Tribunal judiciaire de Lille, Pôle social, 3 juin 2025, n° 19/03650

Exposé du litige

Claire AMSTUTZ,


DÉBATS :

A l’audience publique du 01 Avril 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 03 Juin 2025.


















Madame [DU] [OM] épouse [E] est infirmière libérale.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a procédé à un contrôle administratif de sa facturation professionnelle pour la période courant du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017.

Par courrier du 12 juillet 2019, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a avisé Madame [DU] [OM] [E] du constat d’anomalies suite au contrôle effectué de sa facturation générant un préjudice de 171.816,42 euros.

Suite aux observations formulées par Madame [DU] [OM] [E], la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a, par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 22 août 2019, notifié à Madame [DU] [OM] [E] un indu ramené à la somme de 165.526,55 euros.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 30 octobre 2019, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a notifié à Madame [DU] [OM] [E], en annule et remplace de la notification du 22 août 2019, un indu ramené à la somme de 157.609,62 euros.

 Le 7 octobre 2019, Madame [DU] [OM] [E] a saisi la Commission de recours amiable d'une contestation de l'indu.

Par lettre recommandée expédiée le 12 février 2020, Madame [DU] [OM] [E] a saisi le Tribunal d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

 ***

Parallèlement, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a, par courrier du 30 août 2019, informé Madame [DU] [OM] [E] de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière.

Par courrier recommandé avec accusé de réception en date du 28 novembre 2019, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a notifié à Madame [DU] [OM] [E] une pénalité financière de 16.000 euros.

 Par lettre recommandée expédiée le 15 décembre 2019, Madame [DU] [OM] [E] a saisi le tribunal aux fins de contester l'application de la pénalité.

 ***


Les affaires, appelées à l'audience de mise en état du 17 décembre 2020, ont fait l’objet de plusieurs renvois à la demande de l’une au moins des parties.

Suivant des ordonnances de clôture du 12 décembre 2024, les affaires ont été entendues à l'audience de renvoi fixée pour plaidoirie du 1er avril 2025.

A cette audience, Madame [DU] [OM] [E], par l'intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Elle demande au tribunal de : 

Sur l’indu :

- A titre principal, annuler la notification d’indu du 30 octobre 2019,
- A titre subsidiaire, dire et juger que l’indu n’est pas justifié et en débouter la CPAM,
- Condamner la CPAM au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Sur la pénalité financière :

- Annuler la pénalité financière du 28 novembre 2019,
- Dire et juger la pénalité financière infondée,
- Condamner la CPAM au paiement de la somme de 2.000 euros à titre de dommages et intérêts,
- Condamner la CPAM au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.


En réponse, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Elle demande au tribunal de : 

- Confirmer la notification d’indu du 30 octobre 2019,
- Confirmer le montant d’indu pour les griefs suivants :

A : absence de prescription : 80.072,93 euros
B : non-respect de la prescription : 19.301,69 euros
C : non-respect de l’abattement posé à l’article 11B de la NGAP : 284,83 euros
D : actes non remboursables : 7.000,69 euros
E : sur-cotation des actes : 4.369,08 euros
F : non-respect des facturations de déplacements : 1,50 euros
G : non-respect des facturations des majorations : 239 euros
H : actes non prescrits : 7.175,78 euros
I : non- respect des cotations de la NGAP : 200 euros
J : facturation au-delà de la durée de la prescription : 14.191,11 euros
K : facturation d’actes non réalisées : 46,23 euros
K bis : facturation d’actes pour un tiers : 51,11 euros
TOTAL : 132.933,95 euros

- Rejeter les pièces médicales à compter de la pièce 50 fournies a postériori,
- Dire que la CPAM a respecté les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale,
- Condamner Madame [DU] [OM] au paiement de la somme de 132.933,95 euros au titre de l'indu,
- Condamner Madame [DU] [OM] au paiement de la somme de 16.000 euros au titre de la pénalité financière,
- Rejeter la demande de 3.370,50 euros que Madame [DU] [OM] affirme avoir omis de facturer pour l’assurée [I]
- Débouter Madame [DU] [OM] de l’ensemble de ses demandes.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la réglementation applicable

L'article L133-4 du même code dispose que « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. (….) »

L'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale énonce que « I.- La notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. (...) »

L'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que « La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.»

Par ailleurs, il résulte des dispositions de l'article R 161-40 du Code de la Sécurité Sociale dispose que « La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. »


L’article R 161-47 du Code de la Sécurité Sociale énonce que :

« I. - La transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.
Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier.
1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R. 161-42 et qui est fixé à :
a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ;
b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.
En cas d'échec de la ré-émission d'une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l'assuré ou à l'organisme servant à ce dernier les prestations de base de l'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.
Le professionnel, l'organisme ou l'établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. Il remet à l'assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.
2° En cas d'envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie est assurée 
a) Sous la responsabilité de l'assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l'acte ou de la prestation ;
b) Sous la responsabilité du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.
…........
III. - En cas d'échec de la ré-émission d'une feuille de soins électronique prévue par la procédure mentionnée au deuxième alinéa du 1° du I du présent article, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement qui l'a établie n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues en produisant un duplicata clairement signalé comme tel et conforme au modèle mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 161-41 signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné. Ce duplicata peut aussi être remis directement par le professionnel, l'organisme ou l'établissement à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.
De même, si une feuille de soins utilisant un support papier n'est pas parvenue à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues, en produisant dans les conditions mentionnées à l'alinéa précédent un duplicata signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné. »

L'article R 161-48 du même code précise les procédures de transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances.

L'article 5 de la N.G.A.P. dispose que :

« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :
…...
c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ».

Il suit de là que le professionnel de santé ne peut se faire rembourser des soins effectués que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale préalable, quantitative et qualitative, non surchargée ou falsifiée et en original.

La production de duplicata n'est autorisée que pour les assurés sociaux et dans certaines circonstances précises ; qu’il appartient au professionnel de santé de démontrer qu'il lui a bien adressé les prescriptions en original à la Caisse et pas l'inverse.

Dès lors, la production a posteriori de duplicatas d'ordonnances est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l'Assurance Maladie.

Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués.

Par ailleurs, l'article R 4312-42 du code de la santé publique dispose que « L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés (...) Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.(...)»

La prescription médicale ne peut évidemment qu'être préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins. 

De même, le fait que les actes aient été médicalement utiles et nécessaires au patient, ce qui n’est pas discuté, la qualité des soins n’étant pas en cause, ne peut justifier l’ouverture de droit au remboursement lequel est conditionné à la production d’une prescription médicale préalable.

Sur la demande en annulation de l’indu

Madame [OM] soutient que la CPAM, en annulant la première notification d’indu du 22 août 2019, par la notification d’indu du 30 octobre 2019 a mis un terme définitif aux indus demandés puisqu’ils portent sur la même période et les mêmes facturations. Elle en déduit que la notification d’indu du 30 octobre 2019 doit être annulée en son entier.

La CPAM relève que cette demande n’a aucun fondement juridique.

Force est de constater que la CPAM en notifiant le 30 octobre 2019 en annule et remplace de la notification du 22 août 2019 un indu diminué suite aux observations de Madame [OM] n’a en aucun renoncé à son indu pour le montant réclamé le 30 octobre 2019.

Cette demande, infondée, devra dès lors être rejetée. 

Sur la preuve de l’indu

Madame [OM] soutient que l'indu notifié le 30 octobre 2019 n'est pas suffisamment motivé en ce qu’il a été présenté des tableaux récapitulatifs qui ne permettent pas de justifier de la réalité juridique et comptable des griefs ; que le CD ROM n’était pas joint au courrier ; que certains griefs se recoupant, il ne lui est pas possible de savoir avec précision ce qui lui est reproché créant une confusion ( patient [G] cumule 5 griefs A B D E G ; 2 patients [AY] et [X] cumulent 3 griefs ; 8 patients cumulent 2 griefs).

La CPAM relève que les 12 griefs ne se recoupent pas et qu’il n’existe pas de doublons d’indu, les patients cités sont retenus au titre d’un indu pour différentes périodes et différents motifs.

Il résulte de l'examen des pièces produites par la CPAM que par courrier du 12 juillet 2019 Madame [OM] a été informée du contrôle de sa facturation sur la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017 générant un préjudice de 171.816,42 euros correspondant à 12 griefs tels que listés, concernant 60 patients, et repris en annexe dans des tableaux détaillés joints sur CD ROM.

Le conseil de Madame [OM] a fait valoir ses observations par courrier du 22 juillet 2019, précisant que le CD ROM n’était pas joint. Un second courrier d’observation a été adressé le 26 juillet 2019.

Par courrier du 22 août 2019, la CPAM a notifié à Madame [OM], faisant suite aux échanges par courriers des 22 et 26 juillet 2019 et du 1er août 2019, un indu ramené à la somme de 165.526,55 euros correspondant aux 12 griefs de facturation détectés par items.

Dans ce courrier, il a été expressément indiqué « Effectivement le tableau récapitulatif ne vous a pas été communiqué par CD ROM comme indiqué par erreur mais par WEB sécurisé PETRA, téléchargé le 19 juillet 2019 par vos soins. Votre avocat a manifestement eu communication de ce document puisqu’il détaille dans ses courriers plusieurs cas précis en mentionnant des informations issues du tableau ». Cette mention a été reprise dans la notification d’indu du 30 octobre 2019.

La notification d’indu comporte donc bien en annexe des tableaux précisant pour chacun des 12 griefs, le numéro de dossier du patient, le nom du patient, la date de la prescription, le numéro du prescripteur, la date des soins, la date de paiement, les actes facturés, le numéro de la facture, la cotation proposée, le montant facturé, le montant remboursé, le montant du préjudice, le manquement constaté, le commentaire, les observations de la caisse, le préjudice définitif.

Ces tableaux récapitulatifs détaillés ont été transmis à Madame [OM] par téléchargement sur le site sécurisé Petra le 19 juillet 2019

Il a également été remis à Madame [OM] un tableau simplifié de répartition du préjudice.

La jurisprudence constante de la Cour de Cassation pose que ces tableaux renseignent précisément sur la cause de l'indu réclamé, la nature, l'étendue, le montant des sommes demeurant réclamées comme le requiert les dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu’il appartient ensuite au professionnel de santé de justifier du bien-fondé de sa facturation.

Madame [OM], en tant que professionnel de santé responsable de sa facturation, est à même d’étudier ces tableaux en rapport avec sa propre facturation et de comprendre les griefs reprochés au regard des règles de facturation et de la NGAP Infirmiers.

D'ailleurs, Madame [OM] a pu fournir toutes explications utiles lors des échanges contradictoires, faire valoir ses observations et transmettre ses justificatifs. Après les échanges contradictoires, l'indu recalculé a été notifié le 30 octobre 2019.

Dès lors, ce moyen d’irrégularité de la notification d’indu par Madame [OM] tiré d'une motivation insuffisante de l'indu n'est pas fondé.

Sur l’indu

GRIEF A : absence de prescription : 80.072,93 euros

Au vu du tableau récapitulatif détaillé, sont concernés les patients suivants :

° KIEKEN

L’indu porte sur des actes effectués sur la période du 14/01/2017 au 27/03/2017 sur la base d’une prescription médicale du 27/12/2016 manquante, la CPAM soulignant qu’il n’y a pas eu de consultation médicale à cette date du 27/12/2016, la preuve de la réalité d’une consultation médicale de l’assuré permettant de vérifier qu'il ne s’agit pas d’un faux certificat.

L’indu porte également sur des actes effectués du 28/03/2017 au 28/06/2017 sur Ia base d’une prescription médicale du 28/03/2017, la CPAM indiquant que l’indu a été réduit car la prescription médicale du 16/01/2017 transmise avec la contestation pour les actes du 16/01/2017 au 15/06/2017 : cotation AMI 4+4/2 + MCI + IFA + F, Actes de soins de nursing non prescrits donc AIS 3 et IFA associé. Pour la CPAM, l’indu a été partiellement réduit car pour les autres actes, il n’y a pas de prescription médicale mais seulement une DSI, laquelle ne vaut pas prescription médicale, ainsi que le spécifie expressément le CERFA de DSI qui énonce « ne tient pas lieu de prescription médicale d’actes médicaux infirmiers ».

L’indu porte également sur des actes effectués du 29/06/2017 au 30/12/2017 sur la base des prescriptions médicales du 29/06/2017 et du 30/09/2017 au motif que la DSI ne tient pas lieu de prescription médicale, la CPAM soulignant que Ia prescription médicale transmise en date du 16/06/2017 n'est pas recevable puisqu’aucune consultation ou visite médicale n’a été facturée le 16/06/2017 et qu’aucune prescription médicale en date du 30/09/2017 n’a été transmise.


Madame [OM] expose qu’il s’agit d’un patient sous DSI et que toutes les DSI et les prescriptions médicales ont été transmises à la CPAM.

Elle soutient qu’il ne peut lui être opposé le fait qu’il n’y aurait pas de consultation ou de visite chez le médecin à la date de la prescription ou que le médecin n’aurait pas facturé la consultation, un médecin pouvant faire un acte gratuit.

En application de l’article 5 de la NGAP, seule une prescription médicale en original écrite et qualitative justifie le remboursement des soins dispensés qu'il appartient au professionnel de transmettre à la CPAM sous sa responsabilité et dont il doit pouvoir justifier de l'envoi au moment de sa facturation.

Dans la mesure où les actes ne peuvent être facturés qu’au vu d’une prescription médicale initiale originale préalable à l’engagement des soins, le remboursement ne peut être justifié a posteriori par la production d’ordonnances transmises après la fin de la période de soins et à l’occasion du contrôle de la Caisse

L’envoi d’une DSI au moment de la facturation ne permet pas de pallier à l’absence de production de la prescription médicale lors de la demande de remboursement par le professionnel de santé.

