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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Rodez, CTX PROTECTION SOCIALE, 7 mai 2025, n° 25/00005

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE 

Le 29 août 2023, Monsieur [L] [E] s'est vu prescrire par le docteur [C] [Y] un traitement d'oxygénothérapie par pression positive continue en raison d'un syndrome d'apnée du sommeil. À cette fin, le médecin a émis une demande d'accord préalable initial en date du 29 août 2023. La société par actions simplifiées (SAS) [5] a équipé le patient d'un dispositif.

Le 16 octobre 2023, la demande d'accord préalable du 29 août 2023 a fait l'objet d'un refus de prise en charge de la part de la mutualité sociale agricole Midi-Pyrénées Nord (MSA MPN) pour la période comprise entre le 29 août 2023 et le 25 décembre 2023, pour le motif suivant : « après avis de notre praticien conseil, les conditions administratives prévues par la réglementation ne permettent pas la prise en charge de ce traitement d'assistance respiratoire pour l'acte 1132608. En effet : ne répond pas aux critères de la LPP ».

La SAS [5] a contesté cette décision en saisissant la commission de recours amiable (CRA) le 12 décembre 2023. Par décision du 9 octobre 2024 notifié le 21 octobre 2024, la commission de recours amiable a confirmé le refus de prise en charge des soins.

Le docteur [Y] a prescrit la prolongation du traitement d'oxygénothérapie le 26 décembre 2023. Sa demande d'accord date préalable datée du même jour a fait l'objet d'un refus de prise en charge de la part de la MSA Midi-Pyrénées Nord le 12 février 2024 pour la période allant du 26 décembre 2023 au 23 décembre 2024 inclus, pour le motif suivant : « d'après les éléments en notre possession, le traitement prescrit a fait l'objet d'un refus de prise en charge, lequel a été notifié à l'assuré en date du 16 octobre 2023. »

La SAS [5] a contesté cette nouvelle décision de la MSA en saisissant la commission de recours amiable le 8 avril 2024. Malgré plusieurs relances de la part de la société, la CRA n'a notifié aucune décision

Par courrier posté le 20 décembre 2024 et reçu au greffe le 24 décembre 2024, la SAS [5] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez d’un recours à l'encontre des décisions de la MSA et de la CRA relatives à la prescription initiale. Il a ensuite saisi le tribunal par requête reçue le 17 février 2025 concernant la prolongation du traitement.

Les deux affaires ont été appelées à l'audience du 13 mars 2025.

MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES 

A l'audience, la société [5] a demandé au tribunal dans le cadre de son premier recours de :
déclarer son recours recevable,prendre acte de l'accord tacite de la MSA,ordonner la prise en charge par la MSA du traitement de Monsieur [E] pour la période comprise entre le 29 août 2023 et le 25 décembre 2023infirmer les décisions de refus de prise en charge de la MSA et de la CRA en date des 16 octobres 2023 et 9 octobre 2024débouter la MSA de l'ensemble de ses demandésassortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire.Elle a fait les mêmes demandes concernant le refus de prise en charge de la prolongation du traitement pour la période comprise entre le 26 décembre 2023 et le 23 décembre 2024 et a sollicité que les deux procédures soient jointes.

Dans le cadre de ses conclusions soutenues à l'audience, la MSA Midi-Pyrénées Nord a demandé au tribunal de joindre les deux affaires, de confirmer la décision de la CRA du 21 octobre 2024 ainsi que la décision de la MSA du 12 février 2024 et de débouter la société [5] de l'intégralité de ses demandes.

En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. 

Les affaires ont été mises en délibéré au 07 mai 2025, par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION 

Sur la jonction des procédures
            Selon l'article 367 du Code de procédure civile : « Le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble. Il peut également ordonner la disjonction d'une instance en plusieurs. »

En l'espèce, les deux litiges opposant la SAS [5] et la MSA MPN sont connexes, l'un concernant la prescription initiale d'un traitement d'oxygénothérapie et le second son renouvellement. Il y a donc lieu de joindre les deux procédures enregistrées sous les numéros de répertoire général 25/00005 et 25/00039 sous le n° 25/00005.
 
Sur la recevabilité du recours
Selon les dispositions des articles L.142-1 et L.142-8 du Code de la sécurité sociale, les décisions relatives au contentieux de la sécurité sociale peuvent faire l'objet de recours contentieux devant les tribunaux de grande instance spécialement désignés.

