Tribunal judiciaire de Foix, CTX PROTECTION SOCIALE, 11 mai 2026, n° 23/00075

Exposé du litige

FAITS ET PROCEDURE :

ATTENDU qu'il ressort des éléments du dossier et des débats :

- que par une lettre en date du 18 novembre 2020, la C.P.A.M. de l’Ariège, à FOIX, se fondant sur l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, a fait connaître à Monsieur [V] [G], Masseur-kinésithérapeute à SAINT-GIRONS (Ariège), que suite à l’analyse de la facturation de ses actes - portant sur la période du 1er janvier 2018 au 31 octobre 2019 -, il était redevable de la somme de 30 420,58 € correspondant aux irrégularités suivantes:

- facturation d’actes non réalisés,
- non-respect de la règle du non-cumul de cotation au cours d’une même séance,
- non-respect des cotations prévues à la NGAP (Nomenclature générale des actes professionnels) avec utilisation d’une cotation supérieure à celle prévue à la Nomenclature,
- non-respect des modalités de facturation des déplacements,
- prise en charge des actes de rééducation au titre d’une ALD [affection de longue durée] exonérante malgré une prescription médicale sans rapport avec une telle affection,
- absence de prescription, par facturation d’un acte sur la base d’une ordonnance obsolète (les actes prescrits par cette ordonnance ont déjà été réalisés),
- non transmission des bilan-diagnostic kinésithérapiques au service médical à sa demande,
- non transmission des fiches de synthèse intermédiaires et/ou finales au médecin prescripteur,
- non-respect de la durée des séances,

- que par une requête de son Avocate, en date du 4 mai 2021, il a déféré à ce tribunal la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la Caisse, saisie par une lettre du 15 janvier 2021.

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ATTENDU que par un jugement du 8 juin 2023, le tribunal a prononcé la
radiation du recours de Monsieur [G]; que ce recours a été réinscrit le 16 juin 2023.

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ATTENDU que Monsieur [G] a, à l’audience du 23 mai 2024,
exposé :

- que suite à une entrevue avec la Caisse, cette dernière avait ramené à 22 075,04 € le montant de sa réclamation; 

Qu’il a soutenu :

1 - à titre principal, au sujet de la régularité de la procédure :

- qu’à la notification d’indu du 18 novembre 2020, était joint un tableau récapitulatif des griefs de 374 pages,
- qu’ultérieurement, lui a été adressé un tableau actualisé de 301 pages,
- que la Caisse estime que la communication de ce tableau permet d’établir la réalité des griefs, mais qu’il a été obligé de saisir un expert, Monsieur [N] [U], afin d’obtenir un avis technique,
- que d’après ce dernier, figurent, dans la colonne “Grief après entretien contradictoire et courrier au Masseur-kinésithérapeute”, du tableau Excel produit par la Caisse, 28 griefs et non 9; qu’en outre, l’expert a mis en évidence diverses incohérences en violation des exigences posées par l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,
- que l’expert a également relevé les éléments suivants:

1. le grief 1 n’existe pas dans le tableau; que Monsieur [U] n’a pu que supposer que ce grief correspond à des actes fictifs,
2. les griefs 3a, 3b, 3c et 4a, 4b, 4c et 4d ont pu être identifiés car faisant partie du compte-rendu de l’entretien contradictoire, mais qu’ils ne figurent pas dans la notification de l’indu, la Caisse ne pouvant donc en demander le remboursement,
3. les griefs 3b1, 3b2, 3b3, 3b4, 3c1, 3c2 et 3c3, surlignés en jaune dans le tableau, ne sont pas identifiables, la Caisse ne pouvant donc en demander la répétition,
4. les griefs 7, 8 et 9 ne figurent pas dans le tableau et ne peuvent donc être évalués,

- que les dissonances relevées entraînent la nullité de la notification d’indu du 20 novembre 2020 dès lors que cette dernière ne répond pas aux exigences de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,
- que la Caisse ne s’explique pas sur la régularité de la procédure,
- que doit être prononcée la nullité de la procédure de recouvrement de l’indu,

2 - en ce qui concerne les griefs retenus à son encontre :

2-1 au sujet du grief n°1, la facturation d’actes non réalisés :

- que l’indu s’élève, à ce titre, à 219,87 €,
- que selon Monsieur [U], ces actes correspondent à des hospitalisations de patients; que d’après lui, il est normal qu’une séance soit réalisée avant le départ et/ou le retour, cet expert ajoutant que “beaucoup de CPAM ont convenu que la situation des praticiens devait être prise en compte”, ainsi celle de la Haute-Garonne,
- que ce grief porte sur 2 patients, Monsieur [H] et Madame [O]; que si la Caisse maintient sa demande, elle doit produire la copie des bulletins d’entrée et de sortie d’hospitalisation avec l’heure, ce qu’elle ne fait pas,
- que cet indu doit être annulé,

2-2 au sujet du grief n°2, la règle du non-cumul de cotation au cours d’une même séance :

- que cet indu s’élève à 1 302,74 €,
- que la Caisse lui reproche d’avoir appliqué l’article 11, b, de la N.G.A.P., mais que cet article ne s’applique pas aux Masseurs-kinésithérapeutes, exception faite des affections respiratoires nécessitant un désencombrement urgent,
- que les patients sont Monsieur [I] [A], Monsieur [X] [J], Madame [D] [C], Madame [K] [Z], dont aucun ne présente une pathologie chronique des voies respiratoires, mais un épisode respiratoire aigu au cours d’une autre rééducation,
- que sa cotation est régulière,

2-3 au sujet du grief n°3, l’application d’une cotation supérieure à celle de la N.G.A.P. :

- que les divers griefs relevés à ce titre ne figurent pas dans la notification de l’indu (3a, 3b, 3c) ou bien ne sont pas identifiables, la Caisse ne pouvant donc en réclamer le remboursement, 
- qu’à ce titre, l’indu s’élève à 13 782,66 €,
- que ce grief se divise ainsi :

= 3 a: cotation et facturation d’ AMK / AMC 8 en lieu et place d’ AMK 6 dans le cadre d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé,
= 3 b: cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique en lieu et place d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé (AMK 6 ou 8),
= 3 c: erreur de cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique,

- que les patients concernés sont : Madame [Y] [F], Monsieur [M] [E] [S], Monsieur [X] [J], Monsieur [R] [P], Madame [D] [C] [Q], Madame [W] [L], Monsieur [SH] [DY], Madame [DC] [JH], Monsieur [SW] [H], Mesdames [VE] [TO] et [K] [Z],
- que toutefois, dans cette liste, seuls 3 patients sont concernés par le grief de la Caisse : Monsieur [DY] et Mesdames [DM] et [TO], l’indu s’élevant à 2 961,58 €,
- que les huit autres patients devront être écartés dès lors qu’ils n’ont pas pu être identifiés, l’indu les concernant s’élevant à 10 821,08 €,
- que l’expert a mis en évidence que le grief 3a porte sur l’article 9 de la N.G.A.P.; que toute pathologie spécifique est à coter hors dispositions de l’article 9; que selon son analyse, la rééducation à la marche est inscrite dans un programme comportant des exercices d’équilibre et des exercices fonctionnels; que les Masseurs-kinésithérapeutes sont encouragés à réaliser des séances destinées à améliorer le travail de l’équilibre et le renforcement des sujets âgés afin d’améliorer la déambulation; que la Haute Autorité de Santé recommande fortement la cotation AMK 8,
- que la Caisse ne justifie pas que la rééducation de la personne âgée doit être cotée AMK 6 au bout d’un certain temps,
- que la Caisse estime que “si une ordonnance apparaît obscure ou imprécise au Kinésithérapeute, il se doit de se rapprocher du Médecin prescripteur pour obtenir tous les éclaircissements sur ladite ordonnance et réaliser strictement les soins prescrits”, mais que cette notion d’ “ordonnance d’apparence obscure ou imprécise” ne ressort d’aucun texte législatif ou réglementaire, 
- que les deux cotations, AMK 6 et AMK 8, sont possibles en fonction du BDK, lequel relève de la seule compétence du Masseur-kinésithérapeute,
- que le grief n°3 devra être écarté et l’indu de 13 782,66 € annulé,

2-4 au sujet du grief n°4, le non-respect des modalités de facturation des déplacements :

- que l’indu s’élève à 10 400,68 €, cette somme étant ainsi ventilée:

= 4a : non-respect de l’article 13-1 de la N.G.A.P. en EHPAD,
= 4b : cumul pour 2 assurés à domicile sur un même déplacement,
= 4c : surfacturations kilométriques,
= 4d : indemnités de déplacement facturées en l’absence de mention “à domicile” sur la prescription;

# le grief 4 a: 

- que selon Monsieur [U], l’indu porte seulement sur la facturation de déplacements, étant applicables les articles 13 et 13.1 des dispositions générales de la N.G.A.P.,
- que le grief vise 15 patients,
- qu’au titre de l’article 13-1 de la Nomenclature, la Caisse réclame la somme de 5 547 €,
- que cet indu n’est pas contesté dans son principe, mais que la Caisse a majoré l’indu, le tableau par elle produit ne permettant pas de vérifier la véracité de ses dires,

# le grief 4 b :

- qu’à ce titre, la Caisse réclame la somme de 1 392,90 €,
- que 2 patients sont concernés: Madame [HP] [CA] et Monsieur [HN] [DU],
- que Monsieur [U] a noté qu’ils ne résident pas en EHPAD, ni à la même adresse, de telle sorte que la facturation des déplacements du professionnel de santé ne relève pas des articles 13 et 13.1 de la Nomenclature,
- qu’il était fondé à appliquer la cotation IFA 1 et IF 001,
- que la réclamation de la Caisse est infondée,

 # le grief 4 c (surfacturations kilométriques):

- que cet indu, qui concerne Mesdames [LX] et [ZK], s’élève à 1 021,06 €,
- que la Caisse ne justifie pas de cet indu, lequel devra donc être annulé,

2-5 au sujet du grief n°5 :

- qu’à ce titre, la Caisse réclame la somme de 1 175,41 €,
- que selon Monsieur [U], les factures concernées ont été corrigées par l’apposition de la mention “annule et remplace”,
- que ce grief n’existe plus puisqu’il a remboursé les soins et qu’il les a ensuite refacturés,

2-6 au sujet du grief n°6, la facturation d’un acte sur la base d’une ordonnance obsolète :

- que la notion d’ “ordonnance obsolète” ne ressort d’aucun texte et qu’ainsi il ne peut y avoir d’indu,
- que la Caisse semble confondre la validité de la prescription et le délai de facturation,
- que si la position de la Caisse est retenue, l’indu de 3 041,36 € doit être minoré et ramené à 2 475,88 €,

2-7 au sujet des griefs 7, 8 et 9 :

- que ces 3 griefs ne peuvent pas être retenus dès lors qu’ils ne figurent pas dans le tableau établi par la Caisse, ne pouvant donc être ni analysés, ni quantifiés,
- que l’indu doit être écarté;

Qu’ainsi Monsieur [G] a demandé au tribunal :

1 - à titre principal :

- de faire droit à son recours, 
- d’annuler la procédure de recouvrement de l’indu pour violation de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,

2 - à titre subsidiaire :

- de ramener l’indu de 22 075,04 € à 2 475,88 €,

3 - en tout état de cause :

- de condamner la C.P.A.M. de l’Ariège à lui verser la somme de 1 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile,
- de statuer ce que de droit sur les dépens.

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ATTENDU que la C.P.A.M. de l’Ariège a répliqué :

- qu’ à l’occasion d’un contrôle portant sur la période du 1er janvier 2018 au 31 octobre 2019, elle a relevé diverses irrégularités:

- facturation d’actes non réalisés,
- non-respect de la règle du non-cumul de cotation au cours d’une même séance,
- non-respect des cotations prévues à la NGAP avec utilisation d’une cotation supérieure à celle prévue à la Nomenclature,
- non-respect des modalités de facturation des déplacements,
- prise en charge des actes de rééducation au titre d’une ALD exonérante malgré une prescription médicale sans rapport avec une telle affection,
- absence de prescription, par facturation d’un acte sur la base d’une ordonnance obsolète (les actes prescrits par cette ordonnance ont déjà été réalisés),
- non transmission des bilan-diagnostic kinésithérapiques au service médical à sa demande,
- non transmission des fiches de synthèse intermédiaires et/ou finales au médecin prescripteur,
- non-respect de la durée des séances,

- qu’à sa demande, Monsieur [G] a été reçu par le Service médical de la Caisse le 13 mars 2020,
- que lors de cet entretien, le précité n’a pas contesté les anomalies relevées,
- que le Service médical a demandé au Service des fraudes d’engager à son encontre une procédure de recouvrement d’indu et une procédure de pénalité financière,
- qu’a été notifié à l’intéressé un indu de 30 420,58 €, étant joint à cette notification un tableau établi par le Service médical reprenant l’ensemble des anomalies relevées,
- qu’à sa demande, Monsieur [G] a été une nouvelle fois reçu par le Service médical dans le cadre de la procédure de pénalité financière; qu’à cette occasion, il a contesté certains griefs,
- qu’il a critiqué celui d’irrespect des modalités de facturation des déplacements, expliquant qu’il n’est pas nécessaire de disposer d’une prescription mentionnant que l’acte doit être réalisé à domicile pour facturer un déplacement; qu’il a considéré que l’édition d’une prescription bizone sous-entendait que le patient bénéficiaire était atteint d’une affection de longue durée et qu’il a fait état de sa bonne foi au sujet de la cotation de certains actes en raison de l’imprécision des prescriptions médicales,
- qu’à l’issue de ce second entretien, le Service médical a tenu compte de certaines observations de Monsieur [G], notamment quant aux facturations de déplacements au domicile des patients, et a constaté que si des erreurs de facturation avaient été commises, il n’y avait cependant pas de fraude de sa part,
- que le Service de lutte contre la fraude a demandé au Service médical de reprendre le chiffrage de l’indu compte tenu des explications de Monsieur [G], puisque seul le Service médical a les connaissances techniques pour tirer les conséquences des observations du précité sur le plan médical,
- que le Service médical, amputé de deux Agents non remplacés, a mis beaucoup de temps pour répondre, de telle sorte que le Service de lutte contre la fraude n’a pas pu produire à la Commission de recours amiable un dossier permettant de répondre à la saisine de Monsieur [G],
- que dans le temps du recours contentieux, le Service médical a produit un nouveau tableau d’indu dans lequel étaient retirés les indus au titre des déplacements à domicile et les indus justifiés par le précité, notamment concernant les cotations,
- que l’indu a été ramené à 22 075,04 €;