° [H] 

L’indu porte sur des actes qui ont été facturé sur la base de prescriptions médicales du 21/01/2017 et du 21/09/2017 qui n’ont pas été transmises au moment de la facturation, Madame [OM] n’ayant transmis que les DSI, lesquelles ne tiennent pas lieu de prescription médicale, la CPAM soulignant au surplus qu’aucune consultation ou visite médicale n’a été effectuée le 21/01/2017 par cet assuré.

Madame [OM] indique qu’elle verse aux débats la prescription médicale du 21 janvier 2017.

Cette production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [T]

La CPAM indique que pour les soins sur Ia période du 01/01/2017 au 28/02/2017, ils ont été facturés sur la base de prescriptions médicales du 18/10/2016 et du 19/01/2017 manquantes et que l’indu a été revu à la suite de la justification d’un acte en soins de ville associé à la prescription du 18/08/2016 recevable et valable du 19/08 au 18/02.

En revanche, pour les actes facturés sur la période du 01/03/2017 au 03/04/2017, Madame [OM] n’a pas transmis de prescription médicale mais seulement une DSI au moment de sa facturation.

Madame [OM] indique qu’elle verse aux débats la prescription médicale du 1er février 2017 pour les soins du 1er mars au 3 avril 2017.

Cette production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [YE]

L’indu porte sur le fait que la prescription médicale transmise est datée du 24/03/2017 alors que la consultation par le médecin est le 27/03/2017 et 29/03/2017 dans image. De la même façon pour la prescription médicale du 21/05/2017 alors que la consultation par le médecin est le 19/05/2017 et le 31/05/2017 dans image.

Madame [OM] indique qu’elle verse aux débats les prescriptions médicales aux dates mentionnées qui correspondent aux soins facturés.

Ces productions d’ordonnances a posteriori de la facturation ne sont pas recevables.

° [P]

L’indu porte sur des actes facturés sur la période du 13/07/2017 au 31/12/2017 sur la base de prescriptions médicales du 13/07/2017 et du 14/10/2017 qui ne correspondent pas aux dates alors qu’il n’existe aucun remboursement de consultation ou de visite médicale) sur la période. Au surplus, les DSI ne peuvent tenir lieu de prescription.

Madame [OM] verse aux débats des prescriptions médicales a posteriori, lesquelles ne sont pas recevables.

° [ZA]

L’indu porte sur des prescriptions médicales manquantes du 15 décembre 2016, 16 mars 2017, 17 juin 2017, 16 octobre 2017, la CPAM soulignant que les prescriptions présentées au moment du contrôle ne correspondent pas aux prescriptions manquantes et sont pour Ia plupart hors période (2016 pour PM manquantes de 2017).

Madame [OM] verse aux débats la prescription médicale du 15 décembre 2016 a posteriori, laquelle n’est pas recevable.

° [TN]

L'indu concerne des actes effectués sur la période du 01/01/2017 au 31/12/2017 sur la base de prescriptions médicales du 2/11/2016, du 03/02/2017, du 04/05/2017, du 05/08/2017 et du 6/11/2017.

Madame [OM] indique qu’elle produit les prescriptions médicales du 05/12/2016, 6/01/2017, 20/03/2017, 21/04/2017, 26/05/2017, 27/06/2017, 07/08/2017 et 04/09/2017 ainsi que les DSI.

La CPAM relève que les prescriptions présentées ne visent que la surveillance, la préparation et l’administration de médicaments, ce qui ne correspond pas aux actes cotés en AIS.

La lecture desdites prescriptions médicales le confirme. En tout état de cause, les prescriptions médicales sur lesquelles Madame [OM] a basé sa facturation sont manquantes et les autres prescriptions produites a posteriori ne sont pas recevables.

° [AX]

L’indu porte sur une prescription médicale manquante du 28 décembre 2016 au moment de la facturation, la CPAM soulignant au surplus l’absence de consultation ou de visite médicale à cette date pour cet assuré. La prescription médicale suivante du 17 février 2017 était également manquante.

Madame [OM] a versé aux débats un justificatif d’hospitalisation de l’assuré du 17 au 20 mars 2017 et un compte rendu d’hospitalisation.

Ces éléments ne permettent pas de justifier du bien-fondé de la facturation au regard des règles applicables.



° [F]

L’indu porte sur actes effectués sur la période du 01/01/2017 au 31/12/2017 et facturés sur la base de prescriptions médicales du 10/12/2016, du 11/03/2017, du 12/06/2017, du 14/09/2017 et du 15/12/2017 qui sont manquantes

La CPAM rappelle à juste titre que les DSI ne peuvent pas valoir prescription médicale.

Mme [OM] a présenté des DSI et une seule prescription médicale datée du 26/06/2016 au moment du contrôle qui était obsolète.

Madame [OM] indique qu’elle verse aux débats une prescription médicale du 10/09/2016 qui permettrait de couvrir la totalité de la période des soins en ce que des soins sont prescrits à compter du 10/12/2016 pour une durée d’un an.

Cette production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [VW]

L’indu, qui est bien visé au tableau récapitulatif pour cet assuré, porte sur une prescription médicale manquante du 22/11/2017 pour justifier de la facturation de soins du 25 novembre 2017.

La CPAM indique que Madame [OM] a versé aux débats la prescription du 22/11/2017 a postériori et qu’au surplus il n’a pas été retrouvé de consultation ou de visite médicale pour cet assuré à cette date.

La production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [UN]

L’indu porte sur des d’actes effectués sur la période du 18/07/2017 au 07/12/2017 sur la base de prescriptions médicales du 18/07/2017, 06/10/2017 et du 19/10/2017 manquantes au moment de la facturation. La CPAM rappelle que les DSI ne valent pas prescription médicale.

La CPAM indique que seule la prescription médicale du 18/07/2017 a été présentée lors du contrôle mais qu’elle vise uniquement une délivrance et surveillance de médicaments, outre le fait qu’il n’existe pas de trace d’une consultation ou visite médicale de l’assuré à cette date. 

La production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [R]
L’indu porte sur des d’actes effectués sur la période du 01/01/2017 au 31/12/2017 sur la base de prescriptions médicales du 23/12/2016 et du 10/11/2017 manquantes au moment de la facturation. La CPAM rappelle que les DSI ne valent pas prescription médicale.

La CPAM indique que les prescriptions médicales du 23/12/2016 ou 10/11/2017 ont été présentées par Madame [OM] lors du contrôle et qu’elles visent uniquement des pansements, outre le fait qu’il n’existe pas de trace d’une consultation ou visite médicale de l’assuré à ces dates.

La production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [ED]

L’indu porte sur des actes effectués du 01/01/2017 au 01/04/2017 sur la base de prescriptions médicales du 15/12/2016 et du 16/03/2017 manquantes au moment de la facturation, les DSI ne valant pas prescription médicale.

La CPAM indique que la prescription médicale du 15/12/2016 a été présentée par Madame [OM] lors du contrôle ; qu’il n’y a pas de prescription médicale du 16/03/2017 outre le fait qu’il n’existe pas de trace d’une consultation ou visite médicale de l’assuré à cette date.

La production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [Y]

L’indu porte sur des actes effectués du 25/10/2017 au 31/12/2017 sur la base d’une prescription médicale du 25/10/2017 manquante au moment de la facturation, la DSI ne valant pas prescription médicale.

La CPAM précise que Madame [OM] a présenté a posteriori lors du contrôle des prescriptions médicales hors période.

Madame [OM] n’a pas fait d’observation.

° [ZM]

L’indu concerne l’acte du 04/07/2017 effectué sur Ia base d’une prescription médicale du 13/03/2017 manquante au moment de la facturation.

Madame [OM] n’a pas produit cette prescription médicale lors du contrôle mais une prescription de prélèvement sanguin du 3 juillet 2017.

° [OX]

L’indu porte sur des actes effectués sur la base de prescriptions médicales du 21/12/2016, du 21/01/2017, du 24/03/2017, du 12/06/2017, du 13/09/2017 et du 16/12/2017 manquantes au moment de la facturation, les DSI ne valant pas prescriptions médicales.

Madame [OM] a transmis lors du contrôle des prescriptions médicales a posteriori qui ne sont pas recevables.

° [D]

L’indu porte sur des actes effectués sur la base de prescriptions médicales du 20/10/2016, du 22/04/2017, du 22/07/2017 et du 24/10/2017 manquantes au moment de la facturation, les DSI ne valant pas prescriptions médicales.

La CPAM indique que Madame [OM] a présenté des prescriptions médicales lors du contrôle mais que celles-ci concernent uniquement des distributions de médicaments alors qu’il a été facturé des AIS3.

Madame [OM] a produit aux débats une prescription médicale du 21/01/2017 prescrivant une séance d’éducation et de contrôle pour le maintien à domicile.

La production de prescription médicale a posteriori n’est pas recevable.

° [U] 

L’indu concerne des actes du 11/09/2017 et du 13/11/2017 sur la base de prescriptions médicales du 30/08/2017 et du 23/09/2017 manquantes au moment de la facturation, la CPAM ajoutant n’avoir pas trouvé trace de consultation ou visite médicale à ces dates.

Les prescriptions médicales du 30/08/2017 et du 23/09/2017 versées aux débats par Madame [OM] ne sont pas recevables.

° [AY]

L’indu concerne des actes effectués du 20/01/2017 au 12/04/2017 sur la base d’une prescription médicale du 12/01/2017 manquante au moment de la facturation.

La CPAM souligne que Madame [OM] a présenté lors du contrôle d’autres prescriptions médicales. 

Madame [OM] déclare que la prescription justifiant la facturation n’est pas celle du 12/01/2017 mais celle du 15/12/2016 qui couvre la période d’indu.

La production de cette prescription a posteriori de la facturation et du contrôle n’est pas recevable.

***

Au total, la totalité de l’indu pour ce grief est maintenu


GRIEF B : non-respect de la prescription : 19.301,69 euros

Au vu du tableau récapitulatif détaillé, sont concernés les patients suivants :

° [O]

Pour Ies actes sur la période du 14/02/2017 au 15/05/2017 qui sont fondés sur Ia prescription médicale du 14/02/2017, celle-ci mentionne « Dextro et injection d’insuline lente 3 fois par jour ». 


Pour les actes sur la période du 15/05/2017 au 24/07/2017 qui sont fondés sur Ia prescription du 25/04/2017, celle-ci mentionne « Dextro et injection d’insuline lente 3 fois par jour ». 

La CPAM a au final retenu 6 AMI 1 par jour sur ces deux périodes. 

Pour Ia période du 25/07/2017 au 25/10/2017 qui se base sur Ia prescription du 25/07/2017 celle-ci mentionne « Dextro et injection insuline lente et rapide 3 fois par jour »

Il en est de même de la période du 26/10/2017 au 08/11/2017 sur la prescription du 08/08/2017 ainsi que sur Ia période du 4/12/2017 au 28/12/2017 sur la prescription du 09/11/2017.

Pour ces dernières périodes, la CPAM a retenu 7 AMI 1 par jour.

Madame [OM] indique qu’elle a toujours facturé 8 AMI 1 par jour et que pour la période de facturation à compter du 14 mars 2017, il fallait retenir 9 AMI 1 par jour au lieu des 8 facturés.

Cependant, au regard des libellés des prescriptions médicales, la facturation de Madame [OM] à hauteur de 8 AMI 1 par jour voire 9 par jour n’apparait pas justifiée.

° [H] 

La période d’indu est du 22 avril 2017 au 5 septembre 2017 au vu du tableau.

Les prescriptions du 22/04/2017 et 22/07/2017 prévoyaient des « soins infirmiers à domicile
une fois par jour jusqu’à cicatrisation y compris dimanche et jours fériés. »

L’indu se fonde sur le fait que Madame [OM] a facturé sur la base de ces prescriptions : 1 DI 1 + 44 AIS 3 + 44 IFA + 12 F sur la période de soins alors que les prescriptions médicales ne prévoyaient qu'un seul passage par jour et que lesdites prescriptions ne mentionnaient pas expressément des pansements lourds et complexes.

La CPAM rappelle les dispositions de l’article 11B de Ia NGAP qui stipule que « Lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté a 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur Ia feuille de maladie. »

La CPAM a dès lors retenu 1 passage par jour selon les prescriptions médicale et comme acte 2 AIS 3 + 1 IFA comme étant justifiés.

Madame [OM] justifie sa facturation à hauteur de 4 passages par jour d’un AIS3, soit 4 AIS3 +1 AMI4 +1MCI + 4IFA +1N en se basant sur une autre prescription médicale datée du 21 janvier 2017 et en déduit qu’il manque des facturations non payées.

Cependant, la prescription médicale du 21 janvier 2017 dont se prévaut Madame [OM] n’est pas celle qui a été associée à sa demande de remboursement lors de sa facturation de sorte qu’elle est inopérante à ce stade comme produite a posteriori


° [IN]

La période d’indu est du 16 février 2017 au 31 décembre 2017 au vu du tableau.

La prescription médicale du 16 février 2017 prévoyait des « soins infirmiers matin et soir à domicile, dimanche et férié inclus, pendant un mois, pour pansement d’une plaie abdominale, soins de colostomie, injection matin midi soir d’insuline plus contrôle de glycémie 3 fois par jour ».

La CPAM indique que la cotation devait être : 2 AMI 3 (pansements de stomie - art 2 chap 1er NGAP (pansements courant), 2 AMI 2/2 pansements de plaies abdominales (2 fois par jour), AMI 1 + 1 correspondant aux injections d’insulines rapides et à la surveillance de Ia glycémie 3 fois par jour, soit 14 AMI 1 par jour + 3 IFA.

