Tribunal judiciaire d'Angers, CTX PROTECTION SOCIALE, 17 juillet 2026, n° 24/00669

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

À l’issue d’un contrôle de l’activité de masseur-kinésithérapeute exercée par M. [A] [T] (le requérant), la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] (la caisse) a, par courrier en date du 16 janvier 2024, adressé à l’intéressé une demande d’observations en raison d’anomalies de facturation constatées sur la période du 1er février 2020 au 31 juillet 2023.

 Suite à la réponse du requérant, la caisse a annulé certaines anomalies et par courrier daté du 10 avril 2024, lui a notifié un indu de facturations de 2.484,46 euros (correspondant à la dette n°2403800464).

Par courrier recommandé envoyé le 6 juin 2024 et réceptionné le 10 juin 2024, le requérant a saisi la commission de recours amiable qui n'a pas répondu dans les délais impartis.

Par courrier recommandé envoyé le 3 octobre 2024, le requérant a entendu saisir le pôle social du tribunal judiciaire de Saumur. Par courrier électronique du greffe du 23 octobre 2024, il lui a été indiqué que son entier dossier lui était retourné au motif que le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers était seul compétent sur le département du Maine-et-Loire pour connaître de sa demande en application des articles L.142-8 et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Par courrier recommandé envoyé le 29 octobre 2024, le requérant a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Angers.

Aux termes de ses conclusions en réponse n°1 du 9 janvier 2026, soutenues oralement à l’audience du 9 mars 2026 à laquelle l’affaire a été retenue, le requérant demande au tribunal de :
- le juger recevable et bien fondé ; 
- annuler la décision de la Caisse du 10 avril 2024 portant demande de répétition d’un indu d’un montant de 2.484,46 euros ;
- annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable constituée le 10 août 2024 ;
- à titre principal, déclarer nulle la procédure de contrôle d’activité organisée par la Caisse et ayant abouti à un indu de 2.484,46 euros ;
- à titre subsidiaire, rejeter les indus qui lui ont été notifiés par la caisse par courrier du 10 avril 2024 pour un montant de 2.484,46 euros ;
- condamner la Caisse à lui payer la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Le requérant soutient que la procédure de recouvrement est irrégulière aux motifs qu’il n’est pas justifié de l’assermentation de l’agent ayant réalisé le contrôle d’activité et qu’il n’est pas non plus justifié de l’existence, à la date de la signature de la notification d’indu, d’une délégation de signature de la directrice de la caisse établie au profit de la signataire du courrier de notification d’indu.

Subsidiairement, le requérant conteste l’existence d’anomalies de facturation. Il affirme que tous les actes facturés pour les patients concernés ont été réalisés à la demande d’un médecin ayant précisément prescrit la prise en charge du patient par un masseur-kinésithérapeute. 

Il considère que la législation lui permet de renouveler des prescriptions d’un médecin en les adaptant si le médecin n’indique pas le contraire. Il explique que la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) lui laisse une certaine marge d’appréciation quant à la détermination du protocole thérapeutique et notamment sur les actes et le nombre de séances à réaliser.







 Il ajoute qu’il ne peut lui être reproché la transmission de deux prescriptions illisibles dès lors que ces prescriptions existent bien et que la caisse n’a manifestement pas exécuté son obligation conventionnelle de vérification des prescriptions numérisées ; qu’il ignorait que la numérisation et la transmission de ces deux prescriptions étaient qualifiées d’illisibles par la caisse ; que si la caisse l’en avait informé, il aurait pu transmettre de nouveau ces prescriptions sous un autre format.

S’agissant de l’abus de cotation sur le nombre de séances qui lui est reproché, le requérant affirme qu'il n'a pas l’obligation de respecter scrupuleusement la durée qui pourrait être mentionnée sur certaines prescriptions et que la fréquence des soins relatifs aux patients concernés relève de sa seule appréciation. Il indique que s’il a pu télétransmettre par erreur d’anciennes ordonnances, il a toujours réalisé les actes sur la base de prescriptions valables. Il affirme que l’état de santé des patients justifiait le nombre de séances effectuées.

Le requérant conteste le non-respect de l’article 14 des dispositions générales de la NGAP, faisant valoir que les majorations d’actes pratiquées correspondent à des actes réalisés dans des situations d’urgence qui ne pouvaient être spécifiquement prévues en avance par une prescription ; que les actes en cause ont été effectivement réalisés et étaient justifiés par l’état de santé du patient.

Le requérant soutient, s’agissant de la facturation des bilans diagnostics kinésithérapeutiques, que la NGAP ne les conditionne à aucun moment à la nécessité de respecter la durée de validité de la prescription ; que la NGAP laisse au masseur-kinésithérapeute agissant sur la base d’une prescription initiale une certaine marge de manoeuvre quant à la détermination du protocole thérapeutique, notamment des actes et du nombre de séances à réaliser.

Le requérant estime avoir à juste titre appliqué la cotation AMS 9,5 pour des actes justifiés par l’état de santé des patients qu’il prenait en charge et par les prescriptions médicales afférentes ; qu'il en est de même pour la cotation AMK [Cadastre 1] pour des actes dépassant largement une simple rééducation de la déambulation, cotée AMK [Cadastre 2].

Sur le grief relatif à la double facturation d’actes, le requérant s’en rapporte à ses développements préalables relatifs à l’absence du nombre maximum d’actes susceptibles d’être réalisés sur la base d’une prescription.

Le requérant fait valoir que le grief d'actes facturés sur la base de prescriptions médicales non conformes est infondé au regard de la législation en vigueur ; que l’absence de signature sur la prescription relève de la seule responsabilité du médecin prescripteur et ne peut lui être reprochée ; que quand bien même le médecin prescripteur aurait omis de signer la prescription, il n’en demeure pas moins que l’état du patient justifiait son orientation vers un masseur-kinésithérapeute.

Aux termes de ses conclusions du 14 octobre 2025 et de ses observations écrites du 03 mars 2026 soutenues oralement à l’audience du 09 mars 2026 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de : 

- juger le recours du requérant mal fondé et l'en débouter ;
- à titre reconventionnel, condamner le requérant au paiement de la somme de 2.484,46 euros correspondant aux sommes versées à tort pour la période du 1er février 2020 au 31 juillet 2023.

La caisse soutient que la procédure est régulière dès lors que le contrôle effectué est un contrôle de conformité qui ne nécessite aucune enquête, une simple recherche informatique étant suffisante ; qu'elle produit en tout état de cause la carte d'agent agréé et assermenté de la personne ayant procédé au contrôle de facturation du requérant. Elle indique de la même façon justifier de la délégation de signature de la directrice de la caisse à la personne signataire de la notification d'indu.





La caisse conclut au bien fondé des anomalies de facturation retenues. Elle rappelle qu’il résulte clairement du titre XIV de la NGAP que le masseur kinésithérapeute ne peut voir ses soins remboursés qu'à condition d'avoir respecté la prescription médicale à l'origine des soins ; que dès lors que le médecin traitant prescrit des soins en mentionnant spécifiquement la durée, il appartient au masseur-kinésithérapeute de cesser les soins dès lors que la prescription est échue ou de demander à son patient de faire renouveler l’ordonnance ; qu’en l’occurrence, le requérant a pratiqué des soins au-delà des prescriptions médicales. La caisse déclare de la même façon que lorsque la prescription prévoit une durée ou un nombre de séances définies, le masseur kinésithérapeute doit s’y conformer ; qu’il ne lui appartient pas de modifier la prescription du médecin.

La caisse ajoute qu’une prescription illisible doit s’analyser comme une absence de prescription puisqu’il est impossible pour un praticien de se conformer aux instructions figurant sur un document illisible ; qu’il appartenait au requérant de produire un document lisible permettant de pouvoir contrôler l’application exacte des instructions formulées par le médecin traitant ; que le fait qu’il s’agisse de prescriptions isolées est indifférent.

