Tribunal judiciaire de Vannes, CTX PROTECTION SOCIALE, 14 avril 2025, n° 24/00209

Exposé du litige

FAITS ET PROCEDURE

Par lettre recommandée postée le 4 avril 2024, [V] [Z] [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes d'un recours afin de contester une décision de la commission de recours amiable de la [5] ([11]) ayant implicitement rejeté sa contestation relative à un indu, lui ayant été notifié suite à des anomalies de facturation, d'un montant de 24 660,44 € (RG 24 00209).

Lors de sa séance du 5 mars 2024, la commission de recours amiable a explicitement rejeté sa contestation.

Par lettre recommandée postée le 18 juin 2024, Mme [Z] [B] a une nouvelle fois saisi le pôle social afin de contester cette décision (RG 24 00382).

Les parties ont été régulièrement convoquées devant le pôle social à l'audience du 14 octobre 2024, puis les affaires ont été renvoyées avec un calendrier de procédure à l'audience du 3 février 2025.

A cette date, [V] [Z] [B] est régulièrement représentée par son conseil.
Dans ses écritures, elle demandait au pôle social de:
A titre liminaire :
- ordonner la jonction du présent recours avec celui enregistré sous le RG 24/00209,
A titre principal : sur la nullité de la notification d'indu et la mise en demeure,
- constater qu'il n'est pas justifié de la délégation de signature de la notification d'indu au bénéfice de Madame [C],
- constater qu'il n'est pas justifié de la délégation de signature de la notification d'indu au bénéfice de Madame [I],
- constater que la [10] ne rapporte pas la preuve de la publication de ces délégations de signature au bulletin officiel,
En conséquence :
- prononcer la nullité de la notification d'indu adressée à Mme [Z] [B],
 - prononcer la nullité de la mise en demeure notifiée à Mme [Y],
- Annuler subséquemment la décision de rejet de la commission de recours amiable et plus généralement toute réclamation adressée à Mme [Y],
A titre subsidiaire : sur la nullité de la procédure de contrôle,
- constater que le contrôle mené par la [10] à l'égard de Mme [Y] est entaché d'irrégularités manifestes et s'est déroulé en violation du principe du contradictoire et des droits de la défense,
- constater qu'il n'est pas justifié de l'identité, de l'agrément, de l'assermentation des agents de contrôle ni de la publication de leur agrément et de leur assermentation au bulletin officiel du ministère chargé de la sécurité sociale,
 - constater que la charte de contrôle n'a jamais été remise à Mme [Z] [B], ni même qu'il ne lui en a été donné accès,
- constater que la [10] n'a jamais adressé de lettre d'observations préalablement à la notification d'indu auprès de Mme [Z] [B],
- constater que Mme [Z] [B] n'a jamais été destinataire du moindre avertissement ou alerte quant à sa facturation préalablement à la réclamation d'indu par la [10],
- constater que la [10] a procédé à des auditions de médecins et patients,
- constater que la [10] n'a jamais remis les procès-verbaux d'audition des médecins et patients en parfaite violation du principe du contradictoire et des droits de la défense,
- constater que les auditions n'ont pas été valablement recueillies, de sorte qu'elles sont irrégulières,

- constater qu'il n'est pas justifié du respect des règles relatives au traitement des données personnelles,
En conséquence :
- prononcer la nullité du contrôle mené par la [10],
- annuler subséquemment la décision de rejet de la commission de recours amiable et plus généralement toute réclamation adressée à Mme [Z] [B],
A titre très subsidiaire, si le contrôle mené et la notification d'indu et la mise en demeure étaient considérés réguliers et valables,
- constater que la [10] n'apporte pas la preuve des griefs qu'elle reproche à Mme [Z] [B],
- constater que la [10] ne rapporte pas la preuve de la falsification,
- constater la bonne foi de Madame [Z] [B],
En conséquence,
- dire et juger infondée en ses demandes et réclamations la [10] et la débouter de toute demande à l'encontre de Madame [Z] [B],
- réduire à de plus justes proportions les sommes mises à la charge de Mme [Y] et lui accorder les plus larges délais de paiement pour s'en acquitter,
- condamner la [10] au paiement de la somme de 5000,00 € à titre de dommages et intérêts, en réparation du préjudice subi du fait de la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense,
En tout état de cause,
- écarter l'exécution provisoire de droit par application de l'article 514-1 du code de procédure civile,
- condamner la [13] au paiement de la somme de 3.500,00 € en application de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la [10] aux entiers dépens, en application de l'article 696 du code de procédure civile.

En réplique, la [5] est régulièrement représentée.
Dans ses écritures, elle demandait au pôle social de :
Avant dire droit,
- prononcer la jonction des procédures enregistrées sous les numéros RG 24/00209 et RG 24/00382,
Sur la nullité de la notification de l'indu,
- constater que la signataire de la notification d'indu dispose d'une délégation de signature du directeur de la [5],
En conséquence,
- débouter Mme [Y] de sa demande de nullité de la notification d'indu,
Sur la nullité de la mise en demeure,
- constater que la signataire de la mise en demeure dispose d'une délégation de signature du directeur de la [5],
En conséquence,
- débouter Mme [Y] de sa demande de nullité de la mise en demeure,
Sur la nullité de la procédure de contrôle,
- constater que le contrôle réalisé par la caisse ne nécessitait pas d'être réalisé par un agent assermenté et agréé,
- constater que la caisse a respecté le principe du contradictoire,
- constater que la caisse a respecté les dispositions légales de la charte de contrôle du professionnel,
En conséquence,
- débouter Mme [Z] [B] de sa demande de nullité de la procédure de contrôle,
Sur les griefs retenus à l'encontre de Mme [Z] [B],
- constater que la caisse apporte la preuve de la fraude commise par Mme [Y],
En conséquence,
- débouter Mme [Y] de l'ensemble de ses demandes,
- confirmer le bien-fondé de la notification d'indu adressée par la caisse à Mme [W],
- condamner Mme [Y] à verser à la caisse la somme de 24 660,44 € relative au montant de l'indu frauduleux,
En tout état de cause,
- condamner Mme [Y] à verser à la caisse la somme de 3 600 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens,
- ordonner l'exécution provisoire de la présente décision.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, le pôle social renvoie, pour l'exposé des moyens des parties, aux conclusions qu'elles ont déposées et soutenues oralement à l'audience.

Motifs

MOTIVATION DE LA DECISION

En application des dispositions de l'article 367 du code de procédure civile, le juge peut à la demande des parties ou d'office ordonner la jonction ou la disjonction de différentes affaires dans le souci d'une bonne administration de la justice.

En l'espèce, il existe un lien de connexité tel entre les recours introduits par [V] [Z] [B], qu'il est dans l'intérêt d'une bonne administration de la justice de les juger ensemble.

A- SUR LA NULLITE DE LA NOTIFICATION DE L’INDU ET DE LA MISE EN DEMEURE

Le 24 octobre 2022, la [12] notifiait à Mme [T] [B] un indu de 24 660,44 € correspondant à des anomalies de facturation.
Cette notification était signée par Mme [C].

Le 16 octobre 2023, la [11] notifiait à Mme [T] [B] une mise en demeure de rembourser l'indu litigieux.

Cette mise en demeure été signée par Mme [I].

Mme [T] [B] soutient que la notification de l’indu et la mise en demeure doivent impérativement être signés par le directeur de l'organisme d'assurance maladie en application des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ou, à défaut, par une personne disposant d'une délégation de signature en application des articles R.122-3 et D. 253-6 du même code.

En l'espèce, la caisse fournie aux débats la délégation de pouvoir au bénéfice de Mme [C] datée du 1er février 2021 (pièce n° 6 [11]) et de Mme [I] datée du 1er septembre 2021 (pièce 8 [11]).

Mmes [C] et [I], signataires de la notification de l’indu et de la mise en demeure querellée, disposent par conséquent d'une délégation de signature du directeur de la [11].

Mme [T] [B] soutient une nouvelle fois que la délégation de signature est un acte administratif qui doit faire l'objet d'une publication pour être opposable au tiers.

Pour autant le pôle social rappelle que le Conseil d'Etat a eu l'occasion de préciser que l'entrée en vigueur d'une délégation de signature n'est pas subordonnée à l'accomplissement d'une mesure de publicité (CE SS1, 18 février 2022 n° 224117).

Cette demande est rejetée.

B- SUR LA NULLITE DE LA PROCEDURE DE CONTROLE

I- SUR LE MOYEN SELON LEQUEL L'AGENT DOIT ETRE ASSERMENTE ET AGREE

L'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale dispose que :
" Les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu'à preuve du contraire.
Lorsque cela est nécessaire à l'accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d'un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font foi dans les mêmes conditions que celles mentionnées au premier alinéa et le directeur de ce dernier organisme tire, le cas échéant, les conséquences concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ".

