Cour d'appel de Bordeaux, CHAMBRE SOCIALE SECTION B, 19 septembre 2024, n° 23/05740

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE



Le 27 mars 2018, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse en suivant) a notifié à Mme [N] [V] un indu pour un montant total de 35 606,33 euros portant sur la facturation de soins sur la période du 1er octobre 2015 au 27 décembre 2017.



Mme [V] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indu. 



Par décision du 17 juillet 2018, la commission de recours amiable a partiellement fait droit à ses observations en minorant l'indu à la somme de 33 705,54 euros.



Le 30 juillet 2018, Mme [V] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable de la caisse.



Par courrier du 11 décembre 2018, la caisse a notifié a Mme [V] une pénalité financière d'un montant de 5 500 euros, décision contestée par Mme [V].



Par jugement du 10 novembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : 

- prononcé la jonction des procédures inscrites sous les numéros 2018/1733 et 19/00056, 

- déclaré les recours de Mme [V] recevables mais mal fondés, 

- débouté Mme [V] de ses demandes, 

- confirmé la décision de la commission de recours amiable du 17 juillet 2018, 

- confirmé les notification d'indu et de la pénalité financière du 11 décembre 2018, 

- condamné Mme [V] à payer à la caisse les sommes de 33 705,54 euros en principal outre les intérêts au taux légal et la somme de 5 500 euros en principal outre les intérêts au taux légal et les éventuels frais de signification et d'exécution

- condamné Mme [V] aux dépens de l'instance.



Par déclaration du 17 décembre 2021, Mme [V] a relevé appel de ce jugement. 



Par arrêt du 7 décembre 2023, la cour d'appel de Bordeaux a prononcé la radiation de l'affaire. 



Par acte du 15 décembre 2023, Mme [V] a sollicité la réinscription de l'affaire.



Par ses dernières conclusions transmises le 20 décembre 2023, Mme [V] demande à la cour de :

- juger que la notification d'indu en date du 27 mars 2018 et la pénalité financière en date du 11 décembre 2018 ont été établies au terme d'une procédure de contrôle irrégulière, 

- juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière, 

- juger que la notification d'indu en date du 27 mars 2018 et la pénalité financière en date du 11 décembre 2018 sont insuffisamment motivées et entachées d'incompétence, 

- juger que la caisse ne rapporte pas la preuve du paiement des actes dont elle réclame la répétition, 

- juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés, 

En conséquence, 

- infirmer le jugement de première instance du pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux, 

- annuler la procédure de contrôle d'activité, 

- annuler la notification d'indu en date du 27 mars 2018, 

- annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 30 juillet 2018 en ce qu'elle a confirmé l'indu à hauteur de 33 705,54 euros, 

- annuler la procédure de pénalité financière, 

- annuler la pénalité financière en date du 11 décembre 2018, 

- rejeter les demandes et prétentions de la caisse, 

- condamner la caisse à verser à Mme [V] la somme de 2 500 euros au titre de dommages et intérêts, 

- mettre à la charge de la caisse la somme de 6 000 euros à verser à Mme [V] au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi que les entiers dépens de l'instance.



Aux termes de ses dernières conclusions transmises le 3 mai 2024, la caisse sollicite de la cour qu'elle : 

- reçoive la caisse en ses demandes et l'en déclare bien fondée, 

- confirme le jugement en toutes ses dispositions, 

- déboute Mme [V] de l'ensemble de ses demandes, 

- condamne Mme [V] à verser à la caisse la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, outre aux entiers dépens.



Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION





SUR LE RESPECT DE LA PROCEDURE DE CONTROLE



Sur le respect des dispositions des articles 4.1 et 6.1.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par la caisse



Mme [V] fait valoir que les résultats du contrôle de son activité lui ont été notifiés par la caisse de façon sommaire par courrier du 19 janvier 2018 sans que les pièces ne lui aient été communiquées. Elle expose ne pas avoir pu présenter utilement ses observations dans un cadre contradictoire avant les procédures de répétition d'indu et de pénalité financière. Enfin, elle précise que la caisse ne lui a pas notifié les suites envisagées au contrôle préalablement à l'engagement de la procédure en répétition d'indu et de la procédure de pénalité financière. Elle sollicite donc l'annulation des notifications d'indu et la pénalité financière, la caisse étant réputée avoir renoncé à la poursuivre.



La caisse expose avoir adressé à Mme [V] par courrier du 19 janvier 2018 les résultats du contrôle de son activité, résultats motivés par la transmission d'un tableau récapitulatif des anomalies constatées. Elle précise que Mme [V] a pu faire des observations précises sur les anomalies reprochées. Elle fait valoir que la Charte ne prévoit aucun formalisme concernant le courrier qu'elle doit adresser au professionnel de santé dans lequel elle doit indiquer la période sur laquelle a porté le contrôle, les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées et les suites envisagées au contrôle et qu'elle a adressé dans les délais une notification de reversement de prestations indues sans que la charte ne l'oblige à adresser ce courrier préalablement à toute notification.



Aux termes de l'article 4.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance maladie, 'l'Assurance Maladie s'engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par le Service du contrôle médical respectent des principes éthiques tels que la règle de l'égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l'ensemble du territoire, la présomption d'innocence, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôle médical, le principe du contradictoire, les droits de la défense.











Selon l'article 6.1.1 de la charte susvisée, 'à la suite de la réalisation du contrôle de l'activité d'un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible (cf. annexe 1), le directeur de l'organisme ou son représentant partage, avant toute notification d'indus et/ou engagement d'une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu'il dispose d'un délai d'un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix. 

En cas de sollicitation d'un entretien, ce dernier est réalisé au sein de la caisse et le professionnel de santé peut, dans le strict respect du secret professionnel, se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix. 

Dans les quinze jours suivant la réalisation de l'entretien, son compte-rendu est adressé, au professionnel de santé qui, à sa réception, dispose d'un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, le compte rendu de l'entretien est réputé approuvé. 

Dans les trois mois à compter : 

-de l'expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de 

santé pour renvoyer le compte-rendu d'entretien signé, 

-ou, en l'absence d'entretien, de l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant : 

-la période sur laquelle a porté le contrôle, 

-les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées, 

-les suites envisagées au contrôle. 

A défaut, la Caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé. 

L'obligation d'information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s'applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude.'



Il ne résulte ni des dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, ni des textes applicables en matière de recouvrement de l'indu auprès des dits professionnels, notamment des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui n'y font pas référence, qu'un défaut d'application de la charte soit de nature à entraîner l'annulation d'une notification d'indu, étant à cet égard observé qu'il n'est prévu aucune sanction en cas de non-respect de la charte, dont le préambule rappelle qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, règlementaires et conventionnels mais qu'elle n'a pour objectif que de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle et qu'en outre, la circulaire portant diffusion de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n°21-11.470).



Il convient dès lors de s'en tenir aux textes du code de la sécurité sociale qui régissent l'organisation des contrôles et notamment le respect du contradictoire. 



Il est établi en l'espèce que la caisse a adressé le 19 janvier 2018 à Mme [V] un courrier expliquant le résultat du contrôle de son activité d'infirmière auquel était joint un tableau récapitulatif des anomalies constatées. Il lui était demandé de faire part à la caisse de ses observations et précisé le délai d'un mois pour y répondre ainsi que la suite envisageable.



Madame [V] a pu formuler par le biais de son conseil des observations précises et circonstanciées le 14 février 2018. 







La caisse a ensuite adressé le 27 mars 2018, dans les délais fixés par les textes législatifs et règlementaires, une notification de reversement de prestations indues à Mme [V], document dans lequel elle évoque tant son courrier du 19 janvier 2018 que le courrier du 14 février 2018 d'observations. Elle rappelle les anomalies relevées sur la période de contrôle retenue et détaille les positions de Mme [V] développées dans son courrier de février 2018 et lors des différents échanges téléphoniques ayant eu lieu. Elle lui adresse en pièce jointe les tableaux récapitulatifs qui exposent la date des actes, la date des remboursements, les montants remboursés et indus pour les assurés concernés et expose la suite de la procédure tout en précisant les voies de recours existantes.



En procédant ainsi et en communiquant au fur et à mesure de la procédure toutes ces informations à Mme [V], la caisse a pleinement respecté le principe du contradictoire et la procédure de contrôle prévue par le code de la sécurité sociale sans qu'il puisse être considéré que la caisse ait renoncé à poursuivre Mme [V]. 



