Cour d'appel d'Aix-en-Provence, Chambre 4-8b, 19 juin 2026, n° 24/00554

Exposé du litige

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EXPOSE DU LITIGE



M. [K] [D] [le professionnel de santé] a fait l'objet d'un contrôle administratif de son activité d'infirmier libéral, à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes [la caisse] lui a notifié, par lettre datée du 12 juillet 2017 d'avoir à payer un indu de 34 966,40 euros, en lien avec des constats d'anomalies de facturation de la période du 1er avril 2015 à avril 2017 ainsi détaillés:

* facturation non conforme aux prescriptions médicales : 3512,71 €,

* non-respect de la règle de non-cumul de cotations au cours d'une même séance : 50,40 €,

* facturation avec des DSI surchargées : 11'469,39 € ,

* facturations en l'absence de prescription médicale ou de DSI : 12'942,60 €,



Après réception de pièces justificatives, la caisse lui a notifié par lettre recommandée avec avis de réception datée du'15 septembre 2017, maintenir les griefs précités et chiffrer le montant de son préjudice à 27 974,60 euros.



Le 14 novembre 2017, la caisse lui a notifié une mise en demeure de payer la somme de 19'888,10 € puis le 1er avril 2019 une contrainte émise le 21 mars 2019 d'un montant de 21 876,91 €, la somme de 8086,50 euros ayant été perçue par la caisse au titre d'une «compensation».



Par lettre recommandée avec avis de réception datée du 21 mars 2018, la caisse lui a par ailleurs notifié la décision de son directeur prononçant une pénalité financière de 13 000 euros.



Par requête du 25 avril 2018, le professionnel de santé a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes de sa contestation à l'encontre de cette décision.



Le 9 avril 2019, il a fait opposition devant le même tribunal à la contrainte du 21 mars 2019.



Par décision du 30 novembre 2023, le tribunal judiciaire de Nice, pôle social a :

- ordonné la jonction des instances,

- déclaré recevables les recours en contestation de la pénalité financière ainsi que l'opposition à la contrainte,

- débouté M. [D] de l'ensemble de ses demandes,

- déclaré l'indu bien-fondé,

- validé la contrainte décernée le 21 mars 2019 et signifiée le 9 avril 2019 pour son entier montant s'élevant à la somme de 21'876,91 €,

- condamné M. [D] à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes la somme de 21'876,91 € ainsi que les frais de signification de la contrainte,

- confirmé la pénalité financière d'un montant de 13'000 € notifiée le 21 mars 2018,

- condamné M. [D] à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes la somme de 13'000 € au titre de la pénalité financière,

- débouté M. [D] de sa demande en paiement de la somme de 9000 € à titre de dommages et intérêts,

- débouté M. [D] de sa demande au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné M. [D] à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes la somme de 2000 € au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.



M. [K] [D] a fait appel de cette décision dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.



Par conclusions reçues par voie électronique le 17/04/2026, soutenues oralement à l'audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, M. [K] [D] demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions, statuant à nouveau de :

A titre principal, juger que l'indu et la pénalité financière sont prescrits et débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes.



Subsidiairement, annuler purement et simplement la procédure de recouvrement et la pénalité financière,

A titre infiniment subsidiaire, dire et juger qu'il n'est redevable d'aucun indu et d'aucune pénalité financière,

En tout état de cause, condamner la CPAM au paiement de la somme de 9.000 € à titre de dommages et intérêts,



Condamner la CPAM au paiement de la somme de 2.000 € en application de l'article 700 du CPC.



Par conclusions reçues par voie électronique le 17/05/2026,soutenues oralement à l'audience auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes demande à la cour de confirmer le jugement entrepris, en ce qu'il a condamné M. [D] à lui payer la somme de 21 876,91 euros et le condamner à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS



1- sur l'indu 



1-1 - sur la prescription de l'indu



Le professionnel de santé soutient que l'action en recouvrement de la caisse est prescrite, le délai de prescription applicable étant 3 ans et non 5 ans en l'absence de fraude'; qu'en effet, la caisse n'a jamais retenu le grief de fraude à son encontre comme cela ressort de la fiche de synthèse [1] versée aux débats dans le cadre de la procédure de pénalité financière.



La caisse réplique, qu'en l'espèce, la fraude est caractérisée notamment en raison de nombreuses doubles facturations et de DSI affectées de surcharges manuscrites modifiant la date de prescription'; que ces dernières doivent être appréhendées comme des comportements frauduleux car elles constituent une altération de la vérité sur les supports de facturation, expressément visée à la définition réglementaire de la fraude et dont l'intentionnalité est indiscutable, les auxiliaires médicaux n'ignorant pas le principe d'intangibilité de l'ordonnance du médecin traitant.





Sur ce,



Il résulte des dispositions de l'article 122 du code de procédure civile que constitue une fin de non-recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l'adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d'agir, tel le défaut de qualité, le défaut d'intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée.



La fin de non-recevoir soutenue par le professionnel de santé tirée de la prescription en l'absence de notification de mise en demeure et du caractère tardif des conclusions déposées en première instance sollicitant la condamnation au paiement de l'indu, est fondée sur le caractère extinctif de la prescription. 



Selon l'article 2219 du code civil, la prescription extinctive est un mode d'extinction d'un droit résultant de l'inaction de son titulaire pendant un certain laps de temps. 



Il résulte de l'article 53 du code de procédure civile que la demande initiale est celle par laquelle un plaideur prend l'initiative d'un procès en soumettant au juge ses prétentions, et de l'article 64 du même code que constitue une demande reconventionnelle la demande par laquelle le défendeur originaire prétend obtenir un avantage autre que le simple rejet de la prétention de son adversaire.



Seule constitue, pour le défendeur à une action, une demande en justice interrompant la prescription celle par laquelle il prétend obtenir un avantage autre que le simple rejet de la prétention de son adversaire (2e Civ. 1er février 2018 n°17.14664).



Il résulte des articles 2040 à 2244 du code civil que constituent des causes d'interruption de la prescription extinctive:

* la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait,

* la demande en justice, même en référé,

* une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d'exécution ou un acte d'exécution forcée.



Selon l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi du 23 décembre 2016, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation:

1° - des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1,

2°- des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (...)



L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.



En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. (...)



L'article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue du décret 2012-1032 du 7 septembre 2012, dispose que la notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées (...)



