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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Poitiers, CTX PROTECTION SOCIALE, 3 février 2025, n° 23/00210

Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [M] [N] est assurée sociale affiliée à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Vienne.

Elle a sollicité, auprès de la CPAM de la Vienne, le remboursement de ses soins effectués en Suisse le 24 mars 2022 pour un montant de 1 346,50 francs suisses.

Par courrier en date du 15 février 2023, la CPAM a notifié à Madame [N] un refus de prise en charge de ses soins effectués en Suisse, au motif d’une absence d’affiliation au régime général de l’Assurance maladie française ou d’une affiliation à tort.

Par courrier du 23 mars 2023, Madame [N] a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 13 juin 2023, Madame [N] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Poitiers en contestation de la décision implicite de rejet de la CRA.

Par courrier du 6 juin 2024, la CRA a informé Madame [N] qu’après un nouvel examen de son dossier, la CPAM avait donné une suite favorable au remboursement de ses soins, et qu’un paiement de 732,97 € avait été effectué.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 3 décembre 2024.

Lors de cette audience, les parties ont donné leur accord pour que le tribunal statue à juge unique en l’absence de l’un des assesseurs le composant.

Madame [M] [N], valablement représentée, a demandé au tribunal de condamner la CPAM de la Vienne à lui rembourser l’intégralité des frais exposés, soit 1 346,50 francs suisses.

A l’appui de ses prétentions, Madame [M] [N] a soutenu que la CRA avait accepté un remboursement de ses soins, mais seulement à hauteur de 732,97 €, alors que les frais exposés s’élevaient à 1 346,50 francs suisses.

Dans sa note en délibéré, Madame [N] a déploré le fait que le document communiqué par la CPAM ne permettait pas d’expliquer le remboursement partiel, ni son montant, pour les soins effectués, alors qu’il indiquait que le pourcentage pris en charge par l’assurance maladie française était de 100 %.

En défense, la CPAM de la Vienne, valablement représentée, a conclu au débouté.

Au soutien de ses intérêts, et dans sa note en délibéré, la CPAM de la Vienne a expliqué que la dépense de l’assurée s’élevait à 1 372,08 €, et que la Caisse avait remboursé ces soins à 100 %, mais sur une base de remboursement de 732,97 €. Elle a expliqué que la caisse ne pouvait aller au-delà de ce montant dès lors que le remboursement des soins à l’étranger s’effectuait dans la limite du coût des soins de même nature en France, et que le reste à charge relevait éventuellement d’un remboursement par la mutuelle complémentaire de Madame [N].

A l’issue de l’audience, la décision a été mise en délibéré au 3 février 2025, par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la prise en charge des soins

L’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale prévoit que « Toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre »


L'article R. 160-1 du même code précise que « Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1 ».

Il résulte de ce texte que si l'assuré a dû s'acquitter d'une partie ou de la totalité des soins effectués dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, il peut en demander la prise en charge par sa caisse à son retour.

Au demeurant, l’article 9 du code de procédure civile dispose qu’il appartient aux parties de prouver les faits nécessaires au succès de leur prétention.

En l’espèce, Madame [N] est travailleuse transfrontalière en Suisse, et réside en France. Elle a décidé d’être affiliée au régime d’assurance maladie français.

Madame [N] a subi une opération en urgence en Suisse à la suite du diagnostic d’une crise d’appendicite le 24 mars 2022. 

Il ressort des pièces versées au débat que pour bénéficier de ces soins, Madame [N] a avancé les frais pour un montant de 1 346,50 francs suisses.

Dès lors, s’agissant de soins médicalement nécessaires alors que Madame [N] était présente temporairement en Suisse, dans le cadre de son travail, ils doivent faire l’objet d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues en Suisse. 

La CPAM ne peut en effet soutenir que le remboursement ne pouvait s’effectuer que dans la limite du coût des soins de même nature en France alors même qu’elle ne rapporte pas la preuve que Madame [N] avait donné son accord à une prise en charge dans les conditions prévues par la législation française.

Il conviendra en conséquence de condamner la CPAM de la Vienne à prendre en charge l’intégralité des soins prodigués à Madame [N] en Suisse le 24 mars 2022 pour un montant de 1 346,50 francs suisses.


Sur les dépens

La CPAM de la Vienne, partie succombante, sera condamnée aux dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal judiciaire, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et rendu en dernier ressort,

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Vienne à prendre en charge l’intégralité des soins prodigués à Madame [N] en Suisse le 24 mars 2022 pour un montant de 1 346,50 francs suisses.

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Vienne aux dépens.


Ainsi dit et jugé les jour, mois et an susdits.

Le Greffier, La Présidente,
Stéphane BASQ Nicole BRIAL
Texte intégral
MINUTE N°25/00047 
JUGEMENT DU 3 FEVRIER 2025
N° RG 23/00210 - N° Portalis DB3J-W-B7H-GBQS
AFFAIRE : [M] [N] C/ CPAM de la Vienne



TRIBUNAL JUDICIAIRE de POITIERS

PÔLE SOCIAL

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT DU 3 FEVRIER 2025


DEMANDERESSE

Madame [M] [N] demeurant 20 rue Paul Langevin - 86000 POITIERS,

représentée par son père, Monsieur [Z] [N], muni d'un pouvoir ;


DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA VIENNE dont le siège est sis 41 rue du Touffenet - 86043 POITIERS CEDEX 09,

représentée par Madame [K] [L], munie d'un pouvoir ;



DÉBATS

A l’issue des débats en audience publique le 3 décembre 2024, le tribunal a indiqué que le jugement sera prononcé par mise à disposition au Greffe le 3 février 2025. 




