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Décision de justice

Cour d'appel de Montpellier, 3e chambre sociale, 2 juillet 2026, n° 22/05634

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Exposé du litige

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EXPOSÉ DU LITIGE :



A la suite du contrôle de la facturation de son activité libérale d'infirmière de Mme [A] [D], portant sur la période courant du 1er juillet 2019 au 28 février 2020, la Caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] a notifié le 16 octobre 2020 à la professionnelle de santé un indu de 10 413,14 euros.



Mme [D] a contesté l'indu devant la commission de recours amiable de la caisse, qui a rejeté son recours par décision du 4 avril 2022, puis le Pôle social du tribunal judiciaire de Carcassonne lequel, par jugement du 18 octobre 2022 a statué, sous le bénéfice de l'exécution provisoire, comme suit :



Déboute Mme [D] de sa demande de réouverture des débats et de sa demande de sursis à statuer,



Condamne Mme [D] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] la somme de 220,33 euros (soit 216,60 + 3,73) au titre des anomalies dans la facturation des soins relatifs aux patients [B] [N] et [G] [N],



Condamne Mme [D] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'[W] la somme de 5 506 euros (soit 2 846,09 + 651 + 1 971,20 + 37,80) au titre des anomalies de facturation des soins relatifs aux patients [I] [K], [Q] [L], [F] [M] et [Y] [J],



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] du surplus de ses demandes,



Déclare irrecevable la demande de délais de paiement formée par Mme [D] ,



Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile,



Met les dépens à la charge de Mme [D] .



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 8 novembre 2022 reçue au greffe le 9 novembre 2022, la CPAM de l'[W] a interjeté appel du jugement. (RG n° 22/5634).



L'affaire a été appelée à l'audience du 16 avril 2026.



' Suivant ses écritures, soutenues oralement à l'audience par son conseil, la CPAM de l'[W] demande à la cour de : 

Réformer la décision dont appel en ce qu'elle a débouté la CPAM de l'[W] d'une partie de l'indu sollicité,

Confirmer la décision dont appel en ce qu'elle a validé l'indu pour un montant de 5 726,33 euros,

Constater en conséquence l'existence de fautes, fraudes ou erreurs commises par Mme [D] générant un indu d'un montant de 10 413,14 euros, 

Condamner Mme [D] à verser à la CPAM de l'[W] la somme de 10 413,14 euros au titre de la restitution de l'indu, 

Réformer la décision en ce qu'elle a débouté la CPAM de l'[W] de sa demande au titre des frais irrépétibles,

Condamner Mme [D] à verser à la CPAM de l'[W] la somme de 100 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile au titre des frais irrépétibles de première instance outre une somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile au titre des frais irrépétibles en cause d'appel,

Condamner Mme [D] aux entiers dépens.



' Aux termes de ses écritures déposées à l'audience du 19 février 2026 par son conseil, Mme [D] demande à la cour de : 

Vu l'appel partiel principal de la CPAM,

Débouter la CPAM de l'[W] de son appel partiel principal à l'encontre du jugement du tribunal judiciaire de Carcassonne n°21/00050 du 18 octobre 2022 comme étant infondé.

En conséquence,

Confirmer partiellement le jugement du tribunal judiciaire de Carcassonne n°21/00050 du 18 octobre 2022 en ce qu'il a débouté la CPAM de l'[W] de sa demande en répétition des indus suivants :

- 4 434 euros au titre des soins facturés pour la prise en charge de la patiente [V] [K], 

- 154,24 euros au titre des soins facturés pour la prise en charge du patient [Z] [E],

- 100,80 euros au titre des soins facturés pour la prise en charge de la patiente [R] [C].

Infirmer partiellement le jugement du tribunal judiciaire de Carcassonne n°21/00050 du 18 octobre 2022 en ce qu'il l'a condamnée à payer à la CPAM de l'[W] la somme de 5 506 € (cinq mille cinq cent six euros), soit 2 846,09 € + 651 € + 1 971,20 € + 37,80 €, au titre des anomalies dans la facturation des soins relatifs aux patients [I] [K], [Q] [L], [F] [M] et [Y] [J],

Annuler en conséquence les décisions en répétition d'indu et de rejet de son recours amiable par la CRA de la CPAM de l'[W],

Débouter la CPAM de l'[W] de l'ensemble de ses prétentions en répétition d'indu d'un montant de 10 413,14 euros présentées contre Mme [D].

En tout état de cause, 

Statuer ce que de droit sur les erreurs de cotations admises par Mme [D] lesquelles sont dénuées d'esprit de fraude, et ont été d'ores et déjà payées sous réserve du présent appel partiel incident,

En conséquence, 

Condamner en deniers ou quittance Mme [D] seulement au paiement à la CPAM de l'[W] d'une somme de 220,33 euros (deux cent vingt euros et trente-trois centimes) (soit 216,60 + 3,73) au titre des anomalies dans la facturation des soins relatifs aux patients [B] [N] et [G] [N], anomalies que Mme [D] avait spontanément reconnues et donc n'étaient pas contestées, 

Condamner la CPAM de l'[W] au paiement de la somme de 2 800 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.



*****



Parallèlement, suivant correspondance du 20 juillet 2021, la Caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] a informé Mme [D] des griefs retenus à son encontre, en précisant que la pénalité encourue ne pouvait excéder 5 206 euros, et qu'elle avait la possibilité de présenter des observations.



À la demande de Mme [D], formulée le 10 août 2021, un entretien contradictoire s'est tenu le 25 octobre 2021, à l'issue duquel la CPAM a décidé de ne pas saisir la commission des pénalités financières. Le 26 octobre 2021, la CPAM a prononcé un avertissement à l'encontre de Mme [D] en raison de la facturation d'actes fictifs, de la surcotation d'actes, du non-respect des règles de cumul des actes prévues par l'article 11 B de la NGAP, de déplacements déjà facturés pour un autre assuré, ainsi que de doubles facturations d'actes.













Par courrier recommandé du 15 décembre 2021, Mme [D] a contesté cette décision devant le Pôle social du tribunal judiciaire de Carcassonne, qui par jugement du 7 mars 2023, a statué comme suit :



Déboute Mme [D] de ses demandes, 



Condamne Mme [D] à payer à la CPAM la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 6 avril 2023 reçue au greffe le 11 avril 2023, Mme [D] a interjeté appel de cette décision (instance référencée n° RG 23/1802).



Les deux affaires ont été appelées à l'audience du 16 avril 2026.



' Aux termes de ses écritures déposées à l'audience du 19 février 2027 par son conseil, Mme [D] demande à la cour de : 

In limine litis,

Juger que la présente instance n'encourt aucune péremption.

Par conséquent,

Déclarer recevable l'appel formé par Mme [D] à l'encontre du jugement du tribunal judiciaire de Carcassonne n°21/00271 du 7 mars 2023,

Infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Carcassonne n°21/00271 du 7 mars 2023,

Annuler l'avertissement déféré,

Condamner la CPAM de l'[W] au paiement d'une somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens,

Statuer ce que de droit sur les dépens.



' Suivant ses écritures, soutenues oralement à l'audience par son conseil, la CPAM de l'[W] demande à la cour de : 

À titre principal, prononcer la péremption de l'instance engagée par Mme [D].

À titre subsidiaire, 

Constater la réalité des abus commis par Mme [D],

Constater que lesdits abus sont susceptibles d'entraîner une pénalité financière et, par la même, un avertissement à son encontre,

En conséquence, confirmer la décision déférée et l'avertissement prononcé à l'encontre de Mme [D].

En tout état de cause, condamner Mme [D] à verser à la CPAM de l'[W] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.



En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par celles-ci pour l'audience du 16 avril 2026.

