Cour d'appel de Rouen, Chambre Sociale, 28 juin 2024, n° 22/01303

N° RG 22/01303 - 22/04015 - N° Portalis DBV2-V-B7G-JBZC





COUR D'APPEL DE ROUEN



CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE





ARRET DU 28 JUIN 2024











DÉCISION DÉFÉRÉE :



21/00377

Jugements du POLE SOCIAL DU TJ D'EVREUX des 10 Mars 2022 et 10 novembre 2022







APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'EURE

[Adresse 1]

[Localité 3]



représentée par Me François LEGENDRE, avocat au barreau de ROUEN











INTIMEE :



Madame [Z] [A]

[Adresse 2]

[Localité 6]



comparante en personne, 

assistée de Me François JEGU de la SELARL JEGU LEROUX, avocat au barreau de ROUEN substitué par Me Marie LEROUX, avocat au barreau de ROUEN























COMPOSITION DE LA COUR  :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 15 Mai 2024 sans opposition des parties devant Madame POUGET, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.



Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame POUGET, Conseillère





GREFFIER LORS DES DEBATS :



M. GUYOT, Greffier





DEBATS :



A l'audience publique du 15 mai 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 28 juin 2024





ARRET : 



CONTRADICTOIRE



Prononcé le 28 Juin 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière.



* * *



EXPOSÉ DU LITIGE



Pour le suivi médical de son enfant [J], né le 5 septembre 2009, Mme [A] a sollicité le remboursement des frais de transport effectués afin qu'il se rende de son domicile au centre de référence des maladies rares de [Localité 8].



Les 24 juin 2020, 7 octobre 2020 et 8 mars 2021, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure (la caisse) a notifié à Mme [A] la limitation de la prise en charge des frais de transport à l'assistance publique des hôpitaux de [Localité 5] (AP-HP).



Mme [A] a saisi la commission de recours amiable de la caisse le 31 juillet 2020, le 23 octobre 2020 et le 12 mai 2021.



Par requête en date du 8 septembre 2021, Mme [A] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Evreux d'un recours à l'encontre de ces trois décisions implicites de rejet.



Par jugement du 10 mars 2022, le tribunal a : 

- dit que le recours de Mme [A] était recevable,

- infirmé les deux décisions implicites de la commission de recours amiable du 12 juillet et celle du 18 juillet 2021,

- enjoint la caisse de prendre en charge les frais de transport de [J] [A] jusqu'au centre de référence des maladies rares des hôpitaux de [Localité 8] pour les interventions des 1er juillet 2020, 19 octobre 2020, 24 mars 2021,

- condamné la caisse à verser à Mme [A] la somme de 400 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné la caisse aux entiers dépens.



La décision a été notifiée à la caisse le 24 mars 2022, elle en a relevé appel le 14 avril suivant.



Entre-temps, pour le trajet relatif à l'intervention du 12 octobre 2021 et en réponse à la demande d'accord préalable, la caisse a, par courrier du 16 septembre 2021, notifié à Mme [A] la limitation de la prise en charge des frais de transport à l'AP-HP.



Contestant cette décision, Mme [A] a saisi la commission de recours amiable de la caisse le 30 novembre 2021.



En l'absence de décision dans le délai de deux mois de la saisine de la commission, elle a saisi, par requête en date du 1er février 2022, le pôle social du tribunal judiciaire d'Evreux d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.



Le 4 avril 2022, la commission de recours amiable a confirmé la limitation de la prise en charge des frais de transport du 12 octobre 2021.



Mme [A] a poursuivi sa contestation devant le pôle social du tribunal judiciaire d'Evreux, lequel, par jugement du 10 novembre 2022, a : 

- ordonné la jonction des procédures RG 22/00051 et RG 22/00232,

- infirmé les décisions implicite et explicite du 4 avril 2022 de la commission de recours amiable,

- condamné la caisse à prendre en charge les frais de transport de [J] [A], aller et retour, entre son domicile et le centre de référence des maladies rares des hôpitaux de [Localité 8] pour l'intervention du 12 octobre 2021,

- condamné la caisse à verser à Mme [A] la somme de 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.



La décision a été notifiée à la caisse le 16 novembre 2022, elle en a relevé appel le 13 décembre suivant.



