Décision de justice

Cour d'appel de Grenoble, Ch.sociale-protec.sociale, 28 mai 2026, n° 24/02489

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Exposé du litige

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

M. [L] [P] est entrepreneur individuel exerçant sous l'enseigne [1] et il a adhéré à la convention régissant les relations entre les entreprises de taxis et les organismes locaux d'assurance-maladie le 1er octobre 2012, cette adhésion ayant été renouvelée le 10 avril 2014 et le 8 avril 2019.

A la suite d'un contrôle de facturation des prestations sur la période du 1er janvier 2019 au 5 mai 2021, diverses anomalies concernant notamment le non-respect des règles de facturation, de tarification et de prescription, ont été relevées par la caisse primaire d'assurance maladie de la Savoie (la CPAM) entraînant un préjudice financier pour un montant total de 42 264,42 euros.

Ces irrégularités, notifiées par courrier du 15 juillet 2021, portent sur 2 points :

- absence de prescription médicale préalable à la réalisation des transports, occasionnant un préjudice de 19 192,35 euros au titre de prestations remboursées à tort,

- absence d'accord préalable requis pour les transports distants de plus de 150 km, occasionnant un préjudice de 28 072,07 euros au titre des prestations remboursées à tort.

Après lui avoir notifié le 19 juillet 2021 la mise en 'uvre de la procédure de pénalité financière, la CPAM lui a adressé un avertissement pour l'avenir en maintenant sa demande de remboursement de la somme de 47 264,42 euros.

Par courrier du 9 août 2021, M. [P] a contesté cet indu auprès de la commission de recours amiable (CRA) qui a rejeté sa demande le 27 octobre 2021.

Par requête du 23 décembre 2021, M. [P] a saisi le tribunal judiciaire en contestation de cette décision de rejet explicite.

Par jugement en date du 4 juin 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry a :

- rejeté la demande d'annulation de l'indu d'un montant de 47 264,42 euros notifiés le 15 juillet 2021 à M. [P],

- condamné M. [P] à régler à la CPAM de la Savoie la somme de 47 264,42 euros,

- rejeté la demande de M. [P] formée au titre des frais irrépétibles,

- condamné M. [P] aux dépens.

Pour parvenir à cette décision, le tribunal a relevé que :

- pour 15 des transports, la prescription médicale avait été établie le jour même du transport et n'était donc pas antérieure au transport contrairement aux dispositions de l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale et à la convention conclue entre l'entreprise de taxi et l'assurance maladie,

- pour 23 des transports, la prescription médicale et la demande d'accord préalable n'avaient pas été communiquées au service médical au moins quinze jours avant la date du transport.

Le 27 juin 2024, M. [P] a interjeté appel de cette décision.

Par ordonnance du 14 mars 2025, le président de la chambre sociale a fait injonction aux parties de rencontrer un médiateur. Cette injonction n'a pas permis de mettre en 'uvre une médiation entre les parties.

Les débats ont eu lieu à l'audience du 5 mars 2026 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 28 mai 2026.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

M. [P], selon ses conclusions d'appel responsives et récapitulatives déposées le 12 février 2026 et reprises à l'audience, demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de :

- à titre principal, annuler la décision d'indu notifié le 19 juillet 2021 ainsi que la décision de la commission de recours amiable,

- à titre subsidiaire, déduire de la somme demandée par la CPAM les frais qu'il a engagés pour conduire la patiente s'élevant à la somme de 30 873,58 euros, et le condamner à payer le reliquat d'un montant de 16 191,79 euros,

- en tout état de cause, condamner la CPAM de la Savoie à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.

M. [P] explique qu'il a bien réalisé les transports au bénéfice de l'assuré qui devait se rendre de son domicile situé en Savoie jusqu'à [Localité 3] à [Localité 4] pour y recevoir des soins. Il relève, en ce qui concerne les transports pour lesquels la caisse lui reproche l'absence de prescription médicale, que le tableau produit mentionne pour tous les actes visés par la notification de l'indu la date de la prescription de l'acte, le numéro du prescripteur et l'identité du prescripteur, ce qui permet d'écarter le grief selon lequel il aurait réalisé des actes sans prescription médicale.

En ce qui concerne le grief relatif à l'absence d'accord préalable pour les transports, il précise que l'assuré relève d'une affection longue durée (ALD) et que le premier transport réalisé à [Localité 3] en août 2015 avait fait l'objet d'un accord préalable approuvé par la caisse. Il explique que cette dernière lui a expliqué que le premier accord suffisait pour les suivants et qu'il suffisait de joindre à la facture un bon de transport valide, à savoir une prescription médicale. Il souligne que le choix de justificatifs fournis, à savoir entente préalable ou prescription médicale de transport, appartient au professionnel médical et qu'il est donc tributaire de ce dernier. Il indique avoir agi en toute bonne foi et que la caisse a d'ailleurs payé sans difficulté l'ensemble des factures envoyées sur la base des justificatifs qu'il avait produits.