Enfin, selon l'article 2224 du code civil, les actions personnelles ou mobilières se prescrivent par cinq ans à compter du jour où le titulaire d'un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l'exercer.



Il résulte donc de l'ensemble de ces dispositions, que la prescription applicable à l'action d'une caisse primaire d'assurance maladie en recouvrement de l'indu d'un professionnel de santé, dérogatoire du droit commun, est triennale, qu'en application des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, son point de départ est la date du paiement indu, et que cette action s'ouvre par l'envoi audit professionnel d'une notification de payer ou de produire ses observations.



Par dérogation, la prescription quinquennale de l'article 2224 du code civil est applicable, en cas de fraude, et dans ce cas le point de départ de cette prescription est la connaissance par la caisse des faits lui permettant d'exercer son action en recouvrement de l'indu, c'est-à-dire de la fraude.



Cette connaissance de la fraude, s'agissant de l'activité d'un professionnel de santé ayant fait l'objet d'un contrôle administratif de son activité, ne peut résulter que de l'issue de ce contrôle. 



Il incombe à la caisse titulaire du droit portant sur l'exercice de son action en recouvrement de l'indu sur facturations de justifier des actes interruptifs de la prescription et éventuellement de l'existence d'une fraude.



En application de l'article 668 du code de procédure civile la date de la notification par voie postale est, à l'égard de celui qui y procède, celle de l'expédition et, à l'égard de celui à qui elle est faite, la date de la réception de la lettre. L'article suivant précise que la date de l'expédition d'une notification faite par la voie postale est celle qui figure sur le cachet du bureau d'émission et que la date de réception d'une notification faite par lettre recommandée avec demande d'avis de réception est celle qui est apposée par l'administration des postes lors de la remise de la lettre à son destinataire (C. pr. civ., art. 669).



En tant que défendeur, il faut à la caisse soulever une demande reconventionnelle pour interrompre la prescription . En l'espèce, le contentieux relève de la procédure orale (CSS, art. R. 142-10-4) et dans ce cadre, les déclarations verbales priment sur l'écrit. Il faut donc que la demande reconventionnelle formalisée par écrit soit réitérée à l'audience des plaidoiries, même par un simple renvoi aux écritures pour produire son effet interruptif . 



Si l'article L.133-4 ne donne pas de définition de la fraude, pour autant celle-ci l'est par celles des articles L.114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, pris dans leurs rédactions applicables, selon lesquelles le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l'encontre d'un professionnel de santé, en raison d'un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d'une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l'estime établie, propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. 



Il résulte de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale (pris dans sa rédaction applicable à la date de notification de l'indu), que la pénalité qu'il prévoit peut s'appliquer, notamment, 'aux professionnels de santé pour toute inobservation des règles du présent code (...) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme' et que le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L.162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.



En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.



Par conséquent l'article L.114-17-1 du code de la sécurité, qui concerne spécifiquement les indus recouvrés par une caisse primaire d'assurance maladie, distingue deux sortes d'indus, ceux liés à une mauvaise application des règles de facturations, et ceux qui résultent d'actes délibérés caractérisés par une man'uvre frauduleuse ou une fausse déclaration. 



Selon l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale pris dans sa rédaction issue du décret 2015-1865 du 30 décembre 2015, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L.114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie (...) lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause,

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

(...)

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.



Les dispositions spécifiques du code de la sécurité sociale applicables aux indus de professionnels de santé, notamment, par l'application combinée des articles L.114-17-1 et R.147-11, distinguent deux situations, celles relevant de l'erreur, permettant au directeur de la caisse de prononcer une pénalité moindre en sus du recouvrement de l'indu, de celles résultant d'actes délibérés caractérisés par une man'uvre frauduleuse ou une fausse déclaration, pour lesquels la pénalité pouvant être prononcée est beaucoup plus importante. 



La fraude en droit commun implique une intention de tromper ou de dissimuler, c'est-à-dire un acte volontaire et non point seulement une erreur, ou une interprétation erronée de règles de tarification.



En l'espèce, la caisse a saisi son service de lutte contre la fraude suite à un signalement du service de contrôle interne. L'étude de la facturation de l'infirmier a permis d'établir, entre autres anomalies, 8 prescriptions surchargées de 4 médecins différents concernant 5 patients pour un préjudice de 11 469,39 euros.



La notification des griefs par courrier du 12 juillet 2017 relève'les anomalies suivantes: 

* facturation non conforme aux prescriptions médicales 

* non-respect de la règle de non-cumul de cotations au cours d'une même séance 

* facturation avec des DSI surchargées 

* facturations en l'absence de prescription médicale ou de DSI



Il est exact, comme le soutient le professionnel de santé et au regard des pièces versées au dossier, que la procédure de pénalité financière n'a pas été engagée sur le fondement de la fraude mais sur celui de la faute, qui implique que le montant de cette dernière ne puisse excéder 50'% du montant de la somme indue. 



Cependant, les procédures de pénalité financière et de notification d'indu sont distinctes et notamment assujetties à des prescriptions également différentes.



Il ne saurait se déduire du seul engagement d'une procédure de pénalité financière pour faute par la caisse, que les anomalies reprochées au professionnel de santé ne sont pas constitutives de fraudes, ce qui priverait la juridiction de son office de contrôle de la régularité de la procédure et de la prescription. 



En l'espèce, le fait de surcharger des DSI en modifiant notamment les dates de prescription correspond exactement à la définition de la fraude énoncée par l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale et ne saurait relever de la simple erreur de facturation ou de cotation, car nécessitant un acte intentionnel et volontaire dont les conséquences sont manifestement d'obtenir un avantage, soit la possibilité de facturer des soins supplémentaires. 



Ainsi, pour la patiente [A] [W], il ressort des pièces versées aux débats les éléments suivants':

- DSI initialement du 3/02/2016 pour des soins infirmiers d'une durée de 6 mois, dont la date a été modifiée en «'3/08/2016'».

- DSI du 3/08/2016 pour des soins infirmiers d'une durée de 3 mois. 

- le tableau de la caisse': facturations de soins infirmiers jusqu'au 5/02/2017.



La modification de la date de la DSI du 3/02/2016 en 3/08/2016 a permis à l'infirmier de facturer 3 mois supplémentaires de soins. 



Le docteur [H] questionné à ce sujet par la caisse a indiqué ne pas être à l'origine de cette modification. 