Qu’elle a soutenu :

- qu’a été fourni à Monsieur [G] un tableau, au format Excel, dans lequel étaient précisés, pour chacune des anomalies constatées, la cause (date de la prescription et nom du prescripteur), la nature (type d’acte facturé et cotation afférente, coefficient multiplicateur), le montant de l’acte facturé (prix de l’acte et taux de prise en charge), l’assuré concerné, la date des soins et la date du versement afférent (date de facturation, identification de la facture et date du versement),
- que Monsieur [G] a donc été parfaitement informé de l’ensemble des griefs qui lui sont adressés et sur lesquels il a pu s’expliquer devant le Service médical,
- qu’à la suite du second entretien avec le Service médical et des observations présentées par Monsieur [G], lui a été adressé un nouveau tableau,
- que la jurisprudence admet la validité d’un tel tableau pour déterminer l’indu; que la procédure est régulière;

Qu’elle a ajouté : 

1 - au sujet du grief tenant à la facturation d’actes non réalisés : 

- qu’il s’agit d’actes réalisés pendant une période d’hospitalisation et qui relèvent de l’établissement dès lors que la facturation est englobée dans le forfait hospitalier,
- que ces actes ne sont pas facturables à la Caisse,
- que l’indu s’élève à 319,87 €,

2 - au sujet de l’irrespect de la règle du non-cumul des cotations au cours d’une même séance :

- que si l’article 11 du chapitre XIV de la N.G.A.P. permet de facturer un second acte avec une décote de 50%, la facturation ne portant que sur l’acte le plus coûteux, c’est à la condition que la prescription médicale prévoit la réalisation d’actes de nature différente,
- que Monsieur [G] prétend qu’il a dû facturer des actes de soins complémentaires afférents à un épisode respiratoire aigu au cours de séances de kinésithérapie fonctionnelle, mais qu’il n’a jamais disposé d’une prescription pour ces actes complémentaires,
- que l’indu de 1 302,74 € est donc justifié,

3 - en ce qui concerne la sur-cotation d’actes :

- que les sous-catégories de ce grief relèvent des diverses cotations appliquées par Monsieur [G] selon les actes réalisés,
- que le Médecin-conseil a constaté que la cotation retenue ne correspondait pas à celle qui aurait dû être appliquée en application de la prescription,
- que le précité a fait état des difficultés qu’il pouvait rencontrer pour appliquer une ordonnance; que si une prescription apparaît obscure ou imprécise, il doit se rapprocher du Médecin prescripteur afin d’obtenir tous éclaircissements,
- que le Médecin conseil a constaté une différence entre la cotation appliquée et les prescriptions médicales,
- qu’il a toutefois retenu l’absence de volonté de frauder, ce qui explique que n’a été infligé à Monsieur [G] qu’un avertissement,
- que l’indu s’élève à 13 382,66 €,
- que contrairement à ce que prétend Monsieur [G], ne sont pas seulement concernés 3 patients,

4 - au sujet de l’irrespect des modalités de facturation de déplacements :

- qu’à l’issue de l’entretien de Monsieur [G] avec le Service médical, ce grief a été régularisé,
- que, cependant, certains déplacements sont indus dès lors que la N.G.A.P. ne permet pas de cumuler des déplacements lorsque plusieurs patients sont pris en charge en un même lieu,
- qu’elle a donc réduit divers déplacements lorsque Monsieur [G] a procédé à des soins sur plusieurs patients dans un même établissement (EHPAD),
- que, de même, elle a réduit les frais de déplacement du précité dès lors que, suivant la convention, il existe un Masseur-kinésithérapeute proche du domicile du patient, les frais kilométriques étant décomptés en partant de la domiciliation professionnelle la plus proche du domicile de ce patient,

5 - au sujet de la prise en charge de soins au titre d’une affection de longue durée, alors que l’ affection n’avait pas été reconnue :

- que Monsieur [G] a facturé des soins comme relevant d’une affection de longue durée, alors même qu’ils n’étaient pas en rapport avec une telle affection,
- que l’intéressé explique que les soins étaient prévus par une ordonnance bizone, mais qu’une telle ordonnance est destinée aux patients bénéficiant de soins en relation avec une affection de longue durée et de soins sans relation avec cette affection,
- que lorsque le traitement kinésithérapique n’est pas inscrit par le Médecin dans la partie supérieure de l’ordonnance, il doit être considéré comme relevant du droit commun,
- que l’indu a été annulé lorsque les prescriptions bizone mentionnaient des soins dans la partie haute de l’ordonnance et non dans la partie basse,

6 - au sujet de la réalisation d’actes sur la base d’une prescription périmée : 

- que Monsieur [G] a produit, comme justificatifs des soins par lui facturés, une ordonnance pour laquelle la totalité des séances prescrites avait été facturée à la Caisse,
- que l’irrespect des délais de transmission des justificatifs de facturation à la Caisse autorise celle-ci à demander au professionnel la restitution de tout ou partie des prestations servies,
- que Monsieur [G] prétend que la notion d’ordonnance obsolète n’est pas définie par les textes, mais que l’intéressé sait parfaitement qu’une ordonnance a une durée de validité de 6 mois, de telle sorte qu’il ne peut pas facturer de soins en application d’une ordonnance de plus de 6 mois,
- que l’indu réclamé est justifié,

7 - au sujet du défaut de transmission au Service médical des BDK (bilan-diagnostic kinésithérapique) :

- que Monsieur [G] n’a pas transmis les justificatifs de sa facturation dans le délai prévu aux articles R. 161-47 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale,

8 - au sujet du défaut de transmission des fiches de synthèse de soins au Médecin prescripteur :

- qu’à défaut de transmission de ces fiches, l’activité du Masseur-kinésithérapeute n’est pas complète et ne peut pas donner lieu à facturation,
- que l’indu notifié est justifié,

9 - en ce qui concerne l’irrespect de la durée des séances :

- qu’un Masseur kinésithérapeute ne peut pas cumuler un certain nombre de patients dans une même journée, à défaut de quoi il ne respecte pas la durée minimale de soins par patient,
- que le Service médical a constaté que Monsieur [G] n’avait pas consacré 30 min. à certains patients, étant précisé qu’elle n’agit que lorsque le délai de soins pour chaque patient est inférieur à 15-20 min.,
- que l’indu est également justifié;

Qu’elle a demandé au tribunal :

- de rejeter le recours de Monsieur [G],
- de le condamner à lui verser : 

= la somme de 22 075,04 € à titre d’indu,
= celle de 1 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile. 

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ATTENDU que par un jugement en date du 17 juin 2024 - auquel il
convient, si besoin est, de se reporter -, le tribunal a, en application de l’article R. 142-17-3 du code de la sécurité sociale, ordonné une expertise technique spécifique confiée à Monsieur [LZ] [DI], demeurant à PUISEUX EN FRANCE (Val d’Oise), mission lui étant donnée de : 

- prendre connaissance de l’ensemble des pièces, notamment médicales, produites par les parties,

- rechercher et dire si Monsieur [G] a, dans la facturation des actes qu’il a accomplis au cours de la période allant du 1er janvier 2018 au 31 octobre 2019, respecté la Nomenclature générale des actes professionnels,

- investiguer notamment sur les griefs à lui adressés par la C.P.A.M. de l’Ariège :

- facturation d’actes non réalisés,
- non-respect de la règle du non-cumul de cotation au cours d’une même séance,
- non-respect des cotations prévues à la NGAP avec utilisation d’une cotation supérieure à celle prévue à la Nomenclature,
- non-respect des modalités de facturation des déplacements,
- prise en charge des actes de rééducation au titre d’une ALD exonérante malgré une prescription médicale sans rapport avec une telle affection,
- absence de prescription, par facturation d’un acte sur la base d’une ordonnance obsolète (les actes prescrits par cette ordonnance ont déjà été réalisés),
- non transmission des bilan-diagnostic kinésithérapiques au service médical à sa demande,
- non transmission des fiches de synthèse intermédiaires et/ou finales au médecin prescripteur,
- non-respect de la durée des séances,
 
- déterminer, s’il y a lieu, le montant de l’indu, en le ventilant par grief,

- donner tous autres éléments d’information nécessaires ou utiles,

(jugement, pages 12 et 13); qu’il a, en outre, réservé les dépens.

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ATTENDU que Monsieur [DI] a déposé ses travaux le 31 décembre
2024.

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ATTENDU qu’aujourd’hui Monsieur [G] fait connaître que selon
l’expert, il a respecté la NGAP “pour la majorité des actes facturés (72,3%)”; qu’il reprend ses précédentes conclusions, sauf à ajouter:

- que la procédure doit être regardée comme irrégulière dès lors que la notification de l’indu, qui comprend des tableaux en annexe, ne permet pas de connaître la réalité des griefs retenus à son encontre,
- que l’absence de concordance entre les griefs contenus dans les tableaux et les griefs retenus par la Caisse a été relevée par Monsieur [U], Expert auquel il a eu recours, et par Monsieur [DI], Expert désigné par le tribunal, ce dernier indiquant :

“Sur le tableau excel, nous avons constaté l’absence des griefs n°5, 7, 8 et 9,
A l’inverse, certains griefs figurant sur le tableau excel étaient absents des conclusions de la Caisse et de la notification d’indus. Ils paraissaient être des sous-catégories des griefs précédents, mais n’étant pas définis, leur présence rendait impossible l’analyse précise du tableau.” 

- que l’expert judiciaire indique qu’il a dû raisonner par déduction du fait qu’il n’a pas été en mesure de déterminer la matérialité de certains griefs, précisant ainsi :

“Les griefs 3b1, 3b2, 3b3, 3b4, qui figurent sur le tableau excel, demeurent non définis, et nous les avons analysés de manière générique comme relevant du grief 3b.
Les griefs 3c1, 3c2, 3c3 demeurent également non-définis et nous les avons analysés de manière générique comme relevant du grief 3c.” 

- que d’après cet expert, l’analyse du tableau joint à la notification d’indu initiale était impossible,
- que la procédure est ainsi irrégulière et que doit être annulé l’indu litigieux en raison de la violation de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale;

Qu’il indique :

- au sujet du grief n°1 :

= que d’après l’expert, l’indu de 219,87 euros est justifié, mais qu’il ne fournit aucune explication quant au maintien de cet indu,

- au sujet du grief n°2 :

= que l’expertise judiciaire confirme le bien fondé de sa position, Monsieur [DI] indiquant, s’agissant de Madame [Z] et de la prescription du 2 janvier 2018 :

“Dans un cas comme dans l’autre, il n’en résulte aucun trop remboursé pour la CPAM. La demande de la Caisse est par conséquent infondée pour cette prescription.” 

= qu’il en est de même en ce qui concerne la prescription du 5 juillet 2019, l’expert judiciaire notant :

“A défaut de connaître la nature de l’ ALD (qui pourrait influer sur la cotation applicable), la cotation AMS 9,5 appliquée (...) est conforme à la NGAP.”