La caisse en déduit que les abus de cotations retenus sur le nombre de séances réalisées sont bien justifiés. Elle déclare que c’est uniquement dans l’hypothèse où la prescription médicale ne précise pas le nombre de séances à réaliser et les fréquences que le masseur-kinesithérapeute détermine la quantité et qualifie la kinésithérapie ; qu’au contraire, si la prescription mentionne un nombre de séances, leur fréquence ou la durée de celles-ci, il doit s’y conformer. La caisse ajoute qu’aucun contrôle du médecin-conseil n’est nécessaire puisque le contrôle porte uniquement sur la facturation du requérant qui n’est pas conforme à la prescription.

La caisse considère que le requérant n'a pas respecté les différentes dispositions de la NGAP applicables aux masseurs-kinésithérapeutes ; que les majorations facturées au titre des jours fériés et le dimanche ne sont justifiées par aucune situation d’urgence caractérisée et les prescriptions ne le prévoyaient pas ; que la facturation de bilans diagnostics kinésithérapiques sur la base d’ordonnance obsolète n’est pas non plus conforme à la NGAP, ces bilans ne pouvant être réalisés que sur la base d’une prescription valide.

Elle ajoute que le requérant n’a pas respecté les règles de cotation prévues par la NGAP, faisant valoir que la cotation AMS 9.5 n’est pas justifiée dès lors que la rééducation concerne un même membre et sa racine, quelle que soit la localisation de la pathologie traitée ; qu’il en va de même de la cotation AMK 8,5 pratiquée pour un patient alors que la prescription initiale mentionnait uniquement une rééducation de la marche, ce qui justifie une cotation en AMK [Cadastre 2].

La caisse affirme que l’existence de doubles facturations est établie dès lors que le requérant lui a facturé, à plusieurs reprises, des prestations qui lui avaient déjà été remboursées une première fois.

Concernant l’existence de prescriptions non conformes, la caisse souligne qu’il appartient au kinésithérapeute de s’assurer que la prescription dont il dispose est confirme s’il entend se faire rembourser sur les bases de cette prescription ; que ce dernier ne peut prétendre au remboursement d’actes réalisés sur la base d’une prescription non signée, expliquant que la signature permet de garantir l’authenticité de la prescription et que l’absence de signature affecte donc la validité même de la prescription.

La caisse souligne que le requérant a lui-même reconnu lors de son audition le 8 août 2024 dans les locaux de la caisse avoir commis des erreurs.

Motifs

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 15 juin 2026 puis prorogé au 6 juillet 2026 puis au 17 juillet 2026. 







MOTIVATION

Sur la décision de la commission de recours amiable

Si, en application des articles L. 142-4 et L. 142-5 du code de la sécurité sociale, les recours contentieux doivent être précédés d’un recours administratif préalable, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la régularité et le bien fondé de cette décision qui revêt un caractère administratif. 

Dès lors, il n’appartient pas au tribunal d'annuler cette décision, mais de se prononcer sur le fond du litige.


Sur la régularité de la procédure

En matière d’anomalies de facturation, la procédure applicable au contrôle est celle prévue par les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale visés dans la notification de l’indu par la caisse en l’absence d’enquête diligentée. 

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose : « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. (...) »

L’article R. 133-9-1 du même code prévoit en son I : « La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. (...) »

Sur l’assermentation de l’agent de contrôle

Aux termes de l'alinéa 1 de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.

L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par ce texte ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition.





En outre, l'absence de publication de l'agrément n'affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté.

Enfin, la preuve de l'agrément peut être rapportée par tous moyens (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-14.971)

En l'espèce, le contrôle a été effectué par Mme [Q] [X], chargée d’étude lutte contre la fraude au sein de la caisse et qui a également procédé à l’audition du requérant le 8 août 2024.

Dans le cadre de la présente instance, la caisse produit, en pièce n°3, la copie des la carte d'identité professionnelle de Mme [Q] [X] mentionnant sa qualité d’agent de contrôle agrée et assermenté (autorisation définitive) et qui mentionne précisément la date de sa prestation de serment ainsi que la date de son agrément, toutes deux antérieures au contrôle. Cette carte est signée du directeur général de la [1] et tamponnée par le tribunal judiciaire d'Angers. La sincérité de cette pièce n’est pas remise en cause par la demanderesse.

La caisse justifie donc suffisamment qu’au moment du contrôle, l’agent en charge du contrôle avait la qualité d’agent agréé et assermenté de sorte qu’aucune irrégularité à ce titre ne saurait être retenue.

Par conséquent, ce moyen sera rejeté.

Sur la délégation de signature

Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

L'article R. 133-9-1 du même code précise que : « I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. »

Ainsi, ces dispositions n'exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l'organisme muni d'une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci. (2e Civ., 28 novembre 2019, pourvoi n° 18-21.879)

En outre, l'article D 253-6 du code de la sécurité sociale dispose que le directeur de la Caisse peut, d'une part, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme et, d'autre part, déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la Caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme.

En l'espèce, le courrier de notification d’indu du 10 avril 2024 porte la signature de Mme [Q] [D] avec la précision « pour Madame La Directrice de la Caisse de [Localité 4], La Responsable du LCFE ». 









Or, la Caisse justifie (pièce n°4) de la délégation de signature donnée par la directrice de la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] à Mme [Q] [D], responsable du service lutte contre la fraude et enquêtes ([2]) le 19 janvier 2022. Cette délégation de signature vise bien les articles D. 253-6 et D. 253-7 du code de la sécurité sociale et précise, parmi la liste des opérations concernées, « Engager les actions judiciaires ou amiable pour préserver ou faire valoir les droits et créances de la Caisse » « signer les mises en demeure concernant tant les assurés, les employeurs que les professionnels de santé, sans limitation de montant » ; « signer les notifications d'indus fraudes, fautes, abus tout type d'acteurs (montant limité à 5 000 euros pour les PS [professionnels de santé],(...) ».

Le moyen soulevé par le requérant tiré de défaut de qualité de la personne signataire du courrier de notification d’indu sera également rejeté comme infondé.

Dès lors, il convient de retenir que la procédure est régulière et que l’indu ne saurait donc être annulé à ce titre. 

Sur le bien-fondé de l'indu

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, que le professionnel de santé qui ne respecte pas les règles de tarification ou de facturation des actes qu’il réalise peut faire l’objet du recouvrement d’un indu de la part de l’organisme d’assurance maladie. 

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte notamment de l'article 5 c) de la NGAP que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Conformément aux dispositions de l’article 1353 du code civil, il appartient à l'organisme social d’établir la nature et le montant de l'indu et dès lors que celui-ci est établi, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve et d'en apporter la preuve contraire.

En l'espèce, la caisse reproche au requérant des anomalies de facturation et lui réclame un indu de 2.484,46 euros en remboursement de sommes trop perçues sur la période du 1er février 2020 au 31 juillet 2023. 

Cet indu est détaillé dans deux tableaux joints à la notification de l’indu, l'un de sept pages, l'autre de six pages, qui mentionnent les différentes anomalies de facturation constatées soit des absences de prescriptions, des actes fictifs, des facturations qui ne respectent pas la prescription, des facturations qui ne respectent pas les règles conventionnelles ainsi que des facturations qui ne respectent pas les règles de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) et des prescriptions non conformes. Ces deux tableaux d'anomalies de facturation sont versés aux débats par les deux parties.

Ces tableaux en ce qu’ils reprennent notamment les noms, prénoms et numéros de sécurité sociale des assurés, les dates des prescriptions, les dates des soins, la quantité d’actes concernés, la nature de ces actes, le coefficient de tarification y afférent, la date de remboursement et le montant de l’indu correspondant suffisent à établir la nature et le montant de l’indu. Il appartient dès lors au requérant de produire les éléments de preuve contraire lui permettant de constater pour chaque patient l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.




Sur l'absence de prescription et le non-respect des prescriptions

Les dispositions liminaires du titre XIV de la NGAP relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles mentionnent que « Par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les Caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute.
Pour chacune des rééducations correspondant à des situations médicales précisées dans les tableaux du Chapitre V du présent Titre, la Haute Autorité de Santé a validé un référentiel déterminant un nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour permettre, à titre exceptionnel, d’initier ou de poursuivre la prise en charge de la rééducation par les Caisses d’assurance maladie. 
(...)
Pour les actes du présent titre, les dispositions de l'article 14-B des Dispositions générales applicables en cas d'urgence justifiée par l'état du malade sont étendues aux actes répétés, en cas de nécessité impérieuse d'un traitement quotidien. (...) »

En l'espèce, il ressort des deux tableaux d’anomalies produit que la caisse reproche au requérant, pour neuf patients, la facturation d’actes et de soins réalisés sans prescription comme correspondant à des actes réalisés et facturés par le requérant au-delà de la durée prévue par la prescription médicale ou à des actes réalisés et facturés au delà du nombre de séances mentionnées sur la prescription.

