Cour d'appel d'Amiens, 2EME PROTECTION SOCIALE, 19 septembre 2024, n° 23/03609

Chronologie de l'affaire

• 19 septembre 2024 · Cour d'appel d'Amiens · Autre (cette décision)
• 6 novembre 2025 · Cour de cassation · Rejet (suite)

Motifs

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DECISION



Mme [UV] [YK] est infirmière libérale sur la commune de [Localité 5] (59).



Elle a fait l'objet d'un contrôle de ses facturations de soins par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 3] (la CPAM ou la caisse) portant sur la période du 1er octobre 2015 au 30 avril 2018.



A l'issue de ce contrôle, le 24 octobre 2018, la caisse lui a remis lors d'un entretien deux courriers :



- un courrier de notification de payer un indu de prestations, au regard des anomalies suivantes :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales,



lui réclamant à ce titre le paiement de la somme de 104 398,03 euros ;



- un courrier de notification de la procédure des pénalités financières au regard des griefs suivants :



- Grief 1 : des facturations de soins non conformes à la réglementation pour un montant de 68 588,85 euros et portant sur :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,



- Grief 2 : des actes non réalisés ou justifiés par des prescriptions médicales falsifiées pour un montant de 35 809,18 euros et notamment :

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales,



l'informant en conséquence de la mise en oeuvre à son encontre de la procédure des pénalités financières devant la commission des pénalités (la commission).



Sur ce, Mme [YK] a adressé à la caisse le 5 novembre 2018 un courriel afin de savoir s'il lui était possible d'obtenir une copie des auditions de ses patients dans le cadre du contrôle, puis, le 22 novembre 2018, son conseil a adressé à la caisse une lettre recommandée avec demande d'accusé de réception doublée d'un envoi par télécopie, par laquelle il sollicitait la 'communication des éléments nécessaires du dossier' préalablement à 'la mise en oeuvre d'un entretien contradictoire' dans le cadre de la procédure des pénalités financières engagée.





Sur cette dernière sollicitation, par courriel en réponse en date du 23 novembre 2018, un agent de la caisse responsable des suites contentieuses a présenté un certain nombre d'observations en lien avec les demandes formulées, puis invité Mme [YK] et son conseil à venir consulter le dossier dans les locaux de la CPAM le 27 novembre 2018 à 14 heures, puis à se présenter devant la commission des pénalités le 29 novembre 2018 afin de formuler leurs observations.



Le même jour, le conseil de Mme [YK] a décliné ces deux propositions en réitérant ses précédentes demandes.



La caisse a saisi la commission le 26 novembre 2018, laquelle s'est réunie le 29 novembre 2018 et a rendu un avis aux termes duquel elle a retenu que les faits étaient avérés, tant en leur qualification de faute pour le grief 1 que de fraude pour le grief 2, et proposé de fixer une pénalité de 5 000 euros pour le grief 1 et de 3 600 euros pour le grief 2.



Cet avis a été notifié à Mme [YK] par courrier du 30 novembre 2018.



Sur ce, le directeur de la caisse a saisi le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (l'UNCAM) d'une demande d'avis conforme, et ce dernier lui a retourné un avis favorable le 19 décembre 2018 de sorte que par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception datée du 27 décembre 2018, le directeur de la caisse a notifié à Mme [YK] le maintien des griefs constatés dans le courrier du 24 octobre 2018 et sa décision de lui appliquer deux pénalités financières d'un montant respectivement de 5 000 euros pour le premier grief et de 3 600 euros pour le second grief, soit une pénalité totale de 8 600 euros. Il précisait que l'indu de prestations faisait l'objet d'une procédure distincte.



Parallèlement à la procédure des pénalités financières, le conseil de Mme [YK] a saisi le 20 décembre 2018 la commission de recours amiable de la caisse (la CRA) de sa contestation de la notification d'indu.



Sur rejet implicite de son recours, Mme [YK] a ensuite saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Douai d'une contestation de l'indu, d'une part, et des pénalités, d'autre part.



Par jugement en date du 12 juillet 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Douai a statué dans les termes suivants :



Prononce la jonction des deux procédures ;

Juge que la procédure de recouvrement de l'indu est entachée d'irrégularité ;

Dit par conséquent n'y avoir lieu à statuer sur la pénalité financière ;

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie 'du Hainaut' aux entiers dépens.



La décision était motivée par le fait que si la caisse avait procédé à l'envoi d'une notification d'indu par lettre du 24 octobre 2018, elle n'avait pas adressé à la professionnelle de santé la lettre de mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, 'la privant ainsi d'un débat contradictoire renforcé' avant la saisine de la CRA.



Sur ce, le 23 août 2021, la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] a interjeté appel du jugement, dont elle avait reçu notification le 28 juillet 2021, en toutes ses dispositions, hormis celle relative à la jonction.



L'affaire a été radiée par ordonnance du 12 juin 2023 avant d'être de nouveau inscrite au rôle le 18 août 2023 après que la caisse a conclu, et fixée à l'audience du 8 avril 2024 à laquelle elle a été retenue.



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Suivant conclusions visées par le greffe le 4 août 2023, soutenues oralement à l'audience, la CPAM demande à la cour d'appel de :



Réinscrire l'affaire au rang des affaires en cours ;

Infirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Douai le 12 juillet 2021 ;

Dire bien fondé l'indu notifié à Mme [YK] d'un montant de 104 398,03 euros ;

Dire bien fondée la pénalité financière prononcée à l'encontre de Mme [YK] d'un montant de 8 600 euros ;



En conséquence,

Condamner Mme [YK] à lui rembourser l'indu d'un montant de 104 398,03 euros ;

La condamner à payer une pénalité financière d'un montant de 8 600 euros ;

Juger irrecevable la demande de délais de paiement ;

Débouter Mme [YK] de l'ensemble de ses demandes ;

La condamner aux entiers dépens.





En réplique et par dernières conclusions notifiées le 27 octobre 2023 par la voie électronique, soutenues oralement à l'audience, Mme [YK] demande à la cour d'appel de :



In limine litis :

Juger que la solution du litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale au regard des principes constitutionnels d'égalité devant la protection de la loi et de garantie des droits ;



En conséquence,

Décider de la transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale ;

Surseoir à statuer dans l'attente de la décision du juge administratif ;



Après examen de la question :

Confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;



Si la cour ne confirmait pas le jugement déféré,



A titre principal :

Juger que la notification d'indu et la pénalité financière ont été établies au terme d'une procédure de contrôle irrégulière ;

Juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière ;

Juger que la notification d'indu et la pénalité financière litigieuses sont insuffisamment motivées ;

Juger que la décision portant pénalité financière est entachée d'incompétence ;



En conséquence,

Annuler la procédure de contrôle d'activité ;

Annuler la notification d'indu litigieuse ;

Annuler la décision de la commission de recours amiable ;

Annuler la procédure de pénalité financière ;

Annuler la pénalité financière litigieuse ;



A titre subsidiaire :

Juger que la charge de la preuve de la matérialité des griefs pèse sur la CPAM et juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des actes prétendument accomplis indûment dont elle réclame la répétition ;

Juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;



En conséquence,

Débouter la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions ;



A titre très subsidiaire :

Réduire le quantum sollicité au titre de l'indu à de plus justes proportions ;

Accorder à Mme [YK] les délais de paiement les plus larges ;



En tout état de cause :

Condamner la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] à verser à Mme [UV] [YK] la somme de 5.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens de l'instance.





Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.









Motifs



A titre liminaire, la cour d'appel indique que la procédure des pénalités financières sera évoquée au pluriel en ce qu'elle comporte deux volets procéduraux :

- une procédure de pénalité 'pour faute' (Grief 1) ;

- une procédure de pénalité 'pour fraude' (Grief 2).



Sur la demande de transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale



Selon les dispositions de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige :





'I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(...)

3° Les professionnels et établissements de santé (...).

(...)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, (...) proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, (...).

En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.



Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.



IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :



1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.



En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.



La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.



Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.



Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.



V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.



La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.



L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.

(...)

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

(...)

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.



VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.



VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.'



Puis, l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale modifié par le décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015, en vigueur du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2023, prescrit :



'I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. (...). Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. (...)



A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :



1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;



2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ;



3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. (...)



II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.



La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. (...)'



Il convient encore de rappeler que l'article R. 147-11 prévoit, dans sa version applicable au litige :



' Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles (...) y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :



1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;



2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ; (...).



Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.'



L'article R. 147-11-2 dudit code prescrit alors, dans cette hyptohèse d'une fraude :



'Le directeur de l'organisme d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.



S'il décide de solliciter l'avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu'un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d'un délai de quinze jours suivant réception de l'avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article. (...).'



Enfin, selon les dispositions de l'article 49 du code de procédure civile :



'Toute juridiction saisie d'une demande de sa compétence connaît, même s'ils exigent l'interprétation d'un contrat, de tous les moyens de défense à l'exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d'une autre juridiction.

Lorsque la solution d'un litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu'à la décision sur la question préjudicielle.'



Il résulte de ces dernières dispositions que le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution qui relève de la compétence de la juridiction administrative est nécessaire au règlement du litige. 





En l'espèce, Mme [YK] fait valoir que l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale est contraire au principe d'égalité et au principe de garantie des droits au motif que ce texte, en son second alinéa, restreint les garanties prévues dans le cadre de la procédure des pénalités financières, en cas de fraude :



- en ce que la saisine de la commission des pénalités financières est facultative, ce qui supprime une étape contradictoire et réduit la collégialité de la prise de décision ;



- en ce que le délai d'examen est réduit de deux mois à quinze jours en cas de saisine de la commission des pénalités, ce qui réduit les délais offerts au professionnel de santé pour préparer ses observations devant la commission et contraint cette dernière à se prononcer sans pouvoir examiner le dossier de manière aussi approfondie que dans le cadre de la procédure normale ; il en résulte selon elle une réduction des garanties offertes à la personne poursuivie en cas de fraude et ce, alors même qu'en cas de fraude, en application des articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, le montant des pénalités est doublé et peut atteindre 100 % du préjudice réclamé par la caisse, avec un montant minimum plancher et un délai de rédicive porté à 5 ans.



Elle conclut sur ce point que les dispositions litigieuses introduisent une inégalité de procédure défavorable pour les faits susceptibles d'être qualifiés de fraude, en violation du principe constitutionnel d'égalité de protection de la loi prévue à l'article 6 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen de 1789 (la Déclaration) et du principe de garantie des droits prévue à l'article 16, ce qui motive sa demande de transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, et de surseoir à statuer dans l'attente de sa décision.



La caisse, en réponse, souligne qu'en l'occurrence, la commission des pénalités a bien été saisie, et fait valoir que cette saisine otroie au professionnel de santé un contradictoire supplémentaire puisqu'il a alors la possibilité de faire valoir ses observations devant une commission neutre composée notamment de membres de sa profession. Selon elle, il n'existe aucune difficulté sérieuse en lien avec la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale et le litige peut être tranché par les juges du fond.





La cour constate que nonobstant le caractère facultatif de sa saisine, la commission des pénalités a effectivement été saisie de la situation de Mme [YK].



Il en résulte qu'au regard des conditions prévues à l'article 49 du code de procédure civile, le motif tiré du fait que la saisine de cette commission est simplement facultative, ce qui supprimerait une étape contradictoire et réduirait la collégialité de la prise de décision, ne soulève pas une question dont la solution est nécessaire au règlement du litige.



Puis, la réduction du délai imparti à la commission pour rendre son avis en cas de fraude, n'emporte pas, même implicitement, une réduction des délais ouverts au professionnel de santé pour préparer ses observations entre la saisine de la commission et sa convocation, étant observé, d'une part, que les textes ne prévoient pas l'écoulement d'un délai minimal entre l'information délivrée au professionnel de santé de la saisine de la commission, et la date de son audition par cette dernière, et d'autre part, que le délai habituel de deux mois ouvert à la commission pour rendre son avis est conçu comme un délai maximum, et non comme un délai minimum. 



Il apparaît encore que la demande d'avis soumise à la commission intervient postérieurement à un débat qui s'est déjà tenu entre la caisse et la personne en cause, à compter de la notification à cette dernière, notamment, des faits objets de la procédure de pénalité financière, notification qui ouvre un délai d'un mois pour que la personne qui le souhaite soit entendue ou présente ses observations écrites. Quel que soit l'objet des pénalités envisagées, la personne en cause dispose donc d'un délai identique d'un mois pour consulter le dossier.



Il résulte de l'ensemble de ces éléments que le motif tiré du fait que l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale est contraire au principe d'égalité et au principe de garantie des droits au motif que ce texte, en son second alinéa, restreint en cas de fraude les garanties prévues dans le cadre de la procédure des pénalités financières, ne présente pas un caractère sérieux.



Dès lors, aucune question soulevant une difficulté sérieuse, n'est susceptible d'être posée au juge administratif.



Il y a donc lieu de débouter Mme [YK] de sa demande de transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, ainsi que de sa demande de sursis à statuer dans l'attente de sa décision.





Sur l'irrégularité de la procédure de contrôle préalable à la notification d'indu et à la procédure des pénalités financières



Sur la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense par la méconnaissance de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance Maladie (la Charte)



Il convient de rappeler que l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, relatif à l'action en recouvrement dans le cadre de la procédure d'indu, prescrit :



'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :



1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

(...)

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.



En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.





Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.



Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent.'



Et selon l'article R. 133-9-1 :



'I.- La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.



II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.



III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.



IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l'article L. 611-1, l'indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus.'



Puis, la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance Maladie prévoit notamment, ainsi que le relève Mme [YK] :



- en son article 4.1 : 

'L'Assurance Maladie s'engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par 

le Service du contrôle médical respectent des principes éthiques tels que la règle de l'égalité de 

traitement des acteurs contrôlés sur l'ensemble du territoire, la présomption d'innocence, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôle médical, le principe du contradictoire, les droits de la défense. '



- et en son article 6.1.1 :

'A la suite de la réalisation du contrôle de l'activité d'un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible (cf. annexe 1), le directeur de l'organisme ou son représentant partage, avant toute notification d'indus et/ou engagement d'une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu'il dispose d'un délai d'un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix. (...)'



Il résulte enfin de l'article L. 211-2 du code des relations entre le public et l'administration que les personnes ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent et à cet effet, les décisions qui infligent une sanction doivent être motivées, et en application des dispositions combinées des articles L. 121-1 et L. 121-2 dudit code, les décisions individuelles qui doivent être motivées en application de l'article L. 211-2, ainsi que les décisions qui, bien que non mentionnées à cet article, sont prises en considération de la personne, sont soumises au respect d'une procédure contradictoire préalable, à l'exception notamment des décisions prises par les organismes de sécurité sociale sauf lorsque ces derniers prennent des mesures à caractère de sanction.





Mme [YK] explique que la Charte revêt un caractère normatif qui s'impose à la caisse et qu'en l'espèce, la violation des droits de la défense et du respect du contradictoire à son égard entachent les procédures de notification d'indu et des pénalités financières d'un vice de procédure substantiel devant conduire à leur annulation.



Elle fait valoir en substance qu'elle a été convoquée par un simple mail courtois pour une audition qui s'est déroulée le 24 octobre 2018 sans que les résultats du contrôle lui aient été notifiés, sans qu'elle connaisse le motif réel de cette audition, sans qu'elle ait reçu la communication préalable des pièces utiles du dossier et de la liste des anomalies constatées, de sorte qu'elle n'y était absolument pas préparée et s'est présentée seule.



Elle souligne qu'elle s'est trouvée confrontée à une absence de volonté patente de prendre en compte ses observations, au constat qu'au cours de l'entretien lui ont été remis la notification d'indu et la notification d'engagement de la procédure des pénalités financières.



Elle considère ainsi que le seul but de son audition était d'obtenir d'elle des aveux, afin de les lui opposer dans la cadre des procédures et contestations ultérieures.



De l'ensemble de ces constatations, elle déduit une violation des principes du respect de la contradiction et des droits de la défense.



Pour sa part, la caisse fait valoir que la Charte n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs et règlementaires et ne peut en conséquence ajouter aux textes.



Elle souligne que la procédure de recouvrement d'indu auprès des professionnels de santé en cas d'anomalie de facturation obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu'aucune disposition légale ou règlementaire ne prescrit la communication des pièces du dossier, par la CPAM, avant tout entretien, relevant encore qu'en l'espèce, conformément à la Charte, le directeur de la caisse avait respecté son obligation de recueillir les observations de Mme [YK]. 



Elle estime donc le motif inopérant au regard de l'une et l'autre procédure.





Au regard de ces différents motifs, la cour d'appel rappelle qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, l'ouverture de la procédure d'indu obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale, et celle des pénalités financières aux dispositions des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du même code.



Elle relève également que la Cour de cassation a tranché le point litigieux central (Civ. 2e 16 mars 2023, pourvoi n°21-11.471) dans les termes suivants :



'Pour décider que le caractère contradictoire de l'enquête n'avait pas été respecté, et annuler le contrôle, l'arrêt relève que la caisse n'a pas transmis [souligné par la cour d'appel] au professionnel de santé l'intégralité des pièces du rapport administratif de contrôle préalablement à l'entretien du 4 août 2016 au cours duquel celui-ci a exposé ses observations orales, en méconnaissance des dispositions (...) des articles 4.1 et 6.1.1 de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, diffusée par la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012.

6. En statuant ainsi, en se fondant sur (...) une circulaire dépourvue de toute portée normative, la cour d'appel a violé les textes susvisés.'



Il est donc établi que l'annulation des procédures ne saurait se fonder sur la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé diffusée par la circulaire du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012 qui est dépourvue de toute valeur normative.



Puis il ressort des pièces produites aux débats qu'à la suite de la réalisation du contrôle administratif de l'activité de Mme [YK], infirmière libérale, M. [DS] [ZO], en sa qualité expressément mentionnée de 'responsable des suites contencieuses LCF' à la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3], a adressé le 19 octobre 2018 un courriel à Mme [YK], l'informant que ses services avaient été amenés à contrôler ses facturations de soins, et qu'il apparaissait utile de la rencontrer afin de lui en présenter les constats et l'informer des suites qui y étaient réservées.



Mme [YK] était invitée en conséquence à se présenter à un entretien le 24 octobre suivant, à confirmer sa présence par retour de mail ou bien à contacter son interlocuteur au moyen d'au numéro de téléphone qui lui était indiqué. Il lui était précisé qu'elle avait la possibilité d'être accompagnée par la personne de son choix.



Ce courriel, effectivement courtois en sa formulation, est parfaitement clair, sur le fond, sur le fait que l'auteur du courriel était un agent de la caisse en charge spécifiquement des litiges susceptibles d'opposer la caisse à la professionnelle de santé, que la CPAM avait réalisé un contrôle des facturations de soins de Mme [YK], et que les constats posés justifiaient, de son point de vue, un entretien relatif aux suites contentieuses réservées à ce contrôle.



Contrairement à ce qu'elle indique, à la réception d'un tel courriel et au lu de ces différentes informations, Mme [YK] ne pouvait aucunement se méprendre sur la nature de l'entretien qui lui était proposé.



Avisée qu'elle avait la faculté d'être accompagnée, le fait qu'elle se soit présentée seule procède donc de l'exercice d'un choix qui lui est propre.



Puis, elle ne conteste pas que l'agent a partagé avec elle, avant de lui notifier un indu de prestations d'une part et une procédure des pénalités financières d'autre part, les résultats du contrôle de son activité, grief par grief et pour chaque grief, point par point ; qu'il lui a remis un CD-Rom contenant le tableau détaillé des anomalies, patient par patient, et les montants en jeu.



Elle ne fait pas valoir que les notifications afférentes aux procédures diligentées à son égard, ne lui auraient pas été remises en main propre, qui comportaient les mentions prévues aux dispositions du code de la sécurité sociale précitées, relatives aux modalités et délais pour formuler ses observations, consulter le dossier, demander à être entendue, ou encore solliciter la commission dédiée.



Il apparaît enfin qu'une unique déclaration de l'intéressée apparaît lui être défavorable, consignée dans le cadre du procès-verbal d'audition établi à l'occasion de cet entretien, déclaration selon laquelle, informée de l'existence d'un grief pour fraude à son égard au sujet des prescriptions médicales comportant des surcharges, elle a 'reconn[u]' ce grief et déclaré qu'elle 'en a[vait] assez de courir après les médecins traitants pour obtenir les prescriptions.'



Eu égard aux différents griefs dont elle venait d'être informée, pour 'faute' et pour 'fraude', la consignation d'une unique déclaration défavorable à la professionnelle de santé, est très insuffisante à établir que 'manifestement, le but de cette audition était d'obtenir des aveux de Madame [YK]'.



L'objet de l'entretien du 24 octobre 2024 était donc bien de notifier à Mme [YK], conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale précitées, un paiement d'indu (procédure d'indu) et des griefs (procédures des pénalités contentieuses). Le directeur la caisse a fait le choix en l'occurence de remettre à Mme [YK] les notifications prévues 'par tout moyen', en mains propres. 



Il convient de souligner que la procédure des pénalités financières, en particulier, s'est ouverte avec ladite notification, l'article R. 147-2 I du code de la sécurité sociale prévoyant que cette notification 'précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.'



Ce n'est qu'à l'issue de ce délai, à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prendre une décision en termes d'abandon de la procédure, de prononcé d'un avertissement, ou bien de saisine de la commission dédiée, destinataire des griefs et, s'ils existent, des observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition, en informant simultanément cette personne, lui faisant part de la faculté qui lui est ouverte d'être entendue par la commission.



Enfin, s'agissant des articles L. 211-2 du code des relations entre le public et l'administration et L. 121-1 et L. 121-2 dudit code sur lesquels Mme [YK] fonde en partie ses motifs, il apparaît qu'ils imposent une obligation générale de motivation des décisions administratives individuelles défavorables et de respect d'une procédure contradictoire préalable à la prise de ces décisions. 



Or, aucune décision individuelle n'est intervenue au cas d'espèce, au stade de la notification, à l'intéressée :

- d'une part, d'une réclamation, par la caisse, d'un indu de remboursements de diverses prestations à cette infirmière libérale ;

- d'autre part, d'une information relative à la mise en oeuvre de la procédure des pénalités financières.



Eu égard à ces différents motifs, aucune violation du principe du contradictoire et des droits de la défense n'est ainsi caractérisée.



Mme [YK] devra être déboutée de sa demande d'annulation des procédures litigieuses.





Sur la nullité de l'audition de Mme [YK] à l'issue de la procédure de contrôle



Mme [YK] fait valoir que l'article 6 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'Homme et des libertés fondamentales et les articles 9 et 17 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen garantissent la présomption d'innocence, le droit à un procès équitable et le principe de la garantie des droits, le droit de ne pas s'auto-incriminer, le droit de garder le silence et enfin le droit d'être informé de ses droits.



Elle relève qu'en l'occurence, la caisse ne lui a jamais fait connaître les droits dont elle disposait au cours de la procédure, et notamment, dès le début de son audition : le droit d'être informée des charges pesant à son encontre, le droit de garder le silence, le droit d'être informée que ce qu'elle dirait pourrait lui être opposé dans les procédures ultérieures, notamment dans le cadre de la procédure de pénalité financière, le droit d'être assistée d'un avocat, et le droit d'être informée du caractère libre de son audition.



Elle ajoute qu'elle a été trompée sur l'objet de son audition et sur les conséquences de ses déclarations par la présentation de son audition comme ayant un 'but d'accompagnement et d'explications de la procédure, moins brutale que la réception d'un courrier par la poste'.





Elle relève enfin qu'elle n'a jamais été destinataire du compte-rendu d'audition afin de faire part de ses réserves, en violation de l'article 6.1.1 de la Charte.



La caisse souligne pour sa part qu'aucun texte ne prévoit, dans le cadre d'une procédure de contrôle d'un indu à l'égard d'un professionnel de santé, qu'elle serait tenue de notifier des droits comparables à ceux qui s'imposent dans un cadre pénal.



De manière plus générale, elle fait valoir qu'en dehors de tout contrôle médical de Mme [YK], ce sont les règles propres aux contrôles administratifs d'activité qui s'appliquent, et soutient que le droit à une procédure contradictoire au sens de l'article 6 § 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'Homme et des libertés fondamentale n'est selon la jurisprudence de la Cour de cassation consacré que dans le cadre juridictionnel, et non devant les commissions de recours amiable qui statuent à titre grâcieux.



Puis elle rappelle qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et celle de pénalité financière à celles des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du même code, et que l'annulation de la procédure de pénalité financière ne saurait se fonder sur la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé diffusée par la circulaire du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012 qui est dépourvue de toute valeur normative (2e Civ. 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471).





Si Mme [YK] soutient que l'absence de communication du compte-rendu de son audition dans les quinze jours, prévue à la Charte, l'a privée de la faculté d'en appréhender le contenu et émettre des réserves, la seule obligation qui s'imposait à la CPAM était de tenir à la disposition du professionnel de santé son dossier.



Puis, en réponse aux autres motifs soutenus par Mme [YK] en lien avec les conditions de réalisation de son audition, il convient de rappeler qu'à la réception du courriel émanant du 'responsable des suites contencieuses LCF' à la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3]'et au lu des différentes informations qu'il comportait, Mme [YK] ne pouvait aucunement se méprendre sur la nature de l'entretien qui lui était proposé. Avisée qu'elle avait la faculté d'être accompagnée, le fait qu'elle se soit présentée seule procédait de l'exercice d'un choix personnel. 



Il y a encore lieu de rappeler que conformément aux articles R. 147-2 et R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, l'agent en charge du contrôle a partagé avec Mme [YK], avant de lui notifier un indu et une procédure de pénalité financière, les résultats du contrôle de son activité grief par grief et pour chaque grief, point par point ; il lui a remis un CD-Rom contenant le tableau détaillé des anomalies et reprenant pour chaque patient, les facturations qu'elle a établies, les manquements relevés par la caisse et enfin, le montant de l'indu en jeu. 



Mme [YK] ne fait pas valoir que l'agent en charge du contrôle se serait abstenu de lui indiquer les délais dans lesquels elle pouvait faire valoir ses observations au regard des constats posés à son encontre. Elle ne fait pas non plus valoir un défaut de notification des procédures diligentées à son encontre, ou encore l'absence des mentions relatives aux modalités et délais de consultation du dossier, audition et recours existants. Une unique déclaration spontanée de l'intéressée apparaît lui être défavorable, consignée dans le cadre du procès-verbal d'audition établi à l'occasion de la notification des suites du contrôle, très insuffisante à établir que le but de l'audition était d'obtenir des aveux de Madame [YK]. 



Enfin, la seule obligation de la caisse était de tenir à la disposition du professionnel de santé son dossier, et non de lui communiquer son dossier.



Il convient d'ajouter que c'est dans ce cadre respectueux de la procédure de recouvrement de l'indu et de celle des pénalités financières que l'agent en charge du contrôle, après les présentations d'usage, ayant énoncé 'l'objet de l'entretien' et détaillé les griefs 'pour faute' et ceux 'pour fraude', au constat qu'à l'annonce d'un indu de 104 398 euros, Mme [YK] était 'très abattue', lui a précisé que son audition avait un 'but d'accompagnement et d'explications de la procédure, moins brutale que la réception d'un courrier par la poste', avant de 'poursui[vre] par l'explication des procédures qui sont entamées' et les détailler.



Au moment où l'agent a ainsi cherché à l'apaiser, Mme [YK] avait alors déjà effectué la déclaration compromettante précédemment citée.



Mme [YK] faisant état du principe de la loyauté de la preuve, le rétablissement de la citation dans son contexte s'impose et exclut de plus fort toute tromperie susceptible d'avoir porté atteinte à des droits de la professionnelle de santé en lui présentant son audition sous un angle mensonger ou tronqué.



Il sera enfin rappelé que les stipulations de l'article 6 de la Convention de sauvegarde des droits de l'Homme et des libertés fondamentales (la Convention) ne sont pas applicables aux décisions purement administratives prises par les services des organismes de sécurité sociale et par leurs commissions de recours amiable (Civ. 2e 4 mai 2017, n°16-15948).



En l'espèce, 'l'audition' de Mme [YK] constitue en réalité le cadre d'une notification, en présence de la professionnelle de santé, de faits générateurs, selon l'administration, de paiements indus et de pénalités, et du délai et modalités dont elle disposait pour les contester.



Les garanties procédurales prévues à l'article 6 de la Convention n'ont pas vocation à régir, au-delà du cadre imposé par les règles applicables en matière de contrôle administratif, le déroulement d'une telle audition.



Et il en est de même des garanties procédurales relatives à la présomption d'innocence prévue à l'article 9 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen (la Déclaration).



Quant à l'article 17 de la Déclaration relative au droit de propriété, le seul énoncé de ce texte dépourvu de lien apparent avec le litige, nepermet pas à la cour d'appel, en l'absence de motifs, d'y répondre utilement.



Eu égard à l'ensemble de ces éléments, aucune irrégularité n'est susceptible de conduire à l'annulation des procédures litigieuses et Mme [YK] sera par conséquence déboutée de ce chef de demande.







Sur la nullité des auditions des patients au cours de la procédure de contrôle 



Mme [YK] expose que Mme [Y] [V], enquêtrice auprès de la CPAM, a procédé aux interrogatoires d'au moins six de ses patients, et que ces auditions sont irrégulières aux motifs suivants :



- il n'est pas établi que ces patients aient eu connaissance de l'objet et du cadre juridique de leurs interrogatoires ni de ce qu'ils n'étaient pas personnellement mis en cause ; en outre, il n'est pas établi qu'ils se soient vu signifier les règles d'auditions applicables, notamment, qu'ils n'étaient pas tenus de répondre aux questions de la caisse ; enfin, il n'est pas démontré qu'ils aient été informés que leurs déclarations pourraient être utilisées en justice contre des tiers, notamment contre Mme [YK] ;



- seuls des extraits des prétendues conversations sont produits de telles sorte que Mme [YK] n'a pas accès aux questions posées et à l'intégralité des réponses des patients, alors que les réponses sont susceptibles d'être sorties de leur contexte ;



- les auditions ont été menées très longtemps après les faits sur lesquels les patients étaient interrogés, ce qu'a déjà critiqué la chambre disciplinaire de l'Ordre des médecins dans une décision n°12278 du 4 décembre 2015, et l'une des patientes atteste que la contrôleuse lui a fait signer ses déclarations sans même avoir pris le temps de les lui relire, de sorte que les éléments recueillis par la caisse sont manifestement dépourvus de tout caractère probant, que la procédure est irrégulière, et qu'elle devra être annulée.



En réponse, la caisse relève une nouvelle fois, que seules ont vocation à s'appliquer les règles relatives au contrôle administratif de facturation du professionnel de santé, en vertu desquelles, la CPAM n'a pas l'obligation de notifier des droits aux patients du professionnel de santé dont le contrôle de facturation est en cours, auditionnés par un agent assermenté.



Elle soutient que les auditions litigieuses ont bien été réalisées selon ces prescriptions.





Il apparaît que les motifs de nullité des auditions des patients au cours de la procédure de contrôle ne sont pas fondés, en droit, autrement que par l'affirmation formulée en termes vagues selon laquelle 'les règles minimales d'audition sont également applicables aux patients interrogés'.



Cet 'également' suggère une référence implicite aux motifs relatifs à l'audition de Mme [YK].



Les auditions de patients réalisées dans le cadre du contrôle administratif du professionnel de santé, en amont de toute décision juridictionnelle, sont régies par les règles applicables à la procédure de contrôle administratif de la facturation des professionnels de santé.



Mme [YK] ne vient à aucun moment soutenir que ces règles-là, seules applicables, n'ont pas été respectées.







La cour d'appel constate par ailleurs que les procès-verbaux d'audition litigieux, établis par un agent assermenté, indiquent qu'ils sont réalisés dans le cadre de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, et que les cinq patients entendus ont été informés :

- que leurs déclarations pourraient être utilisées en justice ;

- que connaissance leur a été donnée des dispositions de l'article 441-6 du code pénal qui soulignent les conséquences encourues en cas d'une fausse déclaration ou d'une déclaration incomplète.



Ces cinq procès-verbaux sont signés par le patient, et comportent la nature et le numéro du document d'identité présenté.



Enfin, le fait que les auditions aient été réalisées longtemps après la fin des soins ne saurait suffire à leur dénier leur valeur probante dès lors que ces derniers font foi jusqu'à preuve du contraire, et sur ce point, la décision de la chambre disciplinaire de l'Ordre des médecins citée par la professionnelle de santé, qui n'est pas produite aux débats, constitue selon ses écritures une appréciation au fond et non un motif de nullité ; cette décision est donc dénuée de toute portée ne serait-ce qu'à titre de simple renseignement, dans le cadre du débat relatif à la validité des témoignages de patients recueillis par la caisse.



S'agissant particulièrement du procès-verbal d'audition de Mme [KB] [BD] épouse [OV] entendue par l'agent assermenté de la caisse le 20 juillet 2018, cette patient a ensuite établi à la demande de Mme [YK] une attestation de témoin régulière en la forme, datée du 29 novembre 2018 (pièce n°27 de Mme [YK]), dont il ressort :

- qu'elle avait parfaitement compris le cadre du contrôle : 'Lors de l'entretien j'ai compris que ce n'était pas mes remboursements le sujet mais mes infirmiers (...)' ;

- qu'étant âgée de 87 ans, l'entretien qui a duré une heure l'a fatiguée ;

- qu'elle n'a pas apprécié les questions qui lui étaient posées non plus que le fait que l'agent assermenté de la caisse consulte son cahier de soins ;

- qu'elle n'a rien à reprocher à ses infirmiers lesquels, s'ils ne remplissent pas tous les jours le cahier de soins, viennent quotidiennement la voir ;

- qu'elle a signé le résumé de cet entretien sans avoir la possibilité de le relire, l'agent assermenté lui ayant déclaré qu'elle avait pris trop de notes et ne lui relisait pas tout avant de la faire signer.



Or, le procès-verbal d'audition de Mme [BD] épouse [OV] corrobore totalement les déclarations qu'elle formule dans son attestation ultérieure :

- le passage de l'un des trois infirmiers est quotidien ; 

- un cahier de liaison est instauré entre les infirmiers et Mme [OV] ;

- lorsque ce n'est pas Mme [YK] qui passe, c'est l'un des deux autres infirmiers ('les passages non effectués par Mme [YK] sont donc effectués par M. [KM] [SH] et '[JJ]').



