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Décision de justice

Cour d'appel de Fort-de-France, Chambre sociale, 17 février 2023, n° 21/00264

AutreA.T.M.P. : Demande de prise en charge au titre des A.T.M.P. et/ou contestation relative au taux d'incapacité
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Exposé du litige

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EXPOSE DU LITIGE

Par courrier recommandé déposé le 22 juillet 2019, Mme [N] [E] a saisi le Tribunal de Grande Instance de Fort-de-France spécialement désigné en application de l'article L 211-16 du code de l'organisation judiciaire, devenu le Tribunal judiciaire, aux fins de contester la décision de rejet de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique lui refusant la prise en charge de son transport sanitaire pour un différend d'ordre médical.

Par jugement du 4 février 2021, le Pôle judiciaire du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a ordonné une nouvelle expertise médicale sur le fondement de l'article L 141-2 du code de la sécurité sociale.

Le Docteur [F] [Z] désigné a déposé son rapport le 5 mai 2021.

Selon courrier reçu le 14 octobre 2021, Mme [N] [E] a sollicité le remboursement de ses frais de transport selon justificatifs (billets d'avion, hébergements, pour un total de 8966,08 euros et la note de frais annexes de mars 2019 à octobre 2021) et la condamnation de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à lui payer les sommes de 20000 euros au titre de son préjudice moral et de 20000 euros au titre de son préjudice corporel.

La Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique a fait observer que l'expertise justifie un seul voyage sur tous ceux que Mme [N] [E] a effectués.

Par jugement en date du 2 décembre 2021, le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a :

- condamné la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à payer à Mme [N] [E] la somme de 917,73 euros au titre du remboursement des frais de transfert pour la consultation du 10 avril 2019,

- condamné la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à payer à Mme [N] [E] la somme de 1000 euros au titre de son préjudice moral,

- rejeté les autres demandes de Mme [N] [E],

- condamné la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique aux dépens comprenant les frais d'expertise.

Mme [N] [E] a interjeté appel par déclaration au greffe du 13 décembre 2021 enregistré le 15 décembre 2021 soit dans les délais impartis, déplorant que tous les frais engagés pour ses déplacements de mars 2019 à octobre 2021 n'aient pas été comptabilisés par le premier juge et que son préjudice moral et physique ait été minimisé.





A l'audience du 9 décembre 2022, Mme [N] [E] réitère sa demande de prise en charge des frais de transfert mais pour un montant total élevé à 10243,69 euros, comprenant ses billets d'avion, ses frais annexes d'hébergement de pass navigo et de demi pension de mars 2019 à octobre 2021, évaluant son préjudice moral à 20000 euros, son préjudice corporel à la somme de 20000 euros et demandant réparation pour ces montants.

Elle fait valoir que la sécurité sociale aurait du accepter son transfert sanitaire comme indiqué par l'expert judiciaire; que la CGSS n'a jamais fait de compte rendu ni donné d'explications pour justifier la décision de son refus de prise en charge de ses frais de transfert engagés tant en 2019, qu'en 2020 et 2021.

Aux termes de ses conclusions en date du 21/11/2022 soutenues à l'audience des débats la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique demande à la Cour de :

- confirmer le jugement rendu par le Tribunal judiciaire de Fort-de-France le 2 décembre 2021,

- constater que le jugement rendu est en accord avec le rapport dressé par le Dr [C] 

- débouter Mme [N] [E] de l'ensemble de ses prétentions,

- rejeter la demande de dommages et intérêts d'un montant de 40000 euros formulée par Mme [N] [E].

Elle fait valoir qu'à la lecture du rapport d'expertise du docteur [S] épouse [Z], hormis, le voyage du 10 avril 2019 durant lequel la prise en charge des frais de transport sanitaire aurait du être acceptée, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique n'a commis aucune faute en refusant les autres demandes de l'appelante.