Les docteurs [S] pour le patient [P] [E], le docteur [C] pour les patients [R] [X] et [U] [B], le docteur [M] pour la patiente [N] [I] ont également confirmé qu'ils n'étaient pas à l'origine des surcharges mises en évidence par la caisse. 



De surcroît la prescription médicale est intangible et ne peut être modifiée à l'initiative de l'infirmier.



Les actes reprochés au professionnel de santé étant caractéristiques de la fraude, c'est bien la prescription quinquennale qui s'applique. 



En l'espèce, il ressort des éléments suivants produits par la caisse, à savoir':

- la notification d'indu par lettre recommandée envoyée le 24 juillet 2017 et réceptionnée le 27 juillet 2017,

- la notification de la contrainte du 21 mars 2019 par courrier recommandé réceptionné le 5 avril 2019,

- la demande reconventionnelle soutenue oralement à l'audience du 7 septembre 2023 afin de voir condamner M. [D] à lui payer la somme de 21 876,91 euros

que l'action en recouvrement de la caisse n'est pas prescrite, celle-ci ayant jusqu'au 21 mars 2024 pour agir.



Le moyen tiré de la prescription de l'action en recouvrement de la caisse est donc inopérant et celle-ci sera déclarée recevable. 



1-2 sur la régularité de la procédure 



Le professionnel de santé soutient que la procédure de recouvrement est nulle pour irrégularité de la mise en demeure du 14 novembre 2017, en ce que celle-ci lui a été adressée à une ancienne adresse alors qu'il avait informé la caisse du changement de celle-ci ; 



La caisse réplique, que l'infirmier ne produit aucune pièce de nature à établir son allégation de changement d'adresse ; que l'accusé de réception de la notification de la mise en demeure est revenu avec la mention « pli avisé et non réclamé » et non « n'habite pas à l'adresse indiquée » ; que le défaut de réception de la mise en demeure n'a pas comme conséquence l'irrégularité de la procédure de recouvrement mais empêche le délai contentieux de commencer à courir; qu'en l'espèce l'infirmier a pu former opposition à la contrainte qui lui a ensuite été notifiée, de telle sorte que l'ensemble de la procédure n'est pas entaché d'irrégularité.



Sur ce,



La mise en demeure doit permettre à la personne à laquelle elle est notifiée, de régulariser impérativement la situation en procédant au paiement des sommes mentionnées, d'avoir connaissance de la nature, de la cause et de l'étendue de son obligation et constitue un préalable obligatoire aux poursuites.



Il est de jurisprudence constante de la cour de cassation (ass.plen 7/04/2006- 04-30.353, Cass.civ.2e 11/07/2013 ' n°12-18.034), qu'il est simplement exigé la preuve de l'envoi des mises en demeure par courrier recommandé avec avis de réception, peu important qu'il y ait une réception effective. 



En l'espèce la caisse rapporte bien la preuve de l'envoi par lettre recommandée avec accusé de réception de la mise en demeure du 14 novembre 2017, l'accusé de réception ayant été retourné avec la mention «« pli avisé et non réclamé » à l'adresse suivante : [Adresse 3].



S'il apparaît en effet, que par courrier réceptionné par la caisse le 23 août 2017, le professionnel de santé y mentionne l'adresse suivante : [Adresse 4], il n'en demeure pas moins que l'accusé de réception n'a pas été renvoyé pour cause de mauvais adressage. De surcroît, la contrainte du 21 mars 2019 a bien été notifiée à cette nouvelle adresse et réceptionnée le 5 avril 2019.



L'envoi de la mise en demeure du 14 novembre 2017 à l'ancienne adresse de l'infirmier, dont il n'est pas démontré qu'elle n'était plus valable à ce moment précis, ne peut avoir pour conséquence la nullité de la procédure de recouvrement, ce dernier ayant pu porter sa contestation devant la juridiction.



D'où il suit que ce moyen est inopérant et infondé.



1-3 sur le bien fondé de l'indu



1-3-1 - Les DSI surchargées



Comme la cour vient de l'indiquer, il ressort amplement des pièces versées au dossier que les DSI litigieuses ont bien été surchargées et l'indu sera en conséquence confirmé de ce chef, soit la somme de 11 469,39 euros.



1-3-2 - Les facturations non conformes à la prescription



En application de l'article 5 C des dispositions générales de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge et remboursés par les caisses d'assurance-maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence .



En application de l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale, la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement sont subordonnées à la production des feuilles de soins (électroniques ou sur support papier) constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur'.



M [T] [V]



Le professionnel de santé indique que la caisse en re cotant en AMI 2 ce que lui-même avait coté en AIS 3, a cependant omis de rajouter la cotation MAU.



La caisse rappelle que la prescription du 20 janvier 2017 mentionne comme soins, des pansements courants, qui ne peuvent être côtés comme un acte de toilette AIS 3.



La cour constate que l'indu n'est pas contesté sur le fond et comme l'ont à juste titre souligné les premiers juges, il n'appartient pas à la caisse de rajouter des cotations.



L'indu sera confirmé.



Mme [L] [Y] 



Le professionnel de santé soutient que la prescription médicale mentionne bien 3 séances de soins infirmiers matin, midi et soir.



La DSI du 21 janvier 2016 mentionne : « 2 AIS le matin et 2AIS le soir tous les jours dimanches et jours fériés inclus pendant 3 mois'».



Cette prescription indique sans aucune ambiguïté 2 déplacements par jour, le matin et le soir et l'infirmier ne pouvait donc facturer 3 déplacements.



L'indu sera confirmé.



Mme [A] [W]



Le professionnel de santé soutient que la prescription mentionne bien 2 séances de soins infirmiers matin et soir.



La DSI du 3 novembre 2015 mentionne : « injections de traitement à domicile pour hépatite chronique+ surveillance tensionnelle prise de traitement+ aide à douche et toilette'».



Si le professionnel de santé reconnaît que la prescription correspond à 2 séances de soins infirmiers, le tableau récapitulatif de la caisse confirme qu'il a en réalité facturé 3 AIS 3.



L'indu sera confirmé.



M. [Q] [O]



Le professionnel de santé se contente de soutenir que la prescription justifie sa facturation et qu'en outre il lui reste dû la [2] qu'il n'a pas facturée.



La DSI du 11 septembre 2014 mentionne : « faire pratiquer par IDE un pansement ».



La caisse justifie que la cotation d'un pansement courant est 1 AMI2 alors que l'infirmier a coté et facturé 1 AMI4. 



