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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Toulouse, CTX PROTECTION SOCIALE, 9 avril 2026, n° 24/00719

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

FAITS ET PROCÉDURE

Madame [F] [U], infirmière libérale, s’est vue notifier par la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne en date du 24 octobre 2023 une demande de reversement à hauteur de 121.877,73 euros sur le fondement de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale suite à des facturations d’actes non réalisés ou non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels.

Parallèlement à cette procédure, par courrier du 05 décembre 2023, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne a informé madame [F] [U] que cette dernière pouvait faire l’objet d’une pénalité financière.

Après avis du 23 janvier 2024 de la commission des pénalités financières, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne a notifié à madame [F] [U] une pénalité financière de 70.000,00 euros.

Par courrier daté du 07 mars 2024 réceptionné le 13 mars 2024, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne a mis en demeure la professionnelle de santé de payer l’indu.

Par courriers réceptionnés le 18 avril et 06 mai 2024, madame [F] [U] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse pour respectivement contester l’indu et la pénalité financière, ces affaires étants enrôlées aux numéros RG 24/719 et 24/765.

À défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée à l’audience du 02 février 2026.


MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Madame [F] [U] dûment convoquée par lettre recommandée avec accusé de réception réceptionnée le 25 septembre 2025 n’a pas ni comparu ni ne s’est faite représentée ni dispensée.

A noter que lors de l’audience physique de mise en état du 15 septembre 2025, elle était également non comparante.

En défense, la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Garonne régulièrement représentée, sollicite qu’un jugement sur le fond soit rédigé sur le fondement de l’article 468 du Code de procédure civile et demande à la juridiction de céans de :
- Débouter madame [F] [U] de l’ensemble de ses demandes ;- Juger le recours contre l’indu irrecevable ;A titre reconventionnelle, Condamner madame [F] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne les sommes suivantes :- 121.877,73 euros au titre de l’indu ;- 70.000,00 euros au titre de la pénalité financière ;A titre subsidiaire, Constater que la notification d’indu survenue le 24 octobre 2023 est parfaitement régulière ;En tout état de cause, Condamner, madame [F] [U] aux dépens.
A titre liminaire, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne rapporte la preuve de la transmission de ses écritures envoyées en lettre recommandée avec accusé de réception le 23 septembre 2025.
Concernant l’indu, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne se prévaut des articles L. 142-1 et R. 142-1 du Code de la sécurité sociale pour soulever, in limine litis, l’irrecevabilité de la saisine de la juridiction de céans pour absence du recours préalable obligatoire.

A titre subsidiaire, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne se fonde sur l’article 133-4 du Code de la sécurité sociale et la nomenclature générale des actes professionnels pour justifier l’indu litigieux motivé par des facturations d’actes non réalisés ou non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels et écarter la prescription triennale, l'organisme de sécurité sociale considérant que madame [F] [U] a commis des actes frauduleux.

Par ailleurs, au visa de l’article R. 133-9-2 du Code de la sécurité sociale, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne soutient la régularité de la notification de l’indu litigieux et elle verse aux débats l’assermentation de l’agent qui s’est chargé de l’enquête administrative.

S’agissant de la pénalité financière, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne verse également la preuve de l’assermentation de son agent, se prévaut des articles L. 114-17-2 du Code de la sécurité sociale et 2224 du Code civil pour prétendre que la sanction de madame [F] [U] n’est pas prescrite.

De même, au visa de l’article R.147-2 du Code de la sécurité sociale, elle soutient avoir respecter la procédure pour mettre en œuvre cette pénalité.

Enfin, concernant le montant de la pénalité financière retenu, l'organisme de sécurité sociale prétend qu’il est conforme aux dispositions des articles L. 114-17-1, R.147-5 et R.147-8-1 du Code précité.

En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

L’affaire a été mise en délibéré au 09 avril 2026 par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS

A titre préliminaire, il sera rappelé qu’il résulte de l'article R. 142-10-4 du Code de la sécurité sociale que la procédure est orale. La partie qui ne comparaît pas à l'audience, par représentation ou en personne, ne peut faire valoir aucune demande, ni aucun moyen de défense dans la mesure où les conclusions écrites d'une partie ne saisissent valablement le juge que lorsqu'elles sont réitérées verbalement à l'audience.