Mme [Y] soutient que l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale impose que les vérifications ou enquête administrative soit confiée à des agents assermentés et agréés.

Pour autant, la Cour de cassation a jugé que les dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (Cass. civ. 2ème, 7 juillet 2022, pourvoi n°21-11.998).

La Cour a également précisé que l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10 précité ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique.

Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition (Cass. civ. 2ème, 16 mars 2023, n° 21-11.470 et 21-14.971).

Pour déterminer si l'agent qui a procédé au contrôle de l'activité administrative de Mme [Z] [B] ayant donné lieu à l'établissement de l'indu litigieux était soumis à l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, il convient en conséquence de rechercher si celui-ci a usé de moyens traduisant la mise en œuvre d'une prérogative de puissance publique, telle que des auditions (Cass. civ. 2ème, 16 mars 2023, pourvois n° 21-11.470 et 21-14.971).

En l'espèce aucune audition n'a été réalisée et les preuves recueillies d'une fraude réalisée par Mme [Z] [B] sont des réponses à des questionnaires et un contrôle de cohérence sur pièces (factures et prescriptions médicales).

L'envoi de questionnaires aux patients et aux médecins prescripteurs ne peut caractériser une prérogative de puissance publique.

Ce moyen est rejeté.

II- SUR LE NON-RESPECT DU CONTRADICTOIRE ET DES DROITS DE LA DEFENSE

Mme [Y] soutient que la caisse n'a pas respecté les dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, qu'elle n'a pas respecté le principe du contradictoire dès le stade de la phase amiable et que les questionnaires transmis sont irréguliers.

a) Sur le moyen tiré de l'irrespect des dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé

Le point n° 5 du préambule de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé indique :
" Le professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude, est informé au moment de la mise en œuvre du contrôle de terrain. Il est destinataire de la présente charte."

Le point n° 8 du préambule de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé indique :
" L'Assurance Maladie, sauf cas de fraude, informe à l'issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations. 
Le professionnel de santé dispose du droit de formuler ses observations et de se faire assister par un membre de sa profession et/ou un avocat pour répondre aux constats formulés par l'Assurance Maladie, avant toute mise en œuvre de procédure contentieuse et/ou notification d'indu par celle-ci à son encontre. "

Mme [Z] [B] reproche à la caisse de ne pas lui avoir remis la charte de contrôle des professionnels de santé afin de lui permettre de réaliser une lettre d'observations préalable à la notification de l'indu.

Pour autant, le pôle social constate que dans le cadre de son contrôle la caisse a constaté une surfacturation, la facturation d'actes fictifs et la falsification de prescriptions médicales caractérisant une fraude.

La caisse a donc parfaitement respecté les dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé.

Ce moyen est rejeté.

b) Sur le moyen tiré du non respect du principe du contradictoire dès le stade de la phase amiable.

Mme [Z] [B] reproche à la caisse de ne pas lui avoir communiqué les éléments qu'elle détenait au stade de la phase amiable.



- sur la régularité de la phase de notification d'indu :

L'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose que :
" I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4. "

En l'espèce, le pôle social constate que suite à un contrôle relatif à la facturation de Mme [Z] [B], une notification d'un indu frauduleux lui a été adressé conformément aux dispositions de l'article L. 133-4 susvisé lui détaillant la cause, la nature et le montant des versements indus.

Par conséquent, les dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale sont respectées.

Ce moyen est écarté.

- Sur le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure suivie devant la commission de recours amiable

Mme [Z] [B] soutient que la procédure suivie devant la commission de recours amiable est irrégulière.

L'article R. 142-4 du code de la sécurité sociale dispose que :
“La commission donne, sur les affaires qui lui sont soumises, son avis au conseil, au conseil d'administration ou à l'instance régionale, qui statue et notifie sa décision à l'intéressé. Cette décision est motivée.
Dans le cas d'un redressement effectué en application des articles L. 243-7 et R. 243-43-3 du présent code ou des articles L. 724-7 et R. 725-4-1 du code rural et de la pêche maritime, cette décision détaille, par motif de redressement, les montants qui, le cas échéant, sont annulés et ceux dont le cotisant reste redevable au titre de la mise en demeure prévue à l'article L. 244-2 du présent code ou à l'article L. 725-3 du code rural et de la pêche maritime. 
Elle précise les délais et voies de recours.

Le conseil, le conseil d'administration ou l'instance régionale peut déléguer tout ou partie de ses pouvoirs à la commission dans les conditions qu'il détermine. En cas de partage égal des voix au sein de la commission, il est statué par le conseil, le conseil d'administration ou l'instance régionale.
Lorsque la commission comprend un administrateur ou un conseiller de l'organisme choisi parmi les autres catégories d'administrateurs ou conseillers, conformément au c du 1° de l'article R. 142-2, la décision ou l'avis de la commission ne peut être adopté dès lors que deux membres au moins s'y opposent. Dans cette hypothèse, il est statué par le conseil ou le conseil d'administration.
Le secrétariat de la commission est assuré par un ou plusieurs agents de l'organisme désignés par le conseil, le conseil d'administration ou l'instance régionale. Sauf délibération contraire du conseil ou du conseil d'administration, le secrétaire réalise l'ensemble des actes de procédure relevant de la commission.”

Les décisions prises par la commission de recours amiable n'ont pas un caractère juridictionnel, la loi exigeant uniquement la saisine de la commission de recours amiable comme préalable obligatoire, sous peine d'irrecevabilité, à la saisine du pôle social.

Les dispositions réglementaires se limitent principalement à la notification d'une expédition de la décision motivée de la commission de recours amiable, formalité régulièrement accomplie compte tenu du caractère suffisant de la motivation.

Le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure suivie devant la commission de recours amiable est écarté.

c- Sur le moyen tiré de l’irrégularité des modalités d’audition

L'article L. 144-19 du code de la sécurité sociale du code de la sécurité sociale dispose que :
" Le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :
1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;
2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie aux articles L. 8271-7 à L. 8271-12 du code du travail (1) ;
3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables sur la succession ;
4° Aux agents des organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du présent code et à l'article L. 725-3 du code rural et de la pêche maritime pour le recouvrement des créances relatives à une infraction aux interdictions de travail dissimulé mentionnées à l'article L. 8221-1 du code du travail ;
5° Aux directeurs et aux directeurs comptables et financiers des organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du présent code et aux agents placés sous leur autorité pour accomplir les actions de contrôle et de lutte contre la fraude mentionnées à l'article L. 114-9.
Le droit prévu au premier alinéa peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. 



Les données ainsi obtenues par les organismes mentionnés à l'article L. 213-1 du présent code et les organismes mentionnés à l'article L. 723-2 du code rural et de la pêche maritime peuvent, au titre de l'accomplissement de leurs missions de contrôle et de lutte contre le travail dissimulé, faire l'objet d'une interconnexion avec les données dont ces mêmes organismes disposent. Les modalités de l'interconnexion sont définies par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.
Le droit prévu au premier alinéa s'exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s'accompagner de la prise immédiate d'extraits et de copies.
Les documents et informations sont communiqués à titre gratuit, par voie dématérialisée sur demande de l'agent chargé du contrôle ou du recouvrement, dans les trente jours qui suivent la réception de la demande.
Le silence gardé ou le refus de déférer à une demande relevant du premier alinéa du présent article est puni d'une pénalité de 1 500 € par cotisant, assuré ou allocataire concerné, sans que le total de la pénalité puisse être supérieur à 10 000 €.
Le silence gardé ou le refus de déférer à une demande relevant du septième alinéa du présent article est puni d'une pénalité de 5 000 €. Cette pénalité s'applique pour chaque demande, dès lors que tout ou partie des documents ou renseignements sollicités n'est pas communiqué.
Ces montants sont doublés en cas de récidive de refus ou de silence gardé du tiers dans le délai de cinq ans à compter de l'expiration du délai de trente jours octroyé au tiers pour faire droit à la première demande de l'organisme de sécurité sociale. "

Mme [Z] [B] fait grief à la caisse d'avoir procédé à l'audition de médecins de patients et des anciens collaborateurs à elle.

Elle lui reproche également de ne pas l'avoir tenue informée des dites auditions et de ne pas lui avoir communiqué les PV d'audition, de sorte qu'elle n'a pas pu s'assurer que les auditions ont été valablement recueillies.

En réplique la caisse indique n'avoir réalisé aucune audition et s'être contentée d'adresser aux médecins prescripteurs et à leurs patients des questionnaires qui ne s'inscrivaient nullement dans l'usage du droit de communication prévue à l'article L. 144-19 du code de la sécurité sociale.

Elle ajoute que ces questionnaires ont été adressés à des fins d'information, de sorte qu'en l'absence de réponse aucune sanction ne peut être infligée.

En l'espèce, la [11] n'a pas procédé par audition dans le cadre du contrôle de la facturation de Mme [Z] [B].