Il en résulte que l'attestation établie par cette patiente n'est pas de nature à renverser la valeur probante attachée à son procès-verbal d'audition.



Au surplus, hormis les questions relatives à l'identité de ses infirmiers, aux soins dispensés, à leur fréquence, aux modalités d'utilisation de sa carte vitale et au règlements des séances, l'essentiel du procès-verbal d'audition est constitué par un relevé d'élément factuels extraits du cahier de soins de la patiente, ce qui exclut toute notion d'un entretien d'une durée ou d'une intensité excessives au regard de l'âge de la patiente.



La cour relève, afin d'être exhaustive au sujet des auditions des patients, l'existence d'un sixième procès-verbal (pièce n°25 de la caisse) qui formellement, n'est pas présenté comme un procès-verbal d'audition mais un simple procès-verbal de constatation. Il concerne en effet une patiente sous tutelle d'une assocation. Cette patiente a elle aussi été entendue dans le cadre des dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, et le procès-verbal est signé par l'agent assermenté de la caisse. Il y a eu manifestement une volonté d'adaptation à ses facultés de compréhension, ainsi qu'en atteste la présence de sa tutrice lors de l'entretien, laquelle l'avait préalablement estimée 'capable de répondre à un entretien', sans information particulière relative à l'usage qui serait fait de ses déclarations ou aux conséquences pénales d'une fausse déclaration ou d'une déclaration incomplète. La cour ne relève pas matière à annuler ce procès-verbal de constatation, ce qui n'est d'ailleurs pas expressément demandé par Mme [YK], et l'examinera, au fond, avec la circonspection qu'il appelle.



Le motif de nullité soulevé n'est donc pas fondé et Mme [YK] devra être déboutée de sa demande d'annulation de la procédure d'audition des patients et subséquemment, de la notification d'indu et des pénalités financières.





Sur la violation de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés tirée de ce que la CPAM n'apporte pas la preuve d'avoir respecté les prescriptions des délibérations de la CNIL n° 88-31 du 22 mars 1988 et n° 89-117 du 24 octobre 1989



Selon l'article L. 161-29 du code de sécurité sociale , dans l'intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d'assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées. Pour assurer l'exécution de leur mission, les caisses nationales mettent en oeuvre un traitement automatisé des données mentionnées à l'alinéa précédent. Sous réserve des dispositions de l'alinéa suivant, le personnel des organismes d'assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code des pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d'une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu'ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné. Seuls les praticiens-conseils et les personnels placés sous leur autorité ont accès aux données nominatives issues du traitement susvisé, lorsqu'elles sont associées au numéro de code d'une pathologie diagnostiquée.



L'article R. 161-31 du code de sécurité sociale précise que des dispositions légales et réglementaires autorisent ou imposent un traitement automatisé des données relatives aux actes effectués, aux prestations servies et aux pathologies diagnostiquées, ainsi que la transmission aux

praticiens-conseils et aux personnels des organismes d'assurance maladie de celles de ces données qu'ils sont, respectivement, habilités à connaître dans des conditions et limites définies par l'article L. 161-29. Les assurés sociaux exercent leur droit d'accès aux informations les concernant, dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, auprès de l'organisme d'assurance maladie auquel ils sont affiliés.



En outre, l'article R. 161-32 du même code prévoit que les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l'accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit. A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l'alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l'acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l'accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. Les praticiens-conseils veillent au respect des mêmes règles par les personnels placés sous leur autorité.



Puis, selon l'article 1er du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, 'pour l'application des dispositions du chapitre IV ter du titre I et du livre I et de la première partie du code de la sécurité sociale relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude ainsi que des articles L. 224-14 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 723-2 et L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie sont autorisés à mettre en oeuvre des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés (...), professionnels et établissements de santé (...), ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser des actes de prévention, de diagnostic et de soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, et à cet effet :

1° Effectuer les opérations nécessaires au calcul des indus et des sanctions et à suivre et analyser des situations administratives, des prestations versées, des soins produits et des biens délivrés ;

2° Elaborer une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les

dossiers à contrôler ;(...)

7° Suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles,

mener les investigations et, le cas échéant, d'engager des actions contentieuses ou des mesures

d'accompagnement ;

8° Suivre les actions contentieuses et les actions de prévention et de lutte contre les fautes, abus et fraudes. (...)'



Selon l'article 3, I et II, du même décret, ont accès aux données des traitements mentionnés à l'article 1er 'pour leur enregistrement et leur gestion et à raison de leurs attributions respectives et dans la limite du besoin d'en connaître, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent. Sont destinataires des données des traitements mentionnés à l'article 1er strictement nécessaires à l'exercice de leurs missions et dans la limite du besoin d'en connaître, notamment les agents de l'Etat ou des organismes de protection sociale mentionnés à l'article L. 114-16-3 du code de sécurité sociale.'







En l'espèce, Mme [YK] fait valoir que par application de la loi du 6 janvier 1978, un système de traitement de données ne peut être mis en oeuvre que conformément aux avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés (la CNIL) et que concernant le système de traitement SIAM, la CNIL a émis notamment les délibérations n°98-31 du 22 mars 1988, n°89-117 du 24 octobre 1989 et n° 96-002 du 16 mars 1996 en application desquelles selon elle la caisse est tenue de justifier :



- que les agents qui ont extrait les données des systèmes de traitement automatisé utilisés par les caisses pour réaliser le contrôle de son activité et établir les tableaux d'indu, disposaient d'une habilitation à cette fin,



- que les agents qui ont procédé à son contrôle et ont eu accès aux données extraites par les agents requêteurs, sont des agents de direction ou disposent d'un agrément ou d'une assermentation, notamment sur le fondement de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale,



- et que lors de l'envoi de la requête SIAM, le comité paritaire a été informé de sa motivation, de sa mise en route et de ses résultats.



Elle souligne que l'obligation d'informer le comité paritaire local est toujours en vigueur ainsi que le rappelle la circulaire du 11 avril 1996 de la CNAMTS DGR n°36/96 adoptée pour l'application de la délibération de la CNIL n° 96-002. Elle précise que selon la même circulaire, l'habilitation des agents administratifs utilisateurs du système SIAM demeure au coeur du dispositif.



En réponse, la caisse fait valoir :



- l'absence de nécessité de déposer une demande d'avis allégé auprès de la CNIL ;



- l'absence d'obligation, pour l'agent non assermenté, dont l'habilitation résulte des missions qui lui sont dévolues, de communiquer son identité ;



- une autorisation de traitement par décret en Conseil d'Etat (décret n° 2015-329 du 3 avril 2015) des traitements de données de l'assurance maladie dans le cadre de ses contrôles d'activités et de ses actions de lutte contre les abus, faute et fraude, rendant sans objet l'information au comité paritaire local (CA d'Amiens, 5 juillet 2022, n° 21/00651).





Aux termes de sa délibération n°96-002 du 16 janvier 1996, la CNIL a considéré que les caisses

primaires d'assurance maladie n'étaient plus tenues, préalablement à la mise en oeuvre d'un thème du répertoire national, de la saisir de la demande d'avis allégé.



De plus, les traitements de données de l'assurance maladie dans le cadre de ses contrôles d'activité et de ses actions de lutte contre les abus, faute et fraude ont fait l'objet d'une autorisation de traitement par décret en Conseil d'État (décret n°2015-329 du 3 avril 2015) rendant sans objet l'information au comité paritaire local.



Par ailleurs, l'habilitation des agents, prévue plus particulièrement par les articles L. 161-29 et R. 161-32 du code de la sécurité sociale, ne constitue pas une délégation de pouvoir mais procède des modalités d'organisations mise en oeuvre par les organismes de sécurité sociale pour préserver un accès sélectif au SIAM, de sorte que l'agent qui procède dans le cadre de ses fonctions à la mise en oeuvre de ce système est présumé disposer de cette habilitation, d'où il suit que Mme [YK] ne peut utilement invoquer une absence de justification de cette habilitation par la caisse, ou encore une obligation de divulguer l'identité de l'agent chargé de la consultation du SIAM, lequel a seulement permis, par l'étude des facturations émises, de recenser des anomalies, et de déclencher les opérations de contrôle.





Mme [YK] fait enfin valoir, en lien exclusivement avec sa contestation relative à la violation de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, que la caisse ne justifie pas que les agents qui ont procédé à son contrôle et ont eu accès aux données extraites par les agents requêteurs, sont des agents de direction ou disposent d'un agrément ou d'une assermentation.



La caisse, dans un paragraphe distinct, répond par anticipation à ce motif en soulignant que l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ne s'applique pas au contrôle de la facturation des professionnels de santé régi par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (Civ. 2e 9 septembre 2021, pourvoi n° 20-17029).





L'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale vise les agents chargés du contrôle de l'attribution des prestations, du respect des conditions de résidence et de la tarification des accidents du travail et maladies professionnelles alors que le contrôle litigieux est un contrôle de la facturation du professionnel de santé intervenu dans le cadre de l'article L. 133-4 précité ; pour autant, l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10 s'applique aux agents qui procèdent sur le fondement de l'article L. 133-4 lorsqu'ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition (même arrêt).



Puis, l'absence de publication de l'agrément, dont la preuve peut être rapportée par tous moyens, n'affecte pas son existence, de sorte qu'elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté (Cass Civ. 2ème, 16 mars 2023, n°21-14.971).



Enfin, en l'espèce, Mme [YK] soulève le moyen tiré de l'absence de justification de l'agrément et de l'assermentation de l'agent en charge du contrôle, exclusivement en lien avec l'accès dudit agent aux données du système SIAM, mais l'issue de ce débat est manifestement de nature à affecter le sort des procès-verbaux d'audition qu'elle a établis.



Il est néamoins suffisamment justifié par la production de la photocopie resto-verso de la carte d'identité professionnelle de Mme [Y] [RE] (pièce n°3 de la caisse), seul agent en charge du contrôle de Mme [YK], que celle-ci est bien agent de contrôle assermenté près la caisse de [Localité 6]-[Localité 3] par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et qu'elle a prêté serment devant le juge du tribunal d'instance de Lille le 4 septembre 2009, la date de son agrément remontant au 1er janvier 2010.



Il en résulte que le motif tiré du défaut de preuve que les agents qui ont procédé au contrôle de Mme [YK] et ont eu accès aux données extraites par les agents requêteurs, sont des agents de direction ou disposent d'un agrément ou d'une assermentation, notamment sur le fondement de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, n'est pas fondé, et le motif de nullité qui en découle, sera par conséquent rejeté.





Sur l'irrégularité de la notification d'indu



Sur la violation du principe du contradictoire et la confirmation du jugement entrepris



Il convient de rappeler que selon l'article L. 133-4 du code de la sécurite sociale en vigueur du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019 :



' (...) L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

(...)

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.



Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. (...)



Et l'article R. 133-9-1 dudit code, en vigueur du 10 septembre 2012 au 2 mars 2019, prescrit :



I.- La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. (...).'





En l'espèce, la caisse expose que le tribunal judiciaire de Douai, qui n'était pas saisi d'une contestation de Mme [YK] en lien avec l'absence de la mise en demeure prévue aux textes précités, a pourtant relevé cette absence de mise en demeure pour faire application d'une jurisprudence non transposable au cas d'espèce, et juger que la procédure de recouvrement de l'indu était entachée d'irrégularité et qu'il n'y avait par conséquent pas lieu de statuer sur la pénalité financière.



Elle considère que le tribunal ne pouvait valablement juger en ce sens alors même que la notification d'un indu ouvrant droit à l'action en recouvrement, la contestation de cette notification devant la commission de recours amiable, puis devant les juridictions, suspendait l'envoi de la mise en demeure, conformément à la position constante de la Cour de cassation sur ce point.





En réponse, Mme [YK] ne conteste pas l'état de la jurisprudence ainsi rappelée par la caisse, mais fait valoir que la caisse soutient :



- que c'est à partir du moment où le professionnel de santé a été en mesure de présenter ses observations que la contestation de la notification de l'indu devant la CRA puis devant les juridictions suspend l'envoi d'une mise en demeure ;



- et que sa situation est différente puisqu'elle n'a justement pas été en mesure de présenter ses observations, du fait de la caisse qui n'a pas permis que le débat soit contradictoire à son égard, ne lui laissant d'autre choix que de contester la notification d'indu devant la CRA puis devant le pôle social afin de préserver ses droits et respecter les délais qui lui étaient impartis.



Elle considère ainsi qu'en ne lui adressant pas de lettre de mise en demeure à la suite de la notification de l'indu, la CPAM l'a privée d'un 'débat contradictoire renforcé' avant la saisine de la CRA.





Mme [YK] a fait l'objet en l'espèce d'un contrôle de ses facturations de soins par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 3]. A l'issue de ce contrôle, le 24 octobre 2018, la caisse a invité Mme [YK] à un entretien destiné à lui faire part de ses constats et l'informer des suites qu'elle leur réservait, entretien à l'issue duquel elle lui a remis notamment un courrier de notification d'indu, au regard des constats suivants :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales,

et lui réclamant à ce titre le paiement de la somme de 104 398,03 euros.



La même lettre de notification d'indu mentionne l'existence d'un délai de deux mois à compter de sa réception, pour procéder au règlement de cette somme, ou saisir la commission de recours amiable.



Le 20 décembre 2018, le conseil de Mme [YK] a saisi la commission de recours amiable de la caisse de sa contestation de la notification d'indu.



Sur rejet implicite de son recours, Mme [YK] a ensuite saisi le tribunal de grande instance de Douai d'une contestation de l'indu.



Cette contestation suspendait la procédure de recouvrement et rendait impossible la délivrance de la mise en demeure.



En réponse aux motifs exposés par la professionnelle de santé, la caisse n'a jamais mis en lien dans ses motifs, la communication des pièces du dossier au professionnel de santé - objet de demandes réitérées de Mme [YK] et de son conseil et propre selon eux à assurer le respect du contradictoire - avec le caractère suspensif de l'envoi de la mise en demeure.



Quant au défaut de caractère contradictoire du débat dans le cadre du contrôle d'indu, celui-ci n'est pas établi par l'exposé factuel partiellement inexact des faits par l'intéressée, laquelle mêle dans ses explications, des éléments afférents aux deux procédures distinctes diligentées à son encontre, et se fonde essentiellement sur des éléments qui ont trait à la procédure des pénalités. 



Eu égard à l'ensemble de ces éléments, saisi d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie formé à la suite de la notification de payer un indu en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, il appartenait au tribunal judiciaire de Douai de statuer sur le bien-fondé de l'indu, et sur la pénalité financière, peu important l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure.(Civ. 2e, 15 décembre 2016, n° de pourvoi 15-28.915, publié au bulletin).



Le motif doit être rejeté et le jugement, infirmé.





Sur la motivation de la notification d'indu



Il convient de rappeler que l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit que la lettre de notification de payer l'indu adressée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel de santé précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne en outre l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et délais de recours.



Mme [YK] invoque l'insuffisance de la motivation de la lettre de notification d'indu qui lui a été remise en ce que selon elle, celle-ci est stéréotypée et ne comporte pas les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision, mais encore, que les différents griefs ne font l'objet d'aucune démonstration, que ne sont pas énoncés en particulier le motif des indus réclamés au regard des règles de la tarification, qui ne sont elles-mêmes nullement mentionnées, non plus que les règles de facturation, que ce soit dans la le corps de la lettre de notification ou dans les tableaux d'anomalie établis par la caisse, de sorte que ces lacunes font obstacle à la compréhension de l'indu réclamé.



La caisse lui oppose le fait qu'il est de jurisprudence constante que même s'il est fait usage de mentions génériques, dès lors qu'il s'agit de situations identiques, la motivation figurant dans le corps de la notification d'indu ou de la mise en demeure peut valablement être complétée par un tableau récapitulatif qui lui est annexé.





En l'espèce, le courrier de notification du 24 octobre 2018 d'avoir à payer la somme de 104 398,03 euros au titre d'un indu en raison de facturations erronées sur la période du 1er octobre 2015 au 30 avril 2018 comprend :

- la nature des anomalies constatées :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales ;

- la référence à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;

- le montant global des sommes réclamées, 

- le cadre légal du contrôle, 

- la nature des investigations réalisées

et comporte en annexe des tableaux détaillant les facturations réalisées par Mme [YK] sur la période considérée, patient par patient, tableaux comprenant l'identité complète du patient, la date de la prescription, la date des soins, la quantité d'actes effectués, le code de l'acte effectué, son coefficient, le montant du paiement, le taux de remboursement, la norme applicable, le montant du remboursement par la caisse, le numéro de la facture, la date de mandatement, la nature de l'anomalie et du grief éventuellement retenus, et enfin le montant du préjudice évalué par l'administration, outre le montant total de l'indu, par patient.



Le courrier précise en outre l'existence d'un délai de deux mois à compter de sa réception pour procéder au règlement de l'indu et, en cas de contestation, du même délai, sous peine de forclusion, pour saisir la commission de recours amiable, avec la possibilité de présenter des observations pendant ce délai.



Nonobstant les observations de Mme [YK] sur ce point, cette notification répond aux exigences de motivation de l'article R. 133-9-1 précité tel que l'interprète la Cour de cassation, et il ressort de la lecture des tableaux qui lui ont été remis,que la professionnelle de santé était minutieusement et parfaitement informée de la cause, la nature et le montant de chacune des sommes réclamées, ainsi que de la date des versements indus donnant lieu à recouvrement.



Le motif sera également rejeté.





Sur la régularité de la procédure des pénalités financières et de la décision portant pénalités financières



Sur la motivation des pénalités financières



Mme [YK] relève que l'ensemble des actes litigeux pour lesquels la CPAM entend lui infliger une pénalité financière ne relèvent pas de la fraude mais que certains portent sur une faute ou un abus, et considère que la caisse aurait dû :

- engager deux procédures distinctes, l'une de pénalité pour fraude, et l'autre pour les griefs relevant de la faute ;

- ou bien, engager une procédure de pénalité financière classique pour l'ensemble des griefs, en distinguant les griefs relevant de la faute et ceux relevant de la fraude, en mentionnant le montant des pénalités respectives encourues.



Elle conclut que cette irrégularité qu'elle qualifie de substantielle doit conduire à l'annulation de la procédure et des mises en demeure litigeuses.



En réponse, la caisse relève qu'elle a distingué dans le cadre de la notification des pénalités financières, les griefs relevant de la faute et de la fraude, en en distinguant les montants.





La cour constate qu'au regard des dispositions des articles L. 114-17-1, R. 147-11 et R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, le motif invoqué procède de la seule interprétation des éléments factuels soumis à son appréciation par la professionnelle de santé.



En particulier, la notification de la procédure des pénalités financières distingue bien deux séries de griefs, les griefs n° 1 ('facturations de soins non conformes à la règlementation') et les griefs n°2 ('actes non réalisés ou justifiés par des prescriptions médicales falsifiées').



S'agissant des griefs n°1, il est précisé qu'ils portent sur :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

et qu'ils représentent un montant de 68 588,85 euros.



S'agissant des griefs n°2, il est précisé qu'ils portent sur :

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales,

et qu'ils représentant un montant de 35 809,18 euros.



Il peut être relevé que selon la même méthode, la commission de recours amiable qui s'est réunie le 29 novembre 2018 a rendu un avis aux termes duquel, distinguant clairement l'une et l'autre série de griefs, elle a retenu que les faits étaient avérés, tant en leur qualification de faute pour le grief 1 que de fraude pour le grief 2, et proposé de fixer une pénalité de 5 000 euros pour le grief 1 et de 3 600 euros pour le grief 2.



Quant à l'analyse relative à une procédure moins protectrice de la personne poursuivie en cas de fraude - par opposition au cas de faute - la cour d'appel a d'ores et déjà porté une appréciation sur les mérites de cette argumentation en venant indiquer que la réduction du délai imparti à la commission pour rendre son avis en cas de fraude, n'emportait pas, même implicitement, une réduction des délais ouverts au professionnel de santé pour préparer ses observations entre la saisine de la commission et sa convocation, étant observé, d'une part, que les textes ne prévoyaient pas l'écoulement d'un délai minimal entre l'information délivrée au professionnel de santé de la saisine de la commission, et la date de son audition par cette dernière, et d'autre part, que le délai habituel de deux mois ouvert à la commission pour rendre son avis est conçu comme un délai maximum, et non comme un délai minimum. 



La cour d'appel a également considéré que la demande d'avis soumise à la commission intervenait postérieurement à un débat qui s'était déjà tenu entre la caisse et la personne en cause, à compter de la notification à cette dernière, notamment, des faits objets de la procédure de pénalité financière, notification qui ouvrait un délai d'un mois pour que la personne qui le souhaite soit entendue ou présente ses observations écrites. Quel que soit l'objet des pénalités envisagées, la personne en cause dispose donc d'un délai identique d'un mois pour consulter le dossier.



Pour ces mêmes motifs, aucune atteinte aux droits de la professionnelle de santé n'est intervenue du fait d'une saisine unique de la CRA, sous quinze jours, au titre des deux procédures de pénalités engagées. 



Il convient donc de débouter Mme [YK] de sa demande d'annulation de la procédure et des mises en demeure litigieuses.





Sur la violation des droits de la défense et du principe du contradictoire



Sur le fondement des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, L. 122-1 et L. 122-2 du code des relations entre le public et l'administration, enfin 4.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, Mme [YK] vient soutenir que son audition du 24 avril 2018, qui s'est déroulée de manière non contradictoire, ne peut être considérée comme l'entretien contradictoire auquel elle était en droit de bénéficier dans le cadre de la procédure des pénalités financières, de sorte qu'à l'isse de son audition et de la notification de griefs, elle a sollicité par courriel, le 5 novembre 2022, la communication des PV d'audition de patients, sans réponse de la part de la caisse.





Elle rappelle qu'ensuite, le 22 novembre 2018, par l'intermédiaire de son avocat, elle a sollicité un entretien contradictoire avec communication de l'ensemble des pièces du dossier sur lequel reposait la procédure des pénalités, et que par courriel du vendredi 23 novembre 2018 à 17h41, la CPAM lui a proposé un entretien le 'lundi' 27 novembre 2018 à 14 heures, sans communiquer les pièces. Elle précise que l'objet de sa demande était de consulter le dossier sans pour autant organiser un entretien, que son conseil a par courrier du 23 novembre 2018, réitéré sa demande de communication des pièces utiles du dossier préalablement à tout entretien, et exposé que l'organisation d'un entretien le 27 novembre 2018 ne laissait pas un délai suffisant à sa cliente pour analyser les pièces, sans réponse de la part de la caisse, de sorte qu'aucun entretien n'a été organisé dans des conditions respectueuses du principe du contradictoire et que Mme [YK] ne peut être regardée comme ayant bénéficié utilement de ses droits de la défense.



Elle souligne encore que le courriel de la CPAM en date du 23 novembre 2018 révèle qu'à cette date et alors même que le délai contradictoire d'un mois n'était pas expiré, la caisse avait déjà pris la décision de saisir la commission des pénalité financières et de continuer la procédure, ce qui démontre selon elle que la caisse n'avait que faire de ses observations, alors même que l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale autorise la tenue d'un entretien contradictoire au-delà du délai contradictoire d'un mois et que le délai de 15 jours pour saisir la CRA ne commence à courir qu'à compter de l'audition de la personne mise en cause.



La caisse conclut en réponse que Mme [YK] a reçu notification des griefs dès le 24 octobre 2018, que la caisse n'avait pas à lui communiquer le dossier, lequel devait simplement être tenu à sa disposition, que pourtant l'intéressée n'a eu de cesse de solliciter les pièces pendant le délai d'un mois, et enfin qu'elle a eu durant ce délai, toute faculté de lui présenter des observations, de sorte que la procédure est selon elle, régulière.





Il a été constaté, au sujet de la régularité de la procédure de contrôle préalable à la notification d'indu et à la procédure des pénalités financières, qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure des pénalités financières obéit aux seules dispositions des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, et que l'objet de l'entretien du 24 octobre 2024 encadré par ces textes était de notifier à Mme [YK], conformément aux dispositions de l'article R. 147-2 I du code de la sécurité sociale, les griefs de la caisse - le directeur de la caisse ayant fait le choix en l'occurence de remettre à Mme [YK] la notification prévue 'par tout moyen', en mains propres.



C'est donc justement que Mme [YK] fait valoir que l'entretien du 24 octobre 2018 n'est pas constitutif de l'entretien dont elle avait le droit de solliciter la tenue, après la notification des griefs.



Puis il ressort de ses motifs que Mme [YK] avait sollicité la caisse une première fois, le 5 novembre 2018, afin d'obtenir une copie des auditions de ses patients, ce que n'autorisaient pas les textes applicables à la procédure des pénalités financières. Ce n'est ensuite pas avant le 22 novembre 2018, alors que le délai d'un mois pour présenter ses observations écrites ou être auditionnée était pratiquement écoulé, que son conseil s'est manifesté auprès de la caisse afin de solliciter la 'communication des éléments nécessaires du dossier' - ce que n'autorisaient pas les textes applicables à la procédure des pénalités financières - préalablement à 'la mise en oeuvre d'un entretien contradictoire' dans le cadre de la procédure des pénalités financières engagée.



Il ne s'agissait donc pas d'une demande d'entretien, mais d'une demande de communication des pièces du dossier, dans la perspective d'un entretien ultérieur.



La caisse a répondu rapidement à cette sollicitation, par courriel en date du 23 novembre 2018, en rappelant que le détail des anomalies avait été fourni à Mme [YK] lors de l'entretien ainsi que par la fourniture d'un CD-Rom comportant les tableaux détaillés des anomalies, outre les facturations, manquements relevés et préjudice en résultant pour la caisse, patient par patient, seuls six dossiers étant concernés par ces auditions sur trente-six présentant une anomalie, de sorte que la phase contradictoire s'achevant et au regard des délais contraints de la procédure, son directeur entendait saisir la commission le 26 novembre 2018 et leur fixait un rendez-vous le mardi 27 novembre 2018 afin de consulter le dossier.



Le courriel précisait que le conseil de Mme [YK] et sa cliente pourraient ensuite présenter des observations devant la commission qui se tiendrait le 29 novembre 2018 ; il était invité à préciser s'ils souhaitaient être entendus afin de connaître l'heure de passage du dossier.



La caisse a ainsi parfaitement répondu à la seule sollicitation dont elle était saisie, et qui consistait, ainsi que le souligne Mme [YK] elle-même dans ses écritures, en une demande de communication de pièces, demande qu'elle a indiqué écarter en proposant à la place, une date de consultation, un vendredi en fin d'après-midi, pour le mardi suivant à 14h00, proposition qui permettait à Mme [YK] et son conseil, que ce soit objectivement ou subjectivement parlant, de disposer sur place de tout le temps nécessaire pour prendre connaissance dans le menu détail des six procès-verbaux d'audition des patients de Mme [YK] qui intéressaient particulièrement cette dernière.



La caisse n'avait aucune obligation d'attendre que Mme [YK] et son conseil aient consulté le dossier, pour leur fixer un rendez-vous au-delà du délai d'un mois à compter de la notification des griefs afin d'entendre la professionnelle de santé et aucune circonstance particulière n'était invoquée par la professionnelle de santé, susceptible de justifier un tel report.



Enfin, la date de consultation proposée étant fixée en lien avec la date de saisine de la commission des pénalités financières, elle garantissait à Mme [YK] et à son conseil qu'ils soient entendus s'ils le souhaitaient par la commission, connaissance prise au préalable des éléments du dossier dont ils souhaitaient la communication.



Eu égard à l'ensemble de ces éléments, les motifs en lien avec le défaut d'organisation d'un entretien dans des conditions respectueuses du principe du contradictoire et des droits de la défense ou encore un désintérêt total de la caisse pour ses observations est inopérant et doit en conséquence être rejeté.





Sur le défaut de notification de la saisine de la commission des pénalités financières



Sur le fondement des dispositions des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 alinéa 3 du code de la sécurité sociale, Mme [YK] fait valoir que la saisine de la commission et son droit de présenter des observations écrites et orales ne lui ont jamais été notifiés concomitamment à la saisine, la privant d'une garantie substantielle de procédure, et que le relevé de constatation adressé à la commission ne lui a jamais été communiqué.



La caisse fait valoir qu'elle a bien donné l'information litigieuse par son mail du vendredi 23 novembre 2018 à 17 heures 42 avant de saisir la commission le lundi suivant, et relève l'absence de grief.





Il ressort des pièces produites que la caisse a informé ainsi que le lui imposent les textes précités qui n'imposent aucun formalisme particulier, par son courriel du vendredi 23 novembre 2018 à 17 heures 42 dont le conseil de Mme [YK] a accusé réception par son courriel en réponse du 23 novembre 2018 à 19 heures 23, courriel de la caisse dont Mme [YK] était elle-même destinataire en copie, que :

- le directeur de la caisse avait décidé de saisir la commission des pénalités financières par un acte qui devait être signé le lundi suivant, 26 novembre 2018 ;

- que Mme [YK] et son conseil étaient invités à se présenter afin de consulter le dossier le 27 novembre 2018 ;

- qu'ils pourraient ensuite formulerdes observations devant la commission qui se tiendrait le 29 novembre 2018 ;

- que l'heure du passage du dossier leur serait précisée, s'ils entendaient se présenter.



Par ailleurs, Mme [YK] ne justifie pas d'une obligation de la caisse d'avoir à lui communiquer le relevé de constatation transmis à la commission.



Aucune privation d'une garantie substantielle de procédure, aucun manquement de la caisse ne sont établis.



Le motif de nullité invoqué sera également rejeté.





Sur le défaut de notification de la pénalité dans le délai de quinze jours à compter de l'avis favorable du directeur général de l'UNCAM



En application des dispositions de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, si, ayant reçu l'avis de la commission, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles (le directeur) décide de poursuivre la procédure, il doit saisir le directeur général de l'UNCAM d'une demande d'avis conforme, et si l'avis de ce dernier est favorable, le directeur dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause, par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Mme [YK] fait valoir, sur le fondement de ce texte, que l'avis du directeur général de l'UNCAM ayant été communiqué à la caisse le 19 décembre 2018, la CPAM avait jusqu'au 2 janvier 2019 pour notifier la pénalité financière à la professionnelle de santé, seule la date de réception de la pénalité devant être prise en compte, de sorte que la décision n'ayant pas été réceptionnée par ses soins avant le 3 janvier 2019, le délai règlementaire était expiré et la procédure est réputée abandonnée, de sorte que la décision de pénalité doit être annulée.



La caisse répond que c'est la date de la notification par voie postale qui doit être prise en compte, soit, à l'égard de celui qui y procède, celle de l'expédition. Elle précise qu'au demeurant, le délai de quinze jours n'est pas prescrit à peine de nullité.



Il est constant que l'avis du directeur général de l'UNCAM a été communiqué à la caisse le 19 décembre 2018.



Selon la preuve de dépôt de la lettre recommandée avec demande d'avis de réception versée aux débats par la caisse (sa pièce n°19), c'est le 2 janvier 2019 soit dans le délai de quinze jours imparti qu'elle a expédié cet avis à Mme [YK], laquelle en a ensuite accusé réception le 3 janvier 2019.



Le motif sera en conséquence rejeté.





Sur l'incompétence de l'auteur de l'acte



Sur le fondement des articles L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale et D. 253-6 dudit code, Mme [YK] souligne que la décision portant pénalités financières a été signée par Mme [LW] [J], directrice santé, sans qu'il soit établi au vu de la délégation de signature produite en défense par la caisse qu'elle disposait d'une délégation de signature ou de pouvoir régulière et publiée du directeur de la caisse pour signer et envoyer les pénalités financières aux professionnels de santé dans ce cadre.



Elle soutient en particulier que la jurisprudence de la Cour de cassation relative à la délégation du signataire de la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est transposable aux pénalités financières.



La CPAM lui répond que la formule employée dans le cadre de la délégation donnant pouvoir à Mme [J] de signer tous les actes afférents aux créances et aux dettes, comprend la notification des pénalités financières à la professionnelle de santé, et qu'aucun texte n'impose sa publication.





La cour d'appel constate que la CPAM produit aux débats la délégation consentie par M. [EJ] [A], directeur de la CPAM [Localité 6] [Localité 3], à Mme [LW] [J] (sa pièce n°30), sous-directrice, à compter du 18 mars 2014 et pour une durée illimitée, comportant notamment la délégation suivante :

'Signer en mes lieu et place, sans limitation de montant, les ordres (...) de recettes concernant les opérations relatives :

(...) - aux affaires juridiques et actions contentieuses.'



Mme [J], en sa qualité de sous-directrice, ayant reçu du directeur de la caisse, notamment, délégation de signer les ordres de recettes dans le cadre d'actions contentieuses, la décision d'appliquer à Mme [YK] deux pénalités financières distintes d'un montant de 5 000 euros d'une part et de 3 600 euros d'autre part, au titre des griefs de faute et fraude, ouvre la phase contentieuse avec la notification des délai et voie de recours devant le pôle social de l'ancien tribunal de grande instance de Douai, sans que Mme [YK] justifie qu'une délégation spéciale était requise en sus, et la jurisprudence citée par la professionnelle de santé au soutien de ses motifs est sans incidence sur ce constat.



Par ailleurs et ainsi que le relève justement la caisse, l'exigence de publication mise en avant par la professionnelle de santé ne procède d'aucun fondement juridique.



Le motif devra être rejeté.





Sur l'insuffisance de motivation de la décision portant pénalité financière et son caractère 'obscur et inintelligible'



Sur le fondement des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, Mme [YK] fait valoir que la forme que doit adopter la motivation des décisions portant pénalité financière est la même que celle prévue pour les notifications d'indu et les mises en demeure de payer prévues à l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit qu'elles doivent préciser 'la cause, la nature et le montant des sommes réclamées.' Elle en déduit que les décisions portant pénalité financière doivent au minimum satisfaire aux exigences de la jurisprudence en matière de motivation des notifications d'indu et des mises en demeure de payer.



Elle renvoie en conséquence la cour d'appel à considérer ses motifs en lien avec la notification d'indu.



Elle ajoute que s'agissant de sanctions, la jurisprudence du tribunal de grande instance du Mans du 13 mars 2019 (RG n°18/00634) est applicable, et fait valoir qu'une information préalable donnée à la personne mise en cause ne satisfait pas à l'exigence de motivation.



