Cour d'appel de Rouen, Chambre Sociale, 20 septembre 2024, n° 21/04787

Exposé du litige

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FAITS ET PROCÉDURE :



La caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure (la caisse ou la CPAM) a procédé à un contrôle des facturations établies par M. [F] [U], kinésithérapeute, sur la période du 23 avril 2015 au 2 décembre 2019. 



Par lettre du 3 janvier 2020, la caisse lui a notifié un indu de 188 184,63 euros, lui reprochant différentes anomalies.



Par ailleurs, par une lettre du 24 juillet 2020, la caisse lui a notifié une pénalité financière de 46 491,73 euros (1 585 euros au titre de la facturation répétée d'actes non réalisés et 44 906,73 euros au titre du non-respect des règles de facturation).



Par lettre du 27 juillet 2020, faisant suite aux observations formulées par M. [F] [U], la caisse a ramené le montant de l'indu à la somme de 179 871,79 euros.



Contestant cet indu, M. [F] [U] a saisi d'un recours la commission de recours amiable (CRA) de la caisse.



Par LRAR du 24 septembre 2020, il a saisi le tribunal judiciaire d'Evreux, pôle social, d'une contestation de la pénalité financière. 



En sa séance du 19 octobre 2020, la CRA a rejeté son recours relatif à l'indu. Par lettre recommandée avec accusé de réception du 4 janvier 2021, il a poursuivi sa contestation en saisissant le tribunal judiciaire.



Les deux affaires ont été jointes et, par jugement du 18 novembre 2021, le tribunal a :

- débouté M. [F] [U] de ses demandes,

- déclaré régulière la procédure d'indu diligentée à l'encontre de M. [F] [U],

- confirmé la notification d'indu du 27 juillet 2020 portant sur la période du 23 avril 2015 au 2 décembre 2019,

- condamné M. [F] [U] à payer à la caisse la somme de 179 871,79 euros correspondant à l'indu de facturation constaté sur cette période,

- déclaré régulière la procédure de pénalité financière engagée à l'encontre de M. [F] [U],

- confirmé la décision du directeur de la caisse du 24 juillet 2020 infligeant à M. [F] [U] une pénalité financière de 46 491,73 euros,

- condamné M. [F] [U] à payer à la caisse la somme de 46 491,73 euros au titre de la pénalité,

- débouté M. [F] [U] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné M. [F] [U] aux dépens de l'instance.



Par déclaration électronique du 20 décembre 2021, M. [F] [U] a fait appel.





PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :



Soutenant oralement à l'audience ses conclusions (remises au greffe le 31 octobre 2023), M. [F] [U] demande à la cour de réformer le jugement et, statuant à nouveau, de :

à titre principal :

- annuler la décision du 30 octobre 2020 par laquelle la commission de recours amiable lui a notifié un indu de 179 871,79 euros,

- juger que la procédure mise en 'uvre à son encontre au titre des pénalités a été abandonnée,

- en conséquence, annuler la décision du 24 juillet 2020 par laquelle le directeur de la caisse lui a notifié une pénalité de 46 491,73 euros,

à titre subsidiaire :

- juger que l'action de la caisse en remboursement d'indu est prescrite à hauteur de 46 272,13 euros, et en conséquence limiter sa condamnation à la somme de 133 599,66 euros, 

- limiter sa condamnation au titre des pénalités à la somme de 1 585,85 euros,

en tout état de cause :

- condamner la caisse à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner la caisse aux dépens. 



Soutenant oralement à l'audience ses conclusions (remises au greffe le 23 février 2024), la caisse demande à la cour de confirmer le jugement et de :

- confirmer ses décisions du 27 juillet 2020 et du 24 juillet 2020,

- condamner M. [F] [U] à s'acquitter des sommes dues au titre de l'indu (179 871,79 euros) et de la pénalité financière (46 491,73 euros),

- condamner M. [F] [U] à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS DE L'ARRÊT :



I. Sur la demande d'annulation de "la décision du 30 octobre 2020 par laquelle la commission de recours amiable lui a notifié un indu de 179 871,79 euros"



Dans ses conclusions, en leur partie relative à l'indu, M. [F] [U] se prévaut de la prescription d'une partie des sommes réclamées ainsi que d'une absence de preuve de l'indu. A défaut pour lui de soutenir un quelconque moyen au soutien de sa demande d' "annulation", qui ne figure que dans le dispositif de ses conclusions, il y a lieu de confirmer le jugement en ce qu'il l'a débouté [de sa demande d'annulation de l'indu] et a déclaré régulière la procédure d'indu diligentée à son encontre.



II. Sur la recevabilité et le bien fondé de l'action en remboursement de l'indu



Selon M. [F] [U], la caisse ne démontre pas que la totalité des indus réclamés pour la période comprise entre 2015 et 2017 résulte d'une fraude. Il soutient que la seule méconnaissance de la nomenclature, qui justifie un très grand nombre d'indus, ne caractérise pas de facto l'intention de bénéficier d'un avantage ou d'une prestation indus, et n'est donc pas suffisante pour caractériser une fraude.

Il fait remarquer que selon la caisse elle-même, le montant des indus est ventilé entre 179 628,93 euros au titre de la faute et 244,86 euros au titre de la fraude, et conteste l'application de l'adage fraus omnia corrumpit, soutenant au contraire que le juge du fond doit être en mesure d'analyser chacun des manquements aux règles de tarification applicables pour apprécier si les montants réclamés résultent ou non d'une fraude. Il souligne que selon le tableau émanant de la caisse elle-même, le montant de 46 276,13 euros est prescrit.



M. [F] [U] estime que le "tableau d'anomalies" émanant de la caisse elle-même est manifestement insuffisant pour établir la créance réclamée et que le courrier du 3 janvier 2020 fait référence à des anomalies qui ne sont pas reprises dans le tableau. Il ajoute qu'il n'est pas justifié du paiement effectif de la somme de 179 871,79 euros au titre de l'indu. Enfin, il fait valoir qu'au regard du montant particulièrement important de l'indu invoqué, il n'est pas en mesure de contester point par point les anomalies évoquées dans le tableau.