Motifs

MOTIVATION DE LA DÉCISION



L'intérêt d'une bonne administration de la justice commande de statuer par un seul et même jugement. La jonction des deux instances sera ordonnée.



Sur l'indu :



Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016, applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation que ce texte prévoit, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part (2 Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930, publié).



Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen. 

En particulier, la valeur probante d'un tableau établi par la caisse est appréciée souverainement par les juges du fond ( 2 Civ., 7 avril 2022, pourvoi n 20-20.930, précité ; 2e Civ., 12 mai 2021, pourvoi n 20-12.349).



En l'espèce, Mme [D] indique qu'elle reconnaît depuis l'origine de l'action en répétition de l'indu son obligation à remboursement des sommes indûment perçues au titre des AIS4 de M. [N], qui ne pouvaient se cumuler avec l' AIS3 ainsi que la double facturation, qu'elle qualifie de malencontreuse des déplacements pour Mme [K] et Mme [N] et celles des déplacements et MCI de M. [L], qu'elle impute à un mauvais paramétrage du logiciel de gestion utilisé dans le cabinet qu'elle venait de rejoindre.



Sur l'indu concernant les époux [N] :



Mme [D] ne conteste donc pas l'indu les concernant pour respectivement 216, 60 euros et 3,73 euros.



Sur la facturation des soins concernant le patient [E] :



Mme [D] a dispensé des soins à M. [E] suivant prescription médicale du 05 janvier 2019 établie par le Docteur [X], laquelle mentionne « soin IDE à domicile 3 fois par jour dimanche et jours fériés pour lever, toilette, soins d'hygiène, soins escarres, mobilisation, coucher pendant trois mois » (Pièce adverse 7-1) et l'ordonnance du 02 juillet 2018 établie par le Docteur [H] prescrivant « soins IDE à domicile pour mise en place et ablation de perfusion SC deux fois par jour, dimanche et jours fériés compris pendant trois mois ». 

La CPAM de l'[W] reproche à Mme [D] d'avoir facturé des actes fictifs en ce que la facturation de pansements complexes alors qu'aucune délivrance pharmaceutique n'était concordante avec les pansements prétendument réalisés et que la facturation ne reposait pas sur une ordonnance lui prescrivant un pansement complexe.



Mme [D] considère que la pièce communiquée par la caisse à l'appui de son appel (liste des délivrances prises en charge par la caisse) ne présente pas de force probante et objecte que le patient avait une escarre sacrée de sorte qu'elle lui faisait le pansement tous les jours avec le matériel qu'il y avait à son domicile ainsi que son propre matériel, en soulignant que la fourniture en produits médicaux n'étant pas exclusivement réservée aux pharmaciens notamment s'agissant de pansements.



Toutefois, non seulement Mme [D] ne fournit aucun élément de nature à contester utilement le relevé des remboursements communiqué par la caisse, mais il ne résulte pas, en toute hypothèse, des prescriptions médicales une quelconque référence à un 'pansement complexe'. Aussi, c'est par des motifs erronés que les premiers juges ont écarté ce chef d'indu.



S'agissant de la pose de perfusions, la caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé la pose de deux perfusions quotidiennes alors que les perfusions posées étaient des perfusions de 24H et non de 12H. Pour preuve du caractère injustifié de la facturation litigieuse, la caisse fait valoir qu'il résulte des délivrances pharmaceutiques que seules des perfusions de 24 heures étaient délivrées au patient, soit 28 par mois et non 56 à 60 perfusions si deux perfusions avaient été posées quotidiennement.



Mme [D] réplique que le relevé ne permet pas davantage d'établir le nombre de perfusions posées et affirme que le médecin a pu lui préciser, a posteriori, qu'il entendait prescrire une quantité d'1,5 litre d'eau par jour, de sorte que les flacons étant conditionnées en doses d'un litre ou d'un demi-litre, cela supposait bien qu'elle procède à la pose d'une perfusion d'hydratation d'un litre le matin et de 500 ml le soir. Elle relève encore de l'avis des praticiens conseils, [T] et [1], que ce n'est pas tant la conformité des actes facturés qui pose problème que l'imprécision des prescriptions médicales.



Alors qu'il est de droit qu'en application des articles R.4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique, il revient à l'auxiliaire médical confronté à une prescription médicale imprécise ou incomplète, de demander au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé" et de régulariser en conséquence la prescription, Mme [D] n'est pas fondée à opposer à la caisse, qui a payé les factures, l'imprécision ou le caractère incomplet des prescriptions du médecin.



Faute pour Mme [D] de communiquer le moindre élément probant de nature à critiquer utilement les constatations opérées par la caisse relativement à la délivrance des perfusions délivrées au patient lesquelles établissent l'indu, le jugement sera infirmé en ce qu'il a rejeté l'indu de ce chef lequel sera validé pour 151,24 euros.









Sur la facturation des soins de Mme [C] :



La caisse reproche à ce titre à Mme [D] de lui avoir facturé des pansements complexes, alors même que le qualificatif 'complexe' a été ajouté sur la prescription dactylographiée de manière manuscrite. Elle soutient que cet ajout, qui valide les factures, n'émane pas du médecin prescripteur.



Mme [D] qui a contesté devant la commission de recours amiable être l'auteur de ce que la caisse qualifie d'ajout, demande à la cour la confirmation de ce chef.



Les prescriptions médicales établies par le Docteur [S] en date des 26 août et 25 octobre 2019 mentionnent « faire pratiquer des pansements complexes de propreté, une fois par jour par une IDE à domicile tous les jours, dimanches et jours fériés inclus jusqu'à cicatrisation complète, soit 15 jours derrière l'oreille » (Pièce adverse 10-2). À l'examen de ces deux prescriptions, force est de constater que le praticien utilise en réalité un document dactylographié sur lequel il ajoute diverses mentions portant sur la durée des soins prescrits, et leur localisation. Aucun élément probant ne permet de retenir que la mention 'complexe' ne serait pas de la main du médecin, et aurait été ajoutée par un tiers et le cas échéant par l'infirmière.



En l'état de cette prescription, l'avis des praticiens conseils sur la cotation des actes est inopérant.



Le jugement sera confirmé en ce qu'il a débouté la caisse de ce chef de redressement d'un montant de 100,80 euros.



Sur la facturation des soins de Mme [K] :



La caisse qui rappelle que l'infirmière intervenait au domicile du couple [K] pour prodiguer des soins tant à Monsieur qu'à Madame, fait valoir que :

Alors que les ordonnances du docteur [I] prescrivent « tous les jours y compris dimanches et fériés pendant 6 mois :

- Pansement d'escarre sacrée,

- Administration et surveillance quotidienne d'une thérapeutique orale au domicile du patient présentant des troubles cognitifs sévères,

- Préparation du semainier et surveillance de l'observance du traitement ' séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention,

- Soins de nursing (hygiène, surveillance, prévention, observation) 4 fois par jour,

- Mise en place d'une perfusion sc de 1litre par 24h de chlorure de sodium 0.9% » (Pièce adverse 9-2, 9-3 et 9-5),

Mme [D] facturait :

- Le matin 2 AIS 3 + [Immatriculation 1] + 1 AMI 5, + 1 AMI 2 outre le déplacement coté IFA et une MCI,

- Le midi 1 AIS 3 + 1 ASI 4, 1 AMI 4.1, un déplacement coté IFA et une MCI,

- Le soir 1 ASI 3 + la cotation déplacement IFA et une MCI,

et ce au mépris de la cotation des actes de perfusion édictée par la NGAP, en facturant deux actes, un pour le retrait de la perfusion (AMI 5) et un pour la mise en place de la nouvelle perfusion (AMI [Cadastre 1] et AMI 4,1) alors même que, les actes intervenant au même moment (remplacement de perfusion), un seul forfait de remplacement de perfusion pouvait être réalisé (pièce 8, 12 et 13).