Ce moyen est écarté.

d- Sur le moyen tiré de l’absence d’avertissement préalable

L'article 7.4.1. de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et des infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie, Non-respect des dispositions de la présente convention, indique :
" Les parties signataires sont convenues de définir dans le présent paragraphe les situations pour lesquelles un professionnel qui, dans son exercice, ne respecte pas ses engagements conventionnels est susceptible de faire l'objet d'un examen de sa situation par les instances paritaires et d'une éventuelle sanction.
Les partenaires conventionnels souhaitent néanmoins que les caisses, les [8] et les professionnels favorisent autant que possible le dialogue et la concertation avant d'entamer une procédure.


Ils rappellent que les sanctions conventionnelles visent avant tout à atteindre un changement durable de comportement qui ne serait pas conforme à la convention.
a) Non-respect des règles conventionnelles constaté par une caisse
En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions de la présente convention par une infirmière ou un infirmier libéral, notamment sur :
- l'application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ;
- l'utilisation abusive du DE ;
- la non-utilisation ou la mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents ou de la procédure auxquels sont subordonnées la constatation des soins et leur prise en charge par l'assurance maladie ;
- la non-inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de l'article 5.2.6 de la présente convention ;
- le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (NGAP),
la procédure décrite au b peut être mise en oeuvre.
b) Procédure
Paragraphe 1 :
La [7] du lieu d'implantation du cabinet professionnel principal qui constate le non-respect par une infirmière ou un infirmier des dispositions de la présente convention lui adresse un avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception. L'avertissement doit comporter l'ensemble des faits qui sont reprochés au professionnel.
L'infirmière ou l'infirmier dispose d'un délai d'un mois à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique :
- si, à l'issue de ce délai, l'infirmière ou l'infirmier n'a pas modifié la pratique reprochée, la [7] du lieu d'implantation du cabinet professionnel principal, qui agit pour le compte de l'ensemble des caisses, communique le relevé des constatations à l'infirmière ou à l'infirmier concerné par lettre recommandée avec avis de réception, avec copie aux membres titulaires des deux sections de la CPD ;
- la [7] procédera à ce même envoi et la procédure d'avertissement sera réputée effectuée si, dans un délai d'un an suivant le courrier d'avertissement non suivi de sanction, l'infirmière ou l'infirmier a renouvelé les mêmes faits reprochés.
Paragraphe 2 :
L'infirmière ou l'infirmier dispose d'un délai d'un mois à compter de la date de communication du relevé des constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles et/ou être entendu à sa demande par le directeur de la caisse ou son représentant. L'infirmière ou l'infirmier peut se faire assister par un avocat ou une infirmière de son choix exerçant régulièrement sa profession et placée sous le régime de la présente convention.
La [8], pour donner son avis, invite l'infirmière à lui faire connaître ses observations écrites et demande à l'entendre dans un délai qu'elle lui fixe. Dans le même temps, l'infirmière peut être entendue à sa demande par la [8], elle peut se faire assister par un avocat ou une infirmière de son choix exerçant régulièrement sa profession et placée sous le régime de la présente convention.
L'avis de la [8] est rendu dans les 60 jours à compter de sa saisine. A l'issue de ce délai, l'avis est réputé rendu.
A l'issue de ce délai, les caisses décident de l'éventuelle sanction.
Le directeur de la [7], pour le compte des autres régimes, notifie au professionnel la mesure prise à son encontre par lettre recommandée avec accusé de réception. La caisse communique également la décision aux membres de la [8] en lui envoyant la copie de la lettre adressée au professionnel.
Cette notification précise la date d'effet de la décision et les voies de recours ; cette décision doit être motivée.


Lorsque le directeur de la [7] prend à l'encontre d'un professionnel une mesure :
- de suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales supérieure ou égale à 6 mois,
- ou de suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel supérieure ou égale à 3 mois,
et que cette mesure est supérieure à celle proposée par la [8] dans son avis, il en informe par courrier le secrétariat de la CPN qui inscrit ce point à l'ordre du jour de la réunion suivante. L'application de la décision du directeur est dans ce cas suspendue jusqu'à avis de la CPN.
c) Mesures encourues
Lorsqu'une infirmière ou un infirmier ne respecte pas les dispositions de la présente convention, il peut, après mise en oeuvre de la procédure prévue au b, encourir une ou plusieurs des mesures suivantes :
- interdiction temporaire ou définitive de pratiquer le DE ;
- suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel. Cette suspension est de 3, 6, 9 ou 12 mois ;
- suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel. Cette suspension peut être temporaire (1 semaine, 1, 3, 6, 9 ou 12 mois) ou prononcée pour la durée d'application de la convention, selon l'importance des griefs. La mise hors convention de 3 mois ou plus entraîne la suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales pour une durée égale à celle de la mise hors convention. "

Mme [Z] [B] reproche à la caisse de n'avoir pas respecté l'article 7.4.1. de la convention nationale régissant les relations entre les infirmiers libéraux et les caisses d'assurance maladie, en ne l'ayant pas mise en garde.

Pour autant, cet article n'impose pas aux caisses de procéder à un avertissement préalable et la [11] n'a manqué à aucune obligation conventionnelle de nature à entraîner la nullité du contrôle réalisé.

Ce moyen rejeté.

e- Sur le moyen tiré de la violation du secret médical

Mme [Z] [B] affirme que la caisse en procédant à un contrôle administratif a nécessairement contrôlé des éléments médicaux relevant du secret médical à l'instar des ordonnances des patients et qu'elle était donc que tenue de démontrer le respect du secret médical.

En l'espèce, comme le soutient fort justement la caisse dans ses écriture,s le secret médical protège les informations relatives à l'état de santé du patient et les informations recueillies alors que le questionnaire et les réponses apportées concernent uniquement la réalité et la sincérité des prescriptions médicales envoyées par le professionnel de santé comme pièces justificatives à sa facturation.

En l'espèce, le contrôle effectué ne portait que sur la vérification des règles de facturation du professionnel de santé et la véracité des pièces justificatives transmises à l'appui de cette facturation et non sur une analyse médicale de ses actes.

Ce moyen est rejeté.





C- SUR LA CARACTERISATION DE LA FRAUDE

L'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dispose que :
" Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés."

A titre liminaire, le pôle social constate qu'il résulte de la plainte disciplinaire du 30 novembre 2022 jointe aux débats (pièce 19 caisse) - communiquée au [11] postérieurement à la notification d'indu à Mme [Y] et donc non soumise aux prescriptions de l'article L.114-21 du code de la sécurité sociale - et des témoignages de ses anciens collègues, que Mme [Y] facturait des actes fictifs et que d'autre part, elle falsifiait certaines ordonnances afin de permettre la facturation.

1- SUR LA FACTURATION DES SOINS CONCERNANT M. [D]

En l'espèce, pour la période du 12 mai 2018 jusqu'au 22 juillet 2022, Mme [Y] a facturé des actes fictifs sur la base de prescriptions médicales falsifiées.

* Sur les actes fictifs facturés

A sa facturation elle a joint des prescriptions médicales établies par les docteur [R] [L], [O] [M], [S] [P] et [G] [J].

Un des questionnaires a été envoyé à ces médecins.




Le docteur [O] [M] a confirmé être l'auteure de la prescription du 19 avril 2021 et que l'ordonnance était conforme à sa prescription tout en précisant qu'elle avait établi ses prescriptions à la demande des infirmiers en l'absence du médecin traitant, son cabinet de santé étant situé dans la même maison de santé que les infirmiers.

Le docteur [S] [M] a lui aussi authentifié toutes les prescriptions établies par son remplaçant et par lui-même en indiquant que ces prescriptions avait été établies " pour dépanner des infirmières qui leur demandaient de renouveler des pansements chroniques sur le patient d'un médecin absent ".

Le docteur [R] [L] a indiqué, s'agissant de la prescription du 5 janvier 2019, qu'elle avait bien été établi par elle mais que la facturation de 112 pansements lourds et complexes n'était pas justifiée et il s'agissait de pansements simples pendant environ un mois à faire sur un mollet la suite d'une chute.

S'agissant de la prescription du 2 mai 2020 le docteur [L] a indiqué qu'elle avait bien été établie par elle-même mais pour des pansements de plaie scalp superficielle (pansements simples).

Enfin s'agissant de la prescription du 24 janvier 2022, elle a indiqué qu'elle avait bien été établie par elle mais que la mention " quatre fois par jour " n'était pas de sa main, et que cette mention avait été ajoutée à sa prescription initiale.

Le docteur [L] précisait enfin que depuis qu'elle était le médecin traitant de M. [D] (18/11/2019) et jusqu'à ce jour, l’état de santé de son patient ne nécessitait aucun pansement lourd et complexe.

Contacté par la caisse, le fils de M. [D] a confirmé que son père n'avait pas reçu de soins de pansements lourds et complexes pour des escarres mais uniquement des pansements simples pendant quelques semaines en 2019 à la suite d'un œdème et que les infirmières ne s'étaient jamais déplacer quatre fois par jour.

