020 soit 4 AIS3 en trois passages. A compter du mois d'avril 2020, il n'y a plus que 2 passages par jour avec deux séances de soins d'au moins 45 minutes (…) ". Il ne fait référence à aucune prescription précise et admet qu'il ne faut plus que deux passages par jour. 

En l'espèce, il ressort des pièces versées au débat : 

- Une ordonnance bizone datée du 22 juillet 2019 qui comporte le cachet de deux médecins : docteur [B] [Y] et docteur [T] [R] prévoit : " 3 passages IDE à domicile/j, y compris WE et JF : - toilettes - nursing - aide à la mobilisation - TU (illisible) " mais ne mentionne aucune durée (pièce CPAM n°13).

- Une ordonnance bizone datée du 11 octobre 2019 émanant du docteur [B] [Y] : " Toilette le matin et le soir + nursing le midi si besoin préparation et délivrance des médicaments - à domicile même dimanche, fériés pendant 6 mois ". Cette ordonnance est valable jusqu'au 11 avril 2020 (pièce CPAM n°13).

- Une ordonnance bizone datée du 4 juin 2020 émanant d'un médecin mais dont le nom est illisible rédigée de la manière suivante : " soins IDE à domicile pour toilette matin et soir. Préparation et distribution des traitements 2 fois/j. DJF inclus à compter du 12/4/20 pdt 6 mois " (pièce CPAM n°11). Cette ordonnance ne comporte que deux passages par jour et exclut le midi. 

- Une ordonnance datée du 27 mai 2021 émanant du docteur [HW] [H], médecin généraliste rédigée de la manière suivante : " soins IDE à domicile pour préparation et distribution des médicaments - toilette matin et soir avec nursing 2 fois par jour DJF inclus pendant 6 mois à compter du 20 mars " (pièce CPAM n°12). Cette ordonnance ne comporte que deux passages par jour et exclut le midi. 

Or, il sera rappelé que les actes de soins effectués par les professionnels de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale préalable, transmise en original.

La prescription médicale ne peut évidemment qu'être préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci.

En conséquence, l'indu sera confirmé.

Sur les cotations erronées (10 552,41€)
L'article 11 B des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. 

L'article 11 du Titre XVI sur les soins infirmiers prévoit des exceptions à ce principe de non cumul : la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation : 
- d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre,
- ou d'un pansement lourd et complexe,
- ou d'une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter
- ou d'un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre I.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.

La nomenclature générale des actes paramédicaux définit l'AIS 3 comme une " séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures qui comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne ".

En application de cet article, il s'en déduit que la facturation de l'A.I.S 3 est possible aux conditions suivantes : 
- la " séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne" ce qui est communément appelé du " nursing " ou une " toilette ",
- la séance de soins infirmiers, " par séance d'une demi heure " ce qui conclut à ce que le premier A.I.S. 3 n'est facturable qu'à partir de la trentième minute atteinte, le deuxième à la soixantième...
- un nombre de séance " à raison 4 au maximum par 24 heures. " limitant ainsi sur une journée ces soins à deux heures maximum par patient.
- l'incorporation dans cette cotation forfaitaire de " l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle " dont la durée restera de quelques minutes et calculée par séance et non sur chaque A.I.S. 3.

* * *
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins par le biais de deux prescriptions l'une du 22 juillet 2019 (encodée au 12 juillet 2019) et l'autre du 11 octobre 2019 (encodée au 12 octobre 2019) pour la période du 26 août 2019 au 19 mars 2021 qui prévoyaient : " 3 passages par jour de l'IDE - toilette, nursing, aide à la mobilisation, traitement " et " toilette le matin et le soir + nursing le midi si besoin - préparation et délivrance des médicaments ", soit 4 A.I.S 3 par jour alors que l'enquête administrative démontre qu'il n'y avait pas de petite toilette le soir et que la durée des soins ne correspondait pas. Elle estime qu'il faut compter un A.I.S 3 pour la séance du matin et un A.M.I1 ou 1,2 + M.A.U pour les soins du midi et du soir étant précisé qu'aucun soin de toilette n'était dispensé sur ces périodes.

M. [I] [FU] conteste l'enquête administrative estimant qu'elle minimise l'ampleur des séances de soins infirmiers. La fille de la patiente a été auditionnée mais n'est présente que depuis quelques mois et pas pour la période contrôlée. La patiente nécessitant 3 séances des soins infirmiers par jour du 10 juillet 2019 au mois de mars 2020 soit 4 AIS3 en trois passages. À compter du mois d'avril 2020, il n'y a plus que 2 passages par jour avec deux séances de soins d'au moins 45 minutes chacune soit 4 AIS 3 + 2 IFA. M. [I] [FU] ayant sous facturé, il convient de rajouter les AIS3 manquant ". 

En l'espèce, il ressort de l'enquête administrative réalisée que la patiente a été entendue. Elle relève que M. [I] [FU] passe trois fois par jour selon le rythme suivant : 
- Le matin : " toilette complète ; administration des médicaments " d'une durée de 20 à 30 minutes. 
- Le midi : " administration des médicaments " d'une durée de 5 à 10 minutes. 
- Le soir : " déshabillage et mise en tenue de nuit. Pas de petite toilette. Administration de médicaments " d'une durée de 15 minutes. 

Or, il sera rappelé que les actes de soins effectués par les professionnels de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels. M. [I] [FU] ne peut donc solliciter la facturation de 4 A.I.S3 par jour ce qui constitue un nombre d'A.I.S3 inapproprié aux durées de séances réalisées.

En conséquence, l'indu sera confirmé.

4/ M. [SU] [K] (11 172,55 euros)

Sur le grief des actes, déplacements, fériés non réalisés confirmés par enquête (146,40 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de la double facturation (881,60 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief des actes, déplacements, fériés et nuits non prescrits (8 146€)
L'article 14 B de la NGAP intitulé " actes effectués la nuit ou le dimanche " prévoit que : " Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ".

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des nuits alors même que la nuit n'a pas été prescrite. 

Sur ce point, M. [I] [FU] ne développe aucun moyen, soutenant que la nuit était nécessaire tout en admettant qu'elle n'a pas été prescrite. 

En l'espèce, M. [I] [FU] ne justifie pas de l'existence d'une prescription, ce qu'il admet. 

En conséquence, l'indu sera confirmé.

Sur le grief des actes et déplacements non facturables (1 977,50 €)
L'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale prévoit que : " Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins ".

L'article 13 de la NGAP intitulé : " Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade " prévoit que l'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et est compris pour l'aller et retour .


La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des déplacements à la fois à l'assuré mais également à sa conjointe vivant au sein du même foyer sur la période du 27 novembre 2019 au 23 avril 2021.

M. [I] [FU] considère que la seule limitation de facturation à un déplacement concerne les établissements hébergeant les personnes âgées en vertu de l'article 13.1 de la NGAP. 

En l'espèce, il est constant que M. [I] [FU] a réalisé des actes à l'égard de deux patients vivant dans un même domicile. 

Il ne pouvait donc facturer deux déplacements, seul le premier acte peut donner lieu à facturation du déplacement à domicile. 