Elle précise que la MCI n’a pas fait l’objet d’un indu.

Madame [OM] indique qu’elle a facturé : 4 AMI 1 le matin ; 1 AMI 4 et 2 AMI 1 le midi et 2 AMI 1 le soir ainsi qu’une MCI par jour, soit bien 14 AMI 1 par jour sur la période de soins.

La CPAM indique que l’indu initial a été revu et qu’il reste au final un indu de 150 euros qui correspond à une surfacturation.

Cependant, cette surfacturation pour 150 euros sur la période n’est pas explicitée de sorte que cet indu restant devra être annulé.

° [N]

L’article 14 de la NGAP - Actes effectues la nuit ou le dimanche (modifié par les décisions UNCAM du 11l03l05, 08l10l08) énonce que « Lorsque, en cas d'urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, a une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. »

L’indu porte sur la facturation de passage le dimanche alors que la prescription médicale du 9 mai 2017 ne mentionne pas expressément tous les jours dimanche et jour férié compris.

De fait, la prescription médicale litigieuse porte uniquement la mention « à domicile » sans précision sur la notion de passage tous les jours ni précision du dimanche.

° [C]

La CPAM a annulé en partie l’indu retenant que comme Madame [OM] l’indique elle-même I’indu concerne l'absence sur Ia prescription médicale de Ia mention de dextro, ce que Madame [OM] ne conteste pas, relevant qu’il s’agit d’une erreur de plume du médecin puisque le dextro est nécessaire lors de l’injection de l’insuline.

Ce fait n’est pas remis en cause mais uniquement la facturation de Madame [OM] au regard de l’application de l’article 5 de la NGAP.

° [X]

Madame [OM] reconnait l’indu.

° [G]

Madame [OM] indique qu’il s’agissait :
-le matin : dextro plus 2 insulines plus séance de soins infirmiers et pilulier, soit 3 AMI1 (cumul à taux plein en application de I’article 5 bis de la NGAP) + AMl 1/2 + IFA
-le midi : dextro 2 insuline plus pilulier, soit 3 AMI1 + AMl1/2 1-IFA
-le soir : dextro 2 insuline plus pilulier, soit 3 AMI1 + AMI1/2 + IFA 
Soit 10,5 AMI1 + 3 IFA

Et qu’elle a facturé :
-le matin 6 AMI 1 + IFA
-le midi 2 AMI1 + IFA
-le soir 4 AMI1 + IFA
Soit 12 AMI1 + 3 IFA, d’où en indu 1,5 AMl1 par jour.

La CPAM relève qu’il résulte des tableaux que Madame [OM] n’a pas jamais coté 10,5 AMI 1 +3IFA ou 12AMI1+ 3IFA par jour.

Au vu des prescriptions médicales litigieuses du 2 décembre 2016, du 15 septembre 2017 et du 12 octobre 2017, la facturation justifiée devait bien être de :

-le matin : AMI 2 + (AMI 1+1) /2 + IFA (dextro + insuline rapide)
-le midi : (AMI 1 +1) + AMI /2 + IFA (dextro + insuline + calciparine)
-le soir : AMI 2+ (AMI 1+1+1) /2 +IFA (dextro + insuline rapide + insuline lente).

° [DZ]

La CPAM indique que les prescriptions médicales du 13/08/2016, du 14/02/2017 et du 04/08/2017 ne stipulaient pas d’acte de pansement ni de délivrance, ce que le tribunal constate. Dès lors la facturation de MCI n’était pas justifiée sur la base desdites prescriptions.

Madame [OM] verse aux débats une autre prescription médicale datée du 2 septembre 2016 qui vise des pansements. 

Il s’agit d’une prescription a posteriori non recevable qui n’est pas celle transmise à la CPAM au moment de sa facturation.




° [OX]

La prescription médicale du 10 octobre 2017 prévoit 2 passages par jour pendant 6 jours pour une intramusculaire.

Selon la CPAM, l’indu porte sur la seule journée de soins du 11 octobre 2017 où il est reproché la facturation abusive de la MAU (majoration d’acte unique), la facturation abusive d’un déplacement et une facturation au-delà de la durée de prescription.

Madame [OM] a facturé sur la période 12 AMI1, 12 MAU et 12 IFA.
Les griefs de la CPAM pour la journée du 11 octobre 2017 n’apparaissent pas établis, l’indu de 6,15 euros sera annulé.

° [RH]

L’indu porte sur la facturation d’un pansement par jour alors que les prescriptions médicales du 5 mai 2017 et du 12 octobre 2017 mentionnent un pansement tous les 2 jours et tous les 48 heures.

Madame [OM] indique que la plaie étant fortement infectée, il a prescrit à compter du 5 mai 2017 un pansement par jour. Ce n’est cependant pas ce qui ressort de la prescription litigieuse telle que transmis lors de la facturation.

° [LG]

Madame [OM] indique que le seul acte facturable est le pansement ophtalmique pendant 1 semaine 3 fois par jours soit 7 x 3 AMI2 + IFA.

L’indu porte sur le fait que les prescriptions médicales du 26/04/2017, du 22/06/2017 et du 18/08/2017 ne font pas mention de pansement, ce qui est constaté.

***

Au total, l’indu pour ce grief est revu à hauteur de 19.145,54 euros.


GRIEF C : non-respect de l’abattement de l’article 11B de la NGAP : 284,83 euros

L’article 11B de Ia NGAP énonce que « Lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté a 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur Ia feuille de maladie. »

Pour les assurés [VA] et [B], la CPAM a annulé les indus.

Pour les assurés [O], [A], [IN], [P], [Z], [HF], [JY], [G], [DZ], [S], [VJ], [L], [ZM], [J], [OX], [U], [SF], [HP], figurant au tableau, Madame [OM] n’a pas fait d’observations.

 ***
Au total, l’indu restant pour ce grief est maintenu.






GRIEF D : actes non remboursables : 7.000,69 euros

° [O]

L’indu porte sur les actes de pose et dépose de bas de contentions facturé sur la base des prescriptions médicales du 06/07/2017 et du 07/10/2017, lesquelles mentionnent uniquement « pose et dépose de chaussettes de contention », ce qui est constaté, ces actes n’étant pas remboursable comme non repris à la NGAP.

Contrairement à ce que soutient Madame [OM], lesdites prescriptions médicales litigieuses ne prescrivent pas de pansement, un pansement ne pouvait donc être facturé.

° [G]

L’indu porte sur un acte non remboursable comme non repris à la NGAP, soit l’instillation de collyre.

Madame [OM] estime qu’il s’agit d’un doublon avec le grief B.

Il résulte cependant du tableau que les indus sur le grief B et celui sur le grief D ne concerne pas la même période et les mêmes actes.

° [AY]

L’indu porte sur un acte non remboursable comme non repris à la NGAP, soit la préparation et la distribution de médicaments pour un assuré non atteint de troubles cognitifs ainsi que sur la pose et dépose de contention.

La prescription médicale du 5 décembre 2016 jointe à la facturation ne mentionne pas l’assurée présente des troubles cognitifs contrairement à ce que soutient Madame [OM].

Il résulte du tableau que les indus sur le grief A et celui sur le grief D ne concerne pas la même période et les mêmes actes.

° [Y]

La prescription médicale du 27 juin 2017 mentionne la désinfection du nez après l’azote pendant 5 jours et l’application de crème 5 jours par semaine pendant 6 semaines.

L’indu porte sur un délai de prescription dépassé pour la désinfection du nez prévu uniquement sur 5 jours, outre la facturation d’un acte non remboursable s’agissant de l’application de la crème.

Madame [OM] évoque une autre prescription médicale du 20 juin 2017 qui n’est pas recevable.

° [LG]

L’indu porte sur un acte non remboursable comme non repris à la NGAP, soit l’instillation de collyre.

Madame [OM] estime qu’il s’agit d’un doublon avec le grief B.

Il résulte cependant du tableau que les indus sur le grief B et celui sur le grief D ne concerne pas la même période et les mêmes actes.

***
Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.



GRIEF E : sur-cotation des actes : 4.369,08 euros

° [M]

L’indu porte sur une sur-cotation en AMI 2 et MCI non justifié sur la prescription médicale du 01/03/2017 alors qu’il n’est pas mentionné de pansements lourds et complexes, de même sur la prescription médicale du 03/03/2017, ce qui est bien constaté.

° [V]

L’indu porte sur une sur-cotation en AIS pour préparation du pilulier sur la base d’une prescription médicale du 25/09/2016 alors que cet acte doit être côté en AMI1 ainsi qu’il résulte de l’article 10 -Surveillance et observation d’un patient à domicile de la NGAP.

Madame [OM] soutient qu’elle était fondée à facturer en AIS 4 une fois par semaine en ce qu’il s’agissait d’une surveillance hebdomadaire relevant de l’article 11 de la NGAP.

Cependant, la préparation du pilulier relève bien de l’article 10.

° [G]

L’indu porte sur une sur-cotation en AMI 4 non justifié sur la prescription médicale du 04/11/2017 alors qu’il n’est pas mentionné de pansements lourds et complexes, ce qui est bien constaté.

° [AY]

La prescription médicale du 5 décembre 2017 mentionne préparation/distribution médicament + mise en place/retrait chaussette de contention. Il n’est pas fait mention d’une surveillance hebdomadaire.

L’indu porte sur une sur-cotation en AIS 4 alors que la pose et dépose de contention n’est pas remboursable et que la distribution de médicaments se cote en AMI1.

Madame [OM] argue que la CPAM aurait biffé « préparation du pilulier une fois par semaine » sur la prescription litigieuse, ce qui n’est absolument pas démontré.

° [Y]

La prescription médicale du 20 juin 2017 mentionne « pansement de plaie, désinfection, pansement stérile, ablation des fils en fonction de la cicatrisation ».

L’indu porte sur une sur-cotation en ce que cette prescription médicale ne mentionne pas expressément de pansement lourd et complexe.

La lettre du médecin prescripteur de novembre 2017 est inopérante.

° [ZM]

La prescription médicale du 2 février 2017 mentionne « soins pansements 2ème orteil pied gauche jusqu’à cicatrisation complète » et la prescription médicale du 25 mars 2017 « soins de l’orteil gauche jusqu’à cicatrisation complète »

L’indu porte sur une sur-cotation en ce qu’il ne s’agit pas de pansement lourd et complexe ainsi qu’il résulte de la lecture desdites prescriptions.

Madame [OM] fait valoir a posteriori un certificat médical rectificatif qui indique que l’assuré relève du grand pansement chez un patient insulino dépendant. Cependant ce rectificatif a posteriori n’est pas recevable.

° [K]

Sur les prescriptions médicales du 30 août 2017 et du 1er décembre 2017 telles que transmises lors de la facturation, il n’est pas mentionné de dextro ou de surveillance de la glycémie, ce qui est bien constaté.

Madame [OM] a versé aux débats de nouvelles prescriptions médicales, lesquelles ne sont pas recevables puisque produites a posteriori du contrôle.

***

Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.


GRIEF F : non-respect des facturations de déplacements : 1,50 euros

° [X]

L’indu porte sur le fait que la prescription médicale du 30 mai 2017 ne portait pas la mention de domicile pour le prélèvement, ce qui est bien constaté.

Madame [OM] a versé aux débats de nouvelles prescriptions médicales, lesquelles ne sont pas recevables puisque produites a posteriori du contrôle.

***

Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.


GRIEF G : non-respect des facturations des majorations : 239 euros

° [B]

La MCI est applicable sur :

° les pansements lourds et complexes (NGAP chap I, article 3)
° les pansements lourds et complexes pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination (NGAP, chap II, article 5 bis)
° les soins de pratique courante pour des patients en soins palliatifs (NGAP titre XVI chapI)
° les soins spécialisés pour des patients en soins palliatifs (NGAP titre XVI chap II)
° MAU et MCI ne sont pas cumulables

L’indu porte sur le fait que la prescription médicale du 24 novembre 2017 indique « pansements + soins d’un abcès axillaire jusqu’à cicatrisation ».

Madame [OM] soutient qu’un abcès requiert toujours un pansement lourd. 

Cependant cette indication d’un pansement lourd et complexe ne ressort pas de la prescription médicale concernée. La majoration MCI n’était pas justifiée.

° [G]

L’indu vise la prescription médicale du 2 décembre 2016.

Madame [OM] argue de doublons avec les griefs A, B, D et E.

Cependant, la CPAM justifie dans ses écritures de l’absence de doublons.

***

Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.


GRIEF H : actes non prescrits : 7.175,78 euros

° [YE]

La CPAM indique que l’indu a été revu en ce que la cotation MCI était justifiée.

Cette cotation ne fait plus débat ainsi qu’il l’a été noté sur le tableau récapitulatif détaillé, lequel mentionne les cotations retenues par la CPAM par rapport aux cotations facturées par Madame [OM] sur la base des prescriptions médicales des 23/12/2016, 23/01/2017, 25/02/2017, 24/03/2017 et 30/11/2017.

Madame [OM] indique que la CPAM n’a pas apporté de précision sur l’indu restant.

Cependant, ces précisions sont détaillées au tableau récapitulatif sans que Madame [OM] ne démontre en quoi sa facturation était bien fondée

° [VJ]

La CPAM indique que l’indu a été revu ainsi qu’il résulte du tableau récapitulatif détaillé entre les actes facturés par Madame [OM] et les cotations retenues par la CPAM avec l’observation de l’application de l’article 10 de la NGAP -Surveillance et observation d’un patient à domicile – pour l’établissement d’une fiche de surveillance avec un maximum de 15 jours, 1 par jour. Par ailleurs, le pansement est compris dans le paiement de la dialyse.