Le pôle social, réuni dans sa formation collégiale, considère que les soins facturés par Mme [Y] pour M. [D] revêtent un caractère frauduleux et justifient que la caisse en exige le remboursement, soit 241AMI4 + 547AMX4 + 237IFD + 747MCI + 36FM pour un montant de 14 562,30 €.

* Sur la prescription médicale falsifiée

Dans son questionnaire le docteur [L], médecin traitant de M. [D], indiquait que sa prescription établie le 24 janvier 2022 avait été falsifiée par l'ajout de la mention quatre fois par jour.

Mme [Y] sera condamnée à rembourser le préjudice subi par la caisse à ce titre soit 78BSC + 1DI,2 + 304IFI + 34MF d'un montant de 3 305,84 €.

2-SUR LA FACTURATION DES SOINS CONCERNANT M. [E]

En l'espèce, pour la période du 22 février 2021 au 26 juin 2022, Mme [Y] a surfacturé des actes prescrits et facturé des prescriptions médicales falsifiées.




* Sur la surfacturation des actes

A l'appui de sa facturation ,Mme [Y] a communiqué une ordonnance du 11 octobre 2021 établie par le docteur [H] [K].

Le docteur [K] indiquait avoir établi la prescription du 11 octobre 2021 et qu'elle était conforme à sa prescription (pansements 2 fois/jour) mais qu'il s'agissait de pansements simples et non pas de pansements lourds et complexes à changer matin et soir comme facturés par les infirmiers.

Le pôle social, réuni dans sa formation collégiale, considère que la fraude est en l'espèce caractérisée de sorte que la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement des soins facturés, soit la somme de 277,20 € (4AMI2 + 40AMX2).

* Sur la facturation d'une prescription médicale falsifiée

A l'appui de sa facturation Mme [Y] a communiqué une ordonnance du 1er septembre 2021 établie par le docteur [H] [K].
Cette dernière a indiqué s'agissant de cette ordonnance qu'elle était falsifiée au niveau de la date.

Encore une fois la [11] est fondée à solliciter le remboursement de la somme indûment facturée à savoir 1 147,20 € (48AMX2 + 48AMX4 + 48MCI).

3- SUR LA FACTURATION DES SOINS CONCERNANT M. [A]

En l'espèce, pour la période du 9 janvier 2018 au 14 décembre 2020, Mme [Y] a facturé des soins quotidiens sur la base de prescriptions médicales falsifiées.

A l'appui de sa facturation Mme [Z] [B] a communiqué :

- une prescription du 3 janvier 2018 établie par le docteur [N] lequel a indiqué à la caisse qu'elle n'était pas conforme à sa prescription initiale, les mentions " pansement escarre nez " et " DJF 1 fois par jour " et " 1 an " ayant été rajoutées,

- une prescription médicale du 3 janvier 2019 établie par le docteur [N] lequel a indiqué qu'elle a bien été établie par son remplaçant le docteur [X] indiquant que ni lui ni son remplaçant ne savaient si l'état de santé de M. [A] justifiait la facturation de 72 pansements lourds et complexes, que cela leur paraissait tout de même beaucoup,
- trois prescriptions des 3 janvier 2019, 3 janvier 2020 et 7 octobre 2020 établies par le docteur [N] lequel a indiqué qu'elles étaient falsifiées au niveau de la date.

La fraude est en l'espèce caractérisée.

La [9] est donc fondée à solliciter le remboursement des prescriptions médicales indûment facturées, soit 4 382,30 € (434AIS3 + 5BSC + 1DI2,5 + 213IFD + 5IFI + 26MF).

Le pôle social, réuni dans sa formation collégiale, considère que la fraude est en l'espèce caractérisée de sorte que la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement des soins facturés, soit la somme de 1 168€.



4-SUR LA FACTURATION DES SOINS CONCERNANT M. [F]

En l'espèce, pour la période du 2 avril 2021 au 11 mars 2022, Mme [Z] [B] a facturé des soins quotidiens.

A l'appui de sa facturation, Mme [Y] a communiqué une prescription du 2 septembre 2021 établie par le docteur [U] lequel a expliqué que si sa prescription visait bien des pansements, il ne s'agissait pas de pansements lourds et complexes comme ceux facturés par l'infirmière.

Pourtant, l'infirmière a communiqué une ordonnance mentionnant : " faire venir une IDE à domicile une réfection tous les jours, matin et soir de pansements lourds et complexes jusqu'à cicatrisation complète dimanche et jours fériés compris ".

En l'espèce, il est établi que la prescription médicale querellée a été falsifiée, le docteur [U] ayant expliqué que sa prescription ne visait pas de pansements lourds et complexes.

La fraude est une nouvelle fois caractérisée et Mme [Z] [B] sera condamnée à rembourser la somme de 985,60 € indûment facturée à la [11] (18AMI4 + 38AMX4 + 56MCI).

SUR LES DEPENS

L'article 696 du code de procédure civile dispose que : " La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d'une partie qui bénéficie de l'aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l'instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020."

Mme [Z] [B] est condamnée aux dépens.

SUR L'ARTICLE 700 DU CODE DE PROCEDURE CIVILE

L'article 700 du code de procédure civile dispose que : " Le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer : 

1° A l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ; 
2° Et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l'article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991. 
Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations. Néanmoins, s'il alloue une somme au titre du 2° du présent article, celle-ci ne peut être inférieure à la part contributive de l'Etat."

En l'espèce, l'équité commande de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Mme [Y] est condamnée à verser à la [11] la somme de 1 500 € à ce titre.



SUR L'EXECUTION PROVISOIRE

L'article 514 du code de procédure civile dispose que :
" Les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire à moins que la loi ou la décision rendue n'en dispose autrement. "

L'article 514-1 du code de procédure civile dispose que :
“Le juge peut écarter l'exécution provisoire de droit, en tout ou partie, s'il estime qu'elle est incompatible avec la nature de l'affaire.
Il statue, d'office ou à la demande d'une partie, par décision spécialement motivée.
Par exception, le juge ne peut écarter l'exécution provisoire de droit lorsqu'il statue en référé, qu'il prescrit des mesures provisoires pour le cours de l'instance, qu'il ordonne des mesures conservatoires ainsi que lorsqu'il accorde une provision au créancier en qualité de juge de la mise en état.”

L'article 515 du code de procédure civile dispose que :
"Lorsqu'il est prévu par la loi que l'exécution provisoire est facultative, elle peut être ordonnée, d'office ou à la demande d'une partie, chaque fois que le juge l'estime nécessaire et compatible avec la nature de l'affaire.
Elle peut être ordonnée pour tout ou partie de la décision."

L'article R142-10-6 du code de la sécurité sociale dispose que :
"Le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions.
Les décisions relatives à l'indemnité journalière sont, nonobstant appel, exécutoires par provision pour l'indemnité échue depuis l'accident jusqu'au trentième jour qui suit l'appel. Passé ce délai, l'exécution provisoire ne peut être continuée que de mois en mois, sur requête adressée, pour chaque période mensuelle, au président de la formation de jugement dont la décision a été frappée d'appel, statuant seul. Les décisions du président sont susceptibles de recours en cassation pour violation de la loi. "

S'agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l'exécution provisoire est facultative, en application de l'article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale.

En l'espèce, la nature de l'affaire ne justifie pas que soit ordonnée l'exécution provisoire.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes, statuant publiquement, 
par jugement contradictoire en premier ressort,

ORDONNE la jonction des dossiers RG 24 00209 et 24 00382.

DECLARE le recours de [V] [Z] [B] recevable, mais mal fondé.

REJETTE toutes les demandes de [V] [Z] [B].

CONDAMNE [V] [Z] [B] à payer à la [5] la somme de 24 660,44€.

CONDAMNE [V] [Z] [B] à verser à la [5] la somme de 1 500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

CONDAMNE [V] [Z] [B] aux dépens.

DIT n'y avoir lieu d'ordonner l'exécution provisoire.

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification.

Ainsi jugé les jour, mois, an susdits

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

Marie-Luce WACONGNE Véronique CAMPAS

TRIBUNAL JUDICIAIRE de VANNES
Pôle Social


N° RG 24/00209 - N° Portalis DBZI-W-B7I-EQGF 
88D Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues. 


notifié aux parties
le
JUGEMENT
rendu le 14 AVRIL 2025
au nom du peuple français


par Véronique CAMPAS, Vice-Présidente en charge des fonctions de Juge des Libertés et de la Détention et Présidente du Pôle Social du Tribunal judiciaire de Vannes, 

Avec le concours de Marie-Luce WACONGNE, Greffière

par mise à disposition au greffe, la cause ayant été débattue à l’audience publique du 03 février 2025, en présence de Marie-Luce WACONGNE, Greffière, devant Véronique CAMPAS, Présidente, assistée de Philippe LE RAY, Membre Assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du régime général et Richard HERVE, Membre Assesseur représentant les salariés du régime général.