= que selon Monsieur [DI], il n’y a pas d’indu,

- au sujet du grief n°3 :

= que la Caisse réclame le remboursement de la somme de 13 782,66 euros, mais que Monsieur [DI] le ramène à 423,45 euros en retenant les griefs 3b2 et 3b4; que, toutefois, son avis ne peut pas être retenu du fait qu’il indique que ces griefs ne figurent ni dans la notification d’indu initiale, ni dans les conclusions de la Caisse,

- en ce qui concerne le grief 3a :

= que l’opinion de Monsieur [U] est confirmée par l’expert judiciaire, celui-ci estimant qu’il n’y a pas d’indu; que la cotation portant sur trois patients, pour un montant de 2 961,58 euros, est justifiée; que l’indu portant sur les huit autres, d’un montant de 10 821,08 euros, doit être annulé,

- au sujet du grief n°4a :

= que Monsieur [DI] retient un indu de 2 289,50 euros pour non-respect de l’article 13-1 de la NGAP en EHPAD,
= que son avis est cependant contredit par Monsieur [U], selon lequel la Caisse “a visiblement repris en indu toutes les indemnités forfaitaires et kilométriques sans tenir compte du fait que Monsieur [G] avait parfaitement le droit de facturer, à minima, un déplacement (matin et après-midi) en EHPAD”
= que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège n’apporte aucun élément de nature à étayer cet indu,

- au sujet du grief 4b :

= que la Caisse réclame la somme de 1 392,90 euros à ce titre,
= que Monsieur [DI] retient un indu de 71,98 euros pour deux assurés à domicile lors d’un même déplacement,
= qu’il s’en remet à la décision du tribunal,

- au sujet du grief 4c (surfacturations kilométriques) :

= qu’à ce titre la Caisse réclame la somme de 1 021,06 euros,
= que l’expert judiciaire la ramène à 392,06 euros,
= que la Caisse n’expose pas les raisons pour lesquelles les frais qu’il a facturés ne peuvent pas être remboursés, 
= qu’il s’en remet à la sagesse du tribunal,

- au sujet du grief n°5 :

= que d’après l’expert judiciaire, ce grief n’apparaît pas dans les tableaux de la Caisse, 
= que celle-ci ne peut donc formuler aucune demande,
= que l’indu de 1 175,51 euros doit être annulé,

- en ce qui concerne le grief n°6 :

= que Monsieur [DI] note, au sujet de Madame [F], que la prescription n’est pas quantitative, que sa durée est ainsi illimitée et que la Caisse ne réclame pas d’indu,
= qu’il émet la même opinion au sujet de Monsieur [ZK], 
= qu’il retient toutefois un indu de 277,36 euros alors qu’il indique que la notion d’ “ordonnance obsolète”, utilisée par la Caisse, n’existe pas,
= que la réclamation de la Caisse, de 3 041,36 euros, doit être écartée, sauf à la ramener à 277,36 euros,

- au sujet des griefs 7, 8 et 9 :

= que ces trois griefs doivent être rejetés car absents du tableau fourni par la Caisse,
= que Monsieur [DI] note que la Caisse ne réclame pas d’indu;

Qu’il soutient :

- que le présent tribunal a dû ordonner une expertise judiciaire du fait que la Caisse n’a pas répondu aux arguments techniques de Monsieur [U] et que cette dernière n’a communiqué ses pièces que très tardivement,
- que les griefs 2 et 3, les plus élevés financièrement, doivent être annulés et qu’ainsi, il n’a pas à supporter l’intégralité des dépens,
- que l’expert judiciaire relève que les demandes de la Caisse ne sont pas justifiées, ce qu’elle-même reconnaît dans ses dernières conclusions,
- que le coût de la procédure est plus élevé que le montant de l’indu;

Qu’il demande au tribunal :

1 - à titre principal :

= d’annuler la procédure de recouvrement de l’indu pour violation de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,

2 - à titre subsidiaire :

= de ramener l’indu litigieux à la somme de 2 753,54 euros, au titre du grief n°4,

3 - à titre très subsidiaire :

= de ramener l’indu à la somme de 3 030,90 euros au titre des griefs 4 et 6,

4 - en tout état de cause :

= de condamner la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège à lui verser la somme de 3 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,
= de mettre à sa charge les dépens, y compris le coût de l’expertise judiciaire.

¤¤¤¤

ATTENDU que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de
l’Ariège réplique, dans ses conclusions écrites, reprises verbalement à l’audience :

- que d’après l’expert, l’indu qu’elle a réclamé à Monsieur [G] n’est justifié que partiellement, à hauteur de 6 007,08 euros,
- qu’elle accepte, pour partie, cette opinion, alors même que l’analyse du service médical de la Caisse, qu’elle doit défendre, n’est pas complète en raison des difficultés rencontrées par ce service,
- que l’indu s’élève à 7 182,49 euros;

Qu’elle indique : 

- que lors de la notification de l’indu a été fourni à Monsieur [G] un tableau, au format Excel, dans lequel étaient précisés, pour chacune des anomalies constatées, la cause (date de la prescription et nom du prescripteur), la nature (type d’acte facturé et cotation afférente, coefficient multiplicateur), le montant de l’acte facturé (prix de l’acte et taux de prise en charge), l’assuré concerné, la date des soins et la date du versement afférent (date de facturation, identification de la facture et date du versement),
- que Monsieur [G] a donc été parfaitement informé de l’ensemble des griefs qui lui sont adressés et sur lesquels il a pu s’expliquer devant le Service médical,
- qu’à la suite du second entretien avec le Service médical et des observations présentées par Monsieur [G], lui a été adressé un nouveau tableau reprenant l’ensemble des indus et tenant compte de ses observations,
- que la jurisprudence admet la validité d’un tel tableau pour déterminer l’indu; que la procédure est régulière,
- que Monsieur [G] demande l’annulation de cette dernière aux motifs qu’en raison de la multiplication des sous-catégories de griefs, il n’a pas pu en déterminer certains, mais que si certains griefs pouvaient paraître non définis à la lecture du tableau Excel, le Service médical a pu les expliciter dans son rapport d’analyse du 6 décembre 2024; que l’expert note d’ailleurs que par souci de précision, le Service médical a multiplié les sous-catégories, ainsi 3b1, 3b2, 3b3, 3b4...;

Qu’elle ajoute :

1 - au sujet du grief afférent à la facturation d’actes non réalisés :

- que selon l’expert, l’indu de 219,87 euros est justifié car “les actes réalisés par un Kinésithérapeute extérieur à l’établissement de soins pendant une période d’hospitalisation ne sont pas facturables à la CPAM” (page 8),

2 - au sujet du grief portant sur le non-respect de la règle du non cumul des cotations au cours d’une même séance :

- que Monsieur [G] prétendait avoir dû facturer des actes de soins complémentaires afférents à un épisode respiratoire aigu au cours de séances de kinésithérapie fonctionnelle, mais qu’il n’a jamais disposé d’une prescription pour ces actes complémentaires,
- que, toutefois, selon l’expert, la prescription médicale n’étant pas qualitative, certains actes peuvent être réalisés alors même qu’ils ne sont pas clairement définis dans la prescription,
- que lors de l’expertise, le Docteur [UG], du Service médical, a constaté que des actes dont la facturation était contestée correspondaient soit à des actes de désencombrement respiratoire urgents (cas de Monsieur [QJ], par exemple), soit résultaient d’une prescription de rééducation respiratoire (cas de Madame [Z], par exemple),
- que d’après l’expert, il n’y a pas d’indu,
- qu’elle se range à cette opinion;

3 - en ce qui concerne le grief portant sur la sur-cotation d’actes par rapport à la Nomenclature générale des actes professionnels :

- que les sous-catégories de ce grief proviennent des diverses cotations appliquées par Monsieur [G] selon les actes réalisés,
- que le Médecin-conseil a constaté que la cotation retenue ne correspondait pas à celle qui aurait dû être appliquée en application de la prescription,
- que le précité a fait état des difficultés qu’il pouvait rencontrer pour appliquer une ordonnance,
- qu’elle a multiplié les sous-catégories, ainsi de 3a à 3c, et que l’expert les a étudiées comme relevant de la même catégorie,
- que ces sous-catégories ont été bien comprises par Monsieur [DI] car elles correspondent à des cotations et des facturations distinctes,
- que l’indu dégagé par l’expert s’élève à 2 756,31 euros, somme ainsi ventilée :

= pas d’indu pour la surcotation AMK / AMC 8 en lieu et place d’ AMK 6 pour les actes de rééducation et la déambulation du sujet âgé,
= indu de 423,45 euros au titre de la facturation d’actes de rééducation spécifique en lieu et place d’actes de rééducation de la personne âgée,
= indu de 2 332,86 euros au titre des erreurs de cotation d’actes de rééducation spécifique,

- que l’expert judiciaire a vérifié chacune des facturations et des cotations afférentes afin de déterminer si la cotation appliquée par Monsieur [G] était fondée,
- que l’indu de 2 756,31 euros se substitue à celui de 13 382,66 euros initialement réclamé,

4 - en ce qui concerne le grief portant sur les modalités de facturation et de déplacement :

- que Monsieur [G] avait reconnu ce grief dans son principe, mais non dans son montant,
- que lors de l’expertise, les parties ont convenu que Monsieur [G] ne pouvait pas facturer de déplacement pour chaque patient présent dans le même établissement, mais que pour tenir compte des nécessités des soins et des horaires des repas, il était admis à facturer un déplacement le matin et un autre l’après-midi,
- que l’expert judiciaire a calculé un indu de 2 289,50 euros,
- qu’en outre, Monsieur [G] appliquait la même facturation lorsqu’il réalisait des soins pour les membres d’une même famille en un même lieu,
- que l’expert judiciaire a dégagé un indu de 71,98 euros,
- que la sur-facturation kilométrique a été évaluée par l’expert judiciaire à 392,06 euros, somme qu’elle accepte,
- que l’indu total, au titre de ce grief n°4, s’élève à 2 753,54 euros,

5 - au sujet du grief portant sur la prise en charge de soins au titre d’une affection de longue durée, en l’absence de cette dernière :

- que l’indu s’élève à 1 175,41 euros,
- que l’expert judiciaire considère qu’elle n’a pas formulé de demande au titre de cet indu aux motifs que ses écritures renvoyaient à la somme globale sollicitée, dans laquelle cet indu était intégré, et qu’il ne se trouvait pas dans le tableau par elle fourni, mais qu’il n’appartient pas à un expert de se prononcer sur la recevabilité d’une demande, mais seulement d’éclairer le tribunal sur les points techniques,

6 - au sujet du grief portant sur la réalisation d’actes en application d’une prescription périmée :

- que l’expert judiciaire a indiqué que, dans certains cas, lorsque l’ordonnance n’est pas quantitative (c’est à dire qu’elle ne précise pas le nombre de séances) et que les séances se déroulent de façon continue au-delà du délai de 6 mois (délai de validité de l’ordonnance), la nécessité de prodiguer des soins donnait à cette ordonnance un caractère illimité,
- qu’elle agrée à cette analyse, conformément à l’opinion du Docteur [UG], Médecin conseil, 
- que l’indu a été ramené à 277,36 euros par l’expert judiciaire, ce qu’elle accepte,

7 - au sujet des griefs 7, 8 et 9 :

7.1 - au sujet du grief portant sur le défaut de transmission des bilans diagnostic kinésithérapiques :

= que le professionnel de santé doit adresser au service médical de la Caisse les justificatifs du bien-fondé de sa facturation dans le délai prévu aux articles R. 161-47 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale,
= qu’à défaut, la facturation est indue et la Caisse peut en réclamer la restitution,

7.2 - au sujet du défaut de transmission des fiches de synthèse des soins au Médecin prescripteur :

= que ce défaut de transmission rend la facturation indue et autorise la Caisse à en demander le remboursement,

7.3 - en ce qui concerne l’irrespect de la durée des séances :

= que lors de l’expertise judiciaire, Monsieur [G] a expliqué qu’il intervenait pour des patients en psychiatrie dont le niveau de tolérance aux soins est variable, la séance pouvant durer de 5 à 15 min.,
= que ses observations ont été entendues par le Docteur [UG], Médecin conseil,
= qu’elle abandonne sa réclamation à ce titre,

7.4 - au sujet du montant de l’indu :

- que le Service de lutte contre la fraude ne peut pas déterminer l’indu portant sur les griefs 7 et 8,
- qu’elle abandonne sa demande à leur égard;

Qu’ainsi, elle demande au tribunal :

- de condamner Monsieur [G] : 

= à lui restituer la somme de 7 182,49 euros,
= à lui verser celle de 2 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,

- de mettre à sa charge les dépens, y compris la moitié des frais d’expertise.

Motifs

MOTIFS :

- I - Sur la régularité de la procédure :

ATTENDU, en droit, qu’aux termes de l’article R. 133-9-1 du code de
la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du décret n°2019-718 du 5 juillet 2019:

“I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.”

ATTENDU, en l’espèce, que pour demander l’annulation de la procédure 
engagée par la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège, Monsieur [G] soutient que la notification de l’indu - qui comprend des tableaux en annexe -, ne permet pas de connaître la réalité des griefs retenus à son encontre, que l’absence de concordance entre les griefs contenus dans les tableaux et les griefs retenus par la Caisse a été relevée par Monsieur [U], Expert auquel il a eu recours, et par Monsieur [DI], Expert désigné par le tribunal, ce dernier ayant dû raisonner par déduction du fait qu’il n’a pas été en mesure de déterminer la matérialité de certains griefs.

MAIS ATTENDU que s’il est vrai que l’expert judiciaire note, dans son
rapport :

“Sur le tableau excel, nous avons constaté l’absence des griefs n°5, 7, 8 et 9,
A l’inverse, certains griefs figurant sur le tableau excel étaient absents des conclusions de la Caisse et de la notification d’indus. Ils paraissaient être des sous-catégories des griefs précédents, mais n’étant pas définis, leur présence rendait impossible l’analyse précise du tableau.” 

et que :

“Les griefs 3b1, 3b2, 3b3, 3b4, qui figurent sur le tableau excel, demeurent non définis, et nous les avons analysés de manière générique comme relevant du grief 3b.
Les griefs 3c1, 3c2, 3c3 demeurent également non-définis et nous les avons analysés de manière générique comme relevant du grief 3c.” 

