Tribunal judiciaire de Rennes, CTX PROTECTION SOCIALE, 15 juillet 2025, n° 23/01119

Exposé du litige

DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 07 Février 2025, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu le 29 avril 2025, prorogé au 30 juin 2025, pour être rendu le 15 Juillet 2025 par mise à disposition au greffe.


JUGEMENT :contradictoire, avant-dire-droit 






EXPOSé du litige

Le 15 février 2018, reconnue comme atteinte d’une affection de longue durée depuis début 2018, Mme [Y] [S] [U] s’est vu notifier l’exonération du ticket modérateur par la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après « la CPAM ») de l’Ille-et-Vilaine.

Par courrier du 27 février 2023, la CPAM lui a cependant notifié sa décision de ne pas renouveler cette exonération à compter du 23 février 2023, au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises.

Mme [S] [U] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable (ci-après « la CMRA »), qui a rejeté son recours le 19 septembre 2023. La décision de rejet a été notifiée à Mme [S] [U] le 25 septembre 2023.

Soutenant que le rapport médical de la CMRA, réalisé sur pièces, était affecté d’une erreur grossière, d’une part, pour avoir considéré qu’elle était âgée de 51 ans alors qu’elle n’avait que 22 ans et, d’autre part, pour n’avoir pas tenu compte de ses hospitalisations régulières, Mme [S] [U] a, par requête reçue au greffe le 8 novembre 2023, afin d’obtenir l’annulation de la décision litigieuse à titre principal, ou, à titre subsidiaire, de voir ordonner une mesure d’expertise médicale.

L’affaire a été évoquée à l’audience du 6 septembre 2024 après laquelle, pour des motifs inhérents à la juridiction, les débats ont été rouverts à l’audience du 14 mars 2025.

À l’audience, Mme [S] [U], représentée par son avocate, a soutenu oralement ses conclusions n°1 aux termes desquelles elle demande au tribunal de dire qu’elle remplissait toujours les conditions pour l’exonération du ticket modérateur à compter du 15 février 2023 ou, à titre subsidiaire, d’ordonner une expertise. Elle demande en toute hypothèse la condamnation de la CPAM au paiement de la somme de 2500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile outre les dépens.

En réplique et se référant expressément à ses conclusions enregistrées au greffe le 6 septembre 2024, la CPAM, régulièrement représentée par Mme [X], munie d’un pouvoir, demande au tribunal de débouter la requérante de sa demande principale ou, subsidiairement, d’ordonner une expertise médicale.

Elle fait notamment valoir qu’elle est liée par l’avis technique de l’expertise qui est régulière en la forme et répond aux conditions de clarté et de cohérence prescrites. 

Pour l’exposé complet des moyens et prétentions des parties, la juridiction se réfère à leurs conclusions susvisées, en application de l’article 455 du code de procédure civile.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré jusqu’à la date du 29 avril 2025, prorogée au 15 juillet 2025, où elle a été rendue par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

Selon l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L 160-13 du même code (à savoir le ticket modérateur) peut être limitée ou supprimée sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, […] dans les cas suivants :
[…]
« 4° lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies:
le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant;cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. »
En application de ces dispositions, il doit en l’espèce être établi par Mme [S] [U] qu’elle est atteinte d'une affection grave caractérisée ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, et d’autre part, la nécessité d'un traitement prolongé et d'une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La circulaire DSS/SD1MCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 préconise, pour cerner la condition du caractère « particulièrement coûteux » de la thérapeutique, une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l'affection, composé des actes et prestations suivants:
- traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;
- hospitalisation ;
- actes techniques médicaux répétés ;
- actes biologiques répétés ;
- soins paramédicaux répétés.

Le panier de soins est considéré comme coûteux s'il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l'appareillage.

L’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale dispose quant à lui que « La juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée. ».

En l’espèce, la CMRA a retenu, dans son rapport du 9 septembre 2023, que le minium de trois critères nécessaires pour définir le panier de soins coûteux n’étaient pas satisfait concernant Mme [S] [U], dont la CMRA estime qu’elle ne présente que deux des cinq critères : des traitements et un appareillage avec des actes paramédicaux.

La requérante conteste cette évaluation qui n’a pas retenu le critère de l’hospitalisation, alors pourtant qu’elle a été hospitalisée à plusieurs reprises en 2023 et 2024, de manière parfaitement prévisible, en lien avec son schéma de wood et son syndrome d’Ehlers Danlos ou avec ses conséquences.

Il y a effectivement lieu de relever, comme le souligne à juste titre la requérante, que l’avis de la CMRA et le rapport du médecin conseil n’apportent aucune explication sur le fait que ses hospitalisations répétées ne permettent pas de remplir le critère de la thérapeutique particulièrement coûteuse.