Aux termes des articles L.142-4 et R.142-1-A du même code, ce recours contentieux doit être précédé d’un recours préalable et le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée.

En l'espèce, la société [5] a saisi la CRA dans les deux mois suivant la décision de la MSA en date du 16 octobre 2023, puis le Pôle social du Tribunal judiciaire de Rodez dans les deux mois suivant la décision de la CRA. Elle a également saisi la CRA dans les 2 mois suivant la décision de la MSA en date du 12 février 2024. La CRA n'a pas statué sur ce recours dans le délai de 2 mois qui lui était imparti.

Il en résulte que la société [5] a valablement saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez de l'ensemble de ses recours.


Sur l'existence d'un accord tacite de la MSA
En application des articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits et prestations peut être subordonnée par l'arrêté d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) à une entente préalable de l'organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, l'accord de l'organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.

Selon les dispositions du titre I, chapitre 1, de la liste des produits et prestations remboursables issue de l'arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable en l'espèce, la formalité de l'entente préalable s'applique aux dispositifs d'assistance respiratoire.

L'article L. 315-3 du code de la sécurité sociale prévoit que :
«  I.-Lorsque la prise en charge de médicaments, ou de produits et prestations éventuellement associées mentionnés à l'article L. 165-1, est subordonnée à la procédure d'accord préalable prévue à l'article L. 315-2, le pharmacien, le prestataire de services ou tout autre distributeur de matériel auprès du public informe le patient de ces conditions particulières de prise en charge.
II.-Tout pharmacien, distributeur ou prestataire est tenu de s'assurer que l'accord du service du contrôle médical autorisant la prise en charge par l'assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 a été donné. Pour la prise en charge de ces médicaments ou produits et prestations par l'assurance maladie, il est tenu d'agir conformément à la décision du service du contrôle médical.
III.-Le non-respect par tout pharmacien, distributeur ou prestataire des obligations prévues au II peut donner lieu à un recouvrement de l'indu selon la procédure prévue à l'article L. 133-4. »

L'article R. 315-15 alinéa 1 du même code, dispose que : «  L'absence de réponse de l'organisme d'assurance maladie ou du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception d'une demande complète d'accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge. »

En l'espèce, il est constant que le Docteur [Y] a prescrit un dispositif d'oxygénothérapie à Monsieur [E] et que ce dispositif a été mis en place par la société [5] avant que la MSA MPN ait donné son accord dans le cadre de l'entente préalable.

La société [5] soutient que la MSA MPN n'a pas répondu dans le délai de 15 jours prévu par les textes. Elle indique avoir réceptionné la demande d'entente préalable le 21 septembre 2023 et l'avoir transmise le même jour à la MSA MPN, qui n'a notifié son refus que le 16 octobre 2023.

La MSA soutient quant à elle que la demande d'entente préalable lui a été adressée le 27 septembre 2023, qu'elle a pris attache le même jour avec le Docteur [Y] afin d'obtenir des précision médicale avant de se positionner, qu'elle a reçu les éléments demandés que le 13 octobre 2023 et qu'elle a notifié son refus de prise en charge le 16 octobre 2023, soit dans le délai de 15 jours à compter de la réception des documents médicaux.


La MSA produit en ce sens un courrier qu'elle a adressé au docteur [Y] le 27 septembre 2023 lui demandant une symptomatologie clinique détaillée et une analyse polygraphique ventilatoire avec IAH du patient, ainsi que la réponse du médecin, non datée.

En application des dispositions de l'article R. 315-15 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, le délai de 15 jours imparti à la caisse pour se positionner court à compter de la réception d'une demande complète d'accord préalable par le service du contrôle médical.

La MSA affirme avoir reçu les dernières informations médicales le 13 octobre 2023, ce qui serait cohérent puisqu'elle les a demandées le 27 septembre 2023. En conséquence, elle a mis moins de quinze jours à émettre un refus de prise en charge, et aucun accord tacite ne peut lui être opposé.
 
