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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Bobigny, Serv. contentieux social, 26 mars 2025, n° 23/00765

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE
Par lettre du 3 juin 2022, la [6] ([8]) de Seine-Saint-Denis a notifié à Mme [N] [V] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) à compter du 24 mai 2021 au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.
Mme [N] [V] a saisi la commission médicale de recours amiable qui, par décision du 22 février 2023, notifiée par courrier du 6 mars 2023, a rejeté son recours. 
Par requête reçue le 21 avril 2023 au greffe, Mme [N] [V] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision. 
Par jugement du 15 octobre 2024, le tribunal judiciaire de Bobigny a :
Avant dire droit, ordonné une expertise judiciaire et désigné à cet effet, le docteur [B] [F], avec pour mission notamment de donner son avis sur le refus de prise en charge à 100% à compter du du 24 mai 2021, A l’audience de renvoi du 11 février 2025, Mme [V], représentée par son conseil a indiqué s’en rapporter aux conclusions du rapport d’expertise judiciaire.
La [8], représentée par son conseil, a sollicité l’entérinement du rapport d’expertise.
L’affaire a été mise en délibéré au 26 mars 2025.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION
Aux termes des dispositions de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée [...] dans les cas suivants : [...]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; [...]” 
En l’espèce, le rapport d’expertise indique : « Au vu des éléments communiqués, Madame [N] [O] ne présente pas les critères nécessaires requis prévus définis par la circulaire du 08/10/2009 pour une ALD hors liste. Par ailleurs l’affection n’est pas inscrite sur la liste des 30 maladies mentionnées à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale. Même s’il y a un projet thérapeutique comportant de la kinésithérapie, la notion de panier de soins coûteux n’est pas remplie. En conclusion, Madame [N] [V] ne relève pas de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection ALD 30 ou au titre d’une ALD hors liste. »
Le médecin expert conclut : « Madame [N] [V] ne présente pas les critères nécessaires requis prévus pour une affection ALD hors liste, l’affection chondropathie sévère du genou gauche n’est pas une affection invalidante inscrite sur la liste des 30 maladies. »
Les conclusions d’expertises sont claires et précises et non contestées en défense.
La demande en contestation de la décision de refus de la [8] de refus d’exonération du ticket modérateur sera rejetée.
Sur les mesures accessoires
L’article 42 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridique dispose que, lorsque le bénéficiaire de l'aide juridictionnelle est condamné aux dépens ou perd son procès, il supporte exclusivement la charge des dépens effectivement exposés par son adversaire, sans préjudice de l'application éventuelle des dispositions de l'article 75. Le juge peut toutefois, même d'office, laisser une partie des dépens à la charge de l'Etat. Dans le même cas, le juge peut mettre à la charge du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle, demandeur au procès, le remboursement d'une fraction des sommes exposées par l'Etat autres que la part contributive de l'Etat à la mission d'aide juridictionnelle des avocats et des officiers publics et ministériels.
Mme [V], étant bénéficiaire de l’aide juridictionnelle totale, les dépens resteront à la charge de l’Etat en application des dispositions susvisées.
L'exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

Dispositif

PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,
Rejette la demande de Madame [N] [V] de contestation de la décision de la [7] de refus d’exonération du ticket modérateur ;
Laisse les dépens à la charge de l’Etat ;
Ordonne l’exécution provisoire ;
Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par:

Le GREFFIER LA PRESIDENTE

Denis TCHISSAMBOU Laure CHASSAGNE
Texte intégral
Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00765 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XWXV
Jugement du 26 MARS 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 5]

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 26 MARS 2025


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/00765 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XWXV
N° de MINUTE : 25/00892

DEMANDEUR

Madame [N] [V]
[Adresse 1]
[Adresse 10]
[Localité 4]
représentée par Me Carole YTURBIDE, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : 131
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2023/009407 du 14/11/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 5])


DEFENDEUR

*[9]
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104


COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 11 Février 2025.