De ce fait, le moyen tiré d'une présomption de renoncement à poursuite par la caisse doit être rejeté tout comme le moyen tiré du non respect du principe du contradictoire pour déclarer nulle la procédure de notification d'indu et la pénalité financière.





Sur la régularité du recours au système informationnel de l'assurance maladie (le système Siam)



Mme [V] fait valoir que la caisse ne démontre pas que dans le cadre du contrôle dont elle a fait l'objet, les demandes d'avis allégées prévues par la délibération du 22 mars 1988 de la CNIL ont été déposées auprès de la CNIL. Elle précise que la caisse ne justifie pas que les agents ayant réalisé le contrôle disposaient bien d'une habilitation pour accéder et utiliser le système SIAM. Enfin, elle relève que le Comité médical paritaire local n'a pas été informé de l'envoi de la requête SIAM.



La caisse expose, en citant la délibération de la CNIL n°96-002 du 16 janvier 1996, que le contrôle réalisé ne nécessite pas d'autorisation allégée et s'inscrit plus globalement dans le cadre des dispositions relatives à la protection des données nécessaires à la mise en oeuvre des actions du service médical ou des caisses primaires dont les contrôles des professionnels de santé qui ne nécessitent aucunement une formalité supplémentaire par rapport aux formalités déjà réalisées auprès de la CNIL. Elle précise que le mécanisme d'habilitation individuelle mis en place en son sein correspond aux exigences requises par la loi informatiques et libertés et rappelées par la CNIL dans l'avis n°89-117 du 24 octobre 1989, que cette habilitation ne donne aucunement un pouvoir juridique de réalisation d'une requête et de son exploitation, que les agents ne sont pas assermentés mais simplement habilités, que l'habilitation procède des modalités d'organisation mise en oeuvre par les organismes de sécurité sociale pour préserver un accès sélectif au SIAM, en sorte que l'agent qui procède dans le cadre de ses fonctions à la mise en oeuvre de ce système est présumé disposer de cette habilitation, que la limitation de communication aux seuls agents de direction et aux agents enquêteurs est inapplicable en l'espèce conformément à l'article 3 du décret n°2015-389 du 3 avril 2015. Enfin, elle fait valoir que la motivation sur une information ad hoc aux comités médicaux paritaires locaux a été abrogée dès 1996. 

















La mise en oeuvre des traitements de données à caractère personnel par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie lors des contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs opérés en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, obéit aux seules dispositions des articles L. 161-29, R. 161-31 et R. 161-32 du code de la sécurité sociale et du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 autorisant les traitements automatisés de données à caractère personnel et les échanges d'informations mis en oeuvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie pour l'accomplissement de leurs missions en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes.



Il résulte en outre de la combinaison des articles L. 161-29, R. 161-31 et R. 161-32 du code de la sécurité sociale, 1er et 3 du décret n°2015-389 du 3 avril 2015, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé, notamment, d'une part, qu'ont accès aux systèmes de traitement de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent, et, d'autre part, qu'il n'est pas exigé de l'organisme chargé du contrôle, lorsqu'il met en oeuvre un traitement automatisé de données à caractère personnel dans le cadre d'un contrôle administratif de facturation auprès d'un professionnel de santé, qu'il saisisse la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) d'une demande d'avis allégée prévue par la délibération de cette commission n°88-31 du 22 mars 1988, ni qu'il justifie auprès du professionnel de santé contrôlé, de l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle.



Ces dispositions n'imposent pas à l'organisme social de saisir la CNIL d'une demande d'avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle ainsi que d'une information du comité médical paritaire local. 



Il en résulte que l'irrégularité du contrôle tirée du défaut d'information du comité paritaire local et de l'absence de demande d'avis allégé de la CNIL n'est pas établie. 



Aux termes de l'article R. 161-32, 'Les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l'accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit. A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l'alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l'acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l'accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. (...)' .

 

Selon l'article 1er du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, pour l'application des dispositions du chapitre IV ter du titre I et du livre I et de la première partie du code de la sécurité sociale relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude ainsi que des articles L. 224-14 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 723-2 et L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie sont autorisés à mettre en oeuvre des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés (...), professionnels et établissements de santé (...), ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser des actes de prévention, de diagnostic et de soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, et à cet effet :

1° Effectuer les opérations nécessaires au calcul des indus et des sanctions et à suivre et analyser des situations administratives, des prestations versées, des soins produits et des biens délivrés ;

2° Elaborer une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les dossiers à contrôler ;(...)

7° Suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles, mener les investigations et, le cas échéant, d'engager des actions contentieuses ou des mesures d'accompagnement ;

8° Suivre les actions contentieuses et les actions de prévention et de lutte contre les fautes, abus et fraudes (...).



Selon l'article 3 du même décret, ont accès aux données des traitements mentionnés à l'article 2 pour leur enregistrement et leur gestion et à raison de leurs attributions respectives et dans la limite du besoin d'en connaître les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent; sont destinataires des données mentionnées à l'article 2 strictement nécessaires à l'exercice de leurs missions, dans la limite du besoin d'en connaître, les personnels des partenaires personnes morales mentionnés au 1° du II de l'article 2, habilités par l'autorité responsable de ces partenaires; seuls les organismes autorisés à utiliser le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques ou un numéro identifiant d'attente comme identifiant des usagers peuvent en être destinataires.



Il résulte de la combinaison de ces textes, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé, notamment, qu'ont accès aux systèmes de traitements de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent, et, que sont destinataires des données des traitements mentionnés à l'article 1 strictement nécessaires à l'exercice de leurs missions et dans la limite du besoin d'en connaître, notamment les agents de l'Etat ou des organismes de protection sociale mentionnés à l'article L. 114-16-3 du code de sécurité sociale. 



L'habilitation susmentionnée procèdant des modalités d'organisation mises en 'uvre par les organismes de sécurité sociale pour préserver un accès sélectif au SIAM, l'agent qui procède dans le cadre de ses fonctions à la mise en 'uvre de ce système est présumé disposer de cette habilitation. 



Le moyen tiré de l'absence présumée d'habilitation des agents ayant extrait les données nominatives issues du SIAM n'est donc pas fondé. 



Les agents des caisse en charge du contrôle de facturation, étant conduits dans le cadre de leur mission à consulter les donnéees relatives à la prise en charge des assurés, il s'en déduit qu'ils relèvent de la catégorie des agents ayant accés aux systèmes de traitements de données à caractère personnel. Le moyen tiré de l'absence d'élément justifiant de leur appartenance à la direction n'est en conséquence pas fondé. 



Sur l'agrément et l'assermentation au titre de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale 



Mme [V] expose que la caisse n'apporte pas la preuve de l'agrément et l'assermentation des agents ayant réalisé le contrôle.



La caisse rappelle que le contrôle réalisé auprès de Mme [V] n'a pas pour fondement juridique l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale mais l'article L. 224-14 dudit code, s'agissant d'une vérification administrative ayant pour but de s'assurer de la conformité de la facturation de cette dernière aux dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).



En application de l'article L. 224-14 du code de la sécurité sociale, les caisses nationales mentionnées aux articles L. 221-2, L. 222-4 et L. 223-2 mettent en oeuvre ou coordonnent des actions de contrôle sur le service des prestations afin de détecter les fraudes et les comportements abusifs. Elles peuvent à ce titre utiliser des traitements automatisés des données relatives au service des prestations. Elles peuvent requérir la participation de leurs organismes régionaux et locaux à ces actions.



Les dispositions de l'article L. 114-10 du code précité, dans leur rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu'à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application.



L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10 du code précité ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition.



La vérification litigieuse à laquelle la caisse a procédé ne relevant ni de l'attribution des prestations ni de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles mais de l'étude des factures et des ordonnances adressées par Mme [V] à la caisse aux fins de prise en charge relevant de l'article L. 224-14 du code de la sécurité sociale, il s'ensuit que le moyen tiré d'un défaut d'agrément ou d'assermentation soulevé par l'intéressé n'est pas fondé et ce d'autant que lors du contrôle il n'a nullement été réalisé par les agents des actes relevant des prérogatives de puissance publique. 

 ***

Il s'ensuit que le contrôle litigieux est parfaitement régulier.





