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Décision de justice

Cour d'appel de Caen, 2ème chambre sociale, 28 mars 2024, n° 22/01929

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Exposé du litige

FAITS ET PROCEDURE





Le 21 février 2020, la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche ( la caisse) a reçu une demande d'accord préalable en date du 14 février 2020, concernant un transport aller - retour supérieur à 150 kilomètres, en transport assis professionnalisé , entre le domicile de Mme [N] situé à [Localité 4] et la clinique [7] à [Localité 6], pour une hospitalisation en rapport avec l'affection de longue durée reconnue à Mme [N]. 



Le 24 février 2020, la caisse a informé Mme [N], qu'après avis défavorable du médecin conseil, ce transport devait être limité, en application de l'article R 322-10-5 du code de la sécurité sociale, à la structure médicale la plus proche apte à lui dispenser les soins, soit à [Localité 3].



Le 20 mars 2020, Mme [N] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui, par décision du 20 juillet 2020, a rejeté son recours et confirmé la décision de la caisse. 



Le 11 août 2020, Mme [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Coutances pour contester cette décision.



Par jugement du 22 juin 2022, ce tribunal a :

- déclaré recevable le recours initié par Mme [F] [N],

Y faisant droit, 

- ordonné à la caisse de prendre en charge la totalité du transport aller- retour entre le domicile de Mme [F] [N] situé à [Localité 4] et son lieu d'hospitalisation, la clinique [7] à [Localité 6], 

- rejeté toutes autres demandes des parties, 

- condamné la caisse aux entiers dépens de l'instance.



Par déclaration du 22 juillet 2022, la caisse a interjeté appel de cette décision.



Par conclusions reçues au greffe le 22 janvier 2024 et soutenues oralement à l'audience par son représentant, la caisse demande à la cour de :

- d'infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions, 

- confirmer la position de la caisse, 

- dire que Mme [N] peut prétendre à la prise en charge des frais de transport engagés pour se rendre à [Localité 6] dans la limite de la distance séparant son domicile de [Localité 3]. 



Aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 12 janvier 2024 et soutenues oralement à l'audience par son conseil, Mme [N] demande à la cour de confirmer le jugement déféré.



Il est expressément référé aux écritures des parties pour l'exposé des moyens.

Motifs

SUR CE, LA COUR





En application des dispositions des articles R 322-10, R 322-10-4 et R 322-10-5 du code de la sécurité sociale, le remboursement des frais de transport engagés est calculé sur la base de la distance séparant le domicile de l'assuré de la structure de soins appropriée la plus proche. 



Il ressort des pièces produites que Mme [N] souffre d'un syndrome douloureux chronique plurifactoriel, dont un syndrome dépressif majeur et une fibromyalgie, pris en charge au titre d'une affection longue durée, objet d'un suivi par le pôle de consultation douleur du centre hospitalier de [Localité 4]. 











Le 18 août 2019, son médecin lui a proposé une hospitalisation de quelques semaines à la clinique [7] de [Localité 6] pour une prise en charge conjointe psychiatrique et nutritionnelle. 



L'admission étant fixée au 24 février 2020, le médecin a sollicité auprès de la caisse le 14 février 2020 la prise en charge d'un transport assis professionnalisé, pour effectuer le trajet séparant le domicile de Mme [N] à [Localité 4] à la clinique à [Localité 6].



La commission de recours amiable, au vu de l'avis défavorable du médecin conseil de la caisse à la prise en charge des transports, au motif que les soins étaient possibles à [Localité 3], a confirmé la décision de la caisse limitant la prise en charge des frais de transport à la distance séparant le domicile de Mme [N] à la structure de soins appropriée la plus proche à [Localité 3].



C'est à juste titre que les premiers juges ont retenu que la caisse s'était contentée de mentionner 'limitation [Localité 3]' sans apporter le moindre élément d'explication sur les motifs de cette limitation et sans mentionner le nom de la structure retenue à [Localité 3] ,ni même expliquer en quoi cette structure serait apte à proposer à Mme [N] une prise en charge conjointe de ses troubles psychologiques et nutritionnels telle que prescrite par son médecin.