Monsieur [G] ne peut cependant légitimement ignorer - en sa qualité de professionnel de la kinésithérapie depuis plusieurs années -, la Nomenclature générale des actes professionnels et son interprétation par la Haute Autorité de Santé et par la jurisprudence, diffusée sur des sites et des publications spécialisées, d’une part; que, d’autre part, à la lettre de notification de l’indu était annexé un tableau au format Excel de 389 pages précisant le numéro de sécurité sociale de l’assuré, ses nom et prénom, la date de la prescription, celle du paiement, celle des soins, le libellé des prestations, la quantité, le coefficient, le montant du remboursement, le numéro de facture et le montant de l’indu; que le rapprochement de cette lettre et de ce tableau lui permettait d’avoir une connaissance complète des griefs à lui adressés par la Caisse, d’autant plus que suite à sa demande, des explications lui ont été données et qu’un tableau Excel modifié lui a été fourni; qu’ayant été informé de la nature, de la cause et de l’étendue de l’indu, sa demande actuelle, tendant à voir la procédure annulée, est infondée et doit donc être écartée

(rapprocher :

Cour de cassation, 2ième chambre civile, 18 novembre 2010, pourvoi n°09-16.806, Société Polyclinique du Cotentin c/ Caisse nationale militaire de sécurité sociale :

Bulletin, 2ième partie, n°190,
La semaine juridique, édition S, 2011,n°1178,

qui énonce : 

“Mais attendu qu'ayant relevé que la notification initiale de l'indu le 11
mars 2008 et la mise en demeure du 7 juillet suivant comportaient en annexe un tableau récapitulatif mentionnant, pour chacun des cinq dossiers dont la facturation était contestée, notamment, le numéro de l'assuré social, les nom et prénom du patient, les dates d'entrée et de sortie, le numéro de facture, le montant facturé, la date du paiement, le montant de l'indu et le motif de l'indu au regard des règles de la tarification, le tribunal en a exactement déduit que la polyclinique avait bien eu connaissance de la cause, de la nature et du montant de l'indu, ainsi que de celle de la date des paiements, de sorte que la motivation des deux lettres comportait l'ensemble des éléments exigés par l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale;”

Cour de cassation, 2ième chambre civile, 30 mars 2017, pourvoi n°16-13.389, Société Ambulances du Soleil c/ Caisse primaire d’assurance maladie du Var : inédit, qui énonce :

“Mais attendu que l'arrêt relève qu'à l'issue d'un contrôle sur les
prestations lui ayant permis de constater des anomalies de facturation, la caisse a précisé, pour chacune d'elles, notamment, la cause, la nature, le montant, l'assuré concerné et la date du transport, en sus de la date du versement contesté, au moyen d'un tableau annexé à la notification et auquel elle renvoyait, clair, précis et détaillé, particulièrement adapté au regard du nombre d'actes concernés, d'environ un millier;

Que de ces constatations, la cour d'appel, qui n'a pas dénaturé le tableau
annexé à la notification de l'indu, a exactement déduit que la procédure de recouvrement de l'indu avait été régulièrement mise en oeuvre par la caisse;”

- II - Sur l’indu :

ATTENDU que dans son rapport d’expertise, en date du 27 décembre 2024 - remarquable par sa complétude et son sérieux -, auquel sont annexés divers tableaux, l’un de 273 pages et l’autre de 81 pages, tous particulièrement détaillés -, Monsieur [DI] fait connaître :

1. au sujet du grief n°1, portant sur la facturation d’actes non
réalisés:

- que l’indu s’élève à la somme de 219,87 euros,

2. au sujet du grief n°2, relatif au non-respect de la règle du non-
cumul de cotation au cours d’une même séance :

- qu’il n’y a pas d’indu,

3. en ce qui concerne le grief n°3, portant sur l’application d’une
cotation supérieure à celle prévue par la Nomenclature :

3a. cotation et facturation d’ AMK / AMC 8 en lieu et place d’ AMK 6 dans le cadre d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé :

- qu’il n’y a pas d’indu,

3b. cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique en lieu et place d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé :

- que l’indu s’élève à 423,45 euros dont :

= 3b1 : 0 €
= 3b1 et 4 a : 0 €
= 3b2 : 421,95 €
= 3b2 et 4 : 0 €
= 3b3 : 0 €
= 3b4 : 1,5 €

3c. erreur de cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique:

- que l’indu s’élève à 2 332,86 euros, dont :

= 3c1 : 1 377,00 €
= 3c2 : 0 955,86 €
 = 3c3 : 0 €

4. au sujet du grief n°4, portant sur le non-respect des modalités de
facturation des déplacements :

4a. non-respect de l’article 13-1 de la Nomenclature en EHPAD :

- que l’indu est de 2 289,50 euros,

4b. cumul pour 2 assurés à domicile lors d’un même déplacement:

- que l’indu s’élève à 71,98 euros,

4c. surfacturations kilométriques :

- que l’indu s’élève à 392,06 euros,

5. au sujet du grief n°5, portant sur la prise en charge d’actes de rééducation au titre d’une affection de longue durée exonérante, malgré une prescription médicale sans rapport avec une telle affection :

- qu’il n’y a pas d’indu,

6. au sujet du grief n°6, relatif à la facturation d’actes sur la base d’une prescription obsolète (actes prescrits déjà réalisés) :

- que l’indu s’élève à 277,36 euros,

7. au sujet des griefs n°7, 8 et 9 :

- que la Caisse ne réclame pas d’indu.

¤¤¤¤

II-1 Sur le grief n°1 :

ATTENDU que ce grief correspond à des actes de kinésithérapie réalisés au profit de patients alors hospitalisés, dans le cas présent Madame [AZ] [O] et Monsieur [SW] [H]; que pour contester l’indu qui lui est réclamé, Monsieur [G] soutient que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège ne produit pas de bulletin d’hospitalisation des intéressés.

MAIS ATTENDU qu’en retenant un indu de 219,87 euros, l’expert
judiciaire a nécessairement vérifié que les précités étaient, au moment des actes litigieux, hospitalisés, d’une part; que, d’autre part, Monsieur [G] reconnaît implicitement cette hospitalisation, indiquant en effet dans ses dernières écritures (page 13) que diverses Caisses acceptent la prise en charge de tels actes; qu’il convient donc de rejeter sa critique et de le déclarer débiteur de cette somme.

II-2 Sur le grief n°2 (relatif au non-respect de la règle du non-cumul de cotation au cours d’une même séance) :

ATTENDU qu’acte doit être pris que la CAISSE PRIMAIRE
D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège abandonne sa réclamation à ce titre.

II-3 Sur le grief n° 3 (portant sur l’application d’une cotation supérieure à celle prévue par la Nomenclature) :

ATTENDU que l’indu retenu par l’expert judiciaire s’élève à la somme de 2 756,31 euros ainsi ventilée :

3a. cotation et facturation d’ AMK / AMC 8 en lieu et place d’ AMK 6 dans le cadre d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé :

- pas d’indu,

3b. cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique en lieu et place d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé :

- 423,45 euros dont :

= 3b1 : 0 €
= 3b1 et 4 a : 0 €
= 3b2 : 421,95 €
= 3b2 et 4 : 0 €
= 3b3 : 0 €
= 3b4 : 1,5 €

3c. erreur de cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique:

- 2 332,86 euros, dont :

= 3c1 : 1 377,00 €
= 3c2 : 0 955,86 €
 = 3c3 : 0 €

ATTENDU que Monsieur [G] estime n’avoir pas à restituer ces
sommes de 423,45 et 2 332,86 euros aux motifs que cet indu ne figure pas dans la lettre de notification du 18 novembre 2020.

MAIS ATTENDU que les griefs 3b2 et 3b4, figurant dans le tableau Excel
établi par la Caisse, étaient englobés dans le grief plus large n°3 et qu’il en est de même des griefs 3c1 et 3c2; que Monsieur [G], rompu à la pratique de la Nomenclature générale des actes professionnels, ne pouvait ainsi ignorer la nature de l’indu à lui réclamé; que les conclusions de l’expert judiciaire ne sont pas mises à néant par l’avis de Monsieur [U], Expert indépendant; que, d’ailleurs, si le tribunal a ordonné une expertise, c’est qu’il n’a pas trouvé dans le rapport du précité matière suffisante pour décider; que la critique de Monsieur [G], infondée, doit être rejetée et qu’il doit être condamné à restitution.

II.4 Sur le grief n°4 (non-respect des modalités de facturation des déplacements) :

ATTENDU que ce grief comprend trois sous-griefs :

4a : non-respect de l’article 13-1 de la Nomenclature en EHPAD (indu
de 2 289,50 euros), 4b : cumul pour 2 assurés à domicile lors d’un même déplacement (indu de 71,98 euros) et 4c : surfacturations kilométriques (indu de 392,06 euros).

ATTENDU qu’acte doit être pris que Monsieur [G] ne conteste pas 
ces deux derniers indus, limitant sa critique au premier, mais seulement dans son quantum, et non dans son principe; qu’il fonde sa position sur le rapport de Monsieur [U] selon lequel “la caisse a repris en indu toutes les indemnités forfaitaires et kilométriques sans tenir compte du fait que Monsieur [G] avait parfaitement le droit de facturer, à minima, un déplacement (matin et après-midi)”

MAIS ATTENDU que les observations de Monsieur [U] ne
mettent pas à néant les calculs effectués par Monsieur [DI], expert judiciaire, dont les tableaux, annexés à son rapport, sont particulièrement détaillés, comprenant en effet 18 colonnes; que la critique de Monsieur [G] doit être rejetée et qu’il doit être condamné à restituer l’indu de 2 753,54 euros. 

II-5. Sur le grief n°5 (portant sur la prise en charge d’actes de rééducation au titre d’une affection de longue durée exonérante, malgré une prescription médicale sans rapport avec une telle affection) :

ATTENDU que dans son rapport d’expertise, Monsieur [DI] indique
que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège ne réclame plus rien à ce titre, ce que confirme le courrier électronique de son Avocat, en date du 24 février 2026, qui précise que la Caisse “s’en remet, au principal, aux conclusions de l’expert si ce n’est pour le grief n°6 (...).”

ATTENDU qu’acte doit être pris de la position de la Caisse. 

II-6. Sur le grief n°6 (portant sur la facturation d’actes sur la base d’une prescription obsolète [actes prescrits déjà réalisés]) :

ATTENDU que d’après l’expert judiciaire, l’indu s’élève à 277,36 euros. 

ATTENDU que cette somme correspond à des actes exécutés par
Monsieur [G] en application d’une ordonnance qui n’était plus valable car remontant à plus de 6 mois; que l’expert judiciaire précise que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège ne conteste pas la cotation appliquée mais estime que les soins ont été exécutés en vertu d’une prescription périmée; qu’il ajoute toutefois que “contrairement à l’argumentaire développé par le service médical, cette prescription n’est pas quantitative. De ce fait, sa validité est illimitée, tant que l’état du patient justifie les soins” (page 25, cas de Monsieur [ZK]), ce dont a convenu le Docteur [UG], du Service médical régional; qu’il émet la même opinion au sujet de Madame [Y] [F] (rapport, page 18); qu’il convient, en conséquence, de faire droit au recours de Monsieur [G] et de rejeter, dans cette limite, la réclamation de la Caisse.

II-7.8.9 Sur les griefs de défaut de transmission des bilan-diagnostic kinésithérapiques au service médical, de défaut de transmission des fiches de synthèse intermédiaires et/ou finales au médecin prescripteur et de non-respect de la durée des séances :

ATTENDU que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de
l’Ariège ne réclame aucun indu à ce titre (rapport, page 31), position qu’elle confirme aujourd’hui (conclusions, page 18); qu’acte doit en être pris.

III - Sur les demandes formées en application de l’article 700 du code de procédure civile :

ATTENDU que ces demandes doivent être rejetées. 

IV - Sur les dépens :

ATTENDU que Monsieur [G] doit supporter les dépens, dans
lesquels sera inclus le coût des travaux de Monsieur [DI], mais seulement à hauteur de la moitié de leur montant, la réclamation de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège n’étant que partiellement justifiée.

Dispositif

PAR CES MOTIFS :


Le Tribunal, 

Vu les articles R.142-10 et suivants du Code de la sécurité sociale, 467 du Code de procédure civile, ainsi que les textes déjà mentionnés et les dispositions de la Nomenclature générale des actes professionnels,

Statuant publiquement, par jugement contradictoire, en matière de contentieux général de la sécurité sociale et à charge d’appel :


* Homologue l’expertise technique spécifique de Monsieur [DI], du 27 décembre 2024, en ce qu’elle n’a rien de contraire au présent jugement,

* Déclare bien fondé, mais seulement pour partie, le recours de Monsieur [G] à l’encontre de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège, née le 16 mars 2021,

* Annule, dans cette limite, cette décision, ensemble la décision de la Caisse en date du 18 novembre 2020,

* Condamne Monsieur [G] à restituer à la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège la somme de 5 729,72 euros à titre d’indu,

* Rejette les demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile,

* Condamne Monsieur [G] au paiement des dépens, dans lesquels sera inclus le coût des travaux de Monsieur [DI], mais seulement à hauteur de la moitié de leur montant.


Ainsi fait et jugé les jour, mois et an que dessus.









LA GREFFIERE LE PRESIDENT

(Jugement dispensé des formalités de timbre et d'enregistrement - articles L.124-1 du Code de la sécurité sociale et 1083 du Code général des impôts).

REPUBLIQUE FRANÇAISE 
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS 
 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE FOIX
 PÔLE SOCIAL
 Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale


 JUGEMENT DU 11 Mai 2026


N° RG 23/00075 - N° Portalis DBWU-W-B7H-CKQY
NAC : 88D

N° MINUTE : 26/00090

 
Notification le



















Le tribunal judiciaire de Foix, composé conformément à l’article L218-1 du code de l’organisation judiciaire, lors des débats, de :

Monsieur Bernard BONZOM, Magistrat honoraire, Président ,
Monsieur Gilles BRIANT, assesseur représentant les employeurs et les travailleurs non salariés du régime général,
Madame Corinne CENTANNI, assesseur représentant les travailleurs salariés du régime général, 
Assistés de Madame Stéphanie FORNASARI, Greffière,

Dans la cause opposant :


DEMANDEUR :

M. [V] [G]
né le 19 Avril 1985 à ARLES (BOUCHES-DU-RHONE)
Masseur-kinésithérapeute
28 bis Avenue René Plaisant
09200 SAINT- GIRONS 

représenté par Me Lucie NADAL, Avocat au Barreau de TOULOUSE



à



DEFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ARIEGE
1 avenue de Sibian
09015 FOIX CEDEX

représentée par Monsieur [B] [T], Rédacteur juridique, muni d’un pouvoir spécial,
assistée de Me Olivier TRILLES de la SELARL OLIVIER TRILLES, Avocat au Barreau de CARCASSONNE



Suite aux débats intervenus à l’audience publique du 12 Mars 2026,

Et après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué, par jugement Contradictoire en premier ressort, en ces termes :








FAITS ET PROCEDURE :

ATTENDU qu'il ressort des éléments du dossier et des débats :

- que par une lettre en date du 18 novembre 2020, la C.P.A.M. de l’Ariège, à FOIX, se fondant sur l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, a fait connaître à Monsieur [V] [G], Masseur-kinésithérapeute à SAINT-GIRONS (Ariège), que suite à l’analyse de la facturation de ses actes - portant sur la période du 1er janvier 2018 au 31 octobre 2019 -, il était redevable de la somme de 30 420,58 € correspondant aux irrégularités suivantes:

- facturation d’actes non réalisés,
- non-respect de la règle du non-cumul de cotation au cours d’une même séance,
- non-respect des cotations prévues à la NGAP (Nomenclature générale des actes professionnels) avec utilisation d’une cotation supérieure à celle prévue à la Nomenclature,
- non-respect des modalités de facturation des déplacements,
- prise en charge des actes de rééducation au titre d’une ALD [affection de longue durée] exonérante malgré une prescription médicale sans rapport avec une telle affection,
- absence de prescription, par facturation d’un acte sur la base d’une ordonnance obsolète (les actes prescrits par cette ordonnance ont déjà été réalisés),
- non transmission des bilan-diagnostic kinésithérapiques au service médical à sa demande,
- non transmission des fiches de synthèse intermédiaires et/ou finales au médecin prescripteur,
- non-respect de la durée des séances,

- que par une requête de son Avocate, en date du 4 mai 2021, il a déféré à ce tribunal la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la Caisse, saisie par une lettre du 15 janvier 2021.