Mme [D] concède des anomalies de facturation qu'elle impute au logiciel utilisé dans le cabinet ; il en va de même concernant le cumul des AIS4 et AIS3 et le doublon des IFA, avec ceux de son mari. Elle reconnaît devoir restituer la somme de 1 619,18 euros (455,90 € + 897,18 € + 266,10€) au titre des cotations erronées d'AIS4, AMI5 et IFA pour la prise en charge de Mme [V] [K].



À bon droit, la caisse rappelle que la bonne foi du professionnel de santé est indifférente et ne saurait mettre en échec l'action en répétition de l'indu.



En revanche, Mme [D] réfute la force probante du témoignage de l'époux, invoqué par la caisse au soutien de la facturation des pansements d'escarre en précisant qu'il n'était jamais présent lors des soins prodigués à son épouse et que le conjoint présentait des troubles cognitifs, situation que le fils du couple confirme.



La caisse se prévaut sur ce dernier point des déclarations de M. [K], entendu par l'agent assermenté, à qui il a déclaré 'ils ne font aucun pansement. Elle n'a ni plaie ni escarres. Elle a eu une escarre quand elle était hospitalisée mais l'hôpital lui a soigné (pièce 2)

 

Au vu des prescriptions du docteur [I] en date des 15 janvier 2019, 27 août 2019 prescrivant le pansement de l'escarre sacrée, de l'attestation rédigée par ce même médecin en date du 21 janvier 2021 évoquant les trois années de soins attentifs pour soigner l'escarre du sacrum dont souffrait la patiente et de l'attestation circonstanciée de M. [K] fils, il sera jugé que Mme [D] rapporte la preuve contraire des déclarations recueillies lors de l'enquête par l'agent assermenté, et que la preuve de la non réalisation des pansements des escarres de Mme [K] et donc de l'indu de ce chef n'est pas rapportée. L'indu au titre des AMI 2 injustifiées de 535,5 euros sera en conséquence écarté. 



En revanche, compte tenu du nombre de visites, 3 fois et non 4 fois par jour, l'indu d'une MCI par jour sera validé pour la somme de 570 euros.



En outre, il est établi par les éléments communiqués par la caisse et non sérieusement discutés par Mme [D] que la patiente ne se trouvait pas sur la période du contrôle en état de 'soins palliatifs' permettant de justifier la cotation de MCI de ce chef. Rappel fait que dans le cas du patient déclaré en soin palliatif par le médecin, l'infirmier se trouve en relation avec l'équipe médicale et la famille du patient et revêt, à ce titre, un rôle spécifique de coordinateur entre les divers intervenants justifiant une majoration [2] d'un montant de 5 euros par soin, la caisse concède que l'état de soin palliatif n'a pas nécessairement besoin de résulter de la prescription médicale dès lors que l'infirmière peut justifier du bien-fondé du recours à cette cotation, sous réserve toutefois qu'en cas de contestation sur l'état de soin palliatif d'une patiente, la qualification d'état en soins palliatif émane d'un médecin, ce qui n'est pas le cas en l'espèce. En l'espèce, le certificat du docteur [I], établi deux ans après le contrôle, lequel ne précise pas la date à partir de laquelle sa patient e a été prise en charge en soins palliatif, ne remet pas utilement en cause l'avis du médecin conseil qui a déterminé au vu des prescriptions pharmaceutiques et du dossier médical que l'intéressée ne se trouvait pas en soins palliatifs sur la période litigieuse. Dès lors, un indu de 15 euros par jour est justifié, lequel sera validé à hauteur de 1 710 euros.



Au vu du tableau détaillé communiqué par la caisse, l'indu sera validé concernant Mme [K] à hauteur de 3 899,18 euros. (Indu au titre des MCI injustifiés de 2280 euros, Indu au titre des ASI 4 injustifiées : 455,90 euros, Indu au titre des AMI 5 à diviser : 897,18 euros et indu au titre des IFA en doublon : 266,10 euros)



S'agissant de M. [K] :



La CPAM reproche à Mme [D] d'avoir facturé des actes non conformes à la DSI et hors NGAP pour un montant de 2 846,09 euros. 

M. [K] bénéficiait d'une prescription en ALD (Affection de Longue Durée) pour des soins de nursing matin et soir et pour la distribution de son traitement deux fois par jour, outre des séances hebdomadaires de surveillance clinique et de préparation d'un pilulier. 



Les prescriptions médicales en date du 11 avril 2019, 22 juillet 2019 et 24 octobre 2019, relative aux soins à dispenser à M. [K] mentionnent « par IDE à domicile tous les jours y compris dimanche et férié :

- Soins de nursing 2 fois par jour

- Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention ' préparation du pilulier ». 



Au soutien de l'indu invoqué de ce chef, la caisse primaire d'assurance maladie se prévaut de

l'audition de la personne concernée, de laquelle il ressort qu'à la question posée par l'enquêteur assermenté 'à chaque passage quels actes réalise-t-il ' Combien de temps durent chaque séance ' Les soins ont-ils toujours été les mêmes '' le patient a répondu que 'pour moi, il prépare le pilulier et c'est tout [...] chaque jour. Il m'aide à m'habiller surtout les chaussettes et chaussons car j'ai du mal à me baisser. Il ne me fait pas de toilettes, je la fais tout seul pour le moment. Il ne me fait aucun autre acte'.



Mme [D] objecte que les incohérences qu'elle relève dans les propos du patient, âgé, alors même que seulement trois questions lui ont été posées démontrent que l'audition de ce patient est dépourvue de toute valeur probante étant donné son état de santé. Elle oppose à l'action de la caisse l'attestation établie par M. [P] [K] qui confirme bien la réalisation des soins de nursing auprès de son père par Mme [D] et ce jusqu'en février 2020.



En premier lieu, l'infirmière mettant en question la portée des déclarations du patient dont elle soutient qu'il présentait des troubles cognitifs, la lettre dactylographiée signée par l'intéressé en date du 10 décembre 2020 aux termes de laquelle il confirme que 'Mme [D] lui a fait sa toilette (douche) et l'a aidé à l'habillage tous les jours de juillet 2019 à février 2020, mais que depuis il arrive à effectuer sa toilette et à s'habiller seul', ne présente pas, à suivre les déclarations de l'appelante, de force probante et sera don écartée.



En revanche, les propos du patient sont sérieusement remis en question par le renouvellement, à deux reprises, en date des 22 juillet et 24 octobre 2019, par le médecin traitant de la prescription litigieuse du 11 avril 2019, qui établissent que M. [K] avait besoin à ces dates de soins de nursing et depuis au moins le 11 avril 2019 de tels soins.



En outre, M. [P] [K], fils des patients, certifie aux termes d'une attestation conforme aux dispositions de l'article 202 du code de procédure civile, « que Mme [D] a bien pris en charge son père pour des soins de nursing avec une toilette complète le matin et le change le soir ainsi que la préparation et la distribution des médicaments matin et soir. Au vu de son état de santé, (M. [K]) n'avait pas la capacité d'effectuer ces soins seul car il présentait des difficultés à se déplacer (fauteuil roulant), des troubles de l'équilibre importants à la suite de son AVC pour lequel il avait été hospitalisé de juin à octobre 2018, ainsi que des troubles cognitifs. Je remarque d'ailleurs que sur le procès-verbal d'audition de la CPAM, mon père s'est trompé en ne donnant pas le bon prénom de l'infirmière ([U] au lieu d' [A]). Ensuite il se trompe sur le roulement des infirmières (une semaine chacun, ce qui est faux). Mon père présentait déjà des troubles de la mémoire. C'est aussi pour cela qu'il fallait une prise en charge infirmière afin d'assurer les soins de nursing et des prises de médicaments. Mme [D] passait trois fois par jour [...] ». 