À titre subsidiaire, il estime qu'au regard de sa bonne foi, il est nécessaire de déduire les frais, dont il produit les justificatifs, qu'il a engagés pour ces transports dont la réalité n'est pas contestée par la caisse.

La CPAM, par conclusions d'intimée déposées le 17 février 2026 et reprises à l'audience, demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et de débouter M. [P] de l'ensemble de ses demandes et laisser les dépens à la charge de ce dernier.

Elle expose qu'en ce qui concerne les transports de Mme [V] [J] à [Localité 3], ces derniers étaient soumis, sauf urgence médicale, à une demande d'accord préalable qui devait être déposée au moins 15 jours avant la date effective de transport pour permettre au service médical de réaliser son contrôle, cette demande devant être renouvelée à chaque transport non couvert par la prescription. La caisse observe que les demandes d'accord préalable remises par M. [P] ont presque toutes été établies le jour du retour à domicile de la patiente et donc a posteriori s'agissant du transport aller et dans un délai inférieur à 15 jours s'agissant du transport retour.

Par ailleurs, la caisse rappelle également qu'en ce qui concerne les transports de plus de 150 km, une demande d'accord préalable est nécessaire, sauf urgence médicale. Or, la caisse relève que les prescriptions médicales de transport remise par M. [P] ne permettent pas la prise en charge de transport de plus de 150 km.

La caisse souligne que M. [P] ne pouvait ignorer les dispositions conventionnelles qu'il a acceptées alors qu'il lui suffisait de reprendre les termes de la convention qu'il avait signée un an plus tôt. À l'inverse, le fait qu'il ait, pour d'autres transports, respecté les textes imposants la demande d'accord préalable, démontre qu'il avait précisément connaissance de cette condition prise en charge. De même, elle rappelle que le respect du tiers payant est une garantie légale de paiement dans des délais réglementés qui s'imposent à la caisse et qui justifie justement la mise en place de contrôles de facturation a posteriori. Enfin, la caisse rappelle que M. [P] est responsable de sa facturation comme le rappelle la convention à laquelle il a adhéré et, qu'en l'absence de prescription médicale valide, il lui appartenait de ne pas pratiquer la dispense d'avance de frais de transport au profit de sa cliente.

À titre subsidiaire, elle rappelle que l'indu constitue uniquement la restitution de sommes qui ont été attribuées alors même que des règles de tarification de facturation de distribution des actes n'ont pas été respectées et que, par conséquent, la restitution de ces sommes est exclusive de tout contrôle de l'adéquation du montant des sommes dues à la nature et la gravité des manquements commis par le professionnel ou l'établissement de santé.

Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions, il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.

Motifs

MOTIVATION

Sur l'indu :

1. L'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose notamment que la protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie prévue à l'article L. 111-2-1 comporte : (') 2° La couverture des frais de transport des personnes se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies aux articles : L. 162-4-1et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d'Etat ; (')

L'article R. 322-10, 1°, du même code indique que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1;

c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code (').

L'article R. 322-10-2 du même code, dans sa version applicable au litige, précise notamment que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5. En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.

Enfin, l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, ajoute que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport suivants est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical :

a) exposés sur une distance excédant 150 km ;

b) mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ;

c) par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 km.

L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable.

Par ailleurs, aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, notamment en matière de frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

2. En l'espèce, pendant la période contrôlée, soit du 1er janvier 2019 au 5 mai 2021, M. [P] a réalisé 39 transports pour Mme [V] entre [Localité 5], lieu de résidence de cette dernière, et [Adresse 3] à [Localité 4], lieu où elle devait recevoir des soins.

La CPAM reproche à M. [P] d'avoir réalisé ces transports soit sur la base d'une prescription médicale établie a posteriori et en l'absence d'accord préalable sollicité au moins 15 jours avant la réalisation du transport (15 transports pour la somme de 17 638, 49 euros), soit, pour les transports de plus de 150 km, en l'absence d'accord préalable (23 transports pour la somme de 29 625, 93 euros).

3. Il résulte, en effet, des tableaux produits par la caisse, qui ne sont pas contestés par M. [P], et de la pièce 10a de la CPAM, correspondant aux factures et aux prescriptions transmises par M. [P] à la caisse, que, pour 15 transports réalisés entre le 12 novembre 2019 et le 7 janvier 2021, M. [P] a réalisé le transport soit sur la base d'une prescription médicale établie a postériori pour l'aller, soit en l'absence d'accord préalable sollicité au moins quinze jours avant la réalisation du transport pour le retour. Ainsi, même s'il disposait bien d'une prescription médicale pour réaliser le transport entre [Localité 4] et [Localité 5], il n'a pas transmise celle-ci quinze jours avant la réalisation du transport conformément à l'article R. 322-10-4 précité.

Dès lors, l'indu rectifié à hauteur de 17 638, 49 euros est justifié.