Madame [OM] indique que la prescription porte sur des soins de dialyse péritonéale branchement débranchement et surveillance du traitement 3 fois par jour (article 6 de la NGAP – Soins portant sur l’appareil digestif et urinaire - et réfection du pansement toutes les 48 H et que le pansement ne fait pas partie du protocole de dialyse mais d’une prescription à part entière avec une cotation AMI 4 + AMI1/2, 3 fois par jour.


En application de l’article 10, seul 1 AMI 1 par jour sur une durée de 15 jours à chaque renouvellement de prescription est possible. Au-delà Madame [OM] ne justifie pas du bien fondé de sa facturation, le pansement devant être inclus dans la séance de dialyse.

***
Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.


GRIEF I : non- respect des cotations de la NGAP : 200 euros

° [Z]

Madame [OM] n’a pas fait d’observation.

° [AU]

Mme [AU] indique que la prescription concerne deux grands pansements, qui par dérogation à l'article 11 II se facturent avec Ia séance de soins infirmiers, en application de l‘art 3 chapitre I la cotation n'est pas en AMI 1/2 mais AMI4 + AMI4/2 + MCI (art 23.2 des dispositions générales de Ia NGAP.

La CPAM indique qu’il a été retenu pour les grand pansements = 2 AMI 4+ 2 MCI + 2 IFA ; un AMI 0,5 non justifié, acte non prescrit. Par ailleurs, si un AIS 3 est justifié, la préparation et la distribution de médicaments n’est pas remboursable, d’où un AMI 0,5 non justifié.

Il résulte de la prescription médicale du 27/11/2017 telle que transmise par Madame [OM] au moment de sa facturation que cette dernière ne précise pas Ia notion de pansement lourd et complexe et prescrit deux passages par jour pour la toilette et la préparation et distributions de médicaments, inclus dans la séance AIS 3.

° [Y]

La CPAM indique qu’au regard de la prescription médicale du 27/06/2017, 1 AMI 2 +1 IFA sont justifiés. Du 13/07/2017 au 16/08/2017, les délais de prescription ont été dépassés puisque la prescription prévoit 5 jours pour la désinfection du nez après I’azote. Par ailleurs, la prescription prévoit durant 5 jours par semaine pendant 6 semaines l'application de la crème, laquelle n’est pas un acte remboursable comme non prévu par la NGAP. 

Madame [OM] relève qu’elle a facturé sur Ia prescription du 20/06/2017 pour Ies grands
pansements et en date 27/06/2017 pour le pansement du nez AMI 2/2 (art 2 à 50%]

Ces observations ne permettent cependant pas de justifier la facturation au regard de la prescription litigieuse et des anomalies constatées

***
Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.

GRIEF J : facturation au-delà de la durée de la prescription : 14.191,11 euros

° [HF]

L’indu porte sur le fait que les actes effectués sur la période du 01/07/2017 au 31/12/2017 ne sont pas couverts par une prescription médicale mais par une DSI, la précédente ordonnance du 28/09/2016 pour 6 mois étant expirée.

Madame [OM] soutient que la DSI prenait le relais de la prescription médicale expirée et que la DSI valide la séance de soins infirmiers.

Cependant, la DSI ne tient pas lieu de prescription d’actes médicaux infirmiers et en l’absence d’une prescription médicale valide, support de la facturation, les actes ne peuvent être valablement facturés.

° [X]

Les actes effectués à partir du 23/11/2017 ont été facturés en l’absence prescription médicale, la précédente ordonnance du 18/10/2017 n’étant valide qu’un mois.

Madame [OM] soutient que la DSI prenait le relais de la prescription médicale expirée et que la DSI valide la séance de soins infirmiers.

Cependant, la DSI ne tient pas lieu de prescription d’actes médicaux infirmiers et en l’absence d’une prescription médicale valide, support de la facturation, les actes ne peuvent être valablement facturés.

° [S]

L’indu porte sur le fait que les prescriptions médicales du 10 juin 2017 et du 9 septembre 2017 n'ont pas été transmises par Madame [OM] au moment de sa facturation pour les actes du 10/06/2017 au 08/09/2017 d’une part et du 09/09/2017 au 09/12/2017 d’autre part.

Madame [OM] a versé aux débats une ordonnance du 19 juillet 2017 du Docteur [KW] qui n’a jamais été fournie à la CPAM au moment de sa facturation.

L’ordonnance du 19 juillet 2017 ne peut justifier a posteriori le bien-fondé de la facturation, de même que l’attestation de l’assurée. Ces pièces ne sont pas recevables.

° [Y]

Madame [OM] n’a pas fait d’observation. 

***
Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.

GRIEF K : facturation d’actes non réalisées : 46,23 euros

L’indu concerne les assurés [AU] et [DZ] pour des actes facturés pendant l’hospitalisation.

Madame [OM] n’a pas fait d’observation.

GRIEF K bis : facturation d’actes pour un tiers : 51,11 euros

La CPAM indique que les actes de prélèvements non suivis d’acte de biologie sont considérés comme non réalisés et que Ies soins étaient facturés pour des bénéficiaires rattachés au numéro de l’assuré.

Madame [OM] fait valoir des erreurs d’identification du patient qui ont le même numéro d’assuré et que les actes de biologie ont bien été enregistrés au nom des personnes pour lesquelles les soins ont été facturés.

Madame [OM] a versé aux débats des actes de biologie. Cependant, l’indu reste justifié en ce que le laboratoire n’a pas facturé lesdits actes.

***
AU TOTAL de l'ensemble des développements qui précèdent, il résulte que l'indu est justifié à hauteur de 132.777,80 euros.

En conséquence, Madame [OM] sera condamnée à payer à la CPAM la somme de 132.777,80 euros au titre de l'indu.

Les demandes formées par Madame [OM] pour l’assuré [H] tendant à réclamer à la CPAM le paiement de facturations qu’elle aurait omise ne peuvent qu’être rejetées à ce stade compte tenu des délais.


Sur la pénalité financière

Sur la mise en œuvre de la procédure

Madame [OM] expose que la procédure de pénalité financière ayant été engagée sur la base d’un indu notifié le 22 août 2019 que la CPAM a ensuite annulé par sa notification du 30 octobre 2019, elle soutient que la pénalité financière prononcée se trouve sans base légale et qu’elle doit être annulée.

Le tribunal constate cependant que si la CPAM a mis en œuvre de la procédure de pénalité financière par courrier du 30 août 2019 suite à la première notification d’indu du 22 août 2019, pour autant la pénalité financière a été prononcée par courrier du 28 novembre 2019 à la suite de la notification d’indu en annule et remplace du 30 octobre 2019.

Il n’existe donc pas de défaut de base légale à la notification de la pénalité financière.

Sur le caractère prématuré de la notification de la pénalité financière

Madame [OM] soutient que la notification de pénalité financière était prématurée dans la mesure où l’indu n’était pas définitif puisque soumis au recours préalable devant la commission de recours amiable puis devant le tribunal.

La CPAM rappelle à juste titre que la Cour de Cassation pose que la procédure de pénalité financière et la procédure en restitution d’indu sont deux procédures contradictoires distinctes avec des délais de recours distincts.
Le tribunal retient que si le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés dans le cadre de la procédure de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, il appartient aussi à la juridiction saisie d’un recours à l’encontre d’une notification de pénalité financière de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise.
Tel est bien le cas en l’espèce de sorte que ce moyen d’irrégularité du prononcé de la sanction soulevé par Madame [OM] est infondé.
Sur la régularité de la procédure et le principe du contradictoire 

L’article R 147-2 du même code, dans sa version applicable au litige, énonce que :
« I.- Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. 
Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé. 
A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 
1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 
2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ; 
3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. 
Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical. 
II.- Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée. 
La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. 
Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. 
III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 
1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 
2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. 
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais. 
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 
Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. 
A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai. 
Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1. 
IV.- Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal. »

En premier lieu, Madame [OM] soutient que la procédure est nulle en ce que la CPAM ne justifie pas avoir demandé l’avis du directeur de l’UNCAM, estimant que les deux fiches numériques produites ne permettent pas de prouver la date de la saisine du directeur de l’UNCAM ni la réalité de la décision d’avis conforme rendue. Elle ajoute qu’il n’est pas démontré que la demande incluait les éléments prévus dans la notification mentionnée au I.
La CPAM verse (pièce 6-4) une capture d’écran de son logiciel OG3S (outil de gestion des signalements et de suivi des suites contentieuses) intitulée « fiche de demande d’avis conforme du DG UNCAM » qui indique que le directeur de l’UNCAM a reçu la fiche le 21 octobre 2019 avec les griefs reprochés au sein de la notification d’indu.

La CPAM verse également (pièce 6-5) la notification par mail du 20 novembre 2019 indiquant que le directeur de l’UNCAM a rendu un avis conforme, cette date étant reprise dans la capture d’écran (pièce 6-4) avec la mention du montant de la pénalité fixée par le directeur de l’UNCAM de 16.000 euros.

Il résulte de ces éléments que la CPAM rapporte la preuve par tous moyens du respect des formalités de l’article R147-2 du code de la sécurité sociale, aucun accusé de réception stricto sensu n’est exigé.

En second lieu, Madame [OM] fait valoir que la CPAM n’aurait pas respecté le principe du contradictoire, les droits de la défense et le principe de la présomption d’innocence. 
Il résulte des éléments du dossier que par courrier du 30 août 2019, remis en main propre le 2 septembre 2019, la CPAM a informé Madame [OM] de l’engagement de la procédure de pénalité financière en l’invitant à formuler ses observations dans le délai d’un mois.

Madame [OM] n’a pas adressé d’observation dans le délai imparti. Le conseil de Madame [OM] a adressé des observations écrites le 7 octobre 2019.

Par courrier du 3 octobre 2019, Madame [OM] a été convoquée à la séance de la commission des pénalités du 10 octobre 2019, courrier remis en main propre le 4 octobre 2019.
Le procès-verbal de séance de la commission des pénalités du 10 octobre 2019 mentionne la présence de Madame [OM] assistée de son conseil.
Il suit de là que la procédure a été menée régulièrement dans le respect du contradictoire.

Ces moyens d’irrégularités du prononcé de la sanction soulevés par Madame [OM] est infondé.

Sur le bien-fondé de la pénalité financière

La pénalité prononcée au titre de l'article R 147-8-1 du code de la sécurité sociale est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R 147-11 et R 147-12, à un montant maximum égal à : 1° 50% des sommes définies au II de l'article R 147-5 pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R147-8.

Au cas présent, la pénalité financière a été fixée en application de l’article R 147-8 du code de la sécurité sociale compte tenu du non-respect répété des conditions de prise en charge des actes, produits, prestations soumis au remboursement et des montants indus versés c’est-à-dire pour faute et non pour fraude.

Le prononcé d’une pénalité financière n’est pas nécessairement lié au caractère frauduleux des anomalies de facturation du professionnel de santé.


Madame [OM] fait valoir sa bonne foi dans sa facturation, l’indu reposant sur des erreurs de cotation et de facturation et non sur des manquements graves.

Elle souligne que la pénalité, ayant été fixée sur la base de l’indu initial de 165.526,58 euros, alors que l’indu réclamé par la CPAM est désormais de 132.933,95 euros, la pénalité devrait être diminuée.

La CPAM rappelle que pour le montant d’indu réclamé, Madame [OM] encourait une pénalité financière d’un montant maximum de 36.622,37 euros et que le Directeur de l’UNCAM a décidé de fixer la pénalité à une somme bien inférieure à ce maximum.

Le principe de l’application d’une pénalité financière est acquis eu égard à la condamnation de Madame [OM] au paiement de l'indu à hauteur de 132.777,80 euros.

Compte tenu des très nombreuses anomalies de facturation répétées sur une seule année de contrôle ressortant de la responsabilité de Madame [OM] en sa qualité d'infirmière libérale, il apparaît, en l'espèce, qu’il a été fait une application non excessive des textes pour un montant d’indu qui, malgré sa diminution, reste important. 

La sanction sera, en conséquence, maintenue à la somme de 16.000 euros.

Madame [OM] sera, en conséquence, condamnée à verser à la CPAM la somme de 16.000 euros au titre de la pénalité financière.

Sur les demandes accessoires

Madame [OM], qui succombe, sera condamnée aux dépens de la présente instance.

Ses demandes indemnitaires présentées à l’encontre de la CPAM sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile devront dès lors être rejetées.

La demande de Madame [OM] en condamnation de la CPAM au paiement de dommages et intérêts, non fondée en droit ni en fait, devra être rejetée

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

ORDONNE la jonction des affaires enrôlées sous les numéros RG 20/00540 et RG 19/03650,

DEBOUTE Madame [DU] [OM] [E] de ses demandes en annulation de l’indu notifié le 30 octobre 2019,

CONDAMNE Madame [DU] [OM] [E] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 132.777,80 euros au titre de l'indu,

DEBOUTE Madame [DU] [OM] [E] de ses demandes en annulation de la pénalité financière notifiée le 28 novembre 2019,

CONDAMNE Madame [DU] [OM] [E] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 16.000 euros au titre de la pénalité financière,

CONDAMNE Madame [DU] [OM] [E] aux dépens de la présente instance,


DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci- dessus

Le GREFFIER Le PRESIDENT
Claire AMSTUTZ Fanny WACRENIER





Expédié aux parties le : 
1 CE à la CPAM
1 CCC à Mme [OM] et Me DANJARD

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 19/03650 - N° Portalis DBZS-W-B7D-UHTD
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

-o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 03 JUIN 2025

N° RG 19/03650 - N° Portalis DBZS-W-B7D-UHTD

DEMANDERESSE :

Mme [DU] [OM] épouse [E]
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 2]
Comparante et assistée de Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

DEFENDERESSE :

CPAM DES FLANDRES
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représentée par Mme [HK] [W], dûment mandatée 

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : Nicolas BLONDAEL, Assesseur pôle social collège employeur 
Assesseur : Philippe LEGUEIL, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier 

Claire AMSTUTZ,


DÉBATS :

A l’audience publique du 01 Avril 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 03 Juin 2025.


