Selon ces mêmes tableaux, la caisse reproche également pour un patient le non respect de la prescription pour le motif « facturations de séances au-delà de la quantité prévue par la prescription médicale (2 séances par semaine ) ».

Le requérant ne conteste pas les constatations ainsi faites par l’agent de contrôle mais soutient que la réglementation lui permet de réaliser et facturer des actes postérieurs à la durée de validité de la prescription médicale initiale ou au nombre de séances prévues par le médecin si le médecin n’indique pas le contraire.

Il ressort toutefois de la réglementation précitée qu'il appartient au masseur-kinésithérapeute, en sa qualité d'auxiliaire médical, d'effectuer des actes de sa compétence ayant fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et de respecter la prescription médicale lorsqu'elle précise la durée des soins et/ou le nombre de séances à effectuer.

Le requérant fournit, en pièce n°10 de ses conclusions, une série d'ordonnances prescrivant des soins de kinésithérapie. L'ordonnance qui concerne la patiente [B] [N] a été rédigée le 17 août 2020 et ne précise ni durée ni nombre de séances. Cependant, les anomalies de facturation reprochées par la Caisse au requérant concernant cette patiente figurent en pages 2 et 3 du tableau de 6 pages et font référence à une prescription du 21 juin 2021. Ainsi, l'ordonnance produite par le requérant ne permet pas de justifier que la Caisse s'est trompée en estimant que l'ordonnance du 21 juin 2021 prescrivait des soins pour 6 mois.

S’agissant des autres patients concernés par ce motif d’indu, il n’apporte aucun élément de preuve, notamment des prescriptions médicales, de nature à remettre en cause les anomalies de facturation relevées par la caisse.

Lors de son audition le 8 juin 2024 devant l’agent enquêteur, le requérant a reconnu avoir commis des manquements au niveau de l’administratif et a notamment déclaré : « par méconnaissance de ma part, je ne faisais pas spécifiquement le renouvellement des prescriptions par les médecins. J’ai effectivement pris des libertés sur la poursuite des traitements (...) On se fie à ce qui est dit dans la profession. C’est une lourdeur administrative de faire modifier les prescriptions».




Au regard de l’ensemble de ces éléments, les indus constatés par la Caisse au titre d'actes facturés au-delà de la durée de validité de la prescription médicale ou au-delà du nombre de séances prévues par la prescription médicale seront confirmés.

Sur l'abus de facturation ou « actes fictifs »

Il appartient au masseur-kinésithérapeute, et non à la caisse de justifier du bien-fondé des actes réalisés compte tenu de l'état de santé du patient.

En l’espèce, il ressort des deux tableaux d'anomalies de facturation annexés à la notification d'indu du 10 avril 2024 et versés aux débats par les parties que la caisse retient pour deux patients la facturation d’actes fictifs aux motifs que s’agissant de Mme [E] « 4 ou 5 séances par semaine ne sont pas nécessaires pour la rééducation du rachis » et que s’agissant de Mme [J] «  4 ou 5 séances par semaine ne sont pas justifiées pour de la rééducation de l'algodystrophie ». 

Au soutien de sa demande d’annulation, le requérant invoque tout d’abord la situation de patients dont les noms ne figurent pas sur les deux tableaux d'anomalies de facturation produits par la CPAM, de sorte que son argumentation est en partie inopérante. 

Si concernant Mme [E] et Mme [J], il affirme également que le nombre de séances réalisés étaient justifiés au regard de l’état de santé de ces deux patientes, il ne fournit aucun élément de preuve en ce sens, se contentant de procéder par voie d’allégations.

Il sera au surplus observé que dans le cadre de son audition le 8 août 2024, le requérant a pas exclu pas totalement la possibilité de facturations d’actes non réalisés, déclarant uniquement : « ces séances je les ai effectués pour la grande majorité de l’indu ». Il a également admis des imprécisions, puisqu’il a déclaré « je pointais une fois par mois mes patients quand je faisais du domicile et pas chaque jour, des plaintes des patients sont peut être à ça car je n’étais pas précis sur le plan administratif ».

Dans ces conditions, les anomalies de facturation retenues par la caisse au titre d’actes fictifs seront confirmées. 


Sur le non respect de la NGAP - recours à une cotation supérieure à l'acte
 réalisé

Sur le non respect de l'article 14 des dispositions générales de la NGAP relatif aux actes effectués la nuit ou le dimanche

Le requérant évoque cette anomalie de facturation dans ses conclusions pages 11 et 12 et liste trois patients qui seraient concernés, mais cette anomalie ne figure pas dans les deux tableaux d'anomalies de facturation joints en annexe de l'indu litigieux.

Il n'y a dès lors pas lieu pour le tribunal de se prononcer sur ce point dans le cadre du présent litige.

Sur la facturation de bilans diagnostics kinésithérapiques (BDK)

Les dispositions liminaires du titre XIV de la NGAP mentionnent que « Par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les Caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute. (...) »








Le chapitre I du titre XIV de la NGAP porte sur les actes de diagnostic et comporte deux sections. La première section concerne les actes isolés et prévoit notamment que « Ces actes, effectués par le médecin ou par le masseur-kinésithérapeute sur prescription médicale, ne donnent lieu à facturation qu'en l'absence de traitement de rééducation ou de réadaptation fonctionnelles en cours ou de prescription concomitante d'un tel traitement ». La seconde section précise le contenu et les modalités de réalisation et de facturation du Bilan diagnostic kinésithérapique (BDK) effectué par le masseur-kinésithérapeute. Elle précise en son paragraphe 3 les modalités de rémunération du bilan diagnostic kinésithérapique soit notamment pour les actes cotés 10,7 :
« Bilan-diagnostic kinésithérapique pour un nombre de séances compris entre 1 et 10, puis à la 30e séance, puis de nouveau toutes les 20 séances réalisées pour traitement de rééducation et de réadaptation fonctionnelle figurant au chapitre II ou III, sauf exception ci-dessous ». 

En l'espèce, il ressort du tableau d'anomalies de facturation de sept pages annexé à l'indu litigieux que l’agent de contrôle a retenu l’existence de deux bilans diagnostics (BDK) facturés à tort, à savoir ;
- la facturation d’un BDK concernant la patiente [C] [K], réalisé le 3 mars 2022 sur la base d'une prescription du 25 février 2022 au motif « facturation de [3] à tort - bilan déjà facturé le 25/02/2022 », 
- la facturation d’un BDK concernant la patiente [L] [O], réalisé le 13 mars 2023 sur la base d'une prescription du 1er mars 2023, au motif « facturation de [3] à tort - bilan déjà facturé le 07/02/2023 et < à 10 séances ».

Si pour contester ces deux indus, le requérant affirme que la NGAP lui laisse une certaine liberté dans le cadre de son bilan, il ressort au contraire que les conditions de réalisation mais également de la rémunération des bilans diagnostics kinésithérapiques sont strictement réglementées et ne dépendent nullement de la libre appréciation du masseur-kinésithérapeute.

Le requérant n'apporte aucun élément de preuve susceptible de démontrer que c'est de manière erronée que la Caisse a considéré qu'il avait facturé deux fois un même bilan s’agissant de la patiente [C] [K] et que concernant la patiente [L] [O], la facturation d’un nouveau bilan était justifié au regard du nombre de séances réalisées.

Dans ces conditions, les deux indus constatés par la caisse au titre de facturations à tort de « BDK » seront confirmés. 

