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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Pontoise, CTX PROTECTION SOCIALE, 6 juillet 2026, n° 25/01733

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE 

Faits et procédure 

Monsieur [D] [H] [R] était placé en arrêt de travail initial et de prolongations depuis l'ALGÉRIE du 03 juin 2024 au 27 juillet 2025. 

A son retour en FRANCE, il sollicitait auprès de la caisse primaire d'assurance maladie la prise en charge de ces arrêts auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise (" CPAM "). 

Par courrier en date du 11 août 2025, la caisse primaire d'assurance maladie lui notifiait le refus de prise en charge pour cause de réception tardive et hors délai légal de ses arrêts.

Le 22 août 2025, Monsieur [D] [H] [R] saisissait la commission de recours amiable (" CRA ") d'une demande en contestation de ce refus. Le 16 décembre 2025, la commission de recours amiable rejetait explicitement le recours de Monsieur [D] [H] [R]. 

Par requête en date du 15 décembre 2025, Monsieur [D] [H] [R] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Pontoise aux fins de contester le refus implicite de la commission de recours amiable quant au versement de ses indemnités journalières. 

C'est dans ces conditions que les parties étaient convoquées à l'audience du 04 mars 2026, au cours de laquelle l'affaire a été renvoyée à l'audience du 04 mai 2026, date à laquelle elle a été plaidée. 

Prétentions et moyens des parties

1/ En demande 
Monsieur [D] [H] [R], comparant et reprenant oralement ses conclusions écrites, demandait au tribunal de :
- dire et juger la décision de la commission de recours amiable du 16 décembre 2025 est intervenu hors délai légale et est inopérante ;
- dire et juger irrecevable les nouveaux moyens soulevés par la caisse primaire d'assurance maladie dans ses conclusions en défense, comme intervenus hors procédure amiable ; 
- annuler la décision de refus de la CPAM du 11 août 2025 et condamner la CPAM à prendre en charge les arrêts de travails litigieux et à verser les indemnités journalières correspondants ; 
- à titre subsidiaire, rejeter l'argumentation nouvelle de la CPAM au fond, au vu de la bonne foi de Monsieur [D] [H] [R], de l'imprévisibilité absolue liée à l'agression subie et de l'impossibilité matérielle de se soumettre aux contrôles ; 
- condamner la CPAM du Val d'Oise aux dépens ainsi qu'au paiement d'une somme de 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile. 

Au soutien de ses prétentions, Monsieur [D] [H] [R] soutenait que la première décision de refus émanant de la caisse primaire d'assurance maladie s'appuyait sur la transmission tardive des arrêts de travails et une impossibilité de contrôle médical pendant les périodes concernées et que dans ses conclusions en défense, la caisse primaire d'assurance maladie mettait désormais en avant un nouvel argument selon lequel les indemnités journalières ne pouvaient être qualifié de soins remboursables, et qu'il était impossible pour l'organisme d'effectuer les contrôles médicaux nécessaires. Monsieur [D] [H] [R] soutenait qu'une telle modification des motifs violait les principes fondamentaux du contradictoire, de prévisibilité juridique et de loyauté procédurale. À ce titre, le demandeur estimait que ces nouveaux arguments doivent être déclarés irrecevables et qu'il n'a pas à y répondre. Enfin, Monsieur [D] [H] [R] indiquait que les indemnités journalières étaient des compensations de perte de salaire dont le versement était indépendant de la prescription locale. Dans ces conditions, un arrêt prescrit en ALGÉRIE par un médecin habilité était selon lui recevable s'il était transmis en FRANCE en raison de la convention bilatérale s'appliquant entre les deux pays. L'assuré affirmait avoir suivi scrupuleusement les prescriptions des médecins algériens et accompli toutes les diligences requises auprès de la caisse primaire d'assurance maladie dès son retour en France. 

2/ En défense 

La caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE, dument représentée et reprenant oralement ses arguments, sollicitait du Tribunal de débouter Monsieur [D] [H] [R] de l'ensemble de ses demandes.