Madame [DU] [OM] épouse [E] est infirmière libérale.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a procédé à un contrôle administratif de sa facturation professionnelle pour la période courant du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017.

Par courrier du 12 juillet 2019, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a avisé Madame [DU] [OM] [E] du constat d’anomalies suite au contrôle effectué de sa facturation générant un préjudice de 171.816,42 euros.

Suite aux observations formulées par Madame [DU] [OM] [E], la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a, par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 22 août 2019, notifié à Madame [DU] [OM] [E] un indu ramené à la somme de 165.526,55 euros.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 30 octobre 2019, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a notifié à Madame [DU] [OM] [E], en annule et remplace de la notification du 22 août 2019, un indu ramené à la somme de 157.609,62 euros.

 Le 7 octobre 2019, Madame [DU] [OM] [E] a saisi la Commission de recours amiable d'une contestation de l'indu.

Par lettre recommandée expédiée le 12 février 2020, Madame [DU] [OM] [E] a saisi le Tribunal d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

 ***

Parallèlement, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a, par courrier du 30 août 2019, informé Madame [DU] [OM] [E] de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière.

Par courrier recommandé avec accusé de réception en date du 28 novembre 2019, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a notifié à Madame [DU] [OM] [E] une pénalité financière de 16.000 euros.

 Par lettre recommandée expédiée le 15 décembre 2019, Madame [DU] [OM] [E] a saisi le tribunal aux fins de contester l'application de la pénalité.

 ***


Les affaires, appelées à l'audience de mise en état du 17 décembre 2020, ont fait l’objet de plusieurs renvois à la demande de l’une au moins des parties.

Suivant des ordonnances de clôture du 12 décembre 2024, les affaires ont été entendues à l'audience de renvoi fixée pour plaidoirie du 1er avril 2025.

A cette audience, Madame [DU] [OM] [E], par l'intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Elle demande au tribunal de : 

Sur l’indu :

- A titre principal, annuler la notification d’indu du 30 octobre 2019,
- A titre subsidiaire, dire et juger que l’indu n’est pas justifié et en débouter la CPAM,
- Condamner la CPAM au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Sur la pénalité financière :

- Annuler la pénalité financière du 28 novembre 2019,
- Dire et juger la pénalité financière infondée,
- Condamner la CPAM au paiement de la somme de 2.000 euros à titre de dommages et intérêts,
- Condamner la CPAM au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.


En réponse, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Elle demande au tribunal de : 

- Confirmer la notification d’indu du 30 octobre 2019,
- Confirmer le montant d’indu pour les griefs suivants :

A : absence de prescription : 80.072,93 euros
B : non-respect de la prescription : 19.301,69 euros
C : non-respect de l’abattement posé à l’article 11B de la NGAP : 284,83 euros
D : actes non remboursables : 7.000,69 euros
E : sur-cotation des actes : 4.369,08 euros
F : non-respect des facturations de déplacements : 1,50 euros
G : non-respect des facturations des majorations : 239 euros
H : actes non prescrits : 7.175,78 euros
I : non- respect des cotations de la NGAP : 200 euros
J : facturation au-delà de la durée de la prescription : 14.191,11 euros
K : facturation d’actes non réalisées : 46,23 euros
K bis : facturation d’actes pour un tiers : 51,11 euros
TOTAL : 132.933,95 euros

- Rejeter les pièces médicales à compter de la pièce 50 fournies a postériori,
- Dire que la CPAM a respecté les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale,
- Condamner Madame [DU] [OM] au paiement de la somme de 132.933,95 euros au titre de l'indu,
- Condamner Madame [DU] [OM] au paiement de la somme de 16.000 euros au titre de la pénalité financière,
- Rejeter la demande de 3.370,50 euros que Madame [DU] [OM] affirme avoir omis de facturer pour l’assurée [I]
- Débouter Madame [DU] [OM] de l’ensemble de ses demandes.


MOTIFS DE LA DECISION

Sur la réglementation applicable

L'article L133-4 du même code dispose que « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. (….) »

L'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale énonce que « I.- La notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. (...) »

L'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que « La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.»

Par ailleurs, il résulte des dispositions de l'article R 161-40 du Code de la Sécurité Sociale dispose que « La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. »


L’article R 161-47 du Code de la Sécurité Sociale énonce que :

« I. - La transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.
Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier.
1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R. 161-42 et qui est fixé à :
a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ;
b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.
En cas d'échec de la ré-émission d'une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l'assuré ou à l'organisme servant à ce dernier les prestations de base de l'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.
Le professionnel, l'organisme ou l'établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. Il remet à l'assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.
2° En cas d'envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie est assurée 
a) Sous la responsabilité de l'assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l'acte ou de la prestation ;
b) Sous la responsabilité du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.
…........
III. - En cas d'échec de la ré-émission d'une feuille de soins électronique prévue par la procédure mentionnée au deuxième alinéa du 1° du I du présent article, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement qui l'a établie n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues en produisant un duplicata clairement signalé comme tel et conforme au modèle mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 161-41 signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné. Ce duplicata peut aussi être remis directement par le professionnel, l'organisme ou l'établissement à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.
De même, si une feuille de soins utilisant un support papier n'est pas parvenue à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues, en produisant dans les conditions mentionnées à l'alinéa précédent un duplicata signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné. »

L'article R 161-48 du même code précise les procédures de transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances.

L'article 5 de la N.G.A.P. dispose que :

« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :
…...
c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ».

Il suit de là que le professionnel de santé ne peut se faire rembourser des soins effectués que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale préalable, quantitative et qualitative, non surchargée ou falsifiée et en original.

La production de duplicata n'est autorisée que pour les assurés sociaux et dans certaines circonstances précises ; qu’il appartient au professionnel de santé de démontrer qu'il lui a bien adressé les prescriptions en original à la Caisse et pas l'inverse.

Dès lors, la production a posteriori de duplicatas d'ordonnances est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l'Assurance Maladie.

Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués.

Par ailleurs, l'article R 4312-42 du code de la santé publique dispose que « L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés (...) Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.(...)»

La prescription médicale ne peut évidemment qu'être préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins. 

De même, le fait que les actes aient été médicalement utiles et nécessaires au patient, ce qui n’est pas discuté, la qualité des soins n’étant pas en cause, ne peut justifier l’ouverture de droit au remboursement lequel est conditionné à la production d’une prescription médicale préalable.

Sur la demande en annulation de l’indu

Madame [OM] soutient que la CPAM, en annulant la première notification d’indu du 22 août 2019, par la notification d’indu du 30 octobre 2019 a mis un terme définitif aux indus demandés puisqu’ils portent sur la même période et les mêmes facturations. Elle en déduit que la notification d’indu du 30 octobre 2019 doit être annulée en son entier.

La CPAM relève que cette demande n’a aucun fondement juridique.

Force est de constater que la CPAM en notifiant le 30 octobre 2019 en annule et remplace de la notification du 22 août 2019 un indu diminué suite aux observations de Madame [OM] n’a en aucun renoncé à son indu pour le montant réclamé le 30 octobre 2019.

Cette demande, infondée, devra dès lors être rejetée. 

Sur la preuve de l’indu

Madame [OM] soutient que l'indu notifié le 30 octobre 2019 n'est pas suffisamment motivé en ce qu’il a été présenté des tableaux récapitulatifs qui ne permettent pas de justifier de la réalité juridique et comptable des griefs ; que le CD ROM n’était pas joint au courrier ; que certains griefs se recoupant, il ne lui est pas possible de savoir avec précision ce qui lui est reproché créant une confusion ( patient [G] cumule 5 griefs A B D E G ; 2 patients [AY] et [X] cumulent 3 griefs ; 8 patients cumulent 2 griefs).

La CPAM relève que les 12 griefs ne se recoupent pas et qu’il n’existe pas de doublons d’indu, les patients cités sont retenus au titre d’un indu pour différentes périodes et différents motifs.

Il résulte de l'examen des pièces produites par la CPAM que par courrier du 12 juillet 2019 Madame [OM] a été informée du contrôle de sa facturation sur la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017 générant un préjudice de 171.816,42 euros correspondant à 12 griefs tels que listés, concernant 60 patients, et repris en annexe dans des tableaux détaillés joints sur CD ROM.

Le conseil de Madame [OM] a fait valoir ses observations par courrier du 22 juillet 2019, précisant que le CD ROM n’était pas joint. Un second courrier d’observation a été adressé le 26 juillet 2019.

Par courrier du 22 août 2019, la CPAM a notifié à Madame [OM], faisant suite aux échanges par courriers des 22 et 26 juillet 2019 et du 1er août 2019, un indu ramené à la somme de 165.526,55 euros correspondant aux 12 griefs de facturation détectés par items.

Dans ce courrier, il a été expressément indiqué « Effectivement le tableau récapitulatif ne vous a pas été communiqué par CD ROM comme indiqué par erreur mais par WEB sécurisé PETRA, téléchargé le 19 juillet 2019 par vos soins. Votre avocat a manifestement eu communication de ce document puisqu’il détaille dans ses courriers plusieurs cas précis en mentionnant des informations issues du tableau ». Cette mention a été reprise dans la notification d’indu du 30 octobre 2019.

La notification d’indu comporte donc bien en annexe des tableaux précisant pour chacun des 12 griefs, le numéro de dossier du patient, le nom du patient, la date de la prescription, le numéro du prescripteur, la date des soins, la date de paiement, les actes facturés, le numéro de la facture, la cotation proposée, le montant facturé, le montant remboursé, le montant du préjudice, le manquement constaté, le commentaire, les observations de la caisse, le préjudice définitif.

Ces tableaux récapitulatifs détaillés ont été transmis à Madame [OM] par téléchargement sur le site sécurisé Petra le 19 juillet 2019

Il a également été remis à Madame [OM] un tableau simplifié de répartition du préjudice.

La jurisprudence constante de la Cour de Cassation pose que ces tableaux renseignent précisément sur la cause de l'indu réclamé, la nature, l'étendue, le montant des sommes demeurant réclamées comme le requiert les dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu’il appartient ensuite au professionnel de santé de justifier du bien-fondé de sa facturation.

Madame [OM], en tant que professionnel de santé responsable de sa facturation, est à même d’étudier ces tableaux en rapport avec sa propre facturation et de comprendre les griefs reprochés au regard des règles de facturation et de la NGAP Infirmiers.

D'ailleurs, Madame [OM] a pu fournir toutes explications utiles lors des échanges contradictoires, faire valoir ses observations et transmettre ses justificatifs. Après les échanges contradictoires, l'indu recalculé a été notifié le 30 octobre 2019.

Dès lors, ce moyen d’irrégularité de la notification d’indu par Madame [OM] tiré d'une motivation insuffisante de l'indu n'est pas fondé.

Sur l’indu

GRIEF A : absence de prescription : 80.072,93 euros

Au vu du tableau récapitulatif détaillé, sont concernés les patients suivants :

° KIEKEN

L’indu porte sur des actes effectués sur la période du 14/01/2017 au 27/03/2017 sur la base d’une prescription médicale du 27/12/2016 manquante, la CPAM soulignant qu’il n’y a pas eu de consultation médicale à cette date du 27/12/2016, la preuve de la réalité d’une consultation médicale de l’assuré permettant de vérifier qu'il ne s’agit pas d’un faux certificat.

L’indu porte également sur des actes effectués du 28/03/2017 au 28/06/2017 sur Ia base d’une prescription médicale du 28/03/2017, la CPAM indiquant que l’indu a été réduit car la prescription médicale du 16/01/2017 transmise avec la contestation pour les actes du 16/01/2017 au 15/06/2017 : cotation AMI 4+4/2 + MCI + IFA + F, Actes de soins de nursing non prescrits donc AIS 3 et IFA associé. Pour la CPAM, l’indu a été partiellement réduit car pour les autres actes, il n’y a pas de prescription médicale mais seulement une DSI, laquelle ne vaut pas prescription médicale, ainsi que le spécifie expressément le CERFA de DSI qui énonce « ne tient pas lieu de prescription médicale d’actes médicaux infirmiers ».

L’indu porte également sur des actes effectués du 29/06/2017 au 30/12/2017 sur la base des prescriptions médicales du 29/06/2017 et du 30/09/2017 au motif que la DSI ne tient pas lieu de prescription médicale, la CPAM soulignant que Ia prescription médicale transmise en date du 16/06/2017 n'est pas recevable puisqu’aucune consultation ou visite médicale n’a été facturée le 16/06/2017 et qu’aucune prescription médicale en date du 30/09/2017 n’a été transmise.


Madame [OM] expose qu’il s’agit d’un patient sous DSI et que toutes les DSI et les prescriptions médicales ont été transmises à la CPAM.

Elle soutient qu’il ne peut lui être opposé le fait qu’il n’y aurait pas de consultation ou de visite chez le médecin à la date de la prescription ou que le médecin n’aurait pas facturé la consultation, un médecin pouvant faire un acte gratuit.

En application de l’article 5 de la NGAP, seule une prescription médicale en original écrite et qualitative justifie le remboursement des soins dispensés qu'il appartient au professionnel de transmettre à la CPAM sous sa responsabilité et dont il doit pouvoir justifier de l'envoi au moment de sa facturation.