Par ailleurs, l’article 468 du Code de procédure civile dispose dans son premier alinéa que « Si, sans motif légitime, le demandeur ne comparaît pas, le défendeur peut requérir un jugement sur le fond qui sera contradictoire, sauf la faculté du juge de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure.
Le juge peut aussi, même d'office, déclarer la citation caduque. La déclaration de caducité peut être rapportée si le demandeur fait connaître au greffe dans un délai de quinze jours le motif légitime qu'il n'aurait pas été en mesure d'invoquer en temps utile. Dans ce cas, les parties sont convoquées à une audience ultérieure ».

1. Sur la jonction des deux procédures 

En application de l’article 367 du Code de procédure civile, le juge peut joindre plusieurs instances, soit sur demande d’une partie, soit d’office.
En l’espèce, s’il n’est pas contesté que les décisions d’indu et de pénalité financière constituent deux procédures distinctes avec des conditions et garanties propres (notification spécifique, débat contradictoire, motivation, plafonds), il est manifeste qu’un lien de connexité, s’agissant des mêmes faits et parties et qu’il existe un lien de dépendance lorsque la pénalité est fondée sur le même indu.
Par conséquent, il convient de joindre les procédures inscrites au rôle sous le N° RG 24/719 et 24/765 sous l’unique N° RG 24/719 afin d’assurer une bonne administration de la justice et sans que cela ne porte atteinte à l'autonomie des procédures respectives.

2. Sur l’indu litigieux

Aux termes de l'article 122 du Code de procédure civile, « constitue une fin de non-recevoir tout moyen tendant à faire déclarer l'adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d'agir, tel le défaut de qualité, le défaut d'intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée. Elle peut être soulevée en tout état de cause. »
Les dispositions de l’article L.142-4 du Code de la sécurité sociale prévoient que « Les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1 , à l'exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d'un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat.
Dans les matières mentionnées à l'article L. 142-3, les recours peuvent être formés par le demandeur, ses débiteurs d'aliments, l'établissement ou le service qui fournit les prestations, le représentant de l'Etat dans le département, les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole intéressés.
Le présent article n'est pas applicable aux décisions mentionnées aux articles L. 114-17, L. 114-17-1, L. 133-8-5 à L. 133-8-7, L. 162-12-16 et L. 162-34. »

Or l’article R.142-1 du Code de la sécurité sociale précise : « Les réclamations relevant de l'article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme.
Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. »

De plus, l’article R. 142-1-A dudit Code prévoit « III.-S'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande ».

En l’espèce, il ressort de la procédure que ni la notification de l’indu ni sa mise en demeure datées respectivement du 24 octobre 2023 et 13 mars 2024 n’ont fait l’objet du recours administratif préalable obligatoire susmentionné.

Par conséquent, il convient de déclarer cette demande comme irrecevable et condamner madame [F] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne la somme de 121.877,73 euros au titre de l’indu qui lui a été notifié le 24 octobre 2023.

3. Sur la pénalité financière

Aux termes de l’article R.147-2 du Code de la sécurité sociale « I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de l'une des sanctions administratives mentionnées à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.
Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé.
A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-2 ;
3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.
Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.
Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit, dans un délai de quinze jours décider de prononcer un avertissement. L'avertissement précise les voies et délais de recours.
3° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Cette notification de payer précise les causes, assorties, le cas échéant, de la mention de leur caractère frauduleux, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé.
A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au huitième alinéa du I de l'article L. 114-17-2 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai.
Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1.

IV.-Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date de sa présentation par l'agent assermenté ». 
L'article R 147-8-1 du même Code applicable dispose que « I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ; ».

L'article R 147-5 II applicable précise que « -Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie (…) ».

Par ailleurs, l’article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale dispose que « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause (…) ».

En l’espèce, l’indu d’un montant de 121.877,73 euros a été confirmé par le tribunal.

Pour l’essentiel, l’indu concerne des anomalies de facturation : soins alors que la prescription médicale est absente, MCI non prescrites, passages (IFA) non réalisés et / ou non justifiés, doubles facturations, Actes en AIS3 non prescrits et / ou non justifiés, actes en AM115 non justifiés, facturations alors que l’assuré est hospitalisé / résident en EHPAD, [Etablissement 1] non justifiées.