A l’issue des débats à l’audience du 03 février 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 14 avril 2025.


PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [V] [Z] [B]
[Adresse 1]
[Localité 4]
Ayant pour avocat Me Thony THIBAUT du barreau D’AVIGNON, substitué par Me Marc DUMONT, avocat au barreau de VANNES



PARTIE DÉFENDERESSE :

[6]
[Adresse 3]
[Localité 2]
Représenté par Me Guillaume MABRUT, avocat au barreau de MARSEILLE








Formule exécutoire 
délivrée le : 
Dispensé des formalités de timbre et d’enregistrement (article L. 124-1 du code de la sécurité sociale)



24/00209


FAITS ET PROCEDURE

Par lettre recommandée postée le 4 avril 2024, [V] [Z] [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes d'un recours afin de contester une décision de la commission de recours amiable de la [5] ([11]) ayant implicitement rejeté sa contestation relative à un indu, lui ayant été notifié suite à des anomalies de facturation, d'un montant de 24 660,44 € (RG 24 00209).

Lors de sa séance du 5 mars 2024, la commission de recours amiable a explicitement rejeté sa contestation.

Par lettre recommandée postée le 18 juin 2024, Mme [Z] [B] a une nouvelle fois saisi le pôle social afin de contester cette décision (RG 24 00382).

Les parties ont été régulièrement convoquées devant le pôle social à l'audience du 14 octobre 2024, puis les affaires ont été renvoyées avec un calendrier de procédure à l'audience du 3 février 2025.

A cette date, [V] [Z] [B] est régulièrement représentée par son conseil.
Dans ses écritures, elle demandait au pôle social de:
A titre liminaire :
- ordonner la jonction du présent recours avec celui enregistré sous le RG 24/00209,
A titre principal : sur la nullité de la notification d'indu et la mise en demeure,
- constater qu'il n'est pas justifié de la délégation de signature de la notification d'indu au bénéfice de Madame [C],
- constater qu'il n'est pas justifié de la délégation de signature de la notification d'indu au bénéfice de Madame [I],
- constater que la [10] ne rapporte pas la preuve de la publication de ces délégations de signature au bulletin officiel,
En conséquence :
- prononcer la nullité de la notification d'indu adressée à Mme [Z] [B],
 - prononcer la nullité de la mise en demeure notifiée à Mme [Y],
- Annuler subséquemment la décision de rejet de la commission de recours amiable et plus généralement toute réclamation adressée à Mme [Y],
A titre subsidiaire : sur la nullité de la procédure de contrôle,
- constater que le contrôle mené par la [10] à l'égard de Mme [Y] est entaché d'irrégularités manifestes et s'est déroulé en violation du principe du contradictoire et des droits de la défense,
- constater qu'il n'est pas justifié de l'identité, de l'agrément, de l'assermentation des agents de contrôle ni de la publication de leur agrément et de leur assermentation au bulletin officiel du ministère chargé de la sécurité sociale,
 - constater que la charte de contrôle n'a jamais été remise à Mme [Z] [B], ni même qu'il ne lui en a été donné accès,
- constater que la [10] n'a jamais adressé de lettre d'observations préalablement à la notification d'indu auprès de Mme [Z] [B],
- constater que Mme [Z] [B] n'a jamais été destinataire du moindre avertissement ou alerte quant à sa facturation préalablement à la réclamation d'indu par la [10],
- constater que la [10] a procédé à des auditions de médecins et patients,
- constater que la [10] n'a jamais remis les procès-verbaux d'audition des médecins et patients en parfaite violation du principe du contradictoire et des droits de la défense,
- constater que les auditions n'ont pas été valablement recueillies, de sorte qu'elles sont irrégulières,

- constater qu'il n'est pas justifié du respect des règles relatives au traitement des données personnelles,
En conséquence :
- prononcer la nullité du contrôle mené par la [10],
- annuler subséquemment la décision de rejet de la commission de recours amiable et plus généralement toute réclamation adressée à Mme [Z] [B],
A titre très subsidiaire, si le contrôle mené et la notification d'indu et la mise en demeure étaient considérés réguliers et valables,
- constater que la [10] n'apporte pas la preuve des griefs qu'elle reproche à Mme [Z] [B],
- constater que la [10] ne rapporte pas la preuve de la falsification,
- constater la bonne foi de Madame [Z] [B],
En conséquence,
- dire et juger infondée en ses demandes et réclamations la [10] et la débouter de toute demande à l'encontre de Madame [Z] [B],
- réduire à de plus justes proportions les sommes mises à la charge de Mme [Y] et lui accorder les plus larges délais de paiement pour s'en acquitter,
- condamner la [10] au paiement de la somme de 5000,00 € à titre de dommages et intérêts, en réparation du préjudice subi du fait de la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense,
En tout état de cause,
- écarter l'exécution provisoire de droit par application de l'article 514-1 du code de procédure civile,
- condamner la [13] au paiement de la somme de 3.500,00 € en application de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la [10] aux entiers dépens, en application de l'article 696 du code de procédure civile.

En réplique, la [5] est régulièrement représentée.
Dans ses écritures, elle demandait au pôle social de :
Avant dire droit,
- prononcer la jonction des procédures enregistrées sous les numéros RG 24/00209 et RG 24/00382,
Sur la nullité de la notification de l'indu,
- constater que la signataire de la notification d'indu dispose d'une délégation de signature du directeur de la [5],
En conséquence,
- débouter Mme [Y] de sa demande de nullité de la notification d'indu,
Sur la nullité de la mise en demeure,
- constater que la signataire de la mise en demeure dispose d'une délégation de signature du directeur de la [5],
En conséquence,
- débouter Mme [Y] de sa demande de nullité de la mise en demeure,
Sur la nullité de la procédure de contrôle,
- constater que le contrôle réalisé par la caisse ne nécessitait pas d'être réalisé par un agent assermenté et agréé,
- constater que la caisse a respecté le principe du contradictoire,
- constater que la caisse a respecté les dispositions légales de la charte de contrôle du professionnel,
En conséquence,
- débouter Mme [Z] [B] de sa demande de nullité de la procédure de contrôle,
Sur les griefs retenus à l'encontre de Mme [Z] [B],
- constater que la caisse apporte la preuve de la fraude commise par Mme [Y],
En conséquence,
- débouter Mme [Y] de l'ensemble de ses demandes,
- confirmer le bien-fondé de la notification d'indu adressée par la caisse à Mme [W],
- condamner Mme [Y] à verser à la caisse la somme de 24 660,44 € relative au montant de l'indu frauduleux,
En tout état de cause,
- condamner Mme [Y] à verser à la caisse la somme de 3 600 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens,
- ordonner l'exécution provisoire de la présente décision.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, le pôle social renvoie, pour l'exposé des moyens des parties, aux conclusions qu'elles ont déposées et soutenues oralement à l'audience.

MOTIVATION DE LA DECISION

En application des dispositions de l'article 367 du code de procédure civile, le juge peut à la demande des parties ou d'office ordonner la jonction ou la disjonction de différentes affaires dans le souci d'une bonne administration de la justice.

En l'espèce, il existe un lien de connexité tel entre les recours introduits par [V] [Z] [B], qu'il est dans l'intérêt d'une bonne administration de la justice de les juger ensemble.

A- SUR LA NULLITE DE LA NOTIFICATION DE L’INDU ET DE LA MISE EN DEMEURE

Le 24 octobre 2022, la [12] notifiait à Mme [T] [B] un indu de 24 660,44 € correspondant à des anomalies de facturation.
Cette notification était signée par Mme [C].

Le 16 octobre 2023, la [11] notifiait à Mme [T] [B] une mise en demeure de rembourser l'indu litigieux.

Cette mise en demeure été signée par Mme [I].

Mme [T] [B] soutient que la notification de l’indu et la mise en demeure doivent impérativement être signés par le directeur de l'organisme d'assurance maladie en application des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ou, à défaut, par une personne disposant d'une délégation de signature en application des articles R.122-3 et D. 253-6 du même code.

En l'espèce, la caisse fournie aux débats la délégation de pouvoir au bénéfice de Mme [C] datée du 1er février 2021 (pièce n° 6 [11]) et de Mme [I] datée du 1er septembre 2021 (pièce 8 [11]).

Mmes [C] et [I], signataires de la notification de l’indu et de la mise en demeure querellée, disposent par conséquent d'une délégation de signature du directeur de la [11].

Mme [T] [B] soutient une nouvelle fois que la délégation de signature est un acte administratif qui doit faire l'objet d'une publication pour être opposable au tiers.

Pour autant le pôle social rappelle que le Conseil d'Etat a eu l'occasion de préciser que l'entrée en vigueur d'une délégation de signature n'est pas subordonnée à l'accomplissement d'une mesure de publicité (CE SS1, 18 février 2022 n° 224117).