Dans la mesure où les actes ne peuvent être facturés qu’au vu d’une prescription médicale initiale originale préalable à l’engagement des soins, le remboursement ne peut être justifié a posteriori par la production d’ordonnances transmises après la fin de la période de soins et à l’occasion du contrôle de la Caisse

L’envoi d’une DSI au moment de la facturation ne permet pas de pallier à l’absence de production de la prescription médicale lors de la demande de remboursement par le professionnel de santé.

° [H] 

L’indu porte sur des actes qui ont été facturé sur la base de prescriptions médicales du 21/01/2017 et du 21/09/2017 qui n’ont pas été transmises au moment de la facturation, Madame [OM] n’ayant transmis que les DSI, lesquelles ne tiennent pas lieu de prescription médicale, la CPAM soulignant au surplus qu’aucune consultation ou visite médicale n’a été effectuée le 21/01/2017 par cet assuré.

Madame [OM] indique qu’elle verse aux débats la prescription médicale du 21 janvier 2017.

Cette production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [T]

La CPAM indique que pour les soins sur Ia période du 01/01/2017 au 28/02/2017, ils ont été facturés sur la base de prescriptions médicales du 18/10/2016 et du 19/01/2017 manquantes et que l’indu a été revu à la suite de la justification d’un acte en soins de ville associé à la prescription du 18/08/2016 recevable et valable du 19/08 au 18/02.

En revanche, pour les actes facturés sur la période du 01/03/2017 au 03/04/2017, Madame [OM] n’a pas transmis de prescription médicale mais seulement une DSI au moment de sa facturation.

Madame [OM] indique qu’elle verse aux débats la prescription médicale du 1er février 2017 pour les soins du 1er mars au 3 avril 2017.

Cette production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [YE]

L’indu porte sur le fait que la prescription médicale transmise est datée du 24/03/2017 alors que la consultation par le médecin est le 27/03/2017 et 29/03/2017 dans image. De la même façon pour la prescription médicale du 21/05/2017 alors que la consultation par le médecin est le 19/05/2017 et le 31/05/2017 dans image.

Madame [OM] indique qu’elle verse aux débats les prescriptions médicales aux dates mentionnées qui correspondent aux soins facturés.

Ces productions d’ordonnances a posteriori de la facturation ne sont pas recevables.

° [P]

L’indu porte sur des actes facturés sur la période du 13/07/2017 au 31/12/2017 sur la base de prescriptions médicales du 13/07/2017 et du 14/10/2017 qui ne correspondent pas aux dates alors qu’il n’existe aucun remboursement de consultation ou de visite médicale) sur la période. Au surplus, les DSI ne peuvent tenir lieu de prescription.

Madame [OM] verse aux débats des prescriptions médicales a posteriori, lesquelles ne sont pas recevables.

° [ZA]

L’indu porte sur des prescriptions médicales manquantes du 15 décembre 2016, 16 mars 2017, 17 juin 2017, 16 octobre 2017, la CPAM soulignant que les prescriptions présentées au moment du contrôle ne correspondent pas aux prescriptions manquantes et sont pour Ia plupart hors période (2016 pour PM manquantes de 2017).

Madame [OM] verse aux débats la prescription médicale du 15 décembre 2016 a posteriori, laquelle n’est pas recevable.

° [TN]

L'indu concerne des actes effectués sur la période du 01/01/2017 au 31/12/2017 sur la base de prescriptions médicales du 2/11/2016, du 03/02/2017, du 04/05/2017, du 05/08/2017 et du 6/11/2017.

Madame [OM] indique qu’elle produit les prescriptions médicales du 05/12/2016, 6/01/2017, 20/03/2017, 21/04/2017, 26/05/2017, 27/06/2017, 07/08/2017 et 04/09/2017 ainsi que les DSI.

La CPAM relève que les prescriptions présentées ne visent que la surveillance, la préparation et l’administration de médicaments, ce qui ne correspond pas aux actes cotés en AIS.

La lecture desdites prescriptions médicales le confirme. En tout état de cause, les prescriptions médicales sur lesquelles Madame [OM] a basé sa facturation sont manquantes et les autres prescriptions produites a posteriori ne sont pas recevables.

° [AX]

L’indu porte sur une prescription médicale manquante du 28 décembre 2016 au moment de la facturation, la CPAM soulignant au surplus l’absence de consultation ou de visite médicale à cette date pour cet assuré. La prescription médicale suivante du 17 février 2017 était également manquante.

Madame [OM] a versé aux débats un justificatif d’hospitalisation de l’assuré du 17 au 20 mars 2017 et un compte rendu d’hospitalisation.

Ces éléments ne permettent pas de justifier du bien-fondé de la facturation au regard des règles applicables.



° [F]

L’indu porte sur actes effectués sur la période du 01/01/2017 au 31/12/2017 et facturés sur la base de prescriptions médicales du 10/12/2016, du 11/03/2017, du 12/06/2017, du 14/09/2017 et du 15/12/2017 qui sont manquantes

La CPAM rappelle à juste titre que les DSI ne peuvent pas valoir prescription médicale.

Mme [OM] a présenté des DSI et une seule prescription médicale datée du 26/06/2016 au moment du contrôle qui était obsolète.

Madame [OM] indique qu’elle verse aux débats une prescription médicale du 10/09/2016 qui permettrait de couvrir la totalité de la période des soins en ce que des soins sont prescrits à compter du 10/12/2016 pour une durée d’un an.

Cette production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [VW]

L’indu, qui est bien visé au tableau récapitulatif pour cet assuré, porte sur une prescription médicale manquante du 22/11/2017 pour justifier de la facturation de soins du 25 novembre 2017.

La CPAM indique que Madame [OM] a versé aux débats la prescription du 22/11/2017 a postériori et qu’au surplus il n’a pas été retrouvé de consultation ou de visite médicale pour cet assuré à cette date.

La production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [UN]

L’indu porte sur des d’actes effectués sur la période du 18/07/2017 au 07/12/2017 sur la base de prescriptions médicales du 18/07/2017, 06/10/2017 et du 19/10/2017 manquantes au moment de la facturation. La CPAM rappelle que les DSI ne valent pas prescription médicale.

La CPAM indique que seule la prescription médicale du 18/07/2017 a été présentée lors du contrôle mais qu’elle vise uniquement une délivrance et surveillance de médicaments, outre le fait qu’il n’existe pas de trace d’une consultation ou visite médicale de l’assuré à cette date. 

La production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [R]
L’indu porte sur des d’actes effectués sur la période du 01/01/2017 au 31/12/2017 sur la base de prescriptions médicales du 23/12/2016 et du 10/11/2017 manquantes au moment de la facturation. La CPAM rappelle que les DSI ne valent pas prescription médicale.

La CPAM indique que les prescriptions médicales du 23/12/2016 ou 10/11/2017 ont été présentées par Madame [OM] lors du contrôle et qu’elles visent uniquement des pansements, outre le fait qu’il n’existe pas de trace d’une consultation ou visite médicale de l’assuré à ces dates.

La production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [ED]

L’indu porte sur des actes effectués du 01/01/2017 au 01/04/2017 sur la base de prescriptions médicales du 15/12/2016 et du 16/03/2017 manquantes au moment de la facturation, les DSI ne valant pas prescription médicale.

La CPAM indique que la prescription médicale du 15/12/2016 a été présentée par Madame [OM] lors du contrôle ; qu’il n’y a pas de prescription médicale du 16/03/2017 outre le fait qu’il n’existe pas de trace d’une consultation ou visite médicale de l’assuré à cette date.

La production d’ordonnance a posteriori de la facturation n’est pas recevable.

° [Y]

L’indu porte sur des actes effectués du 25/10/2017 au 31/12/2017 sur la base d’une prescription médicale du 25/10/2017 manquante au moment de la facturation, la DSI ne valant pas prescription médicale.

La CPAM précise que Madame [OM] a présenté a posteriori lors du contrôle des prescriptions médicales hors période.

Madame [OM] n’a pas fait d’observation.

° [ZM]

L’indu concerne l’acte du 04/07/2017 effectué sur Ia base d’une prescription médicale du 13/03/2017 manquante au moment de la facturation.

Madame [OM] n’a pas produit cette prescription médicale lors du contrôle mais une prescription de prélèvement sanguin du 3 juillet 2017.

° [OX]

L’indu porte sur des actes effectués sur la base de prescriptions médicales du 21/12/2016, du 21/01/2017, du 24/03/2017, du 12/06/2017, du 13/09/2017 et du 16/12/2017 manquantes au moment de la facturation, les DSI ne valant pas prescriptions médicales.

Madame [OM] a transmis lors du contrôle des prescriptions médicales a posteriori qui ne sont pas recevables.

° [D]

L’indu porte sur des actes effectués sur la base de prescriptions médicales du 20/10/2016, du 22/04/2017, du 22/07/2017 et du 24/10/2017 manquantes au moment de la facturation, les DSI ne valant pas prescriptions médicales.

La CPAM indique que Madame [OM] a présenté des prescriptions médicales lors du contrôle mais que celles-ci concernent uniquement des distributions de médicaments alors qu’il a été facturé des AIS3.

Madame [OM] a produit aux débats une prescription médicale du 21/01/2017 prescrivant une séance d’éducation et de contrôle pour le maintien à domicile.

La production de prescription médicale a posteriori n’est pas recevable.

° [U] 

L’indu concerne des actes du 11/09/2017 et du 13/11/2017 sur la base de prescriptions médicales du 30/08/2017 et du 23/09/2017 manquantes au moment de la facturation, la CPAM ajoutant n’avoir pas trouvé trace de consultation ou visite médicale à ces dates.

Les prescriptions médicales du 30/08/2017 et du 23/09/2017 versées aux débats par Madame [OM] ne sont pas recevables.

° [AY]

L’indu concerne des actes effectués du 20/01/2017 au 12/04/2017 sur la base d’une prescription médicale du 12/01/2017 manquante au moment de la facturation.

La CPAM souligne que Madame [OM] a présenté lors du contrôle d’autres prescriptions médicales. 

Madame [OM] déclare que la prescription justifiant la facturation n’est pas celle du 12/01/2017 mais celle du 15/12/2016 qui couvre la période d’indu.

La production de cette prescription a posteriori de la facturation et du contrôle n’est pas recevable.

***

Au total, la totalité de l’indu pour ce grief est maintenu


GRIEF B : non-respect de la prescription : 19.301,69 euros

Au vu du tableau récapitulatif détaillé, sont concernés les patients suivants :

° [O]

Pour Ies actes sur la période du 14/02/2017 au 15/05/2017 qui sont fondés sur Ia prescription médicale du 14/02/2017, celle-ci mentionne « Dextro et injection d’insuline lente 3 fois par jour ». 


Pour les actes sur la période du 15/05/2017 au 24/07/2017 qui sont fondés sur Ia prescription du 25/04/2017, celle-ci mentionne « Dextro et injection d’insuline lente 3 fois par jour ». 

La CPAM a au final retenu 6 AMI 1 par jour sur ces deux périodes. 

Pour Ia période du 25/07/2017 au 25/10/2017 qui se base sur Ia prescription du 25/07/2017 celle-ci mentionne « Dextro et injection insuline lente et rapide 3 fois par jour »

Il en est de même de la période du 26/10/2017 au 08/11/2017 sur la prescription du 08/08/2017 ainsi que sur Ia période du 4/12/2017 au 28/12/2017 sur la prescription du 09/11/2017.

Pour ces dernières périodes, la CPAM a retenu 7 AMI 1 par jour.

Madame [OM] indique qu’elle a toujours facturé 8 AMI 1 par jour et que pour la période de facturation à compter du 14 mars 2017, il fallait retenir 9 AMI 1 par jour au lieu des 8 facturés.

Cependant, au regard des libellés des prescriptions médicales, la facturation de Madame [OM] à hauteur de 8 AMI 1 par jour voire 9 par jour n’apparait pas justifiée.

° [H] 

La période d’indu est du 22 avril 2017 au 5 septembre 2017 au vu du tableau.

Les prescriptions du 22/04/2017 et 22/07/2017 prévoyaient des « soins infirmiers à domicile
une fois par jour jusqu’à cicatrisation y compris dimanche et jours fériés. »

L’indu se fonde sur le fait que Madame [OM] a facturé sur la base de ces prescriptions : 1 DI 1 + 44 AIS 3 + 44 IFA + 12 F sur la période de soins alors que les prescriptions médicales ne prévoyaient qu'un seul passage par jour et que lesdites prescriptions ne mentionnaient pas expressément des pansements lourds et complexes.

La CPAM rappelle les dispositions de l’article 11B de Ia NGAP qui stipule que « Lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté a 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur Ia feuille de maladie. »

La CPAM a dès lors retenu 1 passage par jour selon les prescriptions médicale et comme acte 2 AIS 3 + 1 IFA comme étant justifiés.

Madame [OM] justifie sa facturation à hauteur de 4 passages par jour d’un AIS3, soit 4 AIS3 +1 AMI4 +1MCI + 4IFA +1N en se basant sur une autre prescription médicale datée du 21 janvier 2017 et en déduit qu’il manque des facturations non payées.

Cependant, la prescription médicale du 21 janvier 2017 dont se prévaut Madame [OM] n’est pas celle qui a été associée à sa demande de remboursement lors de sa facturation de sorte qu’elle est inopérante à ce stade comme produite a posteriori


° [IN]

La période d’indu est du 16 février 2017 au 31 décembre 2017 au vu du tableau.

La prescription médicale du 16 février 2017 prévoyait des « soins infirmiers matin et soir à domicile, dimanche et férié inclus, pendant un mois, pour pansement d’une plaie abdominale, soins de colostomie, injection matin midi soir d’insuline plus contrôle de glycémie 3 fois par jour ».