Sa domiciliation sur [Localité 4] (31), en région toulousaine, n'est pas de nature à retirer toute force probante à son témoignage.



Il sera donc considéré que Mme [D] contredit utilement l'indu invoqué de ce chef par la caisse et rapporte la preuve de l'accomplissement des soins de nursing au profit de M. [K] sur la période litigieuse.



L'indu sera annulé de ce chef.



Assuré [Q] [L]



La CPAM de l'[W] reproche à Mme [D] d'avoir facturé des Majorations de Coordination Infirmière (MCI) non justifiées, lesquelles sont injustifiées pour deux raisons : certaines sont facturées en double, ce que reconnaît l'intimée prétextant une erreur de logiciel, et les autres sont facturées alors que M. [L] n'était pas en soins palliatif, ce que conteste la professionnelle de santé.



Suivant prescriptions médicales en date du 18 avril 2019 et 16 décembre 2019 relative aux soins à dispenser à M. [L], le Docteur [O] mentionne « pose et dépose d'une perfusion sous cutanée tous les jours même dimanche et fériés, 6 mois » ainsi que « nursing matin et soir, habillage déshabillage, lever et coucher avec lève malade, surveillance de l'état général tous les jours dimanches et fériés compris, 6 mois » (Pièce adverse 5-1 à 5-3).

 

Dans son courrier d'observation, Mme [D] a répliqué que la MCI doit s'appliquer car le patient était en soins palliatifs et la MCI ne nécessite pas de prescription médicale spécifique selon la NGAP. 



Faute pour Mme [D] de justifier par un certificat médical que ce patient se trouvait alors en soins palliatifs, l'indu sera validé pour la somme de 651 euros.



Assuré [Y] [J]



La CPAM de l'[W] reproche à Mme [D] d'avoir surcoté les actes réalisés sur la personne de M. [J], et d'avoir facturé les soins réalisés au titre d'une AMI coefficient 4 alors qu'un coefficient 2 devait seulement être appliqué. 



La prescription médicale établie par le Docteur [XQ] en date du 06 février 2020 relative à ces soins, mentionne « Réfection du pansement tous les jours, week-end et jours fériés compris » 

(Pièce adverse 6-1). 



Mme [D] prétend pour sa part que les pansements à réaliser étaient qualifiable de pansements complexes dans la mesure où il s'agissait de pansements chirurgicaux nécessitant un méchage au vu d'un écoulement important (Pièce n°3). 



Ainsi que ci-avant développé, le professionnel de santé ne peut facturer les soins que conformément aux prescriptions médicales. Il doit se rapprocher du médecin prescripteur dans l'hypothèse d'une imprécision ou de son caractère incomplet. Faute pour Mme [D] de justifier d'une prescription médicale portant sur un pansement complexe, l'indu de 37,80 euros est justifié.



Assuré [M] :



Mme [D] a dispensé des soins à M. [M] du 11 juillet 2019 au 20 février 2020 suivant prescription médicale établie par le Docteur [LR] du 11 juillet 2019, laquelle mentionne « soins infirmiers à domicile deux fois par jour y compris dimanche et jours fériés pour aide à la toilette et pansement' du pied droit » (Pièce adverse 8-1). 

Par ailleurs, une ordonnance en date du 03 octobre 2019 indique « soins infirmiers à domicile deux fois par jour y compris dimanche et jours fériés pour aide à la toilette, soins escarres' » (Pièce adverse 8-4). 

Pour ces soins, Mme [D] a facturé des pansements complexes, facturation que lui reproche la CPAM. 

La caisse relève que l'analyse des pansements délivrés par la pharmacie démontre qu'il n'y a aucun pansement lourd ou complexe mis en 'uvre si bien que les actes ont été surfacturés tant au titre d'une MCI inapplicable qu'au titre d'une facturation d'AMI en réalité inclue dans les cotisations AIS (pièce 11).



Lors de l'analyse d'activité, la CPAM de l'[W] a interrogé M. [M] lequel a exposé l'absence de réalisation de pansement au niveau du pied droit dès lors que cette petite escarre était directement traitée à l'aide de crème, justifiant ainsi l'absence de pansement lourd et confirmant les observations découlant de la délivrance de médicaments (Pièce n°2). 



Ainsi, aucun acte médico-infirmier ne pouvait être facturé et la simple application d'une crème entrait dans le champ d'application d'un Acte de Soin Infirmier. 



Mme [D] objecte avoir coté le soin en AMI 4 car le patient présentait une escarre profonde et étendue au talon droit. Elle affirme avoir utilisé son propre stock de matériel ainsi que celui du patient (Pièce n°4), mais sans justifier de ses allégations.

 

La prescription ne fait pas état d'un pansement complexe.



Faute pour Mme [D] de communiquer un élément probant de nature à remettre en question l'indu invoqué par la caisse, et de justifier du bien-fondé de sa cotation, l'indu sera validé de ce chef pour la somme de 1 971,20 euros. 





En définitive, l'indu sera validé pour la somme de 6 930,75 euros.



 

Sur l'avertissement :



Selon l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale susvisé, à l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours.



Il suit de ce qui précède que pour l'essentiel, l'indu fondé sur le non-respect de la NGAP, et des actes fictifs, est justifié et validé par la cour.



Alors que Mme [D], professionnel de santé exerçant à titre libéral, est tenue de respecter la Nomenclature Générale des Actes Professionnels et de coter ses actes conformément à cette dernière, les manquements établis par la caisse justifie la décision prise par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie, qui n'est pas disproportionnée au regard des anomalies constatées et validées par la cour.



Le jugement rendu le 7 mars 2023 sera confirmé en ce qu'il a débouté Mme [D] de ce chef.

Dispositif

PAR CES MOTIFS



La cour,



Ordonne la jonction de l'instance référencée RG n°32/2111 dans celle référencée n°22/5436,



Confirme le jugement rendu le 18 octobre 2022 en ce qu'il a :

- d'une part, validé l'indu de Mme [D] à hauteur des sommes suivantes :

' 220,33 euros (soit 216,60 + 3,73) au titre des anomalies dans la facturation des soins relatifs aux patients [B] [N] et [G] [N],

' 37,80 euros au titre des anomalies dans la facturation des soins de M. [J],

' 1 971,20 euros au titre des anomalies dans la facturation des soins de M. [M],

' 651 euros au titre des anomalies dans la facturation des soins de M. [L],

- d'autre part, annulé l'indu visant la facturation des soins de mme [C] pour 100,80 euros.



Le réforme pour le surplus, statuant à nouveau des chefs infirmés,



Valide l'indu au titre des anomalies dans la facturation des soins de M. [E] pour la somme de 151,24 euros,



Annule l'indu visant la facturation des soins de M. [K] pour la somme de 2 846,09 euros, et l'indu visant la facturation des soins de Mme [K] au titre des AMI2 pour 535,50 euros,



Valide l'indu au titre des anomalies dans la facturation des soins de Mme [K] pour la somme de 3 899,18 euros. 



En définitive, condamne Mme [D] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] la somme de 6 930,75 euros.



Confirme le jugement rendu le 7 mars 2023 en toutes ses dispositions,



Condamne Mme [D] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.



LE GREFFIER LE PRESIDENT
Texte intégral
ARRÊT n°



























Grosse + copie

délivrées le

à









































3e chambre sociale



ARRÊT DU 02 Juillet 2026





Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 22/05634 - N° Portalis DBVK-V-B7G-PTIZ + RG 23/02111 JONCTION







Décision déférée à la Cour : Jugement du 18 OCTOBRE 2022 POLE SOCIAL DU TJ DE [Localité 1] 

N° RG21/00050





APPELANTE :



CPAM DE L'[W]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentant : Me Olivier TRILLES de la SELARL OLIVIER TRILLES, avocat au barreau de CARCASSONNE





INTIMEE :



Madame [A] [D]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représenté par Me Françoise DUVERNEUIL Avocat - Association VACARIE DUVERNEUIL Avocats au barreau de TOULOUSE 



























COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 16 AVRIL 2026, en audience publique, devant la Cour composée de :



M. Thomas LE MONNYER, Président de chambre

M. Patrick HIDALGO, Conseiller

Mme Frédérique BLANC, Conseill're





qui en ont délibéré.



Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL





ARRÊT : 



- réputé contradictoire;

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;



- signé par M. Thomas LE MONNYER, Président de chambre, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.







*

* *



EXPOSÉ DU LITIGE :



A la suite du contrôle de la facturation de son activité libérale d'infirmière de Mme [A] [D], portant sur la période courant du 1er juillet 2019 au 28 février 2020, la Caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] a notifié le 16 octobre 2020 à la professionnelle de santé un indu de 10 413,14 euros.



Mme [D] a contesté l'indu devant la commission de recours amiable de la caisse, qui a rejeté son recours par décision du 4 avril 2022, puis le Pôle social du tribunal judiciaire de Carcassonne lequel, par jugement du 18 octobre 2022 a statué, sous le bénéfice de l'exécution provisoire, comme suit :



Déboute Mme [D] de sa demande de réouverture des débats et de sa demande de sursis à statuer,



Condamne Mme [D] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] la somme de 220,33 euros (soit 216,60 + 3,73) au titre des anomalies dans la facturation des soins relatifs aux patients [B] [N] et [G] [N],



Condamne Mme [D] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'[W] la somme de 5 506 euros (soit 2 846,09 + 651 + 1 971,20 + 37,80) au titre des anomalies de facturation des soins relatifs aux patients [I] [K], [Q] [L], [F] [M] et [Y] [J],



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] du surplus de ses demandes,



Déclare irrecevable la demande de délais de paiement formée par Mme [D] ,



Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile,



Met les dépens à la charge de Mme [D] .



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 8 novembre 2022 reçue au greffe le 9 novembre 2022, la CPAM de l'[W] a interjeté appel du jugement. (RG n° 22/5634).



L'affaire a été appelée à l'audience du 16 avril 2026.



' Suivant ses écritures, soutenues oralement à l'audience par son conseil, la CPAM de l'[W] demande à la cour de : 

Réformer la décision dont appel en ce qu'elle a débouté la CPAM de l'[W] d'une partie de l'indu sollicité,

Confirmer la décision dont appel en ce qu'elle a validé l'indu pour un montant de 5 726,33 euros,

Constater en conséquence l'existence de fautes, fraudes ou erreurs commises par Mme [D] générant un indu d'un montant de 10 413,14 euros, 

Condamner Mme [D] à verser à la CPAM de l'[W] la somme de 10 413,14 euros au titre de la restitution de l'indu, 

Réformer la décision en ce qu'elle a débouté la CPAM de l'[W] de sa demande au titre des frais irrépétibles,

Condamner Mme [D] à verser à la CPAM de l'[W] la somme de 100 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile au titre des frais irrépétibles de première instance outre une somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile au titre des frais irrépétibles en cause d'appel,

Condamner Mme [D] aux entiers dépens.



' Aux termes de ses écritures déposées à l'audience du 19 février 2026 par son conseil, Mme [D] demande à la cour de : 

Vu l'appel partiel principal de la CPAM,

Débouter la CPAM de l'[W] de son appel partiel principal à l'encontre du jugement du tribunal judiciaire de Carcassonne n°21/00050 du 18 octobre 2022 comme étant infondé.

En conséquence,

Confirmer partiellement le jugement du tribunal judiciaire de Carcassonne n°21/00050 du 18 octobre 2022 en ce qu'il a débouté la CPAM de l'[W] de sa demande en répétition des indus suivants :

- 4 434 euros au titre des soins facturés pour la prise en charge de la patiente [V] [K], 

- 154,24 euros au titre des soins facturés pour la prise en charge du patient [Z] [E],

- 100,80 euros au titre des soins facturés pour la prise en charge de la patiente [R] [C].

Infirmer partiellement le jugement du tribunal judiciaire de Carcassonne n°21/00050 du 18 octobre 2022 en ce qu'il l'a condamnée à payer à la CPAM de l'[W] la somme de 5 506 € (cinq mille cinq cent six euros), soit 2 846,09 € + 651 € + 1 971,20 € + 37,80 €, au titre des anomalies dans la facturation des soins relatifs aux patients [I] [K], [Q] [L], [F] [M] et [Y] [J],

Annuler en conséquence les décisions en répétition d'indu et de rejet de son recours amiable par la CRA de la CPAM de l'[W],

Débouter la CPAM de l'[W] de l'ensemble de ses prétentions en répétition d'indu d'un montant de 10 413,14 euros présentées contre Mme [D].

En tout état de cause, 

Statuer ce que de droit sur les erreurs de cotations admises par Mme [D] lesquelles sont dénuées d'esprit de fraude, et ont été d'ores et déjà payées sous réserve du présent appel partiel incident,

En conséquence, 

Condamner en deniers ou quittance Mme [D] seulement au paiement à la CPAM de l'[W] d'une somme de 220,33 euros (deux cent vingt euros et trente-trois centimes) (soit 216,60 + 3,73) au titre des anomalies dans la facturation des soins relatifs aux patients [B] [N] et [G] [N], anomalies que Mme [D] avait spontanément reconnues et donc n'étaient pas contestées, 

Condamner la CPAM de l'[W] au paiement de la somme de 2 800 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.



*****



Parallèlement, suivant correspondance du 20 juillet 2021, la Caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] a informé Mme [D] des griefs retenus à son encontre, en précisant que la pénalité encourue ne pouvait excéder 5 206 euros, et qu'elle avait la possibilité de présenter des observations.



À la demande de Mme [D], formulée le 10 août 2021, un entretien contradictoire s'est tenu le 25 octobre 2021, à l'issue duquel la CPAM a décidé de ne pas saisir la commission des pénalités financières. Le 26 octobre 2021, la CPAM a prononcé un avertissement à l'encontre de Mme [D] en raison de la facturation d'actes fictifs, de la surcotation d'actes, du non-respect des règles de cumul des actes prévues par l'article 11 B de la NGAP, de déplacements déjà facturés pour un autre assuré, ainsi que de doubles facturations d'actes.













Par courrier recommandé du 15 décembre 2021, Mme [D] a contesté cette décision devant le Pôle social du tribunal judiciaire de Carcassonne, qui par jugement du 7 mars 2023, a statué comme suit :



Déboute Mme [D] de ses demandes, 



Condamne Mme [D] à payer à la CPAM la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 6 avril 2023 reçue au greffe le 11 avril 2023, Mme [D] a interjeté appel de cette décision (instance référencée n° RG 23/1802).



Les deux affaires ont été appelées à l'audience du 16 avril 2026.



' Aux termes de ses écritures déposées à l'audience du 19 février 2027 par son conseil, Mme [D] demande à la cour de : 

In limine litis,

Juger que la présente instance n'encourt aucune péremption.

Par conséquent,

Déclarer recevable l'appel formé par Mme [D] à l'encontre du jugement du tribunal judiciaire de Carcassonne n°21/00271 du 7 mars 2023,

Infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Carcassonne n°21/00271 du 7 mars 2023,

Annuler l'avertissement déféré,

Condamner la CPAM de l'[W] au paiement d'une somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens,

Statuer ce que de droit sur les dépens.



' Suivant ses écritures, soutenues oralement à l'audience par son conseil, la CPAM de l'[W] demande à la cour de : 

À titre principal, prononcer la péremption de l'instance engagée par Mme [D].

