Tribunal judiciaire de Lyon, CTX PROTECTION SOCIALE, 22 juillet 2025, n° 21/01790

Exposé du litige

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par courrier recommandé en date du 12/08/2021, Madame [B] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de LYON, aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable du 09/06/2021 confirmant le refus de versement des prestations en espèces au titre de l'assurance maladie à compter du 8 juillet 2020.

A l'audience du 15/05/2025, Madame [W], représentée par son époux [S] [W] dument doté d'un mandat demande au tribunal de juger qu'elle peut prétendre au bénéfice des indemnités journalières, au titre de son arrêt de travail du 8 juillet 2020 au 28 mars 2021, justifié par son opération de la cheville (suite à fracture en en août 2018) .

Elle reconnaît ne pouvoir justifier d'une activité professionnelle dans les 12 mois précédant son arrêt mais expose que c'est en raison de sa situation particulière puisqu'elle a suivi son époux en Polynésie en août 2017 et n'est revenue en métropole qu'en novembre 2019 soit 8 mois avant son opération de la cheville. 

La [2] représentée par Mme [E] conclut au rejet des demandes de Madame [W] en faisant valoir que les conditions d'ouverture du droit aux indemnités journalières ne sont pas réunies, après avoir procédé à l'étude de sa situation. Elle indique que Madame [W] n'a plus d'activité depuis le 08/08/2017 (date de sa démission pour suivre son époux en Polynésie) et que si elle percevait les allocations de [7] à la date de son arrêt et depuis le 27/11/2019, elle n'avait pour autant eu aucune activité salariée dans les 12 mois précédant ces allocations, de sorte qu'elle ne bénéficiait pas avant cette indemnisation par [7], d'une ouverture de droits aux indemnités journalières d'assurance-maladie.

L'article L311-5 du code de la sécurité sociale ne trouvant pas à s'appliquer, la requérante ne remplissait pas la condition administrative nécessaire pour les prestations en espèces de l'assurance-maladie.

Motifs

MOTIFS

Sur la recevabilité

La recevabilité du recours n'est pas discutée et en tout état de cause il ressort des pièces fournies que Madame [W] a introduit un recours administratif lequel a été rejeté par décision de la [4] le 09/06/2021.

Elle a ensuite déposé un recours judiciaire le 12/08/2021.

Son recours est donc recevable.

Sur le fond du litige

En application des dispositions de l'article R. 313-1 du code de la sécurité sociale, pour avoir droit aux indemnités journalières au titre de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, l'assuré social doit justifier au jour de l'interruption de travail : 

- soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1.015 fois la valeur du Smic au premier jour de la période de référence ; 


- soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des 3 mois civils ou des 90 jours précédents.

En application de l'article L161-8: "Tant qu'elles continuent de remplir les conditions de résidence et de séjour mentionnées à l'article [5] 111-2-3 et ne viennent pas à justifier de nouveau des conditions d'ouverture du droit aux mêmes prestations dans ce régime ou un autre régime, les personnes qui cessent de remplir les conditions d'activité requises pour l'affiliation à l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès d'un régime dont elles relevaient jusqu'alors bénéficient du maintien de leur droit aux prestations en espèces pour ces risques pendant une durée déterminée par décret. Cette durée est prolongée, dans des conditions fixées par décret, pour les personnes qui relèvent de l'article L. 5411-1 du code du travail."

Cette durée est fixée à 12 mois par l'article R161-3 du code de la sécurité sociale, ces 12 mois devant s'entendre comme commençant à courir à compter de la date à laquelle les conditions de L161-8 sont remplies.

En vertu de l'article L.311-5 du code de la sécurité sociale :
« Toute personne percevant l'une des allocations mentionnées à l'article L. 5123-2 ou aux articles L. 1233-65 à L. 1233-69 et L. 1235-16 ou au 8° de l'article L. 1233-68 du code du travail ou l'un des revenus de remplacement mentionnés à l'article L. 5421-2 du même code conserve la qualité d'assuré et bénéficie du maintien de ses droits aux prestations en espèces du régime obligatoire d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elle relevait antérieurement. Elle continue à en bénéficier, en cas de reprise d'une activité insuffisante pour justifier des conditions d'ouverture du droit à prestation fixées à l'article L. 313-1, pendant une durée déterminée par décret en Conseil d'Etat ».

L'article R.311-1 du code de la sécurité sociale précise que :
« La durée, prévue au premier alinéa de l'article L. 311-5, pendant lequel un assuré qui ne remplit pas, après sa reprise d'activité, les conditions d'ouverture du droit à prestations prévues à l'article L. 313-1 continue à bénéficier des droits aux prestations d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès acquis auprès du régime obligatoire dont il relevait antérieurement, est fixée à douze mois à compter de la date de cette reprise d'activité ».