Mme [YK] constate qu'en l'espèce :

- la décision de pénalité se borne à rappeler les griefs qui lui sont reprochés en termes généraux, sans qu'y soit joint un tableau récapitulatif des griefs ; elle ne comporte pas la cause, la nature et le montant de la somme réclamée, ni la date de paiement des actes litigieux ;

- la même décision mentionne les dispositions législatives et réglementaires relatives aux pénalités mais pas les éléments légaux des infractions qui lui sont reprochées, alors qu'aucun élément joint à la notification de la pénalité ne peut pallier la carence de motivation.



La caisse fait valoir pour sa part que les pénalités financières prononcées à l'égard des professionnels de santé sont régies par des dispositions spécifiques et notamment l'article R. 147-8 et R. 148-1-1 du code de la sécurité sociale.



Elle souligne que la notification de pénalités financières litigieuse comporte toutes les mentions permettant à la professionnelle de santé de connaître la cause, la nature et l'étendue de son obligation.





Il convient de rappeler que l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale prévoit que si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles notifie la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé.





En l'espèce, la notification litigieuse, datée du 27 décembre 2018, rappelle à Mme [YK] la lettre du 24 octobre 2018 par laquelle elle était avisée des anomalies concernant sa facturation de soins, constatées dans le cadre d'un contrôle administratif.



Elle rappelle également :

- que les agissements visés constituaient des manquements susceptibles de faire l'objet de pénalités financières ;

- que la procédure des pénalités financières est encadrée par les articles L. 114-17-1, R. 147-2, R. 147-5, R. 147-8, R. 147-8-1, R. 147-11 et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale.



La lettre de notification rappelle ensuite les différents échanges entre les parties, notamment, ses propositions de consultation des pièces et d'audition par la commission demeurées vaines, et fait état du maintien des griefs 1 et 2 notifiés par courrier le 24 octobre 2018, détaillés dans les même termes, soit :

' - Grief 1 : des facturations non conformes à la réglementation pour un montant de 65 588,85 euros et portant sur :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,



- Grief 2 : des actes non réalisés ou jusfifiés par des prescriptions médicales falsifiées pour un montant de 35 809,18 euros et notamment :

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales.'



Le préjudice définitif est fixé en conséquence à 104 398,03 euros, pour la période du 1er octobre 2015 au 30 avril 2018.



Il est encore rappelé que le détail des anomalies figure dans le CD-Rom remis lors de la notification du 24 octobre 2018.



Il est encore fait état :

- de l'avis favorable du directeur général de l'UNCAM, 

- de la décision du directeur de la caisse d'appliquer deux pénalités financièresde 5 000 euros pour le premier grief, et 3 600 euros pour le second grief, sur le fondement des articles L. 114-7-1 et R. 147-2 et suivants du code de la sécurité sociale, soit une pénalité totale d'un montant de 8 600 euros,

- d'un délai de deux mois ouvert à la professionnelle de santé à compter de la réception de la lettre de notification pour précéder au règlement de cette somme et des modalités de paiement envisageables ;

- d'un délai de deux mois ouvert à la professionnelle de santé à compter de la réception de la lettre de notification pour contester cette décision, précision étant apportée que la demande devait être faite auprès du secrétariat du pôle social du tribunal de grande instance de Douai,

- du fait que l'indu par ailleurs réclamé, faisait l'objet d'une procédure distincte.



Ce courrier de notification fournit donc toutes informations pertinentes relatives au caractère administratif du contrôle ainsi qu'au cadre légal du contrôle, de la procédure des pénalités et des pénalités réclamées ; il informe de la cause et de la nature des anomalies constatées grief par grief et poste par poste, du montant par grief, et du montant global des sommes réclamées.



Ce courrier se réfère en outre expressément au détail des anomalies figurant dans le CD-Rom remis lors de la notification du 24 octobre 2018, dont le contenu a été précédemment rappelé par la cour d'appel. Mme [YK] n'a jamais soutenu qu'elle n'en avait pas été destinataire.



Enfin, la caisse indique expressément dans sa lettre de notification que la professionnelle de santé ne s'était pas présentée devant la commission mais avait par ailleurs reconnu avoir falsifié des dates de prescriptions par lassitude de l'attitude des médecins, avant de maintenir l'ensemble des griefs, poste par poste.



Mme [YK] était ainsi parfaitement informée des motifs de la décision de la caisse.



Le courrier précise en outre l'existence d'un délai de deux mois à compter de sa réception pour procéder au règlement de l'indu et, en cas de contestation, du même délai, sous peine de forclusion, pour saisir la commission de recours amiable, avec la possibilité de présenter des observations pendant ce délai.



Nonobstant les observations de Mme [YK] sur ce point, en ce qu'elle précise ainsi suffisamment la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours, cette notification de payer est suffisamment précise, claire et exhaustive pour répondre aux exigences de motivation telles qu'elles ont été rappelées.





Sur la demande aux fins de voir 'annuler de la décision de la commission de recours amiable'



Mme [YK] formule dans le dispositif de ses dernières conclusions une demande d'annulation de la décision de la CRA qui n'apparaît fondée sur aucun motif, fait ou fondement juridique identifiables au lu de ses écritures et apparaît ainsi étrangère aux débats.



Elle devra par conséquence en être déboutée.





Sur le caractère infondé de la notification d'indu et de la pénalité



Sur la prescription de la demande d'indu



En application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, et s'ouvre par l'envoi au professionnel de santé d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.



Mme [YK] fait valoir sur le fondement de ce texte que pour les paiements intervenus plus de trois années avant la notification de payer du 24 octobre 2018, soit avant le 24 octobre 2015, la prescription est acquise.



En réponse à la caisse qui lui oppose la prescription quinquennale au regard de la fraude, elle précise que les imputations de fraude ne portent que sur une partie des griefs, et pas ceux relevant de la faute ; sur ce point elle ajoute que le grief de facturation sans prescription médicale relève de la faute et non de la fraude.



Elle en déduit que sont prescrits, à hauteur de la somme globale de 885,92 euros, les paiements suivants, qui ne procèdent pas d'une fraude et sont antérieurs au 24 octobre 2015 :

- [LK] [X] : grief de facturation d'actes non remboursables : 792,16 euros ;

- [VM] [ZV] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 5,15 euros ;

- [M] [OJ] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 17,16 euros ;

- [VG] [H] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 71,45.



En réponse, la caisse soutient que les quelques actes ayant fait l'objet d'un remboursement avant le 24 octobre 2015 sont des actes considérés comme frauduleux car réalisés en l'absence de prescription médicale.



Elle précise que c'est la prescription de droit commun de cinq ans dont le point de départ est la date à laquelle l'organisme social a découvert la fraude qui doit être appliquée, ajoutant sur ce point que la cour de cassation retient que la fraude au sens de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale peut être retenue dès lors que le non-respect des règles de tarification résulte non pas d'une erreur du professionnel de santé, mais de fautes volontaires.



Faisant application de cette jurisprudence au cas d'espèce, elle indique :

- que Mme [YK] a reconnu avoir réalisé des falsifications de prescriptions médicales, ce qui caractérise en soi un comportement fraudumeux,

- que s'agissant des autres griefs constitués par des facturations d'actes sans prescription médicale et des non-respects de la NGAP, le caractère répété des manquements et leur nature, s'agissant notamment d'une carence de l'infirmier qui a l'obligation élémentaire de s'assurer de l'existence d'une prescription avant de réaliser les soins, constituent des fautes volontaires caractérisant une fraude, de sorte que selon elle, la prescription encourue, qui est de cinq années, n'était pas acquise à la date de la notification d'indu.





Au lu des motifs des parties, la cour constate que le débat est circonscrit à la caractérisation des actes ainsi répertoriés par Mme [YK], au sujet desquels la demande de répétition de l'indu est selon elle prescrite :

- [LK] [X] : grief de facturation d'actes non remboursables : 792,16 euros ;

- [VM] [ZV] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 5,15 euros ;

- [M] [OJ] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 17,16 euros ;

- [VG] [H] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 71,45.



Il en résulte que les remboursements obtenus par la professionnelle de santé au moyen d'une falsification de prescriptions médicales alléguée par la caisse, ne sont pas concernés par la question de la prescription.



S'agissant de la facturation d'actes non remboursables, et de l'absence de prescription médicale alléguées, la caisse puis la commission des pénalités ont retenu qu'elles relevaient du grief 1 correspondant au grief pour faute (par oposition au grief pour fraude) ; il s'agit des 'facturations de soins non conformes à la réglementation' portant sur :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables.



Dans le cadre du présent débat, la caisse ne caractérise la fraude que par :



- la nature des manquements relevés ;



- le caractère répété des manquements et leur nature, s'agissant notamment de l'absence de prescription avant de réaliser les soins qu'elle qualifie de faute volontaire ;



- la référence à une déclaration de la professionnelle de santé lors de l'entretien au cours duquel lui avaient été notifiés le paiement d'un indu et la procédure des pénalités financières.



Pourtant, l'absence de prescription médicale pour les actes facturés et la facturation d'actes non remboursables, par le seul constat de leur nature et de leur réitération, sont insuffisants sans autres motifs circonstanciés à caractériser une faute volontaire s'apparentant à une fraude ; à cet égard, la seule déclaration de la professionnelle de santé relative à une faute, distincte de celles qui font l'objet du présent débat, ne peut suffire à conforter les motifs de la caisse sur ce point.



La prescription de droit commun en cas de fraude, ne s'applique donc pas aux remboursements dont la répétition est recherchée par la caisse.



Le point de départ de la prescription triennale selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, est la date de paiement de la somme indue ; le même texte précisant que l'action s'ouvrait par l'envoi au professionnel de santé d'une notification de payer le montant réclamé, en l'espèce, le courrier du 24 octobre 2018, cette notification a interrompu le délai de prescription.



Il en résulte que sont effectivement prescrites les demandes de remboursement des sommes versées par la caisse à la professionnelle de santé, avant le 24 octobre 2015.



La caisse ne disconvient pas que ces demandes concernent les sommes suivantes :

- pour la patiente [LK] [X] : grief de facturation d'actes non remboursables : 792,16 euros ;

- pour le patient [VM] [ZV] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 5,15 euros ;

- pour le patient [M] [OJ] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 17,16 euros ;

- pour le patient [VG] [H] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 71,45 euros ;

soit une somme globale de 885,92 euros.



La caisse sera en conséquence déboutée, à hauteur de la somme de 885,92 euros, de sa demande en paiement d'indu.





Sur la charge de la preuve



Selon les dipositions de l'article 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.



L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale organise la procédure de recouvrement de l'indu par l'organisme de prise en charge en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation par un professionnel de santé. Régulièrement modifié, il prévoit de manière constante qu'en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation de certains actes, prestations et produits, dont ceux prévus à l'article L. 162-1-7, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles.



L'action en recouvrement d'indu, qui ne se confond pas avec une procédure de redressement et qui n'a pas la nature d'une sanction, poursuit ainsi le remboursement de prestations versées à tort par l'organisme, l'erreur de la caisse dans le versement de la prestation ne la privant nullement de cette action. De même, la bonne foi du professionnel de santé est indifférente à la solution du litige.



En l'espèce, Mme [YK] soutient qu'il appartient à la CPAM de démontrer la réalité des paiements qu'elle prétend avoir effectués, ainsi que de leur caractère indu, rappelant que nul ne peut se constituer de preuve à lui-même. Elle souligne particulièrement le fait que la CPAM ne fournit aucun document justificatif comptable de nature à démontrer que les sommes réclamées lui ont effectivement été payées. Elle considère que la matérialité des griefs n'est pas établie ; et enfin que la caisse ne justifie ni en droit, ni en fait, de la valeur de chacun des montants qu'elle réclame à titre d'indu.



De l'ensemble de ces motifs, elle déduit que la notification d'indu n'est pas fondée et doit être annulée.



La caisse réfute ces motifs.





Contrairement à ce que soutient Mme [YK], au regard des exigences de la jurisprudence applicable (Civ. 2e, 23 janvier 2020, pourvoi n °19-11.698), la CPAM, au terme de sa procédure de contrôle et de la notification d'indu motivée ainsi que des tableaux détaillés des indus par patient, comportant sur la période considérée, patient par patient, l'identité complète du patient, son numéro de sécurité sociale, la date de la prescription, la date des soins, la quantité d'actes effectués, le code de l'acte effectué, son coefficient, le montant du paiement, le taux de remboursement, la norme applicable, le montant du remboursement par la caisse, le numéro de la facture, la date de mandatement, la nature de l'anomalie et du grief éventuellement retenus, et enfin le montant du préjudice évalué par l'administration, outre le montant total de l'indu, par patient, rapporte la preuve qui lui incombe des griefs et du caractère fondé des sommes réclamées.



Il appartient dès lors à Mme [YK] de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables aux soins litigieux, et il convient de la débouter de ses demande aux fins de voir annuler, pour les motifs invoqués, la notification d'indu.





Sur le bien-fondé des griefs



En application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dans ses différentes versions applicables à la période des facturations litigieuses :



'La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié (...) est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées audit article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.



La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1.'



Puis, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical s'il a fait l'objet d'une prescription médicale préalable écrite, qualitative et quantitative. La facturation doit être conforme à la NGAP.



Cette nomenclature ayant évolué très régulièrement au fil du temps, il y sera fait référence, chaque fois, dans sa version applicable aux différentes facturations litigieuses.



Il résulte des articles L. 133-4, L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et de la nomenclature générale des actes professionnels, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à ladite nomenclature.



Enfin, depuis le 28 novembre 2016, l'article R. 4312-42 du code de la santé publique prévoit :



'L'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.



Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.



Si l'infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.



Il résulte de ces dispositions que l'infirmier ne peut s'affranchir des termes de la prescription médicale ni se retrancher derrière les erreurs ou omissions du médecin prescripteur.'



Auparavant, l'article R. 4312-29 dudit code prescrivait en des termes relativement similaires :



'L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés.



Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise.



Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.



L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution.



Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé.





En cas de mise en oeuvre d'un protocole écrit de soins d'urgence ou d'actes conservatoires accomplis jusqu'à l'intervention d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé.'





En l'espèce, plusieurs anomalies ont été constatées par la caisse, les quatre premières au titre d'un comportement fautif de l'infirmière, les trois dernières au titre d'un comportement frauduleux, à savoir : 

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales.



Mme [YK] conteste une partie susbtantielle des indus retenus par la caisse, mais pas leur totalité.



Il convient d'examiner ses motifs de contestation de la manière suivante :

- successivement, pour chacune des anomalies constatées par la caisse, 

- et pour chaque anomalie, successivement, patient par patient ;

étant observé que pour certains patients il existe plusieurs anomalie distinctes, contestées.



- Sur l'application de cotations erronées



Le titre XIV, chapitre 1, article 11 de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexés à l'arrêté du 27 mai 1972 modifié indique notamment :



'I - Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.



Selon l'article 11 B, 1 de la NGAP applicable au présent litige :



'Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. 

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.'



Par dérogation à cette disposition et à l'article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation à taux plein, notamment, d'une perfusion.





En l'espèce, la caisse fait valoir des erreurs de cotations pour huit patients qu'elle désigne nomément dans ses conclusions, renvoyant à l'examen des tableaux détaillés en pièce n°34 à l'exception de l'un d'eux qu'elle cite 'à titre d'exemple', en la personne de M. [UO] [GX].



Elle expose que pour ce patient, Mme [YK] a facturé des actes cotés 1 AMI 2 (pansements) pourtant déjà compris dans le forfait perfusion coté AMI 14, AMI 4.1 et AMI 5 au regard de l'article 3 de la NGAP, occasionnant le paiement à tort de quarante-six actes cotés 1 AMI 2 représentant un préjudice global de 289,80 euros.



Selon les tableaux que la caisse produit aux débats (sa pièce n°34), le non-respect des règles de tarification pour ce patient, constitué par l'anomalie détectée suivante : 'Soins compris dans le forfait perfusion', lui a effectivement occasionné un préjudice de 289,80 euros.



Mme [YK] ne conteste pas cette erreur de cotation concernant ce patient, laquelle, en ce qu'elle est factuellement établie et juridiquement fondée, est établie.



Mme [YK] fait état en revanche des contestations suivantes au sujet des patients suivants :



o Mme [FZ] [GR] [HC]



Mme [YK] fait valoir l'absence d'erreur de cotation en se fondant sur une quittance de paiement de sa facture n° 20403 (sa pièce n°44) qui détaille les actes litigieux effectués à l'égard de la patiente ('2 séances du 03/09/2016 - 1 AMI 9 + 1 AMI 5 + 1 AMI 4.1/2 + 2 IFA'.)



Sur cette quittance elle a ajouté le commentaire manuscrit suivant :

'AMI 9 = Aclasta + 250 ml

AMI 4.1/2 = perfalgan

Aucune erreur car le 4.1 correspond à 1 branchement.'



Pour cette patiente, la caisse a retenu une anomalie au titre de l'acte coté AMI 2.05 en ce qu'il était déjà compris dans le forfait



Dans son tableau de répartition du préjudice, la caisse retient un non-respect des règles de tarification constitué par l'anomalie détectée suivante : 'Soins compris dans le forfait perfusion'.



Il appartient à Mme [YK] d'expliciter en quoi, le branchement qu'elle invoque avoir réalisé, ne rentrait pas dans le forfait perfusion.



En effet, si, en application de l'article 11 B, 1 de la NGAP, lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le deuxième acte étant ensuite noté à 50% de son coefficient, la nomenclature prévoit un forfait qui inclut certains actes susceptibles d'être autrement, indépendamment facturées.



En l'espèce les cotes AMI 9 et AMI 5 correspondent à deux forfaits distincts justifiant les deux séances facturées le même jour par l'infirmière, le premier, un forfait pour séance de perfusion courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue, le second, un forfait pour arrêt et retrait du dispositif de perfusion.



Quant à la cote AMI 4.1, elle correspond à un changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose, ce qui ne correspond pas à l'intervention de l'infirmière auprès de la patiente le 3 septembre 2016 pour une séance de perfusion courte sous surveillance continue, suivie d'un arrêt et retrait du dispositif de perfusion.



Nonobstant l'absence de motifs en réponse de la caisse au sujet de cette patiente, sans autre explication de Mme [YK] au regard de la pièce qu'elle produit et des normes applicables, cette facturation n'apparaît pas justifiée et la demande de remboursement d'indu formulée à ce titre par la caisse est fondée.



o M. [IA] [R]



Concernant ce patient, Mme [YK] indique :

- qu'elle verse aux débats les ordonnances lui prescrivant une perfusion ;

- qu'elle verse aux débats une attestation de la fille de M. [R] selon laquelle cette dernière a fait appel à elle pour la prise en charge palliative de son papa ;

- qu'elle produit la copie de la nomenclature applicable, selon laquelle la majoration MCI, qui s'applique aux soins réalisés à domicile et dispensés à des patients en soins palliatifs, ne nécessite pas de prescription médicale spécifique pour être facturée. Elle en déduit qu'il n'est pas nécessaire que le médecin mentionne que le patient est en soin palliatif pour que l'infirmière puisse facturer cette majoration.



Pour ce patient, la caisse retient un montant global d'indu de 400,20 euros au titre d'un non-respect des règles de tarification constitué dans le détail des tableaux produits, par des soins compris dans le forfait perfusion, cotés : AMI 2, MCI 1.



Le forfait perfusion pris en compte par la caisse est manifestement le forfait coté AMI 14 au titre duquel elle ne réclame aucun remboursement d'indu, lequel correspond à un forfait pour séance de perfusion d'une durée supérieure à une heure, avec organisation d'une surveillance.



Selon la nomenclature, la séance de perfusion sous surveillance continue comprend la préparation des produits à injecter, la préparation du matériel de perfusion, la perfusion des produits de façon successive ou simultanée, la surveillance et l'arrêt de la perfusion avec le pansement.



Il n'y avait donc pas matière à facturer en sus une injection intraveineuse isolée ou un pansement simple (AMI 2).



S'agissant de la cote MCI 1 (majoration coordination infirmière), elle est applicable lorsque l'infirmière réalise à domicile un pansement lourd et complexe ou bien réalise des soins inscrits au titre XVI prodigués à un patient en soins palliatifs.



La prise en charge en soins palliatifs est la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise les patients en fin de vie et en phase terminale.



Ainsi que le souligne Mme [YK], ces soins ne nécessitent pas de prescription médicale spécifique pour être facturés.



Pour autant, il lui appartient d'établir la réalité d'un suivi de M. [R] en soins palliatifs.



Mme [OO] [R], la fille du patient, atteste que son père est sorti de l'hôpital le 26 juin 2016 sur décharge, alors qu'il était en suivi de fin de vie, et qu'elle a fait appel à Mme [YK] 'et à son équipe' pour la prise en charge palliative à domicile de ce dernier. Elle fait état particulièrement de la nécessité lors de cette prise en charge de perfusions pompes à morphine et de pansements d'escarres.



L'ordonnance du 20 juillet 2016 pour une durée de 7 jours, renouvelable une fois, confirme la teneur de cette attestation, notamment, la nécessité d'une pompe à morphine.



S'agissant d'un patient en fin de vie et sous morphine, les pansements d'escarres s'imposent par ailleurs de facto.



La caisse ne répondant pas aux motifs de la professionnelle de santé sur le bien-fondé de ses facturations, ne formule aucune observation en réponse.



Il en résulte que Mme [YK] justifie que les remboursements qui lui sont réclamés au titre de la cote MCI qu'elle a facturée, ne correspondaient pas à des indus.



Par conséquent, la somme de 246 euros facturée par l'infirmière était justifiée pour ce patient.











o Mme [IG] [LE]



Mme [YK] soutient justifier de la cotation des actes effectués pour cette patiente par la production d'une attestation médicale précisant notamment que Mme [LE] a nécessité des méchages locaux pendant plusieurs semaines quotidiennement.



M. [MC] [NL], médecin généraliste, atteste de méchages locaux 'pendant plusieurs semaines' chez une patiente opérée du sein et de l'épaule gauche à compter de février 2016.



Cette attestation n'est pas pertinente s'agissant d'actes effectués entre le 9 novembre 2015 et le 22 novembre 2015.



Au-delà de cette période et jusqu'au 23 octobre 2017, la caisse relève une absence de prescriptions médicales tenant à un dépassement de la période de prescription ou à des falsifications ou surcharges.



La seule attestation de M. [MC] [WJ] ne pallie pas le défaut de transmission à la caisse des prescriptions du médecin justifiant la totalité des facturations de l'infirmière sur deux années.



L'indu retenu par la caisse pour cette patiente est donc justifié.



o Mme [XU] [KZ]



Par la production d'une ordonnance et d'extraits de la nomenclature, Mme [YK] indique justifier de six passages quotidiens soit trois pour les perfusions et pansements, et trois pour leur retrait ; elle précise qu'il convient de débrancher les perfusions pour pouvoir poser les suivantes, sauf à laisser une perfusion vide pendant quatre heures ce qui est contraire au bien-être du patient, de sorte qu'elle a facturé l'AMI 5 pour le débranchement.



Elle indique encore, que la facturation du MCI concerne les soins palliatifs, et ajoute que s'agissant des soins de nursing en cotation AIS, les ordonnances étaient établies pour six mois et les périodes facturées, toutes couvertes.



Selon le tableau détaillé de la caisse, la cotation non conforme à la NGAP est ainsi motivée : 'ELSM : la cotation est établie à 1 AMI 10 + 1 AMI 1.4 le matin, 1 AMI 10 le midi et 1 AMI 10 + 1 AMI 4/2 le soir.'



Cette cotation proposée apparaît conforme à l'ordonnance produite aux débats, datée du 18 juillet 2017, qui prévoit pour l'essentiel un passage trois fois par jour à 7 heures, 12 heures et 19 heures, pour préparation, administration et surveillance, d'un médicament en intraveineuse, branchement et débranchement, et un pansemant une fois par jour jusqu'à cicatrisation.



Ce sont pourtant des facturations quotidiennes au titre de l'AMI 10 - forfait pour séance de perfusion courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance - auquel sont cumulés plusieurs AMI 5 quotidiens, qui apparaissent au titre des facturations contestées.



Cette facturation ne respecte pas les règles de cumul instaurées par la NGAP.



Il n'est pas non plus question dans l'ordonnance, sur laquelle une tierce personne a pris des notes, de passages de nuit, et il n'en ressort pas non plus la nécessité de six passages quotidiens.



Enfin, cette ordonnance ne constitue pas, en elle-même, la preuve d'une démarche de soins palliatifs de la professionnelle de santé, justifiant les MCI facturés.



L'indu retenu à ce titre est donc justifié.



o Mme [SU] [I]



Mme [YK] ne conteste pas pour cette patiente le cumul erroné, tel qu'il ressort du tableau détaillé établi par la caisse, d'un AMI 1 et d'un MAU (Majoration Acte Unique) avec un acte relevant de la cotation forfaitaire AIS 3, laquelle correspond à une séance de soins infirmiers incluant l'ensemble des actes réalisés relevant de la compétence de l'infirmier ; si deux dérogations demeurent possibles, elles ne sont ni l'une, ni l'autre alléguées par la professionnelle de santé. En outre, la Majoration Acte Unique s'applique uniquement lorsqu'au cours de son intervention, l'infirmière réalise un acte unique en AMI, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.



L'indu retenu par la caisse est justifié.



o Mme [HU] [D] 



L'infirmière retient une cotation conforme selon elle aux perfusions pour patients cancéreux ou immunodéprimés étayée par des ordonnance et par le récapitulatif d'une journée type. Elle considère que la nomenclature NGAP est sur ce point, différente de la préconisation de la caisse.



Pour cette patiente, la cotation en 1 AMI 10 + 1 AMI 4.1, trois fois par jour, préconisée par la caisse, apparaît conforme à la prescription médicale et à la NGAP.



L'indu est justifié.



o Mme [BR] [WW]



Cet indu n'est pas discuté par Mme [YK]. Il s'agit de soins en cotation AMI 2 déjà compris dans le forfait perfusion en cotation AMI 14.



L'indu est jusitifié.



- Sur l'absence de prescription médicale pour les actes facturés



o Mme [CO] [PG]



Mme [YK] se prévaut d'une ordonnance du 4 juillet 2016 d'une validité d'un an de sorte que l'indu qui lui est réclamé est selon elle, injustifé.



L'ordonnance qu'elle produit aux débats comporte une surcharge sur la date (jour). En outre, Mme [YK] n'établit pas avoir transmis cette ordonnance à la caisse alors que la caisse rappelle la règle selon laquelle il résulte de l'articles L. 161-33, alinéas 1 et 3 du code de la sécurité sociale que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par l'article R. 161-48, I dudit code, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l'organisme d'assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.(Civ. 2e, 13 février 2020, pourvoi n° 18-26.662).



Preuve d'une prescription médicale au soutien de sa facturation n'est donc pas rapportée pour Mme [CO] [PG].



L'indu est justifié.



o Mme [HO] [F]



En application de l'article 14 de la NGAP, sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, et pour les actes infirmiers répétés, la majoration forfaitaire au titre desdits actes ne peuvent être perçue qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit.



Au lu de l'ordonnance datée du 2 novembre 2015 qu'elle produit, seule pertinente au regard de la période couverte par les indus réclamés au titre de cette patiente (à compter du 2 novembre 2015), Mme [YK] ne justifie pas de la mention d'une nécessité impérieuse d'un acte infirmier de nuit.



Elle ne justifie pas non plus de la nécessité de facturer un quatrième AIS 3 quotidien.



L'indu est justifié.



o Mme [ZD] [XH]



Pour cette patiente, la caisse relève des anomalies diverses, à compter du 4 novembre 2015 jusqu'au 20 février 2018.



Mme [YK] conteste les facturations d'actes au-delà de la période de prescription en produisant des ordonnances qui selon elle, couvrent la période litigieuse.



Ces ordonnances ne permettent pas de régulariser les multiples facturations d'actes en cotation AIS 4 accomplis sur prescription médicale mais alors que la prescription médicale était d'une durée supérieure à la période de trois mois imposée pour leur renouvellement, ou encore les ordonnances transmises qui ne correspondaient pas à la période des soins.



En l'état des motifs et pièces produites par la professionnelle de santé, l'indu demeure justifié.



o Madame [U] [TF]



Pour cette patiente, la caisse relève également de nombreuses facturations d'actes en cotation AIS 4 accomplis sur prescription médicale mais alors que la prescription médicale était d'une durée supérieure à la période de trois mois imposée pour leur renouvellement, ainsi que la facturation de soins non remboursables.



Mme [YK] conteste les facturations d'actes au-delà de la période de prescription médicale en produisant des ordonnances qui selon elle, couvrent la période litigieuse.



Ces ordonnances confirment que les facturations d'actes en cotation AIS 4 rejetés par la caisse ont été accomplies sur prescription médicale de 6 mois.



L'indu est justifié.



o Mme [KB] [BD]



Et selon l'article R. 161-48 dudit code :



'I.-La transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes :



1° Ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l'article R. 161-47 ;



2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;



3° Ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 (...)'.



En vertu de l'article R. 4312-29 du code de la santé publique, l'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur. Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il s'estime insuffisamment éclairé.



Les soins infirmiers ne peuvent être remboursés que s'ils font l'objet d'une prescription médicale préalable, quantitative et qualitative, en original.





Mme [YK] conteste un refus de duplicata en lieu et place d'un original, des facturations au-delà de la période de prescription, et souligne qu'en tout état de cause des pansements étaient également prescrits justifiant ses déplacements. Elle conteste les conditions de l'audition de cette patiente qui témoigne en sa faveur et produit des ordonnances au soutien de ses motifs.



Il ressort du tableau détaillé de la caisse et des ordonnances produites par l'infirmière que pour cette patiente également, de multiples facturations d'actes en cotation AIS 4 ont été accomplies sur prescription médicale mais alors que la prescription médicale était d'une durée supérieure à la période de trois mois imposée pour leur renouvellement.



En outre, la caisse fait état de facturations non couvertes par une prescription médicale en l'absence de pièce justificative (duplicata).



L'indu est justifié.



o M. [VM] [ZV]



Sur cet indu de 13,73 euros, Mme [YK] fait valoir qu'elle n'avait aucune obligation de joindre à ses facturations les ordonnance pour prises de sang qui sont transmises par les laboratoires.



Elle dénonce les conditions de l'audition de son patient et fait valoir l'attestation de ce dernier en sa faveur.



Elle ne justifie pas et ne soutient pas avoir adressé la prescription médicale manquante à la caisse.



L'indu est justifié.



o M. [M] [OJ]



Les actes réalisés de nuit sans que le médecin prescripteur en ait mentionné l'impérieuse nécessité, ont été justement rejetés par la caisse, pour les motifs déjà retenus par la cour.



Il en est de même des actes non justifiés par une ordonnance du médecin prescripteur à laquelle ne peut se substituer un duplicata.



L'indu est justifié.



o M. [M] [GF]



S'agissant de ce patient, Mme [YK] souligne qu'elle produit les ordonnances médicales au titre des soins qu'il lui est reproché d'avoir facturés au-delà de la période de prescription médicale.



Au lu de ces motifs, il s'agit des prescriptions médicales pour lesquelles un renouvellement est nécessaire tous les quatorze jours.



Mme [YK] n'en justifiant pas, les ordonnances produites étant établies pour des durées nettement supérieures de 3 ou 6 mois, l'indu est justifié.



o Mme [SU] [I]



Pour cette patiente Mme [YK] fait valoir qu'elle produit les ordonnances correspondant aux actes litigieux et précise 'qu'elle ne savait pas qu'il n'était pas possible de facturer une ordonnance de plus de trois mois' non plus que le médecin prescripteur qui a attesté en ce sens pour faire valoir le droit à l'erreur.



Le dépassement de la période de prescription prévue est donc reconnu et la bonne foi est indifférente à la caractérisation de l'indu, qui est justifié par la caisse.



o Mme [JD] [DA]



La professionnelle de santé fait valoir qu'elle justifie d'ordonnances d'une validité de trois mois chacune et souligne que ce qui est prescrit dans la première datée du 1er septembre 2015 et non contesté par la caisse, est identique à ce qui est prescrit dans les ordonnances suivantes, et contesté par la caisse.



Mais à lire le tableau détaillé de ses facturations, à prescriptions médicales identiques selon ses propres motifs ne correspondent pas des actes cotés identiquement pas ses soins, ce qui suffit à comprendre que la caisse ait admis une partie des actes mais pas tous ceux facturés.



L'indu est donc justifié.



o Mme [DY] [AC]



Mme [YK] réitère ses observations relatives aux duplicata et à des soins facturés au-delà de la période de prescription.





La caisse remet en cause pour cette patiente des actes accomplis à compter du 27 avril 2016, fondés sur une prescription médicale du 27 octobre 2015 pour une durée de 6 mois, et des actes accomplis à compter du 1er septembre 2016, fondés sur une prescription médicale du 1er août 2016 d'une durée de 1 mois.



L'infirmière ne justifie pas avoir transmis en temps utile les prescriptions médicales qu'elle invoque pour sa part au soutien de ce motif.



Aux 27 avril 2016 et 1er septembre 2016, les indus réclamés sont donc justifiés par la caisse.



o Mme [E] [FB]



Mme [YK] conteste l'absence de prescription médicale pour la période du 17 février 2016 au 12 mai 2016 mais l'ordonnance qu'elle verse aux débats est inexploitable car non datée (sa pièce n°34).



Quant à sa pièce n°35 elle concerne un autre patient et une autre période.



o Mme [IG] [LE]



Pour cette patiente la caisse mentionne dans le tableau détaillé l'absence pure et simple de prescription médicale ; les motifs de l'infirmière en lien avec la production d'une ordonnance datée 30 octobre 2015 qu'elle ne justifie pas avoir transmise à la caisse sont donc inopérants.



En revanche Mme [YK] fait valoir à juste titre que l'ordonnance de M. [MU] [PT], chirurgien gynécologue du 11 février 2016 qu'elle verse aux débats, prescrit bien un pansement tous les jours pendant dix jours (sa pièce n°36) et non un pansement tous les dix joursainsi que le mentionne de manière erronée, dans le tableau détaillé, la caisse.



Par conséquent, la somme de 34,40 euros facturée par l'infirmière et rejetée par la caisse est justifiée pour cette patiente.



L'infirmière fait enfin valoir que les soins réalisés au-delà de la prescription médicale de sept jours ont démarré le 1er février 2017 à la sortie de la patiente de sorte que la prescription médicale étaitvalable du 3 au 5 férvier 2017.



Le tableau détaillé fait apparaître que la prescription médicale avait été établie le 26 janvier 2017.



Aucune ordonnance correspondant à cette date de prescription et période de soins de sept jours concernant la patiente n'est produite aux débats en pièce n°36.