La caisse fait valoir qu'en cas de fraude, ce n'est pas la prescription triennale prévue à l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qui est applicable, mais la prescription quinquennale de droit commun prévue à l'article 2224 du code civil. Elle soutient que le tribunal a eu raison de retenir qu'elle pouvait étendre son contrôle sur une période de cinq années en cas de suspicion de fraude ; soutient également que la prescription triennale doit être écartée dès lors qu'une fraude (dans sa définition générale en matière de sécurité sociale, et non dans sa définition pour l'application des pénalités pour fraude) est relevée lors d'un contrôle, qu'il n'y a pas lieu de réserver la prescription quinquennale au recouvrement de l'indu issu de faits relevant de la fraude, qu'il n'y a pas lieu de distinguer au sein d'un indu mixte. Elle s'appuie en cela sur la rédaction du texte en des termes généraux ("en cas de fraude") et sur le principe selon lequel la fraude corrompt tout. 

Elle soutient en outre que l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, relatif aux faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité, fait référence au délai quinquennal de droit commun sans distinguer entre les faits résultant d'une faute et ceux résultant d'une fraude. Elle soutient que cette règle de prescription n'est pas applicable qu'au prononcé d'une pénalité, mais aussi aux faits susceptibles de donner lieu au prononcé d'une telle pénalité, peu important qu'il s'agisse d'une action en recouvrement de l'indu ou du prononcé d'une pénalité. Soulignant que les pénalités ne sont pas réservées à la fraude, qu'elles peuvent être prononcées également en cas de faute, qui revêt d'ailleurs la qualification de fraude au sens général en matière de sécurité sociale, elle estime que la prescription applicable est quinquennale dès lors que les faits en cause, même s'ils ne relèvent pas de la fraude, peuvent faire l'objet d'une pénalité.

En tout état de cause, elle soutient que tous les griefs à l'origine de l'indu relèvent soit de la fraude, soit de la faute intentionnelle, et non de la simple erreur, considérant que M. [F] [U] s'est affranchi des règles de facturation en pleine connaissance de cause, et qu'au regard de leur nature, de leur importance et de leur caractère répété, les irrégularités constatées révèlent un comportement frauduleux.



La caisse souligne que M. [F] [U] se prévaut d'une absence de preuve des anomalies sans contester les griefs formulés à son encontre ; considère que le tableau qu'elle produit suffit à justifier la procédure de recouvrement de l'indu ; fait valoir que les éléments communiqués à M. [F] [U] lui ont permis de faire valoir utilement ses moyens de défense, ce qu'il n'a pas manqué de faire en produisant des observations et des pièces justificatives complémentaires dont l'analyse a permis de réduire l'indu initialement notifié.



Sur ce,



1. En vertu de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans ses versions applicables au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7 [...], l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.



L'article L. 167-1-7 précité vise notamment la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral [']. Il subordonne cette prise en charge ou ce remboursement à l'inscription de l'acte ou de la prestation sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.



Selon l'article L. 133-4 précité, l'action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue. Elle s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



En cas de fraude du professionnel à l'origine du non-respect des règles de facturation ou de tarification, la prescription de l'action de l'organisme social en recouvrement de l'indu correspondant n'est pas soumise à cette prescription triennale mais à la prescription de droit commun, dont le point de départ est la date à laquelle l'organisme social a découvert la fraude.'



Ainsi, il n'est pas contesté que la caisse, suspectant une fraude, puisse opérer un contrôle sur une période de cinq années. Pour autant, la recevabilité - au regard de la prescription - de l'action en recouvrement d'un indu antérieur de plus de trois ans est conditionnée à l'existence d'une fraude avérée.



Si l'article L. 114-17-1 relatif aux pénalités ne réserve pas l'application de celles-ci aux seuls cas de fraude mais prévoit qu'elle puisse être infligée pour toute inobservation des règles de différents codes ayant abouti à un indu (sauf bonne foi), et énonce que "les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil", cela ne saurait signifier que l'action en recouvrement de l'indu est elle-même soumise à la prescription de droit commun hors cas de fraude avérée, étant rappelé les termes de l'article L. 133-4 précité.

En outre, l'adage selon lequel "la fraude corrompt tout" ne saurait conduire à appliquer la prescription de droit commun à l'ensemble de l'indu réclamé si seulement certains des actes incriminés se révèlent frauduleux.



Ainsi, dès lors que la prescription applicable dépend de la nature des faits qui fondent l'action en recouvrement de l'indu, il convient d'apprécier en premier lieu l'existence d'un indu puis, le cas échéant, son caractère frauduleux.



2. Selon l'article 1315 devenu 1353 du code civil, auquel ne déroge pas l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.



Ainsi, il appartient à la caisse qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part, étant précisé que cette preuve peut être rapportée par tout moyen.



Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.



En l'espèce, la caisse produit :

- la lettre du 3 janvier 2020 de notification d'indu évoquant les types anomalies suivants : erreurs de cotation, facturation de deux actes au cours d'une même séance, facturation sans abattement de 50%, facturation à 100% à tort, facturation au-delà de la prescription médicale, facturation de frais kilométriques à tort, facturation pendant l'hospitalisation de l'assuré, facturation de bilans à tort, absence de siège des lésions sur la prescription médicale.

- un tableau de 206 pages faisant état d'un préjudice final de 155 279,41 euros et indiquant, pour chaque paiement indu selon la caisse : le matricule de l'assuré, l'identifiant du bénéficiaire, le numéro du prescripteur et la date de prescription, les dates des soins, le type d'acte et son coefficient, avec la quantité d'actes accomplis, le montant payé et celui remboursé par la caisse, le numéro de la facture, la date de mandatement, l'anomalie relevée, le grief formulé par la caisse à l'encontre du professionnel de santé, le montant du préjudice correspondant et un éventuel commentaire. Il y est fait état, pour une grande majorité d'actes, du non-respect de la prescription médicale ou du non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours d'une même séance (griefs), se traduisant par la facturation d'un nombre de séances bien supérieur à celui attendu (123 au lieu de 24, 28 au lieu de 15, ...), ou par une facturation à 100% à tort, ou par la facturation d'une AMC à tort (anomalies). Il y est également fait état de la facturation d'actes non réalisés, à savoir des facturations d'un nombre de séances excessif, ou des facturations pendant l'hospitalisation de l'assuré.