En application de R313-8 du code de la sécurité sociale :
“Pour l'ouverture du droit aux prestations prévues par les articles R. 313-3 à R. 313-6 ci-dessus, est considérée comme équivalant à six fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à six heures de travail salarié:
1°) chaque journée indemnisée au titre de la maladie, de la maternité, de la paternité ou de l'invalidité ainsi que chaque journée de perception de l'allocation journalière de maternité à l'exclusion des journées indemnisées en application des articles L. 161-8 et L. 311-5 (...)”

En l'espèce, Madame [W] ne conteste pas qu'elle n'a plus d'activité depuis le 08/08/2017 (date de sa démission pour suivre son époux en Polynésie).

Par ailleurs si elle percevait les allocations de [7] à la date de son arrêt et ce depuis le 27/11/2019, elle n'avait pour autant eu aucune activité salariée dans les 12 mois précédant ces allocations, de sorte qu'elle ne bénéficiait pas avant cette indemnisation par [7], d'une ouverture de droits aux indemnités journalières d'assurance-maladie, et ne peut se prévaloir d'un quelconque maintien de droits au titre de l'article L311-5.


En outre les indemnités versées par [7] ne pouvant être assimilées à des périodes de travail salarié, il s'en déduit que Madame [W] ne remplit pas les conditions d'activité nécessaire préalablement à l'interruption de travail pour bénéficier du versement des indemnités journalières.

Ainsi la requérante n'apporte aucun élément contredisant les constatations de la caisse, autre que la particularité de sa situation d'expatriée en Polynésie, que faut-il le rappeler, elle a choisie.

Elle sera dès lors, déboutée de ses demandes.

Chaque partie conservera la charge des éventuels dépens exposés.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort : 

- DÉBOUTE Madame [B] [W] de sa demande d'octroi d'indemnités journalières au titre de son arrêt de travail à compter du 8 juillet 2020 ;

- DIT que chaque partie conservera la charge des dépens exposés.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 22/07/2025 et signé par la présidente et la greffière. 


LA GREFFIERE LA PRESIDENTE 
A. GAUTHÉ J. AUBRIOT

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 6]

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : 

ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









22 juillet 2025

Justine AUBRIOT, présidente

Sullivan DEFOSSEZ, assesseur collège employeur
[U] [I] [P], assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière

Tenus en audience publique le 15 mai 2025

Jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 22 juillet 2025 par le même magistrat

Madame [B] [W] C/ [3]

N° RG 21/01790 - N° Portalis DB2H-W-B7F-WCVJ


DEMANDERESSE

Madame [B] [W]
Demeurant [Adresse 1]
Non comparante, représentée par Monsieur [S] [W] (son époux), muni d’un pouvoir 


DÉFENDERESSE

[3]
[Adresse 8]
Représentée par Madame [F] [E], munie d’un pouvoir







Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[B] [W]
[3]
Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par courrier recommandé en date du 12/08/2021, Madame [B] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de LYON, aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable du 09/06/2021 confirmant le refus de versement des prestations en espèces au titre de l'assurance maladie à compter du 8 juillet 2020.

A l'audience du 15/05/2025, Madame [W], représentée par son époux [S] [W] dument doté d'un mandat demande au tribunal de juger qu'elle peut prétendre au bénéfice des indemnités journalières, au titre de son arrêt de travail du 8 juillet 2020 au 28 mars 2021, justifié par son opération de la cheville (suite à fracture en en août 2018) .

Elle reconnaît ne pouvoir justifier d'une activité professionnelle dans les 12 mois précédant son arrêt mais expose que c'est en raison de sa situation particulière puisqu'elle a suivi son époux en Polynésie en août 2017 et n'est revenue en métropole qu'en novembre 2019 soit 8 mois avant son opération de la cheville. 

La [2] représentée par Mme [E] conclut au rejet des demandes de Madame [W] en faisant valoir que les conditions d'ouverture du droit aux indemnités journalières ne sont pas réunies, après avoir procédé à l'étude de sa situation. Elle indique que Madame [W] n'a plus d'activité depuis le 08/08/2017 (date de sa démission pour suivre son époux en Polynésie) et que si elle percevait les allocations de [7] à la date de son arrêt et depuis le 27/11/2019, elle n'avait pour autant eu aucune activité salariée dans les 12 mois précédant ces allocations, de sorte qu'elle ne bénéficiait pas avant cette indemnisation par [7], d'une ouverture de droits aux indemnités journalières d'assurance-maladie.

L'article L311-5 du code de la sécurité sociale ne trouvant pas à s'appliquer, la requérante ne remplissait pas la condition administrative nécessaire pour les prestations en espèces de l'assurance-maladie.

MOTIFS

Sur la recevabilité

La recevabilité du recours n'est pas discutée et en tout état de cause il ressort des pièces fournies que Madame [W] a introduit un recours administratif lequel a été rejeté par décision de la [4] le 09/06/2021.