Dans ces conditions, au regard de ces éléments, et compte tenu de la difficulté d’ordre médical opposant la CPAM à son assurée, il convient d’ordonner une expertise médicale suivant les modalités prévues au dispositif.

Compte tenu de l’issue du litige, il y a lieu de réserver les dépens et, par voie de conséquence, les demandes formées sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, avant dire droit, rendu par mise à disposition au greffe,

ORDONNE, avant dire droit, une mesure d’expertise médicale et commet le Docteur [V] [Z] avec la mission suivante :
entendre contradictoirement les parties, leurs conseils ou représentants convoqués et entendus,informer les parties et leurs conseils de la possibilité de se faire assister par un médecin de leur choix,recueillir toutes informations orales ou écrites des parties ; se faire communiquer puis examiner tous document utiles (dont le dossier médical et plus généralement tous documents médicaux relatif à la patiente) ; répondre aux observations des parties,examiner la patiente et répondre à la question suivante : à la date du 15 février 2023, l’état de santé de Mme [Y] [S] [U] remplissait-il les conditions imposées par l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale ?déposer son rapport au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de RENNES, dans les 4 mois de sa saisine, sauf prorogation dûment sollicitée auprès du magistrat coordinateur du pôle social ;
FIXE la consignation à la somme de 800 euros que devra verser la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine au service de la régie du tribunal judiciaire de Rennes dans le mois suivant la notification de la présente décision ; 

DIT que les parties seront convoquées à la diligence du greffe une fois le rapport de l’expert nommé réceptionné ; 

SURSOIT À STATUER sur l’ensemble des demandes,

RESERVE les dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 15 juillet 2025, la minute du présent jugement ayant été signée par le président et la greffière susnommés.

 LA GREFFIERE LE PRESIDENT

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES
PÔLE SOCIAL


MINUTE N°

AUDIENCE DU 15 Juillet 2025

AFFAIRE N° RG 23/01119 - N° Portalis DBYC-W-B7H-KWQH

88G

JUGEMENT



AFFAIRE :

[Y] [S]

C/

CAISSE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE






Pièces délivrées :

CCCFE le :






CCC le :


PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [Y] [S]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Laurianne MONTEAU, avocat au barreau de RENNES
substituée par Me Charlotte HOURMAT, avocat au barreau de RENNES

PARTIE DEFENDERESSE :

CAISSE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée par Mme [T] [W], suivant pouvoir


COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Monsieur Thibaut SPRIET, 
Assesseur : Madame Sonia JOUSSEAUME, Assesseur du pôle social du TJ de Rennes
Assesseur : Madame Clotilde GALOGER, Assesseur du pôle social du TJ de RENNES
Greffier : Madame Rozenn LE CHAMPION, lors des débats et Caroline LAOUENAN, lors du délibéré


DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 07 Février 2025, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu le 29 avril 2025, prorogé au 30 juin 2025, pour être rendu le 15 Juillet 2025 par mise à disposition au greffe.


JUGEMENT :contradictoire, avant-dire-droit 






EXPOSé du litige

Le 15 février 2018, reconnue comme atteinte d’une affection de longue durée depuis début 2018, Mme [Y] [S] [U] s’est vu notifier l’exonération du ticket modérateur par la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après « la CPAM ») de l’Ille-et-Vilaine.

Par courrier du 27 février 2023, la CPAM lui a cependant notifié sa décision de ne pas renouveler cette exonération à compter du 23 février 2023, au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises.

Mme [S] [U] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable (ci-après « la CMRA »), qui a rejeté son recours le 19 septembre 2023. La décision de rejet a été notifiée à Mme [S] [U] le 25 septembre 2023.

Soutenant que le rapport médical de la CMRA, réalisé sur pièces, était affecté d’une erreur grossière, d’une part, pour avoir considéré qu’elle était âgée de 51 ans alors qu’elle n’avait que 22 ans et, d’autre part, pour n’avoir pas tenu compte de ses hospitalisations régulières, Mme [S] [U] a, par requête reçue au greffe le 8 novembre 2023, afin d’obtenir l’annulation de la décision litigieuse à titre principal, ou, à titre subsidiaire, de voir ordonner une mesure d’expertise médicale.

L’affaire a été évoquée à l’audience du 6 septembre 2024 après laquelle, pour des motifs inhérents à la juridiction, les débats ont été rouverts à l’audience du 14 mars 2025.