Au soutien de ses prétentions, la caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE faisait valoir lors de l'audience qu'il n'existait qu'un seul cas de dérogation permettant le versement des indemnités journalières en cas d'envoi tardif des arrêts maladie, lorsque l'état de santé de l'assuré le justifiait. De plus, la caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE soulevait ne pas avoir eu connaissance des certificats médicaux de Monsieur [D] [H] [R] avant la date de l'audience. 

L'affaire a été mise en délibéré et la date de prononcé du jugement a été fixée au 06 juillet 2026 par mise à disposition au greffe.

Pour un plus ample exposé des faits de la procédure, des prétentions et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures oralement reprises à l'audience, par application de l'article 455 du Code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION 

1/ Sur le respect du principe du contradictoire

Aux termes de l'article 16 du Code de procédure civile : " Le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction.
Il ne peut retenir, dans sa décision, les moyens, les explications et les documents invoqués ou produits par les parties que si celles-ci ont été à même d'en débattre contradictoirement.
Il ne peut fonder sa décision sur les moyens de droit qu'il a relevés d'office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations ".

Aux termes de l'article 817 du Code de procédure civile, " Lorsque les parties sont dispensées de constituer avocat conformément aux dispositions de l'article 761, la procédure est orale, sous réserve des dispositions particulières propres aux matières concernées ".

Selon l'article 830 alinéa 1 du même code, " A défaut de conciliation constatée à l'audience, l'affaire est immédiatement jugée ou, si elle n'est pas en état de l'être, renvoyée à une audience ultérieure ".

En l'espèce, il convient de rappeler que la présente affaire fait l'objet d'une procédure orale. La caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE a soumis ses conclusions et ses pièces dans les temps de la procédure, et suffisamment tôt pour le demandeur puisse en prendre connaissance avant l'audience ; ce qu'il a fait puisqu'il en soulève l'irrecevabilité dans son " mémoire en réplique ". 

Enfin, la caisse primaire d'assurance maladie a repris ses arguments à l'orale durant l'audience, au cours de laquelle Monsieur [D] [H] [R] a été mis à même d'y répondre devant la tribunal. 

Par conséquent, il convient de juger que le principe du contradictoire a été respecté et de déclarer recevable les conclusions de la CPAM visée à l'audience. 

2/ Sur le versement des indemnités journalière

Aux termes de l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, " L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme ou le chirurgien-dentiste dans la limite de leur compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. ". 

Selon l'article L. 321-2 du même code, " En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, un avis d'arrêt de travail au moyen d'un formulaire homologué, qui doit comporter la signature du prescripteur.
Le directeur de la caisse primaire met en œuvre le dispositif de sanctions prévu à l'alinéa précédent. "

Selon l'article R. 321-2 du Code de la sécurité sociale, " Lorsque l'arrêt de travail n'est pas prescrit ou prolongé de manière dématérialisée, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance-maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, un avis d'interruption de travail ou de prolongation d'interruption, indiquant, d'après les prescriptions du professionnel de santé, la durée probable de l'incapacité de travail.
L'avis est établi par le professionnel de santé au moyen d'un formulaire, mentionné à l'article L. 321-2, mis à sa disposition par la caisse primaire d'assurance maladie. Ce formulaire répond, conformément à un modèle approuvé par le ministre chargé de la sécurité sociale, à des spécifications techniques qui en permettent l'authentification.
L'assuré fait parvenir l'avis à la caisse primaire d'assurance maladie en envoyant l'original du formulaire signé que lui remet le professionnel de santé ".

Aux termes de l'article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale, " Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article Prévisualiser : L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article Prévisualiser : L. 133-4-1.
En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article Prévisualiser : L. 114-17-1.
Les élus locaux qui le souhaitent peuvent poursuivre l'exercice de leur mandat, sauf avis contraire de leur praticien. "

L'article R. 323-12 du code de la sécurité sociale dispose que : " La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1. " 

Et l'article D. 323-2 du code de la sécurité sociale précise qu' " En cas d'envoi à la caisse primaire d'assurance maladie de l'avis d'interruption de travail ou de prolongation d'arrêt de travail au-delà du délai prévu à l'article R. 321-2, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l'arrêt considéré.
En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré est hospitalisé ou s'il établit l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 %. ".