Sur le refus de prise en charge du dispositif d'oxygénothérapie
La liste des produits et prestations remboursables définit, au-delà des médicaments, les produits qui sont considérés comme potentiellement importants dans la prise en charge thérapeutique globale et dont le coût sera, le cas échéant, pris en charge par l'Assurance maladie. Elle porte non seulement sur le dispositif lui-même mais aussi sur la prestation nécessaire à sa bonne utilisation. Elle contient notamment des dispositifs médicaux destinés au diagnostic ou au traitement des maladies (diabète par exemple) ou des blessures (pansements), du matériel d'aide à la vie quotidienne (poches de stomie, oxygène médical'), des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales, des orthèses et des prothèses externes (appareil correcteur de surdité, corset, chaussures orthopédiques'), des dispositifs médicaux implantables ou des véhicules pour handicapés physiques.

L'inscription sur la LPPR est une décision du ministre des affaires sociale et de la santé après avis de la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, une commission spécialisée. Elle est publiée au journal officiel et est valable pour une durée maximale de 5 ans renouvelable.

Selon l'arrêté du 13 décembre 2017 modifiant la procédure d'inscription et les conditions de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil :
« La pression positive continue (PPC) est indiquée chez les patients ayant des apnées/hypopnées obstructives du sommeil, dont l'indice d'apnées-hypopnées (IAH) est, soit supérieur, soit compris entre les valeurs définies ci-dessous, en présence des symptômes cliniques décrits ci-dessous :
Symptômes cliniques. Au moins trois des symptômes suivants :somnolence diurneronflements sévères et quotidiens,sensations d'étouffement ou de suffocation pendant le sommeilfatigue diurne,nycturie,céphalées matinales.Ces signes cliniques ne sont pas expliqués par un autre trouble du sommeil, par l'utilisation de médicaments ou d'autres substances, ou une pathologie associée.

- Indice d'apnées-hypopnées (IAH)
IAH supérieur ou égal à 30 événements de type apnée/hypopnée par heure d'enregistrement à l'analyse polygraphique ou par heure de sommeil à l'analyse polysomnographique,
ouIAH supérieur ou égal à 15 et inférieur à 30 événements de type apnée/hypopnée par heure de sommeil à l'analyse polysomnographique avec somnolence diurne sévère et/ou risque accidentel pouvant entraîner un dommage corporel direct ou indirect,ou
IAH supérieur ou égal à 15 et inférieur à 30 événements de type apnée/hypopnée par heure d'enregistrement à l'analyse polygraphique ou par heure de sommeil à l'analyse polysomnographique chez les patients avec comorbidité cardiovasculaire ou respiratoire grave associée (hypertension artérielle résistante, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance cardiaque symptomatique avec fraction d'éjection ventriculaire gauche abaissée ou conservée, maladie coronaire à haut risque, antécédent d'accident vasculaire cérébral, BPCO sévère ou asthme mal contrôlé). »
En l'espèce, il ressort de la prescription médicale valant demande d'accord préalable pour un traitement par pression positive continue ou par orthèse d'avancée mandibulaire que l'IAH de Monsieur [E] était supérieur à 30 apnées par heures, et qu'il présentait également une somnolence diurne, des céphalées matinales et une fatigue diurne.

Il ressort a contrario du rapport de polygraphie ventilatoire transmis par le médecin à la demande de la MSA que l'IAH de Monsieur [E] était de 11,6 apnées par heures, et non de plus de 30. Le médecin a indiqué que le patient présentait un SAS léger à modéré, avec un IAH de 11,6, mais avec une désaturation moyenne à 88 % et minimale à 81 %, une asthénie, une somnolence diurne et une nycturie nettement améliorées par la PPC.

Selon les dispositions de l'arrêté du 13 décembre 2017, reprises dans la LPPR, seuls les patients présentant un IAH supérieur ou égal à 15 peuvent bénéficier du dispositif d'oxygénothérapie par pression positive continue, or tel n'est pas le cas de Monsieur [E] selon le rapport de polygraphie ventilatoire et les notes de son médecin.

Par ailleurs, son médecin ne fait état d'aucune somnolence diurne sévère et/ou risque accidentel pouvant entraîner un dommage corporel direct ou indirect, ni d'aucune comorbidité cardiovasculaire ou respiratoire grave associée concernant ce patient.

Il en résulte que Monsieur [E] ne remplissait pas les conditions pour bénéficier d'un dispositif d'oxygénothérapie par pression positive continue et que c'est à bon droit que la MSA MPN a refusé de prendre en charge ce dispositif dans le cadre de la prescription initiale jusqu'au 25 décembre 2023, puis de la prolongation jusqu'au 23 décembre 2024.

