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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Saint-Etienne, CTX PROTECTION SOCIALE, 20 mars 2025, n° 23/00491

Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier en date du 23 août 2021, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Loire a notifié à Madame [F] [R] un indu d'indemnités journalières pour la période du 27 juillet 2020 au 23 août 2020 et pour la période du 09 mars 2021 au 10 août 2021, d'un montant total de 2 754,12 euros.

Par courrier en date du 07 septembre 2021, Madame [R] a saisi la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM de la Loire, contestant l'indu réclamé. Elle a expliqué qu'elle avait signé une rupture conventionnelle en septembre 2019 avec versement de son solde de tout compte et que trois fiches de paye postérieures ont été établies par son employeur (octobre et novembre, soldes à 0 euros ; décembre, solde à 317 euros) pour régulariser son dossier auprès de Pôle Emploi. Elle a ajouté ne pas comprendre le calcul, pensant ne devoir un indu que de 2 365,12 euros. 

En sa séance du 28 juin 2023, la CRA a rejeté le recours amiable de Madame [R], considérant le bien-fondé de l'indu. 

Par courrier expédié le 17 juillet 2023, Madame [R] a saisi le tribunal judiciaire de Saint-Etienne spécialement composé en application de l'article L211-16 du code de l'organisation judiciaire, aux fins de contester cette décision.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l'affaire a été plaidée à l'audience du 13 janvier 2025.

A l'audience, Madame [F] [R] demande au tribunal de :
- à titre principal, annuler l'indu de 2 754,12 euros,
- à titre subsidiaire, lui accorder une remise de dette totale.

A l'appui de ses prétentions, Madame [R] conteste devoir la somme de 2 754,12 euros, expliquant avoir arrêté de travailler en septembre 2021. Au vu des explications fournies par la caisse, elle admet comprendre l'indu qui lui est réclamé mais demande un effacement de sa dette, indiquant ne pas avoir les moyens financiers de régler la dette. Elle précise vivre en couple avec trois enfants âgés, ne pas travailler et n'avoir comme ressources que les prestations familiales et les revenus irréguliers de son mari auto-entrepreneur. Elle ajoute devoir rembourser un prêt immobilier. 

Selon ses écritures soutenues oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la CPAM de la Loire demande au tribunal de rejeter comme non fondé le recours de Madame [R] et, à titre reconventionnel, de condamner cette dernière à lui rembourser la somme de 2 754,12 euros. Lors des débats, elle ajoute que la demande de remise de dette est irrecevable, faute d'avoir été soumise à la CRA. 

L'affaire a été mise en délibéré au 20 mars 2025.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

1- Sur le bien-fondé de l'indu d'indemnités journalières

Aux termes des articles 1302 et 1302-1 du code civil, ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution, quand bien même ce qui a été reçu l'a été par erreur ou de manière volontaire.

Selon les articles L133-4 et L133-4-1 du code de la sécurité sociale, en cas de versement indu d'une prestation, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré, par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. L'action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue.

L'article L. 311-5 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que " toute personne percevant l'une des allocations mentionnées à l'article L. 5123-2 ou aux articles L. 1233-65 à L. 1233-69 et L. 1235-16 ou au 8° de l'article L. 1233-68 du code du travail ou l'un des revenus de remplacement mentionnés à l'article L. 5421-2 du même code conserve la qualité d'assuré et bénéficie du maintien de ses droits aux prestations en espèces du régime obligatoire d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elle relevait antérieurement. Elle continue à en bénéficier, en cas de reprise d'une activité insuffisante pour justifier des conditions d'ouverture du droit à prestation fixées à l'article L. 313-1, pendant une durée déterminée par décret en Conseil d'Etat ".

L'article L321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que" l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.".

En application de l'article L323-4 du même code, " l'indemnité journalière est égale à une fraction du gain journalier de base. Pour les assurés ayant un nombre d'enfants minimum à charge, au sens de l'article L. 161-1, cette indemnité représente une fraction plus élevée du gain journalier de base, après une durée déterminée.

L'indemnité normale et l'indemnité majorée ne peuvent excéder des limites maximales fixées par rapport au gain mensuel.

Le gain journalier de base est déterminé d'après la ou les dernières payes antérieures à la date de l'interruption du travail ".

L'article R323-4 de ce code précise que " le gain journalier servant de base au calcul de l'indemnité journalière prévue à l'article L. 323-4 est déterminé comme suit :
1° 1/91,25 du montant des trois dernières paies des mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail lorsque le salaire ou le gain est réglé mensuellement ou dans les cas autres que ceux mentionnés aux 3° et 5° ;
(…)".