SUR LA NOTIFICATION D'INDU 



Mme [V] fait valoir que la notification d'indu est motivée de façon stéréotypée et ne comporte pas les considérations de droit et de fait précises constitutives du fondement de la décision.



La caisse expose avoir respecté les exigences posées par les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu'il appartient à Mme [V] d'apporter les éléments afin de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue.



Selon l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n° 2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de l'indu prévu par les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l'objet d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement. 







En l'espèce, la notification du 27 mars 2018 mentionne le fondement (notification de reversement de prestations indues - articles L.133- 4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale), la période des soins concernée par le contrôle (du 1er octobre 2015 au 27 décembre 2017) , le montant des sommes réclamées (35 606,33 euros), les types d'anomalies relevées et comporte en annexe des tableaux sur support CD-ROM, dont il n'est pas discuté qu'ils en font partie intégrante, récapitulant pour chaque patient, en s'appuyant sur leur matricule, les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, permettant ainsi à Mme [V] de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que les dates des versements donnant lieu à répétition. Cette dernière a d'ailleurs pu faire valoir ses observations devant la commission de recours amiable, ayant ainsi été mise en mesure de comprendre les motifs des réclamations dès la réception de la notification. Les développements de Mme [V] tenant à l'absence d'énoncé précis des griefs et de démonstration, à l'absence d'une motivation suffisante, à l'absence de mention pour chaque type d'anomalie des dispositions législatives et réglementaires sont dès lors inopérants. 



Mme [V] ne peut donc pas utilement se prévaloir d'une irrégularité à ce titre.



SUR LE BIEN FONDE DE L'INDU



Selon l'article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.



En l'espèce, la caisse, par la production du tableau récapitulatif, annexé au courrier du 27 mars 2018, récapitulant pour chaque patient en s'appuyant sur leur matricule les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, rapporte la preuve qui lui incombe du non respect par Mme [V] des règles de tarification et du montant correspondant. 



Il appartient à Mme [V] d'apporter des éléments afin de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse au terme de cette vérification.



Sur la recevabilité des ordonnances produites par Mme [V]



Mme [V], au soutien de ses prétentions, communique à la cour des prescriptions médicales et des duplicatas d'ordonnances précisant qu'il ne s'agit en aucun cas de prescriptions réalisées à postériori.



La caisse sollicite le rejet de ces ordonnances, Mme [V] ne démontrant pas les lui avoir adressées dans les délais fixés réglementairement.



Selon les dispositions de l'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale, l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat. [...]

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.



Selon l'article R. 161-48 I du même code, la transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l'article R. 161-47 ;

2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique;

3° Ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 lorsque l'exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier. [...]



Il résulte du premier de ces textes que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par le second, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l'organisme d'assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.



Selon l'article 5.3.1 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie, l'infirmier libéral s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés. Dans tous les cas, la transmission de la copie de l'ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins.



En l'espèce, Mme [V] fournit à la cour des ordonnances et des DSI justifiant, selon elle, les prises en charge contestées par la caisse générant à son égard un indu. 



Il ressort des différents textes visés ci-dessus que l'infirmier, qui transmet les feuilles de soins par voie électronique, a un délai de 8 jours pour adresser à la caisse les ordonnances correspondantes s'y référant. 



Il ressort des pièces communiquées à la cour que la caisse s'est rapprochée des médecins prescripteurs pour vérifier la réalité des ordonnances et DSI transmises par Mme [V] et que ces derniers ont indiqué que les ordonnances fournies avaient été établies a postériori du contrôle. 



Mme [V], ne rapportant pas la preuve qui lui incombe qu'elle a transmis dans le délai imparti les ordonnances et DSI communiquées à la cour, ces dernières seront donc écartées et les demandes d'indus seront examinées sur la seule base des ordonnances et tableaux communiqués par la caisse. 





La cour relève que Mme [V] dans ses conclusions devant la cour et sa requête devant le Tass de la Gironde auquelle elle renvoit dans ses conclusions (pièce 23) reconnaît à hauteur de 308,55 euros des facturations d'actes et de frais annexes fictifs, un indu à hauteur de 17,60 euros correspondant à une surfacturation dans le dossier de Mme [C] [P] et un indu à hauteur de 533,50 euros portant sur les doubles facturations dans les dossiers de Mme [H] [B] et M. [K] [O]. La caisse est donc fondée à engager le recouvrement de l'indu concernant ces dossiers.







Sur les facturations d'actes médicaux infirmiers, de majorations de nuit et/ou des frais annexes non prescrits





En vertu de l'article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.



Selon les dispositions de l'article 14 B des dispositions générales de la NGAP, les majorations de jours fériés ' ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution [...] rigoureusement quotidienne.'



Selon l'article 11-Chapitre I - Titre XVI de la deuxième partie de la NGAP, '[...] la cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. 



La caisse démontre que pour quatre assurés, Mme [M], Mme [I], Mme [Z] et Mme [F], des actes ou des déplacements ou des majorations de nuit ont été facturées alors qu'elles n'étaient pas prescrites par le médecin. 



Elle justifie aussi que pour Mme [M], M. [S], Mme [R], Mme [P], Mme [I], Mme [W], Mme [U], Mme [Z], Mme [F], Mme [D] et Mme [B], Mme [V] a facturé des actes alors que les prescriptions médicales ou les démarches de soins infirmiers (DSI) n'étaient plus valides, singulièrement elle a utilisé des DSI pour facturer des soins pendant six mois au lieu des trois mois règlementaires sans adresser à la caisse une nouvelle DSI ou une nouvelle prescription conforme aux soins facturés.



Mme [V] ne rapporte pas la preuve d'avoir adressé à la caisse dans les délais fixés par les textes du code de la sécurité sociale susvisés les nouvelles prescriptions ou DSI justifiant les facturations qu'elle a établies.



De ce fait, l'indu de ce chef est justifié et c'est à bon droit que la caisse réclame à Mme [V] la somme de 30 928, 20 euros.





Sur les facturations d'actes et de frais annexes fictifs



En vertu de l'article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.'



Seul l'auxiliaire médical qui a personnellement dispensé les actes aux patients peut les facturer à la caisse.





En l'espèce, il ressort des constations de la caisse que pour les assurés [S], [R], [P], [I], [W], [U], [Z], [D] et [B], Mme [V] a facturé des actes qui ne pouvaient qu'être facturés par Mme [L], sa remplaçante.



Lors de son courrier de contestation devant la CRA du 15 février 2018, Mme [V] reconnaissait ces erreurs de facturation indiquant que sa remplaçante était intervenue en ses lieux et places pour réaliser les soins. Devant la cour, elle ne rapporte aucun élément pour justifier la facturation de ces actes qu'elle n'a pas réalisés personnellement.



De ce fait, c'est à juste titre que la caisse réclame la somme de 274,38 euros à Mme [V] de ce chef.





Sur les surfacturations



Aux termes de l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale, 'l'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants. Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support : [...] 5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l'assuré est limitée ou supprimée [...]'.



Des ordonnances bizones doivent être utilisées pour prescrire les soins aux assurés reconnus atteints d'une affection exonérante.



La caisse justifie que Mme [V] a facturé des soins de pansements concernant Mme [P] tous les jours alors que la prescription médicale ne mentionnait des soins que tous les deux jours. Mme [V] ne justifie pas devant la cour avoir communiqué à la caisse dans les délais réglementaires une prescription rectifiée lui permettant de facturer journalièrement des pansements concernant Mme [P].



Concernant Mme [J], Mme [V] a facturé des soins à hauteur de 100 % à la caisse alors que les prescriptions médicales ne précisaient pas que les soins prescrits étaient en rapport avec l'affection de longue durée dont elle est atteinte.



L'attestation du Docteur [Y], concernant l'affection de longue durée de Mme [J], communiquée par Mme [V] ne peut suffir à justifier la facturation réalisée par cette dernière, les prescriptions initiales n'ayant pas été réalisées conformément à l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale et à l'arrêté du ministre des affaires sociales et de la santé et du ministre de l'agriculture du 17 juillet 2012 fixant le modèle des ordonnances bizones.



De ce fait, l'indu est justifié et c'est à bon droit que la caisse réclame à Mme [V] la somme de 1 969, 52 euros sur ce fondement.