En cause d'appel, la caisse produit une note en défense de son médecin conseil, qui expose que la dépression de Mme [N] est suivie et traitée par un médecin psychiatre de [Localité 4], que son hospitalisation n'est plus justifiée à grandes distances, que les hôpitaux psychiatriques de la Manche et du Calvados sont compétents pour prendre en charge son état de santé, que la clinique de [Localité 6] choisie n'a pas de spécialité particulière correspondant à la pathologie de l'assurée, qu'il en va de même pour le suivi nutritionnel parfaitement pris en charge dans les établissements psychiatriques de la Manche et du Calvados.



Force est de constater que la caisse ne désigne toujours pas un établissement spécifique offrant une prise en charge conjointe des troubles psychologiques et /ou psychiatriques et nutritionnels, qu'elle se contente de viser de façon générale les hôpitaux psychiatriques qui ont vocation à gérer uniquement le suivi psychiatrique des patients, alors que la clinique [7] assure une prise en charge conjointe des troubles psychologiques et nutritionnels.



C'est donc à bon droit que le tribunal a retenu que, dès lors que l'existence d'une structure adaptée plus proche n'était pas démontrée par la caisse, il convenait d'ordonner à la caisse de prendre en charge la totalité du transport réalisé entre le domicile de Mme [N] à [Localité 4] et la clinique [7] à [Localité 6]. 



Le jugement étant confirmé sur le principal, il le sera également sur les dépens.



La caisse qui succombe supportera les dépens d'appel.

Dispositif

PAR CES MOTIFS,



La cour,



Confirme le jugement déféré, 



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche aux dépens d'appel. 



LE GREFFIER LE PRESIDENT











E. GOULARD C. CHAUX
Texte intégral
AFFAIRE : N° RG 22/01929 

 N° Portalis DBVC-V-B7G-HBBU

 Code Aff. : 



 ARRET N° 



 C.P 





ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de COUTANCES en date du 22 Juin 2022 - RG n° 20/00234 









COUR D'APPEL DE CAEN

2ème chambre sociale

ARRET DU 28 MARS 2024

 



APPELANTE :



Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Manche

[Adresse 5]

[Adresse 5]

[Localité 2]



Représentée par M. [O], mandaté





INTIMEE :



Madame [F] [Z] divorcée [N]

[Adresse 1]

[Localité 4]

(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 14118002023003563 du 11/01/2024 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de CAEN)



Représentée par Me LETERTRE, substitué par Me Amandine MESNIL, avocats au barreau de [Localité 4]





DEBATS : A l'audience publique du 08 février 2024, tenue par Mme CHAUX, Président de chambre, Magistrat chargé d'instruire l'affaire lequel a, les parties ne s'y étant opposées, siégé seul, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré



GREFFIER : Mme GOULARD



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme CHAUX, Présidente de chambre,

M. LE BOURVELLEC, Conseiller,

M. GANCE, Conseiller,



ARRET prononcé publiquement le 28 mars 2024 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier





La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche d'un jugement rendu le 22 juin 2022 par le tribunal judiciaire de Coutances dans un litige l'opposant à Mme [F] [Z] divorcée [N].





FAITS ET PROCEDURE





Le 21 février 2020, la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche ( la caisse) a reçu une demande d'accord préalable en date du 14 février 2020, concernant un transport aller - retour supérieur à 150 kilomètres, en transport assis professionnalisé , entre le domicile de Mme [N] situé à [Localité 4] et la clinique [7] à [Localité 6], pour une hospitalisation en rapport avec l'affection de longue durée reconnue à Mme [N]. 



Le 24 février 2020, la caisse a informé Mme [N], qu'après avis défavorable du médecin conseil, ce transport devait être limité, en application de l'article R 322-10-5 du code de la sécurité sociale, à la structure médicale la plus proche apte à lui dispenser les soins, soit à [Localité 3].



Le 20 mars 2020, Mme [N] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui, par décision du 20 juillet 2020, a rejeté son recours et confirmé la décision de la caisse. 



Le 11 août 2020, Mme [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Coutances pour contester cette décision.



Par jugement du 22 juin 2022, ce tribunal a :

- déclaré recevable le recours initié par Mme [F] [N],

Y faisant droit, 

- ordonné à la caisse de prendre en charge la totalité du transport aller- retour entre le domicile de Mme [F] [N] situé à [Localité 4] et son lieu d'hospitalisation, la clinique [7] à [Localité 6], 

- rejeté toutes autres demandes des parties, 

- condamné la caisse aux entiers dépens de l'instance.