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ATTENDU que par un jugement du 8 juin 2023, le tribunal a prononcé la
radiation du recours de Monsieur [G]; que ce recours a été réinscrit le 16 juin 2023.

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ATTENDU que Monsieur [G] a, à l’audience du 23 mai 2024,
exposé :

- que suite à une entrevue avec la Caisse, cette dernière avait ramené à 22 075,04 € le montant de sa réclamation; 

Qu’il a soutenu :

1 - à titre principal, au sujet de la régularité de la procédure :

- qu’à la notification d’indu du 18 novembre 2020, était joint un tableau récapitulatif des griefs de 374 pages,
- qu’ultérieurement, lui a été adressé un tableau actualisé de 301 pages,
- que la Caisse estime que la communication de ce tableau permet d’établir la réalité des griefs, mais qu’il a été obligé de saisir un expert, Monsieur [N] [U], afin d’obtenir un avis technique,
- que d’après ce dernier, figurent, dans la colonne “Grief après entretien contradictoire et courrier au Masseur-kinésithérapeute”, du tableau Excel produit par la Caisse, 28 griefs et non 9; qu’en outre, l’expert a mis en évidence diverses incohérences en violation des exigences posées par l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,
- que l’expert a également relevé les éléments suivants:

1. le grief 1 n’existe pas dans le tableau; que Monsieur [U] n’a pu que supposer que ce grief correspond à des actes fictifs,
2. les griefs 3a, 3b, 3c et 4a, 4b, 4c et 4d ont pu être identifiés car faisant partie du compte-rendu de l’entretien contradictoire, mais qu’ils ne figurent pas dans la notification de l’indu, la Caisse ne pouvant donc en demander le remboursement,
3. les griefs 3b1, 3b2, 3b3, 3b4, 3c1, 3c2 et 3c3, surlignés en jaune dans le tableau, ne sont pas identifiables, la Caisse ne pouvant donc en demander la répétition,
4. les griefs 7, 8 et 9 ne figurent pas dans le tableau et ne peuvent donc être évalués,

- que les dissonances relevées entraînent la nullité de la notification d’indu du 20 novembre 2020 dès lors que cette dernière ne répond pas aux exigences de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,
- que la Caisse ne s’explique pas sur la régularité de la procédure,
- que doit être prononcée la nullité de la procédure de recouvrement de l’indu,

2 - en ce qui concerne les griefs retenus à son encontre :

2-1 au sujet du grief n°1, la facturation d’actes non réalisés :

- que l’indu s’élève, à ce titre, à 219,87 €,
- que selon Monsieur [U], ces actes correspondent à des hospitalisations de patients; que d’après lui, il est normal qu’une séance soit réalisée avant le départ et/ou le retour, cet expert ajoutant que “beaucoup de CPAM ont convenu que la situation des praticiens devait être prise en compte”, ainsi celle de la Haute-Garonne,
- que ce grief porte sur 2 patients, Monsieur [H] et Madame [O]; que si la Caisse maintient sa demande, elle doit produire la copie des bulletins d’entrée et de sortie d’hospitalisation avec l’heure, ce qu’elle ne fait pas,
- que cet indu doit être annulé,

2-2 au sujet du grief n°2, la règle du non-cumul de cotation au cours d’une même séance :

- que cet indu s’élève à 1 302,74 €,
- que la Caisse lui reproche d’avoir appliqué l’article 11, b, de la N.G.A.P., mais que cet article ne s’applique pas aux Masseurs-kinésithérapeutes, exception faite des affections respiratoires nécessitant un désencombrement urgent,
- que les patients sont Monsieur [I] [A], Monsieur [X] [J], Madame [D] [C], Madame [K] [Z], dont aucun ne présente une pathologie chronique des voies respiratoires, mais un épisode respiratoire aigu au cours d’une autre rééducation,
- que sa cotation est régulière,

2-3 au sujet du grief n°3, l’application d’une cotation supérieure à celle de la N.G.A.P. :

- que les divers griefs relevés à ce titre ne figurent pas dans la notification de l’indu (3a, 3b, 3c) ou bien ne sont pas identifiables, la Caisse ne pouvant donc en réclamer le remboursement, 
- qu’à ce titre, l’indu s’élève à 13 782,66 €,
- que ce grief se divise ainsi :

= 3 a: cotation et facturation d’ AMK / AMC 8 en lieu et place d’ AMK 6 dans le cadre d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé,
= 3 b: cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique en lieu et place d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé (AMK 6 ou 8),
= 3 c: erreur de cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique,

- que les patients concernés sont : Madame [Y] [F], Monsieur [M] [E] [S], Monsieur [X] [J], Monsieur [R] [P], Madame [D] [C] [Q], Madame [W] [L], Monsieur [SH] [DY], Madame [DC] [JH], Monsieur [SW] [H], Mesdames [VE] [TO] et [K] [Z],
- que toutefois, dans cette liste, seuls 3 patients sont concernés par le grief de la Caisse : Monsieur [DY] et Mesdames [DM] et [TO], l’indu s’élevant à 2 961,58 €,
- que les huit autres patients devront être écartés dès lors qu’ils n’ont pas pu être identifiés, l’indu les concernant s’élevant à 10 821,08 €,
- que l’expert a mis en évidence que le grief 3a porte sur l’article 9 de la N.G.A.P.; que toute pathologie spécifique est à coter hors dispositions de l’article 9; que selon son analyse, la rééducation à la marche est inscrite dans un programme comportant des exercices d’équilibre et des exercices fonctionnels; que les Masseurs-kinésithérapeutes sont encouragés à réaliser des séances destinées à améliorer le travail de l’équilibre et le renforcement des sujets âgés afin d’améliorer la déambulation; que la Haute Autorité de Santé recommande fortement la cotation AMK 8,
- que la Caisse ne justifie pas que la rééducation de la personne âgée doit être cotée AMK 6 au bout d’un certain temps,
- que la Caisse estime que “si une ordonnance apparaît obscure ou imprécise au Kinésithérapeute, il se doit de se rapprocher du Médecin prescripteur pour obtenir tous les éclaircissements sur ladite ordonnance et réaliser strictement les soins prescrits”, mais que cette notion d’ “ordonnance d’apparence obscure ou imprécise” ne ressort d’aucun texte législatif ou réglementaire, 
- que les deux cotations, AMK 6 et AMK 8, sont possibles en fonction du BDK, lequel relève de la seule compétence du Masseur-kinésithérapeute,
- que le grief n°3 devra être écarté et l’indu de 13 782,66 € annulé,

2-4 au sujet du grief n°4, le non-respect des modalités de facturation des déplacements :

- que l’indu s’élève à 10 400,68 €, cette somme étant ainsi ventilée:

= 4a : non-respect de l’article 13-1 de la N.G.A.P. en EHPAD,
= 4b : cumul pour 2 assurés à domicile sur un même déplacement,
= 4c : surfacturations kilométriques,
= 4d : indemnités de déplacement facturées en l’absence de mention “à domicile” sur la prescription;

# le grief 4 a: 

- que selon Monsieur [U], l’indu porte seulement sur la facturation de déplacements, étant applicables les articles 13 et 13.1 des dispositions générales de la N.G.A.P.,
- que le grief vise 15 patients,
- qu’au titre de l’article 13-1 de la Nomenclature, la Caisse réclame la somme de 5 547 €,
- que cet indu n’est pas contesté dans son principe, mais que la Caisse a majoré l’indu, le tableau par elle produit ne permettant pas de vérifier la véracité de ses dires,

# le grief 4 b :

- qu’à ce titre, la Caisse réclame la somme de 1 392,90 €,
- que 2 patients sont concernés: Madame [HP] [CA] et Monsieur [HN] [DU],
- que Monsieur [U] a noté qu’ils ne résident pas en EHPAD, ni à la même adresse, de telle sorte que la facturation des déplacements du professionnel de santé ne relève pas des articles 13 et 13.1 de la Nomenclature,
- qu’il était fondé à appliquer la cotation IFA 1 et IF 001,
- que la réclamation de la Caisse est infondée,

 # le grief 4 c (surfacturations kilométriques):

- que cet indu, qui concerne Mesdames [LX] et [ZK], s’élève à 1 021,06 €,
- que la Caisse ne justifie pas de cet indu, lequel devra donc être annulé,

2-5 au sujet du grief n°5 :

- qu’à ce titre, la Caisse réclame la somme de 1 175,41 €,
- que selon Monsieur [U], les factures concernées ont été corrigées par l’apposition de la mention “annule et remplace”,
- que ce grief n’existe plus puisqu’il a remboursé les soins et qu’il les a ensuite refacturés,

2-6 au sujet du grief n°6, la facturation d’un acte sur la base d’une ordonnance obsolète :

- que la notion d’ “ordonnance obsolète” ne ressort d’aucun texte et qu’ainsi il ne peut y avoir d’indu,
- que la Caisse semble confondre la validité de la prescription et le délai de facturation,
- que si la position de la Caisse est retenue, l’indu de 3 041,36 € doit être minoré et ramené à 2 475,88 €,

2-7 au sujet des griefs 7, 8 et 9 :

- que ces 3 griefs ne peuvent pas être retenus dès lors qu’ils ne figurent pas dans le tableau établi par la Caisse, ne pouvant donc être ni analysés, ni quantifiés,
- que l’indu doit être écarté;

Qu’ainsi Monsieur [G] a demandé au tribunal :

1 - à titre principal :

- de faire droit à son recours, 
- d’annuler la procédure de recouvrement de l’indu pour violation de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,

2 - à titre subsidiaire :

- de ramener l’indu de 22 075,04 € à 2 475,88 €,

3 - en tout état de cause :

- de condamner la C.P.A.M. de l’Ariège à lui verser la somme de 1 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile,
- de statuer ce que de droit sur les dépens.

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ATTENDU que la C.P.A.M. de l’Ariège a répliqué :

- qu’ à l’occasion d’un contrôle portant sur la période du 1er janvier 2018 au 31 octobre 2019, elle a relevé diverses irrégularités:

- facturation d’actes non réalisés,
- non-respect de la règle du non-cumul de cotation au cours d’une même séance,
- non-respect des cotations prévues à la NGAP avec utilisation d’une cotation supérieure à celle prévue à la Nomenclature,
- non-respect des modalités de facturation des déplacements,
- prise en charge des actes de rééducation au titre d’une ALD exonérante malgré une prescription médicale sans rapport avec une telle affection,
- absence de prescription, par facturation d’un acte sur la base d’une ordonnance obsolète (les actes prescrits par cette ordonnance ont déjà été réalisés),
- non transmission des bilan-diagnostic kinésithérapiques au service médical à sa demande,
- non transmission des fiches de synthèse intermédiaires et/ou finales au médecin prescripteur,
- non-respect de la durée des séances,

- qu’à sa demande, Monsieur [G] a été reçu par le Service médical de la Caisse le 13 mars 2020,
- que lors de cet entretien, le précité n’a pas contesté les anomalies relevées,
- que le Service médical a demandé au Service des fraudes d’engager à son encontre une procédure de recouvrement d’indu et une procédure de pénalité financière,
- qu’a été notifié à l’intéressé un indu de 30 420,58 €, étant joint à cette notification un tableau établi par le Service médical reprenant l’ensemble des anomalies relevées,
- qu’à sa demande, Monsieur [G] a été une nouvelle fois reçu par le Service médical dans le cadre de la procédure de pénalité financière; qu’à cette occasion, il a contesté certains griefs,
- qu’il a critiqué celui d’irrespect des modalités de facturation des déplacements, expliquant qu’il n’est pas nécessaire de disposer d’une prescription mentionnant que l’acte doit être réalisé à domicile pour facturer un déplacement; qu’il a considéré que l’édition d’une prescription bizone sous-entendait que le patient bénéficiaire était atteint d’une affection de longue durée et qu’il a fait état de sa bonne foi au sujet de la cotation de certains actes en raison de l’imprécision des prescriptions médicales,
- qu’à l’issue de ce second entretien, le Service médical a tenu compte de certaines observations de Monsieur [G], notamment quant aux facturations de déplacements au domicile des patients, et a constaté que si des erreurs de facturation avaient été commises, il n’y avait cependant pas de fraude de sa part,
- que le Service de lutte contre la fraude a demandé au Service médical de reprendre le chiffrage de l’indu compte tenu des explications de Monsieur [G], puisque seul le Service médical a les connaissances techniques pour tirer les conséquences des observations du précité sur le plan médical,
- que le Service médical, amputé de deux Agents non remplacés, a mis beaucoup de temps pour répondre, de telle sorte que le Service de lutte contre la fraude n’a pas pu produire à la Commission de recours amiable un dossier permettant de répondre à la saisine de Monsieur [G],
- que dans le temps du recours contentieux, le Service médical a produit un nouveau tableau d’indu dans lequel étaient retirés les indus au titre des déplacements à domicile et les indus justifiés par le précité, notamment concernant les cotations,
- que l’indu a été ramené à 22 075,04 €;