À l’audience, Mme [S] [U], représentée par son avocate, a soutenu oralement ses conclusions n°1 aux termes desquelles elle demande au tribunal de dire qu’elle remplissait toujours les conditions pour l’exonération du ticket modérateur à compter du 15 février 2023 ou, à titre subsidiaire, d’ordonner une expertise. Elle demande en toute hypothèse la condamnation de la CPAM au paiement de la somme de 2500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile outre les dépens.

En réplique et se référant expressément à ses conclusions enregistrées au greffe le 6 septembre 2024, la CPAM, régulièrement représentée par Mme [X], munie d’un pouvoir, demande au tribunal de débouter la requérante de sa demande principale ou, subsidiairement, d’ordonner une expertise médicale.

Elle fait notamment valoir qu’elle est liée par l’avis technique de l’expertise qui est régulière en la forme et répond aux conditions de clarté et de cohérence prescrites. 

Pour l’exposé complet des moyens et prétentions des parties, la juridiction se réfère à leurs conclusions susvisées, en application de l’article 455 du code de procédure civile.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré jusqu’à la date du 29 avril 2025, prorogée au 15 juillet 2025, où elle a été rendue par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Selon l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L 160-13 du même code (à savoir le ticket modérateur) peut être limitée ou supprimée sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, […] dans les cas suivants :
[…]
« 4° lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies:
le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant;cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. »
En application de ces dispositions, il doit en l’espèce être établi par Mme [S] [U] qu’elle est atteinte d'une affection grave caractérisée ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, et d’autre part, la nécessité d'un traitement prolongé et d'une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La circulaire DSS/SD1MCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 préconise, pour cerner la condition du caractère « particulièrement coûteux » de la thérapeutique, une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l'affection, composé des actes et prestations suivants:
- traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;
- hospitalisation ;
- actes techniques médicaux répétés ;
- actes biologiques répétés ;
- soins paramédicaux répétés.

Le panier de soins est considéré comme coûteux s'il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l'appareillage.

L’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale dispose quant à lui que « La juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée. ».

En l’espèce, la CMRA a retenu, dans son rapport du 9 septembre 2023, que le minium de trois critères nécessaires pour définir le panier de soins coûteux n’étaient pas satisfait concernant Mme [S] [U], dont la CMRA estime qu’elle ne présente que deux des cinq critères : des traitements et un appareillage avec des actes paramédicaux.

La requérante conteste cette évaluation qui n’a pas retenu le critère de l’hospitalisation, alors pourtant qu’elle a été hospitalisée à plusieurs reprises en 2023 et 2024, de manière parfaitement prévisible, en lien avec son schéma de wood et son syndrome d’Ehlers Danlos ou avec ses conséquences.

Il y a effectivement lieu de relever, comme le souligne à juste titre la requérante, que l’avis de la CMRA et le rapport du médecin conseil n’apportent aucune explication sur le fait que ses hospitalisations répétées ne permettent pas de remplir le critère de la thérapeutique particulièrement coûteuse.

Dans ces conditions, au regard de ces éléments, et compte tenu de la difficulté d’ordre médical opposant la CPAM à son assurée, il convient d’ordonner une expertise médicale suivant les modalités prévues au dispositif.

Compte tenu de l’issue du litige, il y a lieu de réserver les dépens et, par voie de conséquence, les demandes formées sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

 PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, avant dire droit, rendu par mise à disposition au greffe,

ORDONNE, avant dire droit, une mesure d’expertise médicale et commet le Docteur [V] [Z] avec la mission suivante :
entendre contradictoirement les parties, leurs conseils ou représentants convoqués et entendus,informer les parties et leurs conseils de la possibilité de se faire assister par un médecin de leur choix,recueillir toutes informations orales ou écrites des parties ; se faire communiquer puis examiner tous document utiles (dont le dossier médical et plus généralement tous documents médicaux relatif à la patiente) ; répondre aux observations des parties,examiner la patiente et répondre à la question suivante : à la date du 15 février 2023, l’état de santé de Mme [Y] [S] [U] remplissait-il les conditions imposées par l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale ?déposer son rapport au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de RENNES, dans les 4 mois de sa saisine, sauf prorogation dûment sollicitée auprès du magistrat coordinateur du pôle social ;
FIXE la consignation à la somme de 800 euros que devra verser la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine au service de la régie du tribunal judiciaire de Rennes dans le mois suivant la notification de la présente décision ; 

DIT que les parties seront convoquées à la diligence du greffe une fois le rapport de l’expert nommé réceptionné ; 

SURSOIT À STATUER sur l’ensemble des demandes,

RESERVE les dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 15 juillet 2025, la minute du présent jugement ayant été signée par le président et la greffière susnommés.

 LA GREFFIERE LE PRESIDENT

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Mise à jour de la source le 2025-08-04T18:36:08.116Z.