 5) Sur les dépens 

Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. 

En l'espèce, la société [5] succombant, elle doit être tenue aux dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS, 

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de Rodez, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe, 
Ordonne la jonction des deux procédures enregistrées sous les numéros de répertoire général 25/00005 et 25/00039 sous le n° 25/00005 ;

Déclare recevable les recours de la société [5] à l'encontre des décisions de la Mutualité Sociale Agricole Midi-Pyrénées Nord, prise en la personne de son représentant légal en exercice, en date 16 octobre 2023 et 12 février 2024, et de la décision de la commission de recours amiable en date du 9 octobre 2024 ;

Déboute la société par actions simplifiées [5] de sa demande de prise en charge du dispositif d'oxygénothérapie prescrit à Monsieur [E] pour la période comprise entre le 29 août 2023 et le 23 décembre 2024 ;

Confirme les décisions de la Mutualité Sociale Agricole Midi-Pyrénées Nord, prise en la personne de son représentant légal en exercice, en date 16 octobre 2023 et 12 février 2024, et la décision de la commission de recours amiable en date du 9 octobre 2024 ;

Condamne la société par actions simplifiées [5], prise en la personne de son représentant légal en exercice, aux entiers dépens de l'instance ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 7 mai 2025, et signé par le président et le greffier.    

LE GREFFIER                                                                   LE PRÉSIDENT
Texte intégral
MINUTE N° : 25/00144
JUGEMENT DU : 07 Mai 2025
DOSSIER N° : N° RG 25/00005 - N° Portalis DBWZ-W-B7J-DEVE
AFFAIRE : Société [5] C/ Organisme MSA MIDI PYRENEES NORD


TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RODEZ

POLE SOCIAL

COMPOSITION DU TRIBUNAL


PRÉSIDENT : Elodie JOVIGNOT,

ASSESSEURS : René DEBONS,
Jean-François CLAPIER,

GREFFIER : Laurent MARTY,


PARTIES :

 DEMANDERESSE

Société [5], dont le siège social est sis [Adresse 4] - [Localité 1]
représentée par Monsieur [V] [R], Directeur, en vertu d’un pouvoir régulier,



DEFENDERESSE

Organisme MSA MIDI PYRENEES NORD, dont le siège social est sis [Adresse 2] - [Localité 3]
représentée par Monsieur [T] [J], en vertu d’un pouvoir régulier,






Débats tenus à l'audience du : 13 Mars 2025

Jugement prononcé à l'audience du 07 Mai 2025, par mise à disposition au greffe 





EXPOSÉ DU LITIGE 

Le 29 août 2023, Monsieur [L] [E] s'est vu prescrire par le docteur [C] [Y] un traitement d'oxygénothérapie par pression positive continue en raison d'un syndrome d'apnée du sommeil. À cette fin, le médecin a émis une demande d'accord préalable initial en date du 29 août 2023. La société par actions simplifiées (SAS) [5] a équipé le patient d'un dispositif.

Le 16 octobre 2023, la demande d'accord préalable du 29 août 2023 a fait l'objet d'un refus de prise en charge de la part de la mutualité sociale agricole Midi-Pyrénées Nord (MSA MPN) pour la période comprise entre le 29 août 2023 et le 25 décembre 2023, pour le motif suivant : « après avis de notre praticien conseil, les conditions administratives prévues par la réglementation ne permettent pas la prise en charge de ce traitement d'assistance respiratoire pour l'acte 1132608. En effet : ne répond pas aux critères de la LPP ».

La SAS [5] a contesté cette décision en saisissant la commission de recours amiable (CRA) le 12 décembre 2023. Par décision du 9 octobre 2024 notifié le 21 octobre 2024, la commission de recours amiable a confirmé le refus de prise en charge des soins.