Qu’elle a soutenu :

- qu’a été fourni à Monsieur [G] un tableau, au format Excel, dans lequel étaient précisés, pour chacune des anomalies constatées, la cause (date de la prescription et nom du prescripteur), la nature (type d’acte facturé et cotation afférente, coefficient multiplicateur), le montant de l’acte facturé (prix de l’acte et taux de prise en charge), l’assuré concerné, la date des soins et la date du versement afférent (date de facturation, identification de la facture et date du versement),
- que Monsieur [G] a donc été parfaitement informé de l’ensemble des griefs qui lui sont adressés et sur lesquels il a pu s’expliquer devant le Service médical,
- qu’à la suite du second entretien avec le Service médical et des observations présentées par Monsieur [G], lui a été adressé un nouveau tableau,
- que la jurisprudence admet la validité d’un tel tableau pour déterminer l’indu; que la procédure est régulière;

Qu’elle a ajouté : 

1 - au sujet du grief tenant à la facturation d’actes non réalisés : 

- qu’il s’agit d’actes réalisés pendant une période d’hospitalisation et qui relèvent de l’établissement dès lors que la facturation est englobée dans le forfait hospitalier,
- que ces actes ne sont pas facturables à la Caisse,
- que l’indu s’élève à 319,87 €,

2 - au sujet de l’irrespect de la règle du non-cumul des cotations au cours d’une même séance :

- que si l’article 11 du chapitre XIV de la N.G.A.P. permet de facturer un second acte avec une décote de 50%, la facturation ne portant que sur l’acte le plus coûteux, c’est à la condition que la prescription médicale prévoit la réalisation d’actes de nature différente,
- que Monsieur [G] prétend qu’il a dû facturer des actes de soins complémentaires afférents à un épisode respiratoire aigu au cours de séances de kinésithérapie fonctionnelle, mais qu’il n’a jamais disposé d’une prescription pour ces actes complémentaires,
- que l’indu de 1 302,74 € est donc justifié,

3 - en ce qui concerne la sur-cotation d’actes :

- que les sous-catégories de ce grief relèvent des diverses cotations appliquées par Monsieur [G] selon les actes réalisés,
- que le Médecin-conseil a constaté que la cotation retenue ne correspondait pas à celle qui aurait dû être appliquée en application de la prescription,
- que le précité a fait état des difficultés qu’il pouvait rencontrer pour appliquer une ordonnance; que si une prescription apparaît obscure ou imprécise, il doit se rapprocher du Médecin prescripteur afin d’obtenir tous éclaircissements,
- que le Médecin conseil a constaté une différence entre la cotation appliquée et les prescriptions médicales,
- qu’il a toutefois retenu l’absence de volonté de frauder, ce qui explique que n’a été infligé à Monsieur [G] qu’un avertissement,
- que l’indu s’élève à 13 382,66 €,
- que contrairement à ce que prétend Monsieur [G], ne sont pas seulement concernés 3 patients,

4 - au sujet de l’irrespect des modalités de facturation de déplacements :

- qu’à l’issue de l’entretien de Monsieur [G] avec le Service médical, ce grief a été régularisé,
- que, cependant, certains déplacements sont indus dès lors que la N.G.A.P. ne permet pas de cumuler des déplacements lorsque plusieurs patients sont pris en charge en un même lieu,
- qu’elle a donc réduit divers déplacements lorsque Monsieur [G] a procédé à des soins sur plusieurs patients dans un même établissement (EHPAD),
- que, de même, elle a réduit les frais de déplacement du précité dès lors que, suivant la convention, il existe un Masseur-kinésithérapeute proche du domicile du patient, les frais kilométriques étant décomptés en partant de la domiciliation professionnelle la plus proche du domicile de ce patient,

5 - au sujet de la prise en charge de soins au titre d’une affection de longue durée, alors que l’ affection n’avait pas été reconnue :

- que Monsieur [G] a facturé des soins comme relevant d’une affection de longue durée, alors même qu’ils n’étaient pas en rapport avec une telle affection,
- que l’intéressé explique que les soins étaient prévus par une ordonnance bizone, mais qu’une telle ordonnance est destinée aux patients bénéficiant de soins en relation avec une affection de longue durée et de soins sans relation avec cette affection,
- que lorsque le traitement kinésithérapique n’est pas inscrit par le Médecin dans la partie supérieure de l’ordonnance, il doit être considéré comme relevant du droit commun,
- que l’indu a été annulé lorsque les prescriptions bizone mentionnaient des soins dans la partie haute de l’ordonnance et non dans la partie basse,

6 - au sujet de la réalisation d’actes sur la base d’une prescription périmée : 

- que Monsieur [G] a produit, comme justificatifs des soins par lui facturés, une ordonnance pour laquelle la totalité des séances prescrites avait été facturée à la Caisse,
- que l’irrespect des délais de transmission des justificatifs de facturation à la Caisse autorise celle-ci à demander au professionnel la restitution de tout ou partie des prestations servies,
- que Monsieur [G] prétend que la notion d’ordonnance obsolète n’est pas définie par les textes, mais que l’intéressé sait parfaitement qu’une ordonnance a une durée de validité de 6 mois, de telle sorte qu’il ne peut pas facturer de soins en application d’une ordonnance de plus de 6 mois,
- que l’indu réclamé est justifié,

7 - au sujet du défaut de transmission au Service médical des BDK (bilan-diagnostic kinésithérapique) :

- que Monsieur [G] n’a pas transmis les justificatifs de sa facturation dans le délai prévu aux articles R. 161-47 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale,

8 - au sujet du défaut de transmission des fiches de synthèse de soins au Médecin prescripteur :

- qu’à défaut de transmission de ces fiches, l’activité du Masseur-kinésithérapeute n’est pas complète et ne peut pas donner lieu à facturation,
- que l’indu notifié est justifié,

9 - en ce qui concerne l’irrespect de la durée des séances :

- qu’un Masseur kinésithérapeute ne peut pas cumuler un certain nombre de patients dans une même journée, à défaut de quoi il ne respecte pas la durée minimale de soins par patient,
- que le Service médical a constaté que Monsieur [G] n’avait pas consacré 30 min. à certains patients, étant précisé qu’elle n’agit que lorsque le délai de soins pour chaque patient est inférieur à 15-20 min.,
- que l’indu est également justifié;

Qu’elle a demandé au tribunal :

- de rejeter le recours de Monsieur [G],
- de le condamner à lui verser : 

= la somme de 22 075,04 € à titre d’indu,
= celle de 1 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile. 

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ATTENDU que par un jugement en date du 17 juin 2024 - auquel il
convient, si besoin est, de se reporter -, le tribunal a, en application de l’article R. 142-17-3 du code de la sécurité sociale, ordonné une expertise technique spécifique confiée à Monsieur [LZ] [DI], demeurant à PUISEUX EN FRANCE (Val d’Oise), mission lui étant donnée de : 

- prendre connaissance de l’ensemble des pièces, notamment médicales, produites par les parties,

- rechercher et dire si Monsieur [G] a, dans la facturation des actes qu’il a accomplis au cours de la période allant du 1er janvier 2018 au 31 octobre 2019, respecté la Nomenclature générale des actes professionnels,

- investiguer notamment sur les griefs à lui adressés par la C.P.A.M. de l’Ariège :

- facturation d’actes non réalisés,
- non-respect de la règle du non-cumul de cotation au cours d’une même séance,
- non-respect des cotations prévues à la NGAP avec utilisation d’une cotation supérieure à celle prévue à la Nomenclature,
- non-respect des modalités de facturation des déplacements,
- prise en charge des actes de rééducation au titre d’une ALD exonérante malgré une prescription médicale sans rapport avec une telle affection,
- absence de prescription, par facturation d’un acte sur la base d’une ordonnance obsolète (les actes prescrits par cette ordonnance ont déjà été réalisés),
- non transmission des bilan-diagnostic kinésithérapiques au service médical à sa demande,
- non transmission des fiches de synthèse intermédiaires et/ou finales au médecin prescripteur,
- non-respect de la durée des séances,
 
- déterminer, s’il y a lieu, le montant de l’indu, en le ventilant par grief,

- donner tous autres éléments d’information nécessaires ou utiles,

(jugement, pages 12 et 13); qu’il a, en outre, réservé les dépens.

¤¤¤¤

ATTENDU que Monsieur [DI] a déposé ses travaux le 31 décembre
2024.

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ATTENDU qu’aujourd’hui Monsieur [G] fait connaître que selon
l’expert, il a respecté la NGAP “pour la majorité des actes facturés (72,3%)”; qu’il reprend ses précédentes conclusions, sauf à ajouter:

- que la procédure doit être regardée comme irrégulière dès lors que la notification de l’indu, qui comprend des tableaux en annexe, ne permet pas de connaître la réalité des griefs retenus à son encontre,
- que l’absence de concordance entre les griefs contenus dans les tableaux et les griefs retenus par la Caisse a été relevée par Monsieur [U], Expert auquel il a eu recours, et par Monsieur [DI], Expert désigné par le tribunal, ce dernier indiquant :

“Sur le tableau excel, nous avons constaté l’absence des griefs n°5, 7, 8 et 9,
A l’inverse, certains griefs figurant sur le tableau excel étaient absents des conclusions de la Caisse et de la notification d’indus. Ils paraissaient être des sous-catégories des griefs précédents, mais n’étant pas définis, leur présence rendait impossible l’analyse précise du tableau.” 

- que l’expert judiciaire indique qu’il a dû raisonner par déduction du fait qu’il n’a pas été en mesure de déterminer la matérialité de certains griefs, précisant ainsi :

“Les griefs 3b1, 3b2, 3b3, 3b4, qui figurent sur le tableau excel, demeurent non définis, et nous les avons analysés de manière générique comme relevant du grief 3b.
Les griefs 3c1, 3c2, 3c3 demeurent également non-définis et nous les avons analysés de manière générique comme relevant du grief 3c.” 

- que d’après cet expert, l’analyse du tableau joint à la notification d’indu initiale était impossible,
- que la procédure est ainsi irrégulière et que doit être annulé l’indu litigieux en raison de la violation de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale;

Qu’il indique :

- au sujet du grief n°1 :

= que d’après l’expert, l’indu de 219,87 euros est justifié, mais qu’il ne fournit aucune explication quant au maintien de cet indu,

- au sujet du grief n°2 :

= que l’expertise judiciaire confirme le bien fondé de sa position, Monsieur [DI] indiquant, s’agissant de Madame [Z] et de la prescription du 2 janvier 2018 :

“Dans un cas comme dans l’autre, il n’en résulte aucun trop remboursé pour la CPAM. La demande de la Caisse est par conséquent infondée pour cette prescription.” 

= qu’il en est de même en ce qui concerne la prescription du 5 juillet 2019, l’expert judiciaire notant :

“A défaut de connaître la nature de l’ ALD (qui pourrait influer sur la cotation applicable), la cotation AMS 9,5 appliquée (...) est conforme à la NGAP.”

= que selon Monsieur [DI], il n’y a pas d’indu,

- au sujet du grief n°3 :

= que la Caisse réclame le remboursement de la somme de 13 782,66 euros, mais que Monsieur [DI] le ramène à 423,45 euros en retenant les griefs 3b2 et 3b4; que, toutefois, son avis ne peut pas être retenu du fait qu’il indique que ces griefs ne figurent ni dans la notification d’indu initiale, ni dans les conclusions de la Caisse,

- en ce qui concerne le grief 3a :

= que l’opinion de Monsieur [U] est confirmée par l’expert judiciaire, celui-ci estimant qu’il n’y a pas d’indu; que la cotation portant sur trois patients, pour un montant de 2 961,58 euros, est justifiée; que l’indu portant sur les huit autres, d’un montant de 10 821,08 euros, doit être annulé,

- au sujet du grief n°4a :

= que Monsieur [DI] retient un indu de 2 289,50 euros pour non-respect de l’article 13-1 de la NGAP en EHPAD,
= que son avis est cependant contredit par Monsieur [U], selon lequel la Caisse “a visiblement repris en indu toutes les indemnités forfaitaires et kilométriques sans tenir compte du fait que Monsieur [G] avait parfaitement le droit de facturer, à minima, un déplacement (matin et après-midi) en EHPAD”
= que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège n’apporte aucun élément de nature à étayer cet indu,

- au sujet du grief 4b :

= que la Caisse réclame la somme de 1 392,90 euros à ce titre,
= que Monsieur [DI] retient un indu de 71,98 euros pour deux assurés à domicile lors d’un même déplacement,
= qu’il s’en remet à la décision du tribunal,

- au sujet du grief 4c (surfacturations kilométriques) :

= qu’à ce titre la Caisse réclame la somme de 1 021,06 euros,
= que l’expert judiciaire la ramène à 392,06 euros,
= que la Caisse n’expose pas les raisons pour lesquelles les frais qu’il a facturés ne peuvent pas être remboursés, 
= qu’il s’en remet à la sagesse du tribunal,

- au sujet du grief n°5 :

= que d’après l’expert judiciaire, ce grief n’apparaît pas dans les tableaux de la Caisse, 
= que celle-ci ne peut donc formuler aucune demande,
= que l’indu de 1 175,51 euros doit être annulé,

- en ce qui concerne le grief n°6 :

= que Monsieur [DI] note, au sujet de Madame [F], que la prescription n’est pas quantitative, que sa durée est ainsi illimitée et que la Caisse ne réclame pas d’indu,
= qu’il émet la même opinion au sujet de Monsieur [ZK], 
= qu’il retient toutefois un indu de 277,36 euros alors qu’il indique que la notion d’ “ordonnance obsolète”, utilisée par la Caisse, n’existe pas,
= que la réclamation de la Caisse, de 3 041,36 euros, doit être écartée, sauf à la ramener à 277,36 euros,

- au sujet des griefs 7, 8 et 9 :

= que ces trois griefs doivent être rejetés car absents du tableau fourni par la Caisse,
= que Monsieur [DI] note que la Caisse ne réclame pas d’indu;

Qu’il soutient :

- que le présent tribunal a dû ordonner une expertise judiciaire du fait que la Caisse n’a pas répondu aux arguments techniques de Monsieur [U] et que cette dernière n’a communiqué ses pièces que très tardivement,
- que les griefs 2 et 3, les plus élevés financièrement, doivent être annulés et qu’ainsi, il n’a pas à supporter l’intégralité des dépens,
- que l’expert judiciaire relève que les demandes de la Caisse ne sont pas justifiées, ce qu’elle-même reconnaît dans ses dernières conclusions,
- que le coût de la procédure est plus élevé que le montant de l’indu;

Qu’il demande au tribunal :

1 - à titre principal :

= d’annuler la procédure de recouvrement de l’indu pour violation de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,

2 - à titre subsidiaire :

= de ramener l’indu litigieux à la somme de 2 753,54 euros, au titre du grief n°4,

3 - à titre très subsidiaire :

= de ramener l’indu à la somme de 3 030,90 euros au titre des griefs 4 et 6,

4 - en tout état de cause :

= de condamner la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège à lui verser la somme de 3 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,
= de mettre à sa charge les dépens, y compris le coût de l’expertise judiciaire.