La CPAM indique que la cotation devait être : 2 AMI 3 (pansements de stomie - art 2 chap 1er NGAP (pansements courant), 2 AMI 2/2 pansements de plaies abdominales (2 fois par jour), AMI 1 + 1 correspondant aux injections d’insulines rapides et à la surveillance de Ia glycémie 3 fois par jour, soit 14 AMI 1 par jour + 3 IFA.

Elle précise que la MCI n’a pas fait l’objet d’un indu.

Madame [OM] indique qu’elle a facturé : 4 AMI 1 le matin ; 1 AMI 4 et 2 AMI 1 le midi et 2 AMI 1 le soir ainsi qu’une MCI par jour, soit bien 14 AMI 1 par jour sur la période de soins.

La CPAM indique que l’indu initial a été revu et qu’il reste au final un indu de 150 euros qui correspond à une surfacturation.

Cependant, cette surfacturation pour 150 euros sur la période n’est pas explicitée de sorte que cet indu restant devra être annulé.

° [N]

L’article 14 de la NGAP - Actes effectues la nuit ou le dimanche (modifié par les décisions UNCAM du 11l03l05, 08l10l08) énonce que « Lorsque, en cas d'urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, a une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. »

L’indu porte sur la facturation de passage le dimanche alors que la prescription médicale du 9 mai 2017 ne mentionne pas expressément tous les jours dimanche et jour férié compris.

De fait, la prescription médicale litigieuse porte uniquement la mention « à domicile » sans précision sur la notion de passage tous les jours ni précision du dimanche.

° [C]

La CPAM a annulé en partie l’indu retenant que comme Madame [OM] l’indique elle-même I’indu concerne l'absence sur Ia prescription médicale de Ia mention de dextro, ce que Madame [OM] ne conteste pas, relevant qu’il s’agit d’une erreur de plume du médecin puisque le dextro est nécessaire lors de l’injection de l’insuline.

Ce fait n’est pas remis en cause mais uniquement la facturation de Madame [OM] au regard de l’application de l’article 5 de la NGAP.

° [X]

Madame [OM] reconnait l’indu.

° [G]

Madame [OM] indique qu’il s’agissait :
-le matin : dextro plus 2 insulines plus séance de soins infirmiers et pilulier, soit 3 AMI1 (cumul à taux plein en application de I’article 5 bis de la NGAP) + AMl 1/2 + IFA
-le midi : dextro 2 insuline plus pilulier, soit 3 AMI1 + AMl1/2 1-IFA
-le soir : dextro 2 insuline plus pilulier, soit 3 AMI1 + AMI1/2 + IFA 
Soit 10,5 AMI1 + 3 IFA

Et qu’elle a facturé :
-le matin 6 AMI 1 + IFA
-le midi 2 AMI1 + IFA
-le soir 4 AMI1 + IFA
Soit 12 AMI1 + 3 IFA, d’où en indu 1,5 AMl1 par jour.

La CPAM relève qu’il résulte des tableaux que Madame [OM] n’a pas jamais coté 10,5 AMI 1 +3IFA ou 12AMI1+ 3IFA par jour.

Au vu des prescriptions médicales litigieuses du 2 décembre 2016, du 15 septembre 2017 et du 12 octobre 2017, la facturation justifiée devait bien être de :

-le matin : AMI 2 + (AMI 1+1) /2 + IFA (dextro + insuline rapide)
-le midi : (AMI 1 +1) + AMI /2 + IFA (dextro + insuline + calciparine)
-le soir : AMI 2+ (AMI 1+1+1) /2 +IFA (dextro + insuline rapide + insuline lente).

° [DZ]

La CPAM indique que les prescriptions médicales du 13/08/2016, du 14/02/2017 et du 04/08/2017 ne stipulaient pas d’acte de pansement ni de délivrance, ce que le tribunal constate. Dès lors la facturation de MCI n’était pas justifiée sur la base desdites prescriptions.

Madame [OM] verse aux débats une autre prescription médicale datée du 2 septembre 2016 qui vise des pansements. 

Il s’agit d’une prescription a posteriori non recevable qui n’est pas celle transmise à la CPAM au moment de sa facturation.




° [OX]

La prescription médicale du 10 octobre 2017 prévoit 2 passages par jour pendant 6 jours pour une intramusculaire.

Selon la CPAM, l’indu porte sur la seule journée de soins du 11 octobre 2017 où il est reproché la facturation abusive de la MAU (majoration d’acte unique), la facturation abusive d’un déplacement et une facturation au-delà de la durée de prescription.

Madame [OM] a facturé sur la période 12 AMI1, 12 MAU et 12 IFA.
Les griefs de la CPAM pour la journée du 11 octobre 2017 n’apparaissent pas établis, l’indu de 6,15 euros sera annulé.

° [RH]

L’indu porte sur la facturation d’un pansement par jour alors que les prescriptions médicales du 5 mai 2017 et du 12 octobre 2017 mentionnent un pansement tous les 2 jours et tous les 48 heures.

Madame [OM] indique que la plaie étant fortement infectée, il a prescrit à compter du 5 mai 2017 un pansement par jour. Ce n’est cependant pas ce qui ressort de la prescription litigieuse telle que transmis lors de la facturation.

° [LG]

Madame [OM] indique que le seul acte facturable est le pansement ophtalmique pendant 1 semaine 3 fois par jours soit 7 x 3 AMI2 + IFA.

L’indu porte sur le fait que les prescriptions médicales du 26/04/2017, du 22/06/2017 et du 18/08/2017 ne font pas mention de pansement, ce qui est constaté.

***

Au total, l’indu pour ce grief est revu à hauteur de 19.145,54 euros.


GRIEF C : non-respect de l’abattement de l’article 11B de la NGAP : 284,83 euros

L’article 11B de Ia NGAP énonce que « Lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté a 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur Ia feuille de maladie. »

Pour les assurés [VA] et [B], la CPAM a annulé les indus.

Pour les assurés [O], [A], [IN], [P], [Z], [HF], [JY], [G], [DZ], [S], [VJ], [L], [ZM], [J], [OX], [U], [SF], [HP], figurant au tableau, Madame [OM] n’a pas fait d’observations.

 ***
Au total, l’indu restant pour ce grief est maintenu.






GRIEF D : actes non remboursables : 7.000,69 euros

° [O]

L’indu porte sur les actes de pose et dépose de bas de contentions facturé sur la base des prescriptions médicales du 06/07/2017 et du 07/10/2017, lesquelles mentionnent uniquement « pose et dépose de chaussettes de contention », ce qui est constaté, ces actes n’étant pas remboursable comme non repris à la NGAP.

Contrairement à ce que soutient Madame [OM], lesdites prescriptions médicales litigieuses ne prescrivent pas de pansement, un pansement ne pouvait donc être facturé.

° [G]

L’indu porte sur un acte non remboursable comme non repris à la NGAP, soit l’instillation de collyre.

Madame [OM] estime qu’il s’agit d’un doublon avec le grief B.

Il résulte cependant du tableau que les indus sur le grief B et celui sur le grief D ne concerne pas la même période et les mêmes actes.

° [AY]

L’indu porte sur un acte non remboursable comme non repris à la NGAP, soit la préparation et la distribution de médicaments pour un assuré non atteint de troubles cognitifs ainsi que sur la pose et dépose de contention.

La prescription médicale du 5 décembre 2016 jointe à la facturation ne mentionne pas l’assurée présente des troubles cognitifs contrairement à ce que soutient Madame [OM].

Il résulte du tableau que les indus sur le grief A et celui sur le grief D ne concerne pas la même période et les mêmes actes.

° [Y]

La prescription médicale du 27 juin 2017 mentionne la désinfection du nez après l’azote pendant 5 jours et l’application de crème 5 jours par semaine pendant 6 semaines.

L’indu porte sur un délai de prescription dépassé pour la désinfection du nez prévu uniquement sur 5 jours, outre la facturation d’un acte non remboursable s’agissant de l’application de la crème.

Madame [OM] évoque une autre prescription médicale du 20 juin 2017 qui n’est pas recevable.

° [LG]

L’indu porte sur un acte non remboursable comme non repris à la NGAP, soit l’instillation de collyre.

Madame [OM] estime qu’il s’agit d’un doublon avec le grief B.

Il résulte cependant du tableau que les indus sur le grief B et celui sur le grief D ne concerne pas la même période et les mêmes actes.

***
Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.



GRIEF E : sur-cotation des actes : 4.369,08 euros

° [M]

L’indu porte sur une sur-cotation en AMI 2 et MCI non justifié sur la prescription médicale du 01/03/2017 alors qu’il n’est pas mentionné de pansements lourds et complexes, de même sur la prescription médicale du 03/03/2017, ce qui est bien constaté.

° [V]

L’indu porte sur une sur-cotation en AIS pour préparation du pilulier sur la base d’une prescription médicale du 25/09/2016 alors que cet acte doit être côté en AMI1 ainsi qu’il résulte de l’article 10 -Surveillance et observation d’un patient à domicile de la NGAP.

Madame [OM] soutient qu’elle était fondée à facturer en AIS 4 une fois par semaine en ce qu’il s’agissait d’une surveillance hebdomadaire relevant de l’article 11 de la NGAP.

Cependant, la préparation du pilulier relève bien de l’article 10.

° [G]

L’indu porte sur une sur-cotation en AMI 4 non justifié sur la prescription médicale du 04/11/2017 alors qu’il n’est pas mentionné de pansements lourds et complexes, ce qui est bien constaté.

° [AY]

La prescription médicale du 5 décembre 2017 mentionne préparation/distribution médicament + mise en place/retrait chaussette de contention. Il n’est pas fait mention d’une surveillance hebdomadaire.

L’indu porte sur une sur-cotation en AIS 4 alors que la pose et dépose de contention n’est pas remboursable et que la distribution de médicaments se cote en AMI1.

Madame [OM] argue que la CPAM aurait biffé « préparation du pilulier une fois par semaine » sur la prescription litigieuse, ce qui n’est absolument pas démontré.

° [Y]

La prescription médicale du 20 juin 2017 mentionne « pansement de plaie, désinfection, pansement stérile, ablation des fils en fonction de la cicatrisation ».

L’indu porte sur une sur-cotation en ce que cette prescription médicale ne mentionne pas expressément de pansement lourd et complexe.

La lettre du médecin prescripteur de novembre 2017 est inopérante.

° [ZM]

La prescription médicale du 2 février 2017 mentionne « soins pansements 2ème orteil pied gauche jusqu’à cicatrisation complète » et la prescription médicale du 25 mars 2017 « soins de l’orteil gauche jusqu’à cicatrisation complète »

L’indu porte sur une sur-cotation en ce qu’il ne s’agit pas de pansement lourd et complexe ainsi qu’il résulte de la lecture desdites prescriptions.

Madame [OM] fait valoir a posteriori un certificat médical rectificatif qui indique que l’assuré relève du grand pansement chez un patient insulino dépendant. Cependant ce rectificatif a posteriori n’est pas recevable.

° [K]

Sur les prescriptions médicales du 30 août 2017 et du 1er décembre 2017 telles que transmises lors de la facturation, il n’est pas mentionné de dextro ou de surveillance de la glycémie, ce qui est bien constaté.

Madame [OM] a versé aux débats de nouvelles prescriptions médicales, lesquelles ne sont pas recevables puisque produites a posteriori du contrôle.

***

Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.


GRIEF F : non-respect des facturations de déplacements : 1,50 euros

° [X]

L’indu porte sur le fait que la prescription médicale du 30 mai 2017 ne portait pas la mention de domicile pour le prélèvement, ce qui est bien constaté.

Madame [OM] a versé aux débats de nouvelles prescriptions médicales, lesquelles ne sont pas recevables puisque produites a posteriori du contrôle.

***

Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.


GRIEF G : non-respect des facturations des majorations : 239 euros

° [B]

La MCI est applicable sur :

° les pansements lourds et complexes (NGAP chap I, article 3)
° les pansements lourds et complexes pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination (NGAP, chap II, article 5 bis)
° les soins de pratique courante pour des patients en soins palliatifs (NGAP titre XVI chapI)
° les soins spécialisés pour des patients en soins palliatifs (NGAP titre XVI chap II)
° MAU et MCI ne sont pas cumulables

L’indu porte sur le fait que la prescription médicale du 24 novembre 2017 indique « pansements + soins d’un abcès axillaire jusqu’à cicatrisation ».

Madame [OM] soutient qu’un abcès requiert toujours un pansement lourd. 

Cependant cette indication d’un pansement lourd et complexe ne ressort pas de la prescription médicale concernée. La majoration MCI n’était pas justifiée.

° [G]

L’indu vise la prescription médicale du 2 décembre 2016.

Madame [OM] argue de doublons avec les griefs A, B, D et E.

Cependant, la CPAM justifie dans ses écritures de l’absence de doublons.

***

Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.


GRIEF H : actes non prescrits : 7.175,78 euros

° [YE]

La CPAM indique que l’indu a été revu en ce que la cotation MCI était justifiée.

Cette cotation ne fait plus débat ainsi qu’il l’a été noté sur le tableau récapitulatif détaillé, lequel mentionne les cotations retenues par la CPAM par rapport aux cotations facturées par Madame [OM] sur la base des prescriptions médicales des 23/12/2016, 23/01/2017, 25/02/2017, 24/03/2017 et 30/11/2017.

Madame [OM] indique que la CPAM n’a pas apporté de précision sur l’indu restant.

Cependant, ces précisions sont détaillées au tableau récapitulatif sans que Madame [OM] ne démontre en quoi sa facturation était bien fondée

° [VJ]

La CPAM indique que l’indu a été revu ainsi qu’il résulte du tableau récapitulatif détaillé entre les actes facturés par Madame [OM] et les cotations retenues par la CPAM avec l’observation de l’application de l’article 10 de la NGAP -Surveillance et observation d’un patient à domicile – pour l’établissement d’une fiche de surveillance avec un maximum de 15 jours, 1 par jour. Par ailleurs, le pansement est compris dans le paiement de la dialyse.