Ainsi, en application des dispositions précitées, les faits relevant de la faute et ceux de la fraude ne pouvant excéder respectivement 20.395,26 euros (40.790,5/2) et 74.731,52 euros (121.877,73/2).

Tenant compte de la gravité des faits reprochés à madame [F] [U] qui concernent vingt patients, mais également du montant important des sommes indûment mise à la charge de la caisse, la pénalité financière fixée par le directeur de la caisse à la somme totale de 70.000,00 euros apparait justifiée.

Dès lors, il y a lieu de faire droit à la demande reconventionnelle de la caisse en paiement de la somme de 70.000,00 euros au titre de la pénalité financière.

4. Sur les dépens

Madame [F] [U], succombant, les dépens seront supportés par cette dernière sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Toulouse, pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

ORDONNE la jonction des procédures inscrites au rôle sous le N° RG 24/719 et 24/765 sous l’unique N° RG 24/719 ;

DIT que le recours de madame [F] [U] contre l’indu d’un montant de 121.877,73 euros au titre de l’indu qui lui a été notifié le 24 octobre 2023 est irrecevable ;

DÉBOUTE madame [F] [U] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE, à titre reconventionnelle, madame [F] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne les sommes suivantes :
- 121.877,73 euros (cent vingt et un mille huit cent soixante-dix-sept euros et soixante-treize centimes) au titre de l’indu ;- 70.000,00 euros (soixante-dix mille euros) au titre de la pénalité financière ;
CONDAMNE madame [F] [U] aux entiers dépens 

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 09 avril 2026. 

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT
Texte intégral
MINUTE : 
DOSSIER : N° RG 24/00719 - N° Portalis DBX4-W-B7I-TALL
AFFAIRE : [F] [U] / CPAM DE LA HAUTE GARONNE
NAC : 88G






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 09 AVRIL 2026





COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Valérie ARNAC, Collège employeur du régime général
Patrick LUMEAU, Assesseur du collège salarié

Greffier Coralie POTHIN,, lors des débats
Véronique GAUCI, lors du prononcé


DEMANDERESSE

Madame [F] [U], demeurant [Adresse 1]

non comparante, ni représentée
ayant pour avocat Me Henri-Michel GATA, avocat au barreau de BORDEAUX


DEFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE, dont le siège social est sis SERVICE JURIDIQUE - [Adresse 2]

représentée par Mme Romane SIBRA, munie d’un pouvoir spécial







DEBATS : en audience publique du 02 Février 2026

MIS EN DELIBERE au 09 Avril 2026

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 09 Avril 2026








FAITS ET PROCÉDURE

Madame [F] [U], infirmière libérale, s’est vue notifier par la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne en date du 24 octobre 2023 une demande de reversement à hauteur de 121.877,73 euros sur le fondement de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale suite à des facturations d’actes non réalisés ou non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels.

Parallèlement à cette procédure, par courrier du 05 décembre 2023, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne a informé madame [F] [U] que cette dernière pouvait faire l’objet d’une pénalité financière.

Après avis du 23 janvier 2024 de la commission des pénalités financières, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne a notifié à madame [F] [U] une pénalité financière de 70.000,00 euros.

Par courrier daté du 07 mars 2024 réceptionné le 13 mars 2024, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne a mis en demeure la professionnelle de santé de payer l’indu.

Par courriers réceptionnés le 18 avril et 06 mai 2024, madame [F] [U] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse pour respectivement contester l’indu et la pénalité financière, ces affaires étants enrôlées aux numéros RG 24/719 et 24/765.

À défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée à l’audience du 02 février 2026.


MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Madame [F] [U] dûment convoquée par lettre recommandée avec accusé de réception réceptionnée le 25 septembre 2025 n’a pas ni comparu ni ne s’est faite représentée ni dispensée.

A noter que lors de l’audience physique de mise en état du 15 septembre 2025, elle était également non comparante.

