Cour d'appel de Toulouse, 4ème Chambre Section 3, 15 février 2024, n° 22/01522

15/02/2024





ARRÊT N° 34/24



N° RG 22/01522 - N° Portalis DBVI-V-B7G-OXWY

MS/MP



Décision déférée du 23 Février 2022 - Pole social du TJ de TOULOUSE 19/11673

C. LERMIGNY























CPAM HAUTE-GARONNE





C/





CLINIQUE [5]





















































CONFIRMATION

















REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D'APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale

***

ARRÊT DU QUINZE FEVRIER DEUX MILLE VINGT QUATRE

***



APPELANTE



CPAM HAUTE-GARONNE

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 2]

[Localité 3]



représentée par Mme [J] [E] (membre de l'organisme) en vertu d'un pouvoir





INTIMEE



CLINIQUE [5]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 4]



représentée à l'audience par Me Roxane BILLIAUD du cabinet substituant Me Laure LAGORCE-BILLIAUD de la SELARL LAGORCE & BILLIAUD AVOCATS, avocate au barreau de TOULOUSE











COMPOSITION DE LA COUR



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 Décembre 2023, en audience publique, devant Mmes M. SEVILLA et MP BAGNERIS conseillères chargées d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées. 

Ces magistrates ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :



N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente

MP. BAGNERIS, conseillère

M. SEVILLA, conseillère 





Greffière : lors des débats M.POZZOBON







ARRET : 



- CONTRADICTOIRE 

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile

- signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente, et par M.POZZOBON, greffière



EXPOSE DU LITIGE



La société clinique [5] a fait l'objet d'un contrôle externe de la tarification à l'activité (T2A) portant sur la période du 1 er mars 2016 au 31 décembre 2016. 



Par courrier du 6 mars 2019, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne a notifié à la société clinique [5] un indu à hauteur de 108 192,46 euros et des erreurs de sous-facturations au bénéfice de cette dernière à hauteur de 16 985, 86 euros ce dont il est résulté un indu de 91 206,94 euros. 



La société clinique [5] a indiqué par courrier du 29 mars 2019 qu'elle reconnaissait le bien-fondé d'une partie de l'indu mais qu'elle contestait la somme de 39 488,94 euros concernant 71 des dossiers contrôlés, et a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de la Haute-Garonne à ce titre. 



Par requête du 19 novembre 2019, la société clinique [5] a saisi le tribunal judiciaire de Toulouse d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. 



Par un jugement du 23 février 2022, le tribunal judiciaire de Toulouse a : 

- Validé l'indu relatif au dossier OGC n°179 et avant dire droit, 

- Ordonné la mise en 'uvre d'une expertise sur le fondement de l'article L.141-2-1 du code de la sécurité sociale, 

- Désigné pour y procéder [U] [N], ou à défaut, [M] [D]. 



Par déclaration enregistrée le 15 avril 2022, la CPAM de la Haute-Garonne a interjeté appel de ce jugement. 



Dans ses dernières conclusions, reprises oralement et auxquelles il convient de renvoyer pour complet exposé, la CPAM de la Haute-Garonne demande à la cour de : 

- Réformer le jugement en date du 23 février 2022,

Statuant à nouveau, 

- Confirmer la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Haute-Garonne en date du 10 juin 2021, 

- Déclarer régulière et bien fondée l'action en répétition de l'indu de la CPAM de la Haute-Garonne,

- Confirmer le solde de l'indu restant dû à la CPAM de la Haute-Garonne d'un montant de 35 226,08€, 

- Condamner la SAS clinique [5] à payer à la CPAM de la Haute-Garonne la somme de 35 226,08€, 

- La condamner aux entiers dépens. 



Au soutien de son appel la caisse affirme que l'expertise en matière de tarification n'est pas justifiée à défaut d'élément de contestation d'ordre médical. Elle soutient que deux sortes d'anomalies sont retenues concernant les conditions d'hospitalisation de jour et des erreurs de codage.



Dans ses dernières écritures reprises oralement et auxquelles il convient de renvoyer pour complet exposé, la clinique [5] , demande à la cour de :

- Confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Toulouse en ce qu'il a ordonné la mise en 'uvre d'une expertise absolument nécessaire à la résolution du litige,

 

- Infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Toulouse en ce qu'il a validé l'indu relatif au dossier OGC n°179, 

 A titre subsidiaire, 

- Etendre la mission de l'expert désigné par le tribunal judiciaire de Toulouse au dossier OGC 179,

En tout état de cause, 

- Condamner la CPAM de la Haute-Garonne au paiement de la somme de 5000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.