Madame [OM] indique que la prescription porte sur des soins de dialyse péritonéale branchement débranchement et surveillance du traitement 3 fois par jour (article 6 de la NGAP – Soins portant sur l’appareil digestif et urinaire - et réfection du pansement toutes les 48 H et que le pansement ne fait pas partie du protocole de dialyse mais d’une prescription à part entière avec une cotation AMI 4 + AMI1/2, 3 fois par jour.


En application de l’article 10, seul 1 AMI 1 par jour sur une durée de 15 jours à chaque renouvellement de prescription est possible. Au-delà Madame [OM] ne justifie pas du bien fondé de sa facturation, le pansement devant être inclus dans la séance de dialyse.

***
Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.


GRIEF I : non- respect des cotations de la NGAP : 200 euros

° [Z]

Madame [OM] n’a pas fait d’observation.

° [AU]

Mme [AU] indique que la prescription concerne deux grands pansements, qui par dérogation à l'article 11 II se facturent avec Ia séance de soins infirmiers, en application de l‘art 3 chapitre I la cotation n'est pas en AMI 1/2 mais AMI4 + AMI4/2 + MCI (art 23.2 des dispositions générales de Ia NGAP.

La CPAM indique qu’il a été retenu pour les grand pansements = 2 AMI 4+ 2 MCI + 2 IFA ; un AMI 0,5 non justifié, acte non prescrit. Par ailleurs, si un AIS 3 est justifié, la préparation et la distribution de médicaments n’est pas remboursable, d’où un AMI 0,5 non justifié.

Il résulte de la prescription médicale du 27/11/2017 telle que transmise par Madame [OM] au moment de sa facturation que cette dernière ne précise pas Ia notion de pansement lourd et complexe et prescrit deux passages par jour pour la toilette et la préparation et distributions de médicaments, inclus dans la séance AIS 3.

° [Y]

La CPAM indique qu’au regard de la prescription médicale du 27/06/2017, 1 AMI 2 +1 IFA sont justifiés. Du 13/07/2017 au 16/08/2017, les délais de prescription ont été dépassés puisque la prescription prévoit 5 jours pour la désinfection du nez après I’azote. Par ailleurs, la prescription prévoit durant 5 jours par semaine pendant 6 semaines l'application de la crème, laquelle n’est pas un acte remboursable comme non prévu par la NGAP. 

Madame [OM] relève qu’elle a facturé sur Ia prescription du 20/06/2017 pour Ies grands
pansements et en date 27/06/2017 pour le pansement du nez AMI 2/2 (art 2 à 50%]

Ces observations ne permettent cependant pas de justifier la facturation au regard de la prescription litigieuse et des anomalies constatées

***
Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.

GRIEF J : facturation au-delà de la durée de la prescription : 14.191,11 euros

° [HF]

L’indu porte sur le fait que les actes effectués sur la période du 01/07/2017 au 31/12/2017 ne sont pas couverts par une prescription médicale mais par une DSI, la précédente ordonnance du 28/09/2016 pour 6 mois étant expirée.

Madame [OM] soutient que la DSI prenait le relais de la prescription médicale expirée et que la DSI valide la séance de soins infirmiers.

Cependant, la DSI ne tient pas lieu de prescription d’actes médicaux infirmiers et en l’absence d’une prescription médicale valide, support de la facturation, les actes ne peuvent être valablement facturés.

° [X]

Les actes effectués à partir du 23/11/2017 ont été facturés en l’absence prescription médicale, la précédente ordonnance du 18/10/2017 n’étant valide qu’un mois.

Madame [OM] soutient que la DSI prenait le relais de la prescription médicale expirée et que la DSI valide la séance de soins infirmiers.

Cependant, la DSI ne tient pas lieu de prescription d’actes médicaux infirmiers et en l’absence d’une prescription médicale valide, support de la facturation, les actes ne peuvent être valablement facturés.

° [S]

L’indu porte sur le fait que les prescriptions médicales du 10 juin 2017 et du 9 septembre 2017 n'ont pas été transmises par Madame [OM] au moment de sa facturation pour les actes du 10/06/2017 au 08/09/2017 d’une part et du 09/09/2017 au 09/12/2017 d’autre part.

Madame [OM] a versé aux débats une ordonnance du 19 juillet 2017 du Docteur [KW] qui n’a jamais été fournie à la CPAM au moment de sa facturation.

L’ordonnance du 19 juillet 2017 ne peut justifier a posteriori le bien-fondé de la facturation, de même que l’attestation de l’assurée. Ces pièces ne sont pas recevables.

° [Y]

Madame [OM] n’a pas fait d’observation. 

***
Au total, l’indu pour ce grief est maintenu.

GRIEF K : facturation d’actes non réalisées : 46,23 euros

L’indu concerne les assurés [AU] et [DZ] pour des actes facturés pendant l’hospitalisation.

Madame [OM] n’a pas fait d’observation.

GRIEF K bis : facturation d’actes pour un tiers : 51,11 euros

La CPAM indique que les actes de prélèvements non suivis d’acte de biologie sont considérés comme non réalisés et que Ies soins étaient facturés pour des bénéficiaires rattachés au numéro de l’assuré.

Madame [OM] fait valoir des erreurs d’identification du patient qui ont le même numéro d’assuré et que les actes de biologie ont bien été enregistrés au nom des personnes pour lesquelles les soins ont été facturés.

Madame [OM] a versé aux débats des actes de biologie. Cependant, l’indu reste justifié en ce que le laboratoire n’a pas facturé lesdits actes.

***
AU TOTAL de l'ensemble des développements qui précèdent, il résulte que l'indu est justifié à hauteur de 132.777,80 euros.

En conséquence, Madame [OM] sera condamnée à payer à la CPAM la somme de 132.777,80 euros au titre de l'indu.

Les demandes formées par Madame [OM] pour l’assuré [H] tendant à réclamer à la CPAM le paiement de facturations qu’elle aurait omise ne peuvent qu’être rejetées à ce stade compte tenu des délais.


Sur la pénalité financière

Sur la mise en œuvre de la procédure

Madame [OM] expose que la procédure de pénalité financière ayant été engagée sur la base d’un indu notifié le 22 août 2019 que la CPAM a ensuite annulé par sa notification du 30 octobre 2019, elle soutient que la pénalité financière prononcée se trouve sans base légale et qu’elle doit être annulée.

Le tribunal constate cependant que si la CPAM a mis en œuvre de la procédure de pénalité financière par courrier du 30 août 2019 suite à la première notification d’indu du 22 août 2019, pour autant la pénalité financière a été prononcée par courrier du 28 novembre 2019 à la suite de la notification d’indu en annule et remplace du 30 octobre 2019.

Il n’existe donc pas de défaut de base légale à la notification de la pénalité financière.

Sur le caractère prématuré de la notification de la pénalité financière

Madame [OM] soutient que la notification de pénalité financière était prématurée dans la mesure où l’indu n’était pas définitif puisque soumis au recours préalable devant la commission de recours amiable puis devant le tribunal.

La CPAM rappelle à juste titre que la Cour de Cassation pose que la procédure de pénalité financière et la procédure en restitution d’indu sont deux procédures contradictoires distinctes avec des délais de recours distincts.
Le tribunal retient que si le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés dans le cadre de la procédure de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, il appartient aussi à la juridiction saisie d’un recours à l’encontre d’une notification de pénalité financière de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise.
Tel est bien le cas en l’espèce de sorte que ce moyen d’irrégularité du prononcé de la sanction soulevé par Madame [OM] est infondé.
Sur la régularité de la procédure et le principe du contradictoire 

L’article R 147-2 du même code, dans sa version applicable au litige, énonce que :
« I.- Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. 
Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé. 
A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 
1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 
2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ; 
3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. 
Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical. 
II.- Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée. 
La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. 
Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. 
III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 
1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 
2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. 
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais. 
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 
Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. 
A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai. 
Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1. 
IV.- Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal. »

En premier lieu, Madame [OM] soutient que la procédure est nulle en ce que la CPAM ne justifie pas avoir demandé l’avis du directeur de l’UNCAM, estimant que les deux fiches numériques produites ne permettent pas de prouver la date de la saisine du directeur de l’UNCAM ni la réalité de la décision d’avis conforme rendue. Elle ajoute qu’il n’est pas démontré que la demande incluait les éléments prévus dans la notification mentionnée au I.
La CPAM verse (pièce 6-4) une capture d’écran de son logiciel OG3S (outil de gestion des signalements et de suivi des suites contentieuses) intitulée « fiche de demande d’avis conforme du DG UNCAM » qui indique que le directeur de l’UNCAM a reçu la fiche le 21 octobre 2019 avec les griefs reprochés au sein de la notification d’indu.

La CPAM verse également (pièce 6-5) la notification par mail du 20 novembre 2019 indiquant que le directeur de l’UNCAM a rendu un avis conforme, cette date étant reprise dans la capture d’écran (pièce 6-4) avec la mention du montant de la pénalité fixée par le directeur de l’UNCAM de 16.000 euros.

Il résulte de ces éléments que la CPAM rapporte la preuve par tous moyens du respect des formalités de l’article R147-2 du code de la sécurité sociale, aucun accusé de réception stricto sensu n’est exigé.

En second lieu, Madame [OM] fait valoir que la CPAM n’aurait pas respecté le principe du contradictoire, les droits de la défense et le principe de la présomption d’innocence. 
Il résulte des éléments du dossier que par courrier du 30 août 2019, remis en main propre le 2 septembre 2019, la CPAM a informé Madame [OM] de l’engagement de la procédure de pénalité financière en l’invitant à formuler ses observations dans le délai d’un mois.

Madame [OM] n’a pas adressé d’observation dans le délai imparti. Le conseil de Madame [OM] a adressé des observations écrites le 7 octobre 2019.

Par courrier du 3 octobre 2019, Madame [OM] a été convoquée à la séance de la commission des pénalités du 10 octobre 2019, courrier remis en main propre le 4 octobre 2019.
Le procès-verbal de séance de la commission des pénalités du 10 octobre 2019 mentionne la présence de Madame [OM] assistée de son conseil.
Il suit de là que la procédure a été menée régulièrement dans le respect du contradictoire.

Ces moyens d’irrégularités du prononcé de la sanction soulevés par Madame [OM] est infondé.

Sur le bien-fondé de la pénalité financière

La pénalité prononcée au titre de l'article R 147-8-1 du code de la sécurité sociale est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R 147-11 et R 147-12, à un montant maximum égal à : 1° 50% des sommes définies au II de l'article R 147-5 pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R147-8.

Au cas présent, la pénalité financière a été fixée en application de l’article R 147-8 du code de la sécurité sociale compte tenu du non-respect répété des conditions de prise en charge des actes, produits, prestations soumis au remboursement et des montants indus versés c’est-à-dire pour faute et non pour fraude.

Le prononcé d’une pénalité financière n’est pas nécessairement lié au caractère frauduleux des anomalies de facturation du professionnel de santé.


Madame [OM] fait valoir sa bonne foi dans sa facturation, l’indu reposant sur des erreurs de cotation et de facturation et non sur des manquements graves.

Elle souligne que la pénalité, ayant été fixée sur la base de l’indu initial de 165.526,58 euros, alors que l’indu réclamé par la CPAM est désormais de 132.933,95 euros, la pénalité devrait être diminuée.

La CPAM rappelle que pour le montant d’indu réclamé, Madame [OM] encourait une pénalité financière d’un montant maximum de 36.622,37 euros et que le Directeur de l’UNCAM a décidé de fixer la pénalité à une somme bien inférieure à ce maximum.

Le principe de l’application d’une pénalité financière est acquis eu égard à la condamnation de Madame [OM] au paiement de l'indu à hauteur de 132.777,80 euros.

Compte tenu des très nombreuses anomalies de facturation répétées sur une seule année de contrôle ressortant de la responsabilité de Madame [OM] en sa qualité d'infirmière libérale, il apparaît, en l'espèce, qu’il a été fait une application non excessive des textes pour un montant d’indu qui, malgré sa diminution, reste important. 

La sanction sera, en conséquence, maintenue à la somme de 16.000 euros.

Madame [OM] sera, en conséquence, condamnée à verser à la CPAM la somme de 16.000 euros au titre de la pénalité financière.

Sur les demandes accessoires

Madame [OM], qui succombe, sera condamnée aux dépens de la présente instance.

Ses demandes indemnitaires présentées à l’encontre de la CPAM sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile devront dès lors être rejetées.

La demande de Madame [OM] en condamnation de la CPAM au paiement de dommages et intérêts, non fondée en droit ni en fait, devra être rejetée

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

ORDONNE la jonction des affaires enrôlées sous les numéros RG 20/00540 et RG 19/03650,

DEBOUTE Madame [DU] [OM] [E] de ses demandes en annulation de l’indu notifié le 30 octobre 2019,

CONDAMNE Madame [DU] [OM] [E] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 132.777,80 euros au titre de l'indu,

DEBOUTE Madame [DU] [OM] [E] de ses demandes en annulation de la pénalité financière notifiée le 28 novembre 2019,

CONDAMNE Madame [DU] [OM] [E] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 16.000 euros au titre de la pénalité financière,

CONDAMNE Madame [DU] [OM] [E] aux dépens de la présente instance,


DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci- dessus

Le GREFFIER Le PRESIDENT
Claire AMSTUTZ Fanny WACRENIER





Expédié aux parties le : 
1 CE à la CPAM
1 CCC à Mme [OM] et Me DANJARD

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Mise à jour de la source le 2025-06-17T18:11:05.083Z.