À titre subsidiaire, 

Constater la réalité des abus commis par Mme [D],

Constater que lesdits abus sont susceptibles d'entraîner une pénalité financière et, par la même, un avertissement à son encontre,

En conséquence, confirmer la décision déférée et l'avertissement prononcé à l'encontre de Mme [D].

En tout état de cause, condamner Mme [D] à verser à la CPAM de l'[W] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.



En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par celles-ci pour l'audience du 16 avril 2026.









MOTIVATION DE LA DÉCISION



L'intérêt d'une bonne administration de la justice commande de statuer par un seul et même jugement. La jonction des deux instances sera ordonnée.



Sur l'indu :



Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016, applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation que ce texte prévoit, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part (2 Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930, publié).



Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen. 

En particulier, la valeur probante d'un tableau établi par la caisse est appréciée souverainement par les juges du fond ( 2 Civ., 7 avril 2022, pourvoi n 20-20.930, précité ; 2e Civ., 12 mai 2021, pourvoi n 20-12.349).



En l'espèce, Mme [D] indique qu'elle reconnaît depuis l'origine de l'action en répétition de l'indu son obligation à remboursement des sommes indûment perçues au titre des AIS4 de M. [N], qui ne pouvaient se cumuler avec l' AIS3 ainsi que la double facturation, qu'elle qualifie de malencontreuse des déplacements pour Mme [K] et Mme [N] et celles des déplacements et MCI de M. [L], qu'elle impute à un mauvais paramétrage du logiciel de gestion utilisé dans le cabinet qu'elle venait de rejoindre.



Sur l'indu concernant les époux [N] :



Mme [D] ne conteste donc pas l'indu les concernant pour respectivement 216, 60 euros et 3,73 euros.



Sur la facturation des soins concernant le patient [E] :



Mme [D] a dispensé des soins à M. [E] suivant prescription médicale du 05 janvier 2019 établie par le Docteur [X], laquelle mentionne « soin IDE à domicile 3 fois par jour dimanche et jours fériés pour lever, toilette, soins d'hygiène, soins escarres, mobilisation, coucher pendant trois mois » (Pièce adverse 7-1) et l'ordonnance du 02 juillet 2018 établie par le Docteur [H] prescrivant « soins IDE à domicile pour mise en place et ablation de perfusion SC deux fois par jour, dimanche et jours fériés compris pendant trois mois ». 

La CPAM de l'[W] reproche à Mme [D] d'avoir facturé des actes fictifs en ce que la facturation de pansements complexes alors qu'aucune délivrance pharmaceutique n'était concordante avec les pansements prétendument réalisés et que la facturation ne reposait pas sur une ordonnance lui prescrivant un pansement complexe.



Mme [D] considère que la pièce communiquée par la caisse à l'appui de son appel (liste des délivrances prises en charge par la caisse) ne présente pas de force probante et objecte que le patient avait une escarre sacrée de sorte qu'elle lui faisait le pansement tous les jours avec le matériel qu'il y avait à son domicile ainsi que son propre matériel, en soulignant que la fourniture en produits médicaux n'étant pas exclusivement réservée aux pharmaciens notamment s'agissant de pansements.



Toutefois, non seulement Mme [D] ne fournit aucun élément de nature à contester utilement le relevé des remboursements communiqué par la caisse, mais il ne résulte pas, en toute hypothèse, des prescriptions médicales une quelconque référence à un 'pansement complexe'. Aussi, c'est par des motifs erronés que les premiers juges ont écarté ce chef d'indu.



S'agissant de la pose de perfusions, la caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé la pose de deux perfusions quotidiennes alors que les perfusions posées étaient des perfusions de 24H et non de 12H. Pour preuve du caractère injustifié de la facturation litigieuse, la caisse fait valoir qu'il résulte des délivrances pharmaceutiques que seules des perfusions de 24 heures étaient délivrées au patient, soit 28 par mois et non 56 à 60 perfusions si deux perfusions avaient été posées quotidiennement.



Mme [D] réplique que le relevé ne permet pas davantage d'établir le nombre de perfusions posées et affirme que le médecin a pu lui préciser, a posteriori, qu'il entendait prescrire une quantité d'1,5 litre d'eau par jour, de sorte que les flacons étant conditionnées en doses d'un litre ou d'un demi-litre, cela supposait bien qu'elle procède à la pose d'une perfusion d'hydratation d'un litre le matin et de 500 ml le soir. Elle relève encore de l'avis des praticiens conseils, [T] et [1], que ce n'est pas tant la conformité des actes facturés qui pose problème que l'imprécision des prescriptions médicales.



Alors qu'il est de droit qu'en application des articles R.4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique, il revient à l'auxiliaire médical confronté à une prescription médicale imprécise ou incomplète, de demander au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé" et de régulariser en conséquence la prescription, Mme [D] n'est pas fondée à opposer à la caisse, qui a payé les factures, l'imprécision ou le caractère incomplet des prescriptions du médecin.



Faute pour Mme [D] de communiquer le moindre élément probant de nature à critiquer utilement les constatations opérées par la caisse relativement à la délivrance des perfusions délivrées au patient lesquelles établissent l'indu, le jugement sera infirmé en ce qu'il a rejeté l'indu de ce chef lequel sera validé pour 151,24 euros.









Sur la facturation des soins de Mme [C] :



La caisse reproche à ce titre à Mme [D] de lui avoir facturé des pansements complexes, alors même que le qualificatif 'complexe' a été ajouté sur la prescription dactylographiée de manière manuscrite. Elle soutient que cet ajout, qui valide les factures, n'émane pas du médecin prescripteur.



Mme [D] qui a contesté devant la commission de recours amiable être l'auteur de ce que la caisse qualifie d'ajout, demande à la cour la confirmation de ce chef.



Les prescriptions médicales établies par le Docteur [S] en date des 26 août et 25 octobre 2019 mentionnent « faire pratiquer des pansements complexes de propreté, une fois par jour par une IDE à domicile tous les jours, dimanches et jours fériés inclus jusqu'à cicatrisation complète, soit 15 jours derrière l'oreille » (Pièce adverse 10-2). À l'examen de ces deux prescriptions, force est de constater que le praticien utilise en réalité un document dactylographié sur lequel il ajoute diverses mentions portant sur la durée des soins prescrits, et leur localisation. Aucun élément probant ne permet de retenir que la mention 'complexe' ne serait pas de la main du médecin, et aurait été ajoutée par un tiers et le cas échéant par l'infirmière.



En l'état de cette prescription, l'avis des praticiens conseils sur la cotation des actes est inopérant.



Le jugement sera confirmé en ce qu'il a débouté la caisse de ce chef de redressement d'un montant de 100,80 euros.



Sur la facturation des soins de Mme [K] :



La caisse qui rappelle que l'infirmière intervenait au domicile du couple [K] pour prodiguer des soins tant à Monsieur qu'à Madame, fait valoir que :

Alors que les ordonnances du docteur [I] prescrivent « tous les jours y compris dimanches et fériés pendant 6 mois :

- Pansement d'escarre sacrée,

- Administration et surveillance quotidienne d'une thérapeutique orale au domicile du patient présentant des troubles cognitifs sévères,

- Préparation du semainier et surveillance de l'observance du traitement ' séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention,

- Soins de nursing (hygiène, surveillance, prévention, observation) 4 fois par jour,

- Mise en place d'une perfusion sc de 1litre par 24h de chlorure de sodium 0.9% » (Pièce adverse 9-2, 9-3 et 9-5),

Mme [D] facturait :

- Le matin 2 AIS 3 + [Immatriculation 1] + 1 AMI 5, + 1 AMI 2 outre le déplacement coté IFA et une MCI,

- Le midi 1 AIS 3 + 1 ASI 4, 1 AMI 4.1, un déplacement coté IFA et une MCI,

- Le soir 1 ASI 3 + la cotation déplacement IFA et une MCI,

et ce au mépris de la cotation des actes de perfusion édictée par la NGAP, en facturant deux actes, un pour le retrait de la perfusion (AMI 5) et un pour la mise en place de la nouvelle perfusion (AMI [Cadastre 1] et AMI 4,1) alors même que, les actes intervenant au même moment (remplacement de perfusion), un seul forfait de remplacement de perfusion pouvait être réalisé (pièce 8, 12 et 13).