La clinique affirme que les désaccords portent sur des éléments nécessitant l'appréciation médicale et justifiant le recours à l'expertise. Elle soutient que le dossier OGC 179 doit être inclu dans la mission de l'expert.



L'audience s'est déroulée le 21 décembre 2023. La décision a été mise en délibéré au 15 février 2024.



MOTIFS





Aux termes des articles L162-1-7 et R142-17-3 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste des actes et prestations, et lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre technique portant sur l'interprétation des dispositions relatives à ladite liste, le tribunal peut ordonner une expertise .



Aux termes de l'article 146 du code de procédure civile, une mesure d'instruction ne peut être ordonnée que si la partie qui l'allègue ne dispose pas d'éléments suffisants pour le prouver et en aucun cas elle ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l'administration de la preuve.



Aux termes de l'article 6-9 de l'arrêté du 19 février 2009, lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un Groupe Homogène de Séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent:

-une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés;

-un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin;

-l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient.



Les trois conditions ainsi posées sont cumulatives.



Il est précisé dans le guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, élaboré par l'Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation et applicable à compter de 2010, qu'un GHS ne doit pas être facturé pour toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée en médecine de ville ou dans le cadre de consultations externes. Le principe est nuancé au regard de la nécessité d'assurer au patient un niveau de sécurité et de confort satisfaisant.



Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l' indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part.



Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.



En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l' indu , la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d'un tableau récapitulatif, et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.



Le tribunal a retenu que le litige était d'ordre médical et portait sur le fait de savoir si la nature des séjours litigieux eu égard à la situation médicale des patients et des actes réalisés pouvaient justifier une facturation GHS.



La clinique [5] rappelle à juste titre qu'elle ne peut produire aux débats les éléments médicaux qui pourraient justifier ses choix de tarification.

Elle indique toutefois dans ses écritures pour chaque dossier litigieux les éléments médicaux précis de désaccord avec la caisse. 



Pour le dossier OGC n°1 elle précise qu'il s'agit d'une patiente admise pour des contractions utérines à 1H du matin, sortie à 15h30 et ajoute que le désaccord porte sur l'avis de la caisse selon lequel elle aurait due être prise en charge dans une autre structure. 



Pour les autres dossiers, la clinique indique, qu'il s'agit de 64 séjours concernant des bilans d'ulcères cutanés chroniques en hôpital de jour. 

Les contrôleurs de la caisse ont considéré qu'il n'existait pas d'état particulier tracé nécessitant une hospitalisation et que les prestations réalisées ne relèvent pas d'une hospitalisation.

La clinique indique pour sa part que les séjours en question correspondent à des bilans étiologiques, de suivi et de traitement de plaies chroniques chez des patients le plus souvent porteurs de pathologies chroniques évoluées ou multi-compliquées. 



Pour le dossier OGC 414 la clinique indique que le patient présentait une pathologie de type goutte.



Il ressort de ces éléments que le litige est bien d'ordre médical et que la clinique apporte des éléments de contestation précis et circonstanciés justifiant la mesure d'expertise. 



Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a ordonné une telle mesure.



C'est également à juste titre que le tribunal a rappelé que les frais résultant de l'expertise seront pris en charge par la CNAM en application de l'article L142-11 du code de la sécurité sociale.



Sur les autres demandes:



Pour le dossier OGC 179 le médecin conseil de la caisse a accepté le codage revendiqué par la clinique DAS I80.2(phlébite et thrombophlébite ) tout en indiquant que cet élément ne modifie pas l'indu et le GHS final retenu par les contrôleurs.





La caisse produit un tableau récapitulatif des indus mentionnant le dossier 179 , le motif et le calcul de l'indu de surfacturation à hauteur de 273,55 euros. 



 La clinique n'indique pas dans ses écritures les raisons pour lesquelles elle conteste l'indu de la caisse dès lors que le désaccord ne porte plus sur la cotation de l'acte en DAS I80.2.



C'est donc à juste titre que le tribunal a considéré que cet indu était justifié et que la clinique échouait à démontrer l'erreur d'analyse de la caisse.



Le jugement sera par conséquent confirmé en toutes ses dispositions.



La CPAM de Haute-Garonne sera condamnée aux dépens.



Les demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile seront rejetées.



Par ces motifs:



La cour statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, 



Confirme en toutes ses dispositions le jugement du 23 février 2022,



Y ajoutant



Condamne la SARL Clinique [5] à payer à la CPAM de Haute-Garonne la somme de 273,55 euros, au titre de l'OGC 179,



Rejette les demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne la CPAM de Haute-Garonne aux dépens



Le présent arrêt a été signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente et par M. POZZOBON, greffière.





LA GREFFIERE LA PRESIDENTE





M. POZZOBON N. ASSELAIN





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