L'indu sera donc confirmé.

Sur le grief des actes compris dans le forfait de l'A.I.S 3 (5,15 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de la facturation de + de 4 A.I.S 3 par jour (15,90 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.


5/ Madame [TC] [RC] (2 429,19 euros)

Sur le grief de la double facturation (66,78 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.


Sur le grief des actes et déplacements non facturables (1,26 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de la cotation erronée (2 361,15 €)
L'article 11 B des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. 
L'article 11 du Titre XVI sur les soins infirmiers prévoit des exceptions à ce principe de non cumul : la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation : 
- d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre,
- ou d'un pansement lourd et complexe,
- ou d'une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter
- ou d'un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre I.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.

La nomenclature générale des actes paramédicaux définit l'AIS 3 comme une " séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures qui comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne ".

En application de cet article, il s'en déduit que la facturation de l'A.I.S 3 est possible aux conditions suivantes : 
- la " séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne" ce qui est communément appelé du " nursing " ou une " toilette ",
- la séance de soins infirmiers, " par séance d'une demi heure " ce qui conclut à ce que le premier A.I.S. 3 n'est facturable qu'à partir de la trentième minute atteinte, le deuxième à la soixantième...
- un nombre de séance " à raison 4 au maximum par 24 heures. " limitant ainsi sur une journée ces soins à deux heures maximum par patient.
- l'incorporation dans cette cotation forfaitaire de " l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle " dont la durée restera de quelques minutes et calculée par séance et non sur chaque A.I.S. 3.

* * *
En l'espèce, la CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé sur la période du 5 octobre 2020 au 21 septembre 2021 deux AIS 3 (Acte Infirmiers de Soins) pour des soins réalisés le matin qui après enquête ne dépassaient pas 60 minutes.

La CPAM rappelle que la cotation est considérée comme abusive si la facturation d'un nombre d'A.I.S 3 est inapproprié aux durées des séances réalisées.

À cet égard, la CPAM s'appuie sur le procès-verbal d'audition de Madame [TC] [RC] qui confirme que M. [I] [FU] se rend à son domicile deux fois par jour, matin et soir. Elle précise s'agissant du matin que la durée des soins dure : " 15 à 20 minutes " et précise que : " le dimanche ' c'est la douche le matin donc toilette complète ' 40 minutes ". S'agissant du soir, elle évalue les soins à " 10 à 15 minutes ".

M. [I] [FU] conteste l'analyse de la caisse sur la durée de la séance de soins infirmiers et soutient que : " sa facturation est parfaitement justifiée ", sollicitant l'annulation du grief. Il évoque des soins réalisés mais non facturés et fait référence à deux prescriptions : " l'une du 20 décembre 2019 " et l'autre du " 21 mars 202 ".

Or, en l'espèce, les développements de M. [I] [FU] font référence à des prescriptions qui ne sont pas versées en procédure. 

En conséquence, faute de moyens développés, il y a lieu de confirmer l'indu. 

6/ Monsieur [U] [NU] (2 028.43 €) 

Sur le grief des actes, déplacements, fériés non réalisés confirmés par enquête (721 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé sur la période du 22 décembre 2019 au 17 mars 2021 un déplacement qu'il ne réalisait pas, conformément à l'enquête réalisée.

M. [I] [FU] se défend en indiquant : " La séance de soins se faisait le matin et le soir insuline dextro. Il manque le déplacement du matin soit 1 403,90 € ". 

Les prescriptions médicales du docteur [WZ], reprises par la caisse (pièce CPAM n°17) prévoient :
- Ordonnance du 20 décembre 2019 : " Soins infirmiers au domicile : 
* 1 x j le soir Surveillance dextro + Tresiba selon protocole (insuline) y compris weekend et jours fériés ; 
* 1 x semaine, aide à la toilette des membres inférieurs -3 mois "

- Ordonnance du 21 mars 2020, 
" Soins infirmiers au domicile : 
* Toilette des membres inférieurs : 1 x jour, y compris weekend et jours fériés ; 


* Insulinothérapie et glycémie capillaire, 1 x j le soir y compris weekend et jours fériés avec relevé un carnet de suivi - 6 mois "

- Ordonnance du 16 septembre 2020
" Soins infirmiers au domicile : D + JF inclus
Injection d'insuline le soir + toilette le soir 
QSP 6 mois ".

Et celle produites de manière supplémentaire par M. [I] [FU] (pièce requérant n°6) : 
- ordonnance du 22 mars 2021 " Soins infirmiers au domicile : 
* Insulinothérapie + surveillance glycémie capillaire 1 x j le soir y compris weekend et jours fériés ; 
* 1 x semaine, aide à la toilette des membres inférieurs y compris weekend et jours fériés ; 
6 mois "

Il se déduit des prescriptions précitées que les soins de M. [NU] doivent s'effectuer le soir. Il n'est pas précisé que les soins doivent être effectués sur deux passages distincts.

En outre, il ressort de l'audition de l'épouse de M. [NU] réalisée le 1er décembre 2021 que M. [I] [FU] effectuait un passage le soir pour : " piqûre d'insuline + lever les jambes + crèmes ". Il n'est pas évoqué un autre passage. 

Il y donc lieu de confirmer l'indu. 

Sur le grief de la double facturation (560,60 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief d'actes, déplacements, fériés et nuits non prescrits (52 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé sur la période du 27 septembre 2020 au 10 octobre 2020 un déplacement supplémentaire et les majorations afférentes pour les jours fériés alors même que ce déplacement n'était pas prescrit. 

M. [I] [FU] se défend en indiquant : " La séance de soins se faisait le matin et le soir insuline dextro. Il manque le déplacement du matin soit 1 403,90 € ". 

Or, il ressort de la prescription médicale du 16 septembre 2020 du docteur [WZ] précitée : " Soins infirmiers au domicile : D + JF inclus Injection d'insuline le soir + toilette le soir QSP 6 mois ", qu'un seul déplacement est déplacement.

Cela est d'ailleurs confirmé par l'audition de de l'épouse de M. [NU] réalisée le 1er décembre 2021 que M. [I] [FU] effectuait un passage le soir pour : " piqûre d'insuline + lever les jambes + crèmes ". Il n'est pas évoqué un autre passage. 

L'indu sera en conséquence confirmé.


Sur le grief du non-respect de l'article 11B NGAP (287,37 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.


Sur le grief des actes compris dans le forfait de l'A.I.S 3 (407,46 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.



7/ Monsieur [B] [ZC] (1 869,89€)

Sur le grief d'actes facturés pendant une hospitalisation (106,68 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief d'actes, déplacements, fériés et nuits non prescrits (151,10 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins du 16 mars 2021 au 4 avril 2021, à savoir un second A.I.S 3 alors qu'un seul a été prescrit le 11 mars 2021.