Cette demande est rejetée.

B- SUR LA NULLITE DE LA PROCEDURE DE CONTROLE

I- SUR LE MOYEN SELON LEQUEL L'AGENT DOIT ETRE ASSERMENTE ET AGREE

L'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale dispose que :
" Les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu'à preuve du contraire.
Lorsque cela est nécessaire à l'accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d'un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font foi dans les mêmes conditions que celles mentionnées au premier alinéa et le directeur de ce dernier organisme tire, le cas échéant, les conséquences concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ".

Mme [Y] soutient que l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale impose que les vérifications ou enquête administrative soit confiée à des agents assermentés et agréés.

Pour autant, la Cour de cassation a jugé que les dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (Cass. civ. 2ème, 7 juillet 2022, pourvoi n°21-11.998).

La Cour a également précisé que l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10 précité ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique.

Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition (Cass. civ. 2ème, 16 mars 2023, n° 21-11.470 et 21-14.971).

Pour déterminer si l'agent qui a procédé au contrôle de l'activité administrative de Mme [Z] [B] ayant donné lieu à l'établissement de l'indu litigieux était soumis à l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, il convient en conséquence de rechercher si celui-ci a usé de moyens traduisant la mise en œuvre d'une prérogative de puissance publique, telle que des auditions (Cass. civ. 2ème, 16 mars 2023, pourvois n° 21-11.470 et 21-14.971).

En l'espèce aucune audition n'a été réalisée et les preuves recueillies d'une fraude réalisée par Mme [Z] [B] sont des réponses à des questionnaires et un contrôle de cohérence sur pièces (factures et prescriptions médicales).

L'envoi de questionnaires aux patients et aux médecins prescripteurs ne peut caractériser une prérogative de puissance publique.

Ce moyen est rejeté.

II- SUR LE NON-RESPECT DU CONTRADICTOIRE ET DES DROITS DE LA DEFENSE

Mme [Y] soutient que la caisse n'a pas respecté les dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, qu'elle n'a pas respecté le principe du contradictoire dès le stade de la phase amiable et que les questionnaires transmis sont irréguliers.

a) Sur le moyen tiré de l'irrespect des dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé

Le point n° 5 du préambule de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé indique :
" Le professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude, est informé au moment de la mise en œuvre du contrôle de terrain. Il est destinataire de la présente charte."

Le point n° 8 du préambule de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé indique :
" L'Assurance Maladie, sauf cas de fraude, informe à l'issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations. 
Le professionnel de santé dispose du droit de formuler ses observations et de se faire assister par un membre de sa profession et/ou un avocat pour répondre aux constats formulés par l'Assurance Maladie, avant toute mise en œuvre de procédure contentieuse et/ou notification d'indu par celle-ci à son encontre. "

Mme [Z] [B] reproche à la caisse de ne pas lui avoir remis la charte de contrôle des professionnels de santé afin de lui permettre de réaliser une lettre d'observations préalable à la notification de l'indu.

Pour autant, le pôle social constate que dans le cadre de son contrôle la caisse a constaté une surfacturation, la facturation d'actes fictifs et la falsification de prescriptions médicales caractérisant une fraude.

La caisse a donc parfaitement respecté les dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé.

Ce moyen est rejeté.

b) Sur le moyen tiré du non respect du principe du contradictoire dès le stade de la phase amiable.

Mme [Z] [B] reproche à la caisse de ne pas lui avoir communiqué les éléments qu'elle détenait au stade de la phase amiable.



- sur la régularité de la phase de notification d'indu :

L'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose que :
" I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4. "

En l'espèce, le pôle social constate que suite à un contrôle relatif à la facturation de Mme [Z] [B], une notification d'un indu frauduleux lui a été adressé conformément aux dispositions de l'article L. 133-4 susvisé lui détaillant la cause, la nature et le montant des versements indus.

Par conséquent, les dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale sont respectées.

Ce moyen est écarté.

- Sur le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure suivie devant la commission de recours amiable

Mme [Z] [B] soutient que la procédure suivie devant la commission de recours amiable est irrégulière.

L'article R. 142-4 du code de la sécurité sociale dispose que :
“La commission donne, sur les affaires qui lui sont soumises, son avis au conseil, au conseil d'administration ou à l'instance régionale, qui statue et notifie sa décision à l'intéressé. Cette décision est motivée.
Dans le cas d'un redressement effectué en application des articles L. 243-7 et R. 243-43-3 du présent code ou des articles L. 724-7 et R. 725-4-1 du code rural et de la pêche maritime, cette décision détaille, par motif de redressement, les montants qui, le cas échéant, sont annulés et ceux dont le cotisant reste redevable au titre de la mise en demeure prévue à l'article L. 244-2 du présent code ou à l'article L. 725-3 du code rural et de la pêche maritime. 
Elle précise les délais et voies de recours.

Le conseil, le conseil d'administration ou l'instance régionale peut déléguer tout ou partie de ses pouvoirs à la commission dans les conditions qu'il détermine. En cas de partage égal des voix au sein de la commission, il est statué par le conseil, le conseil d'administration ou l'instance régionale.
Lorsque la commission comprend un administrateur ou un conseiller de l'organisme choisi parmi les autres catégories d'administrateurs ou conseillers, conformément au c du 1° de l'article R. 142-2, la décision ou l'avis de la commission ne peut être adopté dès lors que deux membres au moins s'y opposent. Dans cette hypothèse, il est statué par le conseil ou le conseil d'administration.
Le secrétariat de la commission est assuré par un ou plusieurs agents de l'organisme désignés par le conseil, le conseil d'administration ou l'instance régionale. Sauf délibération contraire du conseil ou du conseil d'administration, le secrétaire réalise l'ensemble des actes de procédure relevant de la commission.”

Les décisions prises par la commission de recours amiable n'ont pas un caractère juridictionnel, la loi exigeant uniquement la saisine de la commission de recours amiable comme préalable obligatoire, sous peine d'irrecevabilité, à la saisine du pôle social.

Les dispositions réglementaires se limitent principalement à la notification d'une expédition de la décision motivée de la commission de recours amiable, formalité régulièrement accomplie compte tenu du caractère suffisant de la motivation.

Le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure suivie devant la commission de recours amiable est écarté.

c- Sur le moyen tiré de l’irrégularité des modalités d’audition

L'article L. 144-19 du code de la sécurité sociale du code de la sécurité sociale dispose que :
" Le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :
1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;
2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie aux articles L. 8271-7 à L. 8271-12 du code du travail (1) ;
3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables sur la succession ;
4° Aux agents des organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du présent code et à l'article L. 725-3 du code rural et de la pêche maritime pour le recouvrement des créances relatives à une infraction aux interdictions de travail dissimulé mentionnées à l'article L. 8221-1 du code du travail ;
5° Aux directeurs et aux directeurs comptables et financiers des organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du présent code et aux agents placés sous leur autorité pour accomplir les actions de contrôle et de lutte contre la fraude mentionnées à l'article L. 114-9.
Le droit prévu au premier alinéa peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. 



Les données ainsi obtenues par les organismes mentionnés à l'article L. 213-1 du présent code et les organismes mentionnés à l'article L. 723-2 du code rural et de la pêche maritime peuvent, au titre de l'accomplissement de leurs missions de contrôle et de lutte contre le travail dissimulé, faire l'objet d'une interconnexion avec les données dont ces mêmes organismes disposent. Les modalités de l'interconnexion sont définies par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.
Le droit prévu au premier alinéa s'exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s'accompagner de la prise immédiate d'extraits et de copies.
Les documents et informations sont communiqués à titre gratuit, par voie dématérialisée sur demande de l'agent chargé du contrôle ou du recouvrement, dans les trente jours qui suivent la réception de la demande.
Le silence gardé ou le refus de déférer à une demande relevant du premier alinéa du présent article est puni d'une pénalité de 1 500 € par cotisant, assuré ou allocataire concerné, sans que le total de la pénalité puisse être supérieur à 10 000 €.
Le silence gardé ou le refus de déférer à une demande relevant du septième alinéa du présent article est puni d'une pénalité de 5 000 €. Cette pénalité s'applique pour chaque demande, dès lors que tout ou partie des documents ou renseignements sollicités n'est pas communiqué.
Ces montants sont doublés en cas de récidive de refus ou de silence gardé du tiers dans le délai de cinq ans à compter de l'expiration du délai de trente jours octroyé au tiers pour faire droit à la première demande de l'organisme de sécurité sociale. "

Mme [Z] [B] fait grief à la caisse d'avoir procédé à l'audition de médecins de patients et des anciens collaborateurs à elle.

Elle lui reproche également de ne pas l'avoir tenue informée des dites auditions et de ne pas lui avoir communiqué les PV d'audition, de sorte qu'elle n'a pas pu s'assurer que les auditions ont été valablement recueillies.