L'indu sera confirmé.



Mme [Z] [J]



Le professionnel de santé se contente de soutenir que les ordonnances justifient sa facturation.



La caisse indique qu'en application de l'article 11, les séances de soins infirmiers ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à 3 mois et que leur renouvellement nécessite la prescription et de l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers.



La DSI a été élaborée le 2 octobre 2015 pour 3 mois, en conséquence les soins facturés au-delà du 3 janvier 2016 n'étaient plus remboursables en l'absence de renouvellement de DSI.



Le professionnel de santé ne produit pas aux débats de prescription de renouvellement.



L'indu sera confirmé.



1-3-3 - le non respect du cumul d'actes



En application de l'article 11B de la NGAP, lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.



Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.



Toutefois le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas d'intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents ou sur le tronc ou la tête et un membre.



Les actes suivants le second ne donne pas lieu à honoraires et non pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient. 



En cas d'actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.



Le professionnel de santé soutient qu'au regard du faible montant de l'indu réclamé, il ne peut s'agir de toute évidence que d'une simple erreur et qu'il a omis par ailleurs de facturer une [2], de telle sorte que la caisse lui est redevable de la somme de 169,60 €.



L'indu n'est donc pas contesté et sera confirmé.



1-3-4 - les facturations à l'absence de prescription médicale ou de démarche de soins infirmiers



La caisse rappelle avoir pris en considération les prescriptions qui lui ont été adressées par le professionnel de santé par courrier du 23 août 2017 mais que les pièces communiquées postérieurement au délai d'observations imparti ont été écartées, à savoir les prescriptions suivantes :



Patient [G] [F]': prescription du 5 novembre 2014 et du 5 février 2015,

patiente [KB] [BQ]': prescription du 27 janvier 2015 et 10 juillet 2015

patiente [NG] [LV] : prescription du 20 juin 2015.



Or, ces prescriptions initiales et non pas régularisées à posteriori ont bien été communiquées à la caisse par courrier du 24 octobre 2017 et 17 novembre 2017, certes au-delà du délai d'observations imparti, cependant la cour constate que l'indu pour ces patients n'est pas fondé puisque les soins facturés l'ont été conformément aux prescriptions dont il est justifié. 



Cet indu sera partiellement infirmé et la caisse devra recalculer l'indu final qui reste dû, en l'absence de justifications des autres prescriptions mentionnées au tableau récapitulatif de la caisse.

Une réouverture des débats est ordonnée afin de procéder au calcul de la somme actualisée due au titre de l'indu. 



2 - sur la pénalité financière



Le professionnel de santé soulève la prescription de la pénalité financière qui a lui a été notifiée par courrier recommandé du 21 mars 2018, réceptionné le 23 mars 2018. 



L'action en recouvrement de la caisse était donc prescrite le 21 mars 2020, alors que sa demande en paiement n'a été soutenue oralement devant le tribunal que le 7 septembre 2023. 



La caisse ne conteste pas la prescription soulevée'.



Le jugement sera donc infirmé de ce chef et la demande en paiement de la caisse au titre de la pénalité financière déclarée irrecevable. 



3- sur les dommages et intérêts



Si l'article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer, et l'article 1241 du même code ajoute que chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait mais encore par sa négligence ou par son imprudence, pour autant, en vertu des dispositions de l'article 9 du code de procédure civile, il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.



Il s'ensuit qu'il incombe à celui qui invoque un préjudice de rapporter la preuve:

* de l'existence d'un préjudice,

* d'une faute commise par la personne à laquelle il l'impute,

* du lien de causalité entre cette faute et ce préjudice.



Or en l'espèce, M. [K] [D] ne soumet aucun élément à l'appréciation de la cour de nature à établir la résistance abusive qu'il allègue et impute à la caisse, comme du préjudice qui en serait résulté.



Le jugement sera confirmé de ce chef.



M. [K] [D] qui succombe en ses prétentions doit être condamné aux dépens et ne peut utilement bénéficier des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes les frais exposés pour sa défense, ce qui conduit la cour à condamner M. [K] [D] à lui payer la somme de 2000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS



Rejette la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l'action de la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes en recouvrement de l'indu , 



Confirme le jugement du 30 novembre 2023, sauf en ce qu'il a condamné M. [K] [D] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 13'000 € au titre de la pénalité financière notifiée le 21 mars 2018 et les sommes réclamées au titre des patients [G] [KI] du 5 novembre 2014 et du 5 février 2015), [KB] [BQ] ( prescription du 27 janvier 2015 et 10 juillet 2015) [NG] [LV] ( prescription du 20 juin 2015)', 



Statuant à nouveau et y ajoutant,



Dit l'action de la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes en recouvrement de la pénalité financière d'un montant de 13 000 euros irrecevable,



Dit l'indu réclamé au titre des patients [G] [KI] du 5 novembre 2014 et du 5 février 2015), [KB] [BQ] ( prescription du 27 janvier 2015 et 10 juillet 2015) et [NG] [LV] ( prescription du 20 juin 2015) infondé,



Ordonne la réouverture des débats sur le seul point suivant':



Dit que la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes devra procéder au calcul des sommes réclamées au titre des patients [G] [KI] du 5 novembre 2014 et du 5 février 2015), [KB] [BQ] ( prescription du 27 janvier 2015 et 10 juillet 2015) [NG] [LV] (prescription du 20 juin 2015)'et actualiser l'indu sollicité';



Renvoie à cette fin l'affaire à l'audience du 13 janvier 2027 à 9h00, les parties étant d'ores et déjà intimées d'y être présentes ou représentées.



Déboute M. [K] [D] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne M. [K] [D] à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes la somme de 2000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne M. [K] [D] aux dépens d'appel.









LE GREFFIER LA PRESIDENTE

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b



ARRÊT MIXTE 

DU 19 JUIN 2026



N°2026/223





Rôle N° RG 24/00554 - N° Portalis DBVB-V-B7I-BMNMG







[K] [D]





C/



CPAM DES ALPES MARITIMES































Copie exécutoire délivrée 

le 19 JUIN 2026:

à :



Me Pierre DANJARD,

avocat au barreau de TOULON



Me Stéphane CECCALDI 

avocat au barreau de MARSEILLE





Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du TJ de [Localité 1] en date du 30 Novembre 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 18/00732.