Le docteur [Y] a prescrit la prolongation du traitement d'oxygénothérapie le 26 décembre 2023. Sa demande d'accord date préalable datée du même jour a fait l'objet d'un refus de prise en charge de la part de la MSA Midi-Pyrénées Nord le 12 février 2024 pour la période allant du 26 décembre 2023 au 23 décembre 2024 inclus, pour le motif suivant : « d'après les éléments en notre possession, le traitement prescrit a fait l'objet d'un refus de prise en charge, lequel a été notifié à l'assuré en date du 16 octobre 2023. »

La SAS [5] a contesté cette nouvelle décision de la MSA en saisissant la commission de recours amiable le 8 avril 2024. Malgré plusieurs relances de la part de la société, la CRA n'a notifié aucune décision

Par courrier posté le 20 décembre 2024 et reçu au greffe le 24 décembre 2024, la SAS [5] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez d’un recours à l'encontre des décisions de la MSA et de la CRA relatives à la prescription initiale. Il a ensuite saisi le tribunal par requête reçue le 17 février 2025 concernant la prolongation du traitement.

Les deux affaires ont été appelées à l'audience du 13 mars 2025.

MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES 

A l'audience, la société [5] a demandé au tribunal dans le cadre de son premier recours de :
déclarer son recours recevable,prendre acte de l'accord tacite de la MSA,ordonner la prise en charge par la MSA du traitement de Monsieur [E] pour la période comprise entre le 29 août 2023 et le 25 décembre 2023infirmer les décisions de refus de prise en charge de la MSA et de la CRA en date des 16 octobres 2023 et 9 octobre 2024débouter la MSA de l'ensemble de ses demandésassortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire.Elle a fait les mêmes demandes concernant le refus de prise en charge de la prolongation du traitement pour la période comprise entre le 26 décembre 2023 et le 23 décembre 2024 et a sollicité que les deux procédures soient jointes.

Dans le cadre de ses conclusions soutenues à l'audience, la MSA Midi-Pyrénées Nord a demandé au tribunal de joindre les deux affaires, de confirmer la décision de la CRA du 21 octobre 2024 ainsi que la décision de la MSA du 12 février 2024 et de débouter la société [5] de l'intégralité de ses demandes.

En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. 

Les affaires ont été mises en délibéré au 07 mai 2025, par mise à disposition au greffe. 

MOTIFS DE LA DÉCISION 

Sur la jonction des procédures
            Selon l'article 367 du Code de procédure civile : « Le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble. Il peut également ordonner la disjonction d'une instance en plusieurs. »

En l'espèce, les deux litiges opposant la SAS [5] et la MSA MPN sont connexes, l'un concernant la prescription initiale d'un traitement d'oxygénothérapie et le second son renouvellement. Il y a donc lieu de joindre les deux procédures enregistrées sous les numéros de répertoire général 25/00005 et 25/00039 sous le n° 25/00005.
 
Sur la recevabilité du recours
Selon les dispositions des articles L.142-1 et L.142-8 du Code de la sécurité sociale, les décisions relatives au contentieux de la sécurité sociale peuvent faire l'objet de recours contentieux devant les tribunaux de grande instance spécialement désignés.

Aux termes des articles L.142-4 et R.142-1-A du même code, ce recours contentieux doit être précédé d’un recours préalable et le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée.

En l'espèce, la société [5] a saisi la CRA dans les deux mois suivant la décision de la MSA en date du 16 octobre 2023, puis le Pôle social du Tribunal judiciaire de Rodez dans les deux mois suivant la décision de la CRA. Elle a également saisi la CRA dans les 2 mois suivant la décision de la MSA en date du 12 février 2024. La CRA n'a pas statué sur ce recours dans le délai de 2 mois qui lui était imparti.

Il en résulte que la société [5] a valablement saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez de l'ensemble de ses recours.


Sur l'existence d'un accord tacite de la MSA
En application des articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits et prestations peut être subordonnée par l'arrêté d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) à une entente préalable de l'organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, l'accord de l'organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.

Selon les dispositions du titre I, chapitre 1, de la liste des produits et prestations remboursables issue de l'arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable en l'espèce, la formalité de l'entente préalable s'applique aux dispositifs d'assistance respiratoire.