Mme [D] concède des anomalies de facturation qu'elle impute au logiciel utilisé dans le cabinet ; il en va de même concernant le cumul des AIS4 et AIS3 et le doublon des IFA, avec ceux de son mari. Elle reconnaît devoir restituer la somme de 1 619,18 euros (455,90 € + 897,18 € + 266,10€) au titre des cotations erronées d'AIS4, AMI5 et IFA pour la prise en charge de Mme [V] [K].



À bon droit, la caisse rappelle que la bonne foi du professionnel de santé est indifférente et ne saurait mettre en échec l'action en répétition de l'indu.



En revanche, Mme [D] réfute la force probante du témoignage de l'époux, invoqué par la caisse au soutien de la facturation des pansements d'escarre en précisant qu'il n'était jamais présent lors des soins prodigués à son épouse et que le conjoint présentait des troubles cognitifs, situation que le fils du couple confirme.



La caisse se prévaut sur ce dernier point des déclarations de M. [K], entendu par l'agent assermenté, à qui il a déclaré 'ils ne font aucun pansement. Elle n'a ni plaie ni escarres. Elle a eu une escarre quand elle était hospitalisée mais l'hôpital lui a soigné (pièce 2)

 

Au vu des prescriptions du docteur [I] en date des 15 janvier 2019, 27 août 2019 prescrivant le pansement de l'escarre sacrée, de l'attestation rédigée par ce même médecin en date du 21 janvier 2021 évoquant les trois années de soins attentifs pour soigner l'escarre du sacrum dont souffrait la patiente et de l'attestation circonstanciée de M. [K] fils, il sera jugé que Mme [D] rapporte la preuve contraire des déclarations recueillies lors de l'enquête par l'agent assermenté, et que la preuve de la non réalisation des pansements des escarres de Mme [K] et donc de l'indu de ce chef n'est pas rapportée. L'indu au titre des AMI 2 injustifiées de 535,5 euros sera en conséquence écarté. 



En revanche, compte tenu du nombre de visites, 3 fois et non 4 fois par jour, l'indu d'une MCI par jour sera validé pour la somme de 570 euros.



En outre, il est établi par les éléments communiqués par la caisse et non sérieusement discutés par Mme [D] que la patiente ne se trouvait pas sur la période du contrôle en état de 'soins palliatifs' permettant de justifier la cotation de MCI de ce chef. Rappel fait que dans le cas du patient déclaré en soin palliatif par le médecin, l'infirmier se trouve en relation avec l'équipe médicale et la famille du patient et revêt, à ce titre, un rôle spécifique de coordinateur entre les divers intervenants justifiant une majoration [2] d'un montant de 5 euros par soin, la caisse concède que l'état de soin palliatif n'a pas nécessairement besoin de résulter de la prescription médicale dès lors que l'infirmière peut justifier du bien-fondé du recours à cette cotation, sous réserve toutefois qu'en cas de contestation sur l'état de soin palliatif d'une patiente, la qualification d'état en soins palliatif émane d'un médecin, ce qui n'est pas le cas en l'espèce. En l'espèce, le certificat du docteur [I], établi deux ans après le contrôle, lequel ne précise pas la date à partir de laquelle sa patient e a été prise en charge en soins palliatif, ne remet pas utilement en cause l'avis du médecin conseil qui a déterminé au vu des prescriptions pharmaceutiques et du dossier médical que l'intéressée ne se trouvait pas en soins palliatifs sur la période litigieuse. Dès lors, un indu de 15 euros par jour est justifié, lequel sera validé à hauteur de 1 710 euros.



Au vu du tableau détaillé communiqué par la caisse, l'indu sera validé concernant Mme [K] à hauteur de 3 899,18 euros. (Indu au titre des MCI injustifiés de 2280 euros, Indu au titre des ASI 4 injustifiées : 455,90 euros, Indu au titre des AMI 5 à diviser : 897,18 euros et indu au titre des IFA en doublon : 266,10 euros)



S'agissant de M. [K] :



La CPAM reproche à Mme [D] d'avoir facturé des actes non conformes à la DSI et hors NGAP pour un montant de 2 846,09 euros. 

M. [K] bénéficiait d'une prescription en ALD (Affection de Longue Durée) pour des soins de nursing matin et soir et pour la distribution de son traitement deux fois par jour, outre des séances hebdomadaires de surveillance clinique et de préparation d'un pilulier. 



Les prescriptions médicales en date du 11 avril 2019, 22 juillet 2019 et 24 octobre 2019, relative aux soins à dispenser à M. [K] mentionnent « par IDE à domicile tous les jours y compris dimanche et férié :

- Soins de nursing 2 fois par jour

- Séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention ' préparation du pilulier ». 



Au soutien de l'indu invoqué de ce chef, la caisse primaire d'assurance maladie se prévaut de

l'audition de la personne concernée, de laquelle il ressort qu'à la question posée par l'enquêteur assermenté 'à chaque passage quels actes réalise-t-il ' Combien de temps durent chaque séance ' Les soins ont-ils toujours été les mêmes '' le patient a répondu que 'pour moi, il prépare le pilulier et c'est tout [...] chaque jour. Il m'aide à m'habiller surtout les chaussettes et chaussons car j'ai du mal à me baisser. Il ne me fait pas de toilettes, je la fais tout seul pour le moment. Il ne me fait aucun autre acte'.



Mme [D] objecte que les incohérences qu'elle relève dans les propos du patient, âgé, alors même que seulement trois questions lui ont été posées démontrent que l'audition de ce patient est dépourvue de toute valeur probante étant donné son état de santé. Elle oppose à l'action de la caisse l'attestation établie par M. [P] [K] qui confirme bien la réalisation des soins de nursing auprès de son père par Mme [D] et ce jusqu'en février 2020.



En premier lieu, l'infirmière mettant en question la portée des déclarations du patient dont elle soutient qu'il présentait des troubles cognitifs, la lettre dactylographiée signée par l'intéressé en date du 10 décembre 2020 aux termes de laquelle il confirme que 'Mme [D] lui a fait sa toilette (douche) et l'a aidé à l'habillage tous les jours de juillet 2019 à février 2020, mais que depuis il arrive à effectuer sa toilette et à s'habiller seul', ne présente pas, à suivre les déclarations de l'appelante, de force probante et sera don écartée.



En revanche, les propos du patient sont sérieusement remis en question par le renouvellement, à deux reprises, en date des 22 juillet et 24 octobre 2019, par le médecin traitant de la prescription litigieuse du 11 avril 2019, qui établissent que M. [K] avait besoin à ces dates de soins de nursing et depuis au moins le 11 avril 2019 de tels soins.



En outre, M. [P] [K], fils des patients, certifie aux termes d'une attestation conforme aux dispositions de l'article 202 du code de procédure civile, « que Mme [D] a bien pris en charge son père pour des soins de nursing avec une toilette complète le matin et le change le soir ainsi que la préparation et la distribution des médicaments matin et soir. Au vu de son état de santé, (M. [K]) n'avait pas la capacité d'effectuer ces soins seul car il présentait des difficultés à se déplacer (fauteuil roulant), des troubles de l'équilibre importants à la suite de son AVC pour lequel il avait été hospitalisé de juin à octobre 2018, ainsi que des troubles cognitifs. Je remarque d'ailleurs que sur le procès-verbal d'audition de la CPAM, mon père s'est trompé en ne donnant pas le bon prénom de l'infirmière ([U] au lieu d' [A]). Ensuite il se trompe sur le roulement des infirmières (une semaine chacun, ce qui est faux). Mon père présentait déjà des troubles de la mémoire. C'est aussi pour cela qu'il fallait une prise en charge infirmière afin d'assurer les soins de nursing et des prises de médicaments. Mme [D] passait trois fois par jour [...] ». 