APPELANT



Monsieur [K] [D], demeurant [Adresse 1]



représenté par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON





INTIMEES



CPAM DES ALPES-MARITIMES, demeurant [Adresse 2]



représentée par Me Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE







*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 20 Mai 2026, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre, chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Madame Aurore TAILLEPIERRE, Conseillère 

Madame Katherine DIJOUX, Conseillère 



Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 19 Juin 2026.



ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 19 Juin 2026



Signé par Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 



*-*-*-*-*



EXPOSE DU LITIGE



M. [K] [D] [le professionnel de santé] a fait l'objet d'un contrôle administratif de son activité d'infirmier libéral, à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes [la caisse] lui a notifié, par lettre datée du 12 juillet 2017 d'avoir à payer un indu de 34 966,40 euros, en lien avec des constats d'anomalies de facturation de la période du 1er avril 2015 à avril 2017 ainsi détaillés:

* facturation non conforme aux prescriptions médicales : 3512,71 €,

* non-respect de la règle de non-cumul de cotations au cours d'une même séance : 50,40 €,

* facturation avec des DSI surchargées : 11'469,39 € ,

* facturations en l'absence de prescription médicale ou de DSI : 12'942,60 €,



Après réception de pièces justificatives, la caisse lui a notifié par lettre recommandée avec avis de réception datée du'15 septembre 2017, maintenir les griefs précités et chiffrer le montant de son préjudice à 27 974,60 euros.



Le 14 novembre 2017, la caisse lui a notifié une mise en demeure de payer la somme de 19'888,10 € puis le 1er avril 2019 une contrainte émise le 21 mars 2019 d'un montant de 21 876,91 €, la somme de 8086,50 euros ayant été perçue par la caisse au titre d'une «compensation».



Par lettre recommandée avec avis de réception datée du 21 mars 2018, la caisse lui a par ailleurs notifié la décision de son directeur prononçant une pénalité financière de 13 000 euros.



Par requête du 25 avril 2018, le professionnel de santé a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes de sa contestation à l'encontre de cette décision.



Le 9 avril 2019, il a fait opposition devant le même tribunal à la contrainte du 21 mars 2019.



Par décision du 30 novembre 2023, le tribunal judiciaire de Nice, pôle social a :

- ordonné la jonction des instances,

- déclaré recevables les recours en contestation de la pénalité financière ainsi que l'opposition à la contrainte,

- débouté M. [D] de l'ensemble de ses demandes,

- déclaré l'indu bien-fondé,

- validé la contrainte décernée le 21 mars 2019 et signifiée le 9 avril 2019 pour son entier montant s'élevant à la somme de 21'876,91 €,

- condamné M. [D] à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes la somme de 21'876,91 € ainsi que les frais de signification de la contrainte,

- confirmé la pénalité financière d'un montant de 13'000 € notifiée le 21 mars 2018,

- condamné M. [D] à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes la somme de 13'000 € au titre de la pénalité financière,

- débouté M. [D] de sa demande en paiement de la somme de 9000 € à titre de dommages et intérêts,

- débouté M. [D] de sa demande au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné M. [D] à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes la somme de 2000 € au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.



M. [K] [D] a fait appel de cette décision dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.



Par conclusions reçues par voie électronique le 17/04/2026, soutenues oralement à l'audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, M. [K] [D] demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions, statuant à nouveau de :

A titre principal, juger que l'indu et la pénalité financière sont prescrits et débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes.



Subsidiairement, annuler purement et simplement la procédure de recouvrement et la pénalité financière,

A titre infiniment subsidiaire, dire et juger qu'il n'est redevable d'aucun indu et d'aucune pénalité financière,

En tout état de cause, condamner la CPAM au paiement de la somme de 9.000 € à titre de dommages et intérêts,



Condamner la CPAM au paiement de la somme de 2.000 € en application de l'article 700 du CPC.



Par conclusions reçues par voie électronique le 17/05/2026,soutenues oralement à l'audience auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes demande à la cour de confirmer le jugement entrepris, en ce qu'il a condamné M. [D] à lui payer la somme de 21 876,91 euros et le condamner à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





MOTIFS



1- sur l'indu 



1-1 - sur la prescription de l'indu



Le professionnel de santé soutient que l'action en recouvrement de la caisse est prescrite, le délai de prescription applicable étant 3 ans et non 5 ans en l'absence de fraude'; qu'en effet, la caisse n'a jamais retenu le grief de fraude à son encontre comme cela ressort de la fiche de synthèse [1] versée aux débats dans le cadre de la procédure de pénalité financière.



La caisse réplique, qu'en l'espèce, la fraude est caractérisée notamment en raison de nombreuses doubles facturations et de DSI affectées de surcharges manuscrites modifiant la date de prescription'; que ces dernières doivent être appréhendées comme des comportements frauduleux car elles constituent une altération de la vérité sur les supports de facturation, expressément visée à la définition réglementaire de la fraude et dont l'intentionnalité est indiscutable, les auxiliaires médicaux n'ignorant pas le principe d'intangibilité de l'ordonnance du médecin traitant.





Sur ce,



Il résulte des dispositions de l'article 122 du code de procédure civile que constitue une fin de non-recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l'adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d'agir, tel le défaut de qualité, le défaut d'intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée.



La fin de non-recevoir soutenue par le professionnel de santé tirée de la prescription en l'absence de notification de mise en demeure et du caractère tardif des conclusions déposées en première instance sollicitant la condamnation au paiement de l'indu, est fondée sur le caractère extinctif de la prescription. 



Selon l'article 2219 du code civil, la prescription extinctive est un mode d'extinction d'un droit résultant de l'inaction de son titulaire pendant un certain laps de temps. 



Il résulte de l'article 53 du code de procédure civile que la demande initiale est celle par laquelle un plaideur prend l'initiative d'un procès en soumettant au juge ses prétentions, et de l'article 64 du même code que constitue une demande reconventionnelle la demande par laquelle le défendeur originaire prétend obtenir un avantage autre que le simple rejet de la prétention de son adversaire.



Seule constitue, pour le défendeur à une action, une demande en justice interrompant la prescription celle par laquelle il prétend obtenir un avantage autre que le simple rejet de la prétention de son adversaire (2e Civ. 1er février 2018 n°17.14664).



Il résulte des articles 2040 à 2244 du code civil que constituent des causes d'interruption de la prescription extinctive:

* la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait,

* la demande en justice, même en référé,

* une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d'exécution ou un acte d'exécution forcée.