¤¤¤¤

ATTENDU que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de
l’Ariège réplique, dans ses conclusions écrites, reprises verbalement à l’audience :

- que d’après l’expert, l’indu qu’elle a réclamé à Monsieur [G] n’est justifié que partiellement, à hauteur de 6 007,08 euros,
- qu’elle accepte, pour partie, cette opinion, alors même que l’analyse du service médical de la Caisse, qu’elle doit défendre, n’est pas complète en raison des difficultés rencontrées par ce service,
- que l’indu s’élève à 7 182,49 euros;

Qu’elle indique : 

- que lors de la notification de l’indu a été fourni à Monsieur [G] un tableau, au format Excel, dans lequel étaient précisés, pour chacune des anomalies constatées, la cause (date de la prescription et nom du prescripteur), la nature (type d’acte facturé et cotation afférente, coefficient multiplicateur), le montant de l’acte facturé (prix de l’acte et taux de prise en charge), l’assuré concerné, la date des soins et la date du versement afférent (date de facturation, identification de la facture et date du versement),
- que Monsieur [G] a donc été parfaitement informé de l’ensemble des griefs qui lui sont adressés et sur lesquels il a pu s’expliquer devant le Service médical,
- qu’à la suite du second entretien avec le Service médical et des observations présentées par Monsieur [G], lui a été adressé un nouveau tableau reprenant l’ensemble des indus et tenant compte de ses observations,
- que la jurisprudence admet la validité d’un tel tableau pour déterminer l’indu; que la procédure est régulière,
- que Monsieur [G] demande l’annulation de cette dernière aux motifs qu’en raison de la multiplication des sous-catégories de griefs, il n’a pas pu en déterminer certains, mais que si certains griefs pouvaient paraître non définis à la lecture du tableau Excel, le Service médical a pu les expliciter dans son rapport d’analyse du 6 décembre 2024; que l’expert note d’ailleurs que par souci de précision, le Service médical a multiplié les sous-catégories, ainsi 3b1, 3b2, 3b3, 3b4...;

Qu’elle ajoute :

1 - au sujet du grief afférent à la facturation d’actes non réalisés :

- que selon l’expert, l’indu de 219,87 euros est justifié car “les actes réalisés par un Kinésithérapeute extérieur à l’établissement de soins pendant une période d’hospitalisation ne sont pas facturables à la CPAM” (page 8),

2 - au sujet du grief portant sur le non-respect de la règle du non cumul des cotations au cours d’une même séance :

- que Monsieur [G] prétendait avoir dû facturer des actes de soins complémentaires afférents à un épisode respiratoire aigu au cours de séances de kinésithérapie fonctionnelle, mais qu’il n’a jamais disposé d’une prescription pour ces actes complémentaires,
- que, toutefois, selon l’expert, la prescription médicale n’étant pas qualitative, certains actes peuvent être réalisés alors même qu’ils ne sont pas clairement définis dans la prescription,
- que lors de l’expertise, le Docteur [UG], du Service médical, a constaté que des actes dont la facturation était contestée correspondaient soit à des actes de désencombrement respiratoire urgents (cas de Monsieur [QJ], par exemple), soit résultaient d’une prescription de rééducation respiratoire (cas de Madame [Z], par exemple),
- que d’après l’expert, il n’y a pas d’indu,
- qu’elle se range à cette opinion;

3 - en ce qui concerne le grief portant sur la sur-cotation d’actes par rapport à la Nomenclature générale des actes professionnels :

- que les sous-catégories de ce grief proviennent des diverses cotations appliquées par Monsieur [G] selon les actes réalisés,
- que le Médecin-conseil a constaté que la cotation retenue ne correspondait pas à celle qui aurait dû être appliquée en application de la prescription,
- que le précité a fait état des difficultés qu’il pouvait rencontrer pour appliquer une ordonnance,
- qu’elle a multiplié les sous-catégories, ainsi de 3a à 3c, et que l’expert les a étudiées comme relevant de la même catégorie,
- que ces sous-catégories ont été bien comprises par Monsieur [DI] car elles correspondent à des cotations et des facturations distinctes,
- que l’indu dégagé par l’expert s’élève à 2 756,31 euros, somme ainsi ventilée :

= pas d’indu pour la surcotation AMK / AMC 8 en lieu et place d’ AMK 6 pour les actes de rééducation et la déambulation du sujet âgé,
= indu de 423,45 euros au titre de la facturation d’actes de rééducation spécifique en lieu et place d’actes de rééducation de la personne âgée,
= indu de 2 332,86 euros au titre des erreurs de cotation d’actes de rééducation spécifique,

- que l’expert judiciaire a vérifié chacune des facturations et des cotations afférentes afin de déterminer si la cotation appliquée par Monsieur [G] était fondée,
- que l’indu de 2 756,31 euros se substitue à celui de 13 382,66 euros initialement réclamé,

4 - en ce qui concerne le grief portant sur les modalités de facturation et de déplacement :

- que Monsieur [G] avait reconnu ce grief dans son principe, mais non dans son montant,
- que lors de l’expertise, les parties ont convenu que Monsieur [G] ne pouvait pas facturer de déplacement pour chaque patient présent dans le même établissement, mais que pour tenir compte des nécessités des soins et des horaires des repas, il était admis à facturer un déplacement le matin et un autre l’après-midi,
- que l’expert judiciaire a calculé un indu de 2 289,50 euros,
- qu’en outre, Monsieur [G] appliquait la même facturation lorsqu’il réalisait des soins pour les membres d’une même famille en un même lieu,
- que l’expert judiciaire a dégagé un indu de 71,98 euros,
- que la sur-facturation kilométrique a été évaluée par l’expert judiciaire à 392,06 euros, somme qu’elle accepte,
- que l’indu total, au titre de ce grief n°4, s’élève à 2 753,54 euros,

5 - au sujet du grief portant sur la prise en charge de soins au titre d’une affection de longue durée, en l’absence de cette dernière :

- que l’indu s’élève à 1 175,41 euros,
- que l’expert judiciaire considère qu’elle n’a pas formulé de demande au titre de cet indu aux motifs que ses écritures renvoyaient à la somme globale sollicitée, dans laquelle cet indu était intégré, et qu’il ne se trouvait pas dans le tableau par elle fourni, mais qu’il n’appartient pas à un expert de se prononcer sur la recevabilité d’une demande, mais seulement d’éclairer le tribunal sur les points techniques,

6 - au sujet du grief portant sur la réalisation d’actes en application d’une prescription périmée :

- que l’expert judiciaire a indiqué que, dans certains cas, lorsque l’ordonnance n’est pas quantitative (c’est à dire qu’elle ne précise pas le nombre de séances) et que les séances se déroulent de façon continue au-delà du délai de 6 mois (délai de validité de l’ordonnance), la nécessité de prodiguer des soins donnait à cette ordonnance un caractère illimité,
- qu’elle agrée à cette analyse, conformément à l’opinion du Docteur [UG], Médecin conseil, 
- que l’indu a été ramené à 277,36 euros par l’expert judiciaire, ce qu’elle accepte,

7 - au sujet des griefs 7, 8 et 9 :

7.1 - au sujet du grief portant sur le défaut de transmission des bilans diagnostic kinésithérapiques :

= que le professionnel de santé doit adresser au service médical de la Caisse les justificatifs du bien-fondé de sa facturation dans le délai prévu aux articles R. 161-47 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale,
= qu’à défaut, la facturation est indue et la Caisse peut en réclamer la restitution,

7.2 - au sujet du défaut de transmission des fiches de synthèse des soins au Médecin prescripteur :

= que ce défaut de transmission rend la facturation indue et autorise la Caisse à en demander le remboursement,

7.3 - en ce qui concerne l’irrespect de la durée des séances :

= que lors de l’expertise judiciaire, Monsieur [G] a expliqué qu’il intervenait pour des patients en psychiatrie dont le niveau de tolérance aux soins est variable, la séance pouvant durer de 5 à 15 min.,
= que ses observations ont été entendues par le Docteur [UG], Médecin conseil,
= qu’elle abandonne sa réclamation à ce titre,

7.4 - au sujet du montant de l’indu :

- que le Service de lutte contre la fraude ne peut pas déterminer l’indu portant sur les griefs 7 et 8,
- qu’elle abandonne sa demande à leur égard;

Qu’ainsi, elle demande au tribunal :

- de condamner Monsieur [G] : 

= à lui restituer la somme de 7 182,49 euros,
= à lui verser celle de 2 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,

- de mettre à sa charge les dépens, y compris la moitié des frais d’expertise.
 
MOTIFS :

- I - Sur la régularité de la procédure :

ATTENDU, en droit, qu’aux termes de l’article R. 133-9-1 du code de
la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du décret n°2019-718 du 5 juillet 2019:

“I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.”

ATTENDU, en l’espèce, que pour demander l’annulation de la procédure 
engagée par la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège, Monsieur [G] soutient que la notification de l’indu - qui comprend des tableaux en annexe -, ne permet pas de connaître la réalité des griefs retenus à son encontre, que l’absence de concordance entre les griefs contenus dans les tableaux et les griefs retenus par la Caisse a été relevée par Monsieur [U], Expert auquel il a eu recours, et par Monsieur [DI], Expert désigné par le tribunal, ce dernier ayant dû raisonner par déduction du fait qu’il n’a pas été en mesure de déterminer la matérialité de certains griefs.

MAIS ATTENDU que s’il est vrai que l’expert judiciaire note, dans son
rapport :

“Sur le tableau excel, nous avons constaté l’absence des griefs n°5, 7, 8 et 9,
A l’inverse, certains griefs figurant sur le tableau excel étaient absents des conclusions de la Caisse et de la notification d’indus. Ils paraissaient être des sous-catégories des griefs précédents, mais n’étant pas définis, leur présence rendait impossible l’analyse précise du tableau.” 

et que :

“Les griefs 3b1, 3b2, 3b3, 3b4, qui figurent sur le tableau excel, demeurent non définis, et nous les avons analysés de manière générique comme relevant du grief 3b.
Les griefs 3c1, 3c2, 3c3 demeurent également non-définis et nous les avons analysés de manière générique comme relevant du grief 3c.” 