Elle a ensuite déposé un recours judiciaire le 12/08/2021.

Son recours est donc recevable.

Sur le fond du litige

En application des dispositions de l'article R. 313-1 du code de la sécurité sociale, pour avoir droit aux indemnités journalières au titre de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, l'assuré social doit justifier au jour de l'interruption de travail : 

- soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1.015 fois la valeur du Smic au premier jour de la période de référence ; 


- soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des 3 mois civils ou des 90 jours précédents.

En application de l'article L161-8: "Tant qu'elles continuent de remplir les conditions de résidence et de séjour mentionnées à l'article [5] 111-2-3 et ne viennent pas à justifier de nouveau des conditions d'ouverture du droit aux mêmes prestations dans ce régime ou un autre régime, les personnes qui cessent de remplir les conditions d'activité requises pour l'affiliation à l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès d'un régime dont elles relevaient jusqu'alors bénéficient du maintien de leur droit aux prestations en espèces pour ces risques pendant une durée déterminée par décret. Cette durée est prolongée, dans des conditions fixées par décret, pour les personnes qui relèvent de l'article L. 5411-1 du code du travail."

Cette durée est fixée à 12 mois par l'article R161-3 du code de la sécurité sociale, ces 12 mois devant s'entendre comme commençant à courir à compter de la date à laquelle les conditions de L161-8 sont remplies.

En vertu de l'article L.311-5 du code de la sécurité sociale :
« Toute personne percevant l'une des allocations mentionnées à l'article L. 5123-2 ou aux articles L. 1233-65 à L. 1233-69 et L. 1235-16 ou au 8° de l'article L. 1233-68 du code du travail ou l'un des revenus de remplacement mentionnés à l'article L. 5421-2 du même code conserve la qualité d'assuré et bénéficie du maintien de ses droits aux prestations en espèces du régime obligatoire d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elle relevait antérieurement. Elle continue à en bénéficier, en cas de reprise d'une activité insuffisante pour justifier des conditions d'ouverture du droit à prestation fixées à l'article L. 313-1, pendant une durée déterminée par décret en Conseil d'Etat ».

L'article R.311-1 du code de la sécurité sociale précise que :
« La durée, prévue au premier alinéa de l'article L. 311-5, pendant lequel un assuré qui ne remplit pas, après sa reprise d'activité, les conditions d'ouverture du droit à prestations prévues à l'article L. 313-1 continue à bénéficier des droits aux prestations d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès acquis auprès du régime obligatoire dont il relevait antérieurement, est fixée à douze mois à compter de la date de cette reprise d'activité ».

En application de R313-8 du code de la sécurité sociale :
“Pour l'ouverture du droit aux prestations prévues par les articles R. 313-3 à R. 313-6 ci-dessus, est considérée comme équivalant à six fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à six heures de travail salarié:
1°) chaque journée indemnisée au titre de la maladie, de la maternité, de la paternité ou de l'invalidité ainsi que chaque journée de perception de l'allocation journalière de maternité à l'exclusion des journées indemnisées en application des articles L. 161-8 et L. 311-5 (...)”

En l'espèce, Madame [W] ne conteste pas qu'elle n'a plus d'activité depuis le 08/08/2017 (date de sa démission pour suivre son époux en Polynésie).

Par ailleurs si elle percevait les allocations de [7] à la date de son arrêt et ce depuis le 27/11/2019, elle n'avait pour autant eu aucune activité salariée dans les 12 mois précédant ces allocations, de sorte qu'elle ne bénéficiait pas avant cette indemnisation par [7], d'une ouverture de droits aux indemnités journalières d'assurance-maladie, et ne peut se prévaloir d'un quelconque maintien de droits au titre de l'article L311-5.


En outre les indemnités versées par [7] ne pouvant être assimilées à des périodes de travail salarié, il s'en déduit que Madame [W] ne remplit pas les conditions d'activité nécessaire préalablement à l'interruption de travail pour bénéficier du versement des indemnités journalières.

Ainsi la requérante n'apporte aucun élément contredisant les constatations de la caisse, autre que la particularité de sa situation d'expatriée en Polynésie, que faut-il le rappeler, elle a choisie.

Elle sera dès lors, déboutée de ses demandes.

Chaque partie conservera la charge des éventuels dépens exposés.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort : 

- DÉBOUTE Madame [B] [W] de sa demande d'octroi d'indemnités journalières au titre de son arrêt de travail à compter du 8 juillet 2020 ;

- DIT que chaque partie conservera la charge des dépens exposés.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 22/07/2025 et signé par la présidente et la greffière. 


LA GREFFIERE LA PRESIDENTE 
A. GAUTHÉ J. AUBRIOT

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Mise à jour de la source le 2025-07-23T18:16:01.712Z.