Il appartient pourtant à Mme [YK] de rapporter la preuve qu'elle s'est conformée à la prescription.



L'indu réclamé est donc justifié.



o Mme [GK] [P]



Mme [YK] fait valoir qu'elle s'est occupée de cette patiente qui avait besoin de soins de toilette plusieurs fois par jour et d'injections d'insuline, dans un contexte où elle est en mesure de produire quelques ordonnance et une attestation de la fille de cette patiente indiquant 'ne pas s'occuper du renouvellement des ordonnances'. Elle ajoute avoir agi non par malhonnêteté, mais professionnalisme.



Les deux ordonnances qu'elle produit sont datées des 14 août 2015 (durée de trois mois) et 5 novembre 2015 (pas de durée mentionnée).



La caisse a relevé des soins facturés au-delà du délai de trois mois à compter du 14 novembre 2015 sur la base de la prescription du 14 août 2015 effectivement limitée à trois mois.



Selon le tableau elle ne disposait pas d'une ordonnance datée du 5 novembre 2015.



Mme [YK] ne justifie pas de sa transmission a la caisse et cette prescription est au demeurant dépourvue de mention de sa durée.



Enfin, la volonté d'aider des patients en situation médicale et humaine difficile n'exonère pas l'infirmier de la transmission des prescriptions médicales au soutien de ses facturations auprès de la caisse.



L'indu réclamé par la caisse est donc justifié.



o M. [BG] [AW]



L'ordonnance de M. [MN] [PY], médecin généraliste, datée du 23 juin 2017, comporte notamment les mentions suivantes :



'A Renouveler deux fois



Prescriptions relatives au traitement de l'affection de longue durée



administration préparation surveillance des médicaments/patient avec déficience mentale à domicile tous les jours y compris samedi/dimanche et fériés pendant 3 mois

à renouveler 1 fois'.



La caisse a retenu que les soins avaient été facturés au-delà de la période de prescription à compter du 23 mars 2018 au motif suivant 'PM = 9 mois (3 mois, renouvelable 2 fois).



Mme [YK] fait valoir que les soins, renouvelables une fois, pouvaient être portés à six mois et l'ordonnance étant à renouveler deux fois, 2 X 6 mois = 1 an de sorte que l'ordonnance était valable jusqu'au 23 juin 2018.



Ce raisonnement consistant à démultiplier les renouvellements au lieu de les énoncer en une formule, n'est pas cohérent.





Au lu de deux mentions contradictoires au sein de la même ordonnance, qui procèdent d'une erreur du praticien - l'une prévoyant un renouvellement de la prescription une fois, l'autre, le renouvellement de la même prescription, deux fois - la caisse a retenu celle qui est, de fait, la plus favorable à l'infirmière.



Il n'y a donc pas d'erreur de la caisse et l'indu réclamé est bien fondé.



o M. [TR] [YK]



Au vu de l'ordonnance de M. [YX] [FT], médecin généraliste, produite aux débats, la caisse n'a commis aucune erreur d'interprétation s'agissant d'actes à effectuer tous les deux jours, puis tous les jours, au titre d'une seule lésion : 'soins d'ulcère cutané cheville droite + pansement' et non de deux pansements discints à réaliser ; Mme [YK] ne précisant d'ailleurs pas en quoi consisterait le second pansement, en sus des 'pansements d'ulcère' qu'elle mentionne.



L'indu au titre d'actes réalisés au-delà de la prescription médicale est donc justifié.



o Mme [C] [S]



Pour cette patiente la caisse a considéré que la prescription médicale du 25 janvier 2016 était valable trois mois de sorte que des actes ont été facturés sans prescription médicale au-delà de ce délai et pour la première fois le 27 avril 2016.



L'infirmière fait valoir des ordonnances datées des 25 avril 2016 valable trois mois et 25 juillet 2016 valable trois mois.



Elle n'allègue pas et ne justifie pas de leur transmission effective à la caisse, par ses soins.



Il convient donc de retenir l'indu décompté par la caisse dans le tableau détaillé correspondant à la situation de cette patiente.



o M. [VG] [H]



Pour ce patient, sur le fondement d'une prescription médicale du 21 juin 2015, la caisse relève un dépassement de la période de prescription limitée à six mois, à compter du 21 décembre 2015 et jusqu'au 31 décembre 2015.



Mme [YK] verse aux débats des prescriptions de M. [OD] [SC], médecin généraliste, et des prescriptions de Mme [B] [SN], oncologue.



La prescription du 21 juin 2015, qui comporte une surcharge très visible sur la date (sur le chiffre précédant le '1' de '21' et sur le '6' de '06') émanait de M. [SC].



Aucune autre ordonnance de renouvellement de M. [SC] qui soit à la fois dénuée de surcharge ou susceptible de couvrir la période du 21 au 31 décembre 2015 ne figure au nombre des pièces produites aux débats par l'infirmière, laquelle ne justifie pas par ailleur de la transmission d'une telle prescription médicale à la caisse, en temps utile.



o Mme [YF] [RW]



Mme [YK] appelle la cour à constater sa bonne foi au vu des pièces qu'elle produit aux débats mais en reconnaissant, s'agissant de l'imputation de soins non identifiables retenue par la caisse, qu'elle 'ne peut justifier concrètement des soins qu'elle réalisait compte tenu du fait que la patiente présentait plusieurs orifices de méchages'.



L'infirmière n'ayant pas justifié auprès de la caisse de soins identifiables et identiquant ne pas être en mesure de les détailler, l'indu est justifié.



o Mme [FZ] [GR] 



La cour a déjà statué sur le motif tiré de la production de duplicata.



En l'absence d'autre motif soutenu par l'infirmière, l'indu retenu par la caisse est fondé.



o Mme [BR] [WW] 



Il en est de même des facturations concernant Mme [WW].



En l'absence d'autre motif soutenu par l'infirmière, l'indu retenu par la caisse est également fondé.



- Sur le non-respect des règles du cumul d'actes



Mme [YK] conteste exclusivement la demande de remboursement d'indus concernant la patiente Mme [BR] [XZ].



Elle fait valoir que l'AIS est facturé sur le seul passage du soir alors que les AMI sont facturés sur le passage du matin.



Il ressort d'abord de ces explications, qu'elle ne conteste pas la régle du non-cumul résultant de la NGAP en son article 11, chapitre 1 du titre XVI soulignée par la caisse, entre les soins infirmiers cotés AIS 3 et des pansements qui ne peuvent être qualifiés de lourds ou complexes.



Sur ce fondement pertinent, la seule ordonnance utile qu'elle produit aux débats au soutien de ce motif, celle du 19 octobre 2015, ne justifie pas à elle seule un passage deux fois par jour au domicile de la patiente, de sorte que l'indu retenu par la caisse à ce titre est bien fondé.



- Sur la facturation d'actes non remboursables



L'article 10, du chapitre 1, du titre XVI de la NGAP, relatif à la surveillance et à l'observation d'un patient à domicile, prévoyait sur toute la période objet du contrôle de facturation, que pour l'acte d'administration et de surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance par passage, la cotation à appliquer était d'un AMI 1.



Il n'était alors pas prévu que soient pris en compte au même titre les patients atteints de troubles cognitifs.



Ce n'est que depuis le 1er décembre 2019 que l'administration et la surveillance thérapeutique orale pour des patients ayant des troubles cognitifs sont cotés.



Il en résulte que s'agissant des actes facturés par Mme [YK] à la caisse sur toute la période objet du contrôle, qui s'achève courant 2018, pour l'administration et la surveillance de thérapeutique orale à domicile, l'infirmière devait justifier auprès de la caisse que le patient était atteint de troubles psychiatriques : à défaut, ces actes devaient être facturés au patient.



o Mme [DG] [Z]



La prescription médicale que Mme [YK] produit aux débats n'établit pas que cette patiente entrait dans ce cadre contraint, non plus que l'attestation de M. [T] [G], médecin généraliste, lequel fait état de pathologies impropres à établir à elles seules, l'existence de troubles psychiatriques.



Il en résulte que l'indu est justifié.



o Mme [FH] [KH]



La production de l'ordonnance datée du 17 octobre 2017 n'établit pas davantage que cette patiente relevaitdu remboursement, par la caisse, des actes d'administration de thérapeutique orale à domicile.



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Il en résulte que l'indu est justifié.



o Mme [KT] [PM]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Le déclin cognitif dont atteste M. [K] [XN], médecin généraliste, ne permettait pas à l'infirmière, en l'absence de troubles psychiatriques, selon la NGAP applicable en 2016, de bénéficier d'un remboursement de ses actes qu'elle ne pouvait que facturer directement à la patiente.



L'indu réclamé par la caisse demeure donc justifié.



o Mme [LK] [X]



Pour cette patiente, M. [RP] [NX] atteste de troubles cognitifs mais pas de troubles psychiatriques.



Si Mme [CL] [NF], qui est néphrologue, a prescrit à la patiente du Zoloft (Sertyraline) dosé à 50 mg, parmi neuf autres produits constitutifs de son traitement, son compte-rendu détaillé ne fait pas état de troubles psychiatriques de quelque nature que ce soit chez cette patiente ; cette prescription à elle seule ne caractérise donc pas un trouble psychiatrique.



Quant au courrier de Mme [WP] [UD], gériatre, daté du 17 octobre 2017, il établit l'existence d'une hospitalisation dans le service de gériatrie du 26 septembre au 4 octobre 2017 pour des troubles du comportement avec syndrome de persécution. Pour autant, la patiente avait été sevrée de son traitement par Risperdal pendant son hospitalitation en l'absence de nouvel épisode de troubles du comportement. Mme [NF] demandait que Mme [X] fasse l'objet d'une consultation 'mémoire' afin de réévaluer à distance ses troubles cognitifs avec prédominance des troubles du comportement.



Il ressort de l'ensemble de ces éléments que l'administration de médicaments par voie orale était nécessaire chez cette patiente atteinte de différente affection, ainsi que de troubles cognitifs à l'origine d'un état anxieux justifiant la prescription de certaines médicaments (Sertraline et Seresta, Risperidone avec sevrage progressif) mais non atteinte de troubles psyiatriques.



L'indu réclamé est donc justifié.



o Mme [C] [S]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Les troubles cognitifs dont atteste M. [TX] [VY], médecin généraliste, ne permettaient pas la prise en charge des actes effectués auprès de cette patiente à la date de leur réalisation.



L'indu est également bien fondé.



o Mme [PB] [IL]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



L'attestation non datée de M. [O] [HI], médecin généraliste, ne ne permet pas de mettre en relation la prise en charge des actes effectués auprès de cette patiente, à la date de leur réalisation ; au demeurant, une 'atteinte des facultés supérieures' ne caractérise pas un trouble psychiatrique.



L'indu est justifié.



o M. [W] [L]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez ce patient.



M. [NS] [N] atteste pour ce patient de troubles cognitifs et en aucun cas de troubles psychiatriques.



L'indu retenu par la caisse est également justifié.



o Mme [GK] [P]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



La fille de cette patiente atteste uniquement de troubles cognitifs.



L'indu est justifié.



o M. [TX] [MI]



La caisse ne retient aucun indu et ne formule aucune demande au titre des actes facturés pour ce patient ; sa simple mention, erronée, parmi les patients concernés par ce motif d'indu, n'occasionne donc aucun grief à Mme [YK].



o M. [VG] [H]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez ce patient. 



Le décès du médecin traitant de l'intéressé n'exonère pas l'infirmière de la charge de la preuve. 



Enfin, cette dernière allégue uniquement de troubles cognitifs.



L'indu sera confirmé.



o Mme [JD] [DA]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



La mention que le médecin traitant de cette patiente, retraité, a quitté la région, ou encore que la CPAM n'a pas réclamé d'indu au titre de la première ordonnance identique aux suivantes, n'établit pas que l'acte était coté du fait d'un trouble psychiatrique chez la patiente.



L'indu demeure fondé.



o Mme [U] [TF]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Les troubles 'neurocognitifs' attestés par lemédecin traitant suffisent à éclairer 'l'état mental et [la] dépendance dont celui-ci fait état dans son certifiat médicale du 31 octobre 2018.



L'indu demeure fondé.



o M. [M] [GF]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez ce patient.



Les troubles attestés par le médecin traitant sont des troubles 'cognitifs' ou 'neurocognitifs'.



L'indu demeure fondé.



o Mme [E] [FB]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Les troubles dont atteste le médecin traitant sont des troubles cognitifs.



L'indu est justifié.



o Mme [TL] [MI]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Les troubles mentionnés sont des troubles cognitifs.



L'indu demeure également établi.



- Sur la facturation d'actes non réalisés



L'article 5 de la NGAP prescrit que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.



o Mme [YR] [EP]



La caisse soutient que Mme [YK] ne réalisait pas directement l'acte de délivrance du traitement.



Elle se fonde sur le procès-verbal de constatation établi par l'agent assermenté en charge du contrôle.



La patiente étant atteinte de troubles psychiatriques, sous tutelle, la portée probante de ses déclarations devra être appréciée par la cour, à l'aune de l'altération de sa capacité à relater fidèlement des faits.



Il n'en demeure pas moins que l'agent en charge du contrôle a pris toutes précautions utiles en s'assurant auprès de la tutrice, qui était présente lors de l'entretien, que Mme [EP] était en capacité de répondre à ses questions.



Si elle note que l'intéressée était 'très dispersée' et que sa tutrice a dû la 'recadrer' à plusieurs reprises, il n'en demeure pas moins qu'elle a recueilli des déclarations de la patiente selon lesquelles, Mme [YK] passait une fois par jour, le matin, déposer un pilulier à doubles cases (matin/soir) 'sur sa sonnette' ; l'agent fournit une description des lieux rendant possible d'envisager la pose d'un pilulier contenant des médicaments sur une sonnette, en ce que la maison est pourvue 'd'un jardinet devant très arboré'.



L'agent relève que Mme [EP] lui a montré alors 'instinctivement' le pilulier et qu'elle a constaté que les cases 'matin' et 'soir' contenaient des médicaments. Elle note qu'il était alors 11heures 45.



L'agent a également consigné une déclaration de Mme [EP] selon laquelle : 'Elle pense que l'infirmière ne sonne pas pour ne pas la réveiller car elle se couche tard et dort tard le matin.' 



Les déclarations de Mme [EP] sont donc totalement corroborées par les faits directement constatés par l'agent assermenté en charge du contrôle : 

- présence à portée de main de la patiente d'un pilulier contenant des médicaments dans les cases 'matin' et 'soir', 

- présence à portée de main de la patiente d'un pilulier contenant des médicaments non administrés à 11heures 45 du matin, 

- présence à portée de main de la patiente d'un pilulier contenant des médicaments alors que les médicaments devaient être administrés par l'infirmière ;



- absence de vue aisée sur la sonnette désignée par la patiente comme servant à la remise quotidienne des médicaments par l'infirmière.



Ce procès-verbal établit les faits reprochés par la caisse à Mme [YK].



Le certificat de Mme [T] [G], médecin généraliste, atteste d'une amélioration des prises de médicaments, aupravant erratiques, du fait d'un passage infirmier quotidien.



Cette attestion n'est pas contradictoire avec une prise de médicaments plus régulière de la patiente du fait du 'système' de distribution mis en place par l'infirmière, quotidien et fondé sur une aide à la prise de médicaments constituée par le dépôt d'un pilulier peu complexe (deux cases correspondant à deux périodes de la journée).



Preuve du manquement constitué par le défaut de réalisation directement de l'acte de délivrance du traitement, est ainsi rapportée par la caisse.



L'indu est justifié.



o Mme [SU] [I]



Il sera rappelé qu'en application de l'article 14 de la NGAP, sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, et pour les actes infirmiers répétés, la majoration forfaitaire au titre desdits actes ne peuvent être perçue qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit. 



En l'espèce, si certaines des ordonnances de Mme [RK], médecin généraliste, mentionnent une injection le soir 'à 20 heures', aucune des prescriptions médicales concernant la patiente ne fait état d'une nécessité impérieuse de réalisation des soins de nuit, après 20 heures ou avant 8 heures.



Sur cette question, Mme [YK] conclut d'ailleurs uniquement, à la réalité des soins dispensés, attestés par la patiente, mais pas à l'impérieuse nécessité de leur réalisation de nuit.



L'attestation de Mme [I], très peu circonstanciée ('[mes anciennes infirmières] sont en effet toujours intervenues dans les conditions stipulées par le docteur [RK] notamment le soir'), n'éclaire pas le débat.



Eu égard à l'ensemble de ces éléments, l'indu au titre des majorations de nuits est bien fondé.



Puis, Mme [YK] sollicite le paiement de la majoration jour fériés : '(...) Mme [YK] tient à préciser qu'il convient de prendre en compte le fait que les jours fériés ne sont pas cumulables avec les nuits. De ce fait, sur 29 nuits retirées, il faut y ajouter la majoration 'jour férié' à hauteur de 8,00 €, soit 232,00 €'.



Mme [YK] n'ayant, de fait, pas facturé aux fins de paiement, de majorations au titre des jours fériés, ne peut demander au juge qu'elles lui soient payées par la caisse ou portées en déduction de l'indu qui lui est réclamé par la caisse. Il n'y a donc pas matière à réduction du quantum de ce chef d'indu.



o Mme [ZD] [XH] et Mme [KB] [BD]



Faisant état de ce que ces actes avaient été effectués par son remplaçant et qu'elle lui avait 'rétrocédé' les séances facturées, Mme [YK] reconnaît qu'elle n'a pas effectué elle-même les actes qu'elle a facturés à la caisse.



Il en résulte que les indus retenus par la caisse demeurent fondés pour ces deux patientes.



o Mme [FZ] [GR]



Mme [YK] ne conteste pas véritablement les actes litigieux mais tiens à souligner qu'elle les a facturés par erreur, lors d'une hospitation de cette patiente, et qu'ils portent sur une somme de 17,40 euros.



Il y a également lieu de constater que l'indu est justifié.



- Sur les doubles facturations d'actes



La CPAM rapporte la preuve des griefs et du caractère fondé des sommes réclamées au moyen des tableaux détaillés patient par patient.



Tenue de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables aux soins litigieux, Mme [YK] ne fournit aucune explication au sujet des indus réclamés par la caisse procédant de doubles facturations.



L'indu est donc établi.



- Sur les falsifications de prescriptions médicales



La caisse fait valoir au soutien des tableaux détaillés de patients qu'elle produit aux débats au soutien de ce motif d'indu, qu'il n'est pas nécessaire qu'elle rapporte la preuve que Mme [YK] était à l'origine des falsfications des prescriptions médicales constatées, la falsification ou le simple usage d'une prescription médicale falsifiée suffisant à caractériser l'indu.



o Mme [FH] [KH]



Mme [YK] fait valoir que Mme [CA] [ZI] [IS], médecin, atteste être à l'origine des modifications apportées à l'ordonnance datée du 21 août 2017, conformément aux échanges intervenus entre ce praticien et M. [WE] [SH], remplaçant de l'infirmière.



La caisse rappelle que ce médecin a attesté auprès d'elle ne pas être à l'origine des modifications litigieuses, souligne que les nouvelles pièces ont été produites en opportunité et constate que Mme [YK] poursuivait des soins puis sollicitait ensuite des ordonnances de 'rattrapage' du médecin.



Il ressort des échanges entre M. [SH] et Mme [ZI] [IS], médecin, du 7 au 9 novembre 2018 (pièce n°71 de Mme [YK]) que cette dernière n'avait pas établi d'ordonnance le 21 août 2017, et même, qu'elle n' 'avait pas encore rencontré' cette patiente à cette date. Ils sont alors convenus qu'elle adresserait à l'infirmier, une ordonnance 'de rattrapage' sollicitée par ce dernier dans les termes suivants : 'Il faudrait que vous fassiez l'ordonnance en date à laquelle vous avez consulté Mme et écrire sur l'ordonnance à débuter en date du 21/08/2017.'



Dès lors, cette ordonnance qui comporte une importante surcharge sur la date de son établissement et sur le nombre quotidien d'injections d'insuline, est frauduleuse, et il importe peu que Mme [YK] soit l'auteur de cette falsification ; elle a fait usage de ce document pour facturer les actes correspondant à la caisse.



La cour d'appel relève à titre surabondant qu'il est quelque peu surprenant que Mme [ZI] [IS], interrogée par la caisse au sujet de cette prescription, ait été particulièrement affirmative dans sa réponse un mois plus tôt, le 8 octobre 2018 (pièce n°23 de la caisse ) : 'Non, je ne suis pas à l'origine de ces modifications', d'autant que les échanges avec M. [SH] sont particulièrement équivoques et ne suffisent pas à établir que le médecin aurait procédé à une altération de l'une de ses ordonnances, mais plutôt, que ce dont elle s'est finalement souvenue était d'avoir été sollicitée selon le précédent message de M. [SH] par un 'mot qui était chez la patiente' 'avec la date de début des soins qui correspond au 21/08/17 ainsi que le 07h 12h 19h.'/



La demande d'indu est donc fondée.



o Mme [ZD] [XH]



Il sera rappelé que la caisse ne reproche pas à Mme [YK] d'être l'auteur de prescriptions médicales falisifiées mais d'en avoir fait usage afin de lui facturer des actes.



En l'espèce, Mme [YK] ne conteste pas l'existence d'une surcharge affectant la durée de la prescription médicale, mais soutient que cette durée correspond à celle prescrite par le praticien, dont atteste ce dernier.



Il n'en demeure pas moins que la surcharge constatée tendant à transformer 'un mois' en 'un an', même si elle procède d'une erreur de plume du médecin dans sa prescription, ne procède pas de la même encre et ne révèle pas le même tracé de lettres.



L'indu constaté est justifié.



o Mme [IG] [LE]



L'ordonnance dactylographiée, initialement datée du 1er novembre 2015, comporte une rature sur cette date et en-dessous, la mention manuscrite '11/02/2016".



M. [MC] [NL], médecin généraliste, atteste être l'auteur de cette modification.



Il n'en demeure pas moins que cette ordonnance telle qu'elle se présentait à l'infirmière, qui comporte deux ratures en sus de la rature et de l'ajout manuscrit affectant la date, établie manifestement à partir d'une ordonnance précédente du 5 novembre 2015, ne permettait pas à l'infirmière de considérer qu'elle émanait du médecin et qu'elle était datée du 11 février 2016, pour accomplir des actes ensuite facturés à la caisse.



L'indu est justifié.



o Mme [JD] [DA]



La caisse reproche à Mme [YK] d'avoir modifié des dates d'ordonnance par ailleurs strictement identiques au point d'être superposables.



Elle le démontre par la comparaison, dans ses écritures, des ordonnances manuscrites des 18 février 2015 et 29 février 2016 produites aux débats dans le cadre de sa pièce n°33. Ces ordonnance sont effectivement, à l'exception de la date, strictement identiques.



Cette identité de forme ne procède pas d'un copier-coller informatique s'agissant de prescriptions médicales manuscrites.



Mme [YK] indique simplement qu'elle a produit toutes les ordonnances dont elle disposait et qu'aucune ne présentait de trace de falsification.



La falsification établie par la caisse n'est donc pas utilement contestée.



Cette dernière réclame à juste titre la restitution d'un indu au titre de la seconde ordonnance reproduite par un procédé de copie à partir de la première, datée du 29 février 2016. Selon le tableau détaillé qu'elle produit aux débats, elle réclame au même titre des actes facturés sur le fondement d'ordonnances datées des 29 décembre 2016 et 31 juillet 2017, par la reproduction d'une ordonnance datée du 23 septembre 2016.



L'indu réclamé est justifié.



o Mme [LK] [X] 



Pour cette patiente la caisse retient dans le tableau détaillé, en substance, des falsifications de dates comportant des surcharges.

Mme [YK] admet que certaines ordonnances 'posent question et sont discutables'. Elle précise qu'elle n'a pu obtenir d'attestation du médecin traitant de la patiente compte tenu du fait que certaines des ordonnances avaient été établies par l'un de ses remplaçants.



La falsification établie par la caisse n'est donc pas utilement contestée.



L'indu réclamé est établi.



o Mme [U] [TF], M. [M] [GF] et Mme [JV] [XT]



Pour chacun de ces patients, la caisse reproche à Mme [YK] d'avoir modifié des dates d'ordonnance manuscrites par ailleurs strictement identiques au point d'être superposables.



De même que dans la situation de Mme [DA], la falsification établie par la caisse n'est pas utilement contestée par l'infirmière, qui conteste simplement la fraude.



L'indu réclamé est justifié.





Sur le montant de l'indu ouvrant droit à restitution au profit de la caisse



Il résulte de l'ensemble de ces éléments que Mme [UV] [YK] doit être condamnée à payer à la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] la somme de 103 231,71 euros au titre du remboursement de facturations indues sur la période objet du contrôle, et de débouter la caisse du surplus de sa demande.





Sur la demande de délais de paiement de Mme [YK]



Dans l'hypothèse de sa condamnation à une somme importante au tire de l'indu, Mme [YK] sollicite sur le fondement de l'article 1343-5 du code civil, l'autorisation de s'acquitter du paiement sur plusieurs années.



Il résulte toutefois de l'article L. 256-4 du code de la sécurité sociale que les caisses de sécurité sociale ont seules la faculté de réduire, en cas de précarité du débiteur, le montant de leurs créances, autres que de cotisations et de majorations de retard, nées de l'application de la législation de sécurité sociale, de sorte que le juge n'a pas compétence pour accorder des délais de paiement en application de l'article 1343-5 du code civil.



Il convient donc de débouter Mme [YK] de sa demande de délai de paiement.



Au demeurant l'intéressée, célibataire et mère de trois enfants, justifie de revenus d'infirmière à hauteur de 49 914 euros, pour un montant d'honoraires déclaré de 106 404 euros, de sorte que ces éléments ne permettent pas d'envisager raisonnablement une capacité de remboursementd'une somme de 100 000 euros environ, sur deux ans.



Il convient donc de la débouter de sa demande, en lui rappelant que la caisse l'invite dans ses écritures à se rapprocher de l'agent comptable près la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] pour formuler une demande de délai de paiement.





Sur les pénalités financières



Comme en matière d'indu, par une motivation unique, Mme [YK] soutient qu'il appartient à la CPAM de démontrer la réalité des paiements qu'elle prétend avoir effectués, ainsi que de leur caractère indu, rappelant que nul ne peut se constituer de preuve à lui-même. Elle souligne particulièrement le fait que la CPAM ne fournit aucun document justificatif comptable de nature à démontrer que les sommes réclamées lui ont effectivement été payées. Elle considère que la matérialité des griefs n'est pas établie ; et enfin que la caisse ne justifie ni en droit, ni en fait, de la valeur de chacun des montants qu'elle réclame à titre d'indu.



Dans le cadre de la procédure de pénalités financières, la professionnelle de santé ajoute qu'en application de l'article 9 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen consacrant la présomption d'innocence, la charge de la preuve repose sur la caisse.



De l'ensemble de ses motifs, elle déduit que la pénalité financière litigieuse n'est pas fondée et doit être annulée.





Il ressort pourtant des constats de la cour :



- que les faits reprochés, qualifiés de faute, sont avérés, et qu'ils représentent l'essentiel de l'indu pour un montant global de 72 205,19 euros, dont :



o en écrasante majorité, des faits de non-respect des règles de tarification, d'une part, et de non-respect des règles de facturation, d'autre part, pour moitié chacun en termes de montants d'indus qu'ils représentent, et qui relèvent pour certains, d'un optimisme déraisonnable dans la facturation, et pour d'autres, de la négligence fautive ;



o résiduellement mais pour un montant néanmoins supérieur à 4 000 euros, des actes non réalisés ;



- que les faits reprochés qualitifés de fraude sont avérés, et qu'ils représentent un indu moins important au constat du montant global retenu par la cour, d'un montant global de 31 026,52 euros ; qu'il s'agit néanmoins d'une somme non négligeable et qu'est particulièrement délicat pour Mme [YK] le constat, au sujet duquel elle ne s'explique pas ou pas véritablement, relatif aux doubles facturations des mêmes actes, ou aux ordonnances manuscrites établies à partir de copies d'ordonnances antérieures et post-datées.



Les faits étant établis par la caisse, dans le respect des normes et procédures applicables, il convient de débouter Mme [YK] de sa demande aux fins de voir annuler la pénalité financière.



Puis, il résulte de ce qui précède que les pénalités sont bien fondées en leur principe.



Il y a lieu de rappeler que la CPAM, après avis 'conforme' du directeur de l'UNCAM, a notifé à Mme [YK] deux pénalité financières d'un montant respectivement de 5 000 euros pour le premier grief et de 3 600 euros pour le second grief, soit une pénalité totale de 8 600 euros, pour un indu total de 104 398,03 qui n'a été réduit qu'à la marge par la cour à la somme de 103 231,71 euros.



La commission des pénalités avait rendu un avis consultatif en ce sens, en l'absence de Mme [YK], fondé notamment sur le relevé des constations qui lui était adressé et qui synthétisait les faits dans les termes suivants :





'Sur la période du 01/10/2015 au 25/04/2018, Mme [UV] [YK] a facturé pour 68 588,85 euors d'actes non conformes à la NGAP ce qui constitue l'anomalie d'irrégularité visée par l'article R. 147-8, 2°, a) précité.



Elle a également facturé 35 805,18 euors d'actes non réalisés ou justifiés par une prescription médicale falsifiée ce qui constitue les irrégularités visées par l'article R. 147-11 précité.



Ces anomalies sont constatées :

- pour une période de 30 mois,

- pour 36 assurés sociaux représentant un panel non exhaustif de sa patientèle.



Compte tenu de la répétitivité des anomalies et l'importance des sommes indûment remboursées par la caisse, ces faits engagent la responsabilité de Mme [UV] [YK].



En conséquence, ces faits justifient le prononcé de sanctions financières pour chacun des griefs constatés.'



L'on dispose de peu d'informations en dehors de celles relatées par la commission. L'on ignore en particulier la durée d'exercice professionnel de Mme [YK] au moment des actes litigieux facturés, ou d'éventuelles difficultés dans l'exercice de son métier d'infirmière libérale, sousceptibles d'éclairer les faits d'un jour plus humain. Il ressort d'une unique déclaration spontanée formulée dans le cadre de l'entretien du 24 octobre 2018, que la négligence des médecins prescripteurs serait à l'origine de certaines facturations litigieuses. Au fil de ses écritures, Mme [YK] fait état d'un souci du bien-être de ses patients. Elle en dit néanmoins très peu sur ses motivations ou sur elle-même.



La pénalité financière notifiée à Mme [YK] pour un montant global de 8 600 euros, datée du 27 décembre 2018, en ce qu'elle est en son montant, motivée par le décompte suivant :

- 5 000 euros pour le grief 1 (faute), 

- et 3 600 euros pour le grief 2 (fraude), 

est justifiée.



Il y a lieu de la valider pour ce montant de 8 600 euros.





Sur les mesures accessoires



Infirmant le jugement, il y a lieu de condamner Mme [YK], qui succombe, aux dépens de première instance, y ajoutant qu'il y a lieu pour ce motif également de la condamner aux dépens de l'instance d'appel.



Enfin, l'issue du litige commande en équité de débouter Mme [YK] de sa demande au titre de ses frais irrépétibles, non compris dans les dépens.

Dispositif

Par ces motifs



La cour, statuant publiquement par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort :



Déboute Mme [YK] de sa demande de transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale ;



Déboute Mme [YK] de sa demande de sursis à statuer dans l'attente de ladite décision du juge administratif ;



Infirme le jugement entrepris en ce qu'il a :

- jugé que la procédure de recouvrement de l'indu était entachée d'irrégularité ;

- dit par conséquent n'y avoir lieu à statuer sur la pénalité financière ;

- condamné la caisse primaire d'assurance maladie 'du Hainaut' aux entiers dépens ;



Déboute Mme [UV] [YK] de ses demandes aux fins de voir :

- juger que la notification d'indu et la pénalité financière ont été établies au terme d'une procédure de contrôle irrégulière,

- juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,

- juger que la notification d'indu et la pénalité financière litigieuses sont insuffisamment motivées,

- juger que la décision portant pénalité financière est entachée d'incompétence,

- annuler la procédure de contrôle d'activité,

- annuler la notification d'indu litigieuse,

- annuler la décision de la commission de recours amiable,

- annuler la procédure de pénalité financière,

- annuler la pénalité financière litigieuse ;



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 3] de sa demande aux fins de voir :

- condamner Mme [YK] à lui payer la somme de 885,92 euros au titre l'indu notifié à Mme [YK] le 24 octobre 2018, cette demande étant prescrite ;



Condamne Mme [UV] [YK] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 3] la somme de 103 231,71 euros au titre du remboursement des facturations de soins indues sur la période objet du contrôle, du 1er octobre 2015 au 30 avril 2018 ;



Déboute Mme [UV] [YK] de sa demande de délais de paiement ;



Valide la pénalité financière datée du 27 décembre 2018 et notifiée à Mme [UV] [YK], à hauteur 8 600 euros, 



Déboute Mme [UV] [YK] de sa demande au titre de ses frais irrépétibles, non compris dans les dépens ;



Condamne Mme [UV] [YK] aux dépens de première instance et d'appel.







Le greffier, Le président,

ARRET 

N°





CPAM DE [Localité 6] [Localité 3]





C/



[YK]









































































Copies certifiées conformes :

- CPAM [Localité 6]-[Localité 3]

- Mme [UV] [YK]

- Me Catherine Camus-Demailly 



Copie exécutoire :

- CPAM [Localité 6]-[Localité 3]







COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 19 SEPTEMBRE 2024



*************************************************************



N° RG 23/03609 - N° Portalis DBV4-V-B7H-I3HD - N° registre 1ère instance : 19/00070



Jugement du tribunal judiciaire de Douai (pôle social) en date du 12 juillet 2021





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





CPAM de [Localité 6]-[Localité 3]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]



représentée et plaidant par Mme [LR] [NA], munie d'un pouvoir spécial







ET : 







INTIMEE 





Madame [UV] [YK]

[Adresse 1]

[Localité 2]



représentée et plaidant par Me Laetitia Berezig, avocat au barreau d'Amiens, substituant Me Catherine Camus-Demailly de la SCP Processuel, avocat au barreau de Douai













DEBATS :



A l'audience publique du 08 avril 2024 devant Mme Anne Beauvais, conseillère, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 17 juin 2024.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Blanche Tharaud





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Anne Beauvais en a rendu compte à la cour composée en outre de :



M. Philippe Mélin, président, 

Mme Anne Beauvais, conseillère,

et M. Renaud Deloffre, conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 17 juin 2024, le délibéré a été prorogé au 19 septembre 2024.