L'article L. 315-3 du code de la sécurité sociale prévoit que :
«  I.-Lorsque la prise en charge de médicaments, ou de produits et prestations éventuellement associées mentionnés à l'article L. 165-1, est subordonnée à la procédure d'accord préalable prévue à l'article L. 315-2, le pharmacien, le prestataire de services ou tout autre distributeur de matériel auprès du public informe le patient de ces conditions particulières de prise en charge.
II.-Tout pharmacien, distributeur ou prestataire est tenu de s'assurer que l'accord du service du contrôle médical autorisant la prise en charge par l'assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 a été donné. Pour la prise en charge de ces médicaments ou produits et prestations par l'assurance maladie, il est tenu d'agir conformément à la décision du service du contrôle médical.
III.-Le non-respect par tout pharmacien, distributeur ou prestataire des obligations prévues au II peut donner lieu à un recouvrement de l'indu selon la procédure prévue à l'article L. 133-4. »

L'article R. 315-15 alinéa 1 du même code, dispose que : «  L'absence de réponse de l'organisme d'assurance maladie ou du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception d'une demande complète d'accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge. »

En l'espèce, il est constant que le Docteur [Y] a prescrit un dispositif d'oxygénothérapie à Monsieur [E] et que ce dispositif a été mis en place par la société [5] avant que la MSA MPN ait donné son accord dans le cadre de l'entente préalable.

La société [5] soutient que la MSA MPN n'a pas répondu dans le délai de 15 jours prévu par les textes. Elle indique avoir réceptionné la demande d'entente préalable le 21 septembre 2023 et l'avoir transmise le même jour à la MSA MPN, qui n'a notifié son refus que le 16 octobre 2023.

La MSA soutient quant à elle que la demande d'entente préalable lui a été adressée le 27 septembre 2023, qu'elle a pris attache le même jour avec le Docteur [Y] afin d'obtenir des précision médicale avant de se positionner, qu'elle a reçu les éléments demandés que le 13 octobre 2023 et qu'elle a notifié son refus de prise en charge le 16 octobre 2023, soit dans le délai de 15 jours à compter de la réception des documents médicaux.


La MSA produit en ce sens un courrier qu'elle a adressé au docteur [Y] le 27 septembre 2023 lui demandant une symptomatologie clinique détaillée et une analyse polygraphique ventilatoire avec IAH du patient, ainsi que la réponse du médecin, non datée.

En application des dispositions de l'article R. 315-15 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, le délai de 15 jours imparti à la caisse pour se positionner court à compter de la réception d'une demande complète d'accord préalable par le service du contrôle médical.

La MSA affirme avoir reçu les dernières informations médicales le 13 octobre 2023, ce qui serait cohérent puisqu'elle les a demandées le 27 septembre 2023. En conséquence, elle a mis moins de quinze jours à émettre un refus de prise en charge, et aucun accord tacite ne peut lui être opposé.
 
Sur le refus de prise en charge du dispositif d'oxygénothérapie
La liste des produits et prestations remboursables définit, au-delà des médicaments, les produits qui sont considérés comme potentiellement importants dans la prise en charge thérapeutique globale et dont le coût sera, le cas échéant, pris en charge par l'Assurance maladie. Elle porte non seulement sur le dispositif lui-même mais aussi sur la prestation nécessaire à sa bonne utilisation. Elle contient notamment des dispositifs médicaux destinés au diagnostic ou au traitement des maladies (diabète par exemple) ou des blessures (pansements), du matériel d'aide à la vie quotidienne (poches de stomie, oxygène médical'), des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales, des orthèses et des prothèses externes (appareil correcteur de surdité, corset, chaussures orthopédiques'), des dispositifs médicaux implantables ou des véhicules pour handicapés physiques.

L'inscription sur la LPPR est une décision du ministre des affaires sociale et de la santé après avis de la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, une commission spécialisée. Elle est publiée au journal officiel et est valable pour une durée maximale de 5 ans renouvelable.

Selon l'arrêté du 13 décembre 2017 modifiant la procédure d'inscription et les conditions de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil :
« La pression positive continue (PPC) est indiquée chez les patients ayant des apnées/hypopnées obstructives du sommeil, dont l'indice d'apnées-hypopnées (IAH) est, soit supérieur, soit compris entre les valeurs définies ci-dessous, en présence des symptômes cliniques décrits ci-dessous :
Symptômes cliniques. Au moins trois des symptômes suivants :somnolence diurneronflements sévères et quotidiens,sensations d'étouffement ou de suffocation pendant le sommeilfatigue diurne,nycturie,céphalées matinales.Ces signes cliniques ne sont pas expliqués par un autre trouble du sommeil, par l'utilisation de médicaments ou d'autres substances, ou une pathologie associée.