En défense, la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Garonne régulièrement représentée, sollicite qu’un jugement sur le fond soit rédigé sur le fondement de l’article 468 du Code de procédure civile et demande à la juridiction de céans de :
- Débouter madame [F] [U] de l’ensemble de ses demandes ;- Juger le recours contre l’indu irrecevable ;A titre reconventionnelle, Condamner madame [F] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne les sommes suivantes :- 121.877,73 euros au titre de l’indu ;- 70.000,00 euros au titre de la pénalité financière ;A titre subsidiaire, Constater que la notification d’indu survenue le 24 octobre 2023 est parfaitement régulière ;En tout état de cause, Condamner, madame [F] [U] aux dépens.
A titre liminaire, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne rapporte la preuve de la transmission de ses écritures envoyées en lettre recommandée avec accusé de réception le 23 septembre 2025.
Concernant l’indu, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne se prévaut des articles L. 142-1 et R. 142-1 du Code de la sécurité sociale pour soulever, in limine litis, l’irrecevabilité de la saisine de la juridiction de céans pour absence du recours préalable obligatoire.

A titre subsidiaire, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne se fonde sur l’article 133-4 du Code de la sécurité sociale et la nomenclature générale des actes professionnels pour justifier l’indu litigieux motivé par des facturations d’actes non réalisés ou non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels et écarter la prescription triennale, l'organisme de sécurité sociale considérant que madame [F] [U] a commis des actes frauduleux.

Par ailleurs, au visa de l’article R. 133-9-2 du Code de la sécurité sociale, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne soutient la régularité de la notification de l’indu litigieux et elle verse aux débats l’assermentation de l’agent qui s’est chargé de l’enquête administrative.

S’agissant de la pénalité financière, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne verse également la preuve de l’assermentation de son agent, se prévaut des articles L. 114-17-2 du Code de la sécurité sociale et 2224 du Code civil pour prétendre que la sanction de madame [F] [U] n’est pas prescrite.

De même, au visa de l’article R.147-2 du Code de la sécurité sociale, elle soutient avoir respecter la procédure pour mettre en œuvre cette pénalité.

Enfin, concernant le montant de la pénalité financière retenu, l'organisme de sécurité sociale prétend qu’il est conforme aux dispositions des articles L. 114-17-1, R.147-5 et R.147-8-1 du Code précité.

En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

L’affaire a été mise en délibéré au 09 avril 2026 par mise à disposition au greffe.


MOTIFS

A titre préliminaire, il sera rappelé qu’il résulte de l'article R. 142-10-4 du Code de la sécurité sociale que la procédure est orale. La partie qui ne comparaît pas à l'audience, par représentation ou en personne, ne peut faire valoir aucune demande, ni aucun moyen de défense dans la mesure où les conclusions écrites d'une partie ne saisissent valablement le juge que lorsqu'elles sont réitérées verbalement à l'audience.

Par ailleurs, l’article 468 du Code de procédure civile dispose dans son premier alinéa que « Si, sans motif légitime, le demandeur ne comparaît pas, le défendeur peut requérir un jugement sur le fond qui sera contradictoire, sauf la faculté du juge de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure.
Le juge peut aussi, même d'office, déclarer la citation caduque. La déclaration de caducité peut être rapportée si le demandeur fait connaître au greffe dans un délai de quinze jours le motif légitime qu'il n'aurait pas été en mesure d'invoquer en temps utile. Dans ce cas, les parties sont convoquées à une audience ultérieure ».

1. Sur la jonction des deux procédures 

En application de l’article 367 du Code de procédure civile, le juge peut joindre plusieurs instances, soit sur demande d’une partie, soit d’office.
En l’espèce, s’il n’est pas contesté que les décisions d’indu et de pénalité financière constituent deux procédures distinctes avec des conditions et garanties propres (notification spécifique, débat contradictoire, motivation, plafonds), il est manifeste qu’un lien de connexité, s’agissant des mêmes faits et parties et qu’il existe un lien de dépendance lorsque la pénalité est fondée sur le même indu.
Par conséquent, il convient de joindre les procédures inscrites au rôle sous le N° RG 24/719 et 24/765 sous l’unique N° RG 24/719 afin d’assurer une bonne administration de la justice et sans que cela ne porte atteinte à l'autonomie des procédures respectives.