Sur le non-respect de l'article 1 du chapitre II du titre XIV de la NGAP

Le chapitre II du titre XIV de la NGAP porte sur les traitements individuels de rééducation et de réadaptation fonctionnelles. Il prévoit en son article 1 relatif à la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques (actes affectés de la lettre clé AMS) les cotations suivantes :

« Rééducation d'un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même, que la rééducation porte sur l'ensemble du membre ou sur un segment de membre) : 7,5 AMS ou 7 K
Rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres 9,5 AMS ou 9 K
Rééducation et réadaptation, après amputation y compris l'adaptation à l'appareillage:
- amputation de tout ou partie d'un membre 7,5 AMS ou 7 K
- amputation de tout ou partie de plusieurs membres 9,5 AMS ou 9 K
Les cotations afférentes aux quatre actes ci-dessus comprennent l'éventuelle rééducation des ceintures.
Rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation. est la même quand la pathologie rachidienne s'accompagne d'une radiculalgie n'entraînant pas de déficit moteur) : 7,5 AMS ou 7 K
Rééducation de l'enfant ou de l'adolescent pour déviation latérale ou sagittale du rachis: 7,5 AMS ou 7 K. »



Il ressort tout d’abord du tableau de tableau d'anomalies de facturation de sept pages que la caisse a retenu plusieurs anomalies de cotations s’agissant d’acte de rééducation du rachis (notamment concernant la patiente [P] [Z]) cotés en AMS 9,5 aux motifs que ces actes auraient dû être cotés en AMS 7,5 en vertu de l’article 1 précité. 

Si aux termes de ces écritures, le requérant affirme que les actes facturés étaient justifiés par l’état de santé des patients qu’il prenant en charge et par les prescriptions médicales afférentes, il n’apporte aucun élément de nature à le démontrer alors qu’il ressort clairement de K, de sorte que la cotation AMS 9,5 n’était pas justifiée. 

Le requérant conteste également l’anomalie de cotation relevé par la caisse concernant les actes de rééducation effectués sur la patiente [U] [F] (pages 5 et 6 du tableau de 7 pages et page 5 du tableau de 6 pages et qui selon elle aurait dû être facturés en AMS [Cadastre 3] et non AMS [Cadastre 4] s’agissant d’acte de rééducation d'un membre et sa racine) 

Au soutien de sa contestation, le requérant produit, en pièce n°11 de ses conclusions, une prescription médicale du docteur [V] [R] rédigée le 10 janvier 2022 prescrivant à cette patiente une « rééducation de l'épaule droite : tendinite du sus épineux dans un contexte d'acromion agressif avec épicondylite coude droit. » Il explique que cette patiente présentait donc deux pathologies bien distinctes : une à l'épaule et une au coude, quand bien même il s'agit du même membre.

Cependant, les termes de l'article 1 précité parlent bien de « membres » et ne distinguent pas entre l'épaule et le coude. Au contraire même, le premier alinéa de l'article 1 évoque la rééducation d'un membre et de sa racine : « Rééducation d'un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même, que la rééducation porte sur l'ensemble du membre ou sur un segment de membre) : 7,5 AMS ou 7 K » et précise que cela vaut quelle que soit la nature et la localisation de la pathologie en cause.

Par conséquent, l'indu est bien fondé.

Sur le non-respect de l'article 4 du chapitre II du titre XIV de la NGAP

L'article 4 du chapitre II du titre XIV de la NGAP vise la Rééducation des conséquences d'affections neurologiques et musculaires.

En l'espèce, la Caisse a relevé pages 5 et 6 du tableau de six pages des anomalies de cotation ainsi décrites : « renforcement musculaire du membre MI gauche = AMK 8,5 et non AMK 10 ».

Le requérant n'apportant aucun élément ni aucun commentaire sur ces anomalies de facturation, l'indu sera confirmé.

Sur le non-respect de l'article 9 du chapitre II du titre XIV de la NGAP

L'article 9 chapitre II du titre XIV de la NGAP vise la Rééducation de la déambulation du sujet âgé et prévoit les cotations suivantes :

« Ces actes ci-dessous sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique.

-Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé : 8,5 AMK ou AMC

-Rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée (séance d'une durée de l'ordre de vingt minutes) : 6 AMK ou AMC
Cet acte vise à l'aide au maintien de la marche, soit d'emblée, soit après la mise en oeuvre de la rééducation précédente. »







En l'espèce, concernant les actes effectués sur la patiente [M] [G], la Caisse a relevé pages 1 et 2 du tableau de sept pages, des anomalies de cotation ainsi décrites : « rééducation à la marche = AMK 6 et non AMK 8 »

Le requérant indique que les prescriptions mentionnent du renforcement musculaire des quadriceps, que la cotation AMK 8 était donc justifiée.

Néanmoins, l'article 9 précité, qui concerne la rééducation du sujet âgé, vise bien la rééducation musculo-articulaire de manière distincte de la rééducation de la déambulation, et prévoit d'ailleurs, dans le cas d'une rééducation musculo-articulaire, une cotation supérieure à la rééducation de la déambulation : « Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé : 8,5 AMK ou AMC »

Par conséquent, il a lieu de confirmer l'anomalie de facturation et de considérer l'indu bien fondé.

Sur la facturation d'actes reposant sur une prescription non conforme

L'article R. 4127-76 du code de la santé dispose que « tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l'identification du praticien dont il émane et être signé par lui. »

En outre, l’article R. 161-40 du code de la sécurité sociale indique que « La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. »

Il est de droit que le professionnel de santé doit justifier, à la date des soins litigieux, d'une prescription médicale régulière, sous peine de voir les soins accomplis ne pas donner lieu à prise en charge au titre de l'assurance maladie.

En l'espèce, les deux tableaux d'anomalies de facturation annexés à la notification d'indu du 10 avril 2024 et versés aux débats par les parties comportent plusieurs lignes relatives à des actes réalisés et facturés par le requérant sur la base d'une prescription médicale non conforme, soit parce qu'elle n'a pas été signée par le médecin (page 3 du tableau de 7 pages), soit parce qu'elle est illisible (page 7 du tableau de 7 pages).

Dès lors que le requérant, en sa qualité d'auxiliaire médical, accomplit des actes facturables à l'assurance maladie, sur la base de prescriptions médicales rédigées et signées par un médecin, il lui appartient de fournir à l'assurance maladie une prescription médicale conforme pour garantir la régularité de sa facturation.

Par conséquent, c'est de manière erronée que le requérant estime que cette non conformité relève de la seule responsabilité du médecin prescripteur et ne peut lui être reprochée. L'indu sera donc confirmé sur ce chef.

En conclusion, l'indu de 2.484,46 euros réclamé par la Caisse au requérant au titre d'anomalies de facturation courant sur la période du 1er février 2020 au 31 juillet 2023 sera validé et le requérant sera condamné à payer à la Caisse la somme de 2.484,46 euros.


Sur les dépens et les frais irrépétibles

Le requérant succombant, il sera condamné aux entiers dépens et sera débouté de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS 

Le tribunal statuant en formation incomplète après en avoir recueilli l’accord des parties, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DÉBOUTE M. [A] [T] de l'ensemble de ses demandes ;

VALIDE l’indu notifié le 10 avril 2024 par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] à M. [A] [T] pour des anomalies de facturation - avec son n°PS : 497805861 - portant sur la période du 1er février 2020 au 31 juillet 2023 pour un montant de 2.484,46 euros ; 

CONDAMNE M. [A] [T] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] la somme de deux mille quatre-cent quatre-vingt-quatre euros et quarante-six centimes (2.484,46 €) ;

CONDAMNE M. [A] [T] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits. 



LE GREFFIER LE PRESIDENT
Delphine PROVOST-GABORIEAU Lorraine MEZEL

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale


17 Juillet 2026





N° RG 24/00669
N° Portalis DBY2-W-B7I-HW5Z




N° MINUTE 26/00359



AFFAIRE :

[A] [T]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MAINE ET [Localité 1]




Code 88D
Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues. 