Motifs

MOTIFS

Aux termes de l'article L 322-5 alinéa 1er du code de la sécurité sociale déjà rappelé par le premier juge, «Les frais de transport sont pris en charge sur prescription médicale, établie conformément aux articles L. 162-4-1 et L. 162-5-15. La prescription précise le mode de transport le plus adapté à l'état du patient et si cet état est incompatible avec un transport partagé, compris comme véhiculant ensemble au moins deux patients. Dans le respect de la prescription, les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet le moins onéreux, compte tenu des conditions de transport et du nombre de patients transportés».

Il ressort de l'expertise et de l'historique de la maladie que Mme [N] [E] avait contesté le refus du transport sanitaire en date du 29/11/2018 en vue d'une consultation avec le docteur [W] prévu en novembre 2018, que la patiente ayant contesté ce refus, une expertise médicale était confiée au Docteur [B] [M], réalisée le 7 février 2019, lequel proposait aussi un refus de prise en charge.

Force est de constater que les différents refus de prise en charge ne concernent que les transferts à partir de novembre 2018 et la demande de prise en charge d'un voyage en mars 2019 pour une consultation d'avril 2019.



Certes Mme [N] [E] sollicitait du premier juge la prise en charge de ses frais de transport et autres frais afférents notamment d'hébergement de mars 2019 à octobre 2021 pour un montant de 8966,08 euros en sus de la réparation de ses préjudices moral et corporel découlant dudit refus de prise en charge.

Le premier juge a de manière appropriée fait mention des conclusions de l'expertise judiciaire du 30 avril 2021 selon lesquelles dans le premier cas la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique était fondée à refuser la prise en charge des transferts sollicités, mais dans le deuxième cas de survenue d'éléments anormaux, en l'occurrence devant l'apparition d'une aggravation de l'audition rapportée par le neurochirurgien, la demande de transfert aurait du bénéficier d'une prise en charge, ce qui n'a pas été le cas, Mme [N] [E] ayant voyagé à ses frais pour sa consultation du 10/04/2019 avec le docteur [W].

Le Pôle social a donc fait droit à la demande de remboursement des seuls frais de transport engagés en mars 2019 pour la consultation du 10 avril 2019.

En cause d'appel, Mme [N] [E] conteste cette décision en ce qu'elle a rejeté ses autres demandes portant sur les frais de transport et d'hébergement engagés ensuite en sus du transport en avion de mars 2019 soit en septembre 2019, juillet et septembre 2020, mai et septembre 2021, et limité à la somme de 1000 euros le préjudice moral subi.

Elle maintient donc ses demandes initiales qu'elle élève néanmoins à la somme 10243,69 euros et maintient sa demande de réparation à hauteur de 20000 euros pour le préjudice moral et 20000 euros pour le préjudice corporel.

Cependant aux termes de l'article 6 du code de procédure civile, il appartient à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.

Mme [N] [E] prétend que la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique a continué de refuser systématiquement son transfert sanitaire sans explication ni réponse et qu'elle a du prendre l'avion sans réponse de la caisse. Elle considère que la prise en charge de l'ensemble de ses frais de transport ensuite de l'expertise et d'hébergement fait partie du deuxième cas mentionné par l'expert, de survenue d'éléments anormaux justifiant sa demande de prise en charge.

Cependant elle ne justifie nullement de prescriptions médicales de transport en vue de remboursement comme requis aux articles L 162-4-1 et L 162-5-15 du code de la sécurité sociale, soumises à la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique pour accord de prise en charge.

En effet elle ne produit qu' »une demande d'entente préalable et prescription médicale de transport établi le 17 février 2020 par son médecin traitant le docteur [J] [I] [T] et une autre demande d'entente préalable et prescription médicale de transport établi le 6 juin 2020 par le docteur [W] oncologue, sans même justifier de leur envoi à l'organisme de sécurité sociale, pour accord de prise en charge.