Par conclusions remises le 2 janvier 2024, soutenues oralement, la caisse demande à la cour de :

- déclarer recevable et fondé son appel à l'encontre des jugements rendus le 10 mars 2022,

- constater l'irrecevabilité du recours de Mme [A],

- infirmer le jugement entrepris et statuant à nouveau,

- confirmer ses décisions en date du 24 juin 2020, 7 octobre 2020 et 8 mars 2021 valant limitation des frais de transport,

- débouter Mme [A] de son recours ainsi que de l'ensemble de ses demandes, fins, moyens et conclusions,

- la condamner aux entiers dépens.







Par conclusions remises le 3 janvier 2024, soutenues oralement, la caisse demande à la cour de :

- déclarer recevable et fondé son appel à l'encontre du jugement rendu le 10 novembre 2022,

- constater l'irrecevabilité du recours de Mme [A],

- infirmer le jugement entrepris et statuant à nouveau,

- confirmer sa décision du 12 octobre 2021 valant refus de prise en charge des frais de transport de [J] [A] entre son domicile et l'hôpital de [Localité 8], les soins le concernant pouvant être effectués à [Localité 5], justifiant ainsi la limitation de remboursement au trajet entre le domicile de l'enfant et l'hôpital de [4] à [Localité 5],

- confirmer le procès-verbal de la commission de recours amiable du 24 mars 2022 et ainsi la limitation des frais de transport du 12 octobre 2021,

- juger que la prise en charge des frais de transport occasionnés par la maladie de [J] [A] doit être limitée à la distance séparant son domicile de l'établissement de soins le plus proche, en l'occurrence l'assistance publique des hôpitaux de [Localité 5], centre hospitalier [7], conformément à la réglementation en vigueur,

- débouter Mme [A] de son recours par requêtes du 1er février 2022 et 2 juin 2022 ainsi que de l'ensemble de ses demandes, fins, moyens et conclusions, inclus celles au titre de la mesure d'instruction,

- condamner Mme [A] aux entiers dépens.



Par conclusions remises le 15 avril 2024, soutenues oralement, Mme [A] demande à la cour de :

- joindre les affaires RG 22/01303 et RG 22/04015,

- confirmer les jugements entrepris (RG 22/00051 et 21/00377) en toutes leurs dispositions,

- condamner la caisse à lui verser la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner la caisse aux entiers dépens.



Il est renvoyé aux conclusions des parties pour l'exposé détaillé de leurs moyens.





MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la jonction

En application des dispositions de l'article 367 du code de procédure civile et dans l'intérêt d'une bonne justice, il convient d'ordonner la jonction des affaires instruites sous les numéros 22/01303 et 22/04015 sous le numéro le plus ancien, celles-ci concernant les mêmes parties et le même litige.



Sur les frais de transport

A titre liminaire, la cour constate que si la caisse sollicite dans son dispositif que le recours de Mme [A] soit déclaré irrecevable, elle ne développe pas cette prétention dans la discussion de ses conclusions et ne discute pas la motivation du jugement entrepris ayant déclaré son recours recevable, de sorte que ce chef sera d'ores et déjà confirmé.

L'article R. 322-10-1° du code de la sécurité sociale dispose que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code.



L'article R. 332-10-4 du code de la sécurité sociale précise que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.



Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres.

L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable.

En l'espèce, le litige porte sur la prise en charge des frais de transport de [J] [A] de son domicile ([Localité 6]) au CHU de [Localité 8], la caisse considérant que la maladie rare présentée par le mineur peut être prise en charge à l'hôpital [7] à [Localité 5], ce que Mme [A] réfute.

 Les premiers juges ont justement relevé que [J] [A] a été orienté par les professionnels de santé vers le centre coordonnateur des maladies rares de [Localité 8], lequel a posé le diagnostic d'une amélogénèse imparfaite hypoplasique sévère en denture mixte associée à des défauts d'éruption dentaire. Ce choix de l'établissement hospitalier de [Localité 8] n'est donc pas le choix de la famille mais bien celui de médecins. 



Il convient également de noter qu'après avoir identifié la pathologie rare présentée par [J] [A], les praticiens du centre de [Localité 8] ont également considéré que la prise en charge de celle-ci et des divers symptômes associés devait être effectuée dans ce même centre et non pas à l'hôpital [7] de l'AP-HP. 

En effet, il ressort du courrier du 16 juillet 2018 des professeurs [E] et [B] du centre de [Localité 8], adressé à la famille [A], qu'une 'prise en charge plus proche du domicile, par exemple au centre de référence des maladies rares orales et dentaires de l'hôpital [7] à [Localité 5], s'est avérée impossible du fait de l'absence de plateau technique d'anesthésie générale pédiatrique et de sédation consciente'.