Elle s'appuie sur une ordonnance du docteur [J] qui prescrit : " 1 injection de LOVENOX 4000 UI sous cutanée par jour, pendant 30 jours, prélèvement sanguin pour surveillance plaquettaire 2 fois par semaines pendant 2 semaines puis 1 fois par semaine le temps du traitement, soins de pansement, tous les 2 jours, ulcère de jambe ; aide à la toilette, soins de nursing 1 fois par jour, dispensiation des traitement et organisation hebdomadaire (pilulier) " (pièce CPAM n°20).

M. [I] [FU] se défend dans ses écritures en indiquant : " à compter du 5 avril 2021 les deux passages sont prescrits. La facturation est donc justifiée ".

Or, M. [I] [FU] évoque des actes prescrits à compter du 5 avril, soit concernant une période postérieure à la période litigieuse.

En l'absence de contestation sur le période litigieuse, l'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief des cotations erronées (1 343,55 €)
L'article 11 B des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. 
L'article 11 du Titre XVI sur les soins infirmiers prévoit des exceptions à ce principe de non cumul : la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation : 
- d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre,
- ou d'un pansement lourd et complexe,
- ou d'une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter
- ou d'un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre I.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.

La nomenclature générale des actes paramédicaux définit l'AIS 3 comme une " séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures qui comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne ".

En application de cet article, il s'en déduit que la facturation de l'A.I.S 3 est possible aux conditions suivantes et se définit ainsi : 
- la " séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne" ce qui est communément appelé du " nursing " ou une " toilette ",
- la séance de soins infirmiers, " par séance d'une demi heure " ce qui conclut à ce que le premier A.I.S. 3 n'est facturable qu'à partir de la trentième minute atteinte, le deuxième à la soixantième...
- un nombre de séance " à raison 4 au maximum par 24 heures. " limitant ainsi sur une journée ces soins à deux heures maximum par patient.

- l'incorporation dans cette cotation forfaitaire de " l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle " dont la durée restera de quelques minutes et calculée par séance et non sur chaque A.I.S. 3.

* * *

En l'espèce, la CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir coté abusivement, en se basant sur l'enquête diligentée : 
- 2 A.I.S 3 le soir, à savoir des soins de 60 minutes, 
- 1 AMI 4 le soir, à savoir un pansement lourd.

M. [I] [FU] soutient dans ses écritures qu' " il manque 1 AIS le soir (séance d'une heure) et un second grand pansement soit AMI4/2 ". 

Or, il ressort de l'audition de Mme [F] [CT], la conjointe de l'assuré en date du 3 décembre 2021que les soins effectués par M. [I] [FU] duraient le matin 45 minutes et le soir 30 minutes. Elle précise que le pansement n'était changé que le matin. 

L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de prescription utilisées hors période de validité (268,56 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

8/ Madame [UZ] [MC] (2 364, 85 €)

Sur le grief des actes, déplacements, fériés non réalisés confirmés par enquête (1 105,25 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé un déplacement (1 IFA) et un acte (1 A.M.I 9) alors même qu'ils n'étaient pas réalisés, conformément à l'enquête réalisée par l'agent assermenté. 

M. [I] [FU] se défend en indiquant dans ses écritures : " du 22 2 au 23 3 2021 il y avait 4 perfusions par jour en AMI9. Pour la dernière perfusion qui était programmée, sur la prescription il y avait aussi des prises de sang justifiant la facturation ".

Il ressort de la prescription médicale du docteur ([VC] en date du 22 février 2021 : 
- " faire un cathéter central d'amoxiciline 4 fois par jour à 6 h/12h/18h/0h tous les jours y compris samedi, dimanche et jours fériés QSP 36 jours jusqu'au 30 mars 2021 ", 
- " faire un cathéter central 1 fois par jour pendant 12H la nuit tous les jours y compris samedi, dimanche et jours fériés QSP 36 jours ". 

Or, il ressort de l'audition de Mme [UZ] [MC] que M. [I] [FU] n'effectuait que trois passages par jour : le matin, midi et le soir. M. [I] [FU] ne pouvait donc côté 4 A.M.I 9 et 4 I.F.A. La prescription ne prévoir nullement de prises de sang comme l'allègue le requérant. 

 C'est donc à bon droit que la CPAM a procédé à la récupération d'un A.M.I 9 et d'un déplacement et les majorations afférentes pour les jours fériés. 

Dans ces conditions, l'indu sera confirmé.

Sur le grief de prescription utilisées hors période de validité (134,40 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins sur la période du 1er avril 2021 au 13 avril 2021 en l'absence de prescription médicale.

M. [I] [FU] se défend en s'appuyant sur les dispositions prises d'un arrêté relatif à la COVID 19 lui permettant d'assurer la continuité des soins en l'absence de prescription médicale. 

L'ordonnance du 22 février 2021 du docteur ([VC] précité prévoit de : " faire un cathéter central 1 fois par jour pendant 12H la nuit tous les jours y compris samedi, dimanche et jours fériés QSP 36 jours ". Cette prescription est valable du 22 février 2021 jusqu'au 31 mars 2021. 

L'arrêté du 7 novembre 2020, modifiant l'arrêté du 10 juillet 2020 prescrit des mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé, nécessaire pour faire face à l'épidémie de covid-19, dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire. L'article 6 I prévoit : " A titre exceptionnel, lorsque la durée de validité d'une ordonnance prescrivant des soins infirmiers est expirée et afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, l'infirmier peut poursuivre dans les conditions prévues par la prescription initiale, les soins suivants :" 1° Soins infirmiers en rapport avec une affection de longue durée relevant des 3° et 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale ;" 2° Soins infirmiers nécessitant la prescription de dispositifs médicaux prévus par le I de l'article 2 de l'arrêté du 20 mars 2012 susvisé ;" 3° Suivi de la prise médicamenteuse pour les patients atteints de troubles psychiatriques et de troubles cognitifs ;
" 4° Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente ;" 5° Prélèvement dans le cadre de la prescription d'un examen de biologie de surveillance d'une pathologie chronique ". 

Or, la CPAM relève qu'à compter du 1er avril 2021, M. [I] [FU] a facturé de manière différente retenant 1 M.A.U, 1 I.F.A, 1 M.M et 1 A.M.I 1,5 . 

Dans ces conditions, la continuité de soins ne peut être invoqué. L'indu sera donc confirmé.

Sur le grief de l'absence de prescription (1 125,20 €)
L'article 5 de la N.G.A.P. dispose que : " Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :
…... c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence".

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir réalisé des soins du 24 septembre 2019 au 17 novembre 2020 grâce à des prescriptions encodées aux dates suivantes 1+ septembre 2019, 17 décembre 2019 et 4 février 2020, qu'il ne fournit pas. 

M. [I] [FU] se défend en invoquant l'arrêté relatif à la Covid qui a permis la continuité des soins sans renouvellement de prescription. 

En l'espèce, la CPAM rappelle que l'arrêté initial pris dans le cadre de l'état d'urgence date du 23 mars 2020 est entrée en vigueur au 1er avril 2020 et n'a donc pas vocation à s'appliquer à une partie des soins litigieux à savoir du 24 septembre 2019 au 31 mars 2020. 

