Tribunal judiciaire de Saint-Etienne, CTX PROTECTION SOCIALE, 13 juin 2024, n° 23/00615

Exposé du litige

DEBATS : à l'audience publique du 08 avril 2024


ENTRE :

Madame [K], [D] [G]
demeurant [Adresse 1]

Représentée par Me Stéphanie ESPENEL, avocat au barreau de SAINT-ETIENNE
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro c-42218-2023-04923 du 02/11/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de St Etienne)


ET :

LA CPAM DE LA LOIRE
dont l’adresse est sis [Adresse 3]

Représentée par Madame [H] [W], audiencière munie d’un pouvoir,




Affaire mise en délibéré au 13 juin 2024. 

Madame [K] [G] a sur présentation d'une demande d'accord préalable sollicité de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire la prise en charge d'un acte de chirurgie réparatrice de dermolipectomie des membres inférieurs coté QZFAO14 qui lui a été refusé par décision notifiée le 23 mars 2023. 

Par requête du 08 septembre 2023 Madame [G] a saisi le pôle social du tribunal du tribunal de Saint-Étienne, spécialement désigné en application de l'article L.211-16 du code de l'organisation judiciaire, en contestation de la décision implicite de la commission médicale de recours amiable rejetant sa demande de prise en charge. 

Les parties ayant été régulièrement convoquées l'affaire a été examinée à l'audience du 08 avril 2024. 

Madame [G] demande au tribunal : 
● A titre principal : 
- Ordonner une expertise médicale, 
● A titre subsidiaire : 
- Juger que la demande d'entente préalable de Madame [G] concernant une intervention chirurgicale réparatrice des cuisses est médicalement justifiée, 
- Condamner la Caisse primaire aux entiers dépens, 

Elle expose que suite à deux prises en charge par la Caisse de chirurgie réparatrice en 2015 (un sleeve) et en février 2021 (by pass) elle a subi une perte de poids importante justifiant déjà une dermolipectomie avec transposition abdominale en janvier 2023 en raison d'une dégradation majeure de la paroi abdominale antérieure avec un tablier abdominal recouvrant les parties intimes ; que depuis son poids est stable mais qu'elle subissait une gêne fonctionnelle au niveau des cuisses due à un excès cutané provoquant des difficultés pour la marche, pour le couchage, pour la toilette, des frottements générateurs d'irruptions cutanées.
La Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire demande au tribunal de rejeter le recours de Madame [G] comme fondé ; subsidiairement elle indique ne pas s'opposer à la demande d'expertise de Madame [G] ; Elle indique que l'avis du médecin conseil s'impose à la Caisse. 

La décision a été mise en délibéré au 13 juin 2024.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le fond

Il résulte des dispositions de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l'article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.

Selon l'article R 142-16 du même code a juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée.

En l'espèce Madame [G] sollicite la prise en charge de son affection en raison de la gêne fonctionnelle et des souffrances psychologiques que lui cause cet élément de sa morphologie auquel elle souhaite y remédier par une chirurgie réparatrice.

Elle produit à l'appui de sa demande la demande d'accord préalable établie par Docteur [N] du 9 février 2023 qui relève une gêne fonctionnelle.
 
Il doit être constaté que l'acte médical sollicité fait suite à un amaigrissement pour obésité, à une chirurgie bariatrique de sorte qu'il répond à la définition de la cotation "QZFA 014."
Dès lors en présence d'une difficulté d'ordre médical, et la Caisse primaire ne s'y opposant pas, il convient d'ordonner une mesure d'expertise médicale afin de dire si l'acte médical sollicité à une visée purement esthétique ne pouvant donner lieu à une prise en charge au titre du risque maladie ou au contraire à une visée médicale en ce qu'il existe une véritable gêne fonctionnelle qui doit être prise en charge au titre du risque maladie. 

Il convient de réserver les autres demandes et les dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par décision contradictoire et en premier ressort, mise à disposition au greffe :

Avant dire droit :

ORDONNE une expertise judiciaire ;

DESIGNE le docteur [T] [O], [Adresse 2], pour accomplir la mission suivante :
- convoquer madame [G] ;
- dire si l'acte médical sollicité QZTA014 à une visée purement esthétique ne pouvant donner lieu à une prise en charge au titre du risque maladie ou au contraire à une visée médicale en ce qu'il existe une véritable gêne fonctionnelle qui doit être prise en charge au titre du risque maladie. 
- fournir les éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posées ;

