Cour d'appel de Paris, Pôle 6 - Chambre 13, 8 novembre 2024, n° 20/00543

Exposé du litige

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :



Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que la caisse a opéré un contrôle d'activité sur les facturations établies sur la période du 1er octobre 2015 au 1er octobre 2016 par le professionnel de santé ; que le 4 mai 2017, ce dernier a été avisé du contrôle ; que le 3 octobre 2017, le service médical de la caisse a notifié les résultats et lui a transmis un récapitulatif des anomalies constatées ; que le 20 octobre 2017, la caisse lui a notifié les griefs retenus et l'a informé qu'il pouvait demander à être entendu ; qu'à la demande du professionnel de santé, un entretien s'est déroulé le 30 novembre 2017 ; que le compte-rendu d'entretien lui a été adressé le 11 décembre 2017 ; que le 27 mars 2018, le directeur général de la caisse l'a informé des suites contentieuses envisagées, à savoir la récupération d'indus ainsi qu'un avertissement au titre du dispositif des pénalités financières ; que le 19 juin 2018, la caisse a notifié au professionnel de santé un indu de 16 661 euros ; que cet indu n'a pas été contesté ; qu'une procédure de pénalité financière a été mise en 'uvre ; que le 18 octobre 2018, le directeur général de la caisse a notifié les faits constatés susceptibles de donner lieu à une pénalité ; que le 11 décembre 2018, la caisse a notifié au professionnel de santé un avertissement ; que le professionnel de santé a formé un recours à l'encontre de cette décision.



Par jugement en date du 27 novembre 2019, le tribunal :


déclare recevable l'action de M. [T] [N] ;

déboute M. [T] [N] de ses moyens tirés de la nullité de la procédure de contrôle et d'indu ;

déboute M. [T] [N] de ses moyens tirés de la nullité de la procédure d'avertissement ;

dit bien fondée la décision d'avertissement notifiée à M. [T] [N] par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] le 10 décembre 2018 ;

rejette toutes conclusions plus amples ou contraires ;

condamne M. [T] [N] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] la somme de 2 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;

condamne M. [T] [N] aux entiers dépens.




Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception remise le 13 décembre 2019 à M. [T] [N] qui en a interjeté appel par fax adressé le 10 janvier 2020 et par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception adressée le 10 janvier 2020.



Par conclusions écrites visées et développées oralement à l'audience par son avocat, M. [T] [N] demande à la cour de :


infirmer le jugement de première instance en toutes ses dispositions ;

juger que la procédure de contrôle d'activité est irrégulière ;

juger que la décision portant avertissement est entachée d'insuffisance de motivation et de vices de procédure substantiels ;

juger que la décision portant avertissement n'est pas fondée ;

annuler la décision portant avertissement prononcée par la caisse primaire d'assurance-maladie de [Localité 6] à son encontre ;

condamner la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] à lui verser la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.




Par conclusions écrites visées et développées oralement à l'audience par son avocat, la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] demande à la cour de :


débouter M. [T] [N] de toutes ses demandes ;

la recevoir en ses demandes et l'y déclarer bien fondée ;


en conséquence.


confirmer le bienfondé de l'avertissement notifié à M. [T] [N] le 1er décembre 2018 ;

condamner M. [T] [N] à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.




Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 5 septembre 2024 qu'elles ont respectivement soutenues oralement.



Lors des débats, la cour a soumis au contradictoire l'amende civile.

Motifs

SUR CE



- sur l'indépendance de la procédure relative à la pénalité par rapport à la procédure d'indu :



Moyens des parties :



M. [T] [N] expose que le caractère définitif de l'indu résultant de son absence de contestation n'implique pas le bien-fondé de la procédure de pénalité qui peut être remise en cause ; que la Cour de cassation juge de manière constante que les procédures de pénalité financière et de répétition d'indu sont parfaitement distinctes et indépendantes ; que la juridiction doit apprécier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation de la sanction à l'importance de l'infraction commise par cette dernière, peut important la régularité et le bien-fondé de l'indu par ailleurs notifié.



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] réplique que l'indu notifié le 19 juin 2016 était fondé sur les griefs retenus par le service médical dans le cadre du contrôle de facturation réalisé, à savoir le non-respect des règles de facturation d'un acte clinique et d'un acte [3], de la facturation d'actes C2 non conformes, le non-respect des règles de facturation de la [3] et la facturation d'actes non réalisés ; que M. [T] [N] a donc reconnu le bien fondé de ces griefs ; qu'il apparaît donc particulièrement malvenu de la part du demandeur de tenter de remettre en cause les opérations de contrôle et la procédure de pénalité mise en 'uvre alors que celle-ci n'a abouti qu'à un simple avertissement qu'en application de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, l'indu notifié étant définitif, le bienfondé de la procédure engagée ne peut plus aujourd'hui faire l'objet de contestation ; que la matérialité et la qualification des faits sont établis par le caractère définitif de l'indu réglé par l'appelant ; que seule la gravité des faits et l'adéquation de la sanction à l'infraction commise peuvent donc faire l'objet d'une discussion dans le cadre de la présente procédure portant sur la contestation de l'avertissement infligé ; qu'il apparaîtrait pour le moins étonnant que la cour, contrairement au tribunal, considère qu'un simple avertissement, en l'absence de toute sanction financière, puisse être jugé disproportionné alors que l'appelant lui a facturé plus de 16 000 euros de prestations indues ;

Qu'il est de jurisprudence constante qu'en matière de recouvrement d'indu auprès d'un professionnel de santé, les seules dispositions applicables sont celles de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; que l'indu doit être validé d'un point de vue procédural si les dispositions de l'article L. 133-4 ont été respectées ; que le même raisonnement doit être appliqué à la procédure de pénalité ; que sur le principe, la pénalité est due en application des dispositions de l'article L. 114-17-1 si l'inobservation des règles a entraîné un paiement indu ; que dès lors, la validation de l'indu entraîne de facto la validation du principe de la pénalité ; qu'au plan procédural, la régularité des opérations de contrôle doit être indifférente car seules les dispositions relatives au mécanisme des pénalités sont applicables.



Réponse de la cour :



Selon l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité qu'il prévoit peut s'appliquer, notamment aux professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu'il énumère. Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière. Il n'appartient donc pas à la cour d'apprécier l'exigibilité des sommes réclamées (Cass., 2e Civ., 11 octobre 2018, pourvoi n° 17-22.686).



Toutefois, la cour doit apprécier la légalité du contrôle qui permet d'établir la matérialité des faits reprochés.