Or, s'il est indéniable que l'arrêté excipé par M. [I] [FU] n'est effectivement entré en vigueur qu'à compter du 1er avril 2020, il n'en demeure pas moins qu'il ne justifie aucunement de prescriptions médicales. 

A défaut de prescription médicale, l'indu est confirmé.

9/ Madame [JY] [CF] (36,60 €)

Sur le grief d'actes, déplacements, fériés et nuits non prescrits (18,30 € – 36,60 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé trois nuits le 30 avril 2021. 

M. [I] [FU] reconnait une erreur de facturation. 

Toutefois, la CPAM n'explique pas pourquoi ce montant est réévalué à 36,60 euros ; Il ressort du tableau détaillé que le 30 avril 2021, trois indemnités ont été prescrites au lieu d'une seule. Le montant de la majoration en cas de nuit s'élève à 9,15 euros, soit 9,15 € x 2 = 18,30€.

L'indu sera donc confirmé partiellement à hauteur de 18,30 euros. 

Sur le grief de l'absence de prescription (2 964 € – 0,00 €)
La CPAM reprochait initialement à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins en dépit de prescription pour un montant de 2 964 euros. En réalité, il s'agit de 2964,40 euros.


Or, suite aux éléments commis dans le cadre de la commission de recours amiable, la CPAM indique que ce grief fait l'objet d'une annulation lors de la commission de recours amiable. Toutefois, il est toujours repris dans le tableau des griefs.

Dans ces conditions, l'indu de 2 964,40 euros sera donc annulé.

10/ Monsieur [L] [G] (292,17 €)

Sur le grief de prescription utilisée hors de sa période de validité (290,82 €)
o S'agissant de la période de soins réalisés du 02 mai 2020 au 8 mai 2020

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir utilisé une ordonnance du 9 mai 2020 (pièce CPAM n°24), encodée au 02 mai 2020, valable deux mois, pour des soins réalisés du 02 mai 2020 au 8 mai 2020. Elle estime donc que les soins réalisés sur cette période ont été facturés sur la base d'une prescription médicale utilisée hors de sa période de validité. 
M. [I] [FU] se borne à indiquer : " à défaut de plus ample précision de la part de la caisse nous ne pouvons apporter de réponse et l'indu qui en découle doit être rejeté ".

En l'espèce, M. [I] [FU] verse aux débats plusieurs ordonnances prescrites au profit de M. [L] [G] (pièce requérant n°10). Toutefois, toutes les prescriptions sont postérieures au 8 mai 2020, soit après la période des soins facturés. 

Or, il sera rappelé que les actes de soins effectués par les professionnels de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale préalable.

La prescription médicale ne peut évidemment qu'être préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins.

La production a posteriori de certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués. 

Il n'est pas davantage discuté de la réalité des soins ni de leur utilité au patient. Le litige ne concerne que la question de la facturation selon les règles en vigueur.

Le conseil de M. [I] [FU] ne peut valablement soutenir que la caisse n'apporte plus de précision, tous les éléments figurent dans le tableau détaillé présent dans le CD Rom qui a été remis à M. [I] [FU]. 

En conséquence, l'indu sera confirmé.

o S'agissant de la période de soins réalisés du 17 avril 2020 au 1er mai 2020

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir utilisé une ordonnance du 17 novembre 2020 (pièce CPAM n°25), encodée au 17 avril 2020, pour des soins réalisés du 17 avril 2020 au 1er mai 2020. Elle estime donc que les soins réalisés sur cette période ont été facturés sur la base d'une prescription médicale postérieure. 

M. [I] [FU] se borne à indiquer : " à défaut de plus ample précision de la part de la caisse nous ne pouvons apporter de réponse et l'indu qui en découle doit être rejeté ".

En l'espèce, M. [I] [FU] verse aux débats plusieurs ordonnances prescrites au profit de M. [L] [G] (pièce requérant n°10). Toutefois, toutes les prescriptions sont postérieures au 8 mai 2020, soit après la période des soins facturés. 

Or, il sera rappelé que les actes de soins effectués par les professionnels de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale préalable.

La prescription médicale ne peut évidemment qu'être préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins.

La production a posteriori de certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués. 

Il n'est pas davantage discuté de la réalité des soins ni de leur utilité au patient. Le litige ne concerne que la question de la facturation selon les règles en vigueur.

Le conseil de M. [I] [FU] ne peut valablement soutenir que la caisse n'apporte plus de précision, tous les éléments figurent dans le tableau détaillé présent dans le CD Rom qui a été remis à M. [I] [FU]. 

En conséquence, l'indu sera confirmé.

Sur le grief de la M.A.U non justifiée (1,35 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.


11/ Monsieur [L] [FP] (1 978 ,32 €)

A titre liminaire, il convient de préciser que concernant ce patient, la CPAM le vise dans deux lignes de son tableau détaillé.

Sur le grief des actes, déplacements, fériés non réalisés confirmé par enquête (1 108,56 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir, sur la base de deux prescriptions du 18 novembre 2020 et 10 juillet 2021, facturé : 1 A.M.I 4 + M.C.I + I.F.A par jour sur la période du 10 avril 2021 au 27 septembre 2021 alors que l'enquête réalisé par l'agent assermenté révèle qu'il n'effectuait qu'un pansement que tous les deux jours. 

M. [I] [FU] conteste l'enquête administrative, arguant effectuer des passages quotidiens et précise que le père du patient n'était pas présent tous les jours. Il fait valoir que le médecin l'atteste. 

En l'espèce, les prescriptions du docteur [Z] prévoient : 
- Prescription du 18 novembre 2020 : " soins infirmiers (pansement quotidien fistule anale très infecté jusqu'à à cicatrisation + weekend + fériés à domicile), 
- Prescription du 10 juillet 2021 : " pansement kyste pilonidal + méchage - tous les jours weekend et jours fériés inclus jusqu' à cicatrisation à domicile ". 

Or, il ressort de l'audition de Monsieur [S] [FP] réalisé le 03 décembre 2021 que M. [I] [FU] changeait le pansement : " 1 x/jour puis par la suite 1x tous les 2 jours (depuis environ 8 mois) ". 

En vertu de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les enquêtes administratives font foi jusqu'à preuve du contraire. 

Or, M. [I] [FU] ne rapporte aucun élément à l'appui de ses allégations. Il évoque une attestation du médecin qu'il ne produit pas. Les seules pièces versées par le requérant sont 8 prescriptions médicales datées des 1er mai 2019, 27 septembre 2019, 9 novembre 2019, 12 décembre 2019, 18 février 2020, 20 mai 2020, 17 août 2020, 18 novembre 2020 et 10 juillet 2021 (pièce requérant n°14).

C'est donc à bon droit que la CPAM a procédé à la récupération d'1 A.M.I 4 + M.C.I + I.F.A sur la période du 10 avril 2021 au 27 septembre 2021.

Dans ces conditions, l'indu sera confirmé.

Sur le grief de double facturation (176,88 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de prescriptions utilisées hors période de validité (167,82 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief d'absence de prescription (525,06 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.