- un tableau de 9 pages faisant état d'un indu total de 24 592,387 euros et évoquant des paiements par tiers-payant, faisant état notamment d'un numéro d'exécutant, de numéro de lot et de facture, d'éléments d'identification du patient, de la date de mandatement, de la date des soins et du montant de la facture, de l'acte incriminé et de son coefficient, de la quantité d'actes incriminés, de la date de la prescription, du grief considéré, d'un éventuel commentaire et du montant du préjudice.

- une attestation de conformité comptable émanant de l'agent comptable de la caisse, selon laquelle les informations figurant aux tableaux joints retracent avec exactitude et sincérité les paiements effectués à M. [F] [U].



Par ces éléments, la caisse établit la nature et le montant de l'indu litigieux.



Non seulement M. [F] [U] n'apporte aucun élément justificatif pour contester les indus ainsi retenus par la caisse, mais la cour relève que selon l'avis de la commission des pénalités, qui rapporte ses déclarations non contestées devant cette commission en janvier-février 2020, il avait souligné l'insuffisance de certaines prescriptions médicales, avait soutenu avoir réalisé tous les actes facturés, avait admis des erreurs et défendu sa bonne foi, sans cependant remettre en question la matérialité des anomalies de facturation relevées par la caisse au regard de la NGAP.



Ainsi, il est établi que M. [F] [U] a indûment perçu la somme de 179 871,79 euros.



3. Les débats mettent ainsi en évidence un nombre important de facturations indues, qui a amené la caisse à soutenir, sans être contestée, que le montant remboursable d'actes facturés par M. [F] [U] était quasiment cinq fois supérieur à la moyenne régionale tous les ans, que le nombre d'actes remboursés était plus de quatre fois supérieur à la moyenne régionale tous les ans, et que plus de 80% de ses journées de travail dépassaient les 15 heures (43% excédant même 24 heures). Il est d'ailleurs noté à cet égard que M. [F] [U], devant la commission des pénalités, répondant à la question de savoir s'il n'avait pas eu l'impression que ses revenus étaient en décalage avec ceux de ses collègues, a répondu qu'il avait des confrères qui faisaient comme lui mais que la plupart facturaient beaucoup moins que lui. Ce seul constat démontre une méconnaissance délibérée des règles de facturation, alors même qu'en tant que professionnel de santé conventionné M. [F] [U] ne pouvait ignorer les règles en cause et à tout le moins se devait de s'interroger sur ses pratiques.



A cet irrespect de la nomenclature, qui par son caractère massif et délibéré révèle un comportement frauduleux, s'ajoute la facturation d'actes non réalisés, qui en soi constitue également une fraude.



Dès lors, et quand bien même le directeur général de l'UNCAM, dans le cadre de la procédure de pénalités, aurait considéré que les faits caractéristiques de la fraude [au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale] ne portaient que sur 244,86 euros, les éléments ci-dessus rappelés établissent que l'ensemble de l'indu réclamé repose sur un comportement frauduleux.



La prescription de droit commun, prévue à l'article 2224 du code civil, étant dès lors applicable, l'action en recouvrement de l'indu est recevable sur l'intégralité de la période litigieuse.



4. Par suite, et au regard des développements précédents sur la réalité de l'indu réclamé, il y a lieu de condamner M. [F] [U] à payer à la caisse la somme de 179 871,79 euros. Le jugement est confirmé de ce chef.





III. Sur la pénalité



1. sur l'abandon de la procédure de pénalité et la nullité de la décision du 24 juillet 2020



M. [F] [U] fait valoir qu'en application des articles R. 147-2 du code de la sécurité sociale et 2 de l'ordonnance 2020-306 du 25 mars 2020, le délai de quinze jours imparti au directeur de la caisse de l'Eure pour saisir le directeur général de l'UNCAM expirait le 8 juillet 2020. Il considère que le courriel du 16 mars 2020, qui est en réalité un accusé de réception d'une demande d'avis, ne permet pas de justifier de la date de réception de la demande d'avis, ni de l'émetteur du courriel, qui ne devrait être que le directeur de la caisse, ni du destinataire ; qu'il n'est pas non plus démontré que la demande d'avis précisait les éléments prévus dans la notification mentionnée au I de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale et le montant de la pénalité envisagée. Il estime qu'à défaut de justifier d'une saisine dans le délai imparti, en produisant une demande d'avis émanant du directeur de la CPAM de l'Eure et signée, la procédure est réputée abandonnée. Il en déduit que la décision du 24 juillet 2020 doit être annulée.



La caisse se prévaut de l'avis émis par la commission des sanctions le 6 mars 2020, d'un courriel de la CNAM du 16 mars 2020 accusant réception de la demande d'avis du directeur général de l'UNCAM, et de l'avis favorable émis par celui-ci et notifié le 23 juillet 2020, pour soutenir qu'elle a respecté le délai prescrit et que le directeur général a également émis son avis dans le délai prescrit et allongé par l'ordonnance 2020-306. Elle souligne que si ce dernier a pu rendre un avis explicite sur le montant de la pénalité envisagée, c'est qu'il a bien été saisi de toutes les informations nécessaires, ce qui au demeurant ressort de la fiche de synthèse (pièce 12). Elle souligne que la DCCRF (direction du contrôle contentieux et de la répression des fraudes) est un service de la CNAM, et plus précisément le service compétent pour recevoir les demandes d'avis du directeur général ; que l'adresse mail utilisée pour accuser réception des demandes d'avis adressées au directeur est "ne-pas-répondre@assurance-maladie.fr" ce qui est bien une adresse de la CNAM ; que le directeur de la CNAM est également celui de l'UNCAM ; que l'adresse mail de la CPAM de l'Eure comporte le département. Elle ajoute que la saisine pour avis n'est qu'une étape de la procédure, et non un acte juridique faisant grief ; qu'aucun formalisme n'est imposé.