En réplique la caisse indique n'avoir réalisé aucune audition et s'être contentée d'adresser aux médecins prescripteurs et à leurs patients des questionnaires qui ne s'inscrivaient nullement dans l'usage du droit de communication prévue à l'article L. 144-19 du code de la sécurité sociale.

Elle ajoute que ces questionnaires ont été adressés à des fins d'information, de sorte qu'en l'absence de réponse aucune sanction ne peut être infligée.

En l'espèce, la [11] n'a pas procédé par audition dans le cadre du contrôle de la facturation de Mme [Z] [B].

Ce moyen est écarté.

d- Sur le moyen tiré de l’absence d’avertissement préalable

L'article 7.4.1. de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et des infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie, Non-respect des dispositions de la présente convention, indique :
" Les parties signataires sont convenues de définir dans le présent paragraphe les situations pour lesquelles un professionnel qui, dans son exercice, ne respecte pas ses engagements conventionnels est susceptible de faire l'objet d'un examen de sa situation par les instances paritaires et d'une éventuelle sanction.
Les partenaires conventionnels souhaitent néanmoins que les caisses, les [8] et les professionnels favorisent autant que possible le dialogue et la concertation avant d'entamer une procédure.


Ils rappellent que les sanctions conventionnelles visent avant tout à atteindre un changement durable de comportement qui ne serait pas conforme à la convention.
a) Non-respect des règles conventionnelles constaté par une caisse
En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions de la présente convention par une infirmière ou un infirmier libéral, notamment sur :
- l'application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ;
- l'utilisation abusive du DE ;
- la non-utilisation ou la mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents ou de la procédure auxquels sont subordonnées la constatation des soins et leur prise en charge par l'assurance maladie ;
- la non-inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de l'article 5.2.6 de la présente convention ;
- le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (NGAP),
la procédure décrite au b peut être mise en oeuvre.
b) Procédure
Paragraphe 1 :
La [7] du lieu d'implantation du cabinet professionnel principal qui constate le non-respect par une infirmière ou un infirmier des dispositions de la présente convention lui adresse un avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception. L'avertissement doit comporter l'ensemble des faits qui sont reprochés au professionnel.
L'infirmière ou l'infirmier dispose d'un délai d'un mois à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique :
- si, à l'issue de ce délai, l'infirmière ou l'infirmier n'a pas modifié la pratique reprochée, la [7] du lieu d'implantation du cabinet professionnel principal, qui agit pour le compte de l'ensemble des caisses, communique le relevé des constatations à l'infirmière ou à l'infirmier concerné par lettre recommandée avec avis de réception, avec copie aux membres titulaires des deux sections de la CPD ;
- la [7] procédera à ce même envoi et la procédure d'avertissement sera réputée effectuée si, dans un délai d'un an suivant le courrier d'avertissement non suivi de sanction, l'infirmière ou l'infirmier a renouvelé les mêmes faits reprochés.
Paragraphe 2 :
L'infirmière ou l'infirmier dispose d'un délai d'un mois à compter de la date de communication du relevé des constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles et/ou être entendu à sa demande par le directeur de la caisse ou son représentant. L'infirmière ou l'infirmier peut se faire assister par un avocat ou une infirmière de son choix exerçant régulièrement sa profession et placée sous le régime de la présente convention.
La [8], pour donner son avis, invite l'infirmière à lui faire connaître ses observations écrites et demande à l'entendre dans un délai qu'elle lui fixe. Dans le même temps, l'infirmière peut être entendue à sa demande par la [8], elle peut se faire assister par un avocat ou une infirmière de son choix exerçant régulièrement sa profession et placée sous le régime de la présente convention.
L'avis de la [8] est rendu dans les 60 jours à compter de sa saisine. A l'issue de ce délai, l'avis est réputé rendu.
A l'issue de ce délai, les caisses décident de l'éventuelle sanction.
Le directeur de la [7], pour le compte des autres régimes, notifie au professionnel la mesure prise à son encontre par lettre recommandée avec accusé de réception. La caisse communique également la décision aux membres de la [8] en lui envoyant la copie de la lettre adressée au professionnel.
Cette notification précise la date d'effet de la décision et les voies de recours ; cette décision doit être motivée.


Lorsque le directeur de la [7] prend à l'encontre d'un professionnel une mesure :
- de suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales supérieure ou égale à 6 mois,
- ou de suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel supérieure ou égale à 3 mois,
et que cette mesure est supérieure à celle proposée par la [8] dans son avis, il en informe par courrier le secrétariat de la CPN qui inscrit ce point à l'ordre du jour de la réunion suivante. L'application de la décision du directeur est dans ce cas suspendue jusqu'à avis de la CPN.
c) Mesures encourues
Lorsqu'une infirmière ou un infirmier ne respecte pas les dispositions de la présente convention, il peut, après mise en oeuvre de la procédure prévue au b, encourir une ou plusieurs des mesures suivantes :
- interdiction temporaire ou définitive de pratiquer le DE ;
- suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel. Cette suspension est de 3, 6, 9 ou 12 mois ;
- suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel. Cette suspension peut être temporaire (1 semaine, 1, 3, 6, 9 ou 12 mois) ou prononcée pour la durée d'application de la convention, selon l'importance des griefs. La mise hors convention de 3 mois ou plus entraîne la suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales pour une durée égale à celle de la mise hors convention. "

Mme [Z] [B] reproche à la caisse de n'avoir pas respecté l'article 7.4.1. de la convention nationale régissant les relations entre les infirmiers libéraux et les caisses d'assurance maladie, en ne l'ayant pas mise en garde.

Pour autant, cet article n'impose pas aux caisses de procéder à un avertissement préalable et la [11] n'a manqué à aucune obligation conventionnelle de nature à entraîner la nullité du contrôle réalisé.

Ce moyen rejeté.

e- Sur le moyen tiré de la violation du secret médical

Mme [Z] [B] affirme que la caisse en procédant à un contrôle administratif a nécessairement contrôlé des éléments médicaux relevant du secret médical à l'instar des ordonnances des patients et qu'elle était donc que tenue de démontrer le respect du secret médical.

En l'espèce, comme le soutient fort justement la caisse dans ses écriture,s le secret médical protège les informations relatives à l'état de santé du patient et les informations recueillies alors que le questionnaire et les réponses apportées concernent uniquement la réalité et la sincérité des prescriptions médicales envoyées par le professionnel de santé comme pièces justificatives à sa facturation.

En l'espèce, le contrôle effectué ne portait que sur la vérification des règles de facturation du professionnel de santé et la véracité des pièces justificatives transmises à l'appui de cette facturation et non sur une analyse médicale de ses actes.

Ce moyen est rejeté.





C- SUR LA CARACTERISATION DE LA FRAUDE

L'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dispose que :
" Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés."

A titre liminaire, le pôle social constate qu'il résulte de la plainte disciplinaire du 30 novembre 2022 jointe aux débats (pièce 19 caisse) - communiquée au [11] postérieurement à la notification d'indu à Mme [Y] et donc non soumise aux prescriptions de l'article L.114-21 du code de la sécurité sociale - et des témoignages de ses anciens collègues, que Mme [Y] facturait des actes fictifs et que d'autre part, elle falsifiait certaines ordonnances afin de permettre la facturation.

1- SUR LA FACTURATION DES SOINS CONCERNANT M. [D]

En l'espèce, pour la période du 12 mai 2018 jusqu'au 22 juillet 2022, Mme [Y] a facturé des actes fictifs sur la base de prescriptions médicales falsifiées.

* Sur les actes fictifs facturés

A sa facturation elle a joint des prescriptions médicales établies par les docteur [R] [L], [O] [M], [S] [P] et [G] [J].

Un des questionnaires a été envoyé à ces médecins.




Le docteur [O] [M] a confirmé être l'auteure de la prescription du 19 avril 2021 et que l'ordonnance était conforme à sa prescription tout en précisant qu'elle avait établi ses prescriptions à la demande des infirmiers en l'absence du médecin traitant, son cabinet de santé étant situé dans la même maison de santé que les infirmiers.

Le docteur [S] [M] a lui aussi authentifié toutes les prescriptions établies par son remplaçant et par lui-même en indiquant que ces prescriptions avait été établies " pour dépanner des infirmières qui leur demandaient de renouveler des pansements chroniques sur le patient d'un médecin absent ".

Le docteur [R] [L] a indiqué, s'agissant de la prescription du 5 janvier 2019, qu'elle avait bien été établi par elle mais que la facturation de 112 pansements lourds et complexes n'était pas justifiée et il s'agissait de pansements simples pendant environ un mois à faire sur un mollet la suite d'une chute.

S'agissant de la prescription du 2 mai 2020 le docteur [L] a indiqué qu'elle avait bien été établie par elle-même mais pour des pansements de plaie scalp superficielle (pansements simples).