Monsieur [G] ne peut cependant légitimement ignorer - en sa qualité de professionnel de la kinésithérapie depuis plusieurs années -, la Nomenclature générale des actes professionnels et son interprétation par la Haute Autorité de Santé et par la jurisprudence, diffusée sur des sites et des publications spécialisées, d’une part; que, d’autre part, à la lettre de notification de l’indu était annexé un tableau au format Excel de 389 pages précisant le numéro de sécurité sociale de l’assuré, ses nom et prénom, la date de la prescription, celle du paiement, celle des soins, le libellé des prestations, la quantité, le coefficient, le montant du remboursement, le numéro de facture et le montant de l’indu; que le rapprochement de cette lettre et de ce tableau lui permettait d’avoir une connaissance complète des griefs à lui adressés par la Caisse, d’autant plus que suite à sa demande, des explications lui ont été données et qu’un tableau Excel modifié lui a été fourni; qu’ayant été informé de la nature, de la cause et de l’étendue de l’indu, sa demande actuelle, tendant à voir la procédure annulée, est infondée et doit donc être écartée

(rapprocher :

Cour de cassation, 2ième chambre civile, 18 novembre 2010, pourvoi n°09-16.806, Société Polyclinique du Cotentin c/ Caisse nationale militaire de sécurité sociale :

Bulletin, 2ième partie, n°190,
La semaine juridique, édition S, 2011,n°1178,

qui énonce : 

“Mais attendu qu'ayant relevé que la notification initiale de l'indu le 11
mars 2008 et la mise en demeure du 7 juillet suivant comportaient en annexe un tableau récapitulatif mentionnant, pour chacun des cinq dossiers dont la facturation était contestée, notamment, le numéro de l'assuré social, les nom et prénom du patient, les dates d'entrée et de sortie, le numéro de facture, le montant facturé, la date du paiement, le montant de l'indu et le motif de l'indu au regard des règles de la tarification, le tribunal en a exactement déduit que la polyclinique avait bien eu connaissance de la cause, de la nature et du montant de l'indu, ainsi que de celle de la date des paiements, de sorte que la motivation des deux lettres comportait l'ensemble des éléments exigés par l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale;”

Cour de cassation, 2ième chambre civile, 30 mars 2017, pourvoi n°16-13.389, Société Ambulances du Soleil c/ Caisse primaire d’assurance maladie du Var : inédit, qui énonce :

“Mais attendu que l'arrêt relève qu'à l'issue d'un contrôle sur les
prestations lui ayant permis de constater des anomalies de facturation, la caisse a précisé, pour chacune d'elles, notamment, la cause, la nature, le montant, l'assuré concerné et la date du transport, en sus de la date du versement contesté, au moyen d'un tableau annexé à la notification et auquel elle renvoyait, clair, précis et détaillé, particulièrement adapté au regard du nombre d'actes concernés, d'environ un millier;

Que de ces constatations, la cour d'appel, qui n'a pas dénaturé le tableau
annexé à la notification de l'indu, a exactement déduit que la procédure de recouvrement de l'indu avait été régulièrement mise en oeuvre par la caisse;”

- II - Sur l’indu :

ATTENDU que dans son rapport d’expertise, en date du 27 décembre 2024 - remarquable par sa complétude et son sérieux -, auquel sont annexés divers tableaux, l’un de 273 pages et l’autre de 81 pages, tous particulièrement détaillés -, Monsieur [DI] fait connaître :

1. au sujet du grief n°1, portant sur la facturation d’actes non
réalisés:

- que l’indu s’élève à la somme de 219,87 euros,

2. au sujet du grief n°2, relatif au non-respect de la règle du non-
cumul de cotation au cours d’une même séance :

- qu’il n’y a pas d’indu,

3. en ce qui concerne le grief n°3, portant sur l’application d’une
cotation supérieure à celle prévue par la Nomenclature :

3a. cotation et facturation d’ AMK / AMC 8 en lieu et place d’ AMK 6 dans le cadre d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé :

- qu’il n’y a pas d’indu,

3b. cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique en lieu et place d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé :

- que l’indu s’élève à 423,45 euros dont :

= 3b1 : 0 €
= 3b1 et 4 a : 0 €
= 3b2 : 421,95 €
= 3b2 et 4 : 0 €
= 3b3 : 0 €
= 3b4 : 1,5 €

3c. erreur de cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique:

- que l’indu s’élève à 2 332,86 euros, dont :

= 3c1 : 1 377,00 €
= 3c2 : 0 955,86 €
 = 3c3 : 0 €

4. au sujet du grief n°4, portant sur le non-respect des modalités de
facturation des déplacements :

4a. non-respect de l’article 13-1 de la Nomenclature en EHPAD :

- que l’indu est de 2 289,50 euros,

4b. cumul pour 2 assurés à domicile lors d’un même déplacement:

- que l’indu s’élève à 71,98 euros,

4c. surfacturations kilométriques :

- que l’indu s’élève à 392,06 euros,

5. au sujet du grief n°5, portant sur la prise en charge d’actes de rééducation au titre d’une affection de longue durée exonérante, malgré une prescription médicale sans rapport avec une telle affection :

- qu’il n’y a pas d’indu,

6. au sujet du grief n°6, relatif à la facturation d’actes sur la base d’une prescription obsolète (actes prescrits déjà réalisés) :

- que l’indu s’élève à 277,36 euros,

7. au sujet des griefs n°7, 8 et 9 :

- que la Caisse ne réclame pas d’indu.

¤¤¤¤

II-1 Sur le grief n°1 :

ATTENDU que ce grief correspond à des actes de kinésithérapie réalisés au profit de patients alors hospitalisés, dans le cas présent Madame [AZ] [O] et Monsieur [SW] [H]; que pour contester l’indu qui lui est réclamé, Monsieur [G] soutient que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège ne produit pas de bulletin d’hospitalisation des intéressés.

MAIS ATTENDU qu’en retenant un indu de 219,87 euros, l’expert
judiciaire a nécessairement vérifié que les précités étaient, au moment des actes litigieux, hospitalisés, d’une part; que, d’autre part, Monsieur [G] reconnaît implicitement cette hospitalisation, indiquant en effet dans ses dernières écritures (page 13) que diverses Caisses acceptent la prise en charge de tels actes; qu’il convient donc de rejeter sa critique et de le déclarer débiteur de cette somme.

II-2 Sur le grief n°2 (relatif au non-respect de la règle du non-cumul de cotation au cours d’une même séance) :

ATTENDU qu’acte doit être pris que la CAISSE PRIMAIRE
D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège abandonne sa réclamation à ce titre.

II-3 Sur le grief n° 3 (portant sur l’application d’une cotation supérieure à celle prévue par la Nomenclature) :

ATTENDU que l’indu retenu par l’expert judiciaire s’élève à la somme de 2 756,31 euros ainsi ventilée :

3a. cotation et facturation d’ AMK / AMC 8 en lieu et place d’ AMK 6 dans le cadre d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé :

- pas d’indu,

3b. cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique en lieu et place d’actes de rééducation de la déambulation du sujet âgé :

- 423,45 euros dont :

= 3b1 : 0 €
= 3b1 et 4 a : 0 €
= 3b2 : 421,95 €
= 3b2 et 4 : 0 €
= 3b3 : 0 €
= 3b4 : 1,5 €

3c. erreur de cotation et facturation d’actes de rééducation spécifique:

- 2 332,86 euros, dont :

= 3c1 : 1 377,00 €
= 3c2 : 0 955,86 €
 = 3c3 : 0 €

ATTENDU que Monsieur [G] estime n’avoir pas à restituer ces
sommes de 423,45 et 2 332,86 euros aux motifs que cet indu ne figure pas dans la lettre de notification du 18 novembre 2020.

MAIS ATTENDU que les griefs 3b2 et 3b4, figurant dans le tableau Excel
établi par la Caisse, étaient englobés dans le grief plus large n°3 et qu’il en est de même des griefs 3c1 et 3c2; que Monsieur [G], rompu à la pratique de la Nomenclature générale des actes professionnels, ne pouvait ainsi ignorer la nature de l’indu à lui réclamé; que les conclusions de l’expert judiciaire ne sont pas mises à néant par l’avis de Monsieur [U], Expert indépendant; que, d’ailleurs, si le tribunal a ordonné une expertise, c’est qu’il n’a pas trouvé dans le rapport du précité matière suffisante pour décider; que la critique de Monsieur [G], infondée, doit être rejetée et qu’il doit être condamné à restitution.

II.4 Sur le grief n°4 (non-respect des modalités de facturation des déplacements) :

ATTENDU que ce grief comprend trois sous-griefs :

4a : non-respect de l’article 13-1 de la Nomenclature en EHPAD (indu
de 2 289,50 euros), 4b : cumul pour 2 assurés à domicile lors d’un même déplacement (indu de 71,98 euros) et 4c : surfacturations kilométriques (indu de 392,06 euros).

ATTENDU qu’acte doit être pris que Monsieur [G] ne conteste pas 
ces deux derniers indus, limitant sa critique au premier, mais seulement dans son quantum, et non dans son principe; qu’il fonde sa position sur le rapport de Monsieur [U] selon lequel “la caisse a repris en indu toutes les indemnités forfaitaires et kilométriques sans tenir compte du fait que Monsieur [G] avait parfaitement le droit de facturer, à minima, un déplacement (matin et après-midi)”

MAIS ATTENDU que les observations de Monsieur [U] ne
mettent pas à néant les calculs effectués par Monsieur [DI], expert judiciaire, dont les tableaux, annexés à son rapport, sont particulièrement détaillés, comprenant en effet 18 colonnes; que la critique de Monsieur [G] doit être rejetée et qu’il doit être condamné à restituer l’indu de 2 753,54 euros. 

II-5. Sur le grief n°5 (portant sur la prise en charge d’actes de rééducation au titre d’une affection de longue durée exonérante, malgré une prescription médicale sans rapport avec une telle affection) :

ATTENDU que dans son rapport d’expertise, Monsieur [DI] indique
que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège ne réclame plus rien à ce titre, ce que confirme le courrier électronique de son Avocat, en date du 24 février 2026, qui précise que la Caisse “s’en remet, au principal, aux conclusions de l’expert si ce n’est pour le grief n°6 (...).”

ATTENDU qu’acte doit être pris de la position de la Caisse. 

II-6. Sur le grief n°6 (portant sur la facturation d’actes sur la base d’une prescription obsolète [actes prescrits déjà réalisés]) :

ATTENDU que d’après l’expert judiciaire, l’indu s’élève à 277,36 euros. 

ATTENDU que cette somme correspond à des actes exécutés par
Monsieur [G] en application d’une ordonnance qui n’était plus valable car remontant à plus de 6 mois; que l’expert judiciaire précise que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège ne conteste pas la cotation appliquée mais estime que les soins ont été exécutés en vertu d’une prescription périmée; qu’il ajoute toutefois que “contrairement à l’argumentaire développé par le service médical, cette prescription n’est pas quantitative. De ce fait, sa validité est illimitée, tant que l’état du patient justifie les soins” (page 25, cas de Monsieur [ZK]), ce dont a convenu le Docteur [UG], du Service médical régional; qu’il émet la même opinion au sujet de Madame [Y] [F] (rapport, page 18); qu’il convient, en conséquence, de faire droit au recours de Monsieur [G] et de rejeter, dans cette limite, la réclamation de la Caisse.

II-7.8.9 Sur les griefs de défaut de transmission des bilan-diagnostic kinésithérapiques au service médical, de défaut de transmission des fiches de synthèse intermédiaires et/ou finales au médecin prescripteur et de non-respect de la durée des séances :

ATTENDU que la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de
l’Ariège ne réclame aucun indu à ce titre (rapport, page 31), position qu’elle confirme aujourd’hui (conclusions, page 18); qu’acte doit en être pris.

III - Sur les demandes formées en application de l’article 700 du code de procédure civile :

ATTENDU que ces demandes doivent être rejetées. 

IV - Sur les dépens :

ATTENDU que Monsieur [G] doit supporter les dépens, dans
lesquels sera inclus le coût des travaux de Monsieur [DI], mais seulement à hauteur de la moitié de leur montant, la réclamation de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège n’étant que partiellement justifiée. 


PAR CES MOTIFS :


Le Tribunal, 

Vu les articles R.142-10 et suivants du Code de la sécurité sociale, 467 du Code de procédure civile, ainsi que les textes déjà mentionnés et les dispositions de la Nomenclature générale des actes professionnels,

Statuant publiquement, par jugement contradictoire, en matière de contentieux général de la sécurité sociale et à charge d’appel :


* Homologue l’expertise technique spécifique de Monsieur [DI], du 27 décembre 2024, en ce qu’elle n’a rien de contraire au présent jugement,

* Déclare bien fondé, mais seulement pour partie, le recours de Monsieur [G] à l’encontre de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège, née le 16 mars 2021,

* Annule, dans cette limite, cette décision, ensemble la décision de la Caisse en date du 18 novembre 2020,

* Condamne Monsieur [G] à restituer à la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de l’Ariège la somme de 5 729,72 euros à titre d’indu,

* Rejette les demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile,

* Condamne Monsieur [G] au paiement des dépens, dans lesquels sera inclus le coût des travaux de Monsieur [DI], mais seulement à hauteur de la moitié de leur montant.


Ainsi fait et jugé les jour, mois et an que dessus.









LA GREFFIERE LE PRESIDENT

(Jugement dispensé des formalités de timbre et d'enregistrement - articles L.124-1 du Code de la sécurité sociale et 1083 du Code général des impôts).

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R142-10, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R161-48, code de la securite sociale R161-47, code de la securite sociale L124-1, code general des impots 1083, code de la securite sociale R142-17-3, code de la securite sociale L133-4, code de l'organisation judiciaire L218-1). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

• 17 juin 2024 · Tribunal judiciaire de Foix · Expertise · n° 23/00075

  en commun : code de la securite sociale R161-48, code de la securite sociale R161-47, code general des impots 1083, code de la securite sociale R142-17-3

• 8 janvier 2026 · Tribunal judiciaire de Foix · Expertise · n° 24/00087

  en commun : code de la securite sociale R142-10, code general des impots 1083, code de la securite sociale R142-17-3

• 25 juin 2026 · Tribunal judiciaire de Marseille · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 21/00424

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R161-48, code de la securite sociale R161-47, code de la securite sociale L133-4

• 12 mars 2026 · Tribunal judiciaire de Caen · Fait droit à une partie des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur · n° 22/00445

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R142-17-3, code de la securite sociale L133-4

• 27 mai 2026 · Cour d'appel de Nancy · Autre · n° 25/00748

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R142-17-3, code de la securite sociale L133-4

• 2 juillet 2026 · Tribunal judiciaire de Foix · Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur · n° 25/00055

  en commun : code de la securite sociale R142-10, code de la securite sociale L124-1, code general des impots 1083, code de l'organisation judiciaire L218-1

• 10 septembre 2025 · Tribunal judiciaire de Saint-Denis de La Réunion · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 24/00634

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R161-48, code de la securite sociale R161-47

• 23 janvier 2026 · Tribunal judiciaire de Mont-de-Marsan · Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur · n° 25/00100

  en commun : code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R161-48, code de la securite sociale R161-47

Mise à jour de la source le 2026-07-21T20:54:20.454Z.