Sur ce,



Il résulte de l'article L. 114-17-1 précité et de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l'encontre d'un professionnel de santé, en raison d'un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification des actes, après avis d'une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et si elle l'estime établie, propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.



Selon le I de cet article R. 147-2, lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne en cause la notification prévue à cet article, précisant les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indiquant à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.



Selon le III de ce même article, à compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles doit, s'il décide de poursuivre la procédure, saisir, dans un délai de quinze jours, le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.







Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.



En l'espèce, il ressort des pièces produites que la commission des sanctions de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure a rendu le 6 mars 2020 un avis en faveur des montants maximaux prévus par les textes, avis reçu par la caisse le 9 mars 2020. La copie d'écran du logiciel présentant la "fiche de demande d'avis conforme du DG UNCAM [...]", la "fiche de synthèse Avis DG UNCAM " et les courriels des 16 mars 2020 (accusé de réception émanant de "DCCRF" (adresse : 

Dans la mesure où les textes indiquent que cette saisine peut se faire par tout moyen et n'imposent aucun formalisme, la transmission d'un courriel leur est conforme et il ne peut être reproché à la caisse de ne pas justifier d'une demande d'avis signée du directeur de la caisse primaire de l'Eure.

Par ailleurs, la fiche de synthèse et la copie d'écran ci-dessus évoquée démontrent que cette demande d'avis conforme contenait notamment une description des faits reprochés par la caisse, un résumé des observations formulées par M. [F] [U], le montant de la pénalité proposée par la commission et celui fixé par le directeur de la caisse, avec la motivation de ce dernier.



Il ne peut donc être considéré que la procédure de pénalité a été abandonnée. M. [F] [U] est ainsi débouté de sa demande d'annulation de la décision du 24 juillet 2020 et le jugement confirmé de ce chef.



2. Sur le montant de la pénalité



M. [F] [U] fait valoir que les faits ayant donné lieu à un préjudice justifiant la pénalité de 44 906,73 euros ne sont pas qualifiés juridiquement, que le fondement textuel invoqué par la caisse (R. 147-8-1 2° a) n'existe pas, et que le calcul des pénalités est fondé sur un montant d'indu erroné puisque ne tenant pas compte de la prescription d'une partie de cet indu.



La caisse soutient que la pénalité prononcée est motivée par la gravité des faits reprochés, à savoir le caractère redondant des manquements, la récurrence des anomalies, l'ampleur de celles-ci et l'impossibilité matérielle de réaliser les actes facturés, qui n'ont pas été contestés par l'intéressé. Elle fait valoir que le montant de la pénalité prononcée est conforme aux dispositions règlementaires, et correspondent au minimum, concernant la facturation répétée d'actes non réalisés, et à 50% du montant maximum encouru, concernant le non-respect des règles de facturation.



Sur ce,



Selon l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale jusqu'au 1er janvier 2016, L. 114-17-1 depuis cette date, les professionnels de santé peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ; cette pénalité est due pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % (70 % depuis le 1er janvier 2018) de celles-ci lorsqu'elles sont déterminées ou déterminables.

En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, la pénalité prononcée ne peut être inférieure, pour les professionnels de santé, à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale, et son plafond est porté à 200 %.



L'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale, dans ses différentes versions applicables au litige, énonce que peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux :

- 1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant, notamment, présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés.

- 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, ...



Selon l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 1er juin 2011 au 29 avril 2023, la pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8.



Par ailleurs, selon l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale figurant dans une section II spécifique aux pénalités applicables en cas de fraude :

- sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 162-1-14 puis de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice, notamment, d'un organisme d'assurance maladie, lorsqu'aura été constaté l'une des circonstances suivantes telles que, notamment, l'établissement ou l'usage de faux, ...

- est également constitutive d'une fraude "au sens de la présente section" la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.



En l'espèce, les anomalies de facturation non constitutives de fraude au sens des dispositions précitées s'élèvent à 179 626,93 euros, de sorte que M. [F] [U] encourait à ce titre une pénalité maximale de 89 813,47 euros. Le montant de 44 906,73 euros finalement infligé est proportionné à l'ampleur des anomalies constatées, commises par un professionnel de santé qui a délibérément méconnu les règles de facturation dans des proportions importantes puisque facturant à la caisse des actes impliquant un temps de travail journalier excédant parfois vingt-quatre heures, tout en tenant compte du fait qu'il n'avait encore jamais été sanctionné.



Par ailleurs, les faits constitutifs de fraude au sens de l'article R. 147-11 correspondent à la facturation répétée d'actes ou de prestations non réalisées, soit 244,86 euros, qui justifient la pénalité d'un montant minimum de 1 585 euros retenue par le directeur de la caisse.



Il convient donc de confirmer le jugement ayant condamné M. [F] [U] à payer la somme de 46 491,73 euros à titre de pénalité.



IV. Sur les frais du procès



En qualité de partie perdante, M. [F] [U] est condamné aux entiers dépens, tant de première instance que d'appel. 



Par suite, il est débouté de sa demande formée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile au titre de la procédure d'appel, et condamné à ce même titre à payer à la caisse la somme de 2 000 euros.

Dispositif

PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort :



Confirme le jugement rendu le 18 novembre 2021 par le tribunal judiciaire d'Evreux, pôle social, en toutes ses dispositions frappées d'appel,



Y ajoutant :



Condamne M. [F] [U] aux dépens d'appel,



Déboute M. [F] [U] de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne M. [F] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



LE GREFFIER LA PRESIDENTE

N° RG 21/04787 - N° Portalis DBV2-V-B7F-I6UM





COUR D'APPEL DE ROUEN



CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE





ARRET DU 20 SEPTEMBRE 2024











DÉCISION DÉFÉRÉE :



21/00025

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ D'EVREUX du 18 Novembre 2021





APPELANT :



Monsieur [X] [F] [U]

[Adresse 2]

[Localité 4]



représenté par Me Quentin ANDRE de la SCP BARON COSSE ANDRE, avocat au barreau de l'EURE substitué par Me Pauline COSSE, avocat au barreau de l'EURE











INTIMEE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'EURE

[Adresse 1]

[Localité 3]



représentée par Me Marie VERILHAC de la SELARL EDEN AVOCATS, avocat au barreau de ROUEN

























COMPOSITION DE LA COUR  :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 06 Juin 2024 sans opposition des parties devant Madame DE BRIER, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.



Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère





GREFFIER LORS DES DEBATS :



Mme WERNER, Greffière





DEBATS :



A l'audience publique du 06 juin 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 20 septembre 2024





ARRET : 



CONTRADICTOIRE



Prononcé le 20 Septembre 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière.



* * *



FAITS ET PROCÉDURE :



La caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure (la caisse ou la CPAM) a procédé à un contrôle des facturations établies par M. [F] [U], kinésithérapeute, sur la période du 23 avril 2015 au 2 décembre 2019. 



Par lettre du 3 janvier 2020, la caisse lui a notifié un indu de 188 184,63 euros, lui reprochant différentes anomalies.



Par ailleurs, par une lettre du 24 juillet 2020, la caisse lui a notifié une pénalité financière de 46 491,73 euros (1 585 euros au titre de la facturation répétée d'actes non réalisés et 44 906,73 euros au titre du non-respect des règles de facturation).



Par lettre du 27 juillet 2020, faisant suite aux observations formulées par M. [F] [U], la caisse a ramené le montant de l'indu à la somme de 179 871,79 euros.



Contestant cet indu, M. [F] [U] a saisi d'un recours la commission de recours amiable (CRA) de la caisse.



Par LRAR du 24 septembre 2020, il a saisi le tribunal judiciaire d'Evreux, pôle social, d'une contestation de la pénalité financière. 



En sa séance du 19 octobre 2020, la CRA a rejeté son recours relatif à l'indu. Par lettre recommandée avec accusé de réception du 4 janvier 2021, il a poursuivi sa contestation en saisissant le tribunal judiciaire.



Les deux affaires ont été jointes et, par jugement du 18 novembre 2021, le tribunal a :

- débouté M. [F] [U] de ses demandes,

- déclaré régulière la procédure d'indu diligentée à l'encontre de M. [F] [U],

- confirmé la notification d'indu du 27 juillet 2020 portant sur la période du 23 avril 2015 au 2 décembre 2019,

- condamné M. [F] [U] à payer à la caisse la somme de 179 871,79 euros correspondant à l'indu de facturation constaté sur cette période,

- déclaré régulière la procédure de pénalité financière engagée à l'encontre de M. [F] [U],

- confirmé la décision du directeur de la caisse du 24 juillet 2020 infligeant à M. [F] [U] une pénalité financière de 46 491,73 euros,

- condamné M. [F] [U] à payer à la caisse la somme de 46 491,73 euros au titre de la pénalité,

- débouté M. [F] [U] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné M. [F] [U] aux dépens de l'instance.



Par déclaration électronique du 20 décembre 2021, M. [F] [U] a fait appel.





PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :



Soutenant oralement à l'audience ses conclusions (remises au greffe le 31 octobre 2023), M. [F] [U] demande à la cour de réformer le jugement et, statuant à nouveau, de :

à titre principal :

- annuler la décision du 30 octobre 2020 par laquelle la commission de recours amiable lui a notifié un indu de 179 871,79 euros,

- juger que la procédure mise en 'uvre à son encontre au titre des pénalités a été abandonnée,

- en conséquence, annuler la décision du 24 juillet 2020 par laquelle le directeur de la caisse lui a notifié une pénalité de 46 491,73 euros,

à titre subsidiaire :

- juger que l'action de la caisse en remboursement d'indu est prescrite à hauteur de 46 272,13 euros, et en conséquence limiter sa condamnation à la somme de 133 599,66 euros, 

- limiter sa condamnation au titre des pénalités à la somme de 1 585,85 euros,

en tout état de cause :

- condamner la caisse à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner la caisse aux dépens. 



Soutenant oralement à l'audience ses conclusions (remises au greffe le 23 février 2024), la caisse demande à la cour de confirmer le jugement et de :

- confirmer ses décisions du 27 juillet 2020 et du 24 juillet 2020,

- condamner M. [F] [U] à s'acquitter des sommes dues au titre de l'indu (179 871,79 euros) et de la pénalité financière (46 491,73 euros),

- condamner M. [F] [U] à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





MOTIFS DE L'ARRÊT :



I. Sur la demande d'annulation de "la décision du 30 octobre 2020 par laquelle la commission de recours amiable lui a notifié un indu de 179 871,79 euros"



Dans ses conclusions, en leur partie relative à l'indu, M. [F] [U] se prévaut de la prescription d'une partie des sommes réclamées ainsi que d'une absence de preuve de l'indu. A défaut pour lui de soutenir un quelconque moyen au soutien de sa demande d' "annulation", qui ne figure que dans le dispositif de ses conclusions, il y a lieu de confirmer le jugement en ce qu'il l'a débouté [de sa demande d'annulation de l'indu] et a déclaré régulière la procédure d'indu diligentée à son encontre.



II. Sur la recevabilité et le bien fondé de l'action en remboursement de l'indu



Selon M. [F] [U], la caisse ne démontre pas que la totalité des indus réclamés pour la période comprise entre 2015 et 2017 résulte d'une fraude. Il soutient que la seule méconnaissance de la nomenclature, qui justifie un très grand nombre d'indus, ne caractérise pas de facto l'intention de bénéficier d'un avantage ou d'une prestation indus, et n'est donc pas suffisante pour caractériser une fraude.

Il fait remarquer que selon la caisse elle-même, le montant des indus est ventilé entre 179 628,93 euros au titre de la faute et 244,86 euros au titre de la fraude, et conteste l'application de l'adage fraus omnia corrumpit, soutenant au contraire que le juge du fond doit être en mesure d'analyser chacun des manquements aux règles de tarification applicables pour apprécier si les montants réclamés résultent ou non d'une fraude. Il souligne que selon le tableau émanant de la caisse elle-même, le montant de 46 276,13 euros est prescrit.