Selon l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi du 23 décembre 2016, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation:

1° - des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1,

2°- des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (...)



L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.



En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. (...)



L'article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue du décret 2012-1032 du 7 septembre 2012, dispose que la notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées (...)



Enfin, selon l'article 2224 du code civil, les actions personnelles ou mobilières se prescrivent par cinq ans à compter du jour où le titulaire d'un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l'exercer.



Il résulte donc de l'ensemble de ces dispositions, que la prescription applicable à l'action d'une caisse primaire d'assurance maladie en recouvrement de l'indu d'un professionnel de santé, dérogatoire du droit commun, est triennale, qu'en application des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, son point de départ est la date du paiement indu, et que cette action s'ouvre par l'envoi audit professionnel d'une notification de payer ou de produire ses observations.



Par dérogation, la prescription quinquennale de l'article 2224 du code civil est applicable, en cas de fraude, et dans ce cas le point de départ de cette prescription est la connaissance par la caisse des faits lui permettant d'exercer son action en recouvrement de l'indu, c'est-à-dire de la fraude.



Cette connaissance de la fraude, s'agissant de l'activité d'un professionnel de santé ayant fait l'objet d'un contrôle administratif de son activité, ne peut résulter que de l'issue de ce contrôle. 



Il incombe à la caisse titulaire du droit portant sur l'exercice de son action en recouvrement de l'indu sur facturations de justifier des actes interruptifs de la prescription et éventuellement de l'existence d'une fraude.



En application de l'article 668 du code de procédure civile la date de la notification par voie postale est, à l'égard de celui qui y procède, celle de l'expédition et, à l'égard de celui à qui elle est faite, la date de la réception de la lettre. L'article suivant précise que la date de l'expédition d'une notification faite par la voie postale est celle qui figure sur le cachet du bureau d'émission et que la date de réception d'une notification faite par lettre recommandée avec demande d'avis de réception est celle qui est apposée par l'administration des postes lors de la remise de la lettre à son destinataire (C. pr. civ., art. 669).



En tant que défendeur, il faut à la caisse soulever une demande reconventionnelle pour interrompre la prescription . En l'espèce, le contentieux relève de la procédure orale (CSS, art. R. 142-10-4) et dans ce cadre, les déclarations verbales priment sur l'écrit. Il faut donc que la demande reconventionnelle formalisée par écrit soit réitérée à l'audience des plaidoiries, même par un simple renvoi aux écritures pour produire son effet interruptif . 



Si l'article L.133-4 ne donne pas de définition de la fraude, pour autant celle-ci l'est par celles des articles L.114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, pris dans leurs rédactions applicables, selon lesquelles le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l'encontre d'un professionnel de santé, en raison d'un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d'une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l'estime établie, propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. 



Il résulte de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale (pris dans sa rédaction applicable à la date de notification de l'indu), que la pénalité qu'il prévoit peut s'appliquer, notamment, 'aux professionnels de santé pour toute inobservation des règles du présent code (...) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme' et que le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L.162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.



En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.



Par conséquent l'article L.114-17-1 du code de la sécurité, qui concerne spécifiquement les indus recouvrés par une caisse primaire d'assurance maladie, distingue deux sortes d'indus, ceux liés à une mauvaise application des règles de facturations, et ceux qui résultent d'actes délibérés caractérisés par une man'uvre frauduleuse ou une fausse déclaration. 



Selon l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale pris dans sa rédaction issue du décret 2015-1865 du 30 décembre 2015, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L.114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie (...) lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause,

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

(...)

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.



Les dispositions spécifiques du code de la sécurité sociale applicables aux indus de professionnels de santé, notamment, par l'application combinée des articles L.114-17-1 et R.147-11, distinguent deux situations, celles relevant de l'erreur, permettant au directeur de la caisse de prononcer une pénalité moindre en sus du recouvrement de l'indu, de celles résultant d'actes délibérés caractérisés par une man'uvre frauduleuse ou une fausse déclaration, pour lesquels la pénalité pouvant être prononcée est beaucoup plus importante. 



La fraude en droit commun implique une intention de tromper ou de dissimuler, c'est-à-dire un acte volontaire et non point seulement une erreur, ou une interprétation erronée de règles de tarification.



En l'espèce, la caisse a saisi son service de lutte contre la fraude suite à un signalement du service de contrôle interne. L'étude de la facturation de l'infirmier a permis d'établir, entre autres anomalies, 8 prescriptions surchargées de 4 médecins différents concernant 5 patients pour un préjudice de 11 469,39 euros.



La notification des griefs par courrier du 12 juillet 2017 relève'les anomalies suivantes: 

* facturation non conforme aux prescriptions médicales 

* non-respect de la règle de non-cumul de cotations au cours d'une même séance 

* facturation avec des DSI surchargées 

* facturations en l'absence de prescription médicale ou de DSI



Il est exact, comme le soutient le professionnel de santé et au regard des pièces versées au dossier, que la procédure de pénalité financière n'a pas été engagée sur le fondement de la fraude mais sur celui de la faute, qui implique que le montant de cette dernière ne puisse excéder 50'% du montant de la somme indue. 



Cependant, les procédures de pénalité financière et de notification d'indu sont distinctes et notamment assujetties à des prescriptions également différentes.



Il ne saurait se déduire du seul engagement d'une procédure de pénalité financière pour faute par la caisse, que les anomalies reprochées au professionnel de santé ne sont pas constitutives de fraudes, ce qui priverait la juridiction de son office de contrôle de la régularité de la procédure et de la prescription. 



En l'espèce, le fait de surcharger des DSI en modifiant notamment les dates de prescription correspond exactement à la définition de la fraude énoncée par l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale et ne saurait relever de la simple erreur de facturation ou de cotation, car nécessitant un acte intentionnel et volontaire dont les conséquences sont manifestement d'obtenir un avantage, soit la possibilité de facturer des soins supplémentaires. 



Ainsi, pour la patiente [A] [W], il ressort des pièces versées aux débats les éléments suivants':

- DSI initialement du 3/02/2016 pour des soins infirmiers d'une durée de 6 mois, dont la date a été modifiée en «'3/08/2016'».

- DSI du 3/08/2016 pour des soins infirmiers d'une durée de 3 mois. 

- le tableau de la caisse': facturations de soins infirmiers jusqu'au 5/02/2017.



La modification de la date de la DSI du 3/02/2016 en 3/08/2016 a permis à l'infirmier de facturer 3 mois supplémentaires de soins. 