COMPOSITION DU TRIBUNAL 

PRÉSIDENTE : Nicole BRIAL, 
ASSESSEUR : Laëtitia RIVERON, représentant les employeurs, ayant uniquement voix consultative en l'absence de Francis FERNANDEZ, représentant les salariés, empêché;
GREFFIER, lors des débats et de la mise à disposition au greffe : Stéphane BASQ. 










LE : 03/02/2025

Notifications à :
- Mme [M] [N]
- CPAM de la Vienne

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [M] [N] est assurée sociale affiliée à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Vienne.

Elle a sollicité, auprès de la CPAM de la Vienne, le remboursement de ses soins effectués en Suisse le 24 mars 2022 pour un montant de 1 346,50 francs suisses.

Par courrier en date du 15 février 2023, la CPAM a notifié à Madame [N] un refus de prise en charge de ses soins effectués en Suisse, au motif d’une absence d’affiliation au régime général de l’Assurance maladie française ou d’une affiliation à tort.

Par courrier du 23 mars 2023, Madame [N] a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 13 juin 2023, Madame [N] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Poitiers en contestation de la décision implicite de rejet de la CRA.

Par courrier du 6 juin 2024, la CRA a informé Madame [N] qu’après un nouvel examen de son dossier, la CPAM avait donné une suite favorable au remboursement de ses soins, et qu’un paiement de 732,97 € avait été effectué.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 3 décembre 2024.

Lors de cette audience, les parties ont donné leur accord pour que le tribunal statue à juge unique en l’absence de l’un des assesseurs le composant.

Madame [M] [N], valablement représentée, a demandé au tribunal de condamner la CPAM de la Vienne à lui rembourser l’intégralité des frais exposés, soit 1 346,50 francs suisses.

A l’appui de ses prétentions, Madame [M] [N] a soutenu que la CRA avait accepté un remboursement de ses soins, mais seulement à hauteur de 732,97 €, alors que les frais exposés s’élevaient à 1 346,50 francs suisses.

Dans sa note en délibéré, Madame [N] a déploré le fait que le document communiqué par la CPAM ne permettait pas d’expliquer le remboursement partiel, ni son montant, pour les soins effectués, alors qu’il indiquait que le pourcentage pris en charge par l’assurance maladie française était de 100 %.

En défense, la CPAM de la Vienne, valablement représentée, a conclu au débouté.

Au soutien de ses intérêts, et dans sa note en délibéré, la CPAM de la Vienne a expliqué que la dépense de l’assurée s’élevait à 1 372,08 €, et que la Caisse avait remboursé ces soins à 100 %, mais sur une base de remboursement de 732,97 €. Elle a expliqué que la caisse ne pouvait aller au-delà de ce montant dès lors que le remboursement des soins à l’étranger s’effectuait dans la limite du coût des soins de même nature en France, et que le reste à charge relevait éventuellement d’un remboursement par la mutuelle complémentaire de Madame [N].

A l’issue de l’audience, la décision a été mise en délibéré au 3 février 2025, par mise à disposition au greffe.



MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la prise en charge des soins

L’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale prévoit que « Toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre »


L'article R. 160-1 du même code précise que « Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1 ».

Il résulte de ce texte que si l'assuré a dû s'acquitter d'une partie ou de la totalité des soins effectués dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, il peut en demander la prise en charge par sa caisse à son retour.

Au demeurant, l’article 9 du code de procédure civile dispose qu’il appartient aux parties de prouver les faits nécessaires au succès de leur prétention.

En l’espèce, Madame [N] est travailleuse transfrontalière en Suisse, et réside en France. Elle a décidé d’être affiliée au régime d’assurance maladie français.

Madame [N] a subi une opération en urgence en Suisse à la suite du diagnostic d’une crise d’appendicite le 24 mars 2022. 

Il ressort des pièces versées au débat que pour bénéficier de ces soins, Madame [N] a avancé les frais pour un montant de 1 346,50 francs suisses.

Dès lors, s’agissant de soins médicalement nécessaires alors que Madame [N] était présente temporairement en Suisse, dans le cadre de son travail, ils doivent faire l’objet d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues en Suisse. 

La CPAM ne peut en effet soutenir que le remboursement ne pouvait s’effectuer que dans la limite du coût des soins de même nature en France alors même qu’elle ne rapporte pas la preuve que Madame [N] avait donné son accord à une prise en charge dans les conditions prévues par la législation française.

Il conviendra en conséquence de condamner la CPAM de la Vienne à prendre en charge l’intégralité des soins prodigués à Madame [N] en Suisse le 24 mars 2022 pour un montant de 1 346,50 francs suisses.


Sur les dépens

La CPAM de la Vienne, partie succombante, sera condamnée aux dépens.


PAR CES MOTIFS

Le Tribunal judiciaire, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et rendu en dernier ressort,

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Vienne à prendre en charge l’intégralité des soins prodigués à Madame [N] en Suisse le 24 mars 2022 pour un montant de 1 346,50 francs suisses.

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Vienne aux dépens.


Ainsi dit et jugé les jour, mois et an susdits.

Le Greffier, La Présidente,
Stéphane BASQ Nicole BRIAL

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Mise à jour de la source le 2025-02-03T22:25:00.075Z.