Sa domiciliation sur [Localité 4] (31), en région toulousaine, n'est pas de nature à retirer toute force probante à son témoignage.



Il sera donc considéré que Mme [D] contredit utilement l'indu invoqué de ce chef par la caisse et rapporte la preuve de l'accomplissement des soins de nursing au profit de M. [K] sur la période litigieuse.



L'indu sera annulé de ce chef.



Assuré [Q] [L]



La CPAM de l'[W] reproche à Mme [D] d'avoir facturé des Majorations de Coordination Infirmière (MCI) non justifiées, lesquelles sont injustifiées pour deux raisons : certaines sont facturées en double, ce que reconnaît l'intimée prétextant une erreur de logiciel, et les autres sont facturées alors que M. [L] n'était pas en soins palliatif, ce que conteste la professionnelle de santé.



Suivant prescriptions médicales en date du 18 avril 2019 et 16 décembre 2019 relative aux soins à dispenser à M. [L], le Docteur [O] mentionne « pose et dépose d'une perfusion sous cutanée tous les jours même dimanche et fériés, 6 mois » ainsi que « nursing matin et soir, habillage déshabillage, lever et coucher avec lève malade, surveillance de l'état général tous les jours dimanches et fériés compris, 6 mois » (Pièce adverse 5-1 à 5-3).

 

Dans son courrier d'observation, Mme [D] a répliqué que la MCI doit s'appliquer car le patient était en soins palliatifs et la MCI ne nécessite pas de prescription médicale spécifique selon la NGAP. 



Faute pour Mme [D] de justifier par un certificat médical que ce patient se trouvait alors en soins palliatifs, l'indu sera validé pour la somme de 651 euros.



Assuré [Y] [J]



La CPAM de l'[W] reproche à Mme [D] d'avoir surcoté les actes réalisés sur la personne de M. [J], et d'avoir facturé les soins réalisés au titre d'une AMI coefficient 4 alors qu'un coefficient 2 devait seulement être appliqué. 



La prescription médicale établie par le Docteur [XQ] en date du 06 février 2020 relative à ces soins, mentionne « Réfection du pansement tous les jours, week-end et jours fériés compris » 

(Pièce adverse 6-1). 



Mme [D] prétend pour sa part que les pansements à réaliser étaient qualifiable de pansements complexes dans la mesure où il s'agissait de pansements chirurgicaux nécessitant un méchage au vu d'un écoulement important (Pièce n°3). 



Ainsi que ci-avant développé, le professionnel de santé ne peut facturer les soins que conformément aux prescriptions médicales. Il doit se rapprocher du médecin prescripteur dans l'hypothèse d'une imprécision ou de son caractère incomplet. Faute pour Mme [D] de justifier d'une prescription médicale portant sur un pansement complexe, l'indu de 37,80 euros est justifié.



Assuré [M] :



Mme [D] a dispensé des soins à M. [M] du 11 juillet 2019 au 20 février 2020 suivant prescription médicale établie par le Docteur [LR] du 11 juillet 2019, laquelle mentionne « soins infirmiers à domicile deux fois par jour y compris dimanche et jours fériés pour aide à la toilette et pansement' du pied droit » (Pièce adverse 8-1). 

Par ailleurs, une ordonnance en date du 03 octobre 2019 indique « soins infirmiers à domicile deux fois par jour y compris dimanche et jours fériés pour aide à la toilette, soins escarres' » (Pièce adverse 8-4). 

Pour ces soins, Mme [D] a facturé des pansements complexes, facturation que lui reproche la CPAM. 

La caisse relève que l'analyse des pansements délivrés par la pharmacie démontre qu'il n'y a aucun pansement lourd ou complexe mis en 'uvre si bien que les actes ont été surfacturés tant au titre d'une MCI inapplicable qu'au titre d'une facturation d'AMI en réalité inclue dans les cotisations AIS (pièce 11).



Lors de l'analyse d'activité, la CPAM de l'[W] a interrogé M. [M] lequel a exposé l'absence de réalisation de pansement au niveau du pied droit dès lors que cette petite escarre était directement traitée à l'aide de crème, justifiant ainsi l'absence de pansement lourd et confirmant les observations découlant de la délivrance de médicaments (Pièce n°2). 



Ainsi, aucun acte médico-infirmier ne pouvait être facturé et la simple application d'une crème entrait dans le champ d'application d'un Acte de Soin Infirmier. 



Mme [D] objecte avoir coté le soin en AMI 4 car le patient présentait une escarre profonde et étendue au talon droit. Elle affirme avoir utilisé son propre stock de matériel ainsi que celui du patient (Pièce n°4), mais sans justifier de ses allégations.

 

La prescription ne fait pas état d'un pansement complexe.



Faute pour Mme [D] de communiquer un élément probant de nature à remettre en question l'indu invoqué par la caisse, et de justifier du bien-fondé de sa cotation, l'indu sera validé de ce chef pour la somme de 1 971,20 euros. 





En définitive, l'indu sera validé pour la somme de 6 930,75 euros.



 

Sur l'avertissement :



Selon l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale susvisé, à l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours.



Il suit de ce qui précède que pour l'essentiel, l'indu fondé sur le non-respect de la NGAP, et des actes fictifs, est justifié et validé par la cour.



Alors que Mme [D], professionnel de santé exerçant à titre libéral, est tenue de respecter la Nomenclature Générale des Actes Professionnels et de coter ses actes conformément à cette dernière, les manquements établis par la caisse justifie la décision prise par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie, qui n'est pas disproportionnée au regard des anomalies constatées et validées par la cour.



Le jugement rendu le 7 mars 2023 sera confirmé en ce qu'il a débouté Mme [D] de ce chef.























PAR CES MOTIFS



La cour,



Ordonne la jonction de l'instance référencée RG n°32/2111 dans celle référencée n°22/5436,



Confirme le jugement rendu le 18 octobre 2022 en ce qu'il a :

- d'une part, validé l'indu de Mme [D] à hauteur des sommes suivantes :

' 220,33 euros (soit 216,60 + 3,73) au titre des anomalies dans la facturation des soins relatifs aux patients [B] [N] et [G] [N],

' 37,80 euros au titre des anomalies dans la facturation des soins de M. [J],

' 1 971,20 euros au titre des anomalies dans la facturation des soins de M. [M],

' 651 euros au titre des anomalies dans la facturation des soins de M. [L],

- d'autre part, annulé l'indu visant la facturation des soins de mme [C] pour 100,80 euros.



Le réforme pour le surplus, statuant à nouveau des chefs infirmés,



Valide l'indu au titre des anomalies dans la facturation des soins de M. [E] pour la somme de 151,24 euros,



Annule l'indu visant la facturation des soins de M. [K] pour la somme de 2 846,09 euros, et l'indu visant la facturation des soins de Mme [K] au titre des AMI2 pour 535,50 euros,



Valide l'indu au titre des anomalies dans la facturation des soins de Mme [K] pour la somme de 3 899,18 euros. 



En définitive, condamne Mme [D] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] la somme de 6 930,75 euros.



Confirme le jugement rendu le 7 mars 2023 en toutes ses dispositions,



Condamne Mme [D] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l' [W] la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.



LE GREFFIER LE PRESIDENT

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la sante publique R4312-29, code de la sante publique R4312-42, code de la securite sociale R147-2, code de la securite sociale L133-4, code civil 1358). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2026-07-12T20:00:10.145Z.