Le docteur [H] questionné à ce sujet par la caisse a indiqué ne pas être à l'origine de cette modification. 



Les docteurs [S] pour le patient [P] [E], le docteur [C] pour les patients [R] [X] et [U] [B], le docteur [M] pour la patiente [N] [I] ont également confirmé qu'ils n'étaient pas à l'origine des surcharges mises en évidence par la caisse. 



De surcroît la prescription médicale est intangible et ne peut être modifiée à l'initiative de l'infirmier.



Les actes reprochés au professionnel de santé étant caractéristiques de la fraude, c'est bien la prescription quinquennale qui s'applique. 



En l'espèce, il ressort des éléments suivants produits par la caisse, à savoir':

- la notification d'indu par lettre recommandée envoyée le 24 juillet 2017 et réceptionnée le 27 juillet 2017,

- la notification de la contrainte du 21 mars 2019 par courrier recommandé réceptionné le 5 avril 2019,

- la demande reconventionnelle soutenue oralement à l'audience du 7 septembre 2023 afin de voir condamner M. [D] à lui payer la somme de 21 876,91 euros

que l'action en recouvrement de la caisse n'est pas prescrite, celle-ci ayant jusqu'au 21 mars 2024 pour agir.



Le moyen tiré de la prescription de l'action en recouvrement de la caisse est donc inopérant et celle-ci sera déclarée recevable. 



1-2 sur la régularité de la procédure 



Le professionnel de santé soutient que la procédure de recouvrement est nulle pour irrégularité de la mise en demeure du 14 novembre 2017, en ce que celle-ci lui a été adressée à une ancienne adresse alors qu'il avait informé la caisse du changement de celle-ci ; 



La caisse réplique, que l'infirmier ne produit aucune pièce de nature à établir son allégation de changement d'adresse ; que l'accusé de réception de la notification de la mise en demeure est revenu avec la mention « pli avisé et non réclamé » et non « n'habite pas à l'adresse indiquée » ; que le défaut de réception de la mise en demeure n'a pas comme conséquence l'irrégularité de la procédure de recouvrement mais empêche le délai contentieux de commencer à courir; qu'en l'espèce l'infirmier a pu former opposition à la contrainte qui lui a ensuite été notifiée, de telle sorte que l'ensemble de la procédure n'est pas entaché d'irrégularité.



Sur ce,



La mise en demeure doit permettre à la personne à laquelle elle est notifiée, de régulariser impérativement la situation en procédant au paiement des sommes mentionnées, d'avoir connaissance de la nature, de la cause et de l'étendue de son obligation et constitue un préalable obligatoire aux poursuites.



Il est de jurisprudence constante de la cour de cassation (ass.plen 7/04/2006- 04-30.353, Cass.civ.2e 11/07/2013 ' n°12-18.034), qu'il est simplement exigé la preuve de l'envoi des mises en demeure par courrier recommandé avec avis de réception, peu important qu'il y ait une réception effective. 



En l'espèce la caisse rapporte bien la preuve de l'envoi par lettre recommandée avec accusé de réception de la mise en demeure du 14 novembre 2017, l'accusé de réception ayant été retourné avec la mention «« pli avisé et non réclamé » à l'adresse suivante : [Adresse 3].



S'il apparaît en effet, que par courrier réceptionné par la caisse le 23 août 2017, le professionnel de santé y mentionne l'adresse suivante : [Adresse 4], il n'en demeure pas moins que l'accusé de réception n'a pas été renvoyé pour cause de mauvais adressage. De surcroît, la contrainte du 21 mars 2019 a bien été notifiée à cette nouvelle adresse et réceptionnée le 5 avril 2019.



L'envoi de la mise en demeure du 14 novembre 2017 à l'ancienne adresse de l'infirmier, dont il n'est pas démontré qu'elle n'était plus valable à ce moment précis, ne peut avoir pour conséquence la nullité de la procédure de recouvrement, ce dernier ayant pu porter sa contestation devant la juridiction.



D'où il suit que ce moyen est inopérant et infondé.



1-3 sur le bien fondé de l'indu



1-3-1 - Les DSI surchargées



Comme la cour vient de l'indiquer, il ressort amplement des pièces versées au dossier que les DSI litigieuses ont bien été surchargées et l'indu sera en conséquence confirmé de ce chef, soit la somme de 11 469,39 euros.



1-3-2 - Les facturations non conformes à la prescription



En application de l'article 5 C des dispositions générales de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge et remboursés par les caisses d'assurance-maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence .



En application de l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale, la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement sont subordonnées à la production des feuilles de soins (électroniques ou sur support papier) constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur'.



M [T] [V]



Le professionnel de santé indique que la caisse en re cotant en AMI 2 ce que lui-même avait coté en AIS 3, a cependant omis de rajouter la cotation MAU.



La caisse rappelle que la prescription du 20 janvier 2017 mentionne comme soins, des pansements courants, qui ne peuvent être côtés comme un acte de toilette AIS 3.



La cour constate que l'indu n'est pas contesté sur le fond et comme l'ont à juste titre souligné les premiers juges, il n'appartient pas à la caisse de rajouter des cotations.



L'indu sera confirmé.



Mme [L] [Y] 



Le professionnel de santé soutient que la prescription médicale mentionne bien 3 séances de soins infirmiers matin, midi et soir.



La DSI du 21 janvier 2016 mentionne : « 2 AIS le matin et 2AIS le soir tous les jours dimanches et jours fériés inclus pendant 3 mois'».



Cette prescription indique sans aucune ambiguïté 2 déplacements par jour, le matin et le soir et l'infirmier ne pouvait donc facturer 3 déplacements.



L'indu sera confirmé.



Mme [A] [W]



Le professionnel de santé soutient que la prescription mentionne bien 2 séances de soins infirmiers matin et soir.



La DSI du 3 novembre 2015 mentionne : « injections de traitement à domicile pour hépatite chronique+ surveillance tensionnelle prise de traitement+ aide à douche et toilette'».



Si le professionnel de santé reconnaît que la prescription correspond à 2 séances de soins infirmiers, le tableau récapitulatif de la caisse confirme qu'il a en réalité facturé 3 AIS 3.



L'indu sera confirmé.



M. [Q] [O]



Le professionnel de santé se contente de soutenir que la prescription justifie sa facturation et qu'en outre il lui reste dû la [2] qu'il n'a pas facturée.