- sur l'irrégularité de la procédure préalable de contrôle d'activité :



Moyens des parties :



M. [T] [N] expose que la caisse devait respecter les dispositions des articles L. 315-1, D. 315-2 et R. 315-l-l du code de la sécurité sociale ; que le professionnel de santé a le droit de bénéficier d'un entretien contradictoire, avec communication préalable des faits reprochés et de l' identité des patients concernés par les griefs ; que le professionnel de santé doit également bénéficier d'une communication de toutes les autres pièces du dossier préalablement à l'entretien, comme cela ressort de l'adverbe « notamment » ; que les PV d'auditions et comptes-rendus des d'examens des patients convoqués par l'assurance maladie dans le cadre de la procédure font partie des pièces utiles du dossier ; que l'assurance maladie doit notifier au professionnel de santé interrogé le compte rendu d'entretien afin que celui-ci puisse, de manière contradictoire, faire valoir ses observations ; que lorsque le service du contrôle médical lui a notifié la mise en 'uvre d'un contrôle d'activité, aucune liste de patients que le service du contrôle entendait interroger ne lui a été transmise ; que par la suite, certains de ses patients ont été interrogés au cours de la procédure de contrôle d'activité ; que par un courrier en date du 3 octobre 2017, le service du contrôle médical lui a fait parvenir un constat d'anomalie ; que par la suite, la caisse lui a notifié les griefs par courrier en date du 20 octobre 2017 ; qu'il a ensuite sollicité la mise en 'uvre d'un entretien contradictoire ; que celui-ci s'est déroulé le 14 décembre 2017 ; que préalablement à l'entretien, les pièces utiles du dossier ne lui ont jamais été communiquées ; qu'en application de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, le professionnel de santé contrôlé doit recevoir notification des identités précises des patients auditionnés ou examinés préalablement à leur réception par le service du contrôle médical ; que tel n'a pas été le cas ; que le service du contrôle médical s'est borné à lui envoyer au début du contrôle un courrier l'informant de la mise en 'uvre d'un contrôle d'activité, sans que les identités précises des patients que le service du contrôle entendait interroger ne lui soient transmises ; qu'aussi, chaque fois que le service du contrôle a procédé à l'interrogatoire d'un patient, il n'a pas été préalablement informé de cette audition ni de l'identité du patient concerné ; qu'il sera pourtant rappelé que selon la jurisprudence, la fourniture d'un tableau indiquant une liste de patients susceptibles d'être examinés n'est pas satisfaisante au regard des exigences de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale ; qu'en application des articles L. 315-1 IV bis du code de la sécurité sociale et R. 4127-102 du code de la santé publique, les enquêteurs auraient dû informer ses patients du cadre juridique de la mission des médecins les ayant auditionnés ; que les examens et auditions des patients n'ont pas respecté le cadre juridique prévu par les dispositions de l'article R. 4127-102 du code de la santé publique ; que dès lors, la procédure de contrôle doit être considérée comme nulle et la décision portant avertissement doit être annulée ; que les agents de la caisse et du service du contrôle médical ne justifient pas avoir été agréés et assermentés conformément à l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ; que l'absence d'agrément et d'assermentation des praticiens-conseils n'a pas pour effet d'entraîner la nullité du contrôle ; que leurs constatations ne font pas foi jusqu'à preuve du contraire ; que la caisse n'apporte pas non plus la preuve de ce que les agents de l'assurance maladie ayant procédé à ces auditions aient bien été agréés et assermentés ; que la caisse n'a pas notifié les suites envisagées dans le délai de 3 mois ; l'expiration d'un délai de 15 jours suivant la réception du compte-rendu d'entretien notifié par courrier du 27 décembre 2017, la caisse avait 3 mois pour lui notifier les suites envisagées au contrôle ; que si la caisse produit en ce sens un courrier en date du 27 mars 2018, elle ne rapporte pas la preuve de l'envoi et de la réception de ce courrier par le praticien, de sorte qu'il n'est pas démontré que la notification des suites envisagées ait été réalisée par la caisse dans les délais.



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] réplique que dans son courrier en date du 3 octobre 2017, le service médical notifiant les anomalies retenues a fait référence aux dispositions de l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale et communiqué à ce titre le tableau récapitulatif des dossiers et prestations concernés et pour chacun d'eux les faits reprochés ; que l'article D. 315-2 ne prévoit pas la communication de tout le dossier de contrôle avant l'entretien mais uniquement les pièces nécessaires à sa préparation ; que l'appelant a eu connaissance de la liste des patients concernés par le contrôle, des griefs retenus par le service médical à l'issue du contrôle formalisés dans un tableau récapitulatif mentionnant les prestations concernées et les faits reprochés dossier par dossier, des documents joints au courrier du 3 octobre 2017 ; qu'il a eu connaissance avant l'entretien des griefs qui lui étaient reprochés récapitulés dans la notification des griefs ainsi que dans un tableau par patient, mentionnant le numéro du médecin prescripteur, la date de délivrance des médicaments, la date de la prescription, les médicaments concernés, la posologie et le numéro de la facture ; que c'est en parfaite mauvaise fois que l'appelant affirme ne pas avoir eu connaissance de la liste des patients concernés par le contrôle car celle-ci était annexée au courrier du 4 mai 2017 1'informant de l'analyse de son activité dont son conseil a reconnu la bonne réception dans son courrier du 23 novembre 2018 ; que l'argument tenant à dire qu'il ne s'agit pas de la liste des patients effectivement auditionnés mais de ceux qui pourraient l'être est absolument dénué d'intérêt dans la mesure où aucun patient n'a été examiné ni convoqué dans le cadre du contrôle par le service médical, ce qui a été précisé à l'appelant dans le mail adressé à son conseil le 22 novembre 2018 ; qu'aucune enquête ni aucune audition n'a été réalisée, ce dont il résulte que la preuve de l'assermentation des agents est indifférente ; que les pièces sur lesquelles sont fondés les griefs ont été établies par l'appelant lui-même car il s'agit de ses télétransmissions qui ont entraîné le versement de prestations indues ; que l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale invoqué par le demandeur n'impose aucune obligation d'assermentation des praticiens-conseils en indiquant « les praticiens-conseils peuvent à ce titre, être assermentés et agréés dans les conditions définies par le même décret » ; qu'à la suite de la notification des griefs, l'appelant a sollicité un entretien qui a eu lieu le 14 décembre 2017 ; qu'à la suite de cet entretien, il a reçu le compte-rendu qui lui a été adressé par courrier en date du 27 décembre 2017 ; qu'il disposait alors de 15 jours pour le retourner signé en application des dispositions de l'article D. 315-2 ; que l''article D. 315-3 invoqué par l'appelant dispose qu'à l'expiration des délais prévus par l'article D. 315-2, soit 15 jours après la réception du compte-rendu d'entretien, la caisse dispose de 3 mois pour notifier les suites contentieuses ; qu'en l'espèce, le compte-rendu d'entretien ayant été adressé à l'appelant le 27 décembre 2017, il l'a nécessairement reçu postérieurement et au plus tôt le 28, de sorte que le délai de l'article D. 315-2 expirait au plus tôt le 12 janvier 2018 ; que c'est donc à compter au plus tôt de cette date qu'elle disposait de trois mois pour notifier les suites contentieuses, soit jusqu'au 12 avril 2018 au plus tôt, ce qu'elle a fait par courrier en date du 27 mars 2017, reçu par l'appelant le 3 avril 2018.



Réponse de la cour :



Le contrôle médical relève des dispositions des articles L. 315-1 et R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Le service du contrôle médical ne peut agir ainsi qu'après avoir informé le professionnel de santé de l'identité des patients qu'il entend auditionner et examiner (Cass., 2e Civ., 14 février 2013, n° 12-13.743, Bull. 2013, II). Il résulte de l'article R. 315-1, III, que lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en 'uvre. L'analyse de l'activité médicale du professionnel de santé peut donc conduire la caisse à prononcer une pénalité, à la suite du constat d'une violation des règles ayant abouti au constat d'un indu mis en évidence par cette analyse, ce dernier sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et la pénalité sur le fondement de l'article L 114-17-1 du même code.