Not. aux parties (LR) :

CC [A] [T]

CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MAINE ET [Localité 1]

CC EXE CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MAINE ET [Localité 1]

CC Me Aymeric ORLIAC


Copie dossier 

le 


Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social


JUGEMENT DU DIX SEPT JUILLET DEUX MIL VINGT SIX




DEMANDEUR :

Monsieur [A] [T]
[Adresse 1]
[Localité 2]
représenté par Me Aymeric ORLIAC, avocat au barreau de BORDEAUX substitué par Me Guillaume QUILICHINI , avocat au bareau d’ANGERS


DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE 
DU MAINE ET [Localité 1]
Département juridique
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par Madame Myriame MOUAMMINE, chargée d’affaires juridiques, munie d’un pouvoir spécial



COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Lorraine MEZEL, Vice-Présidente
Assesseur : D. VANOFF, représentant des salariés
Greffier : Delphine PROVOST-GABORIEAU, Greffier
Le tribunal statuant en formation incomplète, après avoir recueilli l’accord des parties et l’avis de l’assesseur présent, conformément aux dispositions de l’article L.218-1 du Code de l’organisation judiciaire.



DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 09 Mars 2026.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe au 15 juin 2026 puis prorogé au 6 juillet 2026 puis au 17 juillet 2026. 


JUGEMENT du 17 Juillet 2026

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application
de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,
Signé par Lorraine MEZEL, Présidente du Pôle social, et par Delphine PROVOST-GABORIEAU, Greffier. 

EXPOSE DU LITIGE

À l’issue d’un contrôle de l’activité de masseur-kinésithérapeute exercée par M. [A] [T] (le requérant), la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] (la caisse) a, par courrier en date du 16 janvier 2024, adressé à l’intéressé une demande d’observations en raison d’anomalies de facturation constatées sur la période du 1er février 2020 au 31 juillet 2023.

 Suite à la réponse du requérant, la caisse a annulé certaines anomalies et par courrier daté du 10 avril 2024, lui a notifié un indu de facturations de 2.484,46 euros (correspondant à la dette n°2403800464).

Par courrier recommandé envoyé le 6 juin 2024 et réceptionné le 10 juin 2024, le requérant a saisi la commission de recours amiable qui n'a pas répondu dans les délais impartis.

Par courrier recommandé envoyé le 3 octobre 2024, le requérant a entendu saisir le pôle social du tribunal judiciaire de Saumur. Par courrier électronique du greffe du 23 octobre 2024, il lui a été indiqué que son entier dossier lui était retourné au motif que le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers était seul compétent sur le département du Maine-et-Loire pour connaître de sa demande en application des articles L.142-8 et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Par courrier recommandé envoyé le 29 octobre 2024, le requérant a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Angers.

Aux termes de ses conclusions en réponse n°1 du 9 janvier 2026, soutenues oralement à l’audience du 9 mars 2026 à laquelle l’affaire a été retenue, le requérant demande au tribunal de :
- le juger recevable et bien fondé ; 
- annuler la décision de la Caisse du 10 avril 2024 portant demande de répétition d’un indu d’un montant de 2.484,46 euros ;
- annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable constituée le 10 août 2024 ;
- à titre principal, déclarer nulle la procédure de contrôle d’activité organisée par la Caisse et ayant abouti à un indu de 2.484,46 euros ;
- à titre subsidiaire, rejeter les indus qui lui ont été notifiés par la caisse par courrier du 10 avril 2024 pour un montant de 2.484,46 euros ;
- condamner la Caisse à lui payer la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Le requérant soutient que la procédure de recouvrement est irrégulière aux motifs qu’il n’est pas justifié de l’assermentation de l’agent ayant réalisé le contrôle d’activité et qu’il n’est pas non plus justifié de l’existence, à la date de la signature de la notification d’indu, d’une délégation de signature de la directrice de la caisse établie au profit de la signataire du courrier de notification d’indu.

Subsidiairement, le requérant conteste l’existence d’anomalies de facturation. Il affirme que tous les actes facturés pour les patients concernés ont été réalisés à la demande d’un médecin ayant précisément prescrit la prise en charge du patient par un masseur-kinésithérapeute. 

Il considère que la législation lui permet de renouveler des prescriptions d’un médecin en les adaptant si le médecin n’indique pas le contraire. Il explique que la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) lui laisse une certaine marge d’appréciation quant à la détermination du protocole thérapeutique et notamment sur les actes et le nombre de séances à réaliser.







 Il ajoute qu’il ne peut lui être reproché la transmission de deux prescriptions illisibles dès lors que ces prescriptions existent bien et que la caisse n’a manifestement pas exécuté son obligation conventionnelle de vérification des prescriptions numérisées ; qu’il ignorait que la numérisation et la transmission de ces deux prescriptions étaient qualifiées d’illisibles par la caisse ; que si la caisse l’en avait informé, il aurait pu transmettre de nouveau ces prescriptions sous un autre format.

S’agissant de l’abus de cotation sur le nombre de séances qui lui est reproché, le requérant affirme qu'il n'a pas l’obligation de respecter scrupuleusement la durée qui pourrait être mentionnée sur certaines prescriptions et que la fréquence des soins relatifs aux patients concernés relève de sa seule appréciation. Il indique que s’il a pu télétransmettre par erreur d’anciennes ordonnances, il a toujours réalisé les actes sur la base de prescriptions valables. Il affirme que l’état de santé des patients justifiait le nombre de séances effectuées.

Le requérant conteste le non-respect de l’article 14 des dispositions générales de la NGAP, faisant valoir que les majorations d’actes pratiquées correspondent à des actes réalisés dans des situations d’urgence qui ne pouvaient être spécifiquement prévues en avance par une prescription ; que les actes en cause ont été effectivement réalisés et étaient justifiés par l’état de santé du patient.

Le requérant soutient, s’agissant de la facturation des bilans diagnostics kinésithérapeutiques, que la NGAP ne les conditionne à aucun moment à la nécessité de respecter la durée de validité de la prescription ; que la NGAP laisse au masseur-kinésithérapeute agissant sur la base d’une prescription initiale une certaine marge de manoeuvre quant à la détermination du protocole thérapeutique, notamment des actes et du nombre de séances à réaliser.

Le requérant estime avoir à juste titre appliqué la cotation AMS 9,5 pour des actes justifiés par l’état de santé des patients qu’il prenait en charge et par les prescriptions médicales afférentes ; qu'il en est de même pour la cotation AMK [Cadastre 1] pour des actes dépassant largement une simple rééducation de la déambulation, cotée AMK [Cadastre 2].

Sur le grief relatif à la double facturation d’actes, le requérant s’en rapporte à ses développements préalables relatifs à l’absence du nombre maximum d’actes susceptibles d’être réalisés sur la base d’une prescription.

Le requérant fait valoir que le grief d'actes facturés sur la base de prescriptions médicales non conformes est infondé au regard de la législation en vigueur ; que l’absence de signature sur la prescription relève de la seule responsabilité du médecin prescripteur et ne peut lui être reprochée ; que quand bien même le médecin prescripteur aurait omis de signer la prescription, il n’en demeure pas moins que l’état du patient justifiait son orientation vers un masseur-kinésithérapeute.

Aux termes de ses conclusions du 14 octobre 2025 et de ses observations écrites du 03 mars 2026 soutenues oralement à l’audience du 09 mars 2026 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de : 

- juger le recours du requérant mal fondé et l'en débouter ;
- à titre reconventionnel, condamner le requérant au paiement de la somme de 2.484,46 euros correspondant aux sommes versées à tort pour la période du 1er février 2020 au 31 juillet 2023.

La caisse soutient que la procédure est régulière dès lors que le contrôle effectué est un contrôle de conformité qui ne nécessite aucune enquête, une simple recherche informatique étant suffisante ; qu'elle produit en tout état de cause la carte d'agent agréé et assermenté de la personne ayant procédé au contrôle de facturation du requérant. Elle indique de la même façon justifier de la délégation de signature de la directrice de la caisse à la personne signataire de la notification d'indu.





La caisse conclut au bien fondé des anomalies de facturation retenues. Elle rappelle qu’il résulte clairement du titre XIV de la NGAP que le masseur kinésithérapeute ne peut voir ses soins remboursés qu'à condition d'avoir respecté la prescription médicale à l'origine des soins ; que dès lors que le médecin traitant prescrit des soins en mentionnant spécifiquement la durée, il appartient au masseur-kinésithérapeute de cesser les soins dès lors que la prescription est échue ou de demander à son patient de faire renouveler l’ordonnance ; qu’en l’occurrence, le requérant a pratiqué des soins au-delà des prescriptions médicales. La caisse déclare de la même façon que lorsque la prescription prévoit une durée ou un nombre de séances définies, le masseur kinésithérapeute doit s’y conformer ; qu’il ne lui appartient pas de modifier la prescription du médecin.