Ainsi, le refus de versement des indemnités journalières fondé sur l'article R. 323-12 du code de la sécurité sociale, pour la période au cours de laquelle le retard de l'assuré dans la transmission de l'avis d'arrêt de travail a fait échec à son contrôle, ne revêt pas le caractère d'une sanction mais procède de la juste application des conditions d'attribution et de service des prestations, de sorte que le tribunal ne peut se substituer à la caisse pour attribuer tout ou partie des prestations sollicitées.

Il appartient donc à un assuré de démontrer par tous moyens qu'il a remis à la caisse l'arrêt de travail avant la fin de la période d'interruption de travail, et mis ainsi l'organisme en mesure d'exercer son contrôle pendant cette période.

À défaut, l'organisme, n'ayant pas été en mesure par voie de conséquence d'exercer son contrôle pendant cette période, est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes.

En l'espèce, il convient de rappeler que Monsieur [D] [H] [R] a été placé en arrêt de travail lorsqu'il se trouvait en ALGÉRIE pour la période du 03 juin 2024 au 28 juillet 2025. Les parties s'accordent sur le fait qu'en déposant l'intégralité de ses certificats médicaux à son retour en FRANCE le 25 juillet 2025, le délai légal pour leur envoi était largement dépassé. 

Il convient également de préciser que l'agression indique avoir été victime d'une agression par Monsieur [D] [H] [R] et que des troubles psychiatriques en ont résulté nécessitant la prise d'un traitement médical constitué d'antidépresseurs. Nonobstant, l'argument de Monsieur [D] [H] [R] selon lequel il se trouvait dans " l'incapacité de régler des problèmes impliquant une action réfléchie comme gérer son retour en France ou gérer ses problèmes administratifs " n'est corroboré que par un unique certificat médical en date du 11 novembre 2025, soit trois mois après la fin de son arrêt maladie. Cet unique document, établi plusieurs mois après la période d'arrêt maladie, est insuffisant à prouver un réel état d'impossibilité matérielle dans lequel se serait trouvé l'assuré durant sa convalescence. 

En outre, Monsieur [D] [H] [R] affirme que son compte [A] était bloqué l'empêchant de prévenir l'Assurance maladie de son état de santé et d'envoyer ses arrêts maladie dans les temps impartis. Or, Monsieur [D] [H] [R] ne rapporte pas la preuve d'un tel dysfonctionnement. Les captures d'écran, non datées et soumises à l'appréciation du tribunal font simplement état d'une consultation de la Foire Aux Questions (FAQ) du site internet " mes-allocs.fr ". 

De plus, Monsieur [D] [H] [R] a admis lors des débats que sa femme a fait à de nombreux allers-retours entre la FRANCE et l'ALGÉRIE durant cette période ; cette information contredit l'argument selon lequel Monsieur [D] [H] [R] avait fait face à une impossibilité totale d'effectuer ses démarches auprès de la caisse primaire d'assurance maladie, puisque cette dernière aurait pu s'en acquitter lors de ses séjours sur le territoire français. 

Enfin, il ressort d'un courrier en date de 29 avril 2025 que Monsieur [D] [H] [R] a contacté l'organisme de prévoyance [N] afin de percevoir le complément de ses indemnités journalières durant son arrêt maladie, alors qu'il se trouvait toujours en ALGÉRIE. Il en résulte que l'assuré a été en mesure d'assurer des tâches administratives durant sa convalescence et depuis l'étranger.

Dans ces conditions, il résulte de ce qui précède que Monsieur [D] [H] [R] ne rapporte pas la preuve d'une situation le plaçant dans l'impossibilité de faire parvenir ses arrêts maladies dans les délais prescrits. 