2. Sur l’indu litigieux

Aux termes de l'article 122 du Code de procédure civile, « constitue une fin de non-recevoir tout moyen tendant à faire déclarer l'adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d'agir, tel le défaut de qualité, le défaut d'intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée. Elle peut être soulevée en tout état de cause. »
Les dispositions de l’article L.142-4 du Code de la sécurité sociale prévoient que « Les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1 , à l'exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d'un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat.
Dans les matières mentionnées à l'article L. 142-3, les recours peuvent être formés par le demandeur, ses débiteurs d'aliments, l'établissement ou le service qui fournit les prestations, le représentant de l'Etat dans le département, les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole intéressés.
Le présent article n'est pas applicable aux décisions mentionnées aux articles L. 114-17, L. 114-17-1, L. 133-8-5 à L. 133-8-7, L. 162-12-16 et L. 162-34. »

Or l’article R.142-1 du Code de la sécurité sociale précise : « Les réclamations relevant de l'article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme.
Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. »

De plus, l’article R. 142-1-A dudit Code prévoit « III.-S'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande ».

En l’espèce, il ressort de la procédure que ni la notification de l’indu ni sa mise en demeure datées respectivement du 24 octobre 2023 et 13 mars 2024 n’ont fait l’objet du recours administratif préalable obligatoire susmentionné.

Par conséquent, il convient de déclarer cette demande comme irrecevable et condamner madame [F] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne la somme de 121.877,73 euros au titre de l’indu qui lui a été notifié le 24 octobre 2023.

3. Sur la pénalité financière

Aux termes de l’article R.147-2 du Code de la sécurité sociale « I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de l'une des sanctions administratives mentionnées à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.
Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé.
A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-2 ;
3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.
Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.
Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit, dans un délai de quinze jours décider de prononcer un avertissement. L'avertissement précise les voies et délais de recours.
3° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Cette notification de payer précise les causes, assorties, le cas échéant, de la mention de leur caractère frauduleux, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé.
A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au huitième alinéa du I de l'article L. 114-17-2 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai.
Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1.

IV.-Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date de sa présentation par l'agent assermenté ». 
L'article R 147-8-1 du même Code applicable dispose que « I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ; ».

L'article R 147-5 II applicable précise que « -Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie (…) ».

Par ailleurs, l’article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale dispose que « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause (…) ».

En l’espèce, l’indu d’un montant de 121.877,73 euros a été confirmé par le tribunal.

Pour l’essentiel, l’indu concerne des anomalies de facturation : soins alors que la prescription médicale est absente, MCI non prescrites, passages (IFA) non réalisés et / ou non justifiés, doubles facturations, Actes en AIS3 non prescrits et / ou non justifiés, actes en AM115 non justifiés, facturations alors que l’assuré est hospitalisé / résident en EHPAD, [Etablissement 1] non justifiées.

Ainsi, en application des dispositions précitées, les faits relevant de la faute et ceux de la fraude ne pouvant excéder respectivement 20.395,26 euros (40.790,5/2) et 74.731,52 euros (121.877,73/2).

Tenant compte de la gravité des faits reprochés à madame [F] [U] qui concernent vingt patients, mais également du montant important des sommes indûment mise à la charge de la caisse, la pénalité financière fixée par le directeur de la caisse à la somme totale de 70.000,00 euros apparait justifiée.

Dès lors, il y a lieu de faire droit à la demande reconventionnelle de la caisse en paiement de la somme de 70.000,00 euros au titre de la pénalité financière.

4. Sur les dépens

Madame [F] [U], succombant, les dépens seront supportés par cette dernière sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Toulouse, pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

ORDONNE la jonction des procédures inscrites au rôle sous le N° RG 24/719 et 24/765 sous l’unique N° RG 24/719 ;

DIT que le recours de madame [F] [U] contre l’indu d’un montant de 121.877,73 euros au titre de l’indu qui lui a été notifié le 24 octobre 2023 est irrecevable ;

DÉBOUTE madame [F] [U] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE, à titre reconventionnelle, madame [F] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne les sommes suivantes :
- 121.877,73 euros (cent vingt et un mille huit cent soixante-dix-sept euros et soixante-treize centimes) au titre de l’indu ;- 70.000,00 euros (soixante-dix mille euros) au titre de la pénalité financière ;
CONDAMNE madame [F] [U] aux entiers dépens 

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 09 avril 2026. 

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT

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Mise à jour de la source le 2026-06-29T21:43:12.635Z.