Le 19 septembre 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, M. Philippe Mélin, président a signé la minute avec Mme Diane Videcoq-Tyran, greffier. 



*

* *



DECISION



Mme [UV] [YK] est infirmière libérale sur la commune de [Localité 5] (59).



Elle a fait l'objet d'un contrôle de ses facturations de soins par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 3] (la CPAM ou la caisse) portant sur la période du 1er octobre 2015 au 30 avril 2018.



A l'issue de ce contrôle, le 24 octobre 2018, la caisse lui a remis lors d'un entretien deux courriers :



- un courrier de notification de payer un indu de prestations, au regard des anomalies suivantes :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales,



lui réclamant à ce titre le paiement de la somme de 104 398,03 euros ;



- un courrier de notification de la procédure des pénalités financières au regard des griefs suivants :



- Grief 1 : des facturations de soins non conformes à la réglementation pour un montant de 68 588,85 euros et portant sur :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,



- Grief 2 : des actes non réalisés ou justifiés par des prescriptions médicales falsifiées pour un montant de 35 809,18 euros et notamment :

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales,



l'informant en conséquence de la mise en oeuvre à son encontre de la procédure des pénalités financières devant la commission des pénalités (la commission).



Sur ce, Mme [YK] a adressé à la caisse le 5 novembre 2018 un courriel afin de savoir s'il lui était possible d'obtenir une copie des auditions de ses patients dans le cadre du contrôle, puis, le 22 novembre 2018, son conseil a adressé à la caisse une lettre recommandée avec demande d'accusé de réception doublée d'un envoi par télécopie, par laquelle il sollicitait la 'communication des éléments nécessaires du dossier' préalablement à 'la mise en oeuvre d'un entretien contradictoire' dans le cadre de la procédure des pénalités financières engagée.





Sur cette dernière sollicitation, par courriel en réponse en date du 23 novembre 2018, un agent de la caisse responsable des suites contentieuses a présenté un certain nombre d'observations en lien avec les demandes formulées, puis invité Mme [YK] et son conseil à venir consulter le dossier dans les locaux de la CPAM le 27 novembre 2018 à 14 heures, puis à se présenter devant la commission des pénalités le 29 novembre 2018 afin de formuler leurs observations.



Le même jour, le conseil de Mme [YK] a décliné ces deux propositions en réitérant ses précédentes demandes.



La caisse a saisi la commission le 26 novembre 2018, laquelle s'est réunie le 29 novembre 2018 et a rendu un avis aux termes duquel elle a retenu que les faits étaient avérés, tant en leur qualification de faute pour le grief 1 que de fraude pour le grief 2, et proposé de fixer une pénalité de 5 000 euros pour le grief 1 et de 3 600 euros pour le grief 2.



Cet avis a été notifié à Mme [YK] par courrier du 30 novembre 2018.



Sur ce, le directeur de la caisse a saisi le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (l'UNCAM) d'une demande d'avis conforme, et ce dernier lui a retourné un avis favorable le 19 décembre 2018 de sorte que par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception datée du 27 décembre 2018, le directeur de la caisse a notifié à Mme [YK] le maintien des griefs constatés dans le courrier du 24 octobre 2018 et sa décision de lui appliquer deux pénalités financières d'un montant respectivement de 5 000 euros pour le premier grief et de 3 600 euros pour le second grief, soit une pénalité totale de 8 600 euros. Il précisait que l'indu de prestations faisait l'objet d'une procédure distincte.



Parallèlement à la procédure des pénalités financières, le conseil de Mme [YK] a saisi le 20 décembre 2018 la commission de recours amiable de la caisse (la CRA) de sa contestation de la notification d'indu.



Sur rejet implicite de son recours, Mme [YK] a ensuite saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Douai d'une contestation de l'indu, d'une part, et des pénalités, d'autre part.



Par jugement en date du 12 juillet 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Douai a statué dans les termes suivants :



Prononce la jonction des deux procédures ;

Juge que la procédure de recouvrement de l'indu est entachée d'irrégularité ;

Dit par conséquent n'y avoir lieu à statuer sur la pénalité financière ;

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie 'du Hainaut' aux entiers dépens.



La décision était motivée par le fait que si la caisse avait procédé à l'envoi d'une notification d'indu par lettre du 24 octobre 2018, elle n'avait pas adressé à la professionnelle de santé la lettre de mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, 'la privant ainsi d'un débat contradictoire renforcé' avant la saisine de la CRA.



Sur ce, le 23 août 2021, la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] a interjeté appel du jugement, dont elle avait reçu notification le 28 juillet 2021, en toutes ses dispositions, hormis celle relative à la jonction.



L'affaire a été radiée par ordonnance du 12 juin 2023 avant d'être de nouveau inscrite au rôle le 18 août 2023 après que la caisse a conclu, et fixée à l'audience du 8 avril 2024 à laquelle elle a été retenue.



*



Suivant conclusions visées par le greffe le 4 août 2023, soutenues oralement à l'audience, la CPAM demande à la cour d'appel de :



Réinscrire l'affaire au rang des affaires en cours ;

Infirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Douai le 12 juillet 2021 ;

Dire bien fondé l'indu notifié à Mme [YK] d'un montant de 104 398,03 euros ;

Dire bien fondée la pénalité financière prononcée à l'encontre de Mme [YK] d'un montant de 8 600 euros ;



En conséquence,

Condamner Mme [YK] à lui rembourser l'indu d'un montant de 104 398,03 euros ;

La condamner à payer une pénalité financière d'un montant de 8 600 euros ;

Juger irrecevable la demande de délais de paiement ;

Débouter Mme [YK] de l'ensemble de ses demandes ;

La condamner aux entiers dépens.





En réplique et par dernières conclusions notifiées le 27 octobre 2023 par la voie électronique, soutenues oralement à l'audience, Mme [YK] demande à la cour d'appel de :



In limine litis :

Juger que la solution du litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale au regard des principes constitutionnels d'égalité devant la protection de la loi et de garantie des droits ;



En conséquence,

Décider de la transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale ;

Surseoir à statuer dans l'attente de la décision du juge administratif ;



Après examen de la question :

Confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;



Si la cour ne confirmait pas le jugement déféré,



A titre principal :

Juger que la notification d'indu et la pénalité financière ont été établies au terme d'une procédure de contrôle irrégulière ;

Juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière ;

Juger que la notification d'indu et la pénalité financière litigieuses sont insuffisamment motivées ;

Juger que la décision portant pénalité financière est entachée d'incompétence ;



En conséquence,

Annuler la procédure de contrôle d'activité ;

Annuler la notification d'indu litigieuse ;

Annuler la décision de la commission de recours amiable ;

Annuler la procédure de pénalité financière ;

Annuler la pénalité financière litigieuse ;



A titre subsidiaire :

Juger que la charge de la preuve de la matérialité des griefs pèse sur la CPAM et juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des actes prétendument accomplis indûment dont elle réclame la répétition ;

Juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;



En conséquence,

Débouter la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions ;



A titre très subsidiaire :

Réduire le quantum sollicité au titre de l'indu à de plus justes proportions ;

Accorder à Mme [YK] les délais de paiement les plus larges ;



En tout état de cause :

Condamner la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] à verser à Mme [UV] [YK] la somme de 5.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens de l'instance.





Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.









Motifs



A titre liminaire, la cour d'appel indique que la procédure des pénalités financières sera évoquée au pluriel en ce qu'elle comporte deux volets procéduraux :

- une procédure de pénalité 'pour faute' (Grief 1) ;

- une procédure de pénalité 'pour fraude' (Grief 2).



Sur la demande de transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale



Selon les dispositions de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige :





'I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(...)

3° Les professionnels et établissements de santé (...).

(...)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, (...) proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, (...).

En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.



Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.



IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :



1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.



En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.



La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.



Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.



Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.



V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.



La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.



L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.

(...)

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

(...)

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.



VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.



VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.'



Puis, l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale modifié par le décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015, en vigueur du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2023, prescrit :



'I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. (...). Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. (...)



A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :



1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;



2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ;



3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. (...)



II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.



La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. (...)'



Il convient encore de rappeler que l'article R. 147-11 prévoit, dans sa version applicable au litige :



' Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles (...) y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :



1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;



2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ; (...).



Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.'



L'article R. 147-11-2 dudit code prescrit alors, dans cette hyptohèse d'une fraude :



'Le directeur de l'organisme d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.



S'il décide de solliciter l'avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu'un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d'un délai de quinze jours suivant réception de l'avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article. (...).'



Enfin, selon les dispositions de l'article 49 du code de procédure civile :



'Toute juridiction saisie d'une demande de sa compétence connaît, même s'ils exigent l'interprétation d'un contrat, de tous les moyens de défense à l'exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d'une autre juridiction.

Lorsque la solution d'un litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu'à la décision sur la question préjudicielle.'



Il résulte de ces dernières dispositions que le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution qui relève de la compétence de la juridiction administrative est nécessaire au règlement du litige. 





En l'espèce, Mme [YK] fait valoir que l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale est contraire au principe d'égalité et au principe de garantie des droits au motif que ce texte, en son second alinéa, restreint les garanties prévues dans le cadre de la procédure des pénalités financières, en cas de fraude :



- en ce que la saisine de la commission des pénalités financières est facultative, ce qui supprime une étape contradictoire et réduit la collégialité de la prise de décision ;



- en ce que le délai d'examen est réduit de deux mois à quinze jours en cas de saisine de la commission des pénalités, ce qui réduit les délais offerts au professionnel de santé pour préparer ses observations devant la commission et contraint cette dernière à se prononcer sans pouvoir examiner le dossier de manière aussi approfondie que dans le cadre de la procédure normale ; il en résulte selon elle une réduction des garanties offertes à la personne poursuivie en cas de fraude et ce, alors même qu'en cas de fraude, en application des articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, le montant des pénalités est doublé et peut atteindre 100 % du préjudice réclamé par la caisse, avec un montant minimum plancher et un délai de rédicive porté à 5 ans.



Elle conclut sur ce point que les dispositions litigieuses introduisent une inégalité de procédure défavorable pour les faits susceptibles d'être qualifiés de fraude, en violation du principe constitutionnel d'égalité de protection de la loi prévue à l'article 6 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen de 1789 (la Déclaration) et du principe de garantie des droits prévue à l'article 16, ce qui motive sa demande de transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, et de surseoir à statuer dans l'attente de sa décision.



La caisse, en réponse, souligne qu'en l'occurrence, la commission des pénalités a bien été saisie, et fait valoir que cette saisine otroie au professionnel de santé un contradictoire supplémentaire puisqu'il a alors la possibilité de faire valoir ses observations devant une commission neutre composée notamment de membres de sa profession. Selon elle, il n'existe aucune difficulté sérieuse en lien avec la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale et le litige peut être tranché par les juges du fond.





La cour constate que nonobstant le caractère facultatif de sa saisine, la commission des pénalités a effectivement été saisie de la situation de Mme [YK].



Il en résulte qu'au regard des conditions prévues à l'article 49 du code de procédure civile, le motif tiré du fait que la saisine de cette commission est simplement facultative, ce qui supprimerait une étape contradictoire et réduirait la collégialité de la prise de décision, ne soulève pas une question dont la solution est nécessaire au règlement du litige.



Puis, la réduction du délai imparti à la commission pour rendre son avis en cas de fraude, n'emporte pas, même implicitement, une réduction des délais ouverts au professionnel de santé pour préparer ses observations entre la saisine de la commission et sa convocation, étant observé, d'une part, que les textes ne prévoient pas l'écoulement d'un délai minimal entre l'information délivrée au professionnel de santé de la saisine de la commission, et la date de son audition par cette dernière, et d'autre part, que le délai habituel de deux mois ouvert à la commission pour rendre son avis est conçu comme un délai maximum, et non comme un délai minimum. 



Il apparaît encore que la demande d'avis soumise à la commission intervient postérieurement à un débat qui s'est déjà tenu entre la caisse et la personne en cause, à compter de la notification à cette dernière, notamment, des faits objets de la procédure de pénalité financière, notification qui ouvre un délai d'un mois pour que la personne qui le souhaite soit entendue ou présente ses observations écrites. Quel que soit l'objet des pénalités envisagées, la personne en cause dispose donc d'un délai identique d'un mois pour consulter le dossier.



Il résulte de l'ensemble de ces éléments que le motif tiré du fait que l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale est contraire au principe d'égalité et au principe de garantie des droits au motif que ce texte, en son second alinéa, restreint en cas de fraude les garanties prévues dans le cadre de la procédure des pénalités financières, ne présente pas un caractère sérieux.



Dès lors, aucune question soulevant une difficulté sérieuse, n'est susceptible d'être posée au juge administratif.



Il y a donc lieu de débouter Mme [YK] de sa demande de transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, ainsi que de sa demande de sursis à statuer dans l'attente de sa décision.





Sur l'irrégularité de la procédure de contrôle préalable à la notification d'indu et à la procédure des pénalités financières



Sur la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense par la méconnaissance de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance Maladie (la Charte)



Il convient de rappeler que l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, relatif à l'action en recouvrement dans le cadre de la procédure d'indu, prescrit :



'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :



1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

(...)

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.



En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.





Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.



Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent.'



Et selon l'article R. 133-9-1 :



'I.- La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.



II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.



III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.



IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l'article L. 611-1, l'indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus.'



Puis, la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance Maladie prévoit notamment, ainsi que le relève Mme [YK] :



- en son article 4.1 : 

'L'Assurance Maladie s'engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par 

le Service du contrôle médical respectent des principes éthiques tels que la règle de l'égalité de 

traitement des acteurs contrôlés sur l'ensemble du territoire, la présomption d'innocence, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôle médical, le principe du contradictoire, les droits de la défense. '



- et en son article 6.1.1 :

'A la suite de la réalisation du contrôle de l'activité d'un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible (cf. annexe 1), le directeur de l'organisme ou son représentant partage, avant toute notification d'indus et/ou engagement d'une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu'il dispose d'un délai d'un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix. (...)'



Il résulte enfin de l'article L. 211-2 du code des relations entre le public et l'administration que les personnes ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent et à cet effet, les décisions qui infligent une sanction doivent être motivées, et en application des dispositions combinées des articles L. 121-1 et L. 121-2 dudit code, les décisions individuelles qui doivent être motivées en application de l'article L. 211-2, ainsi que les décisions qui, bien que non mentionnées à cet article, sont prises en considération de la personne, sont soumises au respect d'une procédure contradictoire préalable, à l'exception notamment des décisions prises par les organismes de sécurité sociale sauf lorsque ces derniers prennent des mesures à caractère de sanction.





Mme [YK] explique que la Charte revêt un caractère normatif qui s'impose à la caisse et qu'en l'espèce, la violation des droits de la défense et du respect du contradictoire à son égard entachent les procédures de notification d'indu et des pénalités financières d'un vice de procédure substantiel devant conduire à leur annulation.



Elle fait valoir en substance qu'elle a été convoquée par un simple mail courtois pour une audition qui s'est déroulée le 24 octobre 2018 sans que les résultats du contrôle lui aient été notifiés, sans qu'elle connaisse le motif réel de cette audition, sans qu'elle ait reçu la communication préalable des pièces utiles du dossier et de la liste des anomalies constatées, de sorte qu'elle n'y était absolument pas préparée et s'est présentée seule.



Elle souligne qu'elle s'est trouvée confrontée à une absence de volonté patente de prendre en compte ses observations, au constat qu'au cours de l'entretien lui ont été remis la notification d'indu et la notification d'engagement de la procédure des pénalités financières.



Elle considère ainsi que le seul but de son audition était d'obtenir d'elle des aveux, afin de les lui opposer dans la cadre des procédures et contestations ultérieures.



De l'ensemble de ces constatations, elle déduit une violation des principes du respect de la contradiction et des droits de la défense.



Pour sa part, la caisse fait valoir que la Charte n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs et règlementaires et ne peut en conséquence ajouter aux textes.



Elle souligne que la procédure de recouvrement d'indu auprès des professionnels de santé en cas d'anomalie de facturation obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu'aucune disposition légale ou règlementaire ne prescrit la communication des pièces du dossier, par la CPAM, avant tout entretien, relevant encore qu'en l'espèce, conformément à la Charte, le directeur de la caisse avait respecté son obligation de recueillir les observations de Mme [YK]. 



Elle estime donc le motif inopérant au regard de l'une et l'autre procédure.





Au regard de ces différents motifs, la cour d'appel rappelle qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, l'ouverture de la procédure d'indu obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale, et celle des pénalités financières aux dispositions des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du même code.



Elle relève également que la Cour de cassation a tranché le point litigieux central (Civ. 2e 16 mars 2023, pourvoi n°21-11.471) dans les termes suivants :



'Pour décider que le caractère contradictoire de l'enquête n'avait pas été respecté, et annuler le contrôle, l'arrêt relève que la caisse n'a pas transmis [souligné par la cour d'appel] au professionnel de santé l'intégralité des pièces du rapport administratif de contrôle préalablement à l'entretien du 4 août 2016 au cours duquel celui-ci a exposé ses observations orales, en méconnaissance des dispositions (...) des articles 4.1 et 6.1.1 de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, diffusée par la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012.

6. En statuant ainsi, en se fondant sur (...) une circulaire dépourvue de toute portée normative, la cour d'appel a violé les textes susvisés.'



Il est donc établi que l'annulation des procédures ne saurait se fonder sur la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé diffusée par la circulaire du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012 qui est dépourvue de toute valeur normative.



Puis il ressort des pièces produites aux débats qu'à la suite de la réalisation du contrôle administratif de l'activité de Mme [YK], infirmière libérale, M. [DS] [ZO], en sa qualité expressément mentionnée de 'responsable des suites contencieuses LCF' à la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3], a adressé le 19 octobre 2018 un courriel à Mme [YK], l'informant que ses services avaient été amenés à contrôler ses facturations de soins, et qu'il apparaissait utile de la rencontrer afin de lui en présenter les constats et l'informer des suites qui y étaient réservées.



Mme [YK] était invitée en conséquence à se présenter à un entretien le 24 octobre suivant, à confirmer sa présence par retour de mail ou bien à contacter son interlocuteur au moyen d'au numéro de téléphone qui lui était indiqué. Il lui était précisé qu'elle avait la possibilité d'être accompagnée par la personne de son choix.



Ce courriel, effectivement courtois en sa formulation, est parfaitement clair, sur le fond, sur le fait que l'auteur du courriel était un agent de la caisse en charge spécifiquement des litiges susceptibles d'opposer la caisse à la professionnelle de santé, que la CPAM avait réalisé un contrôle des facturations de soins de Mme [YK], et que les constats posés justifiaient, de son point de vue, un entretien relatif aux suites contentieuses réservées à ce contrôle.



Contrairement à ce qu'elle indique, à la réception d'un tel courriel et au lu de ces différentes informations, Mme [YK] ne pouvait aucunement se méprendre sur la nature de l'entretien qui lui était proposé.



Avisée qu'elle avait la faculté d'être accompagnée, le fait qu'elle se soit présentée seule procède donc de l'exercice d'un choix qui lui est propre.



Puis, elle ne conteste pas que l'agent a partagé avec elle, avant de lui notifier un indu de prestations d'une part et une procédure des pénalités financières d'autre part, les résultats du contrôle de son activité, grief par grief et pour chaque grief, point par point ; qu'il lui a remis un CD-Rom contenant le tableau détaillé des anomalies, patient par patient, et les montants en jeu.



Elle ne fait pas valoir que les notifications afférentes aux procédures diligentées à son égard, ne lui auraient pas été remises en main propre, qui comportaient les mentions prévues aux dispositions du code de la sécurité sociale précitées, relatives aux modalités et délais pour formuler ses observations, consulter le dossier, demander à être entendue, ou encore solliciter la commission dédiée.



Il apparaît enfin qu'une unique déclaration de l'intéressée apparaît lui être défavorable, consignée dans le cadre du procès-verbal d'audition établi à l'occasion de cet entretien, déclaration selon laquelle, informée de l'existence d'un grief pour fraude à son égard au sujet des prescriptions médicales comportant des surcharges, elle a 'reconn[u]' ce grief et déclaré qu'elle 'en a[vait] assez de courir après les médecins traitants pour obtenir les prescriptions.'



Eu égard aux différents griefs dont elle venait d'être informée, pour 'faute' et pour 'fraude', la consignation d'une unique déclaration défavorable à la professionnelle de santé, est très insuffisante à établir que 'manifestement, le but de cette audition était d'obtenir des aveux de Madame [YK]'.



L'objet de l'entretien du 24 octobre 2024 était donc bien de notifier à Mme [YK], conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale précitées, un paiement d'indu (procédure d'indu) et des griefs (procédures des pénalités contentieuses). Le directeur la caisse a fait le choix en l'occurence de remettre à Mme [YK] les notifications prévues 'par tout moyen', en mains propres. 



Il convient de souligner que la procédure des pénalités financières, en particulier, s'est ouverte avec ladite notification, l'article R. 147-2 I du code de la sécurité sociale prévoyant que cette notification 'précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.'



Ce n'est qu'à l'issue de ce délai, à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prendre une décision en termes d'abandon de la procédure, de prononcé d'un avertissement, ou bien de saisine de la commission dédiée, destinataire des griefs et, s'ils existent, des observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition, en informant simultanément cette personne, lui faisant part de la faculté qui lui est ouverte d'être entendue par la commission.



Enfin, s'agissant des articles L. 211-2 du code des relations entre le public et l'administration et L. 121-1 et L. 121-2 dudit code sur lesquels Mme [YK] fonde en partie ses motifs, il apparaît qu'ils imposent une obligation générale de motivation des décisions administratives individuelles défavorables et de respect d'une procédure contradictoire préalable à la prise de ces décisions. 



Or, aucune décision individuelle n'est intervenue au cas d'espèce, au stade de la notification, à l'intéressée :

- d'une part, d'une réclamation, par la caisse, d'un indu de remboursements de diverses prestations à cette infirmière libérale ;

- d'autre part, d'une information relative à la mise en oeuvre de la procédure des pénalités financières.



Eu égard à ces différents motifs, aucune violation du principe du contradictoire et des droits de la défense n'est ainsi caractérisée.



Mme [YK] devra être déboutée de sa demande d'annulation des procédures litigieuses.





Sur la nullité de l'audition de Mme [YK] à l'issue de la procédure de contrôle



Mme [YK] fait valoir que l'article 6 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'Homme et des libertés fondamentales et les articles 9 et 17 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen garantissent la présomption d'innocence, le droit à un procès équitable et le principe de la garantie des droits, le droit de ne pas s'auto-incriminer, le droit de garder le silence et enfin le droit d'être informé de ses droits.



Elle relève qu'en l'occurence, la caisse ne lui a jamais fait connaître les droits dont elle disposait au cours de la procédure, et notamment, dès le début de son audition : le droit d'être informée des charges pesant à son encontre, le droit de garder le silence, le droit d'être informée que ce qu'elle dirait pourrait lui être opposé dans les procédures ultérieures, notamment dans le cadre de la procédure de pénalité financière, le droit d'être assistée d'un avocat, et le droit d'être informée du caractère libre de son audition.



Elle ajoute qu'elle a été trompée sur l'objet de son audition et sur les conséquences de ses déclarations par la présentation de son audition comme ayant un 'but d'accompagnement et d'explications de la procédure, moins brutale que la réception d'un courrier par la poste'.





Elle relève enfin qu'elle n'a jamais été destinataire du compte-rendu d'audition afin de faire part de ses réserves, en violation de l'article 6.1.1 de la Charte.



La caisse souligne pour sa part qu'aucun texte ne prévoit, dans le cadre d'une procédure de contrôle d'un indu à l'égard d'un professionnel de santé, qu'elle serait tenue de notifier des droits comparables à ceux qui s'imposent dans un cadre pénal.



De manière plus générale, elle fait valoir qu'en dehors de tout contrôle médical de Mme [YK], ce sont les règles propres aux contrôles administratifs d'activité qui s'appliquent, et soutient que le droit à une procédure contradictoire au sens de l'article 6 § 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'Homme et des libertés fondamentale n'est selon la jurisprudence de la Cour de cassation consacré que dans le cadre juridictionnel, et non devant les commissions de recours amiable qui statuent à titre grâcieux.



Puis elle rappelle qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et celle de pénalité financière à celles des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du même code, et que l'annulation de la procédure de pénalité financière ne saurait se fonder sur la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé diffusée par la circulaire du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012 qui est dépourvue de toute valeur normative (2e Civ. 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471).





Si Mme [YK] soutient que l'absence de communication du compte-rendu de son audition dans les quinze jours, prévue à la Charte, l'a privée de la faculté d'en appréhender le contenu et émettre des réserves, la seule obligation qui s'imposait à la CPAM était de tenir à la disposition du professionnel de santé son dossier.



Puis, en réponse aux autres motifs soutenus par Mme [YK] en lien avec les conditions de réalisation de son audition, il convient de rappeler qu'à la réception du courriel émanant du 'responsable des suites contencieuses LCF' à la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3]'et au lu des différentes informations qu'il comportait, Mme [YK] ne pouvait aucunement se méprendre sur la nature de l'entretien qui lui était proposé. Avisée qu'elle avait la faculté d'être accompagnée, le fait qu'elle se soit présentée seule procédait de l'exercice d'un choix personnel. 



Il y a encore lieu de rappeler que conformément aux articles R. 147-2 et R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, l'agent en charge du contrôle a partagé avec Mme [YK], avant de lui notifier un indu et une procédure de pénalité financière, les résultats du contrôle de son activité grief par grief et pour chaque grief, point par point ; il lui a remis un CD-Rom contenant le tableau détaillé des anomalies et reprenant pour chaque patient, les facturations qu'elle a établies, les manquements relevés par la caisse et enfin, le montant de l'indu en jeu. 



Mme [YK] ne fait pas valoir que l'agent en charge du contrôle se serait abstenu de lui indiquer les délais dans lesquels elle pouvait faire valoir ses observations au regard des constats posés à son encontre. Elle ne fait pas non plus valoir un défaut de notification des procédures diligentées à son encontre, ou encore l'absence des mentions relatives aux modalités et délais de consultation du dossier, audition et recours existants. Une unique déclaration spontanée de l'intéressée apparaît lui être défavorable, consignée dans le cadre du procès-verbal d'audition établi à l'occasion de la notification des suites du contrôle, très insuffisante à établir que le but de l'audition était d'obtenir des aveux de Madame [YK]. 



Enfin, la seule obligation de la caisse était de tenir à la disposition du professionnel de santé son dossier, et non de lui communiquer son dossier.



Il convient d'ajouter que c'est dans ce cadre respectueux de la procédure de recouvrement de l'indu et de celle des pénalités financières que l'agent en charge du contrôle, après les présentations d'usage, ayant énoncé 'l'objet de l'entretien' et détaillé les griefs 'pour faute' et ceux 'pour fraude', au constat qu'à l'annonce d'un indu de 104 398 euros, Mme [YK] était 'très abattue', lui a précisé que son audition avait un 'but d'accompagnement et d'explications de la procédure, moins brutale que la réception d'un courrier par la poste', avant de 'poursui[vre] par l'explication des procédures qui sont entamées' et les détailler.



Au moment où l'agent a ainsi cherché à l'apaiser, Mme [YK] avait alors déjà effectué la déclaration compromettante précédemment citée.



Mme [YK] faisant état du principe de la loyauté de la preuve, le rétablissement de la citation dans son contexte s'impose et exclut de plus fort toute tromperie susceptible d'avoir porté atteinte à des droits de la professionnelle de santé en lui présentant son audition sous un angle mensonger ou tronqué.



Il sera enfin rappelé que les stipulations de l'article 6 de la Convention de sauvegarde des droits de l'Homme et des libertés fondamentales (la Convention) ne sont pas applicables aux décisions purement administratives prises par les services des organismes de sécurité sociale et par leurs commissions de recours amiable (Civ. 2e 4 mai 2017, n°16-15948).



En l'espèce, 'l'audition' de Mme [YK] constitue en réalité le cadre d'une notification, en présence de la professionnelle de santé, de faits générateurs, selon l'administration, de paiements indus et de pénalités, et du délai et modalités dont elle disposait pour les contester.



Les garanties procédurales prévues à l'article 6 de la Convention n'ont pas vocation à régir, au-delà du cadre imposé par les règles applicables en matière de contrôle administratif, le déroulement d'une telle audition.



Et il en est de même des garanties procédurales relatives à la présomption d'innocence prévue à l'article 9 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen (la Déclaration).



Quant à l'article 17 de la Déclaration relative au droit de propriété, le seul énoncé de ce texte dépourvu de lien apparent avec le litige, nepermet pas à la cour d'appel, en l'absence de motifs, d'y répondre utilement.



Eu égard à l'ensemble de ces éléments, aucune irrégularité n'est susceptible de conduire à l'annulation des procédures litigieuses et Mme [YK] sera par conséquence déboutée de ce chef de demande.







Sur la nullité des auditions des patients au cours de la procédure de contrôle 



Mme [YK] expose que Mme [Y] [V], enquêtrice auprès de la CPAM, a procédé aux interrogatoires d'au moins six de ses patients, et que ces auditions sont irrégulières aux motifs suivants :



- il n'est pas établi que ces patients aient eu connaissance de l'objet et du cadre juridique de leurs interrogatoires ni de ce qu'ils n'étaient pas personnellement mis en cause ; en outre, il n'est pas établi qu'ils se soient vu signifier les règles d'auditions applicables, notamment, qu'ils n'étaient pas tenus de répondre aux questions de la caisse ; enfin, il n'est pas démontré qu'ils aient été informés que leurs déclarations pourraient être utilisées en justice contre des tiers, notamment contre Mme [YK] ;



- seuls des extraits des prétendues conversations sont produits de telles sorte que Mme [YK] n'a pas accès aux questions posées et à l'intégralité des réponses des patients, alors que les réponses sont susceptibles d'être sorties de leur contexte ;



- les auditions ont été menées très longtemps après les faits sur lesquels les patients étaient interrogés, ce qu'a déjà critiqué la chambre disciplinaire de l'Ordre des médecins dans une décision n°12278 du 4 décembre 2015, et l'une des patientes atteste que la contrôleuse lui a fait signer ses déclarations sans même avoir pris le temps de les lui relire, de sorte que les éléments recueillis par la caisse sont manifestement dépourvus de tout caractère probant, que la procédure est irrégulière, et qu'elle devra être annulée.



En réponse, la caisse relève une nouvelle fois, que seules ont vocation à s'appliquer les règles relatives au contrôle administratif de facturation du professionnel de santé, en vertu desquelles, la CPAM n'a pas l'obligation de notifier des droits aux patients du professionnel de santé dont le contrôle de facturation est en cours, auditionnés par un agent assermenté.



Elle soutient que les auditions litigieuses ont bien été réalisées selon ces prescriptions.





Il apparaît que les motifs de nullité des auditions des patients au cours de la procédure de contrôle ne sont pas fondés, en droit, autrement que par l'affirmation formulée en termes vagues selon laquelle 'les règles minimales d'audition sont également applicables aux patients interrogés'.



Cet 'également' suggère une référence implicite aux motifs relatifs à l'audition de Mme [YK].



Les auditions de patients réalisées dans le cadre du contrôle administratif du professionnel de santé, en amont de toute décision juridictionnelle, sont régies par les règles applicables à la procédure de contrôle administratif de la facturation des professionnels de santé.



Mme [YK] ne vient à aucun moment soutenir que ces règles-là, seules applicables, n'ont pas été respectées.







La cour d'appel constate par ailleurs que les procès-verbaux d'audition litigieux, établis par un agent assermenté, indiquent qu'ils sont réalisés dans le cadre de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, et que les cinq patients entendus ont été informés :

- que leurs déclarations pourraient être utilisées en justice ;

- que connaissance leur a été donnée des dispositions de l'article 441-6 du code pénal qui soulignent les conséquences encourues en cas d'une fausse déclaration ou d'une déclaration incomplète.



Ces cinq procès-verbaux sont signés par le patient, et comportent la nature et le numéro du document d'identité présenté.



Enfin, le fait que les auditions aient été réalisées longtemps après la fin des soins ne saurait suffire à leur dénier leur valeur probante dès lors que ces derniers font foi jusqu'à preuve du contraire, et sur ce point, la décision de la chambre disciplinaire de l'Ordre des médecins citée par la professionnelle de santé, qui n'est pas produite aux débats, constitue selon ses écritures une appréciation au fond et non un motif de nullité ; cette décision est donc dénuée de toute portée ne serait-ce qu'à titre de simple renseignement, dans le cadre du débat relatif à la validité des témoignages de patients recueillis par la caisse.



S'agissant particulièrement du procès-verbal d'audition de Mme [KB] [BD] épouse [OV] entendue par l'agent assermenté de la caisse le 20 juillet 2018, cette patient a ensuite établi à la demande de Mme [YK] une attestation de témoin régulière en la forme, datée du 29 novembre 2018 (pièce n°27 de Mme [YK]), dont il ressort :

- qu'elle avait parfaitement compris le cadre du contrôle : 'Lors de l'entretien j'ai compris que ce n'était pas mes remboursements le sujet mais mes infirmiers (...)' ;

- qu'étant âgée de 87 ans, l'entretien qui a duré une heure l'a fatiguée ;

- qu'elle n'a pas apprécié les questions qui lui étaient posées non plus que le fait que l'agent assermenté de la caisse consulte son cahier de soins ;

- qu'elle n'a rien à reprocher à ses infirmiers lesquels, s'ils ne remplissent pas tous les jours le cahier de soins, viennent quotidiennement la voir ;

- qu'elle a signé le résumé de cet entretien sans avoir la possibilité de le relire, l'agent assermenté lui ayant déclaré qu'elle avait pris trop de notes et ne lui relisait pas tout avant de la faire signer.



Or, le procès-verbal d'audition de Mme [BD] épouse [OV] corrobore totalement les déclarations qu'elle formule dans son attestation ultérieure :

- le passage de l'un des trois infirmiers est quotidien ; 

- un cahier de liaison est instauré entre les infirmiers et Mme [OV] ;

- lorsque ce n'est pas Mme [YK] qui passe, c'est l'un des deux autres infirmiers ('les passages non effectués par Mme [YK] sont donc effectués par M. [KM] [SH] et '[JJ]').



Il en résulte que l'attestation établie par cette patiente n'est pas de nature à renverser la valeur probante attachée à son procès-verbal d'audition.