La caisse ajoute qu’une prescription illisible doit s’analyser comme une absence de prescription puisqu’il est impossible pour un praticien de se conformer aux instructions figurant sur un document illisible ; qu’il appartenait au requérant de produire un document lisible permettant de pouvoir contrôler l’application exacte des instructions formulées par le médecin traitant ; que le fait qu’il s’agisse de prescriptions isolées est indifférent.

La caisse en déduit que les abus de cotations retenus sur le nombre de séances réalisées sont bien justifiés. Elle déclare que c’est uniquement dans l’hypothèse où la prescription médicale ne précise pas le nombre de séances à réaliser et les fréquences que le masseur-kinesithérapeute détermine la quantité et qualifie la kinésithérapie ; qu’au contraire, si la prescription mentionne un nombre de séances, leur fréquence ou la durée de celles-ci, il doit s’y conformer. La caisse ajoute qu’aucun contrôle du médecin-conseil n’est nécessaire puisque le contrôle porte uniquement sur la facturation du requérant qui n’est pas conforme à la prescription.

La caisse considère que le requérant n'a pas respecté les différentes dispositions de la NGAP applicables aux masseurs-kinésithérapeutes ; que les majorations facturées au titre des jours fériés et le dimanche ne sont justifiées par aucune situation d’urgence caractérisée et les prescriptions ne le prévoyaient pas ; que la facturation de bilans diagnostics kinésithérapiques sur la base d’ordonnance obsolète n’est pas non plus conforme à la NGAP, ces bilans ne pouvant être réalisés que sur la base d’une prescription valide.

Elle ajoute que le requérant n’a pas respecté les règles de cotation prévues par la NGAP, faisant valoir que la cotation AMS 9.5 n’est pas justifiée dès lors que la rééducation concerne un même membre et sa racine, quelle que soit la localisation de la pathologie traitée ; qu’il en va de même de la cotation AMK 8,5 pratiquée pour un patient alors que la prescription initiale mentionnait uniquement une rééducation de la marche, ce qui justifie une cotation en AMK [Cadastre 2].

La caisse affirme que l’existence de doubles facturations est établie dès lors que le requérant lui a facturé, à plusieurs reprises, des prestations qui lui avaient déjà été remboursées une première fois.

Concernant l’existence de prescriptions non conformes, la caisse souligne qu’il appartient au kinésithérapeute de s’assurer que la prescription dont il dispose est confirme s’il entend se faire rembourser sur les bases de cette prescription ; que ce dernier ne peut prétendre au remboursement d’actes réalisés sur la base d’une prescription non signée, expliquant que la signature permet de garantir l’authenticité de la prescription et que l’absence de signature affecte donc la validité même de la prescription.

La caisse souligne que le requérant a lui-même reconnu lors de son audition le 8 août 2024 dans les locaux de la caisse avoir commis des erreurs.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 15 juin 2026 puis prorogé au 6 juillet 2026 puis au 17 juillet 2026. 







MOTIVATION

Sur la décision de la commission de recours amiable

Si, en application des articles L. 142-4 et L. 142-5 du code de la sécurité sociale, les recours contentieux doivent être précédés d’un recours administratif préalable, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la régularité et le bien fondé de cette décision qui revêt un caractère administratif. 

Dès lors, il n’appartient pas au tribunal d'annuler cette décision, mais de se prononcer sur le fond du litige.


Sur la régularité de la procédure

En matière d’anomalies de facturation, la procédure applicable au contrôle est celle prévue par les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale visés dans la notification de l’indu par la caisse en l’absence d’enquête diligentée. 

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose : « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. (...) »

L’article R. 133-9-1 du même code prévoit en son I : « La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. (...) »

Sur l’assermentation de l’agent de contrôle

Aux termes de l'alinéa 1 de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.

L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par ce texte ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition.





En outre, l'absence de publication de l'agrément n'affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté.

Enfin, la preuve de l'agrément peut être rapportée par tous moyens (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-14.971)

En l'espèce, le contrôle a été effectué par Mme [Q] [X], chargée d’étude lutte contre la fraude au sein de la caisse et qui a également procédé à l’audition du requérant le 8 août 2024.

Dans le cadre de la présente instance, la caisse produit, en pièce n°3, la copie des la carte d'identité professionnelle de Mme [Q] [X] mentionnant sa qualité d’agent de contrôle agrée et assermenté (autorisation définitive) et qui mentionne précisément la date de sa prestation de serment ainsi que la date de son agrément, toutes deux antérieures au contrôle. Cette carte est signée du directeur général de la [1] et tamponnée par le tribunal judiciaire d'Angers. La sincérité de cette pièce n’est pas remise en cause par la demanderesse.

La caisse justifie donc suffisamment qu’au moment du contrôle, l’agent en charge du contrôle avait la qualité d’agent agréé et assermenté de sorte qu’aucune irrégularité à ce titre ne saurait être retenue.

Par conséquent, ce moyen sera rejeté.

Sur la délégation de signature

Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

L'article R. 133-9-1 du même code précise que : « I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. »

Ainsi, ces dispositions n'exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l'organisme muni d'une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci. (2e Civ., 28 novembre 2019, pourvoi n° 18-21.879)

En outre, l'article D 253-6 du code de la sécurité sociale dispose que le directeur de la Caisse peut, d'une part, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme et, d'autre part, déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la Caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme.

En l'espèce, le courrier de notification d’indu du 10 avril 2024 porte la signature de Mme [Q] [D] avec la précision « pour Madame La Directrice de la Caisse de [Localité 4], La Responsable du LCFE ». 









Or, la Caisse justifie (pièce n°4) de la délégation de signature donnée par la directrice de la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] à Mme [Q] [D], responsable du service lutte contre la fraude et enquêtes ([2]) le 19 janvier 2022. Cette délégation de signature vise bien les articles D. 253-6 et D. 253-7 du code de la sécurité sociale et précise, parmi la liste des opérations concernées, « Engager les actions judiciaires ou amiable pour préserver ou faire valoir les droits et créances de la Caisse » « signer les mises en demeure concernant tant les assurés, les employeurs que les professionnels de santé, sans limitation de montant » ; « signer les notifications d'indus fraudes, fautes, abus tout type d'acteurs (montant limité à 5 000 euros pour les PS [professionnels de santé],(...) ».

Le moyen soulevé par le requérant tiré de défaut de qualité de la personne signataire du courrier de notification d’indu sera également rejeté comme infondé.

Dès lors, il convient de retenir que la procédure est régulière et que l’indu ne saurait donc être annulé à ce titre. 

Sur le bien-fondé de l'indu

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, que le professionnel de santé qui ne respecte pas les règles de tarification ou de facturation des actes qu’il réalise peut faire l’objet du recouvrement d’un indu de la part de l’organisme d’assurance maladie. 

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte notamment de l'article 5 c) de la NGAP que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Conformément aux dispositions de l’article 1353 du code civil, il appartient à l'organisme social d’établir la nature et le montant de l'indu et dès lors que celui-ci est établi, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve et d'en apporter la preuve contraire.

En l'espèce, la caisse reproche au requérant des anomalies de facturation et lui réclame un indu de 2.484,46 euros en remboursement de sommes trop perçues sur la période du 1er février 2020 au 31 juillet 2023. 

Cet indu est détaillé dans deux tableaux joints à la notification de l’indu, l'un de sept pages, l'autre de six pages, qui mentionnent les différentes anomalies de facturation constatées soit des absences de prescriptions, des actes fictifs, des facturations qui ne respectent pas la prescription, des facturations qui ne respectent pas les règles conventionnelles ainsi que des facturations qui ne respectent pas les règles de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) et des prescriptions non conformes. Ces deux tableaux d'anomalies de facturation sont versés aux débats par les deux parties.

Ces tableaux en ce qu’ils reprennent notamment les noms, prénoms et numéros de sécurité sociale des assurés, les dates des prescriptions, les dates des soins, la quantité d’actes concernés, la nature de ces actes, le coefficient de tarification y afférent, la date de remboursement et le montant de l’indu correspondant suffisent à établir la nature et le montant de l’indu. Il appartient dès lors au requérant de produire les éléments de preuve contraire lui permettant de constater pour chaque patient l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.