Enfin s'agissant de la prescription du 24 janvier 2022, elle a indiqué qu'elle avait bien été établie par elle mais que la mention " quatre fois par jour " n'était pas de sa main, et que cette mention avait été ajoutée à sa prescription initiale.

Le docteur [L] précisait enfin que depuis qu'elle était le médecin traitant de M. [D] (18/11/2019) et jusqu'à ce jour, l’état de santé de son patient ne nécessitait aucun pansement lourd et complexe.

Contacté par la caisse, le fils de M. [D] a confirmé que son père n'avait pas reçu de soins de pansements lourds et complexes pour des escarres mais uniquement des pansements simples pendant quelques semaines en 2019 à la suite d'un œdème et que les infirmières ne s'étaient jamais déplacer quatre fois par jour.

Le pôle social, réuni dans sa formation collégiale, considère que les soins facturés par Mme [Y] pour M. [D] revêtent un caractère frauduleux et justifient que la caisse en exige le remboursement, soit 241AMI4 + 547AMX4 + 237IFD + 747MCI + 36FM pour un montant de 14 562,30 €.

* Sur la prescription médicale falsifiée

Dans son questionnaire le docteur [L], médecin traitant de M. [D], indiquait que sa prescription établie le 24 janvier 2022 avait été falsifiée par l'ajout de la mention quatre fois par jour.

Mme [Y] sera condamnée à rembourser le préjudice subi par la caisse à ce titre soit 78BSC + 1DI,2 + 304IFI + 34MF d'un montant de 3 305,84 €.

2-SUR LA FACTURATION DES SOINS CONCERNANT M. [E]

En l'espèce, pour la période du 22 février 2021 au 26 juin 2022, Mme [Y] a surfacturé des actes prescrits et facturé des prescriptions médicales falsifiées.




* Sur la surfacturation des actes

A l'appui de sa facturation ,Mme [Y] a communiqué une ordonnance du 11 octobre 2021 établie par le docteur [H] [K].

Le docteur [K] indiquait avoir établi la prescription du 11 octobre 2021 et qu'elle était conforme à sa prescription (pansements 2 fois/jour) mais qu'il s'agissait de pansements simples et non pas de pansements lourds et complexes à changer matin et soir comme facturés par les infirmiers.

Le pôle social, réuni dans sa formation collégiale, considère que la fraude est en l'espèce caractérisée de sorte que la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement des soins facturés, soit la somme de 277,20 € (4AMI2 + 40AMX2).

* Sur la facturation d'une prescription médicale falsifiée

A l'appui de sa facturation Mme [Y] a communiqué une ordonnance du 1er septembre 2021 établie par le docteur [H] [K].
Cette dernière a indiqué s'agissant de cette ordonnance qu'elle était falsifiée au niveau de la date.

Encore une fois la [11] est fondée à solliciter le remboursement de la somme indûment facturée à savoir 1 147,20 € (48AMX2 + 48AMX4 + 48MCI).

3- SUR LA FACTURATION DES SOINS CONCERNANT M. [A]

En l'espèce, pour la période du 9 janvier 2018 au 14 décembre 2020, Mme [Y] a facturé des soins quotidiens sur la base de prescriptions médicales falsifiées.

A l'appui de sa facturation Mme [Z] [B] a communiqué :

- une prescription du 3 janvier 2018 établie par le docteur [N] lequel a indiqué à la caisse qu'elle n'était pas conforme à sa prescription initiale, les mentions " pansement escarre nez " et " DJF 1 fois par jour " et " 1 an " ayant été rajoutées,

- une prescription médicale du 3 janvier 2019 établie par le docteur [N] lequel a indiqué qu'elle a bien été établie par son remplaçant le docteur [X] indiquant que ni lui ni son remplaçant ne savaient si l'état de santé de M. [A] justifiait la facturation de 72 pansements lourds et complexes, que cela leur paraissait tout de même beaucoup,
- trois prescriptions des 3 janvier 2019, 3 janvier 2020 et 7 octobre 2020 établies par le docteur [N] lequel a indiqué qu'elles étaient falsifiées au niveau de la date.

La fraude est en l'espèce caractérisée.

La [9] est donc fondée à solliciter le remboursement des prescriptions médicales indûment facturées, soit 4 382,30 € (434AIS3 + 5BSC + 1DI2,5 + 213IFD + 5IFI + 26MF).

Le pôle social, réuni dans sa formation collégiale, considère que la fraude est en l'espèce caractérisée de sorte que la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement des soins facturés, soit la somme de 1 168€.



4-SUR LA FACTURATION DES SOINS CONCERNANT M. [F]

En l'espèce, pour la période du 2 avril 2021 au 11 mars 2022, Mme [Z] [B] a facturé des soins quotidiens.

A l'appui de sa facturation, Mme [Y] a communiqué une prescription du 2 septembre 2021 établie par le docteur [U] lequel a expliqué que si sa prescription visait bien des pansements, il ne s'agissait pas de pansements lourds et complexes comme ceux facturés par l'infirmière.

Pourtant, l'infirmière a communiqué une ordonnance mentionnant : " faire venir une IDE à domicile une réfection tous les jours, matin et soir de pansements lourds et complexes jusqu'à cicatrisation complète dimanche et jours fériés compris ".

En l'espèce, il est établi que la prescription médicale querellée a été falsifiée, le docteur [U] ayant expliqué que sa prescription ne visait pas de pansements lourds et complexes.

La fraude est une nouvelle fois caractérisée et Mme [Z] [B] sera condamnée à rembourser la somme de 985,60 € indûment facturée à la [11] (18AMI4 + 38AMX4 + 56MCI).

SUR LES DEPENS

L'article 696 du code de procédure civile dispose que : " La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d'une partie qui bénéficie de l'aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l'instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020."

Mme [Z] [B] est condamnée aux dépens.

SUR L'ARTICLE 700 DU CODE DE PROCEDURE CIVILE

L'article 700 du code de procédure civile dispose que : " Le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer : 

1° A l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ; 
2° Et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l'article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991. 
Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations. Néanmoins, s'il alloue une somme au titre du 2° du présent article, celle-ci ne peut être inférieure à la part contributive de l'Etat."

En l'espèce, l'équité commande de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Mme [Y] est condamnée à verser à la [11] la somme de 1 500 € à ce titre.



SUR L'EXECUTION PROVISOIRE

L'article 514 du code de procédure civile dispose que :
" Les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire à moins que la loi ou la décision rendue n'en dispose autrement. "

L'article 514-1 du code de procédure civile dispose que :
“Le juge peut écarter l'exécution provisoire de droit, en tout ou partie, s'il estime qu'elle est incompatible avec la nature de l'affaire.
Il statue, d'office ou à la demande d'une partie, par décision spécialement motivée.
Par exception, le juge ne peut écarter l'exécution provisoire de droit lorsqu'il statue en référé, qu'il prescrit des mesures provisoires pour le cours de l'instance, qu'il ordonne des mesures conservatoires ainsi que lorsqu'il accorde une provision au créancier en qualité de juge de la mise en état.”

L'article 515 du code de procédure civile dispose que :
"Lorsqu'il est prévu par la loi que l'exécution provisoire est facultative, elle peut être ordonnée, d'office ou à la demande d'une partie, chaque fois que le juge l'estime nécessaire et compatible avec la nature de l'affaire.
Elle peut être ordonnée pour tout ou partie de la décision."

L'article R142-10-6 du code de la sécurité sociale dispose que :
"Le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions.
Les décisions relatives à l'indemnité journalière sont, nonobstant appel, exécutoires par provision pour l'indemnité échue depuis l'accident jusqu'au trentième jour qui suit l'appel. Passé ce délai, l'exécution provisoire ne peut être continuée que de mois en mois, sur requête adressée, pour chaque période mensuelle, au président de la formation de jugement dont la décision a été frappée d'appel, statuant seul. Les décisions du président sont susceptibles de recours en cassation pour violation de la loi. "

S'agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l'exécution provisoire est facultative, en application de l'article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale.

En l'espèce, la nature de l'affaire ne justifie pas que soit ordonnée l'exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes, statuant publiquement, 
par jugement contradictoire en premier ressort,

ORDONNE la jonction des dossiers RG 24 00209 et 24 00382.

DECLARE le recours de [V] [Z] [B] recevable, mais mal fondé.

REJETTE toutes les demandes de [V] [Z] [B].

CONDAMNE [V] [Z] [B] à payer à la [5] la somme de 24 660,44€.

CONDAMNE [V] [Z] [B] à verser à la [5] la somme de 1 500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

CONDAMNE [V] [Z] [B] aux dépens.

DIT n'y avoir lieu d'ordonner l'exécution provisoire.

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification.

Ainsi jugé les jour, mois, an susdits

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

Marie-Luce WACONGNE Véronique CAMPAS

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Mise à jour de la source le 2026-01-31T04:53:00.967Z.