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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Paris, PS ctx protection soc 1, 20 juin 2024, n° 22/02547

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE


Par courrier du 14 septembre 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] (ci-après désigné la CPAM ou la Caisse) a notifié à Madame [F] [C] [W] [N] une décision lui refusant l’exonération du ticket modérateur relatif à une affection de longue durée (ALD) “hors liste” pour hernies discales et pour d’autres lésions traumatiques du rachis et du tronc à compter du 9 septembre 2022.

Par courrier du 26 septembre 2022, Madame [F] [C] [W] [N] a contesté cette décision devant la Commission Médicale de Recours Amiable, estimant remplir les conditions d’exonération du ticket modérateur non seulement au titre d’une ALD 31 (patients atteints d’une forme grave d’une maladie, ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des ALD 30) mais également au titre d’une ALD 32 (patients atteints d’une polypathologie, soit plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois).

Par requête enregistrée au greffe le 30 septembre 2022, Madame [F] [C] [W] [N] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Paris de cette contestation.

Par un avis du 15 mars 2023 notifié le 30 mai 2023, la Commission Médicale de Recours Amiable d’Ile-de-France a confirmé la décision de refus de l’exonération du ticket modérateur au 9 septembre 2022.

Par requête enregistrée au greffe le 21 août 2023, Madame [F] [C] [W] [N] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Paris d’une contestation de l’avis de la Commission Médicale de Recours Amiable d’Ile-de-France lui ayant été notifié par courrier du 30 mai 2023.



L’affaire a été retenue à l’audience du 30 janvier 2024, lors de laquelle les parties ont soutenu oralement les moyens et prétentions de leurs dernières conclusions.

Pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs pièces et conclusions, régulièrement adressées au secrétariat-greffe, conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, ainsi qu’à la note de l’audience du 30 janvier 2024.

Le présent jugement a été mis en délibéré au 16 mai 2024, prorogé au 13 juin 2024 puis prorogé au 20 juin 2024 et rendu à cette dernière date par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

La recevabilité du recours n’est pas contestée. 

Vu les dispositions des articles L 160-13 et L 160-14 4° du Code de la Sécurité Sociale, ainsi que les termes de la circulaire ministérielle DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 définissant les critères d’admission et de renouvellement d’une affection longue durée (ALD) “hors liste” ;

Il ressort de l’examen des pièces versées aux débats que Madame [W] [N] ne présente pas, au regard des “ALD 31" qu’elle invoque, une affection grave caractérisée au sens de la réglementation applicable, c’est-à-dire une forme grave d’une maladie ou une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, et qu’en outre elle ne présente pas un panier de soins coûteux au sens de la circulaire susvisée, et ce pour l’ensemble des pathologies hors listes qu’elle mentionne.

Par ailleurs, au regard de sa demande formée au titre des “ALD 32", Madame [W] [N] ne remplit pas l’ensemble des critères de la polypathologie invalidante, notamment au regard du critère des soins particulièrement coûteux, la requérante ne justifiant pas dans ses pièces d’éléments suffisants pour contredire les avis du service médical de la Caisse confirmés par la Commission Médicale de Recours Amiable d’Ile-de-France.

Madame [W] [N] sera en conséquence déboutée de son recours, ainsi que de sa demande de condamnation de la Caisse à lui verser une somme de 9.800 euros au titre d’un prétendu préjudice moral qui n’est pas établi.

Madame [W] [N], qui succombe en ses prétentions, sera déboutée de sa demande fondée sur l’article 700 du Code de procédure civile, et sera condamnée aux entiers dépens de l’instance.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort et mis à disposition au greffe :

Déclare Madame [F] [C] [W] [N] recevable en son recours mais mal fondée ;

Déboute Madame [F] [C] [W] [N] de l’intégralité de ses demandes ;

Condamne Madame [F] [C] [W] [N] aux dépens.

Fait et jugé à Paris le 20 Juin 2024

Le Greffier Le Président

N° RG 22/02547 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYALN

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : Mme [F] [C] [W] [N]

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE





EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaire d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.




P/Le Directeur de Greffe










5ème page et dernière
Texte intégral
TRIBUNAL
JUDICIAIRE
DE PARIS[1]

[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées en LRAR le :
1 Expédition délivrée à Me TABOURE en LS le :


■

PS ctx protection soc 1

N° RG 22/02547 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYALN

N° MINUTE : 


Requête du :


26 Septembre 2022













JUGEMENT 
rendu le 20 Juin 2024 
DEMANDERESSE

Madame [F] [C] [W] [N]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Comparante


DÉFENDERESSE

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
POLE CONTENTIEUX GENERAL
[Adresse 4]
[Localité 3]
Représentée par : Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant


COMPOSITION DU TRIBUNAL

Monsieur AMAND, Juge
Madame DEVARS, Assesseur
Monsieur TARGE, Assesseur

assistés de Madame NIMBI, greffière lors des débats et de Monsieur CONSTANT, greffier à la mise à disposition



Décision du 13 Juin 2024
PS ctx protection soc 1
N° RG 22/02547 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYALN


DEBATS

A l’audience du 30 Janvier 2024 tenue en audience publique avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 16 mai 2024, prorogé au 13 Juin 2024 puis prorogé au 20 juin 2024 

JUGEMENT

Par mise à disposition au greffe
Contradictoire
en premier ressort



EXPOSE DU LITIGE


Par courrier du 14 septembre 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] (ci-après désigné la CPAM ou la Caisse) a notifié à Madame [F] [C] [W] [N] une décision lui refusant l’exonération du ticket modérateur relatif à une affection de longue durée (ALD) “hors liste” pour hernies discales et pour d’autres lésions traumatiques du rachis et du tronc à compter du 9 septembre 2022.

Par courrier du 26 septembre 2022, Madame [F] [C] [W] [N] a contesté cette décision devant la Commission Médicale de Recours Amiable, estimant remplir les conditions d’exonération du ticket modérateur non seulement au titre d’une ALD 31 (patients atteints d’une forme grave d’une maladie, ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des ALD 30) mais également au titre d’une ALD 32 (patients atteints d’une polypathologie, soit plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois).

Par requête enregistrée au greffe le 30 septembre 2022, Madame [F] [C] [W] [N] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Paris de cette contestation.

Par un avis du 15 mars 2023 notifié le 30 mai 2023, la Commission Médicale de Recours Amiable d’Ile-de-France a confirmé la décision de refus de l’exonération du ticket modérateur au 9 septembre 2022.

Par requête enregistrée au greffe le 21 août 2023, Madame [F] [C] [W] [N] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Paris d’une contestation de l’avis de la Commission Médicale de Recours Amiable d’Ile-de-France lui ayant été notifié par courrier du 30 mai 2023.



L’affaire a été retenue à l’audience du 30 janvier 2024, lors de laquelle les parties ont soutenu oralement les moyens et prétentions de leurs dernières conclusions.

Pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs pièces et conclusions, régulièrement adressées au secrétariat-greffe, conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, ainsi qu’à la note de l’audience du 30 janvier 2024.

Le présent jugement a été mis en délibéré au 16 mai 2024, prorogé au 13 juin 2024 puis prorogé au 20 juin 2024 et rendu à cette dernière date par mise à disposition au greffe.


MOTIFS DE LA DECISION

La recevabilité du recours n’est pas contestée. 

Vu les dispositions des articles L 160-13 et L 160-14 4° du Code de la Sécurité Sociale, ainsi que les termes de la circulaire ministérielle DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 définissant les critères d’admission et de renouvellement d’une affection longue durée (ALD) “hors liste” ;

Il ressort de l’examen des pièces versées aux débats que Madame [W] [N] ne présente pas, au regard des “ALD 31" qu’elle invoque, une affection grave caractérisée au sens de la réglementation applicable, c’est-à-dire une forme grave d’une maladie ou une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, et qu’en outre elle ne présente pas un panier de soins coûteux au sens de la circulaire susvisée, et ce pour l’ensemble des pathologies hors listes qu’elle mentionne.

Par ailleurs, au regard de sa demande formée au titre des “ALD 32", Madame [W] [N] ne remplit pas l’ensemble des critères de la polypathologie invalidante, notamment au regard du critère des soins particulièrement coûteux, la requérante ne justifiant pas dans ses pièces d’éléments suffisants pour contredire les avis du service médical de la Caisse confirmés par la Commission Médicale de Recours Amiable d’Ile-de-France.

Madame [W] [N] sera en conséquence déboutée de son recours, ainsi que de sa demande de condamnation de la Caisse à lui verser une somme de 9.800 euros au titre d’un prétendu préjudice moral qui n’est pas établi.

Madame [W] [N], qui succombe en ses prétentions, sera déboutée de sa demande fondée sur l’article 700 du Code de procédure civile, et sera condamnée aux entiers dépens de l’instance.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort et mis à disposition au greffe :

Déclare Madame [F] [C] [W] [N] recevable en son recours mais mal fondée ;

Déboute Madame [F] [C] [W] [N] de l’intégralité de ses demandes ;

Condamne Madame [F] [C] [W] [N] aux dépens.

Fait et jugé à Paris le 20 Juin 2024

Le Greffier Le Président

N° RG 22/02547 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYALN

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : Mme [F] [C] [W] [N]

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE





EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaire d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.




P/Le Directeur de Greffe










5ème page et dernière

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Mise à jour de la source le 2024-07-18T18:24:01.077Z.