Sur l'absence de prescription et le non-respect des prescriptions

Les dispositions liminaires du titre XIV de la NGAP relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles mentionnent que « Par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les Caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute.
Pour chacune des rééducations correspondant à des situations médicales précisées dans les tableaux du Chapitre V du présent Titre, la Haute Autorité de Santé a validé un référentiel déterminant un nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour permettre, à titre exceptionnel, d’initier ou de poursuivre la prise en charge de la rééducation par les Caisses d’assurance maladie. 
(...)
Pour les actes du présent titre, les dispositions de l'article 14-B des Dispositions générales applicables en cas d'urgence justifiée par l'état du malade sont étendues aux actes répétés, en cas de nécessité impérieuse d'un traitement quotidien. (...) »

En l'espèce, il ressort des deux tableaux d’anomalies produit que la caisse reproche au requérant, pour neuf patients, la facturation d’actes et de soins réalisés sans prescription comme correspondant à des actes réalisés et facturés par le requérant au-delà de la durée prévue par la prescription médicale ou à des actes réalisés et facturés au delà du nombre de séances mentionnées sur la prescription.

Selon ces mêmes tableaux, la caisse reproche également pour un patient le non respect de la prescription pour le motif « facturations de séances au-delà de la quantité prévue par la prescription médicale (2 séances par semaine ) ».

Le requérant ne conteste pas les constatations ainsi faites par l’agent de contrôle mais soutient que la réglementation lui permet de réaliser et facturer des actes postérieurs à la durée de validité de la prescription médicale initiale ou au nombre de séances prévues par le médecin si le médecin n’indique pas le contraire.

Il ressort toutefois de la réglementation précitée qu'il appartient au masseur-kinésithérapeute, en sa qualité d'auxiliaire médical, d'effectuer des actes de sa compétence ayant fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et de respecter la prescription médicale lorsqu'elle précise la durée des soins et/ou le nombre de séances à effectuer.

Le requérant fournit, en pièce n°10 de ses conclusions, une série d'ordonnances prescrivant des soins de kinésithérapie. L'ordonnance qui concerne la patiente [B] [N] a été rédigée le 17 août 2020 et ne précise ni durée ni nombre de séances. Cependant, les anomalies de facturation reprochées par la Caisse au requérant concernant cette patiente figurent en pages 2 et 3 du tableau de 6 pages et font référence à une prescription du 21 juin 2021. Ainsi, l'ordonnance produite par le requérant ne permet pas de justifier que la Caisse s'est trompée en estimant que l'ordonnance du 21 juin 2021 prescrivait des soins pour 6 mois.

S’agissant des autres patients concernés par ce motif d’indu, il n’apporte aucun élément de preuve, notamment des prescriptions médicales, de nature à remettre en cause les anomalies de facturation relevées par la caisse.

Lors de son audition le 8 juin 2024 devant l’agent enquêteur, le requérant a reconnu avoir commis des manquements au niveau de l’administratif et a notamment déclaré : « par méconnaissance de ma part, je ne faisais pas spécifiquement le renouvellement des prescriptions par les médecins. J’ai effectivement pris des libertés sur la poursuite des traitements (...) On se fie à ce qui est dit dans la profession. C’est une lourdeur administrative de faire modifier les prescriptions».




Au regard de l’ensemble de ces éléments, les indus constatés par la Caisse au titre d'actes facturés au-delà de la durée de validité de la prescription médicale ou au-delà du nombre de séances prévues par la prescription médicale seront confirmés.

Sur l'abus de facturation ou « actes fictifs »

Il appartient au masseur-kinésithérapeute, et non à la caisse de justifier du bien-fondé des actes réalisés compte tenu de l'état de santé du patient.

En l’espèce, il ressort des deux tableaux d'anomalies de facturation annexés à la notification d'indu du 10 avril 2024 et versés aux débats par les parties que la caisse retient pour deux patients la facturation d’actes fictifs aux motifs que s’agissant de Mme [E] « 4 ou 5 séances par semaine ne sont pas nécessaires pour la rééducation du rachis » et que s’agissant de Mme [J] «  4 ou 5 séances par semaine ne sont pas justifiées pour de la rééducation de l'algodystrophie ». 

Au soutien de sa demande d’annulation, le requérant invoque tout d’abord la situation de patients dont les noms ne figurent pas sur les deux tableaux d'anomalies de facturation produits par la CPAM, de sorte que son argumentation est en partie inopérante. 

Si concernant Mme [E] et Mme [J], il affirme également que le nombre de séances réalisés étaient justifiés au regard de l’état de santé de ces deux patientes, il ne fournit aucun élément de preuve en ce sens, se contentant de procéder par voie d’allégations.

Il sera au surplus observé que dans le cadre de son audition le 8 août 2024, le requérant a pas exclu pas totalement la possibilité de facturations d’actes non réalisés, déclarant uniquement : « ces séances je les ai effectués pour la grande majorité de l’indu ». Il a également admis des imprécisions, puisqu’il a déclaré « je pointais une fois par mois mes patients quand je faisais du domicile et pas chaque jour, des plaintes des patients sont peut être à ça car je n’étais pas précis sur le plan administratif ».

Dans ces conditions, les anomalies de facturation retenues par la caisse au titre d’actes fictifs seront confirmées. 


Sur le non respect de la NGAP - recours à une cotation supérieure à l'acte
 réalisé

Sur le non respect de l'article 14 des dispositions générales de la NGAP relatif aux actes effectués la nuit ou le dimanche

Le requérant évoque cette anomalie de facturation dans ses conclusions pages 11 et 12 et liste trois patients qui seraient concernés, mais cette anomalie ne figure pas dans les deux tableaux d'anomalies de facturation joints en annexe de l'indu litigieux.

Il n'y a dès lors pas lieu pour le tribunal de se prononcer sur ce point dans le cadre du présent litige.

Sur la facturation de bilans diagnostics kinésithérapiques (BDK)

Les dispositions liminaires du titre XIV de la NGAP mentionnent que « Par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les Caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute. (...) »








Le chapitre I du titre XIV de la NGAP porte sur les actes de diagnostic et comporte deux sections. La première section concerne les actes isolés et prévoit notamment que « Ces actes, effectués par le médecin ou par le masseur-kinésithérapeute sur prescription médicale, ne donnent lieu à facturation qu'en l'absence de traitement de rééducation ou de réadaptation fonctionnelles en cours ou de prescription concomitante d'un tel traitement ». La seconde section précise le contenu et les modalités de réalisation et de facturation du Bilan diagnostic kinésithérapique (BDK) effectué par le masseur-kinésithérapeute. Elle précise en son paragraphe 3 les modalités de rémunération du bilan diagnostic kinésithérapique soit notamment pour les actes cotés 10,7 :
« Bilan-diagnostic kinésithérapique pour un nombre de séances compris entre 1 et 10, puis à la 30e séance, puis de nouveau toutes les 20 séances réalisées pour traitement de rééducation et de réadaptation fonctionnelle figurant au chapitre II ou III, sauf exception ci-dessous ». 

En l'espèce, il ressort du tableau d'anomalies de facturation de sept pages annexé à l'indu litigieux que l’agent de contrôle a retenu l’existence de deux bilans diagnostics (BDK) facturés à tort, à savoir ;
- la facturation d’un BDK concernant la patiente [C] [K], réalisé le 3 mars 2022 sur la base d'une prescription du 25 février 2022 au motif « facturation de [3] à tort - bilan déjà facturé le 25/02/2022 », 
- la facturation d’un BDK concernant la patiente [L] [O], réalisé le 13 mars 2023 sur la base d'une prescription du 1er mars 2023, au motif « facturation de [3] à tort - bilan déjà facturé le 07/02/2023 et < à 10 séances ».

Si pour contester ces deux indus, le requérant affirme que la NGAP lui laisse une certaine liberté dans le cadre de son bilan, il ressort au contraire que les conditions de réalisation mais également de la rémunération des bilans diagnostics kinésithérapiques sont strictement réglementées et ne dépendent nullement de la libre appréciation du masseur-kinésithérapeute.