DIT que l'expert pourra s'adjoindre et recueillir l'avis de tout technicien d'une autre spécialité que la sienne, en sollicitant, si besoin est, un complément de provision et à charge de joindre l'avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d'honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur ;

RAPPELLE que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire doit, en application de l'article L.142-10 du code de la sécurité sociale, communiquer à l'expert l'intégralité du rapport médical ayant fondé sa décision, et notamment les pièces du dossier mentionné à l'article R.441 14 du même code, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

DIT que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire devra également, sur demande, communiquer les éléments du dossier de Madame [G] au médecin traitant désigné par cette dernière ;

DIT que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire fera l'avance des frais d'expertise ;

DIT que la mesure d'instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du magistrat qui l'a ordonnée ;

DIT que l'expert enverra aux parties un pré-rapport et répondra à tous dires écrits de leur part formulés dans le délai qu'il leur aura imparti avant d'établir un rapport définitif qu'il déposera en double exemplaire au greffe du pôle social du tribunal judiciaire dans les six mois du jour où il aura été saisi de sa mission ;

DIT que les parties seront convoquées à la première audience utile une fois que le rapport d'expertise aura été retourné aux parties et à la juridiction ;

RESERVE le surplus des demandes ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions de l’article 272 du code de procédure civile, cette décision peut être frappée d’appel, indépendamment du jugement sur le fond, sur autorisation du premier président de la cour d’appel s’il est justifié d’un motif grave et légitime ; que la partie voulant faire appel doit, dans le délai d’un mois de cette décision, saisir le premier président qui statue en référé ;


Le présent jugement a été signé par Madame Fabienne COGNAT-BOURREE, présidente, et par Madame Stéphanie PALUMBO, greffière présente lors du prononcé.


LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :
Madame Stéphanie PALUMBO Madame Fabienne COGNAT-BOURREE
















Copie certifiée conforme délivrée à :
Me Stéphanie ESPENEL
Madame [K], [D] [G]
CPAM DE LA LOIRE
Expert

Le

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE 

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE
CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE
(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 23/00615 - N° Portalis DBYQ-W-B7H-H6RO 

Dispensé des formalités de timbre d’enregistrement 
(Art. L. 124-1 du code de la sécurité sociale)


JUGEMENT DU 13 juin 2024

N° minute : 


COMPOSITION DU TRIBUNAL 

Lors des débats et du délibéré : 

Présidente : Madame Fabienne COGNAT-BOURREE Assesseur employeur : Monsieur Hervé VINCENT
Assesseur salarié : Madame Nathalie RASCLE

assistés, pendant les débats de Madame Stéphanie PALUMBO, greffière ;


DEBATS : à l'audience publique du 08 avril 2024


ENTRE :

Madame [K], [D] [G]
demeurant [Adresse 1]

Représentée par Me Stéphanie ESPENEL, avocat au barreau de SAINT-ETIENNE
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro c-42218-2023-04923 du 02/11/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de St Etienne)


ET :

LA CPAM DE LA LOIRE
dont l’adresse est sis [Adresse 3]

Représentée par Madame [H] [W], audiencière munie d’un pouvoir,




Affaire mise en délibéré au 13 juin 2024. 

Madame [K] [G] a sur présentation d'une demande d'accord préalable sollicité de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire la prise en charge d'un acte de chirurgie réparatrice de dermolipectomie des membres inférieurs coté QZFAO14 qui lui a été refusé par décision notifiée le 23 mars 2023. 

Par requête du 08 septembre 2023 Madame [G] a saisi le pôle social du tribunal du tribunal de Saint-Étienne, spécialement désigné en application de l'article L.211-16 du code de l'organisation judiciaire, en contestation de la décision implicite de la commission médicale de recours amiable rejetant sa demande de prise en charge. 

Les parties ayant été régulièrement convoquées l'affaire a été examinée à l'audience du 08 avril 2024. 

Madame [G] demande au tribunal : 
● A titre principal : 
- Ordonner une expertise médicale, 
● A titre subsidiaire : 
- Juger que la demande d'entente préalable de Madame [G] concernant une intervention chirurgicale réparatrice des cuisses est médicalement justifiée, 
- Condamner la Caisse primaire aux entiers dépens, 

Elle expose que suite à deux prises en charge par la Caisse de chirurgie réparatrice en 2015 (un sleeve) et en février 2021 (by pass) elle a subi une perte de poids importante justifiant déjà une dermolipectomie avec transposition abdominale en janvier 2023 en raison d'une dégradation majeure de la paroi abdominale antérieure avec un tablier abdominal recouvrant les parties intimes ; que depuis son poids est stable mais qu'elle subissait une gêne fonctionnelle au niveau des cuisses due à un excès cutané provoquant des difficultés pour la marche, pour le couchage, pour la toilette, des frottements générateurs d'irruptions cutanées.
La Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire demande au tribunal de rejeter le recours de Madame [G] comme fondé ; subsidiairement elle indique ne pas s'opposer à la demande d'expertise de Madame [G] ; Elle indique que l'avis du médecin conseil s'impose à la Caisse. 