Néanmoins, selon l'article R323-7 du même code, dans sa version applicable, si l'assuré tombe malade au cours d'une période de chômage, le gain journalier servant de base au calcul de l'indemnité journalière est celui dont bénéficiait l'assuré avant la date de la cessation effective du travail.

L'article 9 du code de procédure civile dispose qu'" il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ".

L'article 1353 du code civil dispose que celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.

Il en résulte qu'il incombe au demandeur en restitution de sommes qu'il prétend avoir indûment payées de prouver le caractère indu du paiement.

En l'espèce, il est constant que Madame [F] [R] a été indemnisée au titre de l'assurance maladie du 27 juillet 2020 au 23 août 2020 puis du 09 mars 2021 au 10 août 2021. 

Il ressort également des explications non contestées des parties que ces arrêts maladie sont intervenus alors que Madame [R] percevait l'un des revenus de remplacement mentionnés à l'article L5421-2 du code du travail suite à la rupture conventionnelle de son contrat de travail avec son dernier employeur.

En application des textes précités, le montant de l'indemnité journalière due à Madame [R] lors de ces deux périodes d'arrêts maladie devait être calculé à partir des trois dernières paies des mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail, celle-ci étant entendue comme la date de la rupture conventionnelle de son contrat de travail.

La CPAM de la Loire indique que suite au contrôle du montant de l'indemnité journalière servie à Madame [R], elle s'est aperçue que la date d'interruption de travail de cette dernière n'était pas le 31 octobre 2019 mais le 17 décembre 2019, ce qui conduisait à recalculer le gain journalier sur la base des fiches de paies de Madame [R] des mois de septembre, octobre et novembre 2019, et non des mois d'août, septembre et octobre 2019. 

La CPAM ne produit cependant aucune pièce justificative démontrant au tribunal que la date d'interruption de travail de Madame [R] est le 17 décembre 2019 et non le 31 octobre 2019.

Dans ces conditions, la CPAM ne rapporte pas la preuve de l'indu qu'elle réclame. Celui-ci doit en conséquence être déclaré mal fondé. La CPAM est conséquence déboutée de sa demande en condamnation de Madame [R] au remboursement de la somme de 2 754,12 euros.


2- Sur les dépens

Eu égard à la nature de l'affaire, chaque partie conservera la charge de ses dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par décision contradictoire et en premier ressort, mise à disposition au greffe :

DECLARE mal-fondé l'indu de 2 754,12 euros notifié par la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire à Madame [F] [R] par courrier du 23 août 2021, au titre d'indemnités journalières versées pour la période du 27 juillet 2020 au 23 août 2020 et pour la période du 09 mars 2021 au 10 août 2021 ;

DEBOUTE la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire de sa demande reconventionnelle en condamnation de Madame [F] [R] au paiement d'un indu de 2 754,12 au titre d'indemnités journalières versées pour la période du 27 juillet 2020 au 23 août 2020 et pour la période du 09 mars 2021 au 10 août 2021 ;

DIT que chaque partie conservera la charge de ses dépens ;

RAPPELLE que les parties peuvent interjeter appel dans le délai d'un mois à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration datée et signée que la partie ou tout mandataire fait ou adresse par pli recommandé au greffe de la cour d’appel de Lyon ; que la déclaration doit être accompagnée de la copie de la décision et mentionner, pour les personnes physiques, les nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance de l’appelant et, pour les personnes morales, leur forme, leur dénomination, leur siège social et l’organe qui les représente légalement ainsi que les nom et domicile de la personne contre laquelle l’appel est dirigé ou, s’il s’agit d’une personne morale, sa dénomination et son siège social, les pièces sur lesquelles l’appel est fondé et, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour.  

Le présent jugement a été signé par Madame Virginie FARINET, présidente, et par Madame Stéphanie PALUMBO, greffière présente lors du prononcé.


LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :
Madame Stéphanie PALUMBO Madame Virginie FARINET




Copie certifiée conforme délivrée et copie exécutoire délivrée à :
Madame [F] [R]
CPAM DE LA LOIRE
Le
Texte intégral
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE 

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE
CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE
(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 23/00491 - N° Portalis DBYQ-W-B7H-H4SB 

Dispensé des formalités de timbre d’enregistrement 
(Art. L. 124-1 du code de la sécurité sociale)


JUGEMENT DU 20 mars 2025

N° minute : 


COMPOSITION DU TRIBUNAL 

Lors des débats et du délibéré : 

Présidente : Madame Virginie FARINET 
Assesseur employeur : Madame Karine DELCEY
Assesseur salarié : Monsieur Djamel DELLAL

assistés, pendant les débats de Madame Stéphanie PALUMBO, greffière ;