Dans un autre courrier du 5 février 2019, ces mêmes praticiens rappellent que le mineur présente une 'forme clinique syndromique rare et sévère', que le tableau clinique a nécessité 'une prise en charge exceptionnelle' réalisée dans le cadre de deux interventions chirurgicales et qu'en raison de 'la rareté et de la sévérité de la pathologie présentée par le patient', les médecins consultés ont considéré qu'il 'rentrait dans le cadre d'une exception médicalement justifiée'.

Il ressort des diverses pièces médicales produites que le mineur, suivi depuis décembre 2017 à [Localité 8], a, notamment, subi plusieurs interventions chirurgicales sous anesthésie générale ou sédation consciente en 2018, 2019 et 2020.

Il convient également de noter que le centre coordonateur national de [Localité 8] assure aussi une recherche de l'étiologie génétique de la maladie, eu égard au fait que cette pathologie rare et les divers symptômes dont souffre [J] [A] s'inscrivent dans une histoire familiale médicale et génétique compliquée, nécessitant des analyses moléculaires dont il est d'ailleurs produit certains comptes-rendu. Il y a aussi lieu de relever que le mineur souffre de troubles psychiques.

Sans remettre en cause la compétence de l'hôpital [7] dans la prise en charge des maladies rares orales et dentaires, les premiers juges ont justement considéré que la première attestation de la professeure de la Dure-Molla travaillant au sein de cet établissement, présentait un caractère général ne permettant pas de considérer que la pathologie rare du mineur et ses divers symptômes pouvaient faire l'objet d'une prise en charge complète dans son pôle d'odontologie. Dans la marge de son courrier, il est indiqué la composition du service d'odontolgie-centre de référence O-Rares qu'elle dirige, laquelle unité comprend les services de réhabilitation, de radiologie et de l'orthopédie-faciale. Or, le centre coordonateur de [Localité 8] offre, en sus et notamment, des services de biologie orale, de parondotologie, d'endotontie, de chirurgie maxillo-faciale et de recherche clinique dont certains sont indispensables pour le mineur [J] [A].

Si la professeure de la Dure-Molla a établi, à la suite de la décision des premiers juges, une nouvelle attestation indiquant que son établissement hospitalier prend en charge les amélogenèses imparfaites et dispose d'une unité fonctionnelle de traitement de l'enfant et de l'adolescent dédié, la cour constate qu'elle indique que le réseau O-Rares, les centres de référence des maladies rares orales et dentaires, est co-piloté avec le professeur [F] [H] du centre de [Localité 8]. Pourtant, cette dernière qui assure la prise en charge pédodontique de [J] [A] et dirige le service de biologie orale, n'a pas orienté ce dernier vers le centre de l'hôpital [7] pour qu'il assure son suivi alors que celui-ci est effectivement plus proche de son domicile et, partant, suppose moins de contraintes matérielles. 

Surtout, la cour relève que la professeure de la Dure-Molla n'a pas connaissance du tableau clinique spécifique et sévère du mineur, de sorte qu'elle ne peut valablement attester de l'établissement le plus adapté pour assurer sa prise en charge globale. Cette analyse est également applicable à l'avis lapidaire du 8 février 2019 du médecin-expert désigné par la caisse, le docteur [V], lequel se limite à entériner l'avis du professeur de la Dure-Molla pour conclure que la prise en charge du mineur à [Localité 8] n'est pas justifiée.

Dans ces conditions, la caisse échoue à démontrer que la prise en charge médicale globale nécessaire à [J] [A] peut être assurée à [Localité 5] au lieu de [Localité 8] où il est suivi depuis décembre 2017 et, partant, c'est à raison que les premiers juges lui ont enjoint de rembourser dans leur intégralité les frais de transport du domicile du mineur jusqu'à l'hôpital de [Localité 8], les décisions déférées étant confirmées.



Sur les frais du procès

L'appelante, partie succombante, est condamnée aux dépens d'appel et à payer la somme de 1 500 euros à l'intimée au titre de ses frais irrépétibles d'appel.



PAR CES MOTIFS :

La cour,

Statuant par décision contradictoire et en dernier ressort,

Ordonne la jonction des affaires instruites sous les numéros 22/01303 et 22/04015,

Dit que l'affaire se poursuivra sous le numéro 22/01303,

Confirme les jugements du tribunal judiciaire d'Evreux du 10 mars 2022 et du 10 novembre 2022,

Y ajoutant,

Condamne la caisse à payer à Mme [A] la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

La condamne aux dépens d'appel.



LE GREFFIER LA PRESIDENTE