12/ Monsieur [SP] [HY] (0 €)

S'agissant de M. [SP] [HY], la CPAM indique dans ses écritures que les griefs ont été annulés lors de la commission de recours amiable. Or, dans le tableau récapitulatif des griefs figurent toujours un montant de 202 euros. Le tribunal n'est plus saisi d'aucun grief, l'indu ayant été annulé. M. [I] [FU] n'a donc aucune somme à devoir concernant ce patient.

13/ Monsieur [D] [WU] (378,91 €)

À titre liminaire, il convient de relever que dans le tableau des griefs, la CPAM a retiré la somme de 12,43 euros correspondant à une cotation erronée. Les parties n'évoquent pas ce point qui sera repris dans le calcul car la somme de 378, 91 correspondant à l'indu reproché à M. [I] [FU] s'agissant de M. [WU] provient de la somme de 110,26 €, 46,27€ et 234,81 € déduction faite de 12,43 euros.

Sur le grief de double facturation (110,26 €)
M. [I] [FU] reconnait cet indu. L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief des actes et déplacements non facturables (234,81 €)
La CPAM relève qu'elle a accordé à M. [I] [FU] la facturation de l'A.M.I 5 sur la période du 2 janvier au 1er février 2020 en dépit de la facturation. 

M. [I] [FU] sollicite, compte tenu de la facturation de l'A.M.I 5 de branchement que lui soit ajouté les 32 A.M.I 15 et les déplacements correspondants (I.F.A).

Or, il est constant que M. [I] [FU] a oublié de réaliser cette facturation. Il s'agit d'une erreur de facturation imputable à M. [I] [FU] qu'il ne peut solliciter. 

Il appartenait à M. [I] [FU] de solliciter des modifications auprès du service de réclamation de l'Assurance Maladie ce qu'il n'a pas fait. 

Il convient donc de confirmer l'indu. 
 
Sur le grief de l'absence de prescription (46,27 €)
M. [I] [FU] reconnait cet indu. L'indu sera en conséquence confirmé.

14/ Monsieur [OC] [V] [P] (748,55 €)

Sur le grief des double facturations (416,50 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé


Sur le grief des actes et déplacements non facturables (2,50 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief de la majoration d'acte unique (M.A.U) non justifiée (4,05 €)
Aucun développement n'est soumis au tribunal par M. [I] [FU] à l'appui de sa contestation de ce grief . L'indu sera en conséquence confirmé.

Sur le grief d'absence de prescription (325,50 €)
A titre liminaire, il convient de rappeler que l'indu concernant le grief d'absence de prescription s'agissant du patient M. [P] s'élève à la somme de 325,50 euros. Les développements du conseil de M. [I] [FU] sur un indu de 11 146 euros car " la CPAM a recoté la séance du midi et du soir de 1 ASI 3(7,95 €) en AMI1 + MAU (4,50€) (…) " sont hors de propos. 
Il évoque des prescriptions qui d'ailleurs ne sont pas produites. Le tribunal ne répondra donc pas à ces développements. 

En l'espèce, la CPAM reproche à M. [I] [FU] de facturer des soins sur la base d'une prescription datée du 24 décembre 2019 qu'elle n'avait jusqu'alors pas produite devant la commission de recours amiable, qui serait postérieure aux soins et qui ne concorde avec aucune visite chez le médecin traitant. 

M. [I] [FU] soutient qu'il dispose d'une ordonnance valable datée du 24 décembre 2019 pour couvrir la période litigieuse. 

M. [I] [FU] verse aux débats une ordonnance du 24 décembre 2019 du docteur [X] pour " Mr [P] " rédigée de la manière suivante : " ALD administration 1/j du traitement présentant des troubles cognitifs DOM DIM JF pour 2 mois " (pièce requérant n°12).

Il a, sur la base de cette prescription, facturé des soins sur la période du 25 décembre 2019 au 3 février 2020 comme cela ressort du tableau détaillé.

Bien que cette prescription n'a pas été produite devant la commission de recours amiable, elle couvre la période de soins du 09 janvier 2019 au 09 octobre 2019. Il est indifférent que la prescription ne corresponde pas à une visite médicale de M. [P] chez le médecin prescripteur.

En conséquence, l'indu sera annulé partiellement à hauteur de 325,50 euros. La somme que M. [I] [FU] devra devoir s'agissant de M. [P] s'élève à 423,05 euros (748,55€ - (416,50 € + 2,50 € + 4,05€)).

15/ Monsieur [VK] [A] (1 958,26 €)

Sur le grief de falsification d'ordonnance (1 763,80 €)
L'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dispose que sont qualifiés de fraude, " 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ". 

En vertu de l'article 441-1 du code pénal, constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir falsifié une ordonnance du 1er juin 2020 afin qu'elle puisse justifier une facturation en modifiant sa date (1er août 2020) et sa période de validité (2 mois). 

M. [I] [FU] conteste toute falsification de l'ordonnance du 1er août 2020.


En l'espèce, la CPAM produit une ordonnance du docteur [X] au profit de " [A] [VK] " datée du " 1/06 " rédigée manuscritement de la manière suivante : " pansement méchage 1 S/j -> 2 mois DOM DIM JF ".Elle précise que cette ordonnance lui a été présentée pour facturer des soins du 1er juin au 31 juillet 2020 (pièce CPAM n° 29).

La CPAM produit une seconde ordonnance du docteur [X] qu'elle considère falsifiée qui est rédigée de la même manière à la différence que la date inscrite manuscritement est " 1/08 " et la durée de validité est " 6 mois " (pièce CPAM n° 30).

Or, M. [I] [FU] dément le caractère frauduleux de l'ordonnance du 1er août 2020. Il produit une ordonnance du docteur [X] au profit de " [A] [VK] " datée du " 1/8/20 " rédigée manuscritement de la manière suivante : " ALD - Prolongation des soins jusqu'à cicatrisation après amputation Hallux, Dr, avec méchage - 6 mois Dom Dim JF " (pièce requérant n°13). Cette ordonnance est différente de celle produite par la CPAM (pièce CPAM n°30). 

Il résulte donc qu'est soumis au tribunal deux prescriptions datées du même jour et concernant le même patient avec les mêmes indications de soins qui ne sont pas rédigées exactement de la même manière. 

Il ressort du procès-verbal d'entretien qui s'est tenue dans les locaux de la Caisse le 20 avril 2022 que s'agissant de Monsieur [VK] [A], " M. [I] [FU] reconnait la falsification et explique avoir augmenté la durée des soins car il ne disposait pas de l'ordonnance ".(pièce CPAM n°31). M. [I] [FU] admet donc avoir falsifié l'ordonnance du 1er juin 2020 pour la dater du 1er août 2020 et y mentionner une durée de soins de 6 mois.

Ce procès-verbal a été signé le 23 mai 2022 par M. [I] [FU]. Sur ce point, M. [I] [FU] ne conteste pas la réalité de ce procès-verbal. 

Il existe donc une incohérence patente puisque M. [I] [FU] a reconnu avoir falsifié une ordonnance pour la dater du 1er août 2020 car il ne la possédait pas et produit lors des débats, de manière surprenante, une autre ordonnance datée également du 1er août 2020 en indiquant qu'elle n'est pas falsifiée.