DEBATS : à l'audience publique du 13 janvier 2025


ENTRE :

Madame [F] [R]
demeurant [Adresse 1]

comparante en personne


ET :


La CPAM DE LA LOIRE
dont l’adresse est sis [Adresse 2]

Représentée par Monsieur [S] [V], audiencier, muni d’un pouvoir 





Affaire mise en délibéré au 20 mars 2025. 
EXPOSE DU LITIGE

Par courrier en date du 23 août 2021, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Loire a notifié à Madame [F] [R] un indu d'indemnités journalières pour la période du 27 juillet 2020 au 23 août 2020 et pour la période du 09 mars 2021 au 10 août 2021, d'un montant total de 2 754,12 euros.

Par courrier en date du 07 septembre 2021, Madame [R] a saisi la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM de la Loire, contestant l'indu réclamé. Elle a expliqué qu'elle avait signé une rupture conventionnelle en septembre 2019 avec versement de son solde de tout compte et que trois fiches de paye postérieures ont été établies par son employeur (octobre et novembre, soldes à 0 euros ; décembre, solde à 317 euros) pour régulariser son dossier auprès de Pôle Emploi. Elle a ajouté ne pas comprendre le calcul, pensant ne devoir un indu que de 2 365,12 euros. 

En sa séance du 28 juin 2023, la CRA a rejeté le recours amiable de Madame [R], considérant le bien-fondé de l'indu. 

Par courrier expédié le 17 juillet 2023, Madame [R] a saisi le tribunal judiciaire de Saint-Etienne spécialement composé en application de l'article L211-16 du code de l'organisation judiciaire, aux fins de contester cette décision.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l'affaire a été plaidée à l'audience du 13 janvier 2025.

A l'audience, Madame [F] [R] demande au tribunal de :
- à titre principal, annuler l'indu de 2 754,12 euros,
- à titre subsidiaire, lui accorder une remise de dette totale.

A l'appui de ses prétentions, Madame [R] conteste devoir la somme de 2 754,12 euros, expliquant avoir arrêté de travailler en septembre 2021. Au vu des explications fournies par la caisse, elle admet comprendre l'indu qui lui est réclamé mais demande un effacement de sa dette, indiquant ne pas avoir les moyens financiers de régler la dette. Elle précise vivre en couple avec trois enfants âgés, ne pas travailler et n'avoir comme ressources que les prestations familiales et les revenus irréguliers de son mari auto-entrepreneur. Elle ajoute devoir rembourser un prêt immobilier. 

Selon ses écritures soutenues oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la CPAM de la Loire demande au tribunal de rejeter comme non fondé le recours de Madame [R] et, à titre reconventionnel, de condamner cette dernière à lui rembourser la somme de 2 754,12 euros. Lors des débats, elle ajoute que la demande de remise de dette est irrecevable, faute d'avoir été soumise à la CRA. 

L'affaire a été mise en délibéré au 20 mars 2025.


MOTIFS DE LA DECISION

1- Sur le bien-fondé de l'indu d'indemnités journalières

Aux termes des articles 1302 et 1302-1 du code civil, ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution, quand bien même ce qui a été reçu l'a été par erreur ou de manière volontaire.

Selon les articles L133-4 et L133-4-1 du code de la sécurité sociale, en cas de versement indu d'une prestation, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré, par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. L'action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue.

L'article L. 311-5 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que " toute personne percevant l'une des allocations mentionnées à l'article L. 5123-2 ou aux articles L. 1233-65 à L. 1233-69 et L. 1235-16 ou au 8° de l'article L. 1233-68 du code du travail ou l'un des revenus de remplacement mentionnés à l'article L. 5421-2 du même code conserve la qualité d'assuré et bénéficie du maintien de ses droits aux prestations en espèces du régime obligatoire d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elle relevait antérieurement. Elle continue à en bénéficier, en cas de reprise d'une activité insuffisante pour justifier des conditions d'ouverture du droit à prestation fixées à l'article L. 313-1, pendant une durée déterminée par décret en Conseil d'Etat ".

L'article L321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que" l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.".

En application de l'article L323-4 du même code, " l'indemnité journalière est égale à une fraction du gain journalier de base. Pour les assurés ayant un nombre d'enfants minimum à charge, au sens de l'article L. 161-1, cette indemnité représente une fraction plus élevée du gain journalier de base, après une durée déterminée.

L'indemnité normale et l'indemnité majorée ne peuvent excéder des limites maximales fixées par rapport au gain mensuel.