Les dispositions de l'article L. 114-17-2 instituent, en cas de non-respect, par le professionnel de santé ou l'établissement concerné, des règles de tarification ou de facturation, une procédure de recouvrement et de sanction, assortie d'un ensemble de modalités bien précises, plus amplement détaillées à l'article R. 147-2, comportant la notification initiale des règles violées, la discussion éventuelle entre l'organisme et le professionnel de santé, la notification de la décision du directeur et la saisine éventuelle de la commission prévue au II de l'article L. 114-17-2. Ces dispositions comportent des mesures protectrices des droits de la défense, distinctes de celles édictées dans le cadre de la procédure de contrôle médical.



Cependant, en matière d'inobservation de la Nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de pénalité obéit aux seules dispositions de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.



S'agissant de la validité du contrôle des actes, préalable à la procédure de sanction, l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du même code, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition.



L'absence de publication de l'agrément n'affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté.



La preuve de l'agrément peut être rapportée par tout moyen (Cass., 2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-14.971).



En l'espèce, il n'est pas démontré l'utilisation par les agents de la caisse de prérogatives de puissance publique, dès lors que la position de la caisse ne résulte que de l'analyse des pièces médicales télétransmises par le professionnel de santé et que ce dernier ne fait que présumer, sans en apporter aucune preuve, que des auditions de patients ont été réalisées par les personnes en charge du contrôle.



Les moyens soulevés par l'appelant relatifs à l'irrégularité du contrôle seront donc rejetés.



- sur la procédure de notification de la pénalité : 



Moyens des parties :



M. [T] [N] expose que les pénalités financières prononcées par les organismes de sécurité sociale sont des sanctions ayant le caractère d'une punition au sens de la jurisprudence du Conseil constitutionnel ; que la procédure doit donc se dérouler dans le respect des droits de la défense et du principe du contradictoire ; que la mise en 'uvre du principe du contradictoire implique que la personne mise en cause ait accès au dossier ; qu'il a reçu une notification de griefs de la caisse par courrier en date du 18 octobre 2018 ; que cette notification ne comprenait même pas l'énoncé des griefs et aucun document n'était joint à la notification, hormis une copie des textes applicables à la procédure de pénalité financière ; qu'il a sollicité la mise en 'uvre d'un entretien contradictoire par courrier en date du 17 novembre 2018 ; qu'il a demandé la communication de pièces ; que le 22 novembre 2018, la caisse lui a proposé une date d'entretien ; qu'elle ne communiquait aucune pièce du dossier se bornant à faire état de ce qu'il aurait déjà eu communication de l'ensemble des éléments nécessaires au cours de la procédure de contrôle d'activité, ce qui n'est pas vrai ; qu'elle a indiqué qu'aucun de ses patients n'aurait été convoqué, alors qu'il résulte du déroulement de la procédure de contrôle d'activité que certains patients du médecin ont bien été interrogés ou examinés par l'ELSM ; que la caisse a indiqué que le contrôle d'activité avait été diligenté par le Docteur [K] [P], mais n'a pas communiqué son agrément et son assermentation, pourtant préalablement sollicités ; qu'en outre, il est manifeste que d'autres agents et praticiens-conseils ont participé à cette procédure de contrôle d'activité ; que la caisse n'a communiqué ni leur identité ni leurs agréments et assermentations ; qu'enfin, elle a daigné fournir quelques informations sur les statistiques qui avaient abouti à son ciblage, mais n'a pas fourni les données en questions ; qu'il n'a ainsi pas été mis à même de présenter utilement ses observations dans le cadre d'un entretien contradictoire ; qu'il n'est pas établi que lors du prononcé de l'avertissement litigieux, le directeur de la caisse ait informé simultanément la commission des pénalités financières ; qu'à défaut d'apporter la preuve de cette notification, l'avertissement litigieux ne pourra qu'être annulé ; que la décision litigieuse est entachée d'une insuffisance manifeste de motivation, car ne faisant état d'aucune considération de droit ou de fait ; que les griefs qui lui sont reprochés ne lui ont donc jamais été véritablement communiqués au cours de la procédure de pénalité et il n'est fait état d'aucune disposition législative ou réglementaire qu'il aurait méconnue ; que la liste des actes litigieux n'est pas fournie, de sorte qu'il ne sont pas identifiables et il n'est pas expliqué en quoi il aurait réalisé les griefs reprochés.



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] réplique que le courrier du 18 octobre 2018 ouvrant la procédure de pénalité précisait très clairement que ladite procédure était engagée au regard des anomalies de facturation constatées dans le cadre du contrôle et ayant donné lieu à un indu de 16 661 euros, non contesté et recouvré en intégralité par la caisse ; qu'elle a bien offert la possibilité à l'appelant de formuler ses observations et de solliciter la mise en 'uvre d'un entretien, le courrier précité mentionnant très clairement « vous disposez d'un délai d'un mois, à compter de la réception de ce courrier, soit pour présenter vos observations écrites, soit pour demander à être entendu, représenté ou accompagné par une personne de votre choix » ; qu'il a de surcroît profité de cette possibilité en formulant des observations par l'intermédiaire de son conseil par deux fois et en sollicitant la mise en 'uvre d'un entretien ; qu'elle a répondu à ses interrogations et lui a proposé d'organiser l'entretien le 3 décembre 2018 auquel l'appelant n'a pas entendu donner suite ; que c'est donc en raison de sa seule et unique carence que le demandeur n'a pas été reçu en entretien ; que l'information donnée à la commission des pénalités de l'avertissement notifié n'est pas prévue à peine de nullité dans la mesure où il n'existe pas de nullité sans texte et que le texte ne le prévoit pas ; qu'il s'agit d'une simple information qui n'a aucune incidence ni sur la procédure, ni sur la décision puisqu'elle a déjà été prise, ni sur l'appelant ; que la sanction a été motivée ; que la notification de l'avertissement du 11 décembre 2018 reprend quant à elle l'ensemble de ces éléments ainsi que les échanges intervenus au cours de la procédure de pénalité.



Réponse de la cour :



Il appartient à la juridiction du contentieux de la sécurité sociale de se prononcer sur le moyen, soulevé devant elle, tiré d'une irrégularité de la procédure suivie pour l'application des pénalités prévues par l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2015-994 du 17 août 2015 (par assimilation : Cass., 2e Civ., 12 novembre 2020, pourvoi n° 19-21.495).



L'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, applicable au litige, énonce que :



« I. - Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.



Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé.



A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :



1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;



2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ;



3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.



Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.



II. - Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.



La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.



Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.



III. - A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :



1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;



2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.



Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.



Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé.



A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai.



Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1.