Dans ces conditions, et au vu des incohérences, il y a lieu de considérer que l'ordonnance datée du 1er août 2020 remise à la Caisse est falsifiée. L'ordonnance versée par M. [I] [FU] en pièce n° 13 ne pourra qu'être écartée. L'indu sera donc confirmé. 

Sur le grief de la prescription utilisée hors période de validité (194,46 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins du 22 février 2020 jusqu'au 1er avril 2020 sur la base d'une prescription du 6 février 2020 qui n'était valable que pour 15 jours, soit jusqu'au 21 février 2020.

M. [I] [FU] se défend en produisant une ordonnance datée du 21 février 2020.

En l'espèce, M. [I] [FU] verse deux prescriptions médicales émanant du docteur [X] pour [VK] [A] : 
- Datée du 6 février 2020, rédigée de la manière suivante : " 1 SOIN INFIRMEIER TOUS LES JOURS DOM DIM JF PENDANT 15 J " 
- Datée du 21 février 2020, rédigée de la manière suivante : " pansement de pied (illisible) 1/ J ' 2 mois - ALD - DOM DIM JF ".

Il en résulté que l'ordonnance du 21 février 2020 produite pour la cause devant le tribunal judiciaire est valable jusqu'au 21 avril 2020. Elle couvre donc la période litigieuse. 

Il est indifférent que cette ordonnance, bien que cela puisse apparaître surprenant, n'ait pas été produite lors de la commission de recours amiable, ni que cela ne corresponde à aucune visite médicale de M. [A] au docteur [X] à cette date ; la seule visite médicale apparait au 6 février 2020.

En conséquence, l'indu sera partiellement annulé à hauteur de 194,46 euros.

La somme que M. [I] [FU] devra devoir s'agissant de M. [A] s'élève à 1763,80 euros (1 958,26 € - 194,46 €).


16/ Madame [F] [CT] (830, 52€)

Sur le grief d'actes, déplacements, fériés non prescrits (171,36€)
L'article 5 de la N.G.A.P. dispose que : " Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :
…... c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence".

* * *

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins
- pour la période du 24 janvier 2021 au 28 mars 2021, trois semaines par semaine au lieu de deux prévus initialement par la prescription médicale 
- pour la période du 13 mai 2021 au 19 septembre 2021, quatre à cinq soins par semaine au lieu de trois initialement prévus par la prescription médicale ; 

M. [I] [FU] conclut concernant cette patiente de la manière suivante : " Mr [FU] pour l'heure ne retrouve pas la prescription, mais a remis à la caisse une attestation du médecin justifiant la facturation. Concernant les déplacements ils sont prescrits et ce n'est pas parce que son compagnon est Mr [HS] que la caisse n'aurait pas à les payer ".

Il y a lieu de considérer que M. [I] [FU] ne répond pas au grief soulevé. 

Il ressort de la prescription médicale du docteur [Z] du 6 janvier 2021 et 10 mai 2021 concernant [F] [CT] qu'elles prévoient : 
- " soins ophtalmo (infection chronique) 2 X semaine ",
- " nettoyage prothèse œil gauche (énuclation infectée 3 X semaine) ". 

Or, conformément au tableau détaillé, M. [I] [FU] a facturé à plusieurs reprises des soins et des déplacements au-delà du nombre prévu par les prescriptions médicales. 

En conséquence, l'indu sera confirmé.

Sur le grief d'actes, déplacements non facturables (180 € )
L'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale prévoit que : " Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins ".

L'article 13 de la NGAP intitulé : " Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade " prévoit que l'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et est compris pour l'aller et retour .

* * *

La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des déplacements à la fois à l'assuré mais également à sa conjointe vivant au sein du même foyer sur la période du 10 novembre 2020 au 27 septembre 2021.

M. [I] [FU] considère que : " Concernant les déplacements ils sont prescrits et ce nest pas parce que son compagnon est Mr [HS] que la caisse n'aurait pas à les payer ". 

En l'espèce, il est constant que M. [I] [FU] a réalisé des actes à l'égard de deux patients vivant dans un même domicile. 

Il ne pouvait donc facturer deux déplacements, seul le premier acte peut donner lieu à facturation du déplacement à domicile. 

L'indu sera donc confirmé.

Sur le grief d'absence de prescription (479,16 €)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins par le biais d'une prescription médicale qui n'était pas au nom de l'assurée mais d'une autre patiente. Elle précise que M. [I] [FU] s'était engagé lors de l'entretien qui a eu lieu avec l'infirmier de produire cette prescription. 

M. [I] [FU] admet ne pas avoir la prescription mais indique produire " une attestation du médecin " pour justifier la facturation. 

En l'espèce, le tribunal ne retrouve pas dans les pièces l'attestation évoquée tant par la caisse que par M. [I] [FU].

En tout état de cause, conformément à l'article 5 de la NGAP déjà précité, l'attestation évoquée par les parties ne peut justifier une facturation car il ne s'agit pas d'une prescription originale. Il sera rappelé que les actes de soins effectués par les professionnels de santé ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale préalable, transmise en original.

En conséquence, l'indu sera confirmé. 


17/ Madame [NY] [LP] (29,43 €) et 18/ Monsieur [XC] [JU] (370,25 €)

La CPAM se contente d'indiquer que M. [I] [FU] est d'accord avec l'indu pour la patiente Madame [NY] [LP], ce qui est confirmé dans les écritures du conseil de M. [I] [FU] s'agissant du patient " [LP] [JU] ". 

Toutefois, il convient de souligner une difficulté car dans les écritures de la Caisse, le montant du grief s'élève à la somme de 370, 25 euros. 

Or, il résulte du tableau récapitulatif et du tableau détaillé que le montant de l'indu s'élève pour cette patiente à la somme de 29,43 euros se décomposant ainsi : 
- Acte, déplacement, nuit non prescrit : 3,15 €, 
- Acte, déplacement non facturable : 14,13 €
- M.A.U non justifié : 12,15€. 

Le tribunal n’est donc pas saisi de l’indu de 29,43 euros concernant Mme [NY] [LP].

En réalité, il apparait que la somme de 370,25 euros concerne le patient [XC] [JU] pour lequel le conseil de M. [I] [FU] se borne a indiqué dans ses écritures : " [LP] [JU] Mr [FU] est d'accord avec l'indu ".

Il résulte du tableau récapitulatif et du tableau détaillé que le montant de l'indu s'agissant de monsieur [XC] [JU] se décompose ainsi : 
- Acte, déplacement, nuit non prescrit : 336,50 €, 
- M.A.U non justifié : 33,75€. 

L'indu sera donc confirmé à hauteur de 370,25 euros concernant Monsieur [XC] [JU].

19/ Madame [B] [NP] (1 127, 90 €)

Sur le grief d'absence de prescription (1 127,90€)
La CPAM reproche à M. [I] [FU] d'avoir facturé des soins sur la période du 3 septembre 2019 au 7 février 2021 pour cette patiente.