Au surplus, hormis les questions relatives à l'identité de ses infirmiers, aux soins dispensés, à leur fréquence, aux modalités d'utilisation de sa carte vitale et au règlements des séances, l'essentiel du procès-verbal d'audition est constitué par un relevé d'élément factuels extraits du cahier de soins de la patiente, ce qui exclut toute notion d'un entretien d'une durée ou d'une intensité excessives au regard de l'âge de la patiente.



La cour relève, afin d'être exhaustive au sujet des auditions des patients, l'existence d'un sixième procès-verbal (pièce n°25 de la caisse) qui formellement, n'est pas présenté comme un procès-verbal d'audition mais un simple procès-verbal de constatation. Il concerne en effet une patiente sous tutelle d'une assocation. Cette patiente a elle aussi été entendue dans le cadre des dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, et le procès-verbal est signé par l'agent assermenté de la caisse. Il y a eu manifestement une volonté d'adaptation à ses facultés de compréhension, ainsi qu'en atteste la présence de sa tutrice lors de l'entretien, laquelle l'avait préalablement estimée 'capable de répondre à un entretien', sans information particulière relative à l'usage qui serait fait de ses déclarations ou aux conséquences pénales d'une fausse déclaration ou d'une déclaration incomplète. La cour ne relève pas matière à annuler ce procès-verbal de constatation, ce qui n'est d'ailleurs pas expressément demandé par Mme [YK], et l'examinera, au fond, avec la circonspection qu'il appelle.



Le motif de nullité soulevé n'est donc pas fondé et Mme [YK] devra être déboutée de sa demande d'annulation de la procédure d'audition des patients et subséquemment, de la notification d'indu et des pénalités financières.





Sur la violation de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés tirée de ce que la CPAM n'apporte pas la preuve d'avoir respecté les prescriptions des délibérations de la CNIL n° 88-31 du 22 mars 1988 et n° 89-117 du 24 octobre 1989



Selon l'article L. 161-29 du code de sécurité sociale , dans l'intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d'assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées. Pour assurer l'exécution de leur mission, les caisses nationales mettent en oeuvre un traitement automatisé des données mentionnées à l'alinéa précédent. Sous réserve des dispositions de l'alinéa suivant, le personnel des organismes d'assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code des pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d'une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu'ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné. Seuls les praticiens-conseils et les personnels placés sous leur autorité ont accès aux données nominatives issues du traitement susvisé, lorsqu'elles sont associées au numéro de code d'une pathologie diagnostiquée.



L'article R. 161-31 du code de sécurité sociale précise que des dispositions légales et réglementaires autorisent ou imposent un traitement automatisé des données relatives aux actes effectués, aux prestations servies et aux pathologies diagnostiquées, ainsi que la transmission aux

praticiens-conseils et aux personnels des organismes d'assurance maladie de celles de ces données qu'ils sont, respectivement, habilités à connaître dans des conditions et limites définies par l'article L. 161-29. Les assurés sociaux exercent leur droit d'accès aux informations les concernant, dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, auprès de l'organisme d'assurance maladie auquel ils sont affiliés.



En outre, l'article R. 161-32 du même code prévoit que les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l'accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit. A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l'alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l'acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l'accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. Les praticiens-conseils veillent au respect des mêmes règles par les personnels placés sous leur autorité.



Puis, selon l'article 1er du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, 'pour l'application des dispositions du chapitre IV ter du titre I et du livre I et de la première partie du code de la sécurité sociale relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude ainsi que des articles L. 224-14 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 723-2 et L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie sont autorisés à mettre en oeuvre des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés (...), professionnels et établissements de santé (...), ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser des actes de prévention, de diagnostic et de soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, et à cet effet :

1° Effectuer les opérations nécessaires au calcul des indus et des sanctions et à suivre et analyser des situations administratives, des prestations versées, des soins produits et des biens délivrés ;

2° Elaborer une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les

dossiers à contrôler ;(...)

7° Suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles,

mener les investigations et, le cas échéant, d'engager des actions contentieuses ou des mesures

d'accompagnement ;

8° Suivre les actions contentieuses et les actions de prévention et de lutte contre les fautes, abus et fraudes. (...)'



Selon l'article 3, I et II, du même décret, ont accès aux données des traitements mentionnés à l'article 1er 'pour leur enregistrement et leur gestion et à raison de leurs attributions respectives et dans la limite du besoin d'en connaître, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent. Sont destinataires des données des traitements mentionnés à l'article 1er strictement nécessaires à l'exercice de leurs missions et dans la limite du besoin d'en connaître, notamment les agents de l'Etat ou des organismes de protection sociale mentionnés à l'article L. 114-16-3 du code de sécurité sociale.'







En l'espèce, Mme [YK] fait valoir que par application de la loi du 6 janvier 1978, un système de traitement de données ne peut être mis en oeuvre que conformément aux avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés (la CNIL) et que concernant le système de traitement SIAM, la CNIL a émis notamment les délibérations n°98-31 du 22 mars 1988, n°89-117 du 24 octobre 1989 et n° 96-002 du 16 mars 1996 en application desquelles selon elle la caisse est tenue de justifier :



- que les agents qui ont extrait les données des systèmes de traitement automatisé utilisés par les caisses pour réaliser le contrôle de son activité et établir les tableaux d'indu, disposaient d'une habilitation à cette fin,



- que les agents qui ont procédé à son contrôle et ont eu accès aux données extraites par les agents requêteurs, sont des agents de direction ou disposent d'un agrément ou d'une assermentation, notamment sur le fondement de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale,



- et que lors de l'envoi de la requête SIAM, le comité paritaire a été informé de sa motivation, de sa mise en route et de ses résultats.



Elle souligne que l'obligation d'informer le comité paritaire local est toujours en vigueur ainsi que le rappelle la circulaire du 11 avril 1996 de la CNAMTS DGR n°36/96 adoptée pour l'application de la délibération de la CNIL n° 96-002. Elle précise que selon la même circulaire, l'habilitation des agents administratifs utilisateurs du système SIAM demeure au coeur du dispositif.



En réponse, la caisse fait valoir :



- l'absence de nécessité de déposer une demande d'avis allégé auprès de la CNIL ;



- l'absence d'obligation, pour l'agent non assermenté, dont l'habilitation résulte des missions qui lui sont dévolues, de communiquer son identité ;



- une autorisation de traitement par décret en Conseil d'Etat (décret n° 2015-329 du 3 avril 2015) des traitements de données de l'assurance maladie dans le cadre de ses contrôles d'activités et de ses actions de lutte contre les abus, faute et fraude, rendant sans objet l'information au comité paritaire local (CA d'Amiens, 5 juillet 2022, n° 21/00651).





Aux termes de sa délibération n°96-002 du 16 janvier 1996, la CNIL a considéré que les caisses

primaires d'assurance maladie n'étaient plus tenues, préalablement à la mise en oeuvre d'un thème du répertoire national, de la saisir de la demande d'avis allégé.



De plus, les traitements de données de l'assurance maladie dans le cadre de ses contrôles d'activité et de ses actions de lutte contre les abus, faute et fraude ont fait l'objet d'une autorisation de traitement par décret en Conseil d'État (décret n°2015-329 du 3 avril 2015) rendant sans objet l'information au comité paritaire local.



Par ailleurs, l'habilitation des agents, prévue plus particulièrement par les articles L. 161-29 et R. 161-32 du code de la sécurité sociale, ne constitue pas une délégation de pouvoir mais procède des modalités d'organisations mise en oeuvre par les organismes de sécurité sociale pour préserver un accès sélectif au SIAM, de sorte que l'agent qui procède dans le cadre de ses fonctions à la mise en oeuvre de ce système est présumé disposer de cette habilitation, d'où il suit que Mme [YK] ne peut utilement invoquer une absence de justification de cette habilitation par la caisse, ou encore une obligation de divulguer l'identité de l'agent chargé de la consultation du SIAM, lequel a seulement permis, par l'étude des facturations émises, de recenser des anomalies, et de déclencher les opérations de contrôle.





Mme [YK] fait enfin valoir, en lien exclusivement avec sa contestation relative à la violation de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, que la caisse ne justifie pas que les agents qui ont procédé à son contrôle et ont eu accès aux données extraites par les agents requêteurs, sont des agents de direction ou disposent d'un agrément ou d'une assermentation.



La caisse, dans un paragraphe distinct, répond par anticipation à ce motif en soulignant que l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ne s'applique pas au contrôle de la facturation des professionnels de santé régi par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (Civ. 2e 9 septembre 2021, pourvoi n° 20-17029).





L'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale vise les agents chargés du contrôle de l'attribution des prestations, du respect des conditions de résidence et de la tarification des accidents du travail et maladies professionnelles alors que le contrôle litigieux est un contrôle de la facturation du professionnel de santé intervenu dans le cadre de l'article L. 133-4 précité ; pour autant, l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10 s'applique aux agents qui procèdent sur le fondement de l'article L. 133-4 lorsqu'ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition (même arrêt).



Puis, l'absence de publication de l'agrément, dont la preuve peut être rapportée par tous moyens, n'affecte pas son existence, de sorte qu'elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté (Cass Civ. 2ème, 16 mars 2023, n°21-14.971).



Enfin, en l'espèce, Mme [YK] soulève le moyen tiré de l'absence de justification de l'agrément et de l'assermentation de l'agent en charge du contrôle, exclusivement en lien avec l'accès dudit agent aux données du système SIAM, mais l'issue de ce débat est manifestement de nature à affecter le sort des procès-verbaux d'audition qu'elle a établis.



Il est néamoins suffisamment justifié par la production de la photocopie resto-verso de la carte d'identité professionnelle de Mme [Y] [RE] (pièce n°3 de la caisse), seul agent en charge du contrôle de Mme [YK], que celle-ci est bien agent de contrôle assermenté près la caisse de [Localité 6]-[Localité 3] par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et qu'elle a prêté serment devant le juge du tribunal d'instance de Lille le 4 septembre 2009, la date de son agrément remontant au 1er janvier 2010.



Il en résulte que le motif tiré du défaut de preuve que les agents qui ont procédé au contrôle de Mme [YK] et ont eu accès aux données extraites par les agents requêteurs, sont des agents de direction ou disposent d'un agrément ou d'une assermentation, notamment sur le fondement de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, n'est pas fondé, et le motif de nullité qui en découle, sera par conséquent rejeté.





Sur l'irrégularité de la notification d'indu



Sur la violation du principe du contradictoire et la confirmation du jugement entrepris



Il convient de rappeler que selon l'article L. 133-4 du code de la sécurite sociale en vigueur du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019 :



' (...) L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

(...)

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.



Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. (...)



Et l'article R. 133-9-1 dudit code, en vigueur du 10 septembre 2012 au 2 mars 2019, prescrit :



I.- La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. (...).'





En l'espèce, la caisse expose que le tribunal judiciaire de Douai, qui n'était pas saisi d'une contestation de Mme [YK] en lien avec l'absence de la mise en demeure prévue aux textes précités, a pourtant relevé cette absence de mise en demeure pour faire application d'une jurisprudence non transposable au cas d'espèce, et juger que la procédure de recouvrement de l'indu était entachée d'irrégularité et qu'il n'y avait par conséquent pas lieu de statuer sur la pénalité financière.



Elle considère que le tribunal ne pouvait valablement juger en ce sens alors même que la notification d'un indu ouvrant droit à l'action en recouvrement, la contestation de cette notification devant la commission de recours amiable, puis devant les juridictions, suspendait l'envoi de la mise en demeure, conformément à la position constante de la Cour de cassation sur ce point.





En réponse, Mme [YK] ne conteste pas l'état de la jurisprudence ainsi rappelée par la caisse, mais fait valoir que la caisse soutient :



- que c'est à partir du moment où le professionnel de santé a été en mesure de présenter ses observations que la contestation de la notification de l'indu devant la CRA puis devant les juridictions suspend l'envoi d'une mise en demeure ;



- et que sa situation est différente puisqu'elle n'a justement pas été en mesure de présenter ses observations, du fait de la caisse qui n'a pas permis que le débat soit contradictoire à son égard, ne lui laissant d'autre choix que de contester la notification d'indu devant la CRA puis devant le pôle social afin de préserver ses droits et respecter les délais qui lui étaient impartis.



Elle considère ainsi qu'en ne lui adressant pas de lettre de mise en demeure à la suite de la notification de l'indu, la CPAM l'a privée d'un 'débat contradictoire renforcé' avant la saisine de la CRA.





Mme [YK] a fait l'objet en l'espèce d'un contrôle de ses facturations de soins par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 3]. A l'issue de ce contrôle, le 24 octobre 2018, la caisse a invité Mme [YK] à un entretien destiné à lui faire part de ses constats et l'informer des suites qu'elle leur réservait, entretien à l'issue duquel elle lui a remis notamment un courrier de notification d'indu, au regard des constats suivants :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales,

et lui réclamant à ce titre le paiement de la somme de 104 398,03 euros.



La même lettre de notification d'indu mentionne l'existence d'un délai de deux mois à compter de sa réception, pour procéder au règlement de cette somme, ou saisir la commission de recours amiable.



Le 20 décembre 2018, le conseil de Mme [YK] a saisi la commission de recours amiable de la caisse de sa contestation de la notification d'indu.



Sur rejet implicite de son recours, Mme [YK] a ensuite saisi le tribunal de grande instance de Douai d'une contestation de l'indu.



Cette contestation suspendait la procédure de recouvrement et rendait impossible la délivrance de la mise en demeure.



En réponse aux motifs exposés par la professionnelle de santé, la caisse n'a jamais mis en lien dans ses motifs, la communication des pièces du dossier au professionnel de santé - objet de demandes réitérées de Mme [YK] et de son conseil et propre selon eux à assurer le respect du contradictoire - avec le caractère suspensif de l'envoi de la mise en demeure.



Quant au défaut de caractère contradictoire du débat dans le cadre du contrôle d'indu, celui-ci n'est pas établi par l'exposé factuel partiellement inexact des faits par l'intéressée, laquelle mêle dans ses explications, des éléments afférents aux deux procédures distinctes diligentées à son encontre, et se fonde essentiellement sur des éléments qui ont trait à la procédure des pénalités. 



Eu égard à l'ensemble de ces éléments, saisi d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie formé à la suite de la notification de payer un indu en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, il appartenait au tribunal judiciaire de Douai de statuer sur le bien-fondé de l'indu, et sur la pénalité financière, peu important l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure.(Civ. 2e, 15 décembre 2016, n° de pourvoi 15-28.915, publié au bulletin).



Le motif doit être rejeté et le jugement, infirmé.





Sur la motivation de la notification d'indu



Il convient de rappeler que l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit que la lettre de notification de payer l'indu adressée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel de santé précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne en outre l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et délais de recours.



Mme [YK] invoque l'insuffisance de la motivation de la lettre de notification d'indu qui lui a été remise en ce que selon elle, celle-ci est stéréotypée et ne comporte pas les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision, mais encore, que les différents griefs ne font l'objet d'aucune démonstration, que ne sont pas énoncés en particulier le motif des indus réclamés au regard des règles de la tarification, qui ne sont elles-mêmes nullement mentionnées, non plus que les règles de facturation, que ce soit dans la le corps de la lettre de notification ou dans les tableaux d'anomalie établis par la caisse, de sorte que ces lacunes font obstacle à la compréhension de l'indu réclamé.



La caisse lui oppose le fait qu'il est de jurisprudence constante que même s'il est fait usage de mentions génériques, dès lors qu'il s'agit de situations identiques, la motivation figurant dans le corps de la notification d'indu ou de la mise en demeure peut valablement être complétée par un tableau récapitulatif qui lui est annexé.





En l'espèce, le courrier de notification du 24 octobre 2018 d'avoir à payer la somme de 104 398,03 euros au titre d'un indu en raison de facturations erronées sur la période du 1er octobre 2015 au 30 avril 2018 comprend :

- la nature des anomalies constatées :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales ;

- la référence à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;

- le montant global des sommes réclamées, 

- le cadre légal du contrôle, 

- la nature des investigations réalisées

et comporte en annexe des tableaux détaillant les facturations réalisées par Mme [YK] sur la période considérée, patient par patient, tableaux comprenant l'identité complète du patient, la date de la prescription, la date des soins, la quantité d'actes effectués, le code de l'acte effectué, son coefficient, le montant du paiement, le taux de remboursement, la norme applicable, le montant du remboursement par la caisse, le numéro de la facture, la date de mandatement, la nature de l'anomalie et du grief éventuellement retenus, et enfin le montant du préjudice évalué par l'administration, outre le montant total de l'indu, par patient.



Le courrier précise en outre l'existence d'un délai de deux mois à compter de sa réception pour procéder au règlement de l'indu et, en cas de contestation, du même délai, sous peine de forclusion, pour saisir la commission de recours amiable, avec la possibilité de présenter des observations pendant ce délai.



Nonobstant les observations de Mme [YK] sur ce point, cette notification répond aux exigences de motivation de l'article R. 133-9-1 précité tel que l'interprète la Cour de cassation, et il ressort de la lecture des tableaux qui lui ont été remis,que la professionnelle de santé était minutieusement et parfaitement informée de la cause, la nature et le montant de chacune des sommes réclamées, ainsi que de la date des versements indus donnant lieu à recouvrement.



Le motif sera également rejeté.





Sur la régularité de la procédure des pénalités financières et de la décision portant pénalités financières



Sur la motivation des pénalités financières



Mme [YK] relève que l'ensemble des actes litigeux pour lesquels la CPAM entend lui infliger une pénalité financière ne relèvent pas de la fraude mais que certains portent sur une faute ou un abus, et considère que la caisse aurait dû :

- engager deux procédures distinctes, l'une de pénalité pour fraude, et l'autre pour les griefs relevant de la faute ;

- ou bien, engager une procédure de pénalité financière classique pour l'ensemble des griefs, en distinguant les griefs relevant de la faute et ceux relevant de la fraude, en mentionnant le montant des pénalités respectives encourues.



Elle conclut que cette irrégularité qu'elle qualifie de substantielle doit conduire à l'annulation de la procédure et des mises en demeure litigeuses.



En réponse, la caisse relève qu'elle a distingué dans le cadre de la notification des pénalités financières, les griefs relevant de la faute et de la fraude, en en distinguant les montants.





La cour constate qu'au regard des dispositions des articles L. 114-17-1, R. 147-11 et R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, le motif invoqué procède de la seule interprétation des éléments factuels soumis à son appréciation par la professionnelle de santé.



En particulier, la notification de la procédure des pénalités financières distingue bien deux séries de griefs, les griefs n° 1 ('facturations de soins non conformes à la règlementation') et les griefs n°2 ('actes non réalisés ou justifiés par des prescriptions médicales falsifiées').



S'agissant des griefs n°1, il est précisé qu'ils portent sur :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

et qu'ils représentent un montant de 68 588,85 euros.



S'agissant des griefs n°2, il est précisé qu'ils portent sur :

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales,

et qu'ils représentant un montant de 35 809,18 euros.



Il peut être relevé que selon la même méthode, la commission de recours amiable qui s'est réunie le 29 novembre 2018 a rendu un avis aux termes duquel, distinguant clairement l'une et l'autre série de griefs, elle a retenu que les faits étaient avérés, tant en leur qualification de faute pour le grief 1 que de fraude pour le grief 2, et proposé de fixer une pénalité de 5 000 euros pour le grief 1 et de 3 600 euros pour le grief 2.



Quant à l'analyse relative à une procédure moins protectrice de la personne poursuivie en cas de fraude - par opposition au cas de faute - la cour d'appel a d'ores et déjà porté une appréciation sur les mérites de cette argumentation en venant indiquer que la réduction du délai imparti à la commission pour rendre son avis en cas de fraude, n'emportait pas, même implicitement, une réduction des délais ouverts au professionnel de santé pour préparer ses observations entre la saisine de la commission et sa convocation, étant observé, d'une part, que les textes ne prévoyaient pas l'écoulement d'un délai minimal entre l'information délivrée au professionnel de santé de la saisine de la commission, et la date de son audition par cette dernière, et d'autre part, que le délai habituel de deux mois ouvert à la commission pour rendre son avis est conçu comme un délai maximum, et non comme un délai minimum. 



La cour d'appel a également considéré que la demande d'avis soumise à la commission intervenait postérieurement à un débat qui s'était déjà tenu entre la caisse et la personne en cause, à compter de la notification à cette dernière, notamment, des faits objets de la procédure de pénalité financière, notification qui ouvrait un délai d'un mois pour que la personne qui le souhaite soit entendue ou présente ses observations écrites. Quel que soit l'objet des pénalités envisagées, la personne en cause dispose donc d'un délai identique d'un mois pour consulter le dossier.



Pour ces mêmes motifs, aucune atteinte aux droits de la professionnelle de santé n'est intervenue du fait d'une saisine unique de la CRA, sous quinze jours, au titre des deux procédures de pénalités engagées. 



Il convient donc de débouter Mme [YK] de sa demande d'annulation de la procédure et des mises en demeure litigieuses.





Sur la violation des droits de la défense et du principe du contradictoire



Sur le fondement des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, L. 122-1 et L. 122-2 du code des relations entre le public et l'administration, enfin 4.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, Mme [YK] vient soutenir que son audition du 24 avril 2018, qui s'est déroulée de manière non contradictoire, ne peut être considérée comme l'entretien contradictoire auquel elle était en droit de bénéficier dans le cadre de la procédure des pénalités financières, de sorte qu'à l'isse de son audition et de la notification de griefs, elle a sollicité par courriel, le 5 novembre 2022, la communication des PV d'audition de patients, sans réponse de la part de la caisse.





Elle rappelle qu'ensuite, le 22 novembre 2018, par l'intermédiaire de son avocat, elle a sollicité un entretien contradictoire avec communication de l'ensemble des pièces du dossier sur lequel reposait la procédure des pénalités, et que par courriel du vendredi 23 novembre 2018 à 17h41, la CPAM lui a proposé un entretien le 'lundi' 27 novembre 2018 à 14 heures, sans communiquer les pièces. Elle précise que l'objet de sa demande était de consulter le dossier sans pour autant organiser un entretien, que son conseil a par courrier du 23 novembre 2018, réitéré sa demande de communication des pièces utiles du dossier préalablement à tout entretien, et exposé que l'organisation d'un entretien le 27 novembre 2018 ne laissait pas un délai suffisant à sa cliente pour analyser les pièces, sans réponse de la part de la caisse, de sorte qu'aucun entretien n'a été organisé dans des conditions respectueuses du principe du contradictoire et que Mme [YK] ne peut être regardée comme ayant bénéficié utilement de ses droits de la défense.



Elle souligne encore que le courriel de la CPAM en date du 23 novembre 2018 révèle qu'à cette date et alors même que le délai contradictoire d'un mois n'était pas expiré, la caisse avait déjà pris la décision de saisir la commission des pénalité financières et de continuer la procédure, ce qui démontre selon elle que la caisse n'avait que faire de ses observations, alors même que l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale autorise la tenue d'un entretien contradictoire au-delà du délai contradictoire d'un mois et que le délai de 15 jours pour saisir la CRA ne commence à courir qu'à compter de l'audition de la personne mise en cause.



La caisse conclut en réponse que Mme [YK] a reçu notification des griefs dès le 24 octobre 2018, que la caisse n'avait pas à lui communiquer le dossier, lequel devait simplement être tenu à sa disposition, que pourtant l'intéressée n'a eu de cesse de solliciter les pièces pendant le délai d'un mois, et enfin qu'elle a eu durant ce délai, toute faculté de lui présenter des observations, de sorte que la procédure est selon elle, régulière.





Il a été constaté, au sujet de la régularité de la procédure de contrôle préalable à la notification d'indu et à la procédure des pénalités financières, qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure des pénalités financières obéit aux seules dispositions des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, et que l'objet de l'entretien du 24 octobre 2024 encadré par ces textes était de notifier à Mme [YK], conformément aux dispositions de l'article R. 147-2 I du code de la sécurité sociale, les griefs de la caisse - le directeur de la caisse ayant fait le choix en l'occurence de remettre à Mme [YK] la notification prévue 'par tout moyen', en mains propres.



C'est donc justement que Mme [YK] fait valoir que l'entretien du 24 octobre 2018 n'est pas constitutif de l'entretien dont elle avait le droit de solliciter la tenue, après la notification des griefs.



Puis il ressort de ses motifs que Mme [YK] avait sollicité la caisse une première fois, le 5 novembre 2018, afin d'obtenir une copie des auditions de ses patients, ce que n'autorisaient pas les textes applicables à la procédure des pénalités financières. Ce n'est ensuite pas avant le 22 novembre 2018, alors que le délai d'un mois pour présenter ses observations écrites ou être auditionnée était pratiquement écoulé, que son conseil s'est manifesté auprès de la caisse afin de solliciter la 'communication des éléments nécessaires du dossier' - ce que n'autorisaient pas les textes applicables à la procédure des pénalités financières - préalablement à 'la mise en oeuvre d'un entretien contradictoire' dans le cadre de la procédure des pénalités financières engagée.



Il ne s'agissait donc pas d'une demande d'entretien, mais d'une demande de communication des pièces du dossier, dans la perspective d'un entretien ultérieur.



La caisse a répondu rapidement à cette sollicitation, par courriel en date du 23 novembre 2018, en rappelant que le détail des anomalies avait été fourni à Mme [YK] lors de l'entretien ainsi que par la fourniture d'un CD-Rom comportant les tableaux détaillés des anomalies, outre les facturations, manquements relevés et préjudice en résultant pour la caisse, patient par patient, seuls six dossiers étant concernés par ces auditions sur trente-six présentant une anomalie, de sorte que la phase contradictoire s'achevant et au regard des délais contraints de la procédure, son directeur entendait saisir la commission le 26 novembre 2018 et leur fixait un rendez-vous le mardi 27 novembre 2018 afin de consulter le dossier.



Le courriel précisait que le conseil de Mme [YK] et sa cliente pourraient ensuite présenter des observations devant la commission qui se tiendrait le 29 novembre 2018 ; il était invité à préciser s'ils souhaitaient être entendus afin de connaître l'heure de passage du dossier.



La caisse a ainsi parfaitement répondu à la seule sollicitation dont elle était saisie, et qui consistait, ainsi que le souligne Mme [YK] elle-même dans ses écritures, en une demande de communication de pièces, demande qu'elle a indiqué écarter en proposant à la place, une date de consultation, un vendredi en fin d'après-midi, pour le mardi suivant à 14h00, proposition qui permettait à Mme [YK] et son conseil, que ce soit objectivement ou subjectivement parlant, de disposer sur place de tout le temps nécessaire pour prendre connaissance dans le menu détail des six procès-verbaux d'audition des patients de Mme [YK] qui intéressaient particulièrement cette dernière.



La caisse n'avait aucune obligation d'attendre que Mme [YK] et son conseil aient consulté le dossier, pour leur fixer un rendez-vous au-delà du délai d'un mois à compter de la notification des griefs afin d'entendre la professionnelle de santé et aucune circonstance particulière n'était invoquée par la professionnelle de santé, susceptible de justifier un tel report.



Enfin, la date de consultation proposée étant fixée en lien avec la date de saisine de la commission des pénalités financières, elle garantissait à Mme [YK] et à son conseil qu'ils soient entendus s'ils le souhaitaient par la commission, connaissance prise au préalable des éléments du dossier dont ils souhaitaient la communication.



Eu égard à l'ensemble de ces éléments, les motifs en lien avec le défaut d'organisation d'un entretien dans des conditions respectueuses du principe du contradictoire et des droits de la défense ou encore un désintérêt total de la caisse pour ses observations est inopérant et doit en conséquence être rejeté.





Sur le défaut de notification de la saisine de la commission des pénalités financières



Sur le fondement des dispositions des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 alinéa 3 du code de la sécurité sociale, Mme [YK] fait valoir que la saisine de la commission et son droit de présenter des observations écrites et orales ne lui ont jamais été notifiés concomitamment à la saisine, la privant d'une garantie substantielle de procédure, et que le relevé de constatation adressé à la commission ne lui a jamais été communiqué.



La caisse fait valoir qu'elle a bien donné l'information litigieuse par son mail du vendredi 23 novembre 2018 à 17 heures 42 avant de saisir la commission le lundi suivant, et relève l'absence de grief.





Il ressort des pièces produites que la caisse a informé ainsi que le lui imposent les textes précités qui n'imposent aucun formalisme particulier, par son courriel du vendredi 23 novembre 2018 à 17 heures 42 dont le conseil de Mme [YK] a accusé réception par son courriel en réponse du 23 novembre 2018 à 19 heures 23, courriel de la caisse dont Mme [YK] était elle-même destinataire en copie, que :

- le directeur de la caisse avait décidé de saisir la commission des pénalités financières par un acte qui devait être signé le lundi suivant, 26 novembre 2018 ;

- que Mme [YK] et son conseil étaient invités à se présenter afin de consulter le dossier le 27 novembre 2018 ;

- qu'ils pourraient ensuite formulerdes observations devant la commission qui se tiendrait le 29 novembre 2018 ;

- que l'heure du passage du dossier leur serait précisée, s'ils entendaient se présenter.



Par ailleurs, Mme [YK] ne justifie pas d'une obligation de la caisse d'avoir à lui communiquer le relevé de constatation transmis à la commission.



Aucune privation d'une garantie substantielle de procédure, aucun manquement de la caisse ne sont établis.



Le motif de nullité invoqué sera également rejeté.





Sur le défaut de notification de la pénalité dans le délai de quinze jours à compter de l'avis favorable du directeur général de l'UNCAM



En application des dispositions de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, si, ayant reçu l'avis de la commission, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles (le directeur) décide de poursuivre la procédure, il doit saisir le directeur général de l'UNCAM d'une demande d'avis conforme, et si l'avis de ce dernier est favorable, le directeur dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause, par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Mme [YK] fait valoir, sur le fondement de ce texte, que l'avis du directeur général de l'UNCAM ayant été communiqué à la caisse le 19 décembre 2018, la CPAM avait jusqu'au 2 janvier 2019 pour notifier la pénalité financière à la professionnelle de santé, seule la date de réception de la pénalité devant être prise en compte, de sorte que la décision n'ayant pas été réceptionnée par ses soins avant le 3 janvier 2019, le délai règlementaire était expiré et la procédure est réputée abandonnée, de sorte que la décision de pénalité doit être annulée.



La caisse répond que c'est la date de la notification par voie postale qui doit être prise en compte, soit, à l'égard de celui qui y procède, celle de l'expédition. Elle précise qu'au demeurant, le délai de quinze jours n'est pas prescrit à peine de nullité.



Il est constant que l'avis du directeur général de l'UNCAM a été communiqué à la caisse le 19 décembre 2018.



Selon la preuve de dépôt de la lettre recommandée avec demande d'avis de réception versée aux débats par la caisse (sa pièce n°19), c'est le 2 janvier 2019 soit dans le délai de quinze jours imparti qu'elle a expédié cet avis à Mme [YK], laquelle en a ensuite accusé réception le 3 janvier 2019.



Le motif sera en conséquence rejeté.





Sur l'incompétence de l'auteur de l'acte



Sur le fondement des articles L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale et D. 253-6 dudit code, Mme [YK] souligne que la décision portant pénalités financières a été signée par Mme [LW] [J], directrice santé, sans qu'il soit établi au vu de la délégation de signature produite en défense par la caisse qu'elle disposait d'une délégation de signature ou de pouvoir régulière et publiée du directeur de la caisse pour signer et envoyer les pénalités financières aux professionnels de santé dans ce cadre.



Elle soutient en particulier que la jurisprudence de la Cour de cassation relative à la délégation du signataire de la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est transposable aux pénalités financières.



La CPAM lui répond que la formule employée dans le cadre de la délégation donnant pouvoir à Mme [J] de signer tous les actes afférents aux créances et aux dettes, comprend la notification des pénalités financières à la professionnelle de santé, et qu'aucun texte n'impose sa publication.





La cour d'appel constate que la CPAM produit aux débats la délégation consentie par M. [EJ] [A], directeur de la CPAM [Localité 6] [Localité 3], à Mme [LW] [J] (sa pièce n°30), sous-directrice, à compter du 18 mars 2014 et pour une durée illimitée, comportant notamment la délégation suivante :

'Signer en mes lieu et place, sans limitation de montant, les ordres (...) de recettes concernant les opérations relatives :

(...) - aux affaires juridiques et actions contentieuses.'



Mme [J], en sa qualité de sous-directrice, ayant reçu du directeur de la caisse, notamment, délégation de signer les ordres de recettes dans le cadre d'actions contentieuses, la décision d'appliquer à Mme [YK] deux pénalités financières distintes d'un montant de 5 000 euros d'une part et de 3 600 euros d'autre part, au titre des griefs de faute et fraude, ouvre la phase contentieuse avec la notification des délai et voie de recours devant le pôle social de l'ancien tribunal de grande instance de Douai, sans que Mme [YK] justifie qu'une délégation spéciale était requise en sus, et la jurisprudence citée par la professionnelle de santé au soutien de ses motifs est sans incidence sur ce constat.



Par ailleurs et ainsi que le relève justement la caisse, l'exigence de publication mise en avant par la professionnelle de santé ne procède d'aucun fondement juridique.



Le motif devra être rejeté.





Sur l'insuffisance de motivation de la décision portant pénalité financière et son caractère 'obscur et inintelligible'



Sur le fondement des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, Mme [YK] fait valoir que la forme que doit adopter la motivation des décisions portant pénalité financière est la même que celle prévue pour les notifications d'indu et les mises en demeure de payer prévues à l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit qu'elles doivent préciser 'la cause, la nature et le montant des sommes réclamées.' Elle en déduit que les décisions portant pénalité financière doivent au minimum satisfaire aux exigences de la jurisprudence en matière de motivation des notifications d'indu et des mises en demeure de payer.



Elle renvoie en conséquence la cour d'appel à considérer ses motifs en lien avec la notification d'indu.



Elle ajoute que s'agissant de sanctions, la jurisprudence du tribunal de grande instance du Mans du 13 mars 2019 (RG n°18/00634) est applicable, et fait valoir qu'une information préalable donnée à la personne mise en cause ne satisfait pas à l'exigence de motivation.



Mme [YK] constate qu'en l'espèce :

- la décision de pénalité se borne à rappeler les griefs qui lui sont reprochés en termes généraux, sans qu'y soit joint un tableau récapitulatif des griefs ; elle ne comporte pas la cause, la nature et le montant de la somme réclamée, ni la date de paiement des actes litigieux ;

- la même décision mentionne les dispositions législatives et réglementaires relatives aux pénalités mais pas les éléments légaux des infractions qui lui sont reprochées, alors qu'aucun élément joint à la notification de la pénalité ne peut pallier la carence de motivation.