Par conséquent, il y a lieu de débouter Monsieur [D] [H] [R] de sa demande tendant à annuler la décision de refus de versement des indemnités journalières prise par la caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE le 11 août 2025. 

3/ Sur l'exécution provisoire et sur les dépens

En vertu de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

En l'espèce, Monsieur [D] [H] [R] succombant à l'instance, elle en supportera les éventuels dépens.

Aux termes de l'article R. 142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale, le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions.

En l'espèce, au regard du débouté prononcé il n'y a pas lieu d'ordonner l'exécution provisoire de la présente décision. 



Jugement rédigé avec l'aide de [W] [K], assistante de justice.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe le 06 juillet 2026 ;

DÉCLARE recevable les moyens soulevés dans ses dernières conclusions par la caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE ; 

DÉBOUTE Monsieur [D] [H] [R] de sa demande tendant à l'annulation la décision de refus de la caisse primaire d'assurance maladie du 11 août 2025 et à la condamnation la caisse primaire d'assurance maladie à prendre en charge les arrêts de maladies litigieux et à lui verser les indemnités journalières correspondants ;

CONDAMNE Monsieur [D] [H] [R] au paiement des éventuels dépens ; 

DIT N'Y AVOIR LIEU à l'exécution provisoire de la présente décision.



LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,





Ana IORDACHE Faouza CAULET
Texte intégral
CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°: 26/678

06 Juillet 2026

N° RG 25/01733 - N° Portalis DB3U-W-B7J-O7Z2

88A Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

[D], [H] [R]

C/

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise



REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE ANA IORDACHE, GREFFIERE, A PRONONCÉ LE SIX JUILLET DEUX MIL VINGT SIX, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT ONT DÉLIBÉRÉ :

Mme CAULET, Juge
Madame TER JUNG, Assesseur
Monsieur LELONG, Assesseur

Date des débats : 04 Mai 2026, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe. 

--==o0§0o==--

DEMANDEUR

Monsieur [D], [H] [R]
[Adresse 1]
[Localité 1]

Comparant

DÉFENDERESSE

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise
[Adresse 2]
[Adresse 3]
[Localité 2]

Représentée par Monsieur [U] [F],Audiencier, muni d’un pouvoir


--==o0§0o==--


EXPOSÉ DU LITIGE 

Faits et procédure 

Monsieur [D] [H] [R] était placé en arrêt de travail initial et de prolongations depuis l'ALGÉRIE du 03 juin 2024 au 27 juillet 2025. 

A son retour en FRANCE, il sollicitait auprès de la caisse primaire d'assurance maladie la prise en charge de ces arrêts auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise (" CPAM "). 

Par courrier en date du 11 août 2025, la caisse primaire d'assurance maladie lui notifiait le refus de prise en charge pour cause de réception tardive et hors délai légal de ses arrêts.

Le 22 août 2025, Monsieur [D] [H] [R] saisissait la commission de recours amiable (" CRA ") d'une demande en contestation de ce refus. Le 16 décembre 2025, la commission de recours amiable rejetait explicitement le recours de Monsieur [D] [H] [R]. 

Par requête en date du 15 décembre 2025, Monsieur [D] [H] [R] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Pontoise aux fins de contester le refus implicite de la commission de recours amiable quant au versement de ses indemnités journalières. 

C'est dans ces conditions que les parties étaient convoquées à l'audience du 04 mars 2026, au cours de laquelle l'affaire a été renvoyée à l'audience du 04 mai 2026, date à laquelle elle a été plaidée. 