La DSI du 11 septembre 2014 mentionne : « faire pratiquer par IDE un pansement ».



La caisse justifie que la cotation d'un pansement courant est 1 AMI2 alors que l'infirmier a coté et facturé 1 AMI4. 



L'indu sera confirmé.



Mme [Z] [J]



Le professionnel de santé se contente de soutenir que les ordonnances justifient sa facturation.



La caisse indique qu'en application de l'article 11, les séances de soins infirmiers ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à 3 mois et que leur renouvellement nécessite la prescription et de l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers.



La DSI a été élaborée le 2 octobre 2015 pour 3 mois, en conséquence les soins facturés au-delà du 3 janvier 2016 n'étaient plus remboursables en l'absence de renouvellement de DSI.



Le professionnel de santé ne produit pas aux débats de prescription de renouvellement.



L'indu sera confirmé.



1-3-3 - le non respect du cumul d'actes



En application de l'article 11B de la NGAP, lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.



Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.



Toutefois le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas d'intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents ou sur le tronc ou la tête et un membre.



Les actes suivants le second ne donne pas lieu à honoraires et non pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient. 



En cas d'actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.



Le professionnel de santé soutient qu'au regard du faible montant de l'indu réclamé, il ne peut s'agir de toute évidence que d'une simple erreur et qu'il a omis par ailleurs de facturer une [2], de telle sorte que la caisse lui est redevable de la somme de 169,60 €.



L'indu n'est donc pas contesté et sera confirmé.



1-3-4 - les facturations à l'absence de prescription médicale ou de démarche de soins infirmiers



La caisse rappelle avoir pris en considération les prescriptions qui lui ont été adressées par le professionnel de santé par courrier du 23 août 2017 mais que les pièces communiquées postérieurement au délai d'observations imparti ont été écartées, à savoir les prescriptions suivantes :



Patient [G] [F]': prescription du 5 novembre 2014 et du 5 février 2015,

patiente [KB] [BQ]': prescription du 27 janvier 2015 et 10 juillet 2015

patiente [NG] [LV] : prescription du 20 juin 2015.



Or, ces prescriptions initiales et non pas régularisées à posteriori ont bien été communiquées à la caisse par courrier du 24 octobre 2017 et 17 novembre 2017, certes au-delà du délai d'observations imparti, cependant la cour constate que l'indu pour ces patients n'est pas fondé puisque les soins facturés l'ont été conformément aux prescriptions dont il est justifié. 



Cet indu sera partiellement infirmé et la caisse devra recalculer l'indu final qui reste dû, en l'absence de justifications des autres prescriptions mentionnées au tableau récapitulatif de la caisse.

Une réouverture des débats est ordonnée afin de procéder au calcul de la somme actualisée due au titre de l'indu. 



2 - sur la pénalité financière



Le professionnel de santé soulève la prescription de la pénalité financière qui a lui a été notifiée par courrier recommandé du 21 mars 2018, réceptionné le 23 mars 2018. 



L'action en recouvrement de la caisse était donc prescrite le 21 mars 2020, alors que sa demande en paiement n'a été soutenue oralement devant le tribunal que le 7 septembre 2023. 



La caisse ne conteste pas la prescription soulevée'.



Le jugement sera donc infirmé de ce chef et la demande en paiement de la caisse au titre de la pénalité financière déclarée irrecevable. 



3- sur les dommages et intérêts



Si l'article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer, et l'article 1241 du même code ajoute que chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait mais encore par sa négligence ou par son imprudence, pour autant, en vertu des dispositions de l'article 9 du code de procédure civile, il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.



Il s'ensuit qu'il incombe à celui qui invoque un préjudice de rapporter la preuve:

* de l'existence d'un préjudice,

* d'une faute commise par la personne à laquelle il l'impute,

* du lien de causalité entre cette faute et ce préjudice.



Or en l'espèce, M. [K] [D] ne soumet aucun élément à l'appréciation de la cour de nature à établir la résistance abusive qu'il allègue et impute à la caisse, comme du préjudice qui en serait résulté.



Le jugement sera confirmé de ce chef.



M. [K] [D] qui succombe en ses prétentions doit être condamné aux dépens et ne peut utilement bénéficier des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes les frais exposés pour sa défense, ce qui conduit la cour à condamner M. [K] [D] à lui payer la somme de 2000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS



Rejette la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l'action de la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes en recouvrement de l'indu , 



Confirme le jugement du 30 novembre 2023, sauf en ce qu'il a condamné M. [K] [D] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes la somme de 13'000 € au titre de la pénalité financière notifiée le 21 mars 2018 et les sommes réclamées au titre des patients [G] [KI] du 5 novembre 2014 et du 5 février 2015), [KB] [BQ] ( prescription du 27 janvier 2015 et 10 juillet 2015) [NG] [LV] ( prescription du 20 juin 2015)', 



Statuant à nouveau et y ajoutant,



Dit l'action de la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes en recouvrement de la pénalité financière d'un montant de 13 000 euros irrecevable,



Dit l'indu réclamé au titre des patients [G] [KI] du 5 novembre 2014 et du 5 février 2015), [KB] [BQ] ( prescription du 27 janvier 2015 et 10 juillet 2015) et [NG] [LV] ( prescription du 20 juin 2015) infondé,



Ordonne la réouverture des débats sur le seul point suivant':



Dit que la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes devra procéder au calcul des sommes réclamées au titre des patients [G] [KI] du 5 novembre 2014 et du 5 février 2015), [KB] [BQ] ( prescription du 27 janvier 2015 et 10 juillet 2015) [NG] [LV] (prescription du 20 juin 2015)'et actualiser l'indu sollicité';



Renvoie à cette fin l'affaire à l'audience du 13 janvier 2027 à 9h00, les parties étant d'ores et déjà intimées d'y être présentes ou représentées.



Déboute M. [K] [D] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne M. [K] [D] à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes la somme de 2000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne M. [K] [D] aux dépens d'appel.









LE GREFFIER LA PRESIDENTE

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Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code civil 2040, code de procedure civile 53, code de la securite sociale R147-11, code de procedure civile 668, code de la securite sociale R133-9-1, code civil 2244, code civil 2219, code de la securite sociale L114-17-1, code de procedure civile 64, code de la securite sociale R161-40, code de la securite sociale L133-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

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Mise à jour de la source le 2026-07-11T18:42:03.483Z.