Le requérant n'apporte aucun élément de preuve susceptible de démontrer que c'est de manière erronée que la Caisse a considéré qu'il avait facturé deux fois un même bilan s’agissant de la patiente [C] [K] et que concernant la patiente [L] [O], la facturation d’un nouveau bilan était justifié au regard du nombre de séances réalisées.

Dans ces conditions, les deux indus constatés par la caisse au titre de facturations à tort de « BDK » seront confirmés. 

Sur le non-respect de l'article 1 du chapitre II du titre XIV de la NGAP

Le chapitre II du titre XIV de la NGAP porte sur les traitements individuels de rééducation et de réadaptation fonctionnelles. Il prévoit en son article 1 relatif à la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques (actes affectés de la lettre clé AMS) les cotations suivantes :

« Rééducation d'un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même, que la rééducation porte sur l'ensemble du membre ou sur un segment de membre) : 7,5 AMS ou 7 K
Rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres 9,5 AMS ou 9 K
Rééducation et réadaptation, après amputation y compris l'adaptation à l'appareillage:
- amputation de tout ou partie d'un membre 7,5 AMS ou 7 K
- amputation de tout ou partie de plusieurs membres 9,5 AMS ou 9 K
Les cotations afférentes aux quatre actes ci-dessus comprennent l'éventuelle rééducation des ceintures.
Rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation. est la même quand la pathologie rachidienne s'accompagne d'une radiculalgie n'entraînant pas de déficit moteur) : 7,5 AMS ou 7 K
Rééducation de l'enfant ou de l'adolescent pour déviation latérale ou sagittale du rachis: 7,5 AMS ou 7 K. »



Il ressort tout d’abord du tableau de tableau d'anomalies de facturation de sept pages que la caisse a retenu plusieurs anomalies de cotations s’agissant d’acte de rééducation du rachis (notamment concernant la patiente [P] [Z]) cotés en AMS 9,5 aux motifs que ces actes auraient dû être cotés en AMS 7,5 en vertu de l’article 1 précité. 

Si aux termes de ces écritures, le requérant affirme que les actes facturés étaient justifiés par l’état de santé des patients qu’il prenant en charge et par les prescriptions médicales afférentes, il n’apporte aucun élément de nature à le démontrer alors qu’il ressort clairement de K, de sorte que la cotation AMS 9,5 n’était pas justifiée. 

Le requérant conteste également l’anomalie de cotation relevé par la caisse concernant les actes de rééducation effectués sur la patiente [U] [F] (pages 5 et 6 du tableau de 7 pages et page 5 du tableau de 6 pages et qui selon elle aurait dû être facturés en AMS [Cadastre 3] et non AMS [Cadastre 4] s’agissant d’acte de rééducation d'un membre et sa racine) 

Au soutien de sa contestation, le requérant produit, en pièce n°11 de ses conclusions, une prescription médicale du docteur [V] [R] rédigée le 10 janvier 2022 prescrivant à cette patiente une « rééducation de l'épaule droite : tendinite du sus épineux dans un contexte d'acromion agressif avec épicondylite coude droit. » Il explique que cette patiente présentait donc deux pathologies bien distinctes : une à l'épaule et une au coude, quand bien même il s'agit du même membre.

Cependant, les termes de l'article 1 précité parlent bien de « membres » et ne distinguent pas entre l'épaule et le coude. Au contraire même, le premier alinéa de l'article 1 évoque la rééducation d'un membre et de sa racine : « Rééducation d'un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même, que la rééducation porte sur l'ensemble du membre ou sur un segment de membre) : 7,5 AMS ou 7 K » et précise que cela vaut quelle que soit la nature et la localisation de la pathologie en cause.

Par conséquent, l'indu est bien fondé.

Sur le non-respect de l'article 4 du chapitre II du titre XIV de la NGAP

L'article 4 du chapitre II du titre XIV de la NGAP vise la Rééducation des conséquences d'affections neurologiques et musculaires.

En l'espèce, la Caisse a relevé pages 5 et 6 du tableau de six pages des anomalies de cotation ainsi décrites : « renforcement musculaire du membre MI gauche = AMK 8,5 et non AMK 10 ».

Le requérant n'apportant aucun élément ni aucun commentaire sur ces anomalies de facturation, l'indu sera confirmé.

Sur le non-respect de l'article 9 du chapitre II du titre XIV de la NGAP

L'article 9 chapitre II du titre XIV de la NGAP vise la Rééducation de la déambulation du sujet âgé et prévoit les cotations suivantes :

« Ces actes ci-dessous sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique.

-Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé : 8,5 AMK ou AMC

-Rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée (séance d'une durée de l'ordre de vingt minutes) : 6 AMK ou AMC
Cet acte vise à l'aide au maintien de la marche, soit d'emblée, soit après la mise en oeuvre de la rééducation précédente. »







En l'espèce, concernant les actes effectués sur la patiente [M] [G], la Caisse a relevé pages 1 et 2 du tableau de sept pages, des anomalies de cotation ainsi décrites : « rééducation à la marche = AMK 6 et non AMK 8 »

Le requérant indique que les prescriptions mentionnent du renforcement musculaire des quadriceps, que la cotation AMK 8 était donc justifiée.

Néanmoins, l'article 9 précité, qui concerne la rééducation du sujet âgé, vise bien la rééducation musculo-articulaire de manière distincte de la rééducation de la déambulation, et prévoit d'ailleurs, dans le cas d'une rééducation musculo-articulaire, une cotation supérieure à la rééducation de la déambulation : « Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé : 8,5 AMK ou AMC »

Par conséquent, il a lieu de confirmer l'anomalie de facturation et de considérer l'indu bien fondé.

Sur la facturation d'actes reposant sur une prescription non conforme

L'article R. 4127-76 du code de la santé dispose que « tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l'identification du praticien dont il émane et être signé par lui. »

En outre, l’article R. 161-40 du code de la sécurité sociale indique que « La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. »

Il est de droit que le professionnel de santé doit justifier, à la date des soins litigieux, d'une prescription médicale régulière, sous peine de voir les soins accomplis ne pas donner lieu à prise en charge au titre de l'assurance maladie.

En l'espèce, les deux tableaux d'anomalies de facturation annexés à la notification d'indu du 10 avril 2024 et versés aux débats par les parties comportent plusieurs lignes relatives à des actes réalisés et facturés par le requérant sur la base d'une prescription médicale non conforme, soit parce qu'elle n'a pas été signée par le médecin (page 3 du tableau de 7 pages), soit parce qu'elle est illisible (page 7 du tableau de 7 pages).

Dès lors que le requérant, en sa qualité d'auxiliaire médical, accomplit des actes facturables à l'assurance maladie, sur la base de prescriptions médicales rédigées et signées par un médecin, il lui appartient de fournir à l'assurance maladie une prescription médicale conforme pour garantir la régularité de sa facturation.

Par conséquent, c'est de manière erronée que le requérant estime que cette non conformité relève de la seule responsabilité du médecin prescripteur et ne peut lui être reprochée. L'indu sera donc confirmé sur ce chef.

En conclusion, l'indu de 2.484,46 euros réclamé par la Caisse au requérant au titre d'anomalies de facturation courant sur la période du 1er février 2020 au 31 juillet 2023 sera validé et le requérant sera condamné à payer à la Caisse la somme de 2.484,46 euros.


Sur les dépens et les frais irrépétibles

Le requérant succombant, il sera condamné aux entiers dépens et sera débouté de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS 

Le tribunal statuant en formation incomplète après en avoir recueilli l’accord des parties, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DÉBOUTE M. [A] [T] de l'ensemble de ses demandes ;

VALIDE l’indu notifié le 10 avril 2024 par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] à M. [A] [T] pour des anomalies de facturation - avec son n°PS : 497805861 - portant sur la période du 1er février 2020 au 31 juillet 2023 pour un montant de 2.484,46 euros ; 

CONDAMNE M. [A] [T] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] la somme de deux mille quatre-cent quatre-vingt-quatre euros et quarante-six centimes (2.484,46 €) ;

CONDAMNE M. [A] [T] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits. 



LE GREFFIER LE PRESIDENT
Delphine PROVOST-GABORIEAU Lorraine MEZEL

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