Prétentions et moyens des parties

1/ En demande 
Monsieur [D] [H] [R], comparant et reprenant oralement ses conclusions écrites, demandait au tribunal de :
- dire et juger la décision de la commission de recours amiable du 16 décembre 2025 est intervenu hors délai légale et est inopérante ;
- dire et juger irrecevable les nouveaux moyens soulevés par la caisse primaire d'assurance maladie dans ses conclusions en défense, comme intervenus hors procédure amiable ; 
- annuler la décision de refus de la CPAM du 11 août 2025 et condamner la CPAM à prendre en charge les arrêts de travails litigieux et à verser les indemnités journalières correspondants ; 
- à titre subsidiaire, rejeter l'argumentation nouvelle de la CPAM au fond, au vu de la bonne foi de Monsieur [D] [H] [R], de l'imprévisibilité absolue liée à l'agression subie et de l'impossibilité matérielle de se soumettre aux contrôles ; 
- condamner la CPAM du Val d'Oise aux dépens ainsi qu'au paiement d'une somme de 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile. 

Au soutien de ses prétentions, Monsieur [D] [H] [R] soutenait que la première décision de refus émanant de la caisse primaire d'assurance maladie s'appuyait sur la transmission tardive des arrêts de travails et une impossibilité de contrôle médical pendant les périodes concernées et que dans ses conclusions en défense, la caisse primaire d'assurance maladie mettait désormais en avant un nouvel argument selon lequel les indemnités journalières ne pouvaient être qualifié de soins remboursables, et qu'il était impossible pour l'organisme d'effectuer les contrôles médicaux nécessaires. Monsieur [D] [H] [R] soutenait qu'une telle modification des motifs violait les principes fondamentaux du contradictoire, de prévisibilité juridique et de loyauté procédurale. À ce titre, le demandeur estimait que ces nouveaux arguments doivent être déclarés irrecevables et qu'il n'a pas à y répondre. Enfin, Monsieur [D] [H] [R] indiquait que les indemnités journalières étaient des compensations de perte de salaire dont le versement était indépendant de la prescription locale. Dans ces conditions, un arrêt prescrit en ALGÉRIE par un médecin habilité était selon lui recevable s'il était transmis en FRANCE en raison de la convention bilatérale s'appliquant entre les deux pays. L'assuré affirmait avoir suivi scrupuleusement les prescriptions des médecins algériens et accompli toutes les diligences requises auprès de la caisse primaire d'assurance maladie dès son retour en France. 

2/ En défense 

La caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE, dument représentée et reprenant oralement ses arguments, sollicitait du Tribunal de débouter Monsieur [D] [H] [R] de l'ensemble de ses demandes.

Au soutien de ses prétentions, la caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE faisait valoir lors de l'audience qu'il n'existait qu'un seul cas de dérogation permettant le versement des indemnités journalières en cas d'envoi tardif des arrêts maladie, lorsque l'état de santé de l'assuré le justifiait. De plus, la caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE soulevait ne pas avoir eu connaissance des certificats médicaux de Monsieur [D] [H] [R] avant la date de l'audience. 

L'affaire a été mise en délibéré et la date de prononcé du jugement a été fixée au 06 juillet 2026 par mise à disposition au greffe.

Pour un plus ample exposé des faits de la procédure, des prétentions et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures oralement reprises à l'audience, par application de l'article 455 du Code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION 

1/ Sur le respect du principe du contradictoire

Aux termes de l'article 16 du Code de procédure civile : " Le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction.
Il ne peut retenir, dans sa décision, les moyens, les explications et les documents invoqués ou produits par les parties que si celles-ci ont été à même d'en débattre contradictoirement.
Il ne peut fonder sa décision sur les moyens de droit qu'il a relevés d'office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations ".

Aux termes de l'article 817 du Code de procédure civile, " Lorsque les parties sont dispensées de constituer avocat conformément aux dispositions de l'article 761, la procédure est orale, sous réserve des dispositions particulières propres aux matières concernées ".

Selon l'article 830 alinéa 1 du même code, " A défaut de conciliation constatée à l'audience, l'affaire est immédiatement jugée ou, si elle n'est pas en état de l'être, renvoyée à une audience ultérieure ".