Il s'ensuit que Mme [N] [E] ne justifie pas même d'une demande de prise en charge à la caisse pour les transports ultérieurs.



C'est donc à bon droit qu'au vu d'une expertise médicale justifiant le refus de prise en charge du transport pour la fin de l'année 2018 mais favorable à la prise en charge de ses frais pour se rendre à la consultation du mois d'avril 2019, le premier juge a limité le remboursement des frais d'avion à la somme de 917,73 euros correspondant à la facture d'[4] en lien avec le voyage pour la consultation du 10 avril 2019.

Le jugement sera donc confirmé sur ce point et, à défaut d'autres éléments de preuve produits en cause d'appel, de nature justifier de son préjudice moral et corporel en lien avec ces refus de prise en charge, l'évaluation de son préjudice moral sera également confirmée de même que le rejet de sa demande d'indemnisation de son préjudice corporel.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

La Cour ,

CONFIRME le jugement rendu par le pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France le 2 décembre 2021 en toutes ses dispositions;

DIT que chaque partie conservera la charge de ses dépens,



Et ont signé le présent arrêt Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Rose-Colette GERMANY, Greffier



LE GREFFIER, LE PRESIDENT,
Texte intégral
ARRET N° 23/35



R.G : N° RG 21/00264 - N° Portalis DBWA-V-B7F-CI3J 



Du 17/02/2023





[E]



C/



CAISSE GENERALE DE LA SECURITE SOCIALE DE LA MARTINIQUE













COUR D'APPEL DE FORT DE FRANCE



CHAMBRE SOCIALE



ARRET DU 17 FEVRIER 2023





Décision déférée à la cour : jugement du Pôle social du TJ de FORT DE FRANCE, décision attaquée en date du 02 Décembre 2021, enregistrée sous le n° 19/00586







APPELANTE :



Madame [N] Epouse [L] [E]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 2]











INTIME :



CAISSE GENERALE DE LA SECURITE SOCIALE DE LA MARTINIQUE

[Adresse 5]

[Localité 3]













COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE



En application des dispositions des articles 805 et 907 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue à l'audience publique du 9 décembre 2022, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant Mme Emmanuelle TRIOL, Conseillère présidant la chambre sociale, chargée du rapport. Ce magistrat a rendu compte dans le délibéré de la cour composée de :



- Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

- Madame Anne FOUSSE, Conseillère

- Monsieur Thierry PLUMENAIL, Conseiller



GREFFIER LORS DES DEBATS :



Madame Rose-Colette GERMANY,





DEBATS : A l'audience publique du 9 décembre 2022, 



Les parties ont été avisées, dans les conditions prévues à l'article 450 du code de procédure civile, de la date du prononcé de l'arrêt fixée au17 février 2023 par mise à disposition au greffe de la cour.





ARRET : Contradictoire



***************



EXPOSE DU LITIGE

Par courrier recommandé déposé le 22 juillet 2019, Mme [N] [E] a saisi le Tribunal de Grande Instance de Fort-de-France spécialement désigné en application de l'article L 211-16 du code de l'organisation judiciaire, devenu le Tribunal judiciaire, aux fins de contester la décision de rejet de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique lui refusant la prise en charge de son transport sanitaire pour un différend d'ordre médical.

Par jugement du 4 février 2021, le Pôle judiciaire du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a ordonné une nouvelle expertise médicale sur le fondement de l'article L 141-2 du code de la sécurité sociale.

Le Docteur [F] [Z] désigné a déposé son rapport le 5 mai 2021.

Selon courrier reçu le 14 octobre 2021, Mme [N] [E] a sollicité le remboursement de ses frais de transport selon justificatifs (billets d'avion, hébergements, pour un total de 8966,08 euros et la note de frais annexes de mars 2019 à octobre 2021) et la condamnation de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à lui payer les sommes de 20000 euros au titre de son préjudice moral et de 20000 euros au titre de son préjudice corporel.

La Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique a fait observer que l'expertise justifie un seul voyage sur tous ceux que Mme [N] [E] a effectués.

Par jugement en date du 2 décembre 2021, le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a :

- condamné la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à payer à Mme [N] [E] la somme de 917,73 euros au titre du remboursement des frais de transfert pour la consultation du 10 avril 2019,

- condamné la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à payer à Mme [N] [E] la somme de 1000 euros au titre de son préjudice moral,

- rejeté les autres demandes de Mme [N] [E],

- condamné la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique aux dépens comprenant les frais d'expertise.

Mme [N] [E] a interjeté appel par déclaration au greffe du 13 décembre 2021 enregistré le 15 décembre 2021 soit dans les délais impartis, déplorant que tous les frais engagés pour ses déplacements de mars 2019 à octobre 2021 n'aient pas été comptabilisés par le premier juge et que son préjudice moral et physique ait été minimisé.





A l'audience du 9 décembre 2022, Mme [N] [E] réitère sa demande de prise en charge des frais de transfert mais pour un montant total élevé à 10243,69 euros, comprenant ses billets d'avion, ses frais annexes d'hébergement de pass navigo et de demi pension de mars 2019 à octobre 2021, évaluant son préjudice moral à 20000 euros, son préjudice corporel à la somme de 20000 euros et demandant réparation pour ces montants.

Elle fait valoir que la sécurité sociale aurait du accepter son transfert sanitaire comme indiqué par l'expert judiciaire; que la CGSS n'a jamais fait de compte rendu ni donné d'explications pour justifier la décision de son refus de prise en charge de ses frais de transfert engagés tant en 2019, qu'en 2020 et 2021.

Aux termes de ses conclusions en date du 21/11/2022 soutenues à l'audience des débats la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique demande à la Cour de :

- confirmer le jugement rendu par le Tribunal judiciaire de Fort-de-France le 2 décembre 2021,

- constater que le jugement rendu est en accord avec le rapport dressé par le Dr [C] 

- débouter Mme [N] [E] de l'ensemble de ses prétentions,

- rejeter la demande de dommages et intérêts d'un montant de 40000 euros formulée par Mme [N] [E].

Elle fait valoir qu'à la lecture du rapport d'expertise du docteur [S] épouse [Z], hormis, le voyage du 10 avril 2019 durant lequel la prise en charge des frais de transport sanitaire aurait du être acceptée, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique n'a commis aucune faute en refusant les autres demandes de l'appelante.

MOTIFS

Aux termes de l'article L 322-5 alinéa 1er du code de la sécurité sociale déjà rappelé par le premier juge, «Les frais de transport sont pris en charge sur prescription médicale, établie conformément aux articles L. 162-4-1 et L. 162-5-15. La prescription précise le mode de transport le plus adapté à l'état du patient et si cet état est incompatible avec un transport partagé, compris comme véhiculant ensemble au moins deux patients. Dans le respect de la prescription, les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet le moins onéreux, compte tenu des conditions de transport et du nombre de patients transportés».

Il ressort de l'expertise et de l'historique de la maladie que Mme [N] [E] avait contesté le refus du transport sanitaire en date du 29/11/2018 en vue d'une consultation avec le docteur [W] prévu en novembre 2018, que la patiente ayant contesté ce refus, une expertise médicale était confiée au Docteur [B] [M], réalisée le 7 février 2019, lequel proposait aussi un refus de prise en charge.

Force est de constater que les différents refus de prise en charge ne concernent que les transferts à partir de novembre 2018 et la demande de prise en charge d'un voyage en mars 2019 pour une consultation d'avril 2019.



Certes Mme [N] [E] sollicitait du premier juge la prise en charge de ses frais de transport et autres frais afférents notamment d'hébergement de mars 2019 à octobre 2021 pour un montant de 8966,08 euros en sus de la réparation de ses préjudices moral et corporel découlant dudit refus de prise en charge.