M. [I] [FU] soutient qu'il ne s'agit pas d'une de ses patientes et qu'il n'a jamais sollicité pour cette dernière.

En l'espèce, la CPAM verse aux débats une feuille de soins au nom de " [DU] [LL] " dont le numéro de sécurité sociale correspond en réalité à Madame [B] [NP]. 


Il s'agit d'une erreur imputable à M. [I] [FU] et pour laquelle la CPAM est en droit de solliciter la récupération. 

L’indu est donc confirmé.

* * *

En conséquence de tout ce qui précède, l'indu réclamé par la CPAM à l'encontre de M. [I] [FU] sera confirmé à hauteur de 57 297,89 euros au titre du régime général.

M. [I] [FU] sera condamné à payer cette somme à la CPAM, outre les intérêts de retard à compter de la notification de l'indu le 16 juin 2022 et ceux restant à courir jusqu'à parfait paiement.


IV - SUR LES PÉNALITÉS FINANCIÈRES

A) Sur la régularité de la procédure de pénalités financières

L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose : 
" I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
(…)
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;

10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
IV.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VI.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat ".
L'article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale précise que : " I.-Le directeur de l'organisme mentionné aux articles L. 114-17 ou L. 114-17-1 notifie la description des faits reprochés à la personne physique ou morale qui en est l'auteur afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au II du présent article. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
(…)
IV.-Lorsque la pénalité est prononcée par le directeur de l'organisme mentionné à l'article L. 114-17-1, elle peut être prononcée sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au II du présent article dans les cas de fraude définis par voie réglementaire ".

L'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale dispose que : " Le directeur de l'organisme d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.

S'il décide de solliciter l'avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu'un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d'un délai de quinze jours suivant réception de l'avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou au directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Le délai prévu au III de l'article R. 147-5 est porté à cinq ans ".


* * *

En l'espèce, M. [I] [FU] conteste la régularité de la procédure de pénalités financières. Il considère que la procédure est abandonnée car la CPAM n'a pas notifié la date de la saisine de la commission de pénalités financières. Il estime également que la preuve de la saisine dans les délais du directeur général de l'UNCAM pour avis n'est pas rapportée par la caisse tout comme l'avis concluant à l'abandon de la procédure. Il invoque le défaut de motivation de la décision de pénalités s'agissant de la faute et de la fraude

La CPAM conteste les moyens invoqués estimant que la procédure de pénalités financières a été respectée. 

Il résulte de la combinaison des textes visés ci-dessus que la saisine du directeur général de l'union des caisses d'assurance-maladie (ci-après DGUNCAM) pour avis conforme avant le prononcé éventuel d'une pénalité est une formalité substantielle et la caisse doit pouvoir justifier de la date de saisine du DGUNCAM et de l'avis donné par ce dernier.

Or, il ressort des pièces versées au débat que M. [I] [FU] a été informé par courrier du 6 octobre 2022, réceptionné le 10 octobre 2022 de la saisine de la Commission des Pénalités qui s'est réunie le 18 octobre 2022 (pièce CPAM n°36). Il a également été informé par courrier du 21 octobre 2022 de la teneur de cet avis et du déroulement des débats auxquels son conseil était d'ailleurs présent et a fait des observations, le procès-verbal de séance lui ayant été adressé, ce que M. [I] [FU] ne conteste pas. Ce procès-verbal a également été transmis à la Directrice de la CPAM le 21 octobre 2022 (pièces CPAM n°37 et 38).

En outre, la CPAM justifie avoir saisi, dans le délai de 15 jours imposé par les textes précités, soit par courriel du 25 octobre 2022, le directeur général de l'union Nationale des Caisse d'Assurance Maladie pour avis conforme. Ce dernier a émis un avis favorable explicite par courriel du 16 novembre 2022 qui figurent aux pièces versées contrairement à ce que peut soutenir le requérant (pièces CPAM n°39 et 40).

Enfin, M. [I] [FU] se borne dans les écritures de son conseil a indiqué que : " la décision n'est pas motivée pour justifier les facturations pour faute et celles pour fraude ". 

Or, par courrier du 22 novembre 2022, la CPAM a notifié à M. [I] [FU] le montant des pénalités financières en rappelant le déroulement de la procédure et son caractère contradictoire au cours duquel tant M. [I] [FU] que son conseil ont eu la possibilité d'émettre des observations. À ce stade, la question du bien-fondé des griefs a également été débattue et a fait l'objet d'une notification qui a été contestée devant la commission de recours amiable et devant le tribunal. 

Sur ce point, le présent jugement statue sur leur bien fondé. Il n'y a donc pas lieu d'y revenir.

En conséquence, les moyens soulevés par M. [I] [FU] tirés de l'irrégularité de la procédure seront rejetés. 



B) Sur le caractère prématuré de la procédure

L'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l'espèce, prévoit que : " Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale 
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ".

L'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l'espèce, prévoit que : " Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ".

* * *

M. [I] [FU] soutient au visa, de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de la santé de l'Assurance Maladie, de l'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme- droit à un procès équitable que la procédure de pénalités est prématurée dans la mesure où le montant des indus n'est pas définitif. Il considère également que la procédure est " mal dirigée ", estimant que les pénalités ne peuvent s'appliquer qu'en cas de : " fraude manifeste et volontaire ce qui n'est pas prouvé et une simple affirmation de la part de la CPAM ne peut être une preuve en soi ". Il reproche également que la procédure devienne " un accessoire à la procédure d'indu pour la caisse " et que la procédure est contraire aux principes du droit (principe du contradictoire et impartialité) en ce qu'il y a une confusion entre l'autorité qui poursuit et qui sanctionne.

La CPAM conteste ces points.

En l'espèce, il convient de rappeler que la procédure de pénalité est régulière et que conformément aux articles L. 114-17-1 et suivants du code de la sécurité sociale, la CPAM a la possibilité dans le cadre de la procédure de recouvrement des indus de professionnels de santé, en cas de fraude ou de faute de prononcer des pénalités financières, nonobstant toute contestation ultérieure de l'indu. Elle doit alors respecter des montants définis selon la nature de l'anomalie (faute ou fraude) par décret. 

Il ne peut donc lui être reproché le caractère prématuré de la procédure. Le prononcé de pénalité est une simple faculté qui ne revêt aucun caractère automatique comme l'allègue le requérant et n'exige pas l'existence d'une fraude " manifeste et volontaire ", les conditions sont définies par l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale précité. 

La procédure de pénalités imposée à M. [I] [FU] respecte le principe du contradictoire. À cet égard, M. [I] [FU] a eu la possibilité de faire valoir ses observations, via son conseil qui était présent devant la commission de pénalités. Le principe du contradictoire a donc été respecté.


Enfin, les principes de séparation des fonctions et d'impartialité auxquels fait référence le conseil du requérant concernent notamment le procès pénal et n'a pas lieu à s'appliquer en l'espèce. 

En conséquence, les moyens soulevés par M. [I] [FU] sur le caractère prématuré de la procédure sont écartés.


C) Sur le bien-fondé des pénalités prononcées

L'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l'espèce, prévoit que la pénalité financière, concernant les faits relevant de la faute, ne peut excéder 50% de l'indu relatif aux fautes.