Sur les doubles facturations



La caisse démontre que Mme [V] a facturé à deux reprises des actes effectués le 5 juillet 2017 pour Mme [B] ainsi que des actes effectués du 4 janvier au 14 février 2016 pour M. [K] [O].



Mme [V] dans son courrier de contestation devant la CRA et lors de ses conclusions devant le Tass reconnaît ses doubles facturations, sans qu'elle ne développe devant la cour d'élements contestant les observations de la caisse sur ce point.



De ce fait, c'est à juste titre que la caisse réclame à Mme [V] la somme de 533,44 euros de ce chef.



***



Ainsi, le jugement déféré, qui a considéré comme justifié l'indu notifié par la caisse à hauteur de 33 705,54 euros, sera confirmé.





SUR LE RESPECT DE LA PROCEDURE DE LA PENALITE FINANCIERE



Mme [V] relève tout d'abord que la décision d'engagement de la procédure de pénalité financière a été prise par Mme [G], directeur des ressources humaines sans que la caisse ne rapporte la preuve d'une délégation de pouvoir ou de signature régulière. Elle expose ensuite qu'au cours de la procédure de pénalité financière, elle n'a pu présenter ses observations en l'absence de communication de pièces utiles par la caisse. Elle fait valoir enfin que la caisse ne rapporte pas la preuve de la saisine de la commission des pénalités financières dans les délais et que la décision de pénalité litigieuse, insuffisamment motivée, a été signée par Mme [A] dont il n'est pas démontré par la caisse qu'elle disposait d'une délégation de signature régulière et publiée.



La caisse fait valoir que tant Mme [G] que Mme [A] disposent de délégations de signature régulières n'ayant nullement besoin d'être publiées, étant un organisme de droit privé et sans texte imposant une telle publication.Elle précise avoir respecté le principe du contradictoire à l'endroit de Mme [V] et avoir régulièrement saisie la commission des pénalités financières et le directeur de l'[5] et respecté le délai de notification de la pénalité financière qui était suffisamment motivée.



Selon l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans la version applicable au litige, une pénalité peut être appliquée à l'encontre des professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu'il énumère et en particulier pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Le montant de la pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés, dans la limite de 50 % des sommes concernée. 'Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur:

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.'





Selon les dispositions de l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale, peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale : [...] 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ; [...]'



En vertu de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, 'lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. [...]

A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : [...]

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.

II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. 

III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : [...]







2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. [...]

Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. '



En l'espèce, la caisse justifie en communiquant les délégations de signature de Mesdames [G] et [A] que ces dernières avaient toute compétence pour la première de signer le courrier d'engagement de la procédure des pénalités financières et la seconde de signer la notification de la pénalité financière sans qu'il ne soit besoin que ces délégations de signatures aient fait l'objet d'une publication, la caisse étant un organisme de droit privé et à défaut de texte exigeant que ces délégations doivent être publiées au registre des actes administratifs.



En outre, force est de constater que la procédure concernant la pénalité financière a pleinement été respectée en ce que : 

- la caisse a adressé le 6 septembre 2018 à Mme [V] un courrier d'engagement de la procédure de pénalité financière, réceptionné le 10 septembre 2018, rappelant les irrégularités retenues lors de la vérification administrative de sa facturation, le montant maximum encourru de pénalité financière, les démarches de recours et d'observation possible dans le cadre de la procédure de pénalité financière et le numéro de téléphone de la personne en charge du dossier, 

- Mme [V] a adressé ses observations par courrier du 27 septembre 2018, démontrant qu'elle a bien été en mesure de s'exprimer sur cette procédure et que le principe du contradictoire a bien été respecté par la caisse,

- les délais posés par les textes susvisés ont bien été respectés - le directeur de la caisse a saisi la commission le 16 octobre 2018, Mme [V] a été convoquée par courrier recommandé avec accusé réception du même jour et un courrier simple lui a été adressé le 22 octobre 2018 contenant la copie du courrier du 16 octobre 2018, cette dernière n'ayant pas été retiré auprès de la poste le recommandé avec accusé réception - et Mme [V] a pu faire valoir ses observations devant la commission des pénalités accompagnée de son conseil tel qu'il ressort de la lecture de l'avis de la commisison du 8 novembre 2018, et dont elle en a reçu une copie par courrier adressé par la caisse le 13 novembre 2018 par lettre recommandée avec accusé réception,

- il ressort de la fiche de synthèse de l'avis DG [5] que la caisse a réceptionné l'avis de la commission le 12 novembre 2018, que le directeur de la caisse a bien saisi le directeur général de l'[5] dans les délais de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, la DCCRF ayant réceptionné la saisine pour avis confirme du DG [5] le 13 novembre 2018

- la pénalité a bien été notifiée à Mme [V] dans les délais de 15 jours à compter de l'avis favorable du DG de l'[5], l'avis ayant été rendu le 30 novembre 2018 et la pénalité financière notifiée le 11 décembre 2018, réceptionnée par Mme [V] le 14 décembre 2018.



Enfin, la notification du 11 décembre 2018 précise la cause de la pénalité financière en citant les textes du code de la sécurité sociale, rappelle les anomalies à l'origine de l'indu réclamé et le montant de cet indu, le montant de la pénalité financière soit 5 500 euros, le délai imparti pour régler la pénalité ainsi que les voies et délais de recours, respectant ainsi pleinement les exigences posées par l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale.



La procédure de pénalité financière a donc été pleinement respectée par la caisse. Le jugement déféré, qui a jugé que les moyens soulevés par Mme [V] quant au non respect de la procédure devaient être rejetés, sera confirmé de ce chef.





SUR LE BIEN FONDE DE LA PENALITE FINANCIERE



Selon l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans la version applicable au litige, une pénalité peut être appliquée à l'encontre des professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu'il énumère et en particulier pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Le montant de la pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés, dans la limite de 50 % des sommes concernée.



Aux termes de l'article R. 147-8 2° a) du code de la sécurité sociale, peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge ou prescriptions prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes mentionnés à l'article L. 162-1-7 du même code.



En l'espèce, la Cour a validé l'ensemble des griefs formulés par la caisse à l'encontre de Mme [V], en ce que cette dernière a présenté au remboursement des actes qui ne respectaient pas les règles de facturation telles que définies par la NGAP. 



Les conditions posées par l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale sont donc remplies et la caisse était ainsi bien fondée à prononcer à l'encontre de Mme [V] une pénalité financière.



La Cour relève en outre que la caisse a fixé à 5 500 euros le montant de la pénalité. Cette somme n'est nullement disproportionnée au regard des sommes indûment perçues par Mme [V].



Le jugement déféré, ayant validé le bien fondé et le montant de la pénalité financière, sera confirmé de ce chef.













Sur la demande de dommages-intérêts formulée par Mme [V]



C'est par des motifs pertinents qui ne sont pas remis en cause par les débats en appel et que la cour adopte que le premier juge, après avoir relevé qu'aucun reproche ne pouvait être formulé à la caisse sur la régularité de la procédure, a exactement évalué qu'aucune faute ne pouvait être relevée à l'encontre de la caisse et a débouté Mme [V] de sa demande de dommages-intérêts. 



La cour confirmera le jugement de ce chef.





Sur l'article 700 du code de procédure civile et les dépens



La décision déférée mérite confirmation dans ses dispositions qui condamnent Mme [V] aux dépens de première instance.



Mme [V], qui succombe devant la Cour, est tenue aux dépens d'appel au paiement desquels elle sera condamnée en même temps qu'elle sera déboutée de sa demande au titre de ses frais irrépétibles. 



L'équité commande de ne pas laisser à la caisse la charge des frais non répétibles qu'elle a engagés à hauteur d'appel. Mme [V] devra lui payer la somme de 500 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS



La Cour,



CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions,



Y ajoutant,



CONDAMNE Madame [N] [V] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;



CONDAMNE Madame [N] [V] aux dépens d'appel ; en conséquence la DEBOUTE de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile









Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



S. Déchamps E. Veyssière

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



--------------------------











ARRÊT DU : 19 SEPTEMBRE 2024







SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 23/05740 - N° Portalis DBVJ-V-B7H-NR24





















Madame [N] [V]



c/

CPAM DE LA GIRONDE













Nature de la décision : AU FOND









Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,





Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 10 novembre 2021 (R.G. n°18/01733) par le pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 15 décembre 2023.







APPELANTE :



Madame [N] [V]

de nationalité Française

Profession : Infirmière, demeurant [Adresse 1] - [Localité 3] (33)



représentée par Me Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Alexia LIOTARD







INTIMÉE :



CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 4] - [Adresse 4] - [Localité 2]



représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 10 juin 2024, en audience publique, devant Monsieur Eric Veyssière, Président chargé d'instruire l'affaire, et madame Sophie Lésineau, conseillère, qui ont retenu l'affaire.



Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Monsieur Eric Veyssière, président

Madame Sophie Lésineau, conseillère

Madame Valérie Collet, conseillère



qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.











EXPOSE DU LITIGE



Le 27 mars 2018, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse en suivant) a notifié à Mme [N] [V] un indu pour un montant total de 35 606,33 euros portant sur la facturation de soins sur la période du 1er octobre 2015 au 27 décembre 2017.



Mme [V] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indu. 



Par décision du 17 juillet 2018, la commission de recours amiable a partiellement fait droit à ses observations en minorant l'indu à la somme de 33 705,54 euros.



Le 30 juillet 2018, Mme [V] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable de la caisse.



Par courrier du 11 décembre 2018, la caisse a notifié a Mme [V] une pénalité financière d'un montant de 5 500 euros, décision contestée par Mme [V].



Par jugement du 10 novembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : 

- prononcé la jonction des procédures inscrites sous les numéros 2018/1733 et 19/00056, 

- déclaré les recours de Mme [V] recevables mais mal fondés, 

- débouté Mme [V] de ses demandes, 

- confirmé la décision de la commission de recours amiable du 17 juillet 2018, 

- confirmé les notification d'indu et de la pénalité financière du 11 décembre 2018, 

- condamné Mme [V] à payer à la caisse les sommes de 33 705,54 euros en principal outre les intérêts au taux légal et la somme de 5 500 euros en principal outre les intérêts au taux légal et les éventuels frais de signification et d'exécution

- condamné Mme [V] aux dépens de l'instance.



Par déclaration du 17 décembre 2021, Mme [V] a relevé appel de ce jugement. 



Par arrêt du 7 décembre 2023, la cour d'appel de Bordeaux a prononcé la radiation de l'affaire. 



Par acte du 15 décembre 2023, Mme [V] a sollicité la réinscription de l'affaire.



Par ses dernières conclusions transmises le 20 décembre 2023, Mme [V] demande à la cour de :

- juger que la notification d'indu en date du 27 mars 2018 et la pénalité financière en date du 11 décembre 2018 ont été établies au terme d'une procédure de contrôle irrégulière, 

- juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière, 

- juger que la notification d'indu en date du 27 mars 2018 et la pénalité financière en date du 11 décembre 2018 sont insuffisamment motivées et entachées d'incompétence, 

- juger que la caisse ne rapporte pas la preuve du paiement des actes dont elle réclame la répétition, 

- juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés, 

En conséquence, 

- infirmer le jugement de première instance du pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux, 

- annuler la procédure de contrôle d'activité, 

- annuler la notification d'indu en date du 27 mars 2018, 

- annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 30 juillet 2018 en ce qu'elle a confirmé l'indu à hauteur de 33 705,54 euros, 

- annuler la procédure de pénalité financière, 

- annuler la pénalité financière en date du 11 décembre 2018, 

- rejeter les demandes et prétentions de la caisse, 

- condamner la caisse à verser à Mme [V] la somme de 2 500 euros au titre de dommages et intérêts, 

- mettre à la charge de la caisse la somme de 6 000 euros à verser à Mme [V] au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi que les entiers dépens de l'instance.



Aux termes de ses dernières conclusions transmises le 3 mai 2024, la caisse sollicite de la cour qu'elle : 

- reçoive la caisse en ses demandes et l'en déclare bien fondée, 

- confirme le jugement en toutes ses dispositions, 

- déboute Mme [V] de l'ensemble de ses demandes, 

- condamne Mme [V] à verser à la caisse la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, outre aux entiers dépens.



Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.





MOTIFS DE LA DECISION





SUR LE RESPECT DE LA PROCEDURE DE CONTROLE



Sur le respect des dispositions des articles 4.1 et 6.1.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par la caisse



Mme [V] fait valoir que les résultats du contrôle de son activité lui ont été notifiés par la caisse de façon sommaire par courrier du 19 janvier 2018 sans que les pièces ne lui aient été communiquées. Elle expose ne pas avoir pu présenter utilement ses observations dans un cadre contradictoire avant les procédures de répétition d'indu et de pénalité financière. Enfin, elle précise que la caisse ne lui a pas notifié les suites envisagées au contrôle préalablement à l'engagement de la procédure en répétition d'indu et de la procédure de pénalité financière. Elle sollicite donc l'annulation des notifications d'indu et la pénalité financière, la caisse étant réputée avoir renoncé à la poursuivre.



La caisse expose avoir adressé à Mme [V] par courrier du 19 janvier 2018 les résultats du contrôle de son activité, résultats motivés par la transmission d'un tableau récapitulatif des anomalies constatées. Elle précise que Mme [V] a pu faire des observations précises sur les anomalies reprochées. Elle fait valoir que la Charte ne prévoit aucun formalisme concernant le courrier qu'elle doit adresser au professionnel de santé dans lequel elle doit indiquer la période sur laquelle a porté le contrôle, les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées et les suites envisagées au contrôle et qu'elle a adressé dans les délais une notification de reversement de prestations indues sans que la charte ne l'oblige à adresser ce courrier préalablement à toute notification.



Aux termes de l'article 4.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance maladie, 'l'Assurance Maladie s'engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par le Service du contrôle médical respectent des principes éthiques tels que la règle de l'égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l'ensemble du territoire, la présomption d'innocence, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôle médical, le principe du contradictoire, les droits de la défense.











Selon l'article 6.1.1 de la charte susvisée, 'à la suite de la réalisation du contrôle de l'activité d'un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible (cf. annexe 1), le directeur de l'organisme ou son représentant partage, avant toute notification d'indus et/ou engagement d'une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu'il dispose d'un délai d'un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix. 

En cas de sollicitation d'un entretien, ce dernier est réalisé au sein de la caisse et le professionnel de santé peut, dans le strict respect du secret professionnel, se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix. 

Dans les quinze jours suivant la réalisation de l'entretien, son compte-rendu est adressé, au professionnel de santé qui, à sa réception, dispose d'un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, le compte rendu de l'entretien est réputé approuvé. 

Dans les trois mois à compter : 

-de l'expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de 

santé pour renvoyer le compte-rendu d'entretien signé, 

-ou, en l'absence d'entretien, de l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant : 

-la période sur laquelle a porté le contrôle, 

-les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées, 

-les suites envisagées au contrôle. 

A défaut, la Caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé. 

L'obligation d'information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s'applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude.'



Il ne résulte ni des dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, ni des textes applicables en matière de recouvrement de l'indu auprès des dits professionnels, notamment des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui n'y font pas référence, qu'un défaut d'application de la charte soit de nature à entraîner l'annulation d'une notification d'indu, étant à cet égard observé qu'il n'est prévu aucune sanction en cas de non-respect de la charte, dont le préambule rappelle qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, règlementaires et conventionnels mais qu'elle n'a pour objectif que de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle et qu'en outre, la circulaire portant diffusion de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n°21-11.470).



Il convient dès lors de s'en tenir aux textes du code de la sécurité sociale qui régissent l'organisation des contrôles et notamment le respect du contradictoire. 



Il est établi en l'espèce que la caisse a adressé le 19 janvier 2018 à Mme [V] un courrier expliquant le résultat du contrôle de son activité d'infirmière auquel était joint un tableau récapitulatif des anomalies constatées. Il lui était demandé de faire part à la caisse de ses observations et précisé le délai d'un mois pour y répondre ainsi que la suite envisageable.



Madame [V] a pu formuler par le biais de son conseil des observations précises et circonstanciées le 14 février 2018. 







La caisse a ensuite adressé le 27 mars 2018, dans les délais fixés par les textes législatifs et règlementaires, une notification de reversement de prestations indues à Mme [V], document dans lequel elle évoque tant son courrier du 19 janvier 2018 que le courrier du 14 février 2018 d'observations. Elle rappelle les anomalies relevées sur la période de contrôle retenue et détaille les positions de Mme [V] développées dans son courrier de février 2018 et lors des différents échanges téléphoniques ayant eu lieu. Elle lui adresse en pièce jointe les tableaux récapitulatifs qui exposent la date des actes, la date des remboursements, les montants remboursés et indus pour les assurés concernés et expose la suite de la procédure tout en précisant les voies de recours existantes.



En procédant ainsi et en communiquant au fur et à mesure de la procédure toutes ces informations à Mme [V], la caisse a pleinement respecté le principe du contradictoire et la procédure de contrôle prévue par le code de la sécurité sociale sans qu'il puisse être considéré que la caisse ait renoncé à poursuivre Mme [V]. 



De ce fait, le moyen tiré d'une présomption de renoncement à poursuite par la caisse doit être rejeté tout comme le moyen tiré du non respect du principe du contradictoire pour déclarer nulle la procédure de notification d'indu et la pénalité financière.





Sur la régularité du recours au système informationnel de l'assurance maladie (le système Siam)



Mme [V] fait valoir que la caisse ne démontre pas que dans le cadre du contrôle dont elle a fait l'objet, les demandes d'avis allégées prévues par la délibération du 22 mars 1988 de la CNIL ont été déposées auprès de la CNIL. Elle précise que la caisse ne justifie pas que les agents ayant réalisé le contrôle disposaient bien d'une habilitation pour accéder et utiliser le système SIAM. Enfin, elle relève que le Comité médical paritaire local n'a pas été informé de l'envoi de la requête SIAM.



La caisse expose, en citant la délibération de la CNIL n°96-002 du 16 janvier 1996, que le contrôle réalisé ne nécessite pas d'autorisation allégée et s'inscrit plus globalement dans le cadre des dispositions relatives à la protection des données nécessaires à la mise en oeuvre des actions du service médical ou des caisses primaires dont les contrôles des professionnels de santé qui ne nécessitent aucunement une formalité supplémentaire par rapport aux formalités déjà réalisées auprès de la CNIL. Elle précise que le mécanisme d'habilitation individuelle mis en place en son sein correspond aux exigences requises par la loi informatiques et libertés et rappelées par la CNIL dans l'avis n°89-117 du 24 octobre 1989, que cette habilitation ne donne aucunement un pouvoir juridique de réalisation d'une requête et de son exploitation, que les agents ne sont pas assermentés mais simplement habilités, que l'habilitation procède des modalités d'organisation mise en oeuvre par les organismes de sécurité sociale pour préserver un accès sélectif au SIAM, en sorte que l'agent qui procède dans le cadre de ses fonctions à la mise en oeuvre de ce système est présumé disposer de cette habilitation, que la limitation de communication aux seuls agents de direction et aux agents enquêteurs est inapplicable en l'espèce conformément à l'article 3 du décret n°2015-389 du 3 avril 2015. Enfin, elle fait valoir que la motivation sur une information ad hoc aux comités médicaux paritaires locaux a été abrogée dès 1996. 

















La mise en oeuvre des traitements de données à caractère personnel par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie lors des contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs opérés en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, obéit aux seules dispositions des articles L. 161-29, R. 161-31 et R. 161-32 du code de la sécurité sociale et du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 autorisant les traitements automatisés de données à caractère personnel et les échanges d'informations mis en oeuvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie pour l'accomplissement de leurs missions en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes.



Il résulte en outre de la combinaison des articles L. 161-29, R. 161-31 et R. 161-32 du code de la sécurité sociale, 1er et 3 du décret n°2015-389 du 3 avril 2015, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé, notamment, d'une part, qu'ont accès aux systèmes de traitement de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent, et, d'autre part, qu'il n'est pas exigé de l'organisme chargé du contrôle, lorsqu'il met en oeuvre un traitement automatisé de données à caractère personnel dans le cadre d'un contrôle administratif de facturation auprès d'un professionnel de santé, qu'il saisisse la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) d'une demande d'avis allégée prévue par la délibération de cette commission n°88-31 du 22 mars 1988, ni qu'il justifie auprès du professionnel de santé contrôlé, de l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle.



Ces dispositions n'imposent pas à l'organisme social de saisir la CNIL d'une demande d'avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle ainsi que d'une information du comité médical paritaire local. 



Il en résulte que l'irrégularité du contrôle tirée du défaut d'information du comité paritaire local et de l'absence de demande d'avis allégé de la CNIL n'est pas établie. 



Aux termes de l'article R. 161-32, 'Les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l'accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit. A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l'alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l'acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l'accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. (...)' .

 

Selon l'article 1er du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, pour l'application des dispositions du chapitre IV ter du titre I et du livre I et de la première partie du code de la sécurité sociale relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude ainsi que des articles L. 224-14 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 723-2 et L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie sont autorisés à mettre en oeuvre des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés (...), professionnels et établissements de santé (...), ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser des actes de prévention, de diagnostic et de soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, et à cet effet :

1° Effectuer les opérations nécessaires au calcul des indus et des sanctions et à suivre et analyser des situations administratives, des prestations versées, des soins produits et des biens délivrés ;

2° Elaborer une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les dossiers à contrôler ;(...)

7° Suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles, mener les investigations et, le cas échéant, d'engager des actions contentieuses ou des mesures d'accompagnement ;

8° Suivre les actions contentieuses et les actions de prévention et de lutte contre les fautes, abus et fraudes (...).



Selon l'article 3 du même décret, ont accès aux données des traitements mentionnés à l'article 2 pour leur enregistrement et leur gestion et à raison de leurs attributions respectives et dans la limite du besoin d'en connaître les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent; sont destinataires des données mentionnées à l'article 2 strictement nécessaires à l'exercice de leurs missions, dans la limite du besoin d'en connaître, les personnels des partenaires personnes morales mentionnés au 1° du II de l'article 2, habilités par l'autorité responsable de ces partenaires; seuls les organismes autorisés à utiliser le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques ou un numéro identifiant d'attente comme identifiant des usagers peuvent en être destinataires.



Il résulte de la combinaison de ces textes, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé, notamment, qu'ont accès aux systèmes de traitements de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent, et, que sont destinataires des données des traitements mentionnés à l'article 1 strictement nécessaires à l'exercice de leurs missions et dans la limite du besoin d'en connaître, notamment les agents de l'Etat ou des organismes de protection sociale mentionnés à l'article L. 114-16-3 du code de sécurité sociale. 



L'habilitation susmentionnée procèdant des modalités d'organisation mises en 'uvre par les organismes de sécurité sociale pour préserver un accès sélectif au SIAM, l'agent qui procède dans le cadre de ses fonctions à la mise en 'uvre de ce système est présumé disposer de cette habilitation. 



Le moyen tiré de l'absence présumée d'habilitation des agents ayant extrait les données nominatives issues du SIAM n'est donc pas fondé. 



Les agents des caisse en charge du contrôle de facturation, étant conduits dans le cadre de leur mission à consulter les donnéees relatives à la prise en charge des assurés, il s'en déduit qu'ils relèvent de la catégorie des agents ayant accés aux systèmes de traitements de données à caractère personnel. Le moyen tiré de l'absence d'élément justifiant de leur appartenance à la direction n'est en conséquence pas fondé. 



Sur l'agrément et l'assermentation au titre de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale 



Mme [V] expose que la caisse n'apporte pas la preuve de l'agrément et l'assermentation des agents ayant réalisé le contrôle.



La caisse rappelle que le contrôle réalisé auprès de Mme [V] n'a pas pour fondement juridique l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale mais l'article L. 224-14 dudit code, s'agissant d'une vérification administrative ayant pour but de s'assurer de la conformité de la facturation de cette dernière aux dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).



En application de l'article L. 224-14 du code de la sécurité sociale, les caisses nationales mentionnées aux articles L. 221-2, L. 222-4 et L. 223-2 mettent en oeuvre ou coordonnent des actions de contrôle sur le service des prestations afin de détecter les fraudes et les comportements abusifs. Elles peuvent à ce titre utiliser des traitements automatisés des données relatives au service des prestations. Elles peuvent requérir la participation de leurs organismes régionaux et locaux à ces actions.



Les dispositions de l'article L. 114-10 du code précité, dans leur rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu'à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application.



L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10 du code précité ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition.



La vérification litigieuse à laquelle la caisse a procédé ne relevant ni de l'attribution des prestations ni de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles mais de l'étude des factures et des ordonnances adressées par Mme [V] à la caisse aux fins de prise en charge relevant de l'article L. 224-14 du code de la sécurité sociale, il s'ensuit que le moyen tiré d'un défaut d'agrément ou d'assermentation soulevé par l'intéressé n'est pas fondé et ce d'autant que lors du contrôle il n'a nullement été réalisé par les agents des actes relevant des prérogatives de puissance publique. 

 ***

Il s'ensuit que le contrôle litigieux est parfaitement régulier.





SUR LA NOTIFICATION D'INDU 



Mme [V] fait valoir que la notification d'indu est motivée de façon stéréotypée et ne comporte pas les considérations de droit et de fait précises constitutives du fondement de la décision.



La caisse expose avoir respecté les exigences posées par les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu'il appartient à Mme [V] d'apporter les éléments afin de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue.



Selon l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n° 2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de l'indu prévu par les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l'objet d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement. 







En l'espèce, la notification du 27 mars 2018 mentionne le fondement (notification de reversement de prestations indues - articles L.133- 4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale), la période des soins concernée par le contrôle (du 1er octobre 2015 au 27 décembre 2017) , le montant des sommes réclamées (35 606,33 euros), les types d'anomalies relevées et comporte en annexe des tableaux sur support CD-ROM, dont il n'est pas discuté qu'ils en font partie intégrante, récapitulant pour chaque patient, en s'appuyant sur leur matricule, les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, permettant ainsi à Mme [V] de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que les dates des versements donnant lieu à répétition. Cette dernière a d'ailleurs pu faire valoir ses observations devant la commission de recours amiable, ayant ainsi été mise en mesure de comprendre les motifs des réclamations dès la réception de la notification. Les développements de Mme [V] tenant à l'absence d'énoncé précis des griefs et de démonstration, à l'absence d'une motivation suffisante, à l'absence de mention pour chaque type d'anomalie des dispositions législatives et réglementaires sont dès lors inopérants. 



Mme [V] ne peut donc pas utilement se prévaloir d'une irrégularité à ce titre.



SUR LE BIEN FONDE DE L'INDU



Selon l'article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.



En l'espèce, la caisse, par la production du tableau récapitulatif, annexé au courrier du 27 mars 2018, récapitulant pour chaque patient en s'appuyant sur leur matricule les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, rapporte la preuve qui lui incombe du non respect par Mme [V] des règles de tarification et du montant correspondant. 



Il appartient à Mme [V] d'apporter des éléments afin de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse au terme de cette vérification.



Sur la recevabilité des ordonnances produites par Mme [V]



Mme [V], au soutien de ses prétentions, communique à la cour des prescriptions médicales et des duplicatas d'ordonnances précisant qu'il ne s'agit en aucun cas de prescriptions réalisées à postériori.



La caisse sollicite le rejet de ces ordonnances, Mme [V] ne démontrant pas les lui avoir adressées dans les délais fixés réglementairement.



Selon les dispositions de l'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale, l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat. [...]

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.



Selon l'article R. 161-48 I du même code, la transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l'article R. 161-47 ;

2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique;

3° Ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 lorsque l'exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier. [...]



Il résulte du premier de ces textes que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par le second, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l'organisme d'assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.



Selon l'article 5.3.1 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie, l'infirmier libéral s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés. Dans tous les cas, la transmission de la copie de l'ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins.



En l'espèce, Mme [V] fournit à la cour des ordonnances et des DSI justifiant, selon elle, les prises en charge contestées par la caisse générant à son égard un indu. 



Il ressort des différents textes visés ci-dessus que l'infirmier, qui transmet les feuilles de soins par voie électronique, a un délai de 8 jours pour adresser à la caisse les ordonnances correspondantes s'y référant. 



Il ressort des pièces communiquées à la cour que la caisse s'est rapprochée des médecins prescripteurs pour vérifier la réalité des ordonnances et DSI transmises par Mme [V] et que ces derniers ont indiqué que les ordonnances fournies avaient été établies a postériori du contrôle. 



Mme [V], ne rapportant pas la preuve qui lui incombe qu'elle a transmis dans le délai imparti les ordonnances et DSI communiquées à la cour, ces dernières seront donc écartées et les demandes d'indus seront examinées sur la seule base des ordonnances et tableaux communiqués par la caisse. 





La cour relève que Mme [V] dans ses conclusions devant la cour et sa requête devant le Tass de la Gironde auquelle elle renvoit dans ses conclusions (pièce 23) reconnaît à hauteur de 308,55 euros des facturations d'actes et de frais annexes fictifs, un indu à hauteur de 17,60 euros correspondant à une surfacturation dans le dossier de Mme [C] [P] et un indu à hauteur de 533,50 euros portant sur les doubles facturations dans les dossiers de Mme [H] [B] et M. [K] [O]. La caisse est donc fondée à engager le recouvrement de l'indu concernant ces dossiers.







Sur les facturations d'actes médicaux infirmiers, de majorations de nuit et/ou des frais annexes non prescrits





En vertu de l'article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.



Selon les dispositions de l'article 14 B des dispositions générales de la NGAP, les majorations de jours fériés ' ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution [...] rigoureusement quotidienne.'



Selon l'article 11-Chapitre I - Titre XVI de la deuxième partie de la NGAP, '[...] la cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. 



La caisse démontre que pour quatre assurés, Mme [M], Mme [I], Mme [Z] et Mme [F], des actes ou des déplacements ou des majorations de nuit ont été facturées alors qu'elles n'étaient pas prescrites par le médecin. 



Elle justifie aussi que pour Mme [M], M. [S], Mme [R], Mme [P], Mme [I], Mme [W], Mme [U], Mme [Z], Mme [F], Mme [D] et Mme [B], Mme [V] a facturé des actes alors que les prescriptions médicales ou les démarches de soins infirmiers (DSI) n'étaient plus valides, singulièrement elle a utilisé des DSI pour facturer des soins pendant six mois au lieu des trois mois règlementaires sans adresser à la caisse une nouvelle DSI ou une nouvelle prescription conforme aux soins facturés.



Mme [V] ne rapporte pas la preuve d'avoir adressé à la caisse dans les délais fixés par les textes du code de la sécurité sociale susvisés les nouvelles prescriptions ou DSI justifiant les facturations qu'elle a établies.



De ce fait, l'indu de ce chef est justifié et c'est à bon droit que la caisse réclame à Mme [V] la somme de 30 928, 20 euros.





Sur les facturations d'actes et de frais annexes fictifs



En vertu de l'article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.'



Seul l'auxiliaire médical qui a personnellement dispensé les actes aux patients peut les facturer à la caisse.





En l'espèce, il ressort des constations de la caisse que pour les assurés [S], [R], [P], [I], [W], [U], [Z], [D] et [B], Mme [V] a facturé des actes qui ne pouvaient qu'être facturés par Mme [L], sa remplaçante.



Lors de son courrier de contestation devant la CRA du 15 février 2018, Mme [V] reconnaissait ces erreurs de facturation indiquant que sa remplaçante était intervenue en ses lieux et places pour réaliser les soins. Devant la cour, elle ne rapporte aucun élément pour justifier la facturation de ces actes qu'elle n'a pas réalisés personnellement.



De ce fait, c'est à juste titre que la caisse réclame la somme de 274,38 euros à Mme [V] de ce chef.





Sur les surfacturations



Aux termes de l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale, 'l'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants. Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support : [...] 5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l'assuré est limitée ou supprimée [...]'.



Des ordonnances bizones doivent être utilisées pour prescrire les soins aux assurés reconnus atteints d'une affection exonérante.



La caisse justifie que Mme [V] a facturé des soins de pansements concernant Mme [P] tous les jours alors que la prescription médicale ne mentionnait des soins que tous les deux jours. Mme [V] ne justifie pas devant la cour avoir communiqué à la caisse dans les délais réglementaires une prescription rectifiée lui permettant de facturer journalièrement des pansements concernant Mme [P].



Concernant Mme [J], Mme [V] a facturé des soins à hauteur de 100 % à la caisse alors que les prescriptions médicales ne précisaient pas que les soins prescrits étaient en rapport avec l'affection de longue durée dont elle est atteinte.



L'attestation du Docteur [Y], concernant l'affection de longue durée de Mme [J], communiquée par Mme [V] ne peut suffir à justifier la facturation réalisée par cette dernière, les prescriptions initiales n'ayant pas été réalisées conformément à l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale et à l'arrêté du ministre des affaires sociales et de la santé et du ministre de l'agriculture du 17 juillet 2012 fixant le modèle des ordonnances bizones.



De ce fait, l'indu est justifié et c'est à bon droit que la caisse réclame à Mme [V] la somme de 1 969, 52 euros sur ce fondement.





Sur les doubles facturations



La caisse démontre que Mme [V] a facturé à deux reprises des actes effectués le 5 juillet 2017 pour Mme [B] ainsi que des actes effectués du 4 janvier au 14 février 2016 pour M. [K] [O].



Mme [V] dans son courrier de contestation devant la CRA et lors de ses conclusions devant le Tass reconnaît ses doubles facturations, sans qu'elle ne développe devant la cour d'élements contestant les observations de la caisse sur ce point.



De ce fait, c'est à juste titre que la caisse réclame à Mme [V] la somme de 533,44 euros de ce chef.



***



Ainsi, le jugement déféré, qui a considéré comme justifié l'indu notifié par la caisse à hauteur de 33 705,54 euros, sera confirmé.





SUR LE RESPECT DE LA PROCEDURE DE LA PENALITE FINANCIERE



Mme [V] relève tout d'abord que la décision d'engagement de la procédure de pénalité financière a été prise par Mme [G], directeur des ressources humaines sans que la caisse ne rapporte la preuve d'une délégation de pouvoir ou de signature régulière. Elle expose ensuite qu'au cours de la procédure de pénalité financière, elle n'a pu présenter ses observations en l'absence de communication de pièces utiles par la caisse. Elle fait valoir enfin que la caisse ne rapporte pas la preuve de la saisine de la commission des pénalités financières dans les délais et que la décision de pénalité litigieuse, insuffisamment motivée, a été signée par Mme [A] dont il n'est pas démontré par la caisse qu'elle disposait d'une délégation de signature régulière et publiée.



La caisse fait valoir que tant Mme [G] que Mme [A] disposent de délégations de signature régulières n'ayant nullement besoin d'être publiées, étant un organisme de droit privé et sans texte imposant une telle publication.Elle précise avoir respecté le principe du contradictoire à l'endroit de Mme [V] et avoir régulièrement saisie la commission des pénalités financières et le directeur de l'[5] et respecté le délai de notification de la pénalité financière qui était suffisamment motivée.



Selon l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans la version applicable au litige, une pénalité peut être appliquée à l'encontre des professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu'il énumère et en particulier pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Le montant de la pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés, dans la limite de 50 % des sommes concernée. 'Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur:

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.'





Selon les dispositions de l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale, peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale : [...] 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ; [...]'



En vertu de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, 'lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. [...]

A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : [...]

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.

II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. 

III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : [...]







2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. [...]

Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. '



En l'espèce, la caisse justifie en communiquant les délégations de signature de Mesdames [G] et [A] que ces dernières avaient toute compétence pour la première de signer le courrier d'engagement de la procédure des pénalités financières et la seconde de signer la notification de la pénalité financière sans qu'il ne soit besoin que ces délégations de signatures aient fait l'objet d'une publication, la caisse étant un organisme de droit privé et à défaut de texte exigeant que ces délégations doivent être publiées au registre des actes administratifs.



En outre, force est de constater que la procédure concernant la pénalité financière a pleinement été respectée en ce que : 

- la caisse a adressé le 6 septembre 2018 à Mme [V] un courrier d'engagement de la procédure de pénalité financière, réceptionné le 10 septembre 2018, rappelant les irrégularités retenues lors de la vérification administrative de sa facturation, le montant maximum encourru de pénalité financière, les démarches de recours et d'observation possible dans le cadre de la procédure de pénalité financière et le numéro de téléphone de la personne en charge du dossier, 

- Mme [V] a adressé ses observations par courrier du 27 septembre 2018, démontrant qu'elle a bien été en mesure de s'exprimer sur cette procédure et que le principe du contradictoire a bien été respecté par la caisse,

- les délais posés par les textes susvisés ont bien été respectés - le directeur de la caisse a saisi la commission le 16 octobre 2018, Mme [V] a été convoquée par courrier recommandé avec accusé réception du même jour et un courrier simple lui a été adressé le 22 octobre 2018 contenant la copie du courrier du 16 octobre 2018, cette dernière n'ayant pas été retiré auprès de la poste le recommandé avec accusé réception - et Mme [V] a pu faire valoir ses observations devant la commission des pénalités accompagnée de son conseil tel qu'il ressort de la lecture de l'avis de la commisison du 8 novembre 2018, et dont elle en a reçu une copie par courrier adressé par la caisse le 13 novembre 2018 par lettre recommandée avec accusé réception,

- il ressort de la fiche de synthèse de l'avis DG [5] que la caisse a réceptionné l'avis de la commission le 12 novembre 2018, que le directeur de la caisse a bien saisi le directeur général de l'[5] dans les délais de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, la DCCRF ayant réceptionné la saisine pour avis confirme du DG [5] le 13 novembre 2018

- la pénalité a bien été notifiée à Mme [V] dans les délais de 15 jours à compter de l'avis favorable du DG de l'[5], l'avis ayant été rendu le 30 novembre 2018 et la pénalité financière notifiée le 11 décembre 2018, réceptionnée par Mme [V] le 14 décembre 2018.



Enfin, la notification du 11 décembre 2018 précise la cause de la pénalité financière en citant les textes du code de la sécurité sociale, rappelle les anomalies à l'origine de l'indu réclamé et le montant de cet indu, le montant de la pénalité financière soit 5 500 euros, le délai imparti pour régler la pénalité ainsi que les voies et délais de recours, respectant ainsi pleinement les exigences posées par l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale.



La procédure de pénalité financière a donc été pleinement respectée par la caisse. Le jugement déféré, qui a jugé que les moyens soulevés par Mme [V] quant au non respect de la procédure devaient être rejetés, sera confirmé de ce chef.





SUR LE BIEN FONDE DE LA PENALITE FINANCIERE



Selon l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans la version applicable au litige, une pénalité peut être appliquée à l'encontre des professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu'il énumère et en particulier pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Le montant de la pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés, dans la limite de 50 % des sommes concernée.



Aux termes de l'article R. 147-8 2° a) du code de la sécurité sociale, peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge ou prescriptions prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes mentionnés à l'article L. 162-1-7 du même code.



En l'espèce, la Cour a validé l'ensemble des griefs formulés par la caisse à l'encontre de Mme [V], en ce que cette dernière a présenté au remboursement des actes qui ne respectaient pas les règles de facturation telles que définies par la NGAP. 



Les conditions posées par l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale sont donc remplies et la caisse était ainsi bien fondée à prononcer à l'encontre de Mme [V] une pénalité financière.



La Cour relève en outre que la caisse a fixé à 5 500 euros le montant de la pénalité. Cette somme n'est nullement disproportionnée au regard des sommes indûment perçues par Mme [V].



Le jugement déféré, ayant validé le bien fondé et le montant de la pénalité financière, sera confirmé de ce chef.













Sur la demande de dommages-intérêts formulée par Mme [V]



C'est par des motifs pertinents qui ne sont pas remis en cause par les débats en appel et que la cour adopte que le premier juge, après avoir relevé qu'aucun reproche ne pouvait être formulé à la caisse sur la régularité de la procédure, a exactement évalué qu'aucune faute ne pouvait être relevée à l'encontre de la caisse et a débouté Mme [V] de sa demande de dommages-intérêts. 



La cour confirmera le jugement de ce chef.





Sur l'article 700 du code de procédure civile et les dépens



La décision déférée mérite confirmation dans ses dispositions qui condamnent Mme [V] aux dépens de première instance.



Mme [V], qui succombe devant la Cour, est tenue aux dépens d'appel au paiement desquels elle sera condamnée en même temps qu'elle sera déboutée de sa demande au titre de ses frais irrépétibles. 



L'équité commande de ne pas laisser à la caisse la charge des frais non répétibles qu'elle a engagés à hauteur d'appel. Mme [V] devra lui payer la somme de 500 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS



La Cour,



CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions,



Y ajoutant,



CONDAMNE Madame [N] [V] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;



CONDAMNE Madame [N] [V] aux dépens d'appel ; en conséquence la DEBOUTE de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile









Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



S. Déchamps E. Veyssière

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