Le premier juge a de manière appropriée fait mention des conclusions de l'expertise judiciaire du 30 avril 2021 selon lesquelles dans le premier cas la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique était fondée à refuser la prise en charge des transferts sollicités, mais dans le deuxième cas de survenue d'éléments anormaux, en l'occurrence devant l'apparition d'une aggravation de l'audition rapportée par le neurochirurgien, la demande de transfert aurait du bénéficier d'une prise en charge, ce qui n'a pas été le cas, Mme [N] [E] ayant voyagé à ses frais pour sa consultation du 10/04/2019 avec le docteur [W].

Le Pôle social a donc fait droit à la demande de remboursement des seuls frais de transport engagés en mars 2019 pour la consultation du 10 avril 2019.

En cause d'appel, Mme [N] [E] conteste cette décision en ce qu'elle a rejeté ses autres demandes portant sur les frais de transport et d'hébergement engagés ensuite en sus du transport en avion de mars 2019 soit en septembre 2019, juillet et septembre 2020, mai et septembre 2021, et limité à la somme de 1000 euros le préjudice moral subi.

Elle maintient donc ses demandes initiales qu'elle élève néanmoins à la somme 10243,69 euros et maintient sa demande de réparation à hauteur de 20000 euros pour le préjudice moral et 20000 euros pour le préjudice corporel.

Cependant aux termes de l'article 6 du code de procédure civile, il appartient à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.

Mme [N] [E] prétend que la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique a continué de refuser systématiquement son transfert sanitaire sans explication ni réponse et qu'elle a du prendre l'avion sans réponse de la caisse. Elle considère que la prise en charge de l'ensemble de ses frais de transport ensuite de l'expertise et d'hébergement fait partie du deuxième cas mentionné par l'expert, de survenue d'éléments anormaux justifiant sa demande de prise en charge.

Cependant elle ne justifie nullement de prescriptions médicales de transport en vue de remboursement comme requis aux articles L 162-4-1 et L 162-5-15 du code de la sécurité sociale, soumises à la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique pour accord de prise en charge.

En effet elle ne produit qu' »une demande d'entente préalable et prescription médicale de transport établi le 17 février 2020 par son médecin traitant le docteur [J] [I] [T] et une autre demande d'entente préalable et prescription médicale de transport établi le 6 juin 2020 par le docteur [W] oncologue, sans même justifier de leur envoi à l'organisme de sécurité sociale, pour accord de prise en charge.

Il s'ensuit que Mme [N] [E] ne justifie pas même d'une demande de prise en charge à la caisse pour les transports ultérieurs.



C'est donc à bon droit qu'au vu d'une expertise médicale justifiant le refus de prise en charge du transport pour la fin de l'année 2018 mais favorable à la prise en charge de ses frais pour se rendre à la consultation du mois d'avril 2019, le premier juge a limité le remboursement des frais d'avion à la somme de 917,73 euros correspondant à la facture d'[4] en lien avec le voyage pour la consultation du 10 avril 2019.

Le jugement sera donc confirmé sur ce point et, à défaut d'autres éléments de preuve produits en cause d'appel, de nature justifier de son préjudice moral et corporel en lien avec ces refus de prise en charge, l'évaluation de son préjudice moral sera également confirmée de même que le rejet de sa demande d'indemnisation de son préjudice corporel.



PAR CES MOTIFS

La Cour ,

CONFIRME le jugement rendu par le pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France le 2 décembre 2021 en toutes ses dispositions;

DIT que chaque partie conservera la charge de ses dépens,



Et ont signé le présent arrêt Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Rose-Colette GERMANY, Greffier



LE GREFFIER, LE PRESIDENT,

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale L162-4-1, code de la securite sociale L141-2, code de la securite sociale L162-5-15, code de la securite sociale L322-5). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2023-02-23T23:00:00.000Z.