La caisse fait valoir pour sa part que les pénalités financières prononcées à l'égard des professionnels de santé sont régies par des dispositions spécifiques et notamment l'article R. 147-8 et R. 148-1-1 du code de la sécurité sociale.



Elle souligne que la notification de pénalités financières litigieuse comporte toutes les mentions permettant à la professionnelle de santé de connaître la cause, la nature et l'étendue de son obligation.





Il convient de rappeler que l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale prévoit que si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles notifie la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé.





En l'espèce, la notification litigieuse, datée du 27 décembre 2018, rappelle à Mme [YK] la lettre du 24 octobre 2018 par laquelle elle était avisée des anomalies concernant sa facturation de soins, constatées dans le cadre d'un contrôle administratif.



Elle rappelle également :

- que les agissements visés constituaient des manquements susceptibles de faire l'objet de pénalités financières ;

- que la procédure des pénalités financières est encadrée par les articles L. 114-17-1, R. 147-2, R. 147-5, R. 147-8, R. 147-8-1, R. 147-11 et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale.



La lettre de notification rappelle ensuite les différents échanges entre les parties, notamment, ses propositions de consultation des pièces et d'audition par la commission demeurées vaines, et fait état du maintien des griefs 1 et 2 notifiés par courrier le 24 octobre 2018, détaillés dans les même termes, soit :

' - Grief 1 : des facturations non conformes à la réglementation pour un montant de 65 588,85 euros et portant sur :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,



- Grief 2 : des actes non réalisés ou jusfifiés par des prescriptions médicales falsifiées pour un montant de 35 809,18 euros et notamment :

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales.'



Le préjudice définitif est fixé en conséquence à 104 398,03 euros, pour la période du 1er octobre 2015 au 30 avril 2018.



Il est encore rappelé que le détail des anomalies figure dans le CD-Rom remis lors de la notification du 24 octobre 2018.



Il est encore fait état :

- de l'avis favorable du directeur général de l'UNCAM, 

- de la décision du directeur de la caisse d'appliquer deux pénalités financièresde 5 000 euros pour le premier grief, et 3 600 euros pour le second grief, sur le fondement des articles L. 114-7-1 et R. 147-2 et suivants du code de la sécurité sociale, soit une pénalité totale d'un montant de 8 600 euros,

- d'un délai de deux mois ouvert à la professionnelle de santé à compter de la réception de la lettre de notification pour précéder au règlement de cette somme et des modalités de paiement envisageables ;

- d'un délai de deux mois ouvert à la professionnelle de santé à compter de la réception de la lettre de notification pour contester cette décision, précision étant apportée que la demande devait être faite auprès du secrétariat du pôle social du tribunal de grande instance de Douai,

- du fait que l'indu par ailleurs réclamé, faisait l'objet d'une procédure distincte.



Ce courrier de notification fournit donc toutes informations pertinentes relatives au caractère administratif du contrôle ainsi qu'au cadre légal du contrôle, de la procédure des pénalités et des pénalités réclamées ; il informe de la cause et de la nature des anomalies constatées grief par grief et poste par poste, du montant par grief, et du montant global des sommes réclamées.



Ce courrier se réfère en outre expressément au détail des anomalies figurant dans le CD-Rom remis lors de la notification du 24 octobre 2018, dont le contenu a été précédemment rappelé par la cour d'appel. Mme [YK] n'a jamais soutenu qu'elle n'en avait pas été destinataire.



Enfin, la caisse indique expressément dans sa lettre de notification que la professionnelle de santé ne s'était pas présentée devant la commission mais avait par ailleurs reconnu avoir falsifié des dates de prescriptions par lassitude de l'attitude des médecins, avant de maintenir l'ensemble des griefs, poste par poste.



Mme [YK] était ainsi parfaitement informée des motifs de la décision de la caisse.



Le courrier précise en outre l'existence d'un délai de deux mois à compter de sa réception pour procéder au règlement de l'indu et, en cas de contestation, du même délai, sous peine de forclusion, pour saisir la commission de recours amiable, avec la possibilité de présenter des observations pendant ce délai.



Nonobstant les observations de Mme [YK] sur ce point, en ce qu'elle précise ainsi suffisamment la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours, cette notification de payer est suffisamment précise, claire et exhaustive pour répondre aux exigences de motivation telles qu'elles ont été rappelées.





Sur la demande aux fins de voir 'annuler de la décision de la commission de recours amiable'



Mme [YK] formule dans le dispositif de ses dernières conclusions une demande d'annulation de la décision de la CRA qui n'apparaît fondée sur aucun motif, fait ou fondement juridique identifiables au lu de ses écritures et apparaît ainsi étrangère aux débats.



Elle devra par conséquence en être déboutée.





Sur le caractère infondé de la notification d'indu et de la pénalité



Sur la prescription de la demande d'indu



En application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, et s'ouvre par l'envoi au professionnel de santé d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.



Mme [YK] fait valoir sur le fondement de ce texte que pour les paiements intervenus plus de trois années avant la notification de payer du 24 octobre 2018, soit avant le 24 octobre 2015, la prescription est acquise.



En réponse à la caisse qui lui oppose la prescription quinquennale au regard de la fraude, elle précise que les imputations de fraude ne portent que sur une partie des griefs, et pas ceux relevant de la faute ; sur ce point elle ajoute que le grief de facturation sans prescription médicale relève de la faute et non de la fraude.



Elle en déduit que sont prescrits, à hauteur de la somme globale de 885,92 euros, les paiements suivants, qui ne procèdent pas d'une fraude et sont antérieurs au 24 octobre 2015 :

- [LK] [X] : grief de facturation d'actes non remboursables : 792,16 euros ;

- [VM] [ZV] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 5,15 euros ;

- [M] [OJ] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 17,16 euros ;

- [VG] [H] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 71,45.



En réponse, la caisse soutient que les quelques actes ayant fait l'objet d'un remboursement avant le 24 octobre 2015 sont des actes considérés comme frauduleux car réalisés en l'absence de prescription médicale.



Elle précise que c'est la prescription de droit commun de cinq ans dont le point de départ est la date à laquelle l'organisme social a découvert la fraude qui doit être appliquée, ajoutant sur ce point que la cour de cassation retient que la fraude au sens de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale peut être retenue dès lors que le non-respect des règles de tarification résulte non pas d'une erreur du professionnel de santé, mais de fautes volontaires.



Faisant application de cette jurisprudence au cas d'espèce, elle indique :

- que Mme [YK] a reconnu avoir réalisé des falsifications de prescriptions médicales, ce qui caractérise en soi un comportement fraudumeux,

- que s'agissant des autres griefs constitués par des facturations d'actes sans prescription médicale et des non-respects de la NGAP, le caractère répété des manquements et leur nature, s'agissant notamment d'une carence de l'infirmier qui a l'obligation élémentaire de s'assurer de l'existence d'une prescription avant de réaliser les soins, constituent des fautes volontaires caractérisant une fraude, de sorte que selon elle, la prescription encourue, qui est de cinq années, n'était pas acquise à la date de la notification d'indu.





Au lu des motifs des parties, la cour constate que le débat est circonscrit à la caractérisation des actes ainsi répertoriés par Mme [YK], au sujet desquels la demande de répétition de l'indu est selon elle prescrite :

- [LK] [X] : grief de facturation d'actes non remboursables : 792,16 euros ;

- [VM] [ZV] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 5,15 euros ;

- [M] [OJ] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 17,16 euros ;

- [VG] [H] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 71,45.



Il en résulte que les remboursements obtenus par la professionnelle de santé au moyen d'une falsification de prescriptions médicales alléguée par la caisse, ne sont pas concernés par la question de la prescription.



S'agissant de la facturation d'actes non remboursables, et de l'absence de prescription médicale alléguées, la caisse puis la commission des pénalités ont retenu qu'elles relevaient du grief 1 correspondant au grief pour faute (par oposition au grief pour fraude) ; il s'agit des 'facturations de soins non conformes à la réglementation' portant sur :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables.



Dans le cadre du présent débat, la caisse ne caractérise la fraude que par :



- la nature des manquements relevés ;



- le caractère répété des manquements et leur nature, s'agissant notamment de l'absence de prescription avant de réaliser les soins qu'elle qualifie de faute volontaire ;



- la référence à une déclaration de la professionnelle de santé lors de l'entretien au cours duquel lui avaient été notifiés le paiement d'un indu et la procédure des pénalités financières.



Pourtant, l'absence de prescription médicale pour les actes facturés et la facturation d'actes non remboursables, par le seul constat de leur nature et de leur réitération, sont insuffisants sans autres motifs circonstanciés à caractériser une faute volontaire s'apparentant à une fraude ; à cet égard, la seule déclaration de la professionnelle de santé relative à une faute, distincte de celles qui font l'objet du présent débat, ne peut suffire à conforter les motifs de la caisse sur ce point.



La prescription de droit commun en cas de fraude, ne s'applique donc pas aux remboursements dont la répétition est recherchée par la caisse.



Le point de départ de la prescription triennale selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, est la date de paiement de la somme indue ; le même texte précisant que l'action s'ouvrait par l'envoi au professionnel de santé d'une notification de payer le montant réclamé, en l'espèce, le courrier du 24 octobre 2018, cette notification a interrompu le délai de prescription.



Il en résulte que sont effectivement prescrites les demandes de remboursement des sommes versées par la caisse à la professionnelle de santé, avant le 24 octobre 2015.



La caisse ne disconvient pas que ces demandes concernent les sommes suivantes :

- pour la patiente [LK] [X] : grief de facturation d'actes non remboursables : 792,16 euros ;

- pour le patient [VM] [ZV] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 5,15 euros ;

- pour le patient [M] [OJ] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 17,16 euros ;

- pour le patient [VG] [H] : grief d'absence de prescription médicale : pièce justificative absente : 71,45 euros ;

soit une somme globale de 885,92 euros.



La caisse sera en conséquence déboutée, à hauteur de la somme de 885,92 euros, de sa demande en paiement d'indu.





Sur la charge de la preuve



Selon les dipositions de l'article 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.



L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale organise la procédure de recouvrement de l'indu par l'organisme de prise en charge en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation par un professionnel de santé. Régulièrement modifié, il prévoit de manière constante qu'en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation de certains actes, prestations et produits, dont ceux prévus à l'article L. 162-1-7, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles.



L'action en recouvrement d'indu, qui ne se confond pas avec une procédure de redressement et qui n'a pas la nature d'une sanction, poursuit ainsi le remboursement de prestations versées à tort par l'organisme, l'erreur de la caisse dans le versement de la prestation ne la privant nullement de cette action. De même, la bonne foi du professionnel de santé est indifférente à la solution du litige.



En l'espèce, Mme [YK] soutient qu'il appartient à la CPAM de démontrer la réalité des paiements qu'elle prétend avoir effectués, ainsi que de leur caractère indu, rappelant que nul ne peut se constituer de preuve à lui-même. Elle souligne particulièrement le fait que la CPAM ne fournit aucun document justificatif comptable de nature à démontrer que les sommes réclamées lui ont effectivement été payées. Elle considère que la matérialité des griefs n'est pas établie ; et enfin que la caisse ne justifie ni en droit, ni en fait, de la valeur de chacun des montants qu'elle réclame à titre d'indu.



De l'ensemble de ces motifs, elle déduit que la notification d'indu n'est pas fondée et doit être annulée.



La caisse réfute ces motifs.





Contrairement à ce que soutient Mme [YK], au regard des exigences de la jurisprudence applicable (Civ. 2e, 23 janvier 2020, pourvoi n °19-11.698), la CPAM, au terme de sa procédure de contrôle et de la notification d'indu motivée ainsi que des tableaux détaillés des indus par patient, comportant sur la période considérée, patient par patient, l'identité complète du patient, son numéro de sécurité sociale, la date de la prescription, la date des soins, la quantité d'actes effectués, le code de l'acte effectué, son coefficient, le montant du paiement, le taux de remboursement, la norme applicable, le montant du remboursement par la caisse, le numéro de la facture, la date de mandatement, la nature de l'anomalie et du grief éventuellement retenus, et enfin le montant du préjudice évalué par l'administration, outre le montant total de l'indu, par patient, rapporte la preuve qui lui incombe des griefs et du caractère fondé des sommes réclamées.



Il appartient dès lors à Mme [YK] de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables aux soins litigieux, et il convient de la débouter de ses demande aux fins de voir annuler, pour les motifs invoqués, la notification d'indu.





Sur le bien-fondé des griefs



En application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dans ses différentes versions applicables à la période des facturations litigieuses :



'La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié (...) est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées audit article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.



La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1.'



Puis, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical s'il a fait l'objet d'une prescription médicale préalable écrite, qualitative et quantitative. La facturation doit être conforme à la NGAP.



Cette nomenclature ayant évolué très régulièrement au fil du temps, il y sera fait référence, chaque fois, dans sa version applicable aux différentes facturations litigieuses.



Il résulte des articles L. 133-4, L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et de la nomenclature générale des actes professionnels, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à ladite nomenclature.



Enfin, depuis le 28 novembre 2016, l'article R. 4312-42 du code de la santé publique prévoit :



'L'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.



Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.



Si l'infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.



Il résulte de ces dispositions que l'infirmier ne peut s'affranchir des termes de la prescription médicale ni se retrancher derrière les erreurs ou omissions du médecin prescripteur.'



Auparavant, l'article R. 4312-29 dudit code prescrivait en des termes relativement similaires :



'L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés.



Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise.



Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.



L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution.



Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé.





En cas de mise en oeuvre d'un protocole écrit de soins d'urgence ou d'actes conservatoires accomplis jusqu'à l'intervention d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé.'





En l'espèce, plusieurs anomalies ont été constatées par la caisse, les quatre premières au titre d'un comportement fautif de l'infirmière, les trois dernières au titre d'un comportement frauduleux, à savoir : 

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales.



Mme [YK] conteste une partie susbtantielle des indus retenus par la caisse, mais pas leur totalité.



Il convient d'examiner ses motifs de contestation de la manière suivante :

- successivement, pour chacune des anomalies constatées par la caisse, 

- et pour chaque anomalie, successivement, patient par patient ;

étant observé que pour certains patients il existe plusieurs anomalie distinctes, contestées.



- Sur l'application de cotations erronées



Le titre XIV, chapitre 1, article 11 de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexés à l'arrêté du 27 mai 1972 modifié indique notamment :



'I - Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.



Selon l'article 11 B, 1 de la NGAP applicable au présent litige :



'Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. 

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.'



Par dérogation à cette disposition et à l'article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation à taux plein, notamment, d'une perfusion.





En l'espèce, la caisse fait valoir des erreurs de cotations pour huit patients qu'elle désigne nomément dans ses conclusions, renvoyant à l'examen des tableaux détaillés en pièce n°34 à l'exception de l'un d'eux qu'elle cite 'à titre d'exemple', en la personne de M. [UO] [GX].



Elle expose que pour ce patient, Mme [YK] a facturé des actes cotés 1 AMI 2 (pansements) pourtant déjà compris dans le forfait perfusion coté AMI 14, AMI 4.1 et AMI 5 au regard de l'article 3 de la NGAP, occasionnant le paiement à tort de quarante-six actes cotés 1 AMI 2 représentant un préjudice global de 289,80 euros.



Selon les tableaux que la caisse produit aux débats (sa pièce n°34), le non-respect des règles de tarification pour ce patient, constitué par l'anomalie détectée suivante : 'Soins compris dans le forfait perfusion', lui a effectivement occasionné un préjudice de 289,80 euros.



Mme [YK] ne conteste pas cette erreur de cotation concernant ce patient, laquelle, en ce qu'elle est factuellement établie et juridiquement fondée, est établie.



Mme [YK] fait état en revanche des contestations suivantes au sujet des patients suivants :



o Mme [FZ] [GR] [HC]



Mme [YK] fait valoir l'absence d'erreur de cotation en se fondant sur une quittance de paiement de sa facture n° 20403 (sa pièce n°44) qui détaille les actes litigieux effectués à l'égard de la patiente ('2 séances du 03/09/2016 - 1 AMI 9 + 1 AMI 5 + 1 AMI 4.1/2 + 2 IFA'.)



Sur cette quittance elle a ajouté le commentaire manuscrit suivant :

'AMI 9 = Aclasta + 250 ml

AMI 4.1/2 = perfalgan

Aucune erreur car le 4.1 correspond à 1 branchement.'



Pour cette patiente, la caisse a retenu une anomalie au titre de l'acte coté AMI 2.05 en ce qu'il était déjà compris dans le forfait



Dans son tableau de répartition du préjudice, la caisse retient un non-respect des règles de tarification constitué par l'anomalie détectée suivante : 'Soins compris dans le forfait perfusion'.



Il appartient à Mme [YK] d'expliciter en quoi, le branchement qu'elle invoque avoir réalisé, ne rentrait pas dans le forfait perfusion.



En effet, si, en application de l'article 11 B, 1 de la NGAP, lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le deuxième acte étant ensuite noté à 50% de son coefficient, la nomenclature prévoit un forfait qui inclut certains actes susceptibles d'être autrement, indépendamment facturées.



En l'espèce les cotes AMI 9 et AMI 5 correspondent à deux forfaits distincts justifiant les deux séances facturées le même jour par l'infirmière, le premier, un forfait pour séance de perfusion courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue, le second, un forfait pour arrêt et retrait du dispositif de perfusion.



Quant à la cote AMI 4.1, elle correspond à un changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose, ce qui ne correspond pas à l'intervention de l'infirmière auprès de la patiente le 3 septembre 2016 pour une séance de perfusion courte sous surveillance continue, suivie d'un arrêt et retrait du dispositif de perfusion.



Nonobstant l'absence de motifs en réponse de la caisse au sujet de cette patiente, sans autre explication de Mme [YK] au regard de la pièce qu'elle produit et des normes applicables, cette facturation n'apparaît pas justifiée et la demande de remboursement d'indu formulée à ce titre par la caisse est fondée.



o M. [IA] [R]



Concernant ce patient, Mme [YK] indique :

- qu'elle verse aux débats les ordonnances lui prescrivant une perfusion ;

- qu'elle verse aux débats une attestation de la fille de M. [R] selon laquelle cette dernière a fait appel à elle pour la prise en charge palliative de son papa ;

- qu'elle produit la copie de la nomenclature applicable, selon laquelle la majoration MCI, qui s'applique aux soins réalisés à domicile et dispensés à des patients en soins palliatifs, ne nécessite pas de prescription médicale spécifique pour être facturée. Elle en déduit qu'il n'est pas nécessaire que le médecin mentionne que le patient est en soin palliatif pour que l'infirmière puisse facturer cette majoration.



Pour ce patient, la caisse retient un montant global d'indu de 400,20 euros au titre d'un non-respect des règles de tarification constitué dans le détail des tableaux produits, par des soins compris dans le forfait perfusion, cotés : AMI 2, MCI 1.



Le forfait perfusion pris en compte par la caisse est manifestement le forfait coté AMI 14 au titre duquel elle ne réclame aucun remboursement d'indu, lequel correspond à un forfait pour séance de perfusion d'une durée supérieure à une heure, avec organisation d'une surveillance.



Selon la nomenclature, la séance de perfusion sous surveillance continue comprend la préparation des produits à injecter, la préparation du matériel de perfusion, la perfusion des produits de façon successive ou simultanée, la surveillance et l'arrêt de la perfusion avec le pansement.



Il n'y avait donc pas matière à facturer en sus une injection intraveineuse isolée ou un pansement simple (AMI 2).



S'agissant de la cote MCI 1 (majoration coordination infirmière), elle est applicable lorsque l'infirmière réalise à domicile un pansement lourd et complexe ou bien réalise des soins inscrits au titre XVI prodigués à un patient en soins palliatifs.



La prise en charge en soins palliatifs est la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise les patients en fin de vie et en phase terminale.



Ainsi que le souligne Mme [YK], ces soins ne nécessitent pas de prescription médicale spécifique pour être facturés.



Pour autant, il lui appartient d'établir la réalité d'un suivi de M. [R] en soins palliatifs.



Mme [OO] [R], la fille du patient, atteste que son père est sorti de l'hôpital le 26 juin 2016 sur décharge, alors qu'il était en suivi de fin de vie, et qu'elle a fait appel à Mme [YK] 'et à son équipe' pour la prise en charge palliative à domicile de ce dernier. Elle fait état particulièrement de la nécessité lors de cette prise en charge de perfusions pompes à morphine et de pansements d'escarres.



L'ordonnance du 20 juillet 2016 pour une durée de 7 jours, renouvelable une fois, confirme la teneur de cette attestation, notamment, la nécessité d'une pompe à morphine.



S'agissant d'un patient en fin de vie et sous morphine, les pansements d'escarres s'imposent par ailleurs de facto.



La caisse ne répondant pas aux motifs de la professionnelle de santé sur le bien-fondé de ses facturations, ne formule aucune observation en réponse.



Il en résulte que Mme [YK] justifie que les remboursements qui lui sont réclamés au titre de la cote MCI qu'elle a facturée, ne correspondaient pas à des indus.



Par conséquent, la somme de 246 euros facturée par l'infirmière était justifiée pour ce patient.











o Mme [IG] [LE]



Mme [YK] soutient justifier de la cotation des actes effectués pour cette patiente par la production d'une attestation médicale précisant notamment que Mme [LE] a nécessité des méchages locaux pendant plusieurs semaines quotidiennement.



M. [MC] [NL], médecin généraliste, atteste de méchages locaux 'pendant plusieurs semaines' chez une patiente opérée du sein et de l'épaule gauche à compter de février 2016.



Cette attestation n'est pas pertinente s'agissant d'actes effectués entre le 9 novembre 2015 et le 22 novembre 2015.



Au-delà de cette période et jusqu'au 23 octobre 2017, la caisse relève une absence de prescriptions médicales tenant à un dépassement de la période de prescription ou à des falsifications ou surcharges.



La seule attestation de M. [MC] [WJ] ne pallie pas le défaut de transmission à la caisse des prescriptions du médecin justifiant la totalité des facturations de l'infirmière sur deux années.



L'indu retenu par la caisse pour cette patiente est donc justifié.



o Mme [XU] [KZ]



Par la production d'une ordonnance et d'extraits de la nomenclature, Mme [YK] indique justifier de six passages quotidiens soit trois pour les perfusions et pansements, et trois pour leur retrait ; elle précise qu'il convient de débrancher les perfusions pour pouvoir poser les suivantes, sauf à laisser une perfusion vide pendant quatre heures ce qui est contraire au bien-être du patient, de sorte qu'elle a facturé l'AMI 5 pour le débranchement.



Elle indique encore, que la facturation du MCI concerne les soins palliatifs, et ajoute que s'agissant des soins de nursing en cotation AIS, les ordonnances étaient établies pour six mois et les périodes facturées, toutes couvertes.



Selon le tableau détaillé de la caisse, la cotation non conforme à la NGAP est ainsi motivée : 'ELSM : la cotation est établie à 1 AMI 10 + 1 AMI 1.4 le matin, 1 AMI 10 le midi et 1 AMI 10 + 1 AMI 4/2 le soir.'



Cette cotation proposée apparaît conforme à l'ordonnance produite aux débats, datée du 18 juillet 2017, qui prévoit pour l'essentiel un passage trois fois par jour à 7 heures, 12 heures et 19 heures, pour préparation, administration et surveillance, d'un médicament en intraveineuse, branchement et débranchement, et un pansemant une fois par jour jusqu'à cicatrisation.



Ce sont pourtant des facturations quotidiennes au titre de l'AMI 10 - forfait pour séance de perfusion courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance - auquel sont cumulés plusieurs AMI 5 quotidiens, qui apparaissent au titre des facturations contestées.



Cette facturation ne respecte pas les règles de cumul instaurées par la NGAP.



Il n'est pas non plus question dans l'ordonnance, sur laquelle une tierce personne a pris des notes, de passages de nuit, et il n'en ressort pas non plus la nécessité de six passages quotidiens.



Enfin, cette ordonnance ne constitue pas, en elle-même, la preuve d'une démarche de soins palliatifs de la professionnelle de santé, justifiant les MCI facturés.



L'indu retenu à ce titre est donc justifié.



o Mme [SU] [I]



Mme [YK] ne conteste pas pour cette patiente le cumul erroné, tel qu'il ressort du tableau détaillé établi par la caisse, d'un AMI 1 et d'un MAU (Majoration Acte Unique) avec un acte relevant de la cotation forfaitaire AIS 3, laquelle correspond à une séance de soins infirmiers incluant l'ensemble des actes réalisés relevant de la compétence de l'infirmier ; si deux dérogations demeurent possibles, elles ne sont ni l'une, ni l'autre alléguées par la professionnelle de santé. En outre, la Majoration Acte Unique s'applique uniquement lorsqu'au cours de son intervention, l'infirmière réalise un acte unique en AMI, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.



L'indu retenu par la caisse est justifié.



o Mme [HU] [D] 



L'infirmière retient une cotation conforme selon elle aux perfusions pour patients cancéreux ou immunodéprimés étayée par des ordonnance et par le récapitulatif d'une journée type. Elle considère que la nomenclature NGAP est sur ce point, différente de la préconisation de la caisse.



Pour cette patiente, la cotation en 1 AMI 10 + 1 AMI 4.1, trois fois par jour, préconisée par la caisse, apparaît conforme à la prescription médicale et à la NGAP.



L'indu est justifié.



o Mme [BR] [WW]



Cet indu n'est pas discuté par Mme [YK]. Il s'agit de soins en cotation AMI 2 déjà compris dans le forfait perfusion en cotation AMI 14.



L'indu est jusitifié.



- Sur l'absence de prescription médicale pour les actes facturés



o Mme [CO] [PG]



Mme [YK] se prévaut d'une ordonnance du 4 juillet 2016 d'une validité d'un an de sorte que l'indu qui lui est réclamé est selon elle, injustifé.



L'ordonnance qu'elle produit aux débats comporte une surcharge sur la date (jour). En outre, Mme [YK] n'établit pas avoir transmis cette ordonnance à la caisse alors que la caisse rappelle la règle selon laquelle il résulte de l'articles L. 161-33, alinéas 1 et 3 du code de la sécurité sociale que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par l'article R. 161-48, I dudit code, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l'organisme d'assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.(Civ. 2e, 13 février 2020, pourvoi n° 18-26.662).



Preuve d'une prescription médicale au soutien de sa facturation n'est donc pas rapportée pour Mme [CO] [PG].



L'indu est justifié.



o Mme [HO] [F]



En application de l'article 14 de la NGAP, sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, et pour les actes infirmiers répétés, la majoration forfaitaire au titre desdits actes ne peuvent être perçue qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit.



Au lu de l'ordonnance datée du 2 novembre 2015 qu'elle produit, seule pertinente au regard de la période couverte par les indus réclamés au titre de cette patiente (à compter du 2 novembre 2015), Mme [YK] ne justifie pas de la mention d'une nécessité impérieuse d'un acte infirmier de nuit.



Elle ne justifie pas non plus de la nécessité de facturer un quatrième AIS 3 quotidien.



L'indu est justifié.



o Mme [ZD] [XH]



Pour cette patiente, la caisse relève des anomalies diverses, à compter du 4 novembre 2015 jusqu'au 20 février 2018.



Mme [YK] conteste les facturations d'actes au-delà de la période de prescription en produisant des ordonnances qui selon elle, couvrent la période litigieuse.



Ces ordonnances ne permettent pas de régulariser les multiples facturations d'actes en cotation AIS 4 accomplis sur prescription médicale mais alors que la prescription médicale était d'une durée supérieure à la période de trois mois imposée pour leur renouvellement, ou encore les ordonnances transmises qui ne correspondaient pas à la période des soins.



En l'état des motifs et pièces produites par la professionnelle de santé, l'indu demeure justifié.



o Madame [U] [TF]



Pour cette patiente, la caisse relève également de nombreuses facturations d'actes en cotation AIS 4 accomplis sur prescription médicale mais alors que la prescription médicale était d'une durée supérieure à la période de trois mois imposée pour leur renouvellement, ainsi que la facturation de soins non remboursables.



Mme [YK] conteste les facturations d'actes au-delà de la période de prescription médicale en produisant des ordonnances qui selon elle, couvrent la période litigieuse.



Ces ordonnances confirment que les facturations d'actes en cotation AIS 4 rejetés par la caisse ont été accomplies sur prescription médicale de 6 mois.



L'indu est justifié.



o Mme [KB] [BD]



Et selon l'article R. 161-48 dudit code :



'I.-La transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes :



1° Ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l'article R. 161-47 ;



2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;



3° Ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 (...)'.



En vertu de l'article R. 4312-29 du code de la santé publique, l'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur. Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il s'estime insuffisamment éclairé.



Les soins infirmiers ne peuvent être remboursés que s'ils font l'objet d'une prescription médicale préalable, quantitative et qualitative, en original.





Mme [YK] conteste un refus de duplicata en lieu et place d'un original, des facturations au-delà de la période de prescription, et souligne qu'en tout état de cause des pansements étaient également prescrits justifiant ses déplacements. Elle conteste les conditions de l'audition de cette patiente qui témoigne en sa faveur et produit des ordonnances au soutien de ses motifs.



Il ressort du tableau détaillé de la caisse et des ordonnances produites par l'infirmière que pour cette patiente également, de multiples facturations d'actes en cotation AIS 4 ont été accomplies sur prescription médicale mais alors que la prescription médicale était d'une durée supérieure à la période de trois mois imposée pour leur renouvellement.



En outre, la caisse fait état de facturations non couvertes par une prescription médicale en l'absence de pièce justificative (duplicata).



L'indu est justifié.



o M. [VM] [ZV]



Sur cet indu de 13,73 euros, Mme [YK] fait valoir qu'elle n'avait aucune obligation de joindre à ses facturations les ordonnance pour prises de sang qui sont transmises par les laboratoires.



Elle dénonce les conditions de l'audition de son patient et fait valoir l'attestation de ce dernier en sa faveur.



Elle ne justifie pas et ne soutient pas avoir adressé la prescription médicale manquante à la caisse.



L'indu est justifié.



o M. [M] [OJ]



Les actes réalisés de nuit sans que le médecin prescripteur en ait mentionné l'impérieuse nécessité, ont été justement rejetés par la caisse, pour les motifs déjà retenus par la cour.



Il en est de même des actes non justifiés par une ordonnance du médecin prescripteur à laquelle ne peut se substituer un duplicata.



L'indu est justifié.



o M. [M] [GF]



S'agissant de ce patient, Mme [YK] souligne qu'elle produit les ordonnances médicales au titre des soins qu'il lui est reproché d'avoir facturés au-delà de la période de prescription médicale.



Au lu de ces motifs, il s'agit des prescriptions médicales pour lesquelles un renouvellement est nécessaire tous les quatorze jours.



Mme [YK] n'en justifiant pas, les ordonnances produites étant établies pour des durées nettement supérieures de 3 ou 6 mois, l'indu est justifié.



o Mme [SU] [I]



Pour cette patiente Mme [YK] fait valoir qu'elle produit les ordonnances correspondant aux actes litigieux et précise 'qu'elle ne savait pas qu'il n'était pas possible de facturer une ordonnance de plus de trois mois' non plus que le médecin prescripteur qui a attesté en ce sens pour faire valoir le droit à l'erreur.



Le dépassement de la période de prescription prévue est donc reconnu et la bonne foi est indifférente à la caractérisation de l'indu, qui est justifié par la caisse.



o Mme [JD] [DA]



La professionnelle de santé fait valoir qu'elle justifie d'ordonnances d'une validité de trois mois chacune et souligne que ce qui est prescrit dans la première datée du 1er septembre 2015 et non contesté par la caisse, est identique à ce qui est prescrit dans les ordonnances suivantes, et contesté par la caisse.



Mais à lire le tableau détaillé de ses facturations, à prescriptions médicales identiques selon ses propres motifs ne correspondent pas des actes cotés identiquement pas ses soins, ce qui suffit à comprendre que la caisse ait admis une partie des actes mais pas tous ceux facturés.



L'indu est donc justifié.



o Mme [DY] [AC]



Mme [YK] réitère ses observations relatives aux duplicata et à des soins facturés au-delà de la période de prescription.





La caisse remet en cause pour cette patiente des actes accomplis à compter du 27 avril 2016, fondés sur une prescription médicale du 27 octobre 2015 pour une durée de 6 mois, et des actes accomplis à compter du 1er septembre 2016, fondés sur une prescription médicale du 1er août 2016 d'une durée de 1 mois.



L'infirmière ne justifie pas avoir transmis en temps utile les prescriptions médicales qu'elle invoque pour sa part au soutien de ce motif.



Aux 27 avril 2016 et 1er septembre 2016, les indus réclamés sont donc justifiés par la caisse.



o Mme [E] [FB]



Mme [YK] conteste l'absence de prescription médicale pour la période du 17 février 2016 au 12 mai 2016 mais l'ordonnance qu'elle verse aux débats est inexploitable car non datée (sa pièce n°34).



Quant à sa pièce n°35 elle concerne un autre patient et une autre période.



o Mme [IG] [LE]



Pour cette patiente la caisse mentionne dans le tableau détaillé l'absence pure et simple de prescription médicale ; les motifs de l'infirmière en lien avec la production d'une ordonnance datée 30 octobre 2015 qu'elle ne justifie pas avoir transmise à la caisse sont donc inopérants.



En revanche Mme [YK] fait valoir à juste titre que l'ordonnance de M. [MU] [PT], chirurgien gynécologue du 11 février 2016 qu'elle verse aux débats, prescrit bien un pansement tous les jours pendant dix jours (sa pièce n°36) et non un pansement tous les dix joursainsi que le mentionne de manière erronée, dans le tableau détaillé, la caisse.



Par conséquent, la somme de 34,40 euros facturée par l'infirmière et rejetée par la caisse est justifiée pour cette patiente.



L'infirmière fait enfin valoir que les soins réalisés au-delà de la prescription médicale de sept jours ont démarré le 1er février 2017 à la sortie de la patiente de sorte que la prescription médicale étaitvalable du 3 au 5 férvier 2017.



Le tableau détaillé fait apparaître que la prescription médicale avait été établie le 26 janvier 2017.



Aucune ordonnance correspondant à cette date de prescription et période de soins de sept jours concernant la patiente n'est produite aux débats en pièce n°36.