- Indice d'apnées-hypopnées (IAH)
IAH supérieur ou égal à 30 événements de type apnée/hypopnée par heure d'enregistrement à l'analyse polygraphique ou par heure de sommeil à l'analyse polysomnographique,
ouIAH supérieur ou égal à 15 et inférieur à 30 événements de type apnée/hypopnée par heure de sommeil à l'analyse polysomnographique avec somnolence diurne sévère et/ou risque accidentel pouvant entraîner un dommage corporel direct ou indirect,ou
IAH supérieur ou égal à 15 et inférieur à 30 événements de type apnée/hypopnée par heure d'enregistrement à l'analyse polygraphique ou par heure de sommeil à l'analyse polysomnographique chez les patients avec comorbidité cardiovasculaire ou respiratoire grave associée (hypertension artérielle résistante, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance cardiaque symptomatique avec fraction d'éjection ventriculaire gauche abaissée ou conservée, maladie coronaire à haut risque, antécédent d'accident vasculaire cérébral, BPCO sévère ou asthme mal contrôlé). »
En l'espèce, il ressort de la prescription médicale valant demande d'accord préalable pour un traitement par pression positive continue ou par orthèse d'avancée mandibulaire que l'IAH de Monsieur [E] était supérieur à 30 apnées par heures, et qu'il présentait également une somnolence diurne, des céphalées matinales et une fatigue diurne.

Il ressort a contrario du rapport de polygraphie ventilatoire transmis par le médecin à la demande de la MSA que l'IAH de Monsieur [E] était de 11,6 apnées par heures, et non de plus de 30. Le médecin a indiqué que le patient présentait un SAS léger à modéré, avec un IAH de 11,6, mais avec une désaturation moyenne à 88 % et minimale à 81 %, une asthénie, une somnolence diurne et une nycturie nettement améliorées par la PPC.

Selon les dispositions de l'arrêté du 13 décembre 2017, reprises dans la LPPR, seuls les patients présentant un IAH supérieur ou égal à 15 peuvent bénéficier du dispositif d'oxygénothérapie par pression positive continue, or tel n'est pas le cas de Monsieur [E] selon le rapport de polygraphie ventilatoire et les notes de son médecin.

Par ailleurs, son médecin ne fait état d'aucune somnolence diurne sévère et/ou risque accidentel pouvant entraîner un dommage corporel direct ou indirect, ni d'aucune comorbidité cardiovasculaire ou respiratoire grave associée concernant ce patient.

Il en résulte que Monsieur [E] ne remplissait pas les conditions pour bénéficier d'un dispositif d'oxygénothérapie par pression positive continue et que c'est à bon droit que la MSA MPN a refusé de prendre en charge ce dispositif dans le cadre de la prescription initiale jusqu'au 25 décembre 2023, puis de la prolongation jusqu'au 23 décembre 2024.

 5) Sur les dépens 

Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. 

En l'espèce, la société [5] succombant, elle doit être tenue aux dépens.


PAR CES MOTIFS, 

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de Rodez, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe, 
Ordonne la jonction des deux procédures enregistrées sous les numéros de répertoire général 25/00005 et 25/00039 sous le n° 25/00005 ;

Déclare recevable les recours de la société [5] à l'encontre des décisions de la Mutualité Sociale Agricole Midi-Pyrénées Nord, prise en la personne de son représentant légal en exercice, en date 16 octobre 2023 et 12 février 2024, et de la décision de la commission de recours amiable en date du 9 octobre 2024 ;

Déboute la société par actions simplifiées [5] de sa demande de prise en charge du dispositif d'oxygénothérapie prescrit à Monsieur [E] pour la période comprise entre le 29 août 2023 et le 23 décembre 2024 ;

Confirme les décisions de la Mutualité Sociale Agricole Midi-Pyrénées Nord, prise en la personne de son représentant légal en exercice, en date 16 octobre 2023 et 12 février 2024, et la décision de la commission de recours amiable en date du 9 octobre 2024 ;

Condamne la société par actions simplifiées [5], prise en la personne de son représentant légal en exercice, aux entiers dépens de l'instance ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 7 mai 2025, et signé par le président et le greffier.    

LE GREFFIER                                                                   LE PRÉSIDENT

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale L315-3, code de la securite sociale R165-23, code de la securite sociale L165-1, code de la securite sociale R315-15, code de la securite sociale L142-8). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2025-05-21T19:04:00.142Z.