IV. - Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal. »



En la présente espèce, la caisse a notifié le 18 octobre 2018 les faits sur lesquelles elle fondait son analyse pour engager la procédure définie à l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale. À cet égard elle précise que l'analyse de l'activité pour la période comprise entre le 1er octobre 2015 et le 31 août 2016, portant sur des dossiers présentés au remboursement, a mis en évidence des irrégularités qui ont occasionné à l'assurance maladie un préjudice. Le montant des facturations estimées indues car non conformes à la [7] et à la [3] s'est élevé à la somme de 16 661 euros notifiées par courrier du 19 juin 2018. La caisse rappelle que cette créance d'indu n'a pas été contestée et qu'elle était soldée le 3 septembre 2018. Elle rappelle que le 27 mars 2018, elle avait notifié les suites contentieuses qu'elle entendait engager, à savoir la récupération de l'indu ainsi que le prononcé éventuel d'un avertissement au titre du dispositif des pénalités financières.



Cette notification qui rappelle l'origine de l'indu réclamé pour une violation des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et de la codification des actes médicaux, et la période considérée, est suffisamment motivée. Elle rappelle en outre le délai d'un mois pour être entendu. Elle est donc conforme aux dispositions de l'article précité.



En réponse, l'appelant a demandé la mise en 'uvre d'un entretien contradictoire. La caisse a répondu le 22 novembre 2018, relativement à la communication du dossier que l'assuré avait reçu le 3 octobre 2017, par un courrier intégrant l'ensemble des anomalies retenues avec un tableau récapitulatif et une table de concordance, tout en précisant les griefs et les référentiels retenus. La caisse rappelle que l'appelant a reçu en outre la lettre d'information d'analyse d'activité comportant la liste des patients. Elle ajoute qu'aucune audition n'a été pratiquée auprès des patients. Elle indique le nom du médecin-conseil qui est intervenu. Elle indique la critique qui a consisté à retenir un indu, à savoir l'association d'un acte technique médical à un acte clinique avec un écart type de 6,5 par rapport à la moyenne en nombre et de 4,5 écarts type par rapport à la moyenne par de journée avec un acte technique médical et un acte clinique.



L'appelant ne justifie pas ses assertions relatives à l'audition éventuelle de patients, de telle sorte qu'il ne saurait faire grief à la caisse de ne pas avoir communiqué de procès-verbaux concernant des auditions qui n'ont pas eu lieu.



L'appelant ne démontre pas que le dossier comportait d'autres pièces que celles citées par la caisse, la procédure de notification d'indu ne nécessitant pas obligatoirement l'établissement d'un procès-verbal récapitulatif.



Dès lors, son refus de se rendre à une audition qu'il a demandée ne peut être imputé à la caisse.



Il a été rappelé que l'agrément du médecin ou de l'agent ayant procédé au contrôle n'était pas une obligation, dès los qu'aucune prérogative de puissance publique n'avait été exercée.



La notification d'un avertissement en date du 11 décembre 2018 reprend les griefs cités dans la notification initiale à savoir des irrégularités dans les demandes de remboursement mises en évidence sur la période du 1er octobre 2015 au 1er octobre 2018. La motivation est donc suffisante. Le délai d'un mois entre la notification de procédure et la notification de l'avertissement, exigé par le texte précité a été respecté.



Cet avertissement prévoit les modalités du recours.



L'avis donné à la commission prévue à l'article L. 114-17-1 n'étant pas requis à peine de nullité, l'appelant ne saurait demander pour ce motif l'annulation de la procédure.



La procédure suivie par la caisse est donc régulière et le moyen sera donc rejeté.



- sur le caractère infondé de l'avertissement :



Moyens des parties :



M. [T] [N] expose que les décisions portant avertissement au titre de la procédure de pénalité financière sont des sanctions ayant le caractère d'une punition ; qu'à défaut de preuve, les griefs invoqués par la caisse ne peuvent conduire au prononcé d'une sanction ; qu'en l'occurrence, pour l'ensemble des griefs qui lui sont opposés, la caisse ne fournit aucune preuve de ses allégations, de sorte que sa décision ne repose sur aucun élément probant ; qu'aucun élément n'a été produit par la caisse à l'appui de ces allégations pour démontrer la matérialité des griefs reprochés, de telle sorte que la décision lui infligeant un avertissement n'est pas fondée.



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] réplique que l'appelant n'a pas été sanctionné, en l'absence de pénalité infligée ; que si la juridiction devait considérer qu'il s'agit bien d'une sanction, il sera rappelé que l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que la pénalité est due en cas d'inobservation aboutissant à un versement indu ; qu'à partir du moment où les irrégularités de facturation relevées ont donné lieu à un indu définitif, la sanction est justifiée en application de ces dispositions d'ordre public ; que c'est donc à tort que l'appelant croit pouvoir contester l'avertissement alors qu'il n'a pas contesté et donc de facto reconnu le bienfondé des irrégularités retenues et de l'indu en résultant.



Réponse de la cour :



L'absence de contestation par l'appelant de l'indu notifié par la caisse vaut preuve du caractère établi de la matérialité des faits reprochés par cette dernière. Si l'avertissement ne se confond pas avec la pénalité prévue par le texte, il n'en constitue pas moins une sanction, dès lors qu'en cas de récidive dans les trois ans précédant la date de la notification des faits reprochés, l'article R. 147-5 énonce le principe d'un doublement de la sanction encourue pour des faits identiques.



L'avertissement est justifié par une violation des règles de facturation de la [7] et de la [3] ayant entraîné un indu de plus de 16 000 euros constituant la sanction la plus faible encourue, il est proportionné.



Le jugement déféré sera donc confirmé.



- sur l'amende civile :



Les moyens soulevés par M. [T] [N] pour s'opposer à l'avertissement délivré par la caisse sont purement dilatoires, en ce que le principal argument soulevé, à savoir l'audition de patients, pour démontrer le vice de procédure, ne repose que sur de simples allégations, non étayées par un quelconque commencement de preuve, et que la critique de l'absence de comportement sanctionnable est d'autant moins opportune qu'il n'a pas contesté l'indu qui lui a été notifié, valant reconnaissance de ses errements en matière de facturation.



Il sera donc condamné à une amende civile de 1 500 euros.



M. [T] [N], qui succombe, sera condamné aux dépens et au paiement d'une somme de 5 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS : 



LA COUR, 



DÉCLARE recevable l'appel de M. [T] [N] ;



CONFIRME le jugement rendu le 27 novembre 2019 par le tribunal de grande instance de Bobigny en ses dispositions soumises à la cour ;



Y AJOUTANT, 



CONDAMNE M. [T] [N] à payer une amende civile de 1 500 euros ;



DÉBOUTE M. [T] [N] de ses demandes ;



CONDAMNE M. [T] [N] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] la somme de 5 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;



CONDAMNE M. [T] [N] aux dépens.







La greffière Le président

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 13



ARRÊT DU 08 Novembre 2024

(n° , 12 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 20/00543 - N° Portalis 35L7-V-B7E-CBI4D



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 27 Novembre 2019 par le Tribunal de Grande Instance de BOBIGNY RG n° 19/00880



APPELANT

Monsieur [T] [N]

[4]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représenté par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS, toque : B0056 substitué par Me Elie LELLOUCHE, avocat au barreau de PARIS, toque : C1021



INTIMEES

CPAM DE [Localité 5]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représenté par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901



COMPOSITION DE LA COUR :





L'affaire a été débattue le 05 Septembre 2024, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et Madame Sophie COUPET, Conseillère, chargés du rapport.



Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

M. Raoul CARBONARO, président de chambre 

M. Gilles REVELLES, conseiller

Mme Sophie COUPET, conseillère







Greffier : Mme Fatma DEVECI, lors des débats





ARRET :



- CONTRADICTOIRE

- prononcé 

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par M. Raoul CARBONARO, président de chambre et par Mme Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.











La cour statue sur l'appel interjeté par M. [T] [N] (le professionnel de santé) d'un jugement rendu le 27 novembre 2019 par le tribunal de grande instance de Bobigny dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] (la caisse).



FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :



Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que la caisse a opéré un contrôle d'activité sur les facturations établies sur la période du 1er octobre 2015 au 1er octobre 2016 par le professionnel de santé ; que le 4 mai 2017, ce dernier a été avisé du contrôle ; que le 3 octobre 2017, le service médical de la caisse a notifié les résultats et lui a transmis un récapitulatif des anomalies constatées ; que le 20 octobre 2017, la caisse lui a notifié les griefs retenus et l'a informé qu'il pouvait demander à être entendu ; qu'à la demande du professionnel de santé, un entretien s'est déroulé le 30 novembre 2017 ; que le compte-rendu d'entretien lui a été adressé le 11 décembre 2017 ; que le 27 mars 2018, le directeur général de la caisse l'a informé des suites contentieuses envisagées, à savoir la récupération d'indus ainsi qu'un avertissement au titre du dispositif des pénalités financières ; que le 19 juin 2018, la caisse a notifié au professionnel de santé un indu de 16 661 euros ; que cet indu n'a pas été contesté ; qu'une procédure de pénalité financière a été mise en 'uvre ; que le 18 octobre 2018, le directeur général de la caisse a notifié les faits constatés susceptibles de donner lieu à une pénalité ; que le 11 décembre 2018, la caisse a notifié au professionnel de santé un avertissement ; que le professionnel de santé a formé un recours à l'encontre de cette décision.



Par jugement en date du 27 novembre 2019, le tribunal :


déclare recevable l'action de M. [T] [N] ;

déboute M. [T] [N] de ses moyens tirés de la nullité de la procédure de contrôle et d'indu ;

déboute M. [T] [N] de ses moyens tirés de la nullité de la procédure d'avertissement ;

dit bien fondée la décision d'avertissement notifiée à M. [T] [N] par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] le 10 décembre 2018 ;

rejette toutes conclusions plus amples ou contraires ;

condamne M. [T] [N] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] la somme de 2 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;

condamne M. [T] [N] aux entiers dépens.




Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception remise le 13 décembre 2019 à M. [T] [N] qui en a interjeté appel par fax adressé le 10 janvier 2020 et par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception adressée le 10 janvier 2020.



Par conclusions écrites visées et développées oralement à l'audience par son avocat, M. [T] [N] demande à la cour de :


infirmer le jugement de première instance en toutes ses dispositions ;

juger que la procédure de contrôle d'activité est irrégulière ;

juger que la décision portant avertissement est entachée d'insuffisance de motivation et de vices de procédure substantiels ;

juger que la décision portant avertissement n'est pas fondée ;

annuler la décision portant avertissement prononcée par la caisse primaire d'assurance-maladie de [Localité 6] à son encontre ;

condamner la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] à lui verser la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.




Par conclusions écrites visées et développées oralement à l'audience par son avocat, la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] demande à la cour de :


débouter M. [T] [N] de toutes ses demandes ;

la recevoir en ses demandes et l'y déclarer bien fondée ;


en conséquence.


confirmer le bienfondé de l'avertissement notifié à M. [T] [N] le 1er décembre 2018 ;

condamner M. [T] [N] à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.




Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 5 septembre 2024 qu'elles ont respectivement soutenues oralement.



Lors des débats, la cour a soumis au contradictoire l'amende civile.



SUR CE



- sur l'indépendance de la procédure relative à la pénalité par rapport à la procédure d'indu :



Moyens des parties :



M. [T] [N] expose que le caractère définitif de l'indu résultant de son absence de contestation n'implique pas le bien-fondé de la procédure de pénalité qui peut être remise en cause ; que la Cour de cassation juge de manière constante que les procédures de pénalité financière et de répétition d'indu sont parfaitement distinctes et indépendantes ; que la juridiction doit apprécier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation de la sanction à l'importance de l'infraction commise par cette dernière, peut important la régularité et le bien-fondé de l'indu par ailleurs notifié.



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] réplique que l'indu notifié le 19 juin 2016 était fondé sur les griefs retenus par le service médical dans le cadre du contrôle de facturation réalisé, à savoir le non-respect des règles de facturation d'un acte clinique et d'un acte [3], de la facturation d'actes C2 non conformes, le non-respect des règles de facturation de la [3] et la facturation d'actes non réalisés ; que M. [T] [N] a donc reconnu le bien fondé de ces griefs ; qu'il apparaît donc particulièrement malvenu de la part du demandeur de tenter de remettre en cause les opérations de contrôle et la procédure de pénalité mise en 'uvre alors que celle-ci n'a abouti qu'à un simple avertissement qu'en application de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, l'indu notifié étant définitif, le bienfondé de la procédure engagée ne peut plus aujourd'hui faire l'objet de contestation ; que la matérialité et la qualification des faits sont établis par le caractère définitif de l'indu réglé par l'appelant ; que seule la gravité des faits et l'adéquation de la sanction à l'infraction commise peuvent donc faire l'objet d'une discussion dans le cadre de la présente procédure portant sur la contestation de l'avertissement infligé ; qu'il apparaîtrait pour le moins étonnant que la cour, contrairement au tribunal, considère qu'un simple avertissement, en l'absence de toute sanction financière, puisse être jugé disproportionné alors que l'appelant lui a facturé plus de 16 000 euros de prestations indues ;

Qu'il est de jurisprudence constante qu'en matière de recouvrement d'indu auprès d'un professionnel de santé, les seules dispositions applicables sont celles de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; que l'indu doit être validé d'un point de vue procédural si les dispositions de l'article L. 133-4 ont été respectées ; que le même raisonnement doit être appliqué à la procédure de pénalité ; que sur le principe, la pénalité est due en application des dispositions de l'article L. 114-17-1 si l'inobservation des règles a entraîné un paiement indu ; que dès lors, la validation de l'indu entraîne de facto la validation du principe de la pénalité ; qu'au plan procédural, la régularité des opérations de contrôle doit être indifférente car seules les dispositions relatives au mécanisme des pénalités sont applicables.



Réponse de la cour :



Selon l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité qu'il prévoit peut s'appliquer, notamment aux professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu'il énumère. Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière. Il n'appartient donc pas à la cour d'apprécier l'exigibilité des sommes réclamées (Cass., 2e Civ., 11 octobre 2018, pourvoi n° 17-22.686).



Toutefois, la cour doit apprécier la légalité du contrôle qui permet d'établir la matérialité des faits reprochés.