La décision a été mise en délibéré au 13 juin 2024. 


MOTIFS DE LA DECISION

Sur le fond

Il résulte des dispositions de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l'article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.

Selon l'article R 142-16 du même code a juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée.

En l'espèce Madame [G] sollicite la prise en charge de son affection en raison de la gêne fonctionnelle et des souffrances psychologiques que lui cause cet élément de sa morphologie auquel elle souhaite y remédier par une chirurgie réparatrice.

Elle produit à l'appui de sa demande la demande d'accord préalable établie par Docteur [N] du 9 février 2023 qui relève une gêne fonctionnelle.
 
Il doit être constaté que l'acte médical sollicité fait suite à un amaigrissement pour obésité, à une chirurgie bariatrique de sorte qu'il répond à la définition de la cotation "QZFA 014."
Dès lors en présence d'une difficulté d'ordre médical, et la Caisse primaire ne s'y opposant pas, il convient d'ordonner une mesure d'expertise médicale afin de dire si l'acte médical sollicité à une visée purement esthétique ne pouvant donner lieu à une prise en charge au titre du risque maladie ou au contraire à une visée médicale en ce qu'il existe une véritable gêne fonctionnelle qui doit être prise en charge au titre du risque maladie. 

Il convient de réserver les autres demandes et les dépens. 


PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par décision contradictoire et en premier ressort, mise à disposition au greffe :

Avant dire droit :

ORDONNE une expertise judiciaire ;

DESIGNE le docteur [T] [O], [Adresse 2], pour accomplir la mission suivante :
- convoquer madame [G] ;
- dire si l'acte médical sollicité QZTA014 à une visée purement esthétique ne pouvant donner lieu à une prise en charge au titre du risque maladie ou au contraire à une visée médicale en ce qu'il existe une véritable gêne fonctionnelle qui doit être prise en charge au titre du risque maladie. 
- fournir les éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posées ;

DIT que l'expert pourra s'adjoindre et recueillir l'avis de tout technicien d'une autre spécialité que la sienne, en sollicitant, si besoin est, un complément de provision et à charge de joindre l'avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d'honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur ;

RAPPELLE que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire doit, en application de l'article L.142-10 du code de la sécurité sociale, communiquer à l'expert l'intégralité du rapport médical ayant fondé sa décision, et notamment les pièces du dossier mentionné à l'article R.441 14 du même code, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

DIT que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire devra également, sur demande, communiquer les éléments du dossier de Madame [G] au médecin traitant désigné par cette dernière ;

DIT que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire fera l'avance des frais d'expertise ;

DIT que la mesure d'instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du magistrat qui l'a ordonnée ;

DIT que l'expert enverra aux parties un pré-rapport et répondra à tous dires écrits de leur part formulés dans le délai qu'il leur aura imparti avant d'établir un rapport définitif qu'il déposera en double exemplaire au greffe du pôle social du tribunal judiciaire dans les six mois du jour où il aura été saisi de sa mission ;

DIT que les parties seront convoquées à la première audience utile une fois que le rapport d'expertise aura été retourné aux parties et à la juridiction ;

RESERVE le surplus des demandes ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions de l’article 272 du code de procédure civile, cette décision peut être frappée d’appel, indépendamment du jugement sur le fond, sur autorisation du premier président de la cour d’appel s’il est justifié d’un motif grave et légitime ; que la partie voulant faire appel doit, dans le délai d’un mois de cette décision, saisir le premier président qui statue en référé ;


Le présent jugement a été signé par Madame Fabienne COGNAT-BOURREE, présidente, et par Madame Stéphanie PALUMBO, greffière présente lors du prononcé.


LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :
Madame Stéphanie PALUMBO Madame Fabienne COGNAT-BOURREE
















Copie certifiée conforme délivrée à :
Me Stéphanie ESPENEL
Madame [K], [D] [G]
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Mise à jour de la source le 2024-08-02T15:05:23.733Z.