Il appartient pourtant à Mme [YK] de rapporter la preuve qu'elle s'est conformée à la prescription.



L'indu réclamé est donc justifié.



o Mme [GK] [P]



Mme [YK] fait valoir qu'elle s'est occupée de cette patiente qui avait besoin de soins de toilette plusieurs fois par jour et d'injections d'insuline, dans un contexte où elle est en mesure de produire quelques ordonnance et une attestation de la fille de cette patiente indiquant 'ne pas s'occuper du renouvellement des ordonnances'. Elle ajoute avoir agi non par malhonnêteté, mais professionnalisme.



Les deux ordonnances qu'elle produit sont datées des 14 août 2015 (durée de trois mois) et 5 novembre 2015 (pas de durée mentionnée).



La caisse a relevé des soins facturés au-delà du délai de trois mois à compter du 14 novembre 2015 sur la base de la prescription du 14 août 2015 effectivement limitée à trois mois.



Selon le tableau elle ne disposait pas d'une ordonnance datée du 5 novembre 2015.



Mme [YK] ne justifie pas de sa transmission a la caisse et cette prescription est au demeurant dépourvue de mention de sa durée.



Enfin, la volonté d'aider des patients en situation médicale et humaine difficile n'exonère pas l'infirmier de la transmission des prescriptions médicales au soutien de ses facturations auprès de la caisse.



L'indu réclamé par la caisse est donc justifié.



o M. [BG] [AW]



L'ordonnance de M. [MN] [PY], médecin généraliste, datée du 23 juin 2017, comporte notamment les mentions suivantes :



'A Renouveler deux fois



Prescriptions relatives au traitement de l'affection de longue durée



administration préparation surveillance des médicaments/patient avec déficience mentale à domicile tous les jours y compris samedi/dimanche et fériés pendant 3 mois

à renouveler 1 fois'.



La caisse a retenu que les soins avaient été facturés au-delà de la période de prescription à compter du 23 mars 2018 au motif suivant 'PM = 9 mois (3 mois, renouvelable 2 fois).



Mme [YK] fait valoir que les soins, renouvelables une fois, pouvaient être portés à six mois et l'ordonnance étant à renouveler deux fois, 2 X 6 mois = 1 an de sorte que l'ordonnance était valable jusqu'au 23 juin 2018.



Ce raisonnement consistant à démultiplier les renouvellements au lieu de les énoncer en une formule, n'est pas cohérent.





Au lu de deux mentions contradictoires au sein de la même ordonnance, qui procèdent d'une erreur du praticien - l'une prévoyant un renouvellement de la prescription une fois, l'autre, le renouvellement de la même prescription, deux fois - la caisse a retenu celle qui est, de fait, la plus favorable à l'infirmière.



Il n'y a donc pas d'erreur de la caisse et l'indu réclamé est bien fondé.



o M. [TR] [YK]



Au vu de l'ordonnance de M. [YX] [FT], médecin généraliste, produite aux débats, la caisse n'a commis aucune erreur d'interprétation s'agissant d'actes à effectuer tous les deux jours, puis tous les jours, au titre d'une seule lésion : 'soins d'ulcère cutané cheville droite + pansement' et non de deux pansements discints à réaliser ; Mme [YK] ne précisant d'ailleurs pas en quoi consisterait le second pansement, en sus des 'pansements d'ulcère' qu'elle mentionne.



L'indu au titre d'actes réalisés au-delà de la prescription médicale est donc justifié.



o Mme [C] [S]



Pour cette patiente la caisse a considéré que la prescription médicale du 25 janvier 2016 était valable trois mois de sorte que des actes ont été facturés sans prescription médicale au-delà de ce délai et pour la première fois le 27 avril 2016.



L'infirmière fait valoir des ordonnances datées des 25 avril 2016 valable trois mois et 25 juillet 2016 valable trois mois.



Elle n'allègue pas et ne justifie pas de leur transmission effective à la caisse, par ses soins.



Il convient donc de retenir l'indu décompté par la caisse dans le tableau détaillé correspondant à la situation de cette patiente.



o M. [VG] [H]



Pour ce patient, sur le fondement d'une prescription médicale du 21 juin 2015, la caisse relève un dépassement de la période de prescription limitée à six mois, à compter du 21 décembre 2015 et jusqu'au 31 décembre 2015.



Mme [YK] verse aux débats des prescriptions de M. [OD] [SC], médecin généraliste, et des prescriptions de Mme [B] [SN], oncologue.



La prescription du 21 juin 2015, qui comporte une surcharge très visible sur la date (sur le chiffre précédant le '1' de '21' et sur le '6' de '06') émanait de M. [SC].



Aucune autre ordonnance de renouvellement de M. [SC] qui soit à la fois dénuée de surcharge ou susceptible de couvrir la période du 21 au 31 décembre 2015 ne figure au nombre des pièces produites aux débats par l'infirmière, laquelle ne justifie pas par ailleur de la transmission d'une telle prescription médicale à la caisse, en temps utile.



o Mme [YF] [RW]



Mme [YK] appelle la cour à constater sa bonne foi au vu des pièces qu'elle produit aux débats mais en reconnaissant, s'agissant de l'imputation de soins non identifiables retenue par la caisse, qu'elle 'ne peut justifier concrètement des soins qu'elle réalisait compte tenu du fait que la patiente présentait plusieurs orifices de méchages'.



L'infirmière n'ayant pas justifié auprès de la caisse de soins identifiables et identiquant ne pas être en mesure de les détailler, l'indu est justifié.



o Mme [FZ] [GR] 



La cour a déjà statué sur le motif tiré de la production de duplicata.



En l'absence d'autre motif soutenu par l'infirmière, l'indu retenu par la caisse est fondé.



o Mme [BR] [WW] 



Il en est de même des facturations concernant Mme [WW].



En l'absence d'autre motif soutenu par l'infirmière, l'indu retenu par la caisse est également fondé.



- Sur le non-respect des règles du cumul d'actes



Mme [YK] conteste exclusivement la demande de remboursement d'indus concernant la patiente Mme [BR] [XZ].



Elle fait valoir que l'AIS est facturé sur le seul passage du soir alors que les AMI sont facturés sur le passage du matin.



Il ressort d'abord de ces explications, qu'elle ne conteste pas la régle du non-cumul résultant de la NGAP en son article 11, chapitre 1 du titre XVI soulignée par la caisse, entre les soins infirmiers cotés AIS 3 et des pansements qui ne peuvent être qualifiés de lourds ou complexes.



Sur ce fondement pertinent, la seule ordonnance utile qu'elle produit aux débats au soutien de ce motif, celle du 19 octobre 2015, ne justifie pas à elle seule un passage deux fois par jour au domicile de la patiente, de sorte que l'indu retenu par la caisse à ce titre est bien fondé.



- Sur la facturation d'actes non remboursables



L'article 10, du chapitre 1, du titre XVI de la NGAP, relatif à la surveillance et à l'observation d'un patient à domicile, prévoyait sur toute la période objet du contrôle de facturation, que pour l'acte d'administration et de surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance par passage, la cotation à appliquer était d'un AMI 1.



Il n'était alors pas prévu que soient pris en compte au même titre les patients atteints de troubles cognitifs.



Ce n'est que depuis le 1er décembre 2019 que l'administration et la surveillance thérapeutique orale pour des patients ayant des troubles cognitifs sont cotés.



Il en résulte que s'agissant des actes facturés par Mme [YK] à la caisse sur toute la période objet du contrôle, qui s'achève courant 2018, pour l'administration et la surveillance de thérapeutique orale à domicile, l'infirmière devait justifier auprès de la caisse que le patient était atteint de troubles psychiatriques : à défaut, ces actes devaient être facturés au patient.



o Mme [DG] [Z]



La prescription médicale que Mme [YK] produit aux débats n'établit pas que cette patiente entrait dans ce cadre contraint, non plus que l'attestation de M. [T] [G], médecin généraliste, lequel fait état de pathologies impropres à établir à elles seules, l'existence de troubles psychiatriques.



Il en résulte que l'indu est justifié.



o Mme [FH] [KH]



La production de l'ordonnance datée du 17 octobre 2017 n'établit pas davantage que cette patiente relevaitdu remboursement, par la caisse, des actes d'administration de thérapeutique orale à domicile.



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Il en résulte que l'indu est justifié.



o Mme [KT] [PM]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Le déclin cognitif dont atteste M. [K] [XN], médecin généraliste, ne permettait pas à l'infirmière, en l'absence de troubles psychiatriques, selon la NGAP applicable en 2016, de bénéficier d'un remboursement de ses actes qu'elle ne pouvait que facturer directement à la patiente.



L'indu réclamé par la caisse demeure donc justifié.



o Mme [LK] [X]



Pour cette patiente, M. [RP] [NX] atteste de troubles cognitifs mais pas de troubles psychiatriques.



Si Mme [CL] [NF], qui est néphrologue, a prescrit à la patiente du Zoloft (Sertyraline) dosé à 50 mg, parmi neuf autres produits constitutifs de son traitement, son compte-rendu détaillé ne fait pas état de troubles psychiatriques de quelque nature que ce soit chez cette patiente ; cette prescription à elle seule ne caractérise donc pas un trouble psychiatrique.



Quant au courrier de Mme [WP] [UD], gériatre, daté du 17 octobre 2017, il établit l'existence d'une hospitalisation dans le service de gériatrie du 26 septembre au 4 octobre 2017 pour des troubles du comportement avec syndrome de persécution. Pour autant, la patiente avait été sevrée de son traitement par Risperdal pendant son hospitalitation en l'absence de nouvel épisode de troubles du comportement. Mme [NF] demandait que Mme [X] fasse l'objet d'une consultation 'mémoire' afin de réévaluer à distance ses troubles cognitifs avec prédominance des troubles du comportement.



Il ressort de l'ensemble de ces éléments que l'administration de médicaments par voie orale était nécessaire chez cette patiente atteinte de différente affection, ainsi que de troubles cognitifs à l'origine d'un état anxieux justifiant la prescription de certaines médicaments (Sertraline et Seresta, Risperidone avec sevrage progressif) mais non atteinte de troubles psyiatriques.



L'indu réclamé est donc justifié.



o Mme [C] [S]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Les troubles cognitifs dont atteste M. [TX] [VY], médecin généraliste, ne permettaient pas la prise en charge des actes effectués auprès de cette patiente à la date de leur réalisation.



L'indu est également bien fondé.



o Mme [PB] [IL]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



L'attestation non datée de M. [O] [HI], médecin généraliste, ne ne permet pas de mettre en relation la prise en charge des actes effectués auprès de cette patiente, à la date de leur réalisation ; au demeurant, une 'atteinte des facultés supérieures' ne caractérise pas un trouble psychiatrique.



L'indu est justifié.



o M. [W] [L]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez ce patient.



M. [NS] [N] atteste pour ce patient de troubles cognitifs et en aucun cas de troubles psychiatriques.



L'indu retenu par la caisse est également justifié.



o Mme [GK] [P]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



La fille de cette patiente atteste uniquement de troubles cognitifs.



L'indu est justifié.



o M. [TX] [MI]



La caisse ne retient aucun indu et ne formule aucune demande au titre des actes facturés pour ce patient ; sa simple mention, erronée, parmi les patients concernés par ce motif d'indu, n'occasionne donc aucun grief à Mme [YK].



o M. [VG] [H]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez ce patient. 



Le décès du médecin traitant de l'intéressé n'exonère pas l'infirmière de la charge de la preuve. 



Enfin, cette dernière allégue uniquement de troubles cognitifs.



L'indu sera confirmé.



o Mme [JD] [DA]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



La mention que le médecin traitant de cette patiente, retraité, a quitté la région, ou encore que la CPAM n'a pas réclamé d'indu au titre de la première ordonnance identique aux suivantes, n'établit pas que l'acte était coté du fait d'un trouble psychiatrique chez la patiente.



L'indu demeure fondé.



o Mme [U] [TF]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Les troubles 'neurocognitifs' attestés par lemédecin traitant suffisent à éclairer 'l'état mental et [la] dépendance dont celui-ci fait état dans son certifiat médicale du 31 octobre 2018.



L'indu demeure fondé.



o M. [M] [GF]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez ce patient.



Les troubles attestés par le médecin traitant sont des troubles 'cognitifs' ou 'neurocognitifs'.



L'indu demeure fondé.



o Mme [E] [FB]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Les troubles dont atteste le médecin traitant sont des troubles cognitifs.



L'indu est justifié.



o Mme [TL] [MI]



Mme [YK] ne produit aucun élément permettant d'établir un éventuel trouble psychiatrique chez cette patiente.



Les troubles mentionnés sont des troubles cognitifs.



L'indu demeure également établi.



- Sur la facturation d'actes non réalisés



L'article 5 de la NGAP prescrit que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.



o Mme [YR] [EP]



La caisse soutient que Mme [YK] ne réalisait pas directement l'acte de délivrance du traitement.



Elle se fonde sur le procès-verbal de constatation établi par l'agent assermenté en charge du contrôle.



La patiente étant atteinte de troubles psychiatriques, sous tutelle, la portée probante de ses déclarations devra être appréciée par la cour, à l'aune de l'altération de sa capacité à relater fidèlement des faits.



Il n'en demeure pas moins que l'agent en charge du contrôle a pris toutes précautions utiles en s'assurant auprès de la tutrice, qui était présente lors de l'entretien, que Mme [EP] était en capacité de répondre à ses questions.



Si elle note que l'intéressée était 'très dispersée' et que sa tutrice a dû la 'recadrer' à plusieurs reprises, il n'en demeure pas moins qu'elle a recueilli des déclarations de la patiente selon lesquelles, Mme [YK] passait une fois par jour, le matin, déposer un pilulier à doubles cases (matin/soir) 'sur sa sonnette' ; l'agent fournit une description des lieux rendant possible d'envisager la pose d'un pilulier contenant des médicaments sur une sonnette, en ce que la maison est pourvue 'd'un jardinet devant très arboré'.



L'agent relève que Mme [EP] lui a montré alors 'instinctivement' le pilulier et qu'elle a constaté que les cases 'matin' et 'soir' contenaient des médicaments. Elle note qu'il était alors 11heures 45.



L'agent a également consigné une déclaration de Mme [EP] selon laquelle : 'Elle pense que l'infirmière ne sonne pas pour ne pas la réveiller car elle se couche tard et dort tard le matin.' 



Les déclarations de Mme [EP] sont donc totalement corroborées par les faits directement constatés par l'agent assermenté en charge du contrôle : 

- présence à portée de main de la patiente d'un pilulier contenant des médicaments dans les cases 'matin' et 'soir', 

- présence à portée de main de la patiente d'un pilulier contenant des médicaments non administrés à 11heures 45 du matin, 

- présence à portée de main de la patiente d'un pilulier contenant des médicaments alors que les médicaments devaient être administrés par l'infirmière ;



- absence de vue aisée sur la sonnette désignée par la patiente comme servant à la remise quotidienne des médicaments par l'infirmière.



Ce procès-verbal établit les faits reprochés par la caisse à Mme [YK].



Le certificat de Mme [T] [G], médecin généraliste, atteste d'une amélioration des prises de médicaments, aupravant erratiques, du fait d'un passage infirmier quotidien.



Cette attestion n'est pas contradictoire avec une prise de médicaments plus régulière de la patiente du fait du 'système' de distribution mis en place par l'infirmière, quotidien et fondé sur une aide à la prise de médicaments constituée par le dépôt d'un pilulier peu complexe (deux cases correspondant à deux périodes de la journée).



Preuve du manquement constitué par le défaut de réalisation directement de l'acte de délivrance du traitement, est ainsi rapportée par la caisse.



L'indu est justifié.



o Mme [SU] [I]



Il sera rappelé qu'en application de l'article 14 de la NGAP, sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, et pour les actes infirmiers répétés, la majoration forfaitaire au titre desdits actes ne peuvent être perçue qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit. 



En l'espèce, si certaines des ordonnances de Mme [RK], médecin généraliste, mentionnent une injection le soir 'à 20 heures', aucune des prescriptions médicales concernant la patiente ne fait état d'une nécessité impérieuse de réalisation des soins de nuit, après 20 heures ou avant 8 heures.



Sur cette question, Mme [YK] conclut d'ailleurs uniquement, à la réalité des soins dispensés, attestés par la patiente, mais pas à l'impérieuse nécessité de leur réalisation de nuit.



L'attestation de Mme [I], très peu circonstanciée ('[mes anciennes infirmières] sont en effet toujours intervenues dans les conditions stipulées par le docteur [RK] notamment le soir'), n'éclaire pas le débat.



Eu égard à l'ensemble de ces éléments, l'indu au titre des majorations de nuits est bien fondé.



Puis, Mme [YK] sollicite le paiement de la majoration jour fériés : '(...) Mme [YK] tient à préciser qu'il convient de prendre en compte le fait que les jours fériés ne sont pas cumulables avec les nuits. De ce fait, sur 29 nuits retirées, il faut y ajouter la majoration 'jour férié' à hauteur de 8,00 €, soit 232,00 €'.



Mme [YK] n'ayant, de fait, pas facturé aux fins de paiement, de majorations au titre des jours fériés, ne peut demander au juge qu'elles lui soient payées par la caisse ou portées en déduction de l'indu qui lui est réclamé par la caisse. Il n'y a donc pas matière à réduction du quantum de ce chef d'indu.



o Mme [ZD] [XH] et Mme [KB] [BD]



Faisant état de ce que ces actes avaient été effectués par son remplaçant et qu'elle lui avait 'rétrocédé' les séances facturées, Mme [YK] reconnaît qu'elle n'a pas effectué elle-même les actes qu'elle a facturés à la caisse.



Il en résulte que les indus retenus par la caisse demeurent fondés pour ces deux patientes.



o Mme [FZ] [GR]



Mme [YK] ne conteste pas véritablement les actes litigieux mais tiens à souligner qu'elle les a facturés par erreur, lors d'une hospitation de cette patiente, et qu'ils portent sur une somme de 17,40 euros.



Il y a également lieu de constater que l'indu est justifié.



- Sur les doubles facturations d'actes



La CPAM rapporte la preuve des griefs et du caractère fondé des sommes réclamées au moyen des tableaux détaillés patient par patient.



Tenue de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables aux soins litigieux, Mme [YK] ne fournit aucune explication au sujet des indus réclamés par la caisse procédant de doubles facturations.



L'indu est donc établi.



- Sur les falsifications de prescriptions médicales



La caisse fait valoir au soutien des tableaux détaillés de patients qu'elle produit aux débats au soutien de ce motif d'indu, qu'il n'est pas nécessaire qu'elle rapporte la preuve que Mme [YK] était à l'origine des falsfications des prescriptions médicales constatées, la falsification ou le simple usage d'une prescription médicale falsifiée suffisant à caractériser l'indu.



o Mme [FH] [KH]



Mme [YK] fait valoir que Mme [CA] [ZI] [IS], médecin, atteste être à l'origine des modifications apportées à l'ordonnance datée du 21 août 2017, conformément aux échanges intervenus entre ce praticien et M. [WE] [SH], remplaçant de l'infirmière.



La caisse rappelle que ce médecin a attesté auprès d'elle ne pas être à l'origine des modifications litigieuses, souligne que les nouvelles pièces ont été produites en opportunité et constate que Mme [YK] poursuivait des soins puis sollicitait ensuite des ordonnances de 'rattrapage' du médecin.



Il ressort des échanges entre M. [SH] et Mme [ZI] [IS], médecin, du 7 au 9 novembre 2018 (pièce n°71 de Mme [YK]) que cette dernière n'avait pas établi d'ordonnance le 21 août 2017, et même, qu'elle n' 'avait pas encore rencontré' cette patiente à cette date. Ils sont alors convenus qu'elle adresserait à l'infirmier, une ordonnance 'de rattrapage' sollicitée par ce dernier dans les termes suivants : 'Il faudrait que vous fassiez l'ordonnance en date à laquelle vous avez consulté Mme et écrire sur l'ordonnance à débuter en date du 21/08/2017.'



Dès lors, cette ordonnance qui comporte une importante surcharge sur la date de son établissement et sur le nombre quotidien d'injections d'insuline, est frauduleuse, et il importe peu que Mme [YK] soit l'auteur de cette falsification ; elle a fait usage de ce document pour facturer les actes correspondant à la caisse.



La cour d'appel relève à titre surabondant qu'il est quelque peu surprenant que Mme [ZI] [IS], interrogée par la caisse au sujet de cette prescription, ait été particulièrement affirmative dans sa réponse un mois plus tôt, le 8 octobre 2018 (pièce n°23 de la caisse ) : 'Non, je ne suis pas à l'origine de ces modifications', d'autant que les échanges avec M. [SH] sont particulièrement équivoques et ne suffisent pas à établir que le médecin aurait procédé à une altération de l'une de ses ordonnances, mais plutôt, que ce dont elle s'est finalement souvenue était d'avoir été sollicitée selon le précédent message de M. [SH] par un 'mot qui était chez la patiente' 'avec la date de début des soins qui correspond au 21/08/17 ainsi que le 07h 12h 19h.'/



La demande d'indu est donc fondée.



o Mme [ZD] [XH]



Il sera rappelé que la caisse ne reproche pas à Mme [YK] d'être l'auteur de prescriptions médicales falisifiées mais d'en avoir fait usage afin de lui facturer des actes.



En l'espèce, Mme [YK] ne conteste pas l'existence d'une surcharge affectant la durée de la prescription médicale, mais soutient que cette durée correspond à celle prescrite par le praticien, dont atteste ce dernier.



Il n'en demeure pas moins que la surcharge constatée tendant à transformer 'un mois' en 'un an', même si elle procède d'une erreur de plume du médecin dans sa prescription, ne procède pas de la même encre et ne révèle pas le même tracé de lettres.



L'indu constaté est justifié.



o Mme [IG] [LE]



L'ordonnance dactylographiée, initialement datée du 1er novembre 2015, comporte une rature sur cette date et en-dessous, la mention manuscrite '11/02/2016".



M. [MC] [NL], médecin généraliste, atteste être l'auteur de cette modification.



Il n'en demeure pas moins que cette ordonnance telle qu'elle se présentait à l'infirmière, qui comporte deux ratures en sus de la rature et de l'ajout manuscrit affectant la date, établie manifestement à partir d'une ordonnance précédente du 5 novembre 2015, ne permettait pas à l'infirmière de considérer qu'elle émanait du médecin et qu'elle était datée du 11 février 2016, pour accomplir des actes ensuite facturés à la caisse.



L'indu est justifié.



o Mme [JD] [DA]



La caisse reproche à Mme [YK] d'avoir modifié des dates d'ordonnance par ailleurs strictement identiques au point d'être superposables.



Elle le démontre par la comparaison, dans ses écritures, des ordonnances manuscrites des 18 février 2015 et 29 février 2016 produites aux débats dans le cadre de sa pièce n°33. Ces ordonnance sont effectivement, à l'exception de la date, strictement identiques.



Cette identité de forme ne procède pas d'un copier-coller informatique s'agissant de prescriptions médicales manuscrites.



Mme [YK] indique simplement qu'elle a produit toutes les ordonnances dont elle disposait et qu'aucune ne présentait de trace de falsification.



La falsification établie par la caisse n'est donc pas utilement contestée.



Cette dernière réclame à juste titre la restitution d'un indu au titre de la seconde ordonnance reproduite par un procédé de copie à partir de la première, datée du 29 février 2016. Selon le tableau détaillé qu'elle produit aux débats, elle réclame au même titre des actes facturés sur le fondement d'ordonnances datées des 29 décembre 2016 et 31 juillet 2017, par la reproduction d'une ordonnance datée du 23 septembre 2016.



L'indu réclamé est justifié.



o Mme [LK] [X] 



Pour cette patiente la caisse retient dans le tableau détaillé, en substance, des falsifications de dates comportant des surcharges.

Mme [YK] admet que certaines ordonnances 'posent question et sont discutables'. Elle précise qu'elle n'a pu obtenir d'attestation du médecin traitant de la patiente compte tenu du fait que certaines des ordonnances avaient été établies par l'un de ses remplaçants.



La falsification établie par la caisse n'est donc pas utilement contestée.



L'indu réclamé est établi.



o Mme [U] [TF], M. [M] [GF] et Mme [JV] [XT]



Pour chacun de ces patients, la caisse reproche à Mme [YK] d'avoir modifié des dates d'ordonnance manuscrites par ailleurs strictement identiques au point d'être superposables.



De même que dans la situation de Mme [DA], la falsification établie par la caisse n'est pas utilement contestée par l'infirmière, qui conteste simplement la fraude.



L'indu réclamé est justifié.





Sur le montant de l'indu ouvrant droit à restitution au profit de la caisse



Il résulte de l'ensemble de ces éléments que Mme [UV] [YK] doit être condamnée à payer à la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] la somme de 103 231,71 euros au titre du remboursement de facturations indues sur la période objet du contrôle, et de débouter la caisse du surplus de sa demande.





Sur la demande de délais de paiement de Mme [YK]



Dans l'hypothèse de sa condamnation à une somme importante au tire de l'indu, Mme [YK] sollicite sur le fondement de l'article 1343-5 du code civil, l'autorisation de s'acquitter du paiement sur plusieurs années.



Il résulte toutefois de l'article L. 256-4 du code de la sécurité sociale que les caisses de sécurité sociale ont seules la faculté de réduire, en cas de précarité du débiteur, le montant de leurs créances, autres que de cotisations et de majorations de retard, nées de l'application de la législation de sécurité sociale, de sorte que le juge n'a pas compétence pour accorder des délais de paiement en application de l'article 1343-5 du code civil.



Il convient donc de débouter Mme [YK] de sa demande de délai de paiement.



Au demeurant l'intéressée, célibataire et mère de trois enfants, justifie de revenus d'infirmière à hauteur de 49 914 euros, pour un montant d'honoraires déclaré de 106 404 euros, de sorte que ces éléments ne permettent pas d'envisager raisonnablement une capacité de remboursementd'une somme de 100 000 euros environ, sur deux ans.



Il convient donc de la débouter de sa demande, en lui rappelant que la caisse l'invite dans ses écritures à se rapprocher de l'agent comptable près la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] pour formuler une demande de délai de paiement.





Sur les pénalités financières



Comme en matière d'indu, par une motivation unique, Mme [YK] soutient qu'il appartient à la CPAM de démontrer la réalité des paiements qu'elle prétend avoir effectués, ainsi que de leur caractère indu, rappelant que nul ne peut se constituer de preuve à lui-même. Elle souligne particulièrement le fait que la CPAM ne fournit aucun document justificatif comptable de nature à démontrer que les sommes réclamées lui ont effectivement été payées. Elle considère que la matérialité des griefs n'est pas établie ; et enfin que la caisse ne justifie ni en droit, ni en fait, de la valeur de chacun des montants qu'elle réclame à titre d'indu.



Dans le cadre de la procédure de pénalités financières, la professionnelle de santé ajoute qu'en application de l'article 9 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen consacrant la présomption d'innocence, la charge de la preuve repose sur la caisse.



De l'ensemble de ses motifs, elle déduit que la pénalité financière litigieuse n'est pas fondée et doit être annulée.





Il ressort pourtant des constats de la cour :



- que les faits reprochés, qualifiés de faute, sont avérés, et qu'ils représentent l'essentiel de l'indu pour un montant global de 72 205,19 euros, dont :



o en écrasante majorité, des faits de non-respect des règles de tarification, d'une part, et de non-respect des règles de facturation, d'autre part, pour moitié chacun en termes de montants d'indus qu'ils représentent, et qui relèvent pour certains, d'un optimisme déraisonnable dans la facturation, et pour d'autres, de la négligence fautive ;



o résiduellement mais pour un montant néanmoins supérieur à 4 000 euros, des actes non réalisés ;



- que les faits reprochés qualitifés de fraude sont avérés, et qu'ils représentent un indu moins important au constat du montant global retenu par la cour, d'un montant global de 31 026,52 euros ; qu'il s'agit néanmoins d'une somme non négligeable et qu'est particulièrement délicat pour Mme [YK] le constat, au sujet duquel elle ne s'explique pas ou pas véritablement, relatif aux doubles facturations des mêmes actes, ou aux ordonnances manuscrites établies à partir de copies d'ordonnances antérieures et post-datées.



Les faits étant établis par la caisse, dans le respect des normes et procédures applicables, il convient de débouter Mme [YK] de sa demande aux fins de voir annuler la pénalité financière.



Puis, il résulte de ce qui précède que les pénalités sont bien fondées en leur principe.



Il y a lieu de rappeler que la CPAM, après avis 'conforme' du directeur de l'UNCAM, a notifé à Mme [YK] deux pénalité financières d'un montant respectivement de 5 000 euros pour le premier grief et de 3 600 euros pour le second grief, soit une pénalité totale de 8 600 euros, pour un indu total de 104 398,03 qui n'a été réduit qu'à la marge par la cour à la somme de 103 231,71 euros.



La commission des pénalités avait rendu un avis consultatif en ce sens, en l'absence de Mme [YK], fondé notamment sur le relevé des constations qui lui était adressé et qui synthétisait les faits dans les termes suivants :





'Sur la période du 01/10/2015 au 25/04/2018, Mme [UV] [YK] a facturé pour 68 588,85 euors d'actes non conformes à la NGAP ce qui constitue l'anomalie d'irrégularité visée par l'article R. 147-8, 2°, a) précité.



Elle a également facturé 35 805,18 euors d'actes non réalisés ou justifiés par une prescription médicale falsifiée ce qui constitue les irrégularités visées par l'article R. 147-11 précité.



Ces anomalies sont constatées :

- pour une période de 30 mois,

- pour 36 assurés sociaux représentant un panel non exhaustif de sa patientèle.



Compte tenu de la répétitivité des anomalies et l'importance des sommes indûment remboursées par la caisse, ces faits engagent la responsabilité de Mme [UV] [YK].



En conséquence, ces faits justifient le prononcé de sanctions financières pour chacun des griefs constatés.'



L'on dispose de peu d'informations en dehors de celles relatées par la commission. L'on ignore en particulier la durée d'exercice professionnel de Mme [YK] au moment des actes litigieux facturés, ou d'éventuelles difficultés dans l'exercice de son métier d'infirmière libérale, sousceptibles d'éclairer les faits d'un jour plus humain. Il ressort d'une unique déclaration spontanée formulée dans le cadre de l'entretien du 24 octobre 2018, que la négligence des médecins prescripteurs serait à l'origine de certaines facturations litigieuses. Au fil de ses écritures, Mme [YK] fait état d'un souci du bien-être de ses patients. Elle en dit néanmoins très peu sur ses motivations ou sur elle-même.



La pénalité financière notifiée à Mme [YK] pour un montant global de 8 600 euros, datée du 27 décembre 2018, en ce qu'elle est en son montant, motivée par le décompte suivant :

- 5 000 euros pour le grief 1 (faute), 

- et 3 600 euros pour le grief 2 (fraude), 

est justifiée.



Il y a lieu de la valider pour ce montant de 8 600 euros.





Sur les mesures accessoires



Infirmant le jugement, il y a lieu de condamner Mme [YK], qui succombe, aux dépens de première instance, y ajoutant qu'il y a lieu pour ce motif également de la condamner aux dépens de l'instance d'appel.



Enfin, l'issue du litige commande en équité de débouter Mme [YK] de sa demande au titre de ses frais irrépétibles, non compris dans les dépens.





Par ces motifs



La cour, statuant publiquement par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort :



Déboute Mme [YK] de sa demande de transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale ;



Déboute Mme [YK] de sa demande de sursis à statuer dans l'attente de ladite décision du juge administratif ;



Infirme le jugement entrepris en ce qu'il a :

- jugé que la procédure de recouvrement de l'indu était entachée d'irrégularité ;

- dit par conséquent n'y avoir lieu à statuer sur la pénalité financière ;

- condamné la caisse primaire d'assurance maladie 'du Hainaut' aux entiers dépens ;



Déboute Mme [UV] [YK] de ses demandes aux fins de voir :

- juger que la notification d'indu et la pénalité financière ont été établies au terme d'une procédure de contrôle irrégulière,

- juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,

- juger que la notification d'indu et la pénalité financière litigieuses sont insuffisamment motivées,

- juger que la décision portant pénalité financière est entachée d'incompétence,

- annuler la procédure de contrôle d'activité,

- annuler la notification d'indu litigieuse,

- annuler la décision de la commission de recours amiable,

- annuler la procédure de pénalité financière,

- annuler la pénalité financière litigieuse ;



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 3] de sa demande aux fins de voir :

- condamner Mme [YK] à lui payer la somme de 885,92 euros au titre l'indu notifié à Mme [YK] le 24 octobre 2018, cette demande étant prescrite ;



Condamne Mme [UV] [YK] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 3] la somme de 103 231,71 euros au titre du remboursement des facturations de soins indues sur la période objet du contrôle, du 1er octobre 2015 au 30 avril 2018 ;



Déboute Mme [UV] [YK] de sa demande de délais de paiement ;



Valide la pénalité financière datée du 27 décembre 2018 et notifiée à Mme [UV] [YK], à hauteur 8 600 euros, 



Déboute Mme [UV] [YK] de sa demande au titre de ses frais irrépétibles, non compris dans les dépens ;



Condamne Mme [UV] [YK] aux dépens de première instance et d'appel.







Le greffier, Le président,

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• 19 novembre 2025 · Tribunal judiciaire d'Avignon · Déclare la demande ou le recours irrecevable · n° 21/00842

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  en commun : code de la securite sociale L114-10, code de la securite sociale R147-2, code de la securite sociale R161-32, code de la securite sociale L161-33, code de la securite sociale L161-29, code rural et de la peche maritime L723-11, code de la securite sociale R147-8, code de la securite sociale L224-14, code de la securite sociale R161-48, code rural et de la peche maritime L723-2

• 18 décembre 2024 · Cour d'appel de Rennes · Autre · n° 21/01068

  en commun : code de la securite sociale L114-10, code de la sante publique L6113-8, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale L161-29, code rural et de la peche maritime L723-11, code de la sante publique L6113-7, code de la securite sociale L224-14, code rural et de la peche maritime L723-2

• 18 juin 2025 · Cour d'appel de Rennes · Autre · n° 22/01620

  en commun : code de la securite sociale L114-10, code de la sante publique L6113-8, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale L161-29, code rural et de la peche maritime L723-11, code de la sante publique L6113-7, code de la securite sociale L224-14, code rural et de la peche maritime L723-2

Mise à jour de la source le 2024-09-23T22:00:00.000Z.