En l'espèce, il convient de rappeler que la présente affaire fait l'objet d'une procédure orale. La caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE a soumis ses conclusions et ses pièces dans les temps de la procédure, et suffisamment tôt pour le demandeur puisse en prendre connaissance avant l'audience ; ce qu'il a fait puisqu'il en soulève l'irrecevabilité dans son " mémoire en réplique ". 

Enfin, la caisse primaire d'assurance maladie a repris ses arguments à l'orale durant l'audience, au cours de laquelle Monsieur [D] [H] [R] a été mis à même d'y répondre devant la tribunal. 

Par conséquent, il convient de juger que le principe du contradictoire a été respecté et de déclarer recevable les conclusions de la CPAM visée à l'audience. 

2/ Sur le versement des indemnités journalière

Aux termes de l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, " L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme ou le chirurgien-dentiste dans la limite de leur compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. ". 

Selon l'article L. 321-2 du même code, " En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, un avis d'arrêt de travail au moyen d'un formulaire homologué, qui doit comporter la signature du prescripteur.
Le directeur de la caisse primaire met en œuvre le dispositif de sanctions prévu à l'alinéa précédent. "

Selon l'article R. 321-2 du Code de la sécurité sociale, " Lorsque l'arrêt de travail n'est pas prescrit ou prolongé de manière dématérialisée, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance-maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, un avis d'interruption de travail ou de prolongation d'interruption, indiquant, d'après les prescriptions du professionnel de santé, la durée probable de l'incapacité de travail.
L'avis est établi par le professionnel de santé au moyen d'un formulaire, mentionné à l'article L. 321-2, mis à sa disposition par la caisse primaire d'assurance maladie. Ce formulaire répond, conformément à un modèle approuvé par le ministre chargé de la sécurité sociale, à des spécifications techniques qui en permettent l'authentification.
L'assuré fait parvenir l'avis à la caisse primaire d'assurance maladie en envoyant l'original du formulaire signé que lui remet le professionnel de santé ".

Aux termes de l'article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale, " Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article Prévisualiser : L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article Prévisualiser : L. 133-4-1.
En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article Prévisualiser : L. 114-17-1.
Les élus locaux qui le souhaitent peuvent poursuivre l'exercice de leur mandat, sauf avis contraire de leur praticien. "

L'article R. 323-12 du code de la sécurité sociale dispose que : " La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1. " 

Et l'article D. 323-2 du code de la sécurité sociale précise qu' " En cas d'envoi à la caisse primaire d'assurance maladie de l'avis d'interruption de travail ou de prolongation d'arrêt de travail au-delà du délai prévu à l'article R. 321-2, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l'arrêt considéré.
En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré est hospitalisé ou s'il établit l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 %. ".

Ainsi, le refus de versement des indemnités journalières fondé sur l'article R. 323-12 du code de la sécurité sociale, pour la période au cours de laquelle le retard de l'assuré dans la transmission de l'avis d'arrêt de travail a fait échec à son contrôle, ne revêt pas le caractère d'une sanction mais procède de la juste application des conditions d'attribution et de service des prestations, de sorte que le tribunal ne peut se substituer à la caisse pour attribuer tout ou partie des prestations sollicitées.

Il appartient donc à un assuré de démontrer par tous moyens qu'il a remis à la caisse l'arrêt de travail avant la fin de la période d'interruption de travail, et mis ainsi l'organisme en mesure d'exercer son contrôle pendant cette période.

À défaut, l'organisme, n'ayant pas été en mesure par voie de conséquence d'exercer son contrôle pendant cette période, est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes.

En l'espèce, il convient de rappeler que Monsieur [D] [H] [R] a été placé en arrêt de travail lorsqu'il se trouvait en ALGÉRIE pour la période du 03 juin 2024 au 28 juillet 2025. Les parties s'accordent sur le fait qu'en déposant l'intégralité de ses certificats médicaux à son retour en FRANCE le 25 juillet 2025, le délai légal pour leur envoi était largement dépassé. 