4. De même, les tableaux produits par la caisse, à nouveau non contestés par M. [P], et la pièce 10b permettent d'établir que pour 23 transports réalisés entre le 26 mars 2019 et le 3 mars 2021, ce dernier n'a pas sollicité d'accord préalable alors même que la distance à accomplir était supérieure à 150 km.

M. [P] indique avoir obtenu un accord préalable en 2015 et argue du fait que, Mme [V] étant victime d'une ALD, il disposait d'un accord de principe de la caisse et que seule la transmission des prescriptions médicales était alors nécessaire.

Toutefois, il ne justifie ni de l'accord préalable de 2015, ni de l'accord de principe de la CPAM dont il fait état, sur ce mode de fonctionnement. Or, ce dernier ne correspond ni aux articles précités qui sont d'application stricte, ni à la convention qu'il produit (pièce 1 de l'appelant), signée en avril 2019, dans laquelle il apparaît dès l'article 2 que la prestation de transport est soumise à la prescription médicale, ou demande d'accord préalable, établie avant la réalisation du transport sauf urgence médicale. De même l'annexe 3 de la même convention rappelle dans son III les règles générales et les conditions de prise en charge en faisant directement référence aux articles R. 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale, les dispositions relatives aux prescriptions médicales et aux formalités de l'entente préalable étant spécifiquement rappelées dans deux paragraphes distincts (page 30 de la convention).

Enfin, la caisse justifie de l'adhésion de M. [P] depuis 2012 à la convention avec l'assurance maladie en produisant les précédentes conventions qui contiennent exactement les mêmes dispositions quant aux modalités de facturation (pièces 1a à 1c de la caisse).

Dès lors, au regard de l'ensemble de es éléments, l'indu à hauteur de 29 625, 93 euros est également justifié.

Le jugement retenant un indu à hauteur de 47 264, 42 euros sera donc intégralement confirmé.

Sur la demande de déduction des frais :

Engagée par application de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale précédemment cité, la procédure en recouvrement de l'indu engagée par la CPAM a pour objet la restitution des sommes ayant été versées aux professionnels alors que les règles de tarification, de facturation ou de distribution des actes, soins et prestations pris en charge par l'assurance maladie n'ont pas été respectées. Il ne s'agit donc pas d'une sanction et à ce titre, elle n'est pas soumise à un contrôle de l'adéquation du montant des sommes dues à la nature et à la gravité des manquements commis par le professionnel en cause.

En l'espèce, même si, ni la bonne foi de M. [P], ni la réalité des trajets réalisés ne sont remis en cause, ce dernier a bénéficié d'un remboursement de frais de transports qu'il n'aurait pas dû percevoir en raison du non-respect des règles posées par le code de la sécurité sociale qui sont d'application strictes. L'indu étant constitué, il appartient donc à M. [P] de rembourser celui-ci. Au demeurant, il ne justifie pas des frais qu'il indique avoir exposé dans le cadre des transports de Mme [V] et ne pourra donc qu'être débouté de sa demande en déduction des frais engagés.

Sur les demandes accessoires :

M. [P], entrepreneur individuel exploitant sous l'enseigne [1], succombant à l'instance, sera condamné au paiement des entiers dépens et débouté de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS





La cour, statuant publiquement et contradictoirement, 



CONFIRME le jugement RG n°21/00417 rendu le 4 juin 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry en toutes ses dispositions, 



Y ajoutant, 



DEBOUTE M. [L] [P] de sa demande en déduction des frais engagés pour le transport de Mme [V],



DÉBOUTE M. [L] [P] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 



CONDAMNE M. [L] [P], entrepreneur individuel exploitant sous l'enseigne [1], aux dépens de l'appel.





Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.





Signé par Mme Bénédicte MANTEAUX, Présidente et par Mme Astrid OLECH, Greffier 





Le greffier La présidente

Texte intégral

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 28 MAI 2026

N° RG 24/02489 - N° Portalis DBVM-V-B7I-MKHA

Appel d'une décision (N° RG 21/00417)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry

en date du 04 juin 2024

suivant déclaration d'appel du 27 juin 2024

APPELANTE :

Société [1], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

Chez M. [P] [L]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Représentée par M. [L] [P] de l'entreprise individuelle, assisté de Me Jean BOISSON de la SAS ANDERLAINE, avocat au barreau de CHAMBERY substitué par Me Cyrianne LAPERROUZE, avocat au barreau de CHAMBERY

INTIMEE :

La CPAM DE LA SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

Service Juridique

[Adresse 2]

TSA 99998

[Localité 2]

comparante en la personne de Mme [U] [W] épouse [D], régulièrement munie d'un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Mme Bénédicte MANTEAUX, Présidente,

Mme Martine RIVIERE, Conseillère,

Mme Elsa WEIL, Conseillère,

DÉBATS :

A l'audience publique du 05 mars 2026

Mme Elsa WEIL, Conseillère, en charge du rapport a entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie, assistée de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, conformément aux dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s'y étant pas opposées ;

Puis l'affaire a été mise en délibéré au 28 mai 2026, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la cour.

L'arrêt a été rendu le 28 mai 2026.