Madame Laure CHASSAGNE, Présidente, assistée de Monsieur Abdelmalek BOUILFAN et Monsieur Vincent POMMIER, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.


Lors du délibéré :

Présidente : Laure CHASSAGNE, Juge
Assesseur : Abdelmalek BOUILFAN, Assesseur salarié
Assesseur : Vincent POMMIER, Assesseur employeur


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Laure CHASSAGNE, Juge, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.






EXPOSE DU LITIGE
Par lettre du 3 juin 2022, la [6] ([8]) de Seine-Saint-Denis a notifié à Mme [N] [V] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) à compter du 24 mai 2021 au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.
Mme [N] [V] a saisi la commission médicale de recours amiable qui, par décision du 22 février 2023, notifiée par courrier du 6 mars 2023, a rejeté son recours. 
Par requête reçue le 21 avril 2023 au greffe, Mme [N] [V] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision. 
Par jugement du 15 octobre 2024, le tribunal judiciaire de Bobigny a :
Avant dire droit, ordonné une expertise judiciaire et désigné à cet effet, le docteur [B] [F], avec pour mission notamment de donner son avis sur le refus de prise en charge à 100% à compter du du 24 mai 2021, A l’audience de renvoi du 11 février 2025, Mme [V], représentée par son conseil a indiqué s’en rapporter aux conclusions du rapport d’expertise judiciaire.
La [8], représentée par son conseil, a sollicité l’entérinement du rapport d’expertise.
L’affaire a été mise en délibéré au 26 mars 2025.
MOTIFS DE LA DECISION
Aux termes des dispositions de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée [...] dans les cas suivants : [...]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; [...]” 
En l’espèce, le rapport d’expertise indique : « Au vu des éléments communiqués, Madame [N] [O] ne présente pas les critères nécessaires requis prévus définis par la circulaire du 08/10/2009 pour une ALD hors liste. Par ailleurs l’affection n’est pas inscrite sur la liste des 30 maladies mentionnées à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale. Même s’il y a un projet thérapeutique comportant de la kinésithérapie, la notion de panier de soins coûteux n’est pas remplie. En conclusion, Madame [N] [V] ne relève pas de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection ALD 30 ou au titre d’une ALD hors liste. »
Le médecin expert conclut : « Madame [N] [V] ne présente pas les critères nécessaires requis prévus pour une affection ALD hors liste, l’affection chondropathie sévère du genou gauche n’est pas une affection invalidante inscrite sur la liste des 30 maladies. »
Les conclusions d’expertises sont claires et précises et non contestées en défense.
La demande en contestation de la décision de refus de la [8] de refus d’exonération du ticket modérateur sera rejetée.
Sur les mesures accessoires
L’article 42 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridique dispose que, lorsque le bénéficiaire de l'aide juridictionnelle est condamné aux dépens ou perd son procès, il supporte exclusivement la charge des dépens effectivement exposés par son adversaire, sans préjudice de l'application éventuelle des dispositions de l'article 75. Le juge peut toutefois, même d'office, laisser une partie des dépens à la charge de l'Etat. Dans le même cas, le juge peut mettre à la charge du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle, demandeur au procès, le remboursement d'une fraction des sommes exposées par l'Etat autres que la part contributive de l'Etat à la mission d'aide juridictionnelle des avocats et des officiers publics et ministériels.
Mme [V], étant bénéficiaire de l’aide juridictionnelle totale, les dépens resteront à la charge de l’Etat en application des dispositions susvisées.
L'exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,
Rejette la demande de Madame [N] [V] de contestation de la décision de la [7] de refus d’exonération du ticket modérateur ;
Laisse les dépens à la charge de l’Etat ;
Ordonne l’exécution provisoire ;
Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par:

Le GREFFIER LA PRESIDENTE

Denis TCHISSAMBOU Laure CHASSAGNE

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Mise à jour de la source le 2025-03-28T19:00:00.824Z.