Par déclaration du 22 juillet 2022, la caisse a interjeté appel de cette décision.



Par conclusions reçues au greffe le 22 janvier 2024 et soutenues oralement à l'audience par son représentant, la caisse demande à la cour de :

- d'infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions, 

- confirmer la position de la caisse, 

- dire que Mme [N] peut prétendre à la prise en charge des frais de transport engagés pour se rendre à [Localité 6] dans la limite de la distance séparant son domicile de [Localité 3]. 



Aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 12 janvier 2024 et soutenues oralement à l'audience par son conseil, Mme [N] demande à la cour de confirmer le jugement déféré.



Il est expressément référé aux écritures des parties pour l'exposé des moyens.





SUR CE, LA COUR





En application des dispositions des articles R 322-10, R 322-10-4 et R 322-10-5 du code de la sécurité sociale, le remboursement des frais de transport engagés est calculé sur la base de la distance séparant le domicile de l'assuré de la structure de soins appropriée la plus proche. 



Il ressort des pièces produites que Mme [N] souffre d'un syndrome douloureux chronique plurifactoriel, dont un syndrome dépressif majeur et une fibromyalgie, pris en charge au titre d'une affection longue durée, objet d'un suivi par le pôle de consultation douleur du centre hospitalier de [Localité 4]. 











Le 18 août 2019, son médecin lui a proposé une hospitalisation de quelques semaines à la clinique [7] de [Localité 6] pour une prise en charge conjointe psychiatrique et nutritionnelle. 



L'admission étant fixée au 24 février 2020, le médecin a sollicité auprès de la caisse le 14 février 2020 la prise en charge d'un transport assis professionnalisé, pour effectuer le trajet séparant le domicile de Mme [N] à [Localité 4] à la clinique à [Localité 6].



La commission de recours amiable, au vu de l'avis défavorable du médecin conseil de la caisse à la prise en charge des transports, au motif que les soins étaient possibles à [Localité 3], a confirmé la décision de la caisse limitant la prise en charge des frais de transport à la distance séparant le domicile de Mme [N] à la structure de soins appropriée la plus proche à [Localité 3].



C'est à juste titre que les premiers juges ont retenu que la caisse s'était contentée de mentionner 'limitation [Localité 3]' sans apporter le moindre élément d'explication sur les motifs de cette limitation et sans mentionner le nom de la structure retenue à [Localité 3] ,ni même expliquer en quoi cette structure serait apte à proposer à Mme [N] une prise en charge conjointe de ses troubles psychologiques et nutritionnels telle que prescrite par son médecin.



En cause d'appel, la caisse produit une note en défense de son médecin conseil, qui expose que la dépression de Mme [N] est suivie et traitée par un médecin psychiatre de [Localité 4], que son hospitalisation n'est plus justifiée à grandes distances, que les hôpitaux psychiatriques de la Manche et du Calvados sont compétents pour prendre en charge son état de santé, que la clinique de [Localité 6] choisie n'a pas de spécialité particulière correspondant à la pathologie de l'assurée, qu'il en va de même pour le suivi nutritionnel parfaitement pris en charge dans les établissements psychiatriques de la Manche et du Calvados.



Force est de constater que la caisse ne désigne toujours pas un établissement spécifique offrant une prise en charge conjointe des troubles psychologiques et /ou psychiatriques et nutritionnels, qu'elle se contente de viser de façon générale les hôpitaux psychiatriques qui ont vocation à gérer uniquement le suivi psychiatrique des patients, alors que la clinique [7] assure une prise en charge conjointe des troubles psychologiques et nutritionnels.



C'est donc à bon droit que le tribunal a retenu que, dès lors que l'existence d'une structure adaptée plus proche n'était pas démontrée par la caisse, il convenait d'ordonner à la caisse de prendre en charge la totalité du transport réalisé entre le domicile de Mme [N] à [Localité 4] et la clinique [7] à [Localité 6]. 



Le jugement étant confirmé sur le principal, il le sera également sur les dépens.



La caisse qui succombe supportera les dépens d'appel.



PAR CES MOTIFS,



La cour,



Confirme le jugement déféré, 



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche aux dépens d'appel. 



LE GREFFIER LE PRESIDENT











E. GOULARD C. CHAUX

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Mise à jour de la source le 2024-04-05T22:00:00.000Z.