- sur l'irrégularité de la procédure préalable de contrôle d'activité :



Moyens des parties :



M. [T] [N] expose que la caisse devait respecter les dispositions des articles L. 315-1, D. 315-2 et R. 315-l-l du code de la sécurité sociale ; que le professionnel de santé a le droit de bénéficier d'un entretien contradictoire, avec communication préalable des faits reprochés et de l' identité des patients concernés par les griefs ; que le professionnel de santé doit également bénéficier d'une communication de toutes les autres pièces du dossier préalablement à l'entretien, comme cela ressort de l'adverbe « notamment » ; que les PV d'auditions et comptes-rendus des d'examens des patients convoqués par l'assurance maladie dans le cadre de la procédure font partie des pièces utiles du dossier ; que l'assurance maladie doit notifier au professionnel de santé interrogé le compte rendu d'entretien afin que celui-ci puisse, de manière contradictoire, faire valoir ses observations ; que lorsque le service du contrôle médical lui a notifié la mise en 'uvre d'un contrôle d'activité, aucune liste de patients que le service du contrôle entendait interroger ne lui a été transmise ; que par la suite, certains de ses patients ont été interrogés au cours de la procédure de contrôle d'activité ; que par un courrier en date du 3 octobre 2017, le service du contrôle médical lui a fait parvenir un constat d'anomalie ; que par la suite, la caisse lui a notifié les griefs par courrier en date du 20 octobre 2017 ; qu'il a ensuite sollicité la mise en 'uvre d'un entretien contradictoire ; que celui-ci s'est déroulé le 14 décembre 2017 ; que préalablement à l'entretien, les pièces utiles du dossier ne lui ont jamais été communiquées ; qu'en application de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, le professionnel de santé contrôlé doit recevoir notification des identités précises des patients auditionnés ou examinés préalablement à leur réception par le service du contrôle médical ; que tel n'a pas été le cas ; que le service du contrôle médical s'est borné à lui envoyer au début du contrôle un courrier l'informant de la mise en 'uvre d'un contrôle d'activité, sans que les identités précises des patients que le service du contrôle entendait interroger ne lui soient transmises ; qu'aussi, chaque fois que le service du contrôle a procédé à l'interrogatoire d'un patient, il n'a pas été préalablement informé de cette audition ni de l'identité du patient concerné ; qu'il sera pourtant rappelé que selon la jurisprudence, la fourniture d'un tableau indiquant une liste de patients susceptibles d'être examinés n'est pas satisfaisante au regard des exigences de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale ; qu'en application des articles L. 315-1 IV bis du code de la sécurité sociale et R. 4127-102 du code de la santé publique, les enquêteurs auraient dû informer ses patients du cadre juridique de la mission des médecins les ayant auditionnés ; que les examens et auditions des patients n'ont pas respecté le cadre juridique prévu par les dispositions de l'article R. 4127-102 du code de la santé publique ; que dès lors, la procédure de contrôle doit être considérée comme nulle et la décision portant avertissement doit être annulée ; que les agents de la caisse et du service du contrôle médical ne justifient pas avoir été agréés et assermentés conformément à l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ; que l'absence d'agrément et d'assermentation des praticiens-conseils n'a pas pour effet d'entraîner la nullité du contrôle ; que leurs constatations ne font pas foi jusqu'à preuve du contraire ; que la caisse n'apporte pas non plus la preuve de ce que les agents de l'assurance maladie ayant procédé à ces auditions aient bien été agréés et assermentés ; que la caisse n'a pas notifié les suites envisagées dans le délai de 3 mois ; l'expiration d'un délai de 15 jours suivant la réception du compte-rendu d'entretien notifié par courrier du 27 décembre 2017, la caisse avait 3 mois pour lui notifier les suites envisagées au contrôle ; que si la caisse produit en ce sens un courrier en date du 27 mars 2018, elle ne rapporte pas la preuve de l'envoi et de la réception de ce courrier par le praticien, de sorte qu'il n'est pas démontré que la notification des suites envisagées ait été réalisée par la caisse dans les délais.



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] réplique que dans son courrier en date du 3 octobre 2017, le service médical notifiant les anomalies retenues a fait référence aux dispositions de l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale et communiqué à ce titre le tableau récapitulatif des dossiers et prestations concernés et pour chacun d'eux les faits reprochés ; que l'article D. 315-2 ne prévoit pas la communication de tout le dossier de contrôle avant l'entretien mais uniquement les pièces nécessaires à sa préparation ; que l'appelant a eu connaissance de la liste des patients concernés par le contrôle, des griefs retenus par le service médical à l'issue du contrôle formalisés dans un tableau récapitulatif mentionnant les prestations concernées et les faits reprochés dossier par dossier, des documents joints au courrier du 3 octobre 2017 ; qu'il a eu connaissance avant l'entretien des griefs qui lui étaient reprochés récapitulés dans la notification des griefs ainsi que dans un tableau par patient, mentionnant le numéro du médecin prescripteur, la date de délivrance des médicaments, la date de la prescription, les médicaments concernés, la posologie et le numéro de la facture ; que c'est en parfaite mauvaise fois que l'appelant affirme ne pas avoir eu connaissance de la liste des patients concernés par le contrôle car celle-ci était annexée au courrier du 4 mai 2017 1'informant de l'analyse de son activité dont son conseil a reconnu la bonne réception dans son courrier du 23 novembre 2018 ; que l'argument tenant à dire qu'il ne s'agit pas de la liste des patients effectivement auditionnés mais de ceux qui pourraient l'être est absolument dénué d'intérêt dans la mesure où aucun patient n'a été examiné ni convoqué dans le cadre du contrôle par le service médical, ce qui a été précisé à l'appelant dans le mail adressé à son conseil le 22 novembre 2018 ; qu'aucune enquête ni aucune audition n'a été réalisée, ce dont il résulte que la preuve de l'assermentation des agents est indifférente ; que les pièces sur lesquelles sont fondés les griefs ont été établies par l'appelant lui-même car il s'agit de ses télétransmissions qui ont entraîné le versement de prestations indues ; que l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale invoqué par le demandeur n'impose aucune obligation d'assermentation des praticiens-conseils en indiquant « les praticiens-conseils peuvent à ce titre, être assermentés et agréés dans les conditions définies par le même décret » ; qu'à la suite de la notification des griefs, l'appelant a sollicité un entretien qui a eu lieu le 14 décembre 2017 ; qu'à la suite de cet entretien, il a reçu le compte-rendu qui lui a été adressé par courrier en date du 27 décembre 2017 ; qu'il disposait alors de 15 jours pour le retourner signé en application des dispositions de l'article D. 315-2 ; que l''article D. 315-3 invoqué par l'appelant dispose qu'à l'expiration des délais prévus par l'article D. 315-2, soit 15 jours après la réception du compte-rendu d'entretien, la caisse dispose de 3 mois pour notifier les suites contentieuses ; qu'en l'espèce, le compte-rendu d'entretien ayant été adressé à l'appelant le 27 décembre 2017, il l'a nécessairement reçu postérieurement et au plus tôt le 28, de sorte que le délai de l'article D. 315-2 expirait au plus tôt le 12 janvier 2018 ; que c'est donc à compter au plus tôt de cette date qu'elle disposait de trois mois pour notifier les suites contentieuses, soit jusqu'au 12 avril 2018 au plus tôt, ce qu'elle a fait par courrier en date du 27 mars 2017, reçu par l'appelant le 3 avril 2018.