L'article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l'espèce, prévoit que la pénalité financière, concernant les faits relevant de la fraude, ne peut être inférieure à un demi plafond mensuel de la sécurité sociale et peut aller jusqu'à 200% de l'indu relatif aux fraudes. 

* * * 
M. [I] [FU] se borne dans les écritures de son conseil à renvoyer au recours de la procédure d'indu (" cf. recours contre la procédure d'indu ") sans développer aucun moyen. Le tribunal n'a donc pas à répondre sur ce point.

Ensuite, le conseil de M. [I] [FU] cite après un titre intitulé page 5 " en conclusion " de nombreux textes et de jurisprudence qui ne permettent pas de saisir avec clarté l'argumentation du requérant. Il invoque notamment la circulaire interministérielle n°DSS/2b/4d/2010/214 du 23 juin 2010 relative au recouvrement des indus de prestations et à l'habilitation des prestations, les principes généraux du droit, l'article 1382 du code civil, l'article L. 211-1 du code de la sécurité sociale, l'article 60 du décret du 23 février 1963, la charte de contrôle et l'article R. 613-55 du code de la sécurité sociale. 

Il reproche à la CPAM de " distribuer les fonds de la sécurité sociale les yeux fermés sans vérifier que les pièces nécessaires ont été produites avec la facturation " sous peine d'engager sa responsabilité ou du moins celles des " personnes chargées du paiement ". Il rappelle qu'il règle ses cotisations fiscales et sociales et que les erreurs de cotations réalisées ne sont que de " simples erreurs ", considérant que lui imposer une pénalité serait " inique ". Il reproche également à la CPAM de se constituer des preuves par soi-même et considère que le principe et le quantum de la pénalité ne sont pas justifiées par la caisse. Il estime également que la pénalité n'est pas proportionnée, qu'elle viole le principe de présomption d'innocence et que le caractère intentionnel de l'acte n'est pas rapporté. 

La CPAM s'oppose à ces arguments.

À titre liminaire, il convient de rappeler que le système de facturation des professionnels de santé passe par une mise automatique du paiement et qu'un contrôle peut avoir lieu a posteriori par les agents de la caisse. Il appartient au professionnel de santé au nom de la convention qui le lie avec la CPAM de solliciter un paiement sur la base d'éléments exactes. Il ne peut donc être invoqué une quelconque responsabilité de l'agent ayant procédé au paiement.

Il est constant que M. [I] [FU] s'est vu notifier un indu d'un montant de 60 998,16 qui a été minoré lors de la commission de recours amiable à la somme de 57 850, 06 en ce compris 49 881,24 euros s'agissant des faits de faute et 7 968,82 euros s'agissant des faits relevant de la fraude. 

M. [I] [FU] reconnait a minima des anomalies s'agissant de l'indu du régime général à hauteur de 33 016 euros.

Il a également été prononcé à son encontre deux pénalités financières d'un montant de 10 000 euros l'une pour faute et l'autre pour fraude. Ces pénalités lui ont été notifiées par courrier du 22 novembre 2022 et qu'il a pu contester de manière contradictoire.



S'agissant de la pénalité financière prononcée pour faute, le caractère non intentionnel est indifférent. Compte tenu du montant de l'indu, la pénalité financière pouvait s'élever jusqu'à la somme de 24 940,62 euros. Le montant de la pénalité pour les faits fautifs d'un montant 10 000 euros apparait donc proportionné aux anomalies constatées et reconnues. Il y a donc lieu de confirmer cette pénalité.

S'agissant de la pénalité financière prononcée pour fraude, M. [I] [FU] a reconnu même s'il le conteste désormais qu'il a falsifié une prescription médicale lui permettant de facturer la somme de 1 763, 80 euros pour le patient [VK] [A]. Ce grief est validé par le présent jugement. 

En outre, M. [I] [FU] a facturé le même acte deux fois, ou a facturé des actes pour des patients alors que l'acte n'a pas été réalisé ou que le patient était hospitalisé pour un montant total de 6 205,02 euros. Ces griefs ont été confirmés par le présent jugement. Ces actes revêtent un caractère frauduleux. 

En application de l'article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, le quantum de la pénalité financière pour fraude est compris entre un demi plafond de la sécurité sociale, soit 1 688,50 euros et 200 % de l'indu notifié pour fraude, soit le double de l'indu notifié pour fraude : 15 937,64 euros. Il convient de relever que M. [I] [FU] a reconnu a minima la somme de 4 887,75 euros. Le présent jugement a validé la totalité des griefs relevant de la fraude. La pénalité de 10 000 euros prononcée apparait donc proportionnée aux faits reprochés. Il y a lieu de la confirmer. 

En conséquence, il y a lieu de rejeter les moyens invoqués par le requérant et de confirmer les pénalités financières notifiées à M. [I] [FU] par courrier du 22 novembre 2022. 

V - SUR LES AUTRES DEMANDES

Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d'une partie qui bénéficie de l'aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l'instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020.
Aux termes de l'article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :
1° à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens, 
2° et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. 

En l'espèce, M. [I] [FU], partie succombante de façon majoritaire, sera condamné à supporter les dépens de l'instance et sera condamné à verser à la CPAM de [Localité 5] la somme de 3 000 euros au titre des frais irrépétibles.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire d’Arras, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

ORDONNE la jonction des instances RG 22/00851 et 22/00907 et DIT que l'instance se poursuit sous le seul numéro RG 22/00851 ;

DÉBOUTE M. [I] [FU] de sa demande de rejet des indus tirés de l'irrégularité de la procédure de contrôle ;

DÉBOUTE M. [I] [FU] de sa demande d'annulation de l'indu pour violation du principe du contradictoire ;

CONFIRME l'indu notifié à M. [I] [FU] le 16 juin 2022 à hauteur de 57 297,89 euros (régime général);

CONDAMNE M. [I] [FU] à verser à la CPAM de [Localité 5] la somme de 57 297,89 euros, outre les intérêts de retard échus à compter du 16 juin 2022 et les intérêts de retard à venir jusqu'à parfait paiement au titre de l'indu du régime général ;

DÉBOUTE M. [I] [FU] de ses demandes d'annulation des pénalités financières tirées de l'irrégularité et de la prématurité de la procédure de pénalités financières ;

CONFIRME les pénalités financières notifiées à [I] [FU] le 22 novembre 2022 à hauteur de 10 000 euros pour les faits relevant de faute et à hauteur de 10 000 euros pour les faits relevant de fraude ;

CONDAMNE M. [I] [FU] aux dépens ;

CONDAMNE M. [I] [FU] à verser à la CPAM de [Localité 5] la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

DÉBOUTE les parties du surplus de leurs demandes ;

RAPPELLE aux parties que le délai pour interjeter appel est, à peine de forclusion, d'un mois à compter de la notification de la présente décision (article 538 du code de procédure civile). L'appel est à adresser à la Cour d'Appel d'Amiens, [Adresse 2]

 
Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal les jour, mois et an susdits.
 
 
LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

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Mise à jour de la source le 2025-06-03T18:32:00.600Z.