Le gain journalier de base est déterminé d'après la ou les dernières payes antérieures à la date de l'interruption du travail ".

L'article R323-4 de ce code précise que " le gain journalier servant de base au calcul de l'indemnité journalière prévue à l'article L. 323-4 est déterminé comme suit :
1° 1/91,25 du montant des trois dernières paies des mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail lorsque le salaire ou le gain est réglé mensuellement ou dans les cas autres que ceux mentionnés aux 3° et 5° ;
(…)".

Néanmoins, selon l'article R323-7 du même code, dans sa version applicable, si l'assuré tombe malade au cours d'une période de chômage, le gain journalier servant de base au calcul de l'indemnité journalière est celui dont bénéficiait l'assuré avant la date de la cessation effective du travail.

L'article 9 du code de procédure civile dispose qu'" il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ".

L'article 1353 du code civil dispose que celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.

Il en résulte qu'il incombe au demandeur en restitution de sommes qu'il prétend avoir indûment payées de prouver le caractère indu du paiement.

En l'espèce, il est constant que Madame [F] [R] a été indemnisée au titre de l'assurance maladie du 27 juillet 2020 au 23 août 2020 puis du 09 mars 2021 au 10 août 2021. 

Il ressort également des explications non contestées des parties que ces arrêts maladie sont intervenus alors que Madame [R] percevait l'un des revenus de remplacement mentionnés à l'article L5421-2 du code du travail suite à la rupture conventionnelle de son contrat de travail avec son dernier employeur.

En application des textes précités, le montant de l'indemnité journalière due à Madame [R] lors de ces deux périodes d'arrêts maladie devait être calculé à partir des trois dernières paies des mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail, celle-ci étant entendue comme la date de la rupture conventionnelle de son contrat de travail.

La CPAM de la Loire indique que suite au contrôle du montant de l'indemnité journalière servie à Madame [R], elle s'est aperçue que la date d'interruption de travail de cette dernière n'était pas le 31 octobre 2019 mais le 17 décembre 2019, ce qui conduisait à recalculer le gain journalier sur la base des fiches de paies de Madame [R] des mois de septembre, octobre et novembre 2019, et non des mois d'août, septembre et octobre 2019. 

La CPAM ne produit cependant aucune pièce justificative démontrant au tribunal que la date d'interruption de travail de Madame [R] est le 17 décembre 2019 et non le 31 octobre 2019.

Dans ces conditions, la CPAM ne rapporte pas la preuve de l'indu qu'elle réclame. Celui-ci doit en conséquence être déclaré mal fondé. La CPAM est conséquence déboutée de sa demande en condamnation de Madame [R] au remboursement de la somme de 2 754,12 euros.


2- Sur les dépens

Eu égard à la nature de l'affaire, chaque partie conservera la charge de ses dépens.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par décision contradictoire et en premier ressort, mise à disposition au greffe :

DECLARE mal-fondé l'indu de 2 754,12 euros notifié par la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire à Madame [F] [R] par courrier du 23 août 2021, au titre d'indemnités journalières versées pour la période du 27 juillet 2020 au 23 août 2020 et pour la période du 09 mars 2021 au 10 août 2021 ;

DEBOUTE la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire de sa demande reconventionnelle en condamnation de Madame [F] [R] au paiement d'un indu de 2 754,12 au titre d'indemnités journalières versées pour la période du 27 juillet 2020 au 23 août 2020 et pour la période du 09 mars 2021 au 10 août 2021 ;

DIT que chaque partie conservera la charge de ses dépens ;

RAPPELLE que les parties peuvent interjeter appel dans le délai d'un mois à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration datée et signée que la partie ou tout mandataire fait ou adresse par pli recommandé au greffe de la cour d’appel de Lyon ; que la déclaration doit être accompagnée de la copie de la décision et mentionner, pour les personnes physiques, les nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance de l’appelant et, pour les personnes morales, leur forme, leur dénomination, leur siège social et l’organe qui les représente légalement ainsi que les nom et domicile de la personne contre laquelle l’appel est dirigé ou, s’il s’agit d’une personne morale, sa dénomination et son siège social, les pièces sur lesquelles l’appel est fondé et, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour.  

Le présent jugement a été signé par Madame Virginie FARINET, présidente, et par Madame Stéphanie PALUMBO, greffière présente lors du prononcé.


LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :
Madame Stéphanie PALUMBO Madame Virginie FARINET




Copie certifiée conforme délivrée et copie exécutoire délivrée à :
Madame [F] [R]
CPAM DE LA LOIRE
Le

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Mise à jour de la source le 2025-04-07T20:01:08.665Z.