Réponse de la cour :



Le contrôle médical relève des dispositions des articles L. 315-1 et R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Le service du contrôle médical ne peut agir ainsi qu'après avoir informé le professionnel de santé de l'identité des patients qu'il entend auditionner et examiner (Cass., 2e Civ., 14 février 2013, n° 12-13.743, Bull. 2013, II). Il résulte de l'article R. 315-1, III, que lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en 'uvre. L'analyse de l'activité médicale du professionnel de santé peut donc conduire la caisse à prononcer une pénalité, à la suite du constat d'une violation des règles ayant abouti au constat d'un indu mis en évidence par cette analyse, ce dernier sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et la pénalité sur le fondement de l'article L 114-17-1 du même code.



Les dispositions de l'article L. 114-17-2 instituent, en cas de non-respect, par le professionnel de santé ou l'établissement concerné, des règles de tarification ou de facturation, une procédure de recouvrement et de sanction, assortie d'un ensemble de modalités bien précises, plus amplement détaillées à l'article R. 147-2, comportant la notification initiale des règles violées, la discussion éventuelle entre l'organisme et le professionnel de santé, la notification de la décision du directeur et la saisine éventuelle de la commission prévue au II de l'article L. 114-17-2. Ces dispositions comportent des mesures protectrices des droits de la défense, distinctes de celles édictées dans le cadre de la procédure de contrôle médical.



Cependant, en matière d'inobservation de la Nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de pénalité obéit aux seules dispositions de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.



S'agissant de la validité du contrôle des actes, préalable à la procédure de sanction, l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du même code, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition.



L'absence de publication de l'agrément n'affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté.



La preuve de l'agrément peut être rapportée par tout moyen (Cass., 2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-14.971).



En l'espèce, il n'est pas démontré l'utilisation par les agents de la caisse de prérogatives de puissance publique, dès lors que la position de la caisse ne résulte que de l'analyse des pièces médicales télétransmises par le professionnel de santé et que ce dernier ne fait que présumer, sans en apporter aucune preuve, que des auditions de patients ont été réalisées par les personnes en charge du contrôle.



Les moyens soulevés par l'appelant relatifs à l'irrégularité du contrôle seront donc rejetés.



- sur la procédure de notification de la pénalité : 



Moyens des parties :



M. [T] [N] expose que les pénalités financières prononcées par les organismes de sécurité sociale sont des sanctions ayant le caractère d'une punition au sens de la jurisprudence du Conseil constitutionnel ; que la procédure doit donc se dérouler dans le respect des droits de la défense et du principe du contradictoire ; que la mise en 'uvre du principe du contradictoire implique que la personne mise en cause ait accès au dossier ; qu'il a reçu une notification de griefs de la caisse par courrier en date du 18 octobre 2018 ; que cette notification ne comprenait même pas l'énoncé des griefs et aucun document n'était joint à la notification, hormis une copie des textes applicables à la procédure de pénalité financière ; qu'il a sollicité la mise en 'uvre d'un entretien contradictoire par courrier en date du 17 novembre 2018 ; qu'il a demandé la communication de pièces ; que le 22 novembre 2018, la caisse lui a proposé une date d'entretien ; qu'elle ne communiquait aucune pièce du dossier se bornant à faire état de ce qu'il aurait déjà eu communication de l'ensemble des éléments nécessaires au cours de la procédure de contrôle d'activité, ce qui n'est pas vrai ; qu'elle a indiqué qu'aucun de ses patients n'aurait été convoqué, alors qu'il résulte du déroulement de la procédure de contrôle d'activité que certains patients du médecin ont bien été interrogés ou examinés par l'ELSM ; que la caisse a indiqué que le contrôle d'activité avait été diligenté par le Docteur [K] [P], mais n'a pas communiqué son agrément et son assermentation, pourtant préalablement sollicités ; qu'en outre, il est manifeste que d'autres agents et praticiens-conseils ont participé à cette procédure de contrôle d'activité ; que la caisse n'a communiqué ni leur identité ni leurs agréments et assermentations ; qu'enfin, elle a daigné fournir quelques informations sur les statistiques qui avaient abouti à son ciblage, mais n'a pas fourni les données en questions ; qu'il n'a ainsi pas été mis à même de présenter utilement ses observations dans le cadre d'un entretien contradictoire ; qu'il n'est pas établi que lors du prononcé de l'avertissement litigieux, le directeur de la caisse ait informé simultanément la commission des pénalités financières ; qu'à défaut d'apporter la preuve de cette notification, l'avertissement litigieux ne pourra qu'être annulé ; que la décision litigieuse est entachée d'une insuffisance manifeste de motivation, car ne faisant état d'aucune considération de droit ou de fait ; que les griefs qui lui sont reprochés ne lui ont donc jamais été véritablement communiqués au cours de la procédure de pénalité et il n'est fait état d'aucune disposition législative ou réglementaire qu'il aurait méconnue ; que la liste des actes litigieux n'est pas fournie, de sorte qu'il ne sont pas identifiables et il n'est pas expliqué en quoi il aurait réalisé les griefs reprochés.



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] réplique que le courrier du 18 octobre 2018 ouvrant la procédure de pénalité précisait très clairement que ladite procédure était engagée au regard des anomalies de facturation constatées dans le cadre du contrôle et ayant donné lieu à un indu de 16 661 euros, non contesté et recouvré en intégralité par la caisse ; qu'elle a bien offert la possibilité à l'appelant de formuler ses observations et de solliciter la mise en 'uvre d'un entretien, le courrier précité mentionnant très clairement « vous disposez d'un délai d'un mois, à compter de la réception de ce courrier, soit pour présenter vos observations écrites, soit pour demander à être entendu, représenté ou accompagné par une personne de votre choix » ; qu'il a de surcroît profité de cette possibilité en formulant des observations par l'intermédiaire de son conseil par deux fois et en sollicitant la mise en 'uvre d'un entretien ; qu'elle a répondu à ses interrogations et lui a proposé d'organiser l'entretien le 3 décembre 2018 auquel l'appelant n'a pas entendu donner suite ; que c'est donc en raison de sa seule et unique carence que le demandeur n'a pas été reçu en entretien ; que l'information donnée à la commission des pénalités de l'avertissement notifié n'est pas prévue à peine de nullité dans la mesure où il n'existe pas de nullité sans texte et que le texte ne le prévoit pas ; qu'il s'agit d'une simple information qui n'a aucune incidence ni sur la procédure, ni sur la décision puisqu'elle a déjà été prise, ni sur l'appelant ; que la sanction a été motivée ; que la notification de l'avertissement du 11 décembre 2018 reprend quant à elle l'ensemble de ces éléments ainsi que les échanges intervenus au cours de la procédure de pénalité.



Réponse de la cour :



Il appartient à la juridiction du contentieux de la sécurité sociale de se prononcer sur le moyen, soulevé devant elle, tiré d'une irrégularité de la procédure suivie pour l'application des pénalités prévues par l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2015-994 du 17 août 2015 (par assimilation : Cass., 2e Civ., 12 novembre 2020, pourvoi n° 19-21.495).