Il convient également de préciser que l'agression indique avoir été victime d'une agression par Monsieur [D] [H] [R] et que des troubles psychiatriques en ont résulté nécessitant la prise d'un traitement médical constitué d'antidépresseurs. Nonobstant, l'argument de Monsieur [D] [H] [R] selon lequel il se trouvait dans " l'incapacité de régler des problèmes impliquant une action réfléchie comme gérer son retour en France ou gérer ses problèmes administratifs " n'est corroboré que par un unique certificat médical en date du 11 novembre 2025, soit trois mois après la fin de son arrêt maladie. Cet unique document, établi plusieurs mois après la période d'arrêt maladie, est insuffisant à prouver un réel état d'impossibilité matérielle dans lequel se serait trouvé l'assuré durant sa convalescence. 

En outre, Monsieur [D] [H] [R] affirme que son compte [A] était bloqué l'empêchant de prévenir l'Assurance maladie de son état de santé et d'envoyer ses arrêts maladie dans les temps impartis. Or, Monsieur [D] [H] [R] ne rapporte pas la preuve d'un tel dysfonctionnement. Les captures d'écran, non datées et soumises à l'appréciation du tribunal font simplement état d'une consultation de la Foire Aux Questions (FAQ) du site internet " mes-allocs.fr ". 

De plus, Monsieur [D] [H] [R] a admis lors des débats que sa femme a fait à de nombreux allers-retours entre la FRANCE et l'ALGÉRIE durant cette période ; cette information contredit l'argument selon lequel Monsieur [D] [H] [R] avait fait face à une impossibilité totale d'effectuer ses démarches auprès de la caisse primaire d'assurance maladie, puisque cette dernière aurait pu s'en acquitter lors de ses séjours sur le territoire français. 

Enfin, il ressort d'un courrier en date de 29 avril 2025 que Monsieur [D] [H] [R] a contacté l'organisme de prévoyance [N] afin de percevoir le complément de ses indemnités journalières durant son arrêt maladie, alors qu'il se trouvait toujours en ALGÉRIE. Il en résulte que l'assuré a été en mesure d'assurer des tâches administratives durant sa convalescence et depuis l'étranger.

Dans ces conditions, il résulte de ce qui précède que Monsieur [D] [H] [R] ne rapporte pas la preuve d'une situation le plaçant dans l'impossibilité de faire parvenir ses arrêts maladies dans les délais prescrits. 

Par conséquent, il y a lieu de débouter Monsieur [D] [H] [R] de sa demande tendant à annuler la décision de refus de versement des indemnités journalières prise par la caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE le 11 août 2025. 

3/ Sur l'exécution provisoire et sur les dépens

En vertu de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

En l'espèce, Monsieur [D] [H] [R] succombant à l'instance, elle en supportera les éventuels dépens.

Aux termes de l'article R. 142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale, le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions.

En l'espèce, au regard du débouté prononcé il n'y a pas lieu d'ordonner l'exécution provisoire de la présente décision. 



Jugement rédigé avec l'aide de [W] [K], assistante de justice.
PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe le 06 juillet 2026 ;

DÉCLARE recevable les moyens soulevés dans ses dernières conclusions par la caisse primaire d'assurance maladie du VAL D'OISE ; 

DÉBOUTE Monsieur [D] [H] [R] de sa demande tendant à l'annulation la décision de refus de la caisse primaire d'assurance maladie du 11 août 2025 et à la condamnation la caisse primaire d'assurance maladie à prendre en charge les arrêts de maladies litigieux et à lui verser les indemnités journalières correspondants ;

CONDAMNE Monsieur [D] [H] [R] au paiement des éventuels dépens ; 

DIT N'Y AVOIR LIEU à l'exécution provisoire de la présente décision.



LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,





Ana IORDACHE Faouza CAULET

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Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R323-12, code de procedure civile 830, code de la sante publique L6316-1, code de procedure civile 817, code de la securite sociale R321-2, code de la sante publique L321-2, code de la securite sociale D323-2, code de la securite sociale L323-6, code de la securite sociale L321-1). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2026-07-15T06:55:41.378Z.