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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Marseille, GNAL SEC SOC: CPAM, 20 mai 2025, n° 21/01084

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeRisques professionnels
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE


Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 13 avril 2021, Mme [E] [Y] épouse [I], représentée par son Conseil, a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la Commission de recours amiable de la [5] ( ci-après la [8] ou la Caisse ) des Bouches-du-Rhône en date du 16 février 2021, confirmant le refus d’exonération du ticket modérateur au motif que la requérante n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Par jugement avant dire droit du 11 avril 2024, auquel il est renvoyé pour un plus ample exposé du litige, le Tribunal a ordonné la mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire et a confié au Dr [S] [N] la mission de :
« dire si oui ou non, Madame [E] [Y] épouse [I] est atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse » .

Dans son rapport d’expertise médico-légale daté du 9 décembre 2024, le docteur [S] [N] a répondu par la négative à la question posée en concluant :
« Nous pouvons donc considérer, après discussion avec les parties, que Madame [E] [Y] épouse [I] n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé ou une thérapeutique particulièrement coûteuse » .

À la suite de ce rapport, les parties ont été convoquées à l’audience du 18 mars 2025.

Mme [E] [Y] épouse [I], représentée par son Conseil s’en rapportant à ses écritures, demande au Tribunal de :
- annuler la décision rendue par la Commission de recours amiable de la [10] le 16 février 2021 ;
- reconnaître l’affection de longue durée au titre de la pathologie dont souffre Mme [E] [Y] épouse [I], à savoir un syndrome chronique douloureux post-Lyme ;
- condamner la [8] à lui payer la somme de 800 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, outre les dépens.

La [10], représentée par une inspectrice juridique, demande pour sa part l’entérinement du rapport d’expertise du Dr [S] [N] ordonnée par le Tribunal, et le rejet des demandes de la requérante.
En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se reporter aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 20 mai 2025.



EXPOSE DES MOTIFS


Sur l’entérinement du rapport d’expertise

En application de l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée lorsque le bénéficiaire est reconnu atteint par le Service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste établie par décret, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, et que cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Par jugement du 11 avril 2024, la présente juridiction, considérant qu’il subsistait un litige d’ordre médical au vu des nombreuses pièces versées par l’assurée, a ordonné la mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire.

Le Dr [S] [N] a convoqué Mme [E] [Y] épouse [I] à son cabinet le 7 novembre 2024, celle-ci étant accompagnée de son propre médecin, et a procédé à l’examen de l’ensemble des documents présentés, aux doléances de l’assurée, et à l’examen clinique de celle-ci.

Il ressort du rapport d’expertise du docteur [S] [N] les éléments suivants :

« Au terme de notre examen, à l’analyse de ce dossier, il s’agit d’une maladie de Lyme diagnostiquée en 2019, dont les premiers signes seraient apparus vers l’été 2018, ayant nécessité la mise en place d’un traitement avec des hospitalisations de jour.

Cette pathologie postérieure à la maladie de Lyme, correspond à des myalgies qui sont accompagnées d’une asthénie.
Nous ne retrouvons pas d’érythème ni de trouble neurologique, ou articulaire, ou cardiaque, ou cutané.
Il n’y a pas de confusion mentale.
Il n’y a pas de fièvre, voire de frisson.
La prise en charge a été correctement réalisée.

Nous pouvons donc considérer, après discussion avec les parties, que Madame [E] [Y] épouse [I] n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé ou une thérapeutique particulièrement coûteuse » .
La requérante conteste les conclusions du rapport, et se prévaut du dire de son Médecin conseil, mais elle ne produit aucune argumentation ou élément nouveau de nature à établir que l’expert n’aurait pas rempli correctement sa mission ou qu’il aurait omis de prendre en compte des éléments de sa situation médicale.

Les termes, la teneur et les conclusions du rapport du Dr [S] [N] sont clairs, précis et dénués de toute ambiguïté.

Motifs

Par conséquent, il y a lieu d’entériner ce rapport d’expertise et de débouter Madame [E] [Y] épouse [I] de sa demande d’exonération du ticket modérateur.

Sur les dépens

Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, la partie succombant à l’instance en supporte les dépens.

La demande de Madame [E] [Y] épouse [I] au titre de l’article 700 du Code de procédure civile doit donc être rejetée.

Dispositif

PAR CES MOTIFS


Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :

Vu le jugement avant dire droit du 11 avril 2024 ;
Vu le rapport d’expertise médicale réalisé par le docteur [S] [N] le 9 décembre 2024 ;



ENTÉRINE le rapport d’expertise réalisé par le docteur [S] [N] le 9 décembre 2024 ;




DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours de Madame [E] [Y] épouse [I] à l’encontre de la décision de la Commission de recours amiable de la [10] du 16 février 2021 considérant qu’elle n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des trente maladies prévues à l’article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;



DÉBOUTE Mme [E] [Y] épouse [I] de l’ensemble de ses demandes ;
CONDAMNE Mme [E] [Y] épouse [I] aux dépens de l’instance ;

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification conformément aux dispositions de l’article 538 du Code de procédure civile.


Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 20 mai 2025.



LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT





































Notifié le :
Texte intégral
REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE [Localité 12] 

POLE SOCIAL
[Adresse 6]
[Adresse 11]
[Localité 2]


JUGEMENT N° 25/01425 du 20 Mai 2025

Numéro de recours : N° RG 21/01084 - N° Portalis DBW3-W-B7F-YVXR

AFFAIRE : 
DEMANDERESSE 
Madame [E] [Y] épouse [I]
née le 11 Octobre 1980 à [Localité 4] ( [Localité 13] )
[Adresse 7]
[Localité 1]
comparante assistée de Me Denis FERRE, avocat au barreau de MARSEILLE


c/ DEFENDEUR 
Organisme [9]
[Localité 3]
comparant






DÉBATS : À l'audience publique du 18 Mars 2025
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine
ZERGUA [D]
 
La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 20 Mai 2025


NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en premier ressort
N° RG 21/01084




EXPOSE DU LITIGE


Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 13 avril 2021, Mme [E] [Y] épouse [I], représentée par son Conseil, a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la Commission de recours amiable de la [5] ( ci-après la [8] ou la Caisse ) des Bouches-du-Rhône en date du 16 février 2021, confirmant le refus d’exonération du ticket modérateur au motif que la requérante n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Par jugement avant dire droit du 11 avril 2024, auquel il est renvoyé pour un plus ample exposé du litige, le Tribunal a ordonné la mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire et a confié au Dr [S] [N] la mission de :
« dire si oui ou non, Madame [E] [Y] épouse [I] est atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse » .

Dans son rapport d’expertise médico-légale daté du 9 décembre 2024, le docteur [S] [N] a répondu par la négative à la question posée en concluant :
« Nous pouvons donc considérer, après discussion avec les parties, que Madame [E] [Y] épouse [I] n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé ou une thérapeutique particulièrement coûteuse » .

À la suite de ce rapport, les parties ont été convoquées à l’audience du 18 mars 2025.

Mme [E] [Y] épouse [I], représentée par son Conseil s’en rapportant à ses écritures, demande au Tribunal de :
- annuler la décision rendue par la Commission de recours amiable de la [10] le 16 février 2021 ;
- reconnaître l’affection de longue durée au titre de la pathologie dont souffre Mme [E] [Y] épouse [I], à savoir un syndrome chronique douloureux post-Lyme ;
- condamner la [8] à lui payer la somme de 800 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, outre les dépens.

La [10], représentée par une inspectrice juridique, demande pour sa part l’entérinement du rapport d’expertise du Dr [S] [N] ordonnée par le Tribunal, et le rejet des demandes de la requérante.
En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se reporter aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 20 mai 2025.



EXPOSE DES MOTIFS


Sur l’entérinement du rapport d’expertise

En application de l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée lorsque le bénéficiaire est reconnu atteint par le Service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste établie par décret, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, et que cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Par jugement du 11 avril 2024, la présente juridiction, considérant qu’il subsistait un litige d’ordre médical au vu des nombreuses pièces versées par l’assurée, a ordonné la mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire.

Le Dr [S] [N] a convoqué Mme [E] [Y] épouse [I] à son cabinet le 7 novembre 2024, celle-ci étant accompagnée de son propre médecin, et a procédé à l’examen de l’ensemble des documents présentés, aux doléances de l’assurée, et à l’examen clinique de celle-ci.

Il ressort du rapport d’expertise du docteur [S] [N] les éléments suivants :

« Au terme de notre examen, à l’analyse de ce dossier, il s’agit d’une maladie de Lyme diagnostiquée en 2019, dont les premiers signes seraient apparus vers l’été 2018, ayant nécessité la mise en place d’un traitement avec des hospitalisations de jour.

Cette pathologie postérieure à la maladie de Lyme, correspond à des myalgies qui sont accompagnées d’une asthénie.
Nous ne retrouvons pas d’érythème ni de trouble neurologique, ou articulaire, ou cardiaque, ou cutané.
Il n’y a pas de confusion mentale.
Il n’y a pas de fièvre, voire de frisson.
La prise en charge a été correctement réalisée.

Nous pouvons donc considérer, après discussion avec les parties, que Madame [E] [Y] épouse [I] n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé ou une thérapeutique particulièrement coûteuse » .
La requérante conteste les conclusions du rapport, et se prévaut du dire de son Médecin conseil, mais elle ne produit aucune argumentation ou élément nouveau de nature à établir que l’expert n’aurait pas rempli correctement sa mission ou qu’il aurait omis de prendre en compte des éléments de sa situation médicale.

Les termes, la teneur et les conclusions du rapport du Dr [S] [N] sont clairs, précis et dénués de toute ambiguïté.

Par conséquent, il y a lieu d’entériner ce rapport d’expertise et de débouter Madame [E] [Y] épouse [I] de sa demande d’exonération du ticket modérateur.

Sur les dépens

Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, la partie succombant à l’instance en supporte les dépens.

La demande de Madame [E] [Y] épouse [I] au titre de l’article 700 du Code de procédure civile doit donc être rejetée.



PAR CES MOTIFS


Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :

Vu le jugement avant dire droit du 11 avril 2024 ;
Vu le rapport d’expertise médicale réalisé par le docteur [S] [N] le 9 décembre 2024 ;



ENTÉRINE le rapport d’expertise réalisé par le docteur [S] [N] le 9 décembre 2024 ;




DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours de Madame [E] [Y] épouse [I] à l’encontre de la décision de la Commission de recours amiable de la [10] du 16 février 2021 considérant qu’elle n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée non inscrite sur la liste des trente maladies prévues à l’article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;



DÉBOUTE Mme [E] [Y] épouse [I] de l’ensemble de ses demandes ;
CONDAMNE Mme [E] [Y] épouse [I] aux dépens de l’instance ;

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification conformément aux dispositions de l’article 538 du Code de procédure civile.


Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 20 mai 2025.



LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT





































Notifié le :

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Mise à jour de la source le 2025-08-04T18:26:01.034Z.