L'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, applicable au litige, énonce que :



« I. - Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.



Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé.



A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :



1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;



2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ;



3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.



Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.



II. - Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.



La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.



Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.



III. - A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :



1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;



2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.



Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.



Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé.



A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai.



Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1.



IV. - Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal. »



En la présente espèce, la caisse a notifié le 18 octobre 2018 les faits sur lesquelles elle fondait son analyse pour engager la procédure définie à l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale. À cet égard elle précise que l'analyse de l'activité pour la période comprise entre le 1er octobre 2015 et le 31 août 2016, portant sur des dossiers présentés au remboursement, a mis en évidence des irrégularités qui ont occasionné à l'assurance maladie un préjudice. Le montant des facturations estimées indues car non conformes à la [7] et à la [3] s'est élevé à la somme de 16 661 euros notifiées par courrier du 19 juin 2018. La caisse rappelle que cette créance d'indu n'a pas été contestée et qu'elle était soldée le 3 septembre 2018. Elle rappelle que le 27 mars 2018, elle avait notifié les suites contentieuses qu'elle entendait engager, à savoir la récupération de l'indu ainsi que le prononcé éventuel d'un avertissement au titre du dispositif des pénalités financières.



Cette notification qui rappelle l'origine de l'indu réclamé pour une violation des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et de la codification des actes médicaux, et la période considérée, est suffisamment motivée. Elle rappelle en outre le délai d'un mois pour être entendu. Elle est donc conforme aux dispositions de l'article précité.



En réponse, l'appelant a demandé la mise en 'uvre d'un entretien contradictoire. La caisse a répondu le 22 novembre 2018, relativement à la communication du dossier que l'assuré avait reçu le 3 octobre 2017, par un courrier intégrant l'ensemble des anomalies retenues avec un tableau récapitulatif et une table de concordance, tout en précisant les griefs et les référentiels retenus. La caisse rappelle que l'appelant a reçu en outre la lettre d'information d'analyse d'activité comportant la liste des patients. Elle ajoute qu'aucune audition n'a été pratiquée auprès des patients. Elle indique le nom du médecin-conseil qui est intervenu. Elle indique la critique qui a consisté à retenir un indu, à savoir l'association d'un acte technique médical à un acte clinique avec un écart type de 6,5 par rapport à la moyenne en nombre et de 4,5 écarts type par rapport à la moyenne par de journée avec un acte technique médical et un acte clinique.



L'appelant ne justifie pas ses assertions relatives à l'audition éventuelle de patients, de telle sorte qu'il ne saurait faire grief à la caisse de ne pas avoir communiqué de procès-verbaux concernant des auditions qui n'ont pas eu lieu.



L'appelant ne démontre pas que le dossier comportait d'autres pièces que celles citées par la caisse, la procédure de notification d'indu ne nécessitant pas obligatoirement l'établissement d'un procès-verbal récapitulatif.



Dès lors, son refus de se rendre à une audition qu'il a demandée ne peut être imputé à la caisse.



Il a été rappelé que l'agrément du médecin ou de l'agent ayant procédé au contrôle n'était pas une obligation, dès los qu'aucune prérogative de puissance publique n'avait été exercée.



La notification d'un avertissement en date du 11 décembre 2018 reprend les griefs cités dans la notification initiale à savoir des irrégularités dans les demandes de remboursement mises en évidence sur la période du 1er octobre 2015 au 1er octobre 2018. La motivation est donc suffisante. Le délai d'un mois entre la notification de procédure et la notification de l'avertissement, exigé par le texte précité a été respecté.



Cet avertissement prévoit les modalités du recours.



L'avis donné à la commission prévue à l'article L. 114-17-1 n'étant pas requis à peine de nullité, l'appelant ne saurait demander pour ce motif l'annulation de la procédure.



La procédure suivie par la caisse est donc régulière et le moyen sera donc rejeté.



- sur le caractère infondé de l'avertissement :



Moyens des parties :



M. [T] [N] expose que les décisions portant avertissement au titre de la procédure de pénalité financière sont des sanctions ayant le caractère d'une punition ; qu'à défaut de preuve, les griefs invoqués par la caisse ne peuvent conduire au prononcé d'une sanction ; qu'en l'occurrence, pour l'ensemble des griefs qui lui sont opposés, la caisse ne fournit aucune preuve de ses allégations, de sorte que sa décision ne repose sur aucun élément probant ; qu'aucun élément n'a été produit par la caisse à l'appui de ces allégations pour démontrer la matérialité des griefs reprochés, de telle sorte que la décision lui infligeant un avertissement n'est pas fondée.



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] réplique que l'appelant n'a pas été sanctionné, en l'absence de pénalité infligée ; que si la juridiction devait considérer qu'il s'agit bien d'une sanction, il sera rappelé que l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que la pénalité est due en cas d'inobservation aboutissant à un versement indu ; qu'à partir du moment où les irrégularités de facturation relevées ont donné lieu à un indu définitif, la sanction est justifiée en application de ces dispositions d'ordre public ; que c'est donc à tort que l'appelant croit pouvoir contester l'avertissement alors qu'il n'a pas contesté et donc de facto reconnu le bienfondé des irrégularités retenues et de l'indu en résultant.



Réponse de la cour :



L'absence de contestation par l'appelant de l'indu notifié par la caisse vaut preuve du caractère établi de la matérialité des faits reprochés par cette dernière. Si l'avertissement ne se confond pas avec la pénalité prévue par le texte, il n'en constitue pas moins une sanction, dès lors qu'en cas de récidive dans les trois ans précédant la date de la notification des faits reprochés, l'article R. 147-5 énonce le principe d'un doublement de la sanction encourue pour des faits identiques.



L'avertissement est justifié par une violation des règles de facturation de la [7] et de la [3] ayant entraîné un indu de plus de 16 000 euros constituant la sanction la plus faible encourue, il est proportionné.



Le jugement déféré sera donc confirmé.



- sur l'amende civile :



Les moyens soulevés par M. [T] [N] pour s'opposer à l'avertissement délivré par la caisse sont purement dilatoires, en ce que le principal argument soulevé, à savoir l'audition de patients, pour démontrer le vice de procédure, ne repose que sur de simples allégations, non étayées par un quelconque commencement de preuve, et que la critique de l'absence de comportement sanctionnable est d'autant moins opportune qu'il n'a pas contesté l'indu qui lui a été notifié, valant reconnaissance de ses errements en matière de facturation.



Il sera donc condamné à une amende civile de 1 500 euros.



M. [T] [N], qui succombe, sera condamné aux dépens et au paiement d'une somme de 5 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS : 



LA COUR, 



DÉCLARE recevable l'appel de M. [T] [N] ;



CONFIRME le jugement rendu le 27 novembre 2019 par le tribunal de grande instance de Bobigny en ses dispositions soumises à la cour ;



Y AJOUTANT, 



CONDAMNE M. [T] [N] à payer une amende civile de 1 500 euros ;



DÉBOUTE M. [T] [N] de ses demandes ;



CONDAMNE M. [T] [N] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] la somme de 5 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;



CONDAMNE M. [T] [N] aux dépens.







La greffière Le président

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