M. [F] [U] estime que le "tableau d'anomalies" émanant de la caisse elle-même est manifestement insuffisant pour établir la créance réclamée et que le courrier du 3 janvier 2020 fait référence à des anomalies qui ne sont pas reprises dans le tableau. Il ajoute qu'il n'est pas justifié du paiement effectif de la somme de 179 871,79 euros au titre de l'indu. Enfin, il fait valoir qu'au regard du montant particulièrement important de l'indu invoqué, il n'est pas en mesure de contester point par point les anomalies évoquées dans le tableau.



La caisse fait valoir qu'en cas de fraude, ce n'est pas la prescription triennale prévue à l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qui est applicable, mais la prescription quinquennale de droit commun prévue à l'article 2224 du code civil. Elle soutient que le tribunal a eu raison de retenir qu'elle pouvait étendre son contrôle sur une période de cinq années en cas de suspicion de fraude ; soutient également que la prescription triennale doit être écartée dès lors qu'une fraude (dans sa définition générale en matière de sécurité sociale, et non dans sa définition pour l'application des pénalités pour fraude) est relevée lors d'un contrôle, qu'il n'y a pas lieu de réserver la prescription quinquennale au recouvrement de l'indu issu de faits relevant de la fraude, qu'il n'y a pas lieu de distinguer au sein d'un indu mixte. Elle s'appuie en cela sur la rédaction du texte en des termes généraux ("en cas de fraude") et sur le principe selon lequel la fraude corrompt tout. 

Elle soutient en outre que l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, relatif aux faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité, fait référence au délai quinquennal de droit commun sans distinguer entre les faits résultant d'une faute et ceux résultant d'une fraude. Elle soutient que cette règle de prescription n'est pas applicable qu'au prononcé d'une pénalité, mais aussi aux faits susceptibles de donner lieu au prononcé d'une telle pénalité, peu important qu'il s'agisse d'une action en recouvrement de l'indu ou du prononcé d'une pénalité. Soulignant que les pénalités ne sont pas réservées à la fraude, qu'elles peuvent être prononcées également en cas de faute, qui revêt d'ailleurs la qualification de fraude au sens général en matière de sécurité sociale, elle estime que la prescription applicable est quinquennale dès lors que les faits en cause, même s'ils ne relèvent pas de la fraude, peuvent faire l'objet d'une pénalité.

En tout état de cause, elle soutient que tous les griefs à l'origine de l'indu relèvent soit de la fraude, soit de la faute intentionnelle, et non de la simple erreur, considérant que M. [F] [U] s'est affranchi des règles de facturation en pleine connaissance de cause, et qu'au regard de leur nature, de leur importance et de leur caractère répété, les irrégularités constatées révèlent un comportement frauduleux.



La caisse souligne que M. [F] [U] se prévaut d'une absence de preuve des anomalies sans contester les griefs formulés à son encontre ; considère que le tableau qu'elle produit suffit à justifier la procédure de recouvrement de l'indu ; fait valoir que les éléments communiqués à M. [F] [U] lui ont permis de faire valoir utilement ses moyens de défense, ce qu'il n'a pas manqué de faire en produisant des observations et des pièces justificatives complémentaires dont l'analyse a permis de réduire l'indu initialement notifié.



Sur ce,



1. En vertu de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans ses versions applicables au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7 [...], l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.



L'article L. 167-1-7 précité vise notamment la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral [']. Il subordonne cette prise en charge ou ce remboursement à l'inscription de l'acte ou de la prestation sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.



Selon l'article L. 133-4 précité, l'action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue. Elle s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



En cas de fraude du professionnel à l'origine du non-respect des règles de facturation ou de tarification, la prescription de l'action de l'organisme social en recouvrement de l'indu correspondant n'est pas soumise à cette prescription triennale mais à la prescription de droit commun, dont le point de départ est la date à laquelle l'organisme social a découvert la fraude.'



Ainsi, il n'est pas contesté que la caisse, suspectant une fraude, puisse opérer un contrôle sur une période de cinq années. Pour autant, la recevabilité - au regard de la prescription - de l'action en recouvrement d'un indu antérieur de plus de trois ans est conditionnée à l'existence d'une fraude avérée.



Si l'article L. 114-17-1 relatif aux pénalités ne réserve pas l'application de celles-ci aux seuls cas de fraude mais prévoit qu'elle puisse être infligée pour toute inobservation des règles de différents codes ayant abouti à un indu (sauf bonne foi), et énonce que "les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil", cela ne saurait signifier que l'action en recouvrement de l'indu est elle-même soumise à la prescription de droit commun hors cas de fraude avérée, étant rappelé les termes de l'article L. 133-4 précité.

En outre, l'adage selon lequel "la fraude corrompt tout" ne saurait conduire à appliquer la prescription de droit commun à l'ensemble de l'indu réclamé si seulement certains des actes incriminés se révèlent frauduleux.



Ainsi, dès lors que la prescription applicable dépend de la nature des faits qui fondent l'action en recouvrement de l'indu, il convient d'apprécier en premier lieu l'existence d'un indu puis, le cas échéant, son caractère frauduleux.



2. Selon l'article 1315 devenu 1353 du code civil, auquel ne déroge pas l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.



Ainsi, il appartient à la caisse qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part, étant précisé que cette preuve peut être rapportée par tout moyen.



Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.



En l'espèce, la caisse produit :

- la lettre du 3 janvier 2020 de notification d'indu évoquant les types anomalies suivants : erreurs de cotation, facturation de deux actes au cours d'une même séance, facturation sans abattement de 50%, facturation à 100% à tort, facturation au-delà de la prescription médicale, facturation de frais kilométriques à tort, facturation pendant l'hospitalisation de l'assuré, facturation de bilans à tort, absence de siège des lésions sur la prescription médicale.

- un tableau de 206 pages faisant état d'un préjudice final de 155 279,41 euros et indiquant, pour chaque paiement indu selon la caisse : le matricule de l'assuré, l'identifiant du bénéficiaire, le numéro du prescripteur et la date de prescription, les dates des soins, le type d'acte et son coefficient, avec la quantité d'actes accomplis, le montant payé et celui remboursé par la caisse, le numéro de la facture, la date de mandatement, l'anomalie relevée, le grief formulé par la caisse à l'encontre du professionnel de santé, le montant du préjudice correspondant et un éventuel commentaire. Il y est fait état, pour une grande majorité d'actes, du non-respect de la prescription médicale ou du non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours d'une même séance (griefs), se traduisant par la facturation d'un nombre de séances bien supérieur à celui attendu (123 au lieu de 24, 28 au lieu de 15, ...), ou par une facturation à 100% à tort, ou par la facturation d'une AMC à tort (anomalies). Il y est également fait état de la facturation d'actes non réalisés, à savoir des facturations d'un nombre de séances excessif, ou des facturations pendant l'hospitalisation de l'assuré.

- un tableau de 9 pages faisant état d'un indu total de 24 592,387 euros et évoquant des paiements par tiers-payant, faisant état notamment d'un numéro d'exécutant, de numéro de lot et de facture, d'éléments d'identification du patient, de la date de mandatement, de la date des soins et du montant de la facture, de l'acte incriminé et de son coefficient, de la quantité d'actes incriminés, de la date de la prescription, du grief considéré, d'un éventuel commentaire et du montant du préjudice.

- une attestation de conformité comptable émanant de l'agent comptable de la caisse, selon laquelle les informations figurant aux tableaux joints retracent avec exactitude et sincérité les paiements effectués à M. [F] [U].



Par ces éléments, la caisse établit la nature et le montant de l'indu litigieux.



Non seulement M. [F] [U] n'apporte aucun élément justificatif pour contester les indus ainsi retenus par la caisse, mais la cour relève que selon l'avis de la commission des pénalités, qui rapporte ses déclarations non contestées devant cette commission en janvier-février 2020, il avait souligné l'insuffisance de certaines prescriptions médicales, avait soutenu avoir réalisé tous les actes facturés, avait admis des erreurs et défendu sa bonne foi, sans cependant remettre en question la matérialité des anomalies de facturation relevées par la caisse au regard de la NGAP.



Ainsi, il est établi que M. [F] [U] a indûment perçu la somme de 179 871,79 euros.



3. Les débats mettent ainsi en évidence un nombre important de facturations indues, qui a amené la caisse à soutenir, sans être contestée, que le montant remboursable d'actes facturés par M. [F] [U] était quasiment cinq fois supérieur à la moyenne régionale tous les ans, que le nombre d'actes remboursés était plus de quatre fois supérieur à la moyenne régionale tous les ans, et que plus de 80% de ses journées de travail dépassaient les 15 heures (43% excédant même 24 heures). Il est d'ailleurs noté à cet égard que M. [F] [U], devant la commission des pénalités, répondant à la question de savoir s'il n'avait pas eu l'impression que ses revenus étaient en décalage avec ceux de ses collègues, a répondu qu'il avait des confrères qui faisaient comme lui mais que la plupart facturaient beaucoup moins que lui. Ce seul constat démontre une méconnaissance délibérée des règles de facturation, alors même qu'en tant que professionnel de santé conventionné M. [F] [U] ne pouvait ignorer les règles en cause et à tout le moins se devait de s'interroger sur ses pratiques.



A cet irrespect de la nomenclature, qui par son caractère massif et délibéré révèle un comportement frauduleux, s'ajoute la facturation d'actes non réalisés, qui en soi constitue également une fraude.



Dès lors, et quand bien même le directeur général de l'UNCAM, dans le cadre de la procédure de pénalités, aurait considéré que les faits caractéristiques de la fraude [au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale] ne portaient que sur 244,86 euros, les éléments ci-dessus rappelés établissent que l'ensemble de l'indu réclamé repose sur un comportement frauduleux.



La prescription de droit commun, prévue à l'article 2224 du code civil, étant dès lors applicable, l'action en recouvrement de l'indu est recevable sur l'intégralité de la période litigieuse.



4. Par suite, et au regard des développements précédents sur la réalité de l'indu réclamé, il y a lieu de condamner M. [F] [U] à payer à la caisse la somme de 179 871,79 euros. Le jugement est confirmé de ce chef.





III. Sur la pénalité



1. sur l'abandon de la procédure de pénalité et la nullité de la décision du 24 juillet 2020



M. [F] [U] fait valoir qu'en application des articles R. 147-2 du code de la sécurité sociale et 2 de l'ordonnance 2020-306 du 25 mars 2020, le délai de quinze jours imparti au directeur de la caisse de l'Eure pour saisir le directeur général de l'UNCAM expirait le 8 juillet 2020. Il considère que le courriel du 16 mars 2020, qui est en réalité un accusé de réception d'une demande d'avis, ne permet pas de justifier de la date de réception de la demande d'avis, ni de l'émetteur du courriel, qui ne devrait être que le directeur de la caisse, ni du destinataire ; qu'il n'est pas non plus démontré que la demande d'avis précisait les éléments prévus dans la notification mentionnée au I de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale et le montant de la pénalité envisagée. Il estime qu'à défaut de justifier d'une saisine dans le délai imparti, en produisant une demande d'avis émanant du directeur de la CPAM de l'Eure et signée, la procédure est réputée abandonnée. Il en déduit que la décision du 24 juillet 2020 doit être annulée.



La caisse se prévaut de l'avis émis par la commission des sanctions le 6 mars 2020, d'un courriel de la CNAM du 16 mars 2020 accusant réception de la demande d'avis du directeur général de l'UNCAM, et de l'avis favorable émis par celui-ci et notifié le 23 juillet 2020, pour soutenir qu'elle a respecté le délai prescrit et que le directeur général a également émis son avis dans le délai prescrit et allongé par l'ordonnance 2020-306. Elle souligne que si ce dernier a pu rendre un avis explicite sur le montant de la pénalité envisagée, c'est qu'il a bien été saisi de toutes les informations nécessaires, ce qui au demeurant ressort de la fiche de synthèse (pièce 12). Elle souligne que la DCCRF (direction du contrôle contentieux et de la répression des fraudes) est un service de la CNAM, et plus précisément le service compétent pour recevoir les demandes d'avis du directeur général ; que l'adresse mail utilisée pour accuser réception des demandes d'avis adressées au directeur est "ne-pas-répondre@assurance-maladie.fr" ce qui est bien une adresse de la CNAM ; que le directeur de la CNAM est également celui de l'UNCAM ; que l'adresse mail de la CPAM de l'Eure comporte le département. Elle ajoute que la saisine pour avis n'est qu'une étape de la procédure, et non un acte juridique faisant grief ; qu'aucun formalisme n'est imposé.



Sur ce,



Il résulte de l'article L. 114-17-1 précité et de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l'encontre d'un professionnel de santé, en raison d'un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification des actes, après avis d'une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et si elle l'estime établie, propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.



Selon le I de cet article R. 147-2, lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne en cause la notification prévue à cet article, précisant les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indiquant à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.



Selon le III de ce même article, à compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles doit, s'il décide de poursuivre la procédure, saisir, dans un délai de quinze jours, le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.







Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.



En l'espèce, il ressort des pièces produites que la commission des sanctions de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure a rendu le 6 mars 2020 un avis en faveur des montants maximaux prévus par les textes, avis reçu par la caisse le 9 mars 2020. La copie d'écran du logiciel présentant la "fiche de demande d'avis conforme du DG UNCAM [...]", la "fiche de synthèse Avis DG UNCAM " et les courriels des 16 mars 2020 (accusé de réception émanant de "DCCRF" (adresse : 

Dans la mesure où les textes indiquent que cette saisine peut se faire par tout moyen et n'imposent aucun formalisme, la transmission d'un courriel leur est conforme et il ne peut être reproché à la caisse de ne pas justifier d'une demande d'avis signée du directeur de la caisse primaire de l'Eure.

Par ailleurs, la fiche de synthèse et la copie d'écran ci-dessus évoquée démontrent que cette demande d'avis conforme contenait notamment une description des faits reprochés par la caisse, un résumé des observations formulées par M. [F] [U], le montant de la pénalité proposée par la commission et celui fixé par le directeur de la caisse, avec la motivation de ce dernier.



Il ne peut donc être considéré que la procédure de pénalité a été abandonnée. M. [F] [U] est ainsi débouté de sa demande d'annulation de la décision du 24 juillet 2020 et le jugement confirmé de ce chef.



2. Sur le montant de la pénalité



M. [F] [U] fait valoir que les faits ayant donné lieu à un préjudice justifiant la pénalité de 44 906,73 euros ne sont pas qualifiés juridiquement, que le fondement textuel invoqué par la caisse (R. 147-8-1 2° a) n'existe pas, et que le calcul des pénalités est fondé sur un montant d'indu erroné puisque ne tenant pas compte de la prescription d'une partie de cet indu.



La caisse soutient que la pénalité prononcée est motivée par la gravité des faits reprochés, à savoir le caractère redondant des manquements, la récurrence des anomalies, l'ampleur de celles-ci et l'impossibilité matérielle de réaliser les actes facturés, qui n'ont pas été contestés par l'intéressé. Elle fait valoir que le montant de la pénalité prononcée est conforme aux dispositions règlementaires, et correspondent au minimum, concernant la facturation répétée d'actes non réalisés, et à 50% du montant maximum encouru, concernant le non-respect des règles de facturation.



Sur ce,



Selon l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale jusqu'au 1er janvier 2016, L. 114-17-1 depuis cette date, les professionnels de santé peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ; cette pénalité est due pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % (70 % depuis le 1er janvier 2018) de celles-ci lorsqu'elles sont déterminées ou déterminables.

En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, la pénalité prononcée ne peut être inférieure, pour les professionnels de santé, à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale, et son plafond est porté à 200 %.



L'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale, dans ses différentes versions applicables au litige, énonce que peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux :

- 1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant, notamment, présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés.

- 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, ...



Selon l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 1er juin 2011 au 29 avril 2023, la pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8.



Par ailleurs, selon l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale figurant dans une section II spécifique aux pénalités applicables en cas de fraude :

- sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 162-1-14 puis de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice, notamment, d'un organisme d'assurance maladie, lorsqu'aura été constaté l'une des circonstances suivantes telles que, notamment, l'établissement ou l'usage de faux, ...

- est également constitutive d'une fraude "au sens de la présente section" la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.



En l'espèce, les anomalies de facturation non constitutives de fraude au sens des dispositions précitées s'élèvent à 179 626,93 euros, de sorte que M. [F] [U] encourait à ce titre une pénalité maximale de 89 813,47 euros. Le montant de 44 906,73 euros finalement infligé est proportionné à l'ampleur des anomalies constatées, commises par un professionnel de santé qui a délibérément méconnu les règles de facturation dans des proportions importantes puisque facturant à la caisse des actes impliquant un temps de travail journalier excédant parfois vingt-quatre heures, tout en tenant compte du fait qu'il n'avait encore jamais été sanctionné.



Par ailleurs, les faits constitutifs de fraude au sens de l'article R. 147-11 correspondent à la facturation répétée d'actes ou de prestations non réalisées, soit 244,86 euros, qui justifient la pénalité d'un montant minimum de 1 585 euros retenue par le directeur de la caisse.



Il convient donc de confirmer le jugement ayant condamné M. [F] [U] à payer la somme de 46 491,73 euros à titre de pénalité.



IV. Sur les frais du procès



En qualité de partie perdante, M. [F] [U] est condamné aux entiers dépens, tant de première instance que d'appel. 



Par suite, il est débouté de sa demande formée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile au titre de la procédure d'appel, et condamné à ce même titre à payer à la caisse la somme de 2 000 euros.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort :



Confirme le jugement rendu le 18 novembre 2021 par le tribunal judiciaire d'Evreux, pôle social, en toutes ses dispositions frappées d'appel,



Y ajoutant :



Condamne M. [F] [U] aux dépens d'appel,



Déboute M. [F] [U] de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne M. [F] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



LE GREFFIER LA PRESIDENTE

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Mise à